MODELO DE INTEGRACIÓN POR NIVELES (R. H.

DANA)

Mg. Jorge Solari Canaval

Psicólogo Clínico

NIVEL I: Observación clínica.

Observación y descripción literal de conductas, de signos y síntomas, datos relevantes del examen mental, anamnesis, y otra información. Datos “en bruto”.

NIVEL II: Integración de datos en bruto por relevancia y afinidad (recurrencias y convergencias). Traducción a conceptos psicológicos. Clasificación por
áreas y jerarquización por importancia. Uso de teorías organizadoras. Todos los conceptos de este nivel deben tener su basamento en el Nivel I.

NIVEL III: Nivel funcional descriptivo-explicativo (cuerpo del informe). Uso de todos los conceptos del Nivel II.
 Integración de conceptos y de hechos relevantes (con fines de ejemplificación).
 Uso de teorías organizadoras, jerarquizadoras y explicativas. Se analizan y presentan las características psicológicas más importantes que se han
establecido teniendo siempre como pauta el motivo de consulta.
 Descripción psicológica de diferentes áreas, que integra información de diversas fuentes (observación, anamnesis, examen mental, tests, informes de
familiares y referentes, análisis de documentos personales, etc.) y de ninguna manera la trascripción literal de los resultados de las pruebas.
 Los tests tienen una importancia de segundo orden en los resultados.
 En este rubro se destacan tres grandes áreas: intelectual, de personalidad y relaciones interpersonales. Eventualmente se incluyen referencias sobre
organicidad, intereses vocacionales, situación social, etc., según el caso.
 Se describen tanto los aspectos problemáticos, disfuncionales y patológicos como los sanos y funcionales con fines de establecer el pronóstico del paciente.
Diagnóstico funcional: Es la síntesis o resumen de los resultados (es decir, que se selecciona de los resultados los aspectos pertinentes) que busca dar
respuesta directa al motivo de consulta y al problema actual. Tiene un carácter descriptivo (describe el problema en términos psicológicos, traduciendo y
ordenando la queja del paciente a lenguaje profesional y sintético), explicativo (describe las causas probables del problema) y prospectivo (establece qué es lo
que cabe esperar del paciente en el corto y mediano plazo en el área donde se presenta el problema). Puede incluir o no una categoría nosográfica. En síntesis,
es la respuesta al problema de investigación planteado en el motivo de consulta.

NIVEL IV: Diagnóstico nosográfico o formal (psiquiátrico). Multiaxial: DSM-IV.

Es complementario y no imprescindible.

EJEMPLO:
NIVEL I: Observación clínica. Anamnesis, examen mental, observación y demás información.
21 años Su madre siempre le pide consejos Aparenta inteligencia normal
Madre depresiva Dice ser responsable
Mujer Su padre y hermana también Siempre dispuesta a escuchar
No puede rechazarlos y estar sola No encuentra un espacio propio
Dos o tres veces x semana tiene “atracones”
y luego vomita desde hace 1 año El padre trabaja mucho Siente culpa cuando vomita
Come aparte Ella apoya más al padre Ella misma pide ayuda psicológica
Come dieta sin frituras ni grasas El hermano tiene problemas de conducta en el colegio
Conoce mucho sobre las comidas Nunca ha tenido pareja
y sus componentes alimenticios

NIVEL II: conceptualización

Compulsión por comer Muy servicial Inteligente
Sentimientos de culpa Dependencia familiar Atenta
Conducta pseudoreparatoria (vómitos) Aglutinamiento emocional Sumisa
Obsesión frente a la comida y sus implicancias Busca compensar ausencia Melancólica
Aislamiento del padre Consciente de su problema Deseo encubierto de control
Posible relación anaclítica con la madre Evita relaciones heterosexuales
Posible temor a las mismas
Falta de holding Sobrecarga emocional
Excesiva presión familiar
Eliminación de límites intergeneracionales

NIVEL III: Integración, descripción, explicación y pronóstico.

Paciente X de 21 años, de sexo femenino, que aparenta tener una inteligencia normal superior. De temperamento introvertido e inestable, con propensión a la
culpa, al pesimismo y a la tristeza, experimenta malestar y desorganización ante situaciones estresantes, acudiendo a la ingesta compulsiva de ciertos alimentos
(golosinas) como un medio de tranquilizarse. Es atenta, sumisa, siempre dispuesta a atender a sus familiares, escucharlos y darles consejo aún cuando no se
encuentre con el ánimo dispuesto para ello. Se encuentra atrapada en redes de lealtades familiares invisibles que le generan malestar: por un lado se siente bien,
útil y reconocida al servir a los demás, pero también está mortificada, sobrecargada de responsabilidades y no se siente escuchada. Percibe que sus padres son
figuras a las que hay que cuidar y, en consecuencia, recibe poco soporte emocional de ellos. Su familia muestra ausencia de límites claros y un marcado
aglutinamiento. Por ello, todo intento de crecimiento y autonomía es visto como posible traición. Parece hallar en la comida el único espacio privado donde su
familia no interviene. En él puede controlar la situación sin ser controlada. Sin embargo, la culpa la invade y trata de aminorarla vomitando. Parece tener una
estructura de personalidad fronteriza. Cabe esperar que si se le otorga el suficiente espacio privado y se fortalecen los límites familiares, el síntoma desaparezca a
corto plazo, aunque esto debe ir acompañado de apoyo terapéutico individual.

NIVEL IV: Diagnóstico formal o psiquiátrico. DSM-IV

Eje I: Trastorno de la conducta alimentaria: Bulimia nerviosa. Eje II: Rasgos de personalidad fronteriza. Eje III: Sin diagnóstico. Eje IV: Problemas del grupo
familiar primario: problemas entre padres e hijos. Conflicto conyugal. Eje V: EEAG 80 actual, 90 hace 6 meses.
 INFORME PSICOLÓGICO DEL CASO
Título: Informe Psicológico.
Datos de filiación.
Datos del evaluador.
Datos del procedimiento de la evaluación. Técnicas e instrumentos utilizados en las fechas correspondientes.
Motivo del diagnóstico.
Sintomatología: Detallada; de preferencia transcribiendo literalmente lo que el paciente, el referente o el informante manifiestan como motivo para la evaluación,
para lo cual se usarán comillas.
Problema actual: Manifestación en el aquí y ahora del problema que presenta el paciente. Debe ser descrito prolijamente y de preferencia en términos
operacionales. Debe ser asumido como un problema de investigación que articulará el proceso diagnóstico; permitirá establecer los objetivos del diagnóstico,
seleccionar los instrumentos más adecuados, recopilar información pertinente sobre el individuo en cuestión, analizar e integrar los datos y establecer hipótesis
diagnósticas que serán contrastadas en el desenvolvimiento del paciente.
Observaciones y datos biográficos significativos:
 Descripción física del medio ambiente.
 Descripción física del examinado.
 Observaciones de conducta durante el desarrollo de la evaluación.
 Datos anamnésicos relevantes/curso de la enfermedad.
Presentación de resultados. Aquí se presentan y analizan las características psicológicas más importantes del paciente que se han establecido teniendo
siempre como pauta el motivo de consulta. Se trata de una descripción psicológica de diferentes áreas, que integra información de diversas fuentes
(observación, anamnesis, examen mental, tests, estructura y dinámica familiar, informes de familiares y referentes, análisis de documentos personales, etc.) y de
ninguna manera la trascripción literal de los resultados de los tests, pues éstos tienen una importancia de segundo orden en los resultados. En este rubro se
destacan tres grandes áreas: intelectual, de personalidad y relaciones interpersonales. Eventualmente, y dependiendo del caso y la solicitud, se incluyen
referencias sobre organicidad, intereses vocacionales, situación social, situación laboral, vida sexual, habilidades sociales, etc., según el caso. Se describen
tanto los aspectos problemáticos, disfuncionales y patológicos como los sanos y funcionales con fines de establecer el pronóstico del paciente.
 Área intelectual. Se tiene que incluir, como mínimo, CI y CE, con la fundamentación respectiva.
 Área de personalidad. Se tienen que describir las características más resaltantes del tipo de personalidad presente (o del conjunto de tipos) en el evaluado
con el fin de llegar a la referida conclusión diagnóstica.
 Área de relaciones interpersonales. Hay que describir los aspectos más cotidianos y/o importantes de la vida relacional del evaluado, incluyendo relación
con la familia de origen, con la familia propia o la pareja, con amistades, con estudios y/o trabajo y el manejo del tiempo libre.
 Otras áreas.
Diagnóstico funcional. Generalmente aparece como “conclusión diagnóstica” y es la síntesis o resumen de los resultados que busca dar respuesta directa al
motivo de consulta. Tiene carácter descriptivo (describe el problema en términos psicológicos, traduciendo y ordenando la queja del paciente a lenguaje
profesional y sintético), explicativo (describe las causas probables del problema) y prospectivo (establece qué es lo que cabe esperar del paciente en el corto y
mediano plazo en el área donde presenta el problema). Puede incluir o no una categoría nosográfica (en tal caso, ya no hay necesidad del ítem titulado dg.
Multiaxial). En síntesis, es la respuesta al problema de investigación planteado en la solicitud de evaluación.
Diagnóstico multiaxial. Es la categoría diagnóstica del DSM-V que corresponde al paciente, su clasificación en los cinco ejes que propone el manual. Es
opcional, según el caso lo permita.
Pronóstico. Es opcional y es la descripción anticipada (en base a los datos con los que se cuenta) de la conducta futura del paciente en términos de adaptación,
a mediano y corto plazo. Incluye las áreas familiar, social, educativa y/o laboral. El objetivo es proponer cómo responderá el paciente, si se adaptará o no a
dichas áreas.
Recomendaciones. Son obligatorias salvo en informes judiciales de tipo penal. Deben estar redactadas de manera breve (una a cinco líneas) y sugeridas con
una intención realista, teniendo en cuenta recursos personales, familiares, institucionales y sociales existentes, y no en base a buenas intenciones o ideales poco
realizables.
Anexos. Deberían de presentarse siempre pero en nuestro país la costumbre es no presentarlos, probablemente como una estrategia de auto protección del
profesional a cargo. Incluyen resultados originales y síntesis diagnóstica de los resultados por instrumento aplicado.
MODELO DE ESTUDIO DE CASO
Información básica
1. Datos de Filiación.
Descripción física del paciente: apariencia, limpieza, tipología, vestimenta.
Descripción conductual: comportamiento durante la primera entrevista: colaboración, motivación y comprensión de lo que se persigue.
Breve apreciación de inteligencia: Nivel intelectual que aparenta tener, en base a su comprensión, uso del lenguaje, nivel de instrucción,
comportamiento en la entrevista.
Breve apreciación de personalidad: rasgos más saltantes de temperamento, carácter, forma de ser, manejo de emociones, etc.
Motivo de derivación: razón por la cual el paciente fue derivado para evaluación.
Problema actual: razón real que amerita la evaluación.

1. Anamnesis Humor y afecto. Temas de estrés

Enfermedad actual Humor Contratransferencia
Historia familiar Afecto Postura del paciente
Embarazo y parto Adecuación Grado de diferenciación
Niñez y adolescencia Lenguaje. Tipos de crisis
Educación Trastornos de la percepción. Habilidades interpersonales
Trabajo Pensamiento. Ciclo evolutivo familiar
Cambios de residencia Proceso o curso. Contexto socio-cultural
Enfermedades y accidentes / eventos Contenido. Relación entrevistador-entrevistado
estresantes Sensorio y cognición. Tipos de queja
Vida sexual Alerta y nivel de conciencia. Estilos de relación
Hábitos e intereses Orientación. 4. Informes psicológicos por cada prueba
Actitud para con la familia Memoria. aplicada.
Actitud frente a la enfermedad Concentración y atención. Título: “Informe psicológico de la prueba....”
Sueños Capacidad para leer y escribir. Datos de filiación.
Nivel de ajuste previo al episodio actual Capacidad viso espacial. Observaciones generales:
Tratamientos anteriores Pensamiento abstracto. Descripción física del medio ambiente.
2. Examen mental, según las pautas de H. Bases de la información e inteligencia. Descripción física del examinado.
I. Kaplan. Control de impulsos. Observaciones de conducta durante el
Descripción general Juicio e insight. desarrollo de la prueba.
Aspecto. Fiabilidad.  Presentación de resultados y
Comportamiento y actividad 3. Análisis transversal conclusiones.
psicomotora. Comunicación paralela
Actitud hacia el examinador. Mensajes no verbales
 ESQUEMA DE DIAGNOSTICO DE LA INTELIGENCIA

WAIS/WISC-R
CI General, categoría diagnóstica
CI Verbal , categoría diagnóstica
CI Ejecución, categoría diagnóstica
CI Potencial, categoría diagnóstica

Relaciones entre CI General y potencial, y entre CI verbal y de ejecución. Implicancias psicológicas iniciales de rendimiento, perturbación emocional y
orgánico.
Análisis de funciones intelectuales por áreas:
 Información general y fluidez verbal.
 Conceptualización verbal.
 Atención y concentración.
 Coordinación psicomotora.
 Inteligencia social.
 Implicancias psicopatológicas.
 Trastornos psiquiátricos.
 Organicidad.
 Deterioro.
Implicancias prospectivas: Adaptación al medio social, educativo, laboral y a problemas en general.
Conclusiones.

RAVEN
Percentil, Rango y categoría diagnóstica.
Consistencia de puntajes (discrepancia) e implicancias psicológicas.
Determinación del tipo mental: material, método y procedimiento de trabajo.
Tipo de razonamiento predominante: relacional y/o secuencial.
Implicancias prospectivas: Adaptación al medio y a problemas en general.
Conclusiones.