You are on page 1of 4

Datele de pașaport

 Numele şi prenumele: I. T
 Data şi anul naşterii, vârsta: 14.01.1958, 60 de ani
 Sex: masculin
 Profesiunea şi specialitatea: paznic
 Domiciliu: raionul Criuleni, localitatea Balabanești
 Starea civilă: casătorit, 2 copii.
 Data internării :03.05.2018, ora 1135
 Diagnosticul de trimitere/la internare: Sindroame consecutive chirurgiei
gastrice

Acuzele bolnavului:
• Acuzele principale:
Sindrom algic manifestat prin dureri:
 Localizarea: difuz în regiunea abdomenului, mai pronunțate în regiunile
epi/mezogastrice;
 Ritmicitatea: se accentuează la foame și dispar pe o perioadă scurtă postprandial
(≈1-1,5 ore);
 Epizodicitatea: durerile apar zilnic cu debut la orele 1100 ;
 Caracterul: tensional, sîcîitor;
 Intensitatea-moderată (5 puncte din 10)
 Cedează temporar la antidolore și spasmolitice
Sindrom dispeptic manifestat prin:
 Senzație de greață mantinală, care nu este însoțită de vomă;
 Balonare abdominală postprandial;
 Pofta de mîncare păstrată.
• Acuze generale:
 Fatigabilitate
 Inapetență
Isoricul actualei boli
 Se consideră bolnav de patologia tractului gastro-intestinal din noiembrie 2014
cînd pentru prima dată au apărut durerile abdominale postprandiale, care cedau la
administrarea de spasmolitice și antidolore. Starea bolnavului s-a agravat cînd în urma
unui efort fizic durerile s-au accentuat și a apărut melena, fapt ce l-a determinat pe
pacient să solicite serviciul de urgență, ulterior fiind internat în spitalul raional
Criuleni, unde a fost consultat, investigat și tratat chirurgical prin rezecție gastrică
subtotală. Starea pacientului cu ameliorare pînă în noiembrie 2016 cînd durerile au
reapărut și s-au intensificat, iar în regiunea ombilicală a apărut o formațiune de volum,
care se repunea cu greu în cavitatea abdominală, problemă rezolvată chirurgical prin
plastia herniei ombilicale. Ulerior starea cu agravare în dinamică. În aprilie 2017 starea
s-a agravat brusc cu dureri difuze în abdomen, sindrom dispeptic pronunțat, acuze
pentru care pacientul a fost internat în secția de Gastrologie a spitalului municipal
“Sfînta Treime“ cu suspecție la pancreatită, diagnostic care însă a fost infirmat. În data
de 03.05.18 pacientu este redirecționat în secția de Gastrologia a Spitalului Clinic
Republican “Timofei Moșneaga“ pentru precizarea diagnosticului și a tacticii
ulterioare de tratament.
Istoricul vieții:
• Date succinte biografice – condiții de trai satisfăcătoare
• Activitatea de muncă- pe parcursul vieții a activat în calitate de paznic
• Deprinderi nocive – fumător de la vîstă de 7 ani, consumă băuturi alcoolice
ocazional
• Antecedente personale patologice :
 2015-Hipertensiune arterială gradul II
 2015-Angioplastie
 2017-Obezitate gr II. Dislipidemie
• Antecedente eredo-colaterale – mama a suferit de patologie gastrică
• Anamneza alergologică:Intoleranță la medicamente,vaccinuri,seruri,produse
alimentare,polen-neagă.
Starea prezentă a bolnavului:
• Starea generală: de gravitate medie;
• Conștiința: clară;
• Poziția: activă;
• Expresia feței: obișnuită;
• Tip constituțional: hiperstenic; IMC 31,3
• Tegumente și mucoase vizibile: roz-pale, elasticitate și umiditate păstrate
• Țesut adipos subcutanat: repartizat uniform, grosimea plicii cutanate în spațiul
Traube – 2,5 cm.
• Fanere: absența modificărilor patologice.
• Edeme: absente.
• Ganglionii limfatici: nu se palpează.
• Sistem osteo-articular și muscular: absența modificărilor patologice.

Sistemul respirator
• Inspecţia
Respiraţia nasală liberă.
Vocea: neschimbată;
Cutia toracică: tip hiperstenic;
Ambele hemitorace participă uniform în actul de respirație;
Tipul respiraţiei: abdominal;
• Palpare
Ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație.
Elasticitate: cutia toracică moderat elastică și moderat rigidă.
Puncte dureroase la palpare- absente.
Vibraţia vocală se percepe egal pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
• Percuţia
Percuţia comparativă: pe regiuni simetrice ale cutiei toracice – sunet clar pulmonar.
• Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular;
Zgomotele respiratorii supraadăugate: nu se auscultă;
FR 17/min
Sistemul cardiovascular
• Șocul apexian situat cu 0.5 cm lateral de linia medioclaviculară
stângă în spațiul intercostal V, aria 1,5cm², amplitudine, putere și rezistență-
corespunzătoare normei.
• Limitele matității relative:
Dreapta – linia parasternală dreaptă.
Stânga – 0.5 cm medial de linia medioclaviculară stângă.
Superioară – marginea superioară a coastei III.
Lățimea pediculului vascular- 5cm.
• Auscultaţia
Zgomote cardiace: ritmice, artenuate. Zgomotul II accentuat in focarul aortei.
Zgomote supraadăugate nu se determină.
FCC 68 b/min, puls ritmic, plin, tensiunea, amplitudinea, umplerea în normă, identic la
ambele mâini.
Tensiunea arterială: TAd=130/80mmHg , TAs=130/80mmHg
Sistemul digestiv
• Inspecţia:
Mucoasa cavității bucale - culoare roz-pal, curată.
Limba uscată, ușor saburală. Gingiile, vălul palatin- roz, fără ulcerații.
Abdomenul simetric, participă în mișcările respiratorii.
• Palparea
Palparea superficială: Abdomen moale, dureros pe toată suprafața, preponderent în
epigastru și mezogastru, contractura abdominala absentă.
Palparea profundă: Colonul sigmoidian se palpează în fosa iliacă stângă, consistență
moderat densă, mobil, indolor, sub formă de cilindru, garguiment absent. Cecul se
palpează în fosa iliacă dreaptă, formă cilindrică, neted, consistență elastică, garguiment
absent. Partea terminală a ileonului nu se decelează palpator. Colonul ascendent- se
palpează în flancul drept sub formă de cilindru neted, imobil, indolor la palpare,
garguiment absent. Colonul descendent se palpează în flancul stâng sub formă de cilindru
neted, imobil, indolor la palpare, garguiment absent. Colonul transvers-dolor la
palpare, se palpează la 3 cm inferior de curbura mare a stomacului, formă cilindrică,
densitate moderată, Semne peritoneale negative.
• Percuţia abdomenului: sunet timpanic, lichid liber în
abdomen nu se evidențiază. Semnul Mendel negativ
• Auscultaţia: localizarea curburii mari a stomacului-
punctul inferior localizat cu 10 cm superior de linia ombilicală.
Peristaltism prezent.
• Frecvența scaunului: zilnic, oformat, modificări patologice absente.
• Ficatul
Percuția ficatului – dimensiuni după Kurlov 9/8/7 cm.
Palpator – nu se palpeaza
• Vezica biliara, splina nu se palpează.

Sistemul urinar
Micţiunile: libere.
Urina: 1500ml/zi
Palpare: Rinichii nu se palpează.
Percuție: Manevra Giordano- negativă.
Sistemul hematopoietic
Palpare: ganglionii limfatici nu se palpează.
Splina: nu se palpeaza. Ganglioni limfatici mezenteriali nu se palpează.
Percuția splinei- lungime- 10 cm, lățime- 4cm.
Sistemul endocrin
Palpare: glanda tiroida nu este mărită în dimensiuni, consistența omogenă.
Auscultația glandei tiroide: sufluri nu se determină.

You might also like