1.

Ciclo vital del Plasmodium

 Picadura de mosquito Anopheles hembra

 Introduce esporozoitos con la picadura, por la sangre viajan al hígado e invaden
las células hepáticas (hepatocitos). (Este proceso tarda aproximadamente 30
minutos)
 Una proteína de los esporozoitos se une a los receptores de membrana del
hepatocito.
 Dentro de esta célula huésped, los esporozoitos maduran a esquizontes. En P.
vivax y P. ovale algunos de ellos se vuelven latentes (Hipnozoito ó esquizontes
durmientes) El hipnozoito pasado cierto tiempo (varía de 6 a 11 meses) se activa
y se vuelve esquizonte en el tejido hepático.
 En el hepatocito se produce la replicación asexual (esquizogonia exoeritrocítica
o hepática) Cada célula hepática infectada por esquizontes produce entre de
10000 y 30000 merozoitos (6-15 días incluso 1 mes)
 Los merozoitos se liberan a la sangre después de la ruptura celular.
 Cada merozoito puede invadir un glóbulo rojo. Tiene capacidad para replicarse
asexualmente 5 veces en 48-72 horas produciendo 32 merozoitos.
 El glóbulo rojo se degrada y liberando los nuevos merozoitos que pueden infectar
otros glóbulos rojos vecinos (Un solo esporozoito puede ser capaz de infectar casi
1 millón de glóbulos rojos)
 Cuando el merozoito entra en el glóbulo rojo se forma un trofozoito (las formas
jóvenes tienen forma de anillo).
 Esquizogonia eritrocítica (Multiplicación asexuada Intraeritrocitaria): El
trofozoito madura (24-72 horas) perdiendo su morfologia de anillo y mediante un
fenómeno de división nuclear, comienza a formarse el estado de esquizonte (según
la especie de Plasmodium adquieren unas formas características) este período
tiene una periodicidad según la especie
 Cuando se produce la rotura del eritrocito que los contiene se liberan nuevamente
a sangre merozoitos.
 Algunos de los trofozoítos intraeritrocitarios maduran en formas sexuadas. Son
los denominados gametocitos (no se dividen, son poco activas metabólicamente)
No suelen aparecer hasta el 2º o 3er ciclo eritrocítico (10 días desde el inicio de
los síntomas).
 Los gametocitos (macho y hembra) son absorbidos por el mosquito
 La gametogénesis se produce en el intestino del mosquito. Cuando se efectúa la
fertilización se forma el cigoto.
 Luego se forma un ooquineto en aproximadamente 24 horas.
 Después se forma un ooquiste (se sitúa entre el epitelio y la lámina basal). Éste
formara miles de esporozoitos infecciosos, que aumentan dentro de la glándula
salival del mosquito de donde son transmitidos al ser humano

2. Importancia de factor Tofi en la Malaria

Antígeno Duffy: Estos antígenos se expresan en la superficie de los eritrocitos, como

los antígenos del sistema ABO o del RH. Los antígenos Duffy, están codificados por
tres alelos principalmente, es decir hay tres grupos sanguíneos diferentes: FyA, FyB
y Fy0 (también llamado Fy-). Fy- es un alelo que no expresa antígeno. Plasmodium
vivax utiliza estos antígenos para introducirse en los glóbulos rojos, por tanto aquellos
individuos con el grupo sanguínero Duffy Fy-Fy- son totalmente inmunes puesto que
no poseen antígenos en la superficie de sus eritrocitos que pueda usar P.vivax. Fy- es
muy raro en poblaciones europeas, pero es el grupo más común en África, donde la
malaria es endémica.

3. Premonición

Inmunidad adquirida: Esta inmunidad en malaria se desarrolla por el estímulo

antigénico del parásito o sus productos. En la infección malárica ocurre el estado de
premunición que consiste en un estado inmune mientras haya parásitos en el huésped
lo cual protege de la superinfección por parásitos de la misma especie. Existe la
 observación de que los habitantes de regiones de malaria endémica muestran una
susceptibilidad menor a la malaria que quiénes llegan por primera vez a una zona
palúdica. Juegan un importante papel la inmunidad mediada por Ac (IgA, IgM, IgG)
y la inmunidad mediada por células.

4. Importancia de la Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es una enzima citoplasmática esencial para

contrarrestar el estrés oxidativo generado por moléculas o especies reactivas de oxígeno
(ROS) en las células humanas, las que podrían dañar su integridad. La deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDd) constituye uno de los desórdenes hemolíticos
hereditarios más comunes, afectando a cerca de 400 millones de personas a nivel mundial.
Su distribución y mayor frecuencia ocurre principalmente en regiones tropicales y
subtropicales del mundo en donde la malaria es o ha sido endémica. Diversos estudios
han demostrado un potencial efecto protector de la G6PDd contra formas graves de
malaria; asimismo, en estos individuos se han observado complicaciones y
manifestaciones clínicas adversas como la anemia hemolítica, después de recibir
tratamiento con drogas antimaláricas como la primaquina y otras drogas de la familia de
las 8-aminoquinolinas (8AQ). A pesar de la evidencia de sus efectos negativos
potenciales, en muchos países en vías de desarrollo endémicos de malaria existen pocos
estudios o un vacío absoluto de información sobre la prevalencia y frecuencia de alelos
deficientes del gen de la G6PD que apoyen los esquemas de tratamiento dirigidos a estas
poblaciones vulnerables que padecen de malaria.
Han pasado casi 80 años desde que fue desarrollada la primaquina, que es una droga de
la familia de las 8-aminoaquinolonas, y esta sigue siendo la única droga antimalárica con
actividad contra los estadios sexuales (gametocitos) de Plasmodium falciparum y los
estadios durmientes -hipnozoítos- de Plasmodium vivax. Actualmente hay un nuevo
medicamento en fase de prueba III, la tafenoquina (GlaxoSmithKline®), que se ha
propuesto como sustituto de la primaquina, ya que presenta la ventaja de que se toma en
dosis única; pero también es probable la toxicidad hemolítica en pacientes G6PDd; por
lo tanto, se aplican las mismas restricciones que tiene la primaquina. Se estima que en el
futuro, la administración de tafenoquina para tratar una infección por P. vivax, haga
necesaria la detección previa de fenotipos deficientes de G6PD y, por lo tanto, la
determinación de una línea base poblacional que revele las frecuencias de G6PDd es muy
importante

5. Síndrome de esplenomegalia Tropical

El síndrome de esplenomegalia por hiperreactividad a la malaria es la principal causa

de esplenomegalia masiva progresiva en áreas endémicas de malaria (principalmente
del este y el oeste de África y Nueva Guinea), por lo que el término de esplenomegalia
tropical comúnmente se refiere a este cuadro. Está causado por Plasmodium malariae,
 que puede provocar una infección asintomática que décadas después se active y se
manifieste con fiebre, esplenomegalia, pérdida de peso, astenia, distensión abdominal
y grados variables de anemia, neutropenia y trombocitopenia
En la extensión de sangre periférica es muy raro encontrar parásitos de malaria por lo
que es recomendable realizar múltiples extensiones, que pueden ser todas negativas.
Son criterios mayores: esplenomegalia masiva > 10cm por debajo del reborde costal
de causa no filiada, además, podemos encontrar niveles elevados de IgM> 2 DS de la
media local (valores normales 20-100mg/dl) y títulos altos de anticuerpos antimalaria
(≥ 1:800) ,reducción de los linfocitos T supresores, alteración en la función
hepática y, si se realiza una biopsia hepática: linfocitosis en los sinusoides hepáticos.
La fisiopatología del proceso no se conoce bien. Parece que una respuesta inmunitaria
desordenada frente a los parásitos de la malaria conduce a una sobreproducción de
linfocitos B e inmunocomplejos, con la consecuente hipertrofia del sistema
reticuloendotelial. No existe un test diagnóstico específico para este síndrome, por lo
que el diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas posibles de esplenomegalia
masiva prevalentes en el área, así como por la respuesta clínica al tratamiento
antipalúdico, definida como una disminución de la esplenomegalia de al menos un
40% (ya que regresiones de hasta un 25% se pueden observar en enfermedades
linfoproliferativas en países endémicos, al tratar el componente infeccioso asociado
al cuadro)
Otros rasgos diferenciales entre las enfermedades linfoproliferativas y la
hiperreactividad a la malaria con esplenomegalia son que este último es más frecuente
en mujeres y se asocia a menor edad y a menores recuentos de linfocitos totales.
Además, parece que la PCR para la cadena pesada de la Ig es útil al demostrar una
proliferación policlonal en este cuadro frente a proliferación monoclonal en pacientes
con leucemia linfática crónica y linfoma esplénico.

6. Tratamiento para Malaria vivax y Malaria falciparum.

Tratamiento de las infecciones por P. falciparum

Primer día
Sulfadoxina Piremetamina
25 mg. Por Kg. /peso
Del segundo al cuarto dia
Artesunato 4 mg. Por Kg. /peso

La OMS recomienda los tratamientos combinados basados en la artemisinina para el

tratamiento del paludismo no complicado causado por P. falciparum. Estos
tratamientos, que combinan dos principios activos con diferentes mecanismos de
acción, son los más eficaces en este momento. Actualmente, la OMS recomienda cinco
tratamientos combinados basados en la artemisinina para combatir el paludismo por P.
falciparum. La elección de uno u otro deberá realizarse en función de los resultados
de los estudios de eficacia terapéutica contra las cepas locales de P. falciparum.

Monoterapia oral y resistencia a la artemisinina

La artemisinina y sus derivados no deben administrarse como monoterapia oral, ya que
eso promueve la aparición de la resistencia a la artemisinina. Asimismo, se recomiendan
enérgicamente las presentaciones en dosis fijas (que combinan dos principios activos
distintos en un solo comprimido) en lugar de las combinaciones en un mismo blíster o
envase y las combinaciones de comprimidos sueltos, ya que aquellas facilitan la
observancia del tratamiento y reducen las posibilidades de emplear los componentes
individuales de los medicamente combinados como monoterapia.

Tratamiento de las infecciones por P. vivax

Cloroquina
1er día 10 mg. Por kg/peso
2do día 7,5 mg. Por Kg/peso
3er día 7,5 mg Por Kg/peso

Primaquina
1er al 7mo. Dia 0.25 mg. Por kg/Peso

Las infecciones por P. vivax deberían tratarse con cloroquina en zonas donde este
medicamento mantenga su eficacia. En zonas donde se haya detectado resistencia de
este protozoario a la cloroquina, las infecciones deberán tratarse con un tratamiento
combinado basado en la artemisinina, y a ser posible uno donde el medicamento
asociado tenga un período de semieliminación largo.

A fin de prevenir las recidivas, se añadirá primaquina al tratamiento; su dosis y

frecuencia dependerán de la actividad enzimática de la G6PD que presente el
paciente.

7. Interpretación clínica del examen de Gota Gruesa.

El tratamiento adecuado para un paciente con malaria depende de la lectura cuidadosa de
la gota gruesa. Dicha lectura tiene como objetivos específicos establecer la especie del
plasmodium y cuantificar el número de parásitos por microlitro (ul) de sangre, criterios
básicos para el tratamiento y control del paciente.

Determinar el número de parásitos en los campos microscópicos necesarios para contar

100 leucocitos.

Asumiendo una constante nacional de 8.000 leucocitos/ml de sangre en pacientes con

malaria, se establece la proporción de parásitos por 100 leucocitos encontrados así:

Parásitos por uL de sangre= Número de parásitos contados x 8000

---------------------------------------------------
Número de leucocitos contados

+ = 1-10 parásitos por 100 campos de gota gruesa

++= 11-100 parásitos por 100 campos de gota gruesa

+++= 1-10 parásitos por campo de gota gruesa

++++= Más de 10 parásitos por campos de gota gruesa.

Se considera positivo para plasmodium cuando se observan las formas parasitarias

características. Para el informe de resultados es necesario informar la especie de
plasmodium y en el caso específico de P. falciparum es indispensable anexar el recuento
del parasito por microlitro de sangre discriminando por formas encontradas (es
importante resaltar que una muestra que presente solo gametocitos de P. falciparum debe
ser diagnosticada como positiva aunque al paciente no sea necesario suministrarle
tratamiento).

En casos de P. vivax se recomienda realizar el recuento en todos los casos, especialmente

si el paciente se encuentra complicado.

8. Técnicas de toma de muestra de Gota Gruesa.

 Marcar la lámina de la misma manera descrita para gota gruesa

 Después de tomar la gota gruesa, presionar el dedo del paciente y colocar una
nueva gota de sangre en el extremo de una lámina portaobjetos. Poner en contacto
la lámina con la gota, de manera delicada, evitando que la lámina toque el dedo
del paciente, guardando el espacio designado para la marca de la lámina.
 Para realizar el extendido se debe ayudar de otro portaobjetos: colocar en contacto
uno de los extremos de este segundo portaobjetos con la gota de sangre que se
acaba de tomar; dejar extender por capilaridad la sangre a lo largo del borde del
portaobjetos, y con una inclinación de 30 a 40 grados realizar el frotis a lo largo
de la lamina
 Presionar nuevamente y tomar un microhematocrito. En los casos de confirmación
de especie no es necesario

 Limpiar el dedo del paciente

 Dejar secar la muestra de sangre a la temperatura ambiente, sobre una superficie

plana y libre de polvo

 Limpiar bien la lamina que utilizo para realizar el extendido, para evitar la
transferencia de parásitos de una muestra a otra.

 Fijar con metanol

 Colorear con Field, Giemsa o Wright, teniendo en cuenta que el procedimiento

para la coloración es igual que para la gota gruesa, solo que el tiempo de
coloración es aproximadamente el doble (según estandarización de cada
laboratorio o puesto de microscopia)

 Observar al microscopio con objetivo de 10X y 40X; buscar los campos donde los
glóbulos rojos se encuentren separados. Proceder a observar con objetivo de 100
x las formas parasitarias características de plasmodium.

9. Vacunas antimaláricas existentes y en estudio.

La vacuna RTS,S/AS01 (RTS,S) —conocida también como Mosquirix™— es una

vacuna inyectable que proporciona una protección parcial contra el paludismo en
niños pequeños y que está siendo evaluada en el África subsahariana como
instrumento de control complementario que podría añadirse (pero no remplazar) al
paquete básico de medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas recomendadas por
la OMS.

En julio de 2015, la Agencia Europea del Medicamento, una autoridad de

reglamentación farmacéutica rigurosa, emitió una opinión positiva sobre la vacuna.
En octubre de 2015, dos grupos consultivos de la OMS recomendaron la aplicación
experimental de la vacuna RTS,S/ASO1 en un número limitado de países africanos.
La OMS adoptó estas recomendaciones y es firme partidaria de realizar estos estudios
experimentales como siguiente paso para conseguir la primera vacuna contra el
paludismo.

En noviembre de 2016 la OMS anunció que la vacuna RTS,S se empezaría a utilizar

en proyectos piloto en 3 países del África subsahariana. La financiación de la fase
inicial del programa está asegurada, y el inicio de la vacunación está previsto para
2018. Estos proyectos piloto podrían abrir el camino a una utilización más amplia de
la vacuna, siempre que su seguridad y eficacia se consideren aceptables.bvbcvc