Journal Reading

PEDIATRIC HEAD INJURY NOT A MINOR PROBLEM

Oleh:
Safitri Muhlisa S.Ked (04084821719194)
Kevin Ariel Tiopan S, S.Ked (04084821719193)
Anusha G. Perkas, S.Ked (04084821719243)

Pembimbing:
Dr. RM Indra, SpA (K)

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Telaah Jurnal

PEDIATRIC HEAD INJURY NOT A MINOR PROBLEM

Oleh:

Safitri Muhlisa S.Ked (04084821719194)

Kevin Ariel Tiopan S, S.Ked (04084821719193)
Anusha G. Perkas, S.Ked (04084821719243)

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr.
Mohammad Hoesin Palembang Periode 30 April 2018 s.d 9 Juli 2018.

Palembang, 15 Mei 2018

Pembimbing

Dr. RM Indra, SpA (K)

 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kepada Allah swt, karena atas berkat dan rahmat-Nya sehingga
.penulis dapat menyelesaikan telaah jurnal/ Di kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. RM Indra, SpA (K) sebagai pembimbing yang telah
membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini. Laporan kasus ini merupakan salah satu syarat
dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNSRI-RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman, dan semua pihak yang
telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, sehingga laporan kasus ini dapat
diselesaikan dengan baik oleh penulis.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak terdapat
kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun
sangat penulis harapkan. Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat, aamiin.

Palembang, 15 Mei 2018

Penulis
 TELAAH KRITIS JURNAL

1. Judul Jurnal:
“Pediatic Injury Not A Minor Problem.”

PENGANTAR
Cedera kepala adalah penyebab yang semakin banyak dari kunjungan Emergency
Department (ED) untuk anak-anak.1 Dalam 1 tahun di Amerika Serikat, Pediatric Traumatic
Brain Injury (TBI) menemukan lebih dari 2,5 juta dan 50.000 rawat inap dan menghasilkan
lebih dari $ 1 miliar pada biayai rumah sakit.2 Kematian dari TBI anak paling sering terjadi
pada remaja / dewasa muda (dari tabrakan kendaraan bermotor) dan pada mereka yang lebih
muda dari 4 tahun (dari jatuh) .1,3 Pada tahun 2013, trauma pediatrik berkontribusi lebih dari
40.000 rawat inap dan 7000 kematian. Trauma non aksidental atau trauma yang ditimbulkan
merupakan penyebab umum TBI pada usia yang sangat muda. Bayi laki-laki yang berusia
kurang dari 6 bulan, dan mereka yang memiliki ibu yang umurnya kurang dari 21 tahun
tampaknya berada pada risiko terbesar.4,5
Baru-baru ini, tujuan evaluasi ED tampaknya bergeser ke arah ukuran hasil yang
berorientasi pasien daripada hasil yang berorientasi pada penyakit.6–9 Idea of a Clinically
Important TBI(ciTBI) memisahkan pasien dengan perdarahan intrakranial yang
membutuhkan intervensi segera dari mereka yang berhasil mirip dengan benturan yang hebat.
Tidak ada konsensus tentang apa yang merupakan ciTBI untuk pasien anak, tetapi kriteria
inklusi dari 4 uji coba terbesar memberikan kerangka kerja yang sangat baik untuk diskusi
10,11
(Tabel 1). Evaluasi dan manajemen ciTBI berfokus pada 2 tujuan:
1. Identifikasi cedera utama, dan
2. Pencegahan cedera sekunder.

Tabel 1.Definisi cedera otak traumatis “Penting secara klinis”

Studi Hasil Klinis Studi CT
PECARN  Kematian karena cedera kepala  Hemoragik intrakranial
 Intervensi neurosurgical atau memar
 Intubasi untuk> 24 jam  Edema serebral
 Masuk rumah sakit> 2 malam  Infark traumatik
untuk gejala neurologis  Cedera aksonal difus
 persisten
 Sigmoid sinus thrombosis
 Midline shift atau
herniation
 Diastasis tengkorak
 Pneumocephalus
CHALICE  Kematian karena cedera kepala  Setiap patologi intrakranial
 Intervensi bedah saraf akut baru yang traumatis
 Hematoma intrakranial
dari berbagai ukuran
 Pemikiran serebral
 Edema serebral difus
CATCH  Dalam 7 hari: kematian karena Setiap temuan intrakranial akut
cedera kepala disebabkan cedera akut
 Intervensi bedah saraf
NEXUS II  Intervensi bedah saraf  EDH / SDH> 1 cm atau
 Mungkin memiliki gangguan menyebabkan efek massa
jangka panjang yang signifikan  Pemotongan serebral> 1 cm
atau beberapa
 SAH Luas
 Efek massa atau penipisan
sulkus
 Herniasi
 Basal tadah kompresi atau
pergeseran garis tengah
 Posterior fossa hemorrhage
 Bilateral hemorrhage
 Fraktur tengkorak depresi /
diastasis
 Pneumocephalus
 Edema serebral difus
 Cedera akson difus
PATOFISIOLOGI
Identifikasi Cedera Primer
Pencegahan cedera primer jelas merupakan langkah paling penting dalam manajemen
12
ciTBI. Cedera primer terjadi dari trauma tumpul, trauma tembus, atau cedera ledakan.
Artikel ini berfokus terutama pada trauma tumpul, yang merupakan mayoritas ciTBI
pediatrik. Akselerasi dan deselerasi yang dihasilkan dari trauma tumpul dapat menyebabkan
spektrum gejala klinis yang tampaknya tidak henti, namun hanya sejumlah kecil lesi yang
dapat diidentifikasi dan dilihat pada Computed Tomography (CT) atau MRI (Tabel 2).
Meskipun risiko radiasi, CT dapat memberikan akurasi diagnostik yang tinggi untuk kondisi
yang muncul dengan hasil yang cepat.13 Setelah diidentifikasi, lokasi, ukuran, dan
perkembangan cedera dapat diketahui manajemen klinis dan prognosisnya. Lesi dimulai dari
kerusakan parenkim hingga cedera pembuluh darah hingga penipisan aksonal dapat
bermultipel dan berdampingan. Bahkan sebelum cedera primer diidentifikasi, pencegahan
cedera sekunder harus segera dimulai setelah dicurigai sebagai ciTBI.

Tabel 2.Cedera otak traumatis yang penting secara klinis dan manajemennya
Lesi Patofisiologi Mekanisme Temuan CT
Hematoma epidural Cedera pada arteri atau Hentaman langsung ke Bentuk lenticular
vena besar kepala, sisi yang sama Tidak melewati
dengan cedera garis jahitan
Hematoma subdural Cedera pada vena Cedera akselerasi- Berbentuk bulan
bridging kecil perlambatan sabit
Jahitan sutura
silang
Hemoragik Cedera pembuluh Hambatan langsung Berkumpul pada
subaraknoid darah kecil dan / atau cedera sulci / fissura
akselerasi-perlambatan Bisa difus
Memar parenkim Cedera pada kapiler Hambatan langsung ke Mungkin telah
otak kepala kecederaan tertunda
coup atau contercoup penampilan di CT
Cedera akson difus Geser cedera akson Cedera akselerasi- Jarang terlihat
perlambatan pada CT
 MRI sering
diperlukan untuk
memvisualisasikan

Pencegahan Cedera Sekunder

Cedera sekunder melibatkan perkembangan iskemia serebral dan kematian neuronal
dari kondisi klinis lainnya. Hipoksia dan hipotensi telah lama terlibat sebagai penyebab
utama cedera sekunder.12,15-18 Otak yang cedera secara fisiologis rapuh dan rentan terhadap
hipoksia dan hipotensi. Kombinasi keduanya merupakan faktor risiko yang sangat kuat untuk
kematian. Kerentanan fisiologis ini semakin diperumit oleh waktu desaturasi cepat pada
anak-anak dengan kapasitas cadangan paru yang lebih rendah dan tingkat metabolisme yang
lebih tinggi.19 Hipertermia, hipokapnea, hipoglikemia, dan hipertensi intrakranial juga telah
15
terlibat sebagai prediktor independen dari kematian. Hiperoksia dan hiperglikemia juga
tampaknya merugikan, menunjukkan bahwa keseimbangan terapeutik harus dipertahankan
untuk hasil yang optimal.20,21 Pemeliharaan keseimbangan ini didasarkan pada doktrin
Monro-Kellie:
Cerebral Perfusion Pressure (CPP)= Mean Arterial Pressure – Intercranial Pressure(ICP)

Pada tahun 2012, sebuah kelompok konsensus berkumpul untuk menulis edisi kedua
dari Guidelines for the Acute Management of Severe Traumatic Brian Injury in Infants,
Children and Adolescents dengan tujuan untuk menghasilkan pedoman berbasis bukti dari
sumber-sumber berkualitas tinggi.22 Banyak dari sebelumnya pedoman tergantung pada studi
orang dewasa mengingat kelangkaan data pada manajemen ciTBI pediatrik.16 Panduan ini
menetapkan 3 tujuan utama dari resusitasi dan stabilisasi (Tabel 3):
● Menjaga normal fisiologis,
● Mencegah iskemia serebral, dan
● Obati hipertensi intrakranial yang meningkat.

Kisaran normal PO2, PCO2, suhu, dan tekanan arteri rata-rata dapat menunjukkan hasil
yang terbaik, atau setidaknya mencegah hasil yang buruk. Penurunan TIKmerupakantujuan
yang diterima secara luas, meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan hasil yang positif
pada patient-centereddengan strategi ini. Manajemen gawat darurat harus fokus pada
optimalisasi parameter fisiologis dengan manajemen awal perawatan intensif dalam
penurunan TIK.
Pendekatan Cedera Kepala Anak
Pendekatan awal untuk anak dengan yang dicurigai atau jelas mengalami cedera
kepala dijelaskan dengan baik di dalam Advanced Trauma Life Support dan Advanced
Pediatric Life Support. Pendekatan bertahap yang disarankan berdasarkan 2 program ini
adalah sebagai berikut.

Pengenalan
Pediatric Assesment Triangle dapat memberikan bukti penting mengenai anak yang
sakit.Pertimbangan cepat mengenaikeadaan umum seorang anak, usaha bernapas, dan warna
dapat menunjukkan banyak kelainan yang mendasarinya. Keadaan umum harus dinilai
berdasarkan tingkat kewaspadaan, respons terhadap rangsangan, dan interaksi dengan
pemeriksa sesuai dengan usia. Anak-anak sangat baik dalam upaya melindungi diri dari luka
sehingga anak yang terlihat diam atau tenang merupakan pertanda buruk.

Tabel 3. Target Manajemen Cedera Otak akibat Taruma

Menjaga keadaan fisiologis Pencegahan Iskemi Pewaratan
normal Otak Hipertensi
Intrakranial
Intervensi Oksigen normal (saturasi 90%; PaO2 60-470 mmHg) Elevasi kepala 30º
lini Cegah hiperventilasi berkepangjangan (PaCO2 35-45
pertama mmHg; EtCO2 30-40 mmHg) Infusi hiperosmolar
Tekanan darah sistolik normal (50%-75% sesuai usia)

Suhu normal Posisi kepala netral

(36,5º -37,0 º C)
Euvolemia
Intervensi Sedasi adekuat Monitoring tekanan
lini kedua intrakranial
Profilaksis kejang Drainase
ekstraventrikular
Kraniotomi
dekompresi

Survei Primer
Survei primer yang terdiri dari saluran napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas, dan
paparan harus dilakukandengan cepat dengan penemuan yang sesuai untuk jalan napas atau
masalah trauma lain yang mengancam jiwa. Riwayat penyakit harus diperoleh secara
bersamaan dari petugas pelayanan gawat darurat atau perawat / saksi, meskipun riwayat
pengasuh mungkin tidak dapat diandalkan dalam kasus kekerasan. Penilaian disabilitas
umumnya menggunakan Skor Koma Glasgow (GCS) untuk menilai resiko cedera neurologis
ringan (13–15), sedang (9–12), dan berat (3–8).Pada anakdengan respon verbal,GCS awal
memiliki nilai prognosis yang sangat baik untuk mengidentifikasi cedera otakhasilnya. GCS
Bayi yang dimodifikasi dapat memiliki interpretasi yang berbeda, namun tetap dapat diterima
sebagai metode asesmen yang reliabel.Penilaian respon verbal dan kerja sama anak seringkali
dapat bervariasi antar pemeriksa dan berubah sesuai dengan situasi (kontrol nyeri, kehadiran
orang tua, dll). Literatur baru menunjukkan bahwa skor GCS motorik merupakan bagian yang
paling prediktif terhadap mortalitas secara keseluruhan. Penilaian ini dapat disederhanakan
dengan skala AVPU yang disarankan oleh algoritma Pediatric Advanced Life Support (Tabel
4).

Tabel 4. GCS Bayi dan Skala AVPU

Skala AVPU GCS Motorik GCS Verbal GCS Mata
Alert 6 Gerakan spontan 5 Interaksi normal 4 Mata terbuka
sesuai usia spontan
Verbal 5 Menjauhi rangsangan akibat 4 Mengangis, dapat 3 Mata terbuka oleh
sentuhan/ suara dibujuk rangsangan suara
Pain 4 Menjauhi rangangan akibat 3 Menangis akibat 2 Mata terbuka
nyeri rangsangan nyeri akibat rangsang
nyeri
Unresponsive 3 Deserebrasi (fleksi 2 Mengerang akibat 1 Tidak ada respon
abnormal) rangsangan nyeri
2 Dekoretikasi (ekstensi 1 Tidak ada respon
abnormal)
1 Tidak ada respon

Survei Sekunder
Setelah pemeriksaan survei primer, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik
yang lebih menyeluruh harus dilakukan.Glukosa juga harus diperiksa selama survei primer
dan hiperglikemia dapat menjadi indikasi cedera otak pada anak-anak dibawah 3 tahun.
Mekanisme cedera,penggunaan sabuk pengaman, penggunaan helm, dan kondisi penumpang
lain dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Anak dengan respon verbaldan
kooperatif harus ditanya tentang kehilangan kesadaran. Pemeriksaan neurologis lengkap
sesuai usia harus dilakukan. Pemeriksaan kepala harus mencakup palpasi untuk hematoma,
fontanella menonjol, atau fraktur tengkorak.Tanda-tanda sekunder fraktur tengkorak basilar
termasuk memar pada mastoid (Battle sign), hemotympanum, pendarahan telinga, memar
periorbital (racoon eye), atau rinore persisten/otorrhea. Ukuran pupil, aktivitas,dan
simetrisitas merupakan penanda status neurologis fokal yang sangat baik. Jika
memungkinkan, pemeriksaan funduskopi dapat mengungkapkan perdarahan retina.
Pemeriksaan colok dubur tidak akan menghasilkan informasi yang relevan tanpa adanya
tanda-tanda lain berupa kelumpuhan atau cedera yang jelas. Pemeriksaan head-to-toejuga
harus dievaluasi untuk melihat adanya cedera yang dapat berkontribusi pada mortalitas yang
lebih tinggi pada pasien dengan cedera otak.

Resusitasi dan Manajemen Cepat

Manajemen Jalan Napas dan Oksigenasi
Kesulitan multifaktorial manajemen jalan napas pada anak-anak dengan trauma
memerlukan persiapan yang matang, keputusan intubasi yang bijaksana, dan kinerja tenaga
yang baik dan berpengalaman. Cedera cervical tulang belakang yang diketahui atau dicurigai
membutuhkan tindakan pencegahanyang membatasi posisi pasien. Pasien dengan GCS
kurang dari 8 beresiko untuk aspirasi dan gangguan pernafasan dari kondisi neurologisnya.
Intubasi cepat dan berurutan (Rapid Sequence Intubation) dengan imobilisasi serviks pada
garis tengah tubuh merupakan pendekatan ideal dalam cedera otak pada anak.Anak-anak
kecil yang memiliki proporsi kepala yang lebih besar mungkin memerlukan tambahan
bantalan di bawah batang tubuh untuk mempertahankan keselarasan tulang belakang servikal
yang tepat. Preoksigenasi dan oksigenasi apnea meningkatkan kondisi intubasi untuk cedera
otak dewasa dengan mencegah hipoksemia. Data menunjukkan bahwa oksigenasi
preoksigenasi dan oksigenasi apneawaktu apnea yang aman 2 menit pada bayi dan 10 menit
pada anak-anak.Meskipun tidak dipelajari pada anak-anak dengan trauma otak, oksigenasi
apnea dapat mencegah periintubasi hipoksemia. Pretreatment dengan fentanyl, lidokain, dan
tambahan lainnya telah digunakan untuk menumpulkan gelombang simpatik dan peningkatan
potensial pada TIK selama laringoskopi. Penelitian terbaru menunjukkan efek minimal pada
lidocaine dan efek yang sederhana dari fentanyl. Ketika digunakan untuk pretreatment, dosis
fentanil ditingkatkan menjadi dosis 2 hingga 5 mg/kgBB untuk efek optimal.Pedoman cedera
otak pediatrik tidak membuat rekomendasi tentang induksi RSI.Agen hemodinamik netral
yang ideal adalah agen dengan onset yang cepat dan analgesia yang adekuat, anestesi, dan
amnesia. Obat semacam itu ada di ketamine, meskipun penggunaannya telah dihalangi
berdasarkan beberapa studi kasus yang tidak tepatdiekstrapolasi padacedera otak. Beberapa
penelitian telah menyanggah anggapan bahwa ketaminemeningkatkan TIK pada pasien
dengan cedera otak dan 1 studi pediatrik benar-benar menunjukkan penurunan TIK dengan
netralitas hemodinamik. Oleh karena itu ketamine merupakan pilihan yang rasional untuk
agen induksi lini pertama.
Etomidate adalah induksi hemodinamik netral lainnya yang berhasil digunakan dalam
cedera otak pada anak. Salah satu penelitian kecil telah menunjukkan penurunan TIK dengan
satu dosis etomidate. Etomidate lebih diterima untuk RSI pada anak-anak, meskipun
beberapa masih meragukan apakah akan mengarah pada penekanan adrenal. Agen blokade
neuromuskular termasuk suksinilkolin kerja cepat atau singkat, rocuronium akting
berkelanjutan. Onset dan resolusi cepat Succinylcholine memungkinkan untuk penilaian
ulang cepat dari pemeriksaan neurologis dan kebutuhan sedasi.Namun, risiko peningkatan
TIK dan peningkatan mortalitas keseluruhan di rumah sakituntuk pasien dewasa dengan
cedera otak dibandingkan dengan rocuronium. Sebaliknya,durasi panjang rocuronium
menghalangi pemeriksaan neurologis serial dandapat menyebabkan anestesi tertunda dan
peningkatan TIK. Jika terdapat beberapa pilihan, penyediaharus memilih agen yang paling
sesuai dengan kebutuhan pasien. Pasien dengan pernapasan yang spontan dengan proteksi
airway yang adekuat tidak membutuhkan intubasi namun harus dimonitor secara ketat untuk
perubahan status mental yang membutuhkan tatalaksana lebih lanjut.

Pernapasan dan Ventilasi

Setelah diintubasi, tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri (PaCO2)
seharusnya dipertahankan dalam jendela yang sesuai. Hiperventilasi adalah
potenvasokonstriktor dan dapat secara singkat mengurangi TIK dengan mengurangi aliran
darah otak. Namun, itu juga dapat memperparah cedera sekunder melalui hipoksemia serebral
dan iskemia. Meskipun hiperventilasi dapat menghentikan tanda-tanda klinis herniasi secara
sementara, umumnya harus dihindari. Pengukuran end-tidal karbon dioksida adalah menjadi
lebih mudah tersedia dan dapat berfungsi sebagai pengganti yang sesuai untuk PaCO2 hingga
yang terakhir dapat diukur.

Sirkulasi dan Resusitasi Cairan

Hipotensi adalah penyumbang utama kerusakan iskemik, terutama ketika rumit oleh
syok hemoragik. Jenis cairan, volume, dan konsentrasi cairan yang seharusnya digunakan
untuk meminimalkan cedera sekunder. Cairan hipotonik harus dihindari untuk mencegah
pergeseran osmolar dan perburukan edema otak. Tujuan tekanan darah sistolik dapat
diperkirakan dengan 90 mm Hg + (usia x 2). Cairan isotonik harus digunakan untuk
mempertahankaneuvolemia dan tekanan darah sistolik 50% hingga 75% untuk usia. Ada
beberapa literatur yang berkembang mendukung saline hipertonik untuk resusitasi volume
pada hipotensipasien dengan ciTBI. Setiap pasien dengan perdarahan signifikan harus
ditransfusi untuk meningkatkan kapasitas pembawa oksigen.

TERAPI NON-FARMAKOLOGI
Posisi Kepala
Posisi kepala dapat menambah cedera kepala sekunder dengan posisi kepala yang
lebih tinggi dapat menyebabkan penurunan tekanan intrakranial. Maintenance dan posisi
kepala 30° dapat memperbaiki drainase vena dan dapat menurunkan tekanan intrakranial
lebih lanjut. Tekanan perfusi otak dan manifestasi klinis banyak berkorelasi, walaupun
intervensi dengan posisi kepala ini banyak memperbaiki kondisi tanpa banyak menyebabkan
dampak yang negatif.

Regulasi Suhu
Pengaturan suhu penting untuk semua pasien trauma, dan hipertermia setelahciTBI
dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Studi awal tentanghipotermia yang
diinduksi setelah TBI menunjukkan bahwa perkembangan cedera sekunderbisa diperlambat.
Studi selanjutnya pada pasien pediatrik telah menunjukkan hasil yang tidak terlalu
berdampak dengan mortalitas dan hasil neurologis yang sama terlepas dari suhu.Satu uji
randomized control trialbesar (Cool Kids) tidak terlalu menunjukkan hasil yang memuaskan,
meskipun hasil metaanalisis baru-baru ini menunjukkan hipotermia terapeutik untuk
menyimpulkan peningkatan risiko mortalitas sebesar 66% dan peningkatan hasil sebesar 10%
pada dampak defisit neurologis. Hal ini menunjukkan bahwamanajemen suhu yang
ditargetkan antara 35,5 C dan 37,0°C merupakan target suhu yang optimal.

Terapi Pembedahan
Keterlibatan bedah saraf secepat mungkin sangat penting penting untuk subset pasien
dengan pembedahanlesi yang dapat dioperasi. Manajemen bedah pada ciTBI ditentukan oleh
jenis, ukuran, dan lokasilesi yang ditemukan pada neuroimaging, derajat pergeseran garis
tengah, status klinis,dan GCS. Hematom epidural dan hematoma subdural dapat dilakukan
dekompresi secara operasi jika terdapat peningkatan TIK, pergeseran garis tengah, atau
herniasi. Sebuah drain ekstraventrikular dapat ditempatkan oleh seorang ahli bedah saraf
untuk mengukur dan mengurangi TIK.Kraniotomi dekompresif telah digunakan untuk
menurunkan TIKdengan cara menghilangkan restriksi volume intrakranial. Baru-baru ini, 2
uji klinis besar telah menunjukkan penurunankematian dengan kraniotomi, tetapi juga
peningkatanjumlah defisit neurologis yang tidak diinginkan. Saat ini, pedoman tidak
merekomendasikan kraniotomi dekompresisebagai strategi intervensi awal.

TERAPI FARMAKOLOGIS

Sedasi, analgetik, dan blokade neuromuskular

Rasa sakit, stres, dan agitasi dapat meningkatkan tekanan arteri rata-rata, yang pada
akhirnya dapat mempengaruhi CPP. Sedasi yang memadai dapat mengurangi rasa sakit
karena cedera, pemantauan invasif, dan intervensi. Pedoman konsensus pediatrik 2012 tidak
merekomendasikan infus sedasi spesifik selama manajemen awal. Pedoman orang dewasa
merekomendasikan penggunaan propofol untuk mengurangi ICP, namun penggunaan infus
dalam jangka waktu panjang pada anak-anak menyebabkan risiko Propofol-related infusion
syndrome. Tanpa rekomendasi yang jelas, tujuannya adalah sedasi yang cukupdan
menghindari hipotensi dari pemberian sedasi yang berlebihan. Blokade neuromuskular
berkelanjutan setelah RSI dapat menutupi ekstubasi dan kejang, dan harus dihindari dari
awal.

Profilaksis Kejang
Kejang post trauma dapat terjadi pada sekitar 10% pasien dengan TBI, peningkatan
kebutuhan metabolik dan peningkatan metabolisme otak. Kejang sering terjadi pada pasien
dengan GCS kurang dari 8, usia kurang dari 2 tahun, dan non-accidental trauma. Fenitoin
profilaksis secara signifikan dapat menurunkan angka kejang post trauma sedari dini.
Levetiracetam menunjukkan hasil yang sama terhadap pencegahan kejang dini namun
penggunaaan Levetiracetam memakan biaya yang cukup tinggi. Pedoman dewasa dan anak
sekarang menyarankan penggunaan fenitoin sebagai profilaksis.

Terapi Hiperosmolar
Manitol dan salim hipertonik adalah cairan yang biasa digunakan untuk menurunkan
tekanan intrakranial melalui jalur osmotik. Manitol menurunkan edema otak dengan cara
melewati diuresis osmotik, sedangkan salin hipertonik secara langsung meningkatkan
osmolalitas dengan cara meningkatkan natrium serum. Pedoman pediatrik tahun 2013
menunjukkan sedikit evidensi untuk rekomendasi, walaupun penelitian pada orang dewasa
menunjukkan penggunaan salin hipertonik lebih memberikan dampak yang positif
dibandingkan manitol. Konsentrasi antara 1.7% dan 23.4% telah digunakan, walaupun level
evidensi terbaik adalah penggubaan 3% salin normal, dengan dosis 6-10 mL/kgBB selama 10
hingga 30 menit. Untuk saat ini, tidak ada pengobatan yang memperbaiki hasil berdasarkan
kondisi pasien. Progesteron dan asam tranexamat tidak menunjukkan kerugian maupun
efikasi. Kortikosteroid menunjukkan peningkatan mortalitas pada orang deqasa dan tidak
dicobakan pada anak-anak.

Cedera Kepala Akibat Orang Lain (AHT)

Pasien dengan cedera kepala akibat orang lain (AHT) dua kali lebih banyak meninggal
dibandingkan dengan cedera akibat kecelakaan. Anak dengan usia kurang dari 1 tahun
memiliki risiko yang lebih besar dan pasien yang selamat seringkali memiliki morbiditas
neurologi yang signifikan. AHT memiliki trias yaitu perdarahan retina, hematoma subdural,
dan cedera otak yang luas. Cedera pada pembuluh darah retina, subdural dan otak biasanya
disebabkan oleh kocokan dan trauma tumpul. Akselerasi-deselerasi yang cepat menyebabkan
cedera robekan pada pembuluh darah yang rentan terjadi robekan. Fraktur pada tengkorak
juga dapat terjadi pada trauma akibat kecelakaan, walaupun bilateral, nonlinear, dan fraktur
depresi atau terlihat pada sutura yang menyilang dapat didiagnosa sebagai AHT. Hematoma
subdural lebih banyak terjadi akibat AHT dibandingkan hematoma epidural. Berdasarkan
imaging, lesi multipel, lokasi pada fossa posterior, dan kejadian edema otak sangat
berkorelasi terhadap AHT.Riwayat sering diasuh oleh pelaku yang sering melakukan
kekerasan dan jarang diperhatikan pada tingkat perkembangan pasien, serta keparahan dari
trauma. Keluhan utama tidak selalu berhubungan dengan trauma, namun lebih sering karena
henti napas, sesak, muntah, kejang atau kesulitan tidur pada anak. PenelitiN tahun 2011
menunjukkan 6 penemuan yang berkaitan dengan AHT:
 Fraktur costae
 Perdarahan retina
 Fraktur tulang panjang
 Memar pada kepala dan leher
 Henti napas
 Kejang
Jika 3 atau lebih dati faktor ini terdapat pada pasien dengan usia kurang dari 3 tahun, nilai
positif prediktif untuk AHT mencapai 100%. Secara spesifik berdasarkan kombinasi dari
perdarahan intrakranial dan perdarahan retina atau fraktur costa. Dengan alasan ini,
pemeriksaan fisik menyeluruh pada pasien yang lebih muda mungkin tidak cukup untuk
mendiagnosis AHT. Mendekati 20% hingga 50% pada pasien dengan AHT ditemukan
dengan fraktur aksial atau apendikular, sehingga pemeriksaan skeletan dan pemeriksaan
retina yang dilatasi harus diperiksa oleh oftalmologis yang mana telah direkomendasikan oleh
American Academy of Pediatrics pada semua pasien dengan gejala tersebut.
Tatalaksana pada pasien AHT sama dengan pasien dengan trauma yang disebabkan oleh
kecelakaan dengan menilai kondisi yang dapat mengancam jiwa lalu pencegahan cedera
sekunder. Penegakan hukum di negara, kota, atau suku untuk tujuan proteksi harus ditetapkan
sejak awal, walaupun manajemen medis harus memadai dengan kebutuhan forensik untuk
kepentingan pada anak.

Kesimpulan
Pengenalan dan tatalaksana ciTBI sangat penting untuk memberikan hasil yang terbaik
pada pasien anak dengan trauma. Evaluasi di IRD dan resusitasi akan memberikan hasil yang
sangat besar terhadap hasil pada pasien. GCS saat datang dan hiperglikemia merupakan
petunjuk awal untuk menunjukkan derajat ciTBI yang diderita pasien. Intervensi yang
penting untuk dokter emergensi adalah dapat melakukan intervensi awal, yaitu:
 Manajemen jalan napas
 Elevasi dan posisi kepala yang sejajar garis tengah tubuh
 Menjaga nilai normal O2 dan CO2
 Pemilihan volume resusitasi yang tepat untuk pencegahan hipotensi
 Pemeriksaan radiologi emergensi untuk identifikasi lesi
 Menjaga temperatur normal dan sedasi yang adekuat

Terapi langsung terhadap tekanan intrakranial dapat dipikirkan saat resusitasi pada IRD
sehingga pemilihan ke terapi pembedahan atau ICU. Walaupun masih dalam perawatan biasa,
beberapa penulis berdebat antara penurunan tekanan intrakranial dijadikan tujuan terapi atau
tidak. Intervensi seperti kraniotomi dekompresi, terapi hipotermua, atau terapi tambahan
lainnya tidak menunjukkan hasil yang memuaskan, walaupun hasil ini dipengaruhi oleh
waktu, keadaan pasien, atau faktor-faktor lainnya. AHT harus didiagnosa dan diperhatikan
berdasarkan usia pasien, riwayat AHT sebelumnya, dan keparahan dari cedera. Jika dicurigai
sebagai AHT, pemeriksaan skeletal dan pemeriksaan retina yang berdilatasi harus dilakukan
untuk memeriksa perdarahan atau cedera lama. Terutama, peran dari IRD dapat meresusitasi
dan stabilisasi pasien anak yang cedera parah. Penelitian di masa depan harus fokus terhadap
regimen terapi yang menunjukkan hasil perbaikan klinis pada pasien