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PERSONAS JURÍDICAS Y
PERSONAS NATURALES
GUÍA DE REVISIÓN
2012
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GUÍA PARA REVISIÓN DE RECLAMACIONES JURÍDICAS Y
PERSONAS NATURALES
OBJETIVO
MARCO LEGAL
Circular Externa 179761 de 2008: Por la cual se adoptan los formularios para
reclamar las indemnizaciones derivadas de los amparos de que trata el Decreto
3990 de 2007 y se dictan otras disposiciones.
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Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT y el pago de siniestros sobre las
mismas
Circular Externa No. 052 de 2002 y Carta Circular No. 048 de 2004:
Mediante la cual se instituye que la Superintendencia Financiera de Colombia
tiene la facultad de establecer las tarifas máximas que pueden cobrar las
Entidades Aseguradoras por la expedición del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito (SOAT).
Circular Externa No.002 de 2008: Por la cual se modifican las tarifas máximas
del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito –SOAT.
Decreto 663 de 1993: Estatuto orgánico del Sistema Financiero, por medio
del cual se actualiza el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y se modifica
su titulación y numeración.
Ley 100 de 1993: Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y
se dictan otras disposiciones.
Resolución 3374 de 2000: Por medio del a cual se reglamentan los datos
básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las
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entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud
prestados.
Decreto 1281 de 2002: Por el cual se expiden las normas que regulan los
flujos de caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector
salud y su utilización en la prestación de los servicios de salud a la población
del país.
Resolución No. 951 de 2002: Mediante la cual se estableció que las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB, no podrán retrasar la
recepción, revisión y pago de las cuentas de cobro o facturas por no estar
soportadas con los RIPS.
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Resolución 4746 de 1995: Por la cual se adopta un formato y se dictan otras
disposiciones.
Ley 548 de 1999: Por medio de la cual se prorroga la vigencia de la ley 418 del
26 de diciembre de 1997 y se dictan otras disposiciones.
Ley 782 de 2002: Por medio de la cual se prorroga la vigencia de la Ley 418 de
1997, prorrogada y modificada por la Ley 548 de 1999 y se modifican algunas
de sus disposiciones.
Circular 0045 Dic 03 de 2002: Envío de certificaciones previstas en la Circular
042 de noviembre de 2002.
Resolución 2056 de julio 29 de 2003: Por la cual se adopta el formulario y se
establece la documentación e información soporte para adelantar las
reclamaciones o cobros de montos mínimos ante el administrador fiduciario del
Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, Subcuenta Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito, ECAT.
Decreto 074 año 2010‘’: Por medio del cual se introducen modificaciones al
régimen del fondo de seguro Obligatorio de Accidentes de Transito – FONSAT-
y se dictan otras disposiciones.
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Ley 1438 de 2011: Esta Ley tiene por objeto el fortalecimiento del Sistema de
Seguridad Social en Salud, se incluyen disposiciones para establecer la
unificación del plan de beneficios para todos los residentes, la universalidad del
aseguramiento, entre otras disposiciones.
DECRETO LEY 019 DE 2012: Por el cual se dictan medidas para la aplicación
de términos de auditoria y modificación del Articulo 13 del Decreto
1281 de 2002.
ALCANCE DE LA REVISIÓN
OBJETIVOS DE LA REVISIÒN
4. Efectuar los cruces con las bases de datos disponibles como son las
bases de datos de RNEC, Pólizas SOAT, siniestros pagados, reporte de
personas fallecidas,
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6. Realizar auditoria integral a la reclamación, sus anexos y antecedentes
de acuerdo con la normativa vigente.
DEFINICIONES
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unas partes del cuerpo que disminuyan la potencialidad del individuo para
desempeñarse laboralmente.
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Reclamación pagada parcialmente: Corresponde a aquella reclamación a la
que en la cuenta de cobro se le objetan algunos de sus ítems y por lo tanto
resulta Aprobada y Pagada Parcialmente, por un valor menor al reclamado.
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COBERTURAS
Para los casos en los cuales la cobertura del evento se de bajo las condiciones
del Decreto 074 de 2010, estas se pagaran de acuerdo a los términos
contenidos en la Circular Externa 029 de 2010.
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La incapacidad permanente dará derecho a una indemnización máxima de
ciento ochenta (180) salarios mínimos legales diarios vigentes a la fecha del
evento, de acuerdo con la tabla de equivalencias para las indemnizaciones por
pérdida de la capacidad laboral y el Manual Único de Calificación de la
Invalidez.
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4. Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de
Victimas – FURTRAN
Original del Certificado de Atención Médica de acuerdo con el formato que para
el efecto adopte el Ministerio de la Protección Social, que debe incluir cuando
menos los nombres y documento de identificación tanto de la víctima como del
médico tratante, fecha de nacimiento de la víctima, fecha y hora de atención, y
descripción de los hallazgos clínicos por medio de los cuales el médico que
atendió la urgencia dedujo que la causa de los daños sufridos por la persona
fue un accidente de tránsito, un evento catastrófico o terrorista. Esta última
constancia deberá siempre estar suscrita por el médico tratante y, para los
accidentes de tránsito, se acompañará de certificación expedida por la
autoridad de tránsito o policía competente o en su defecto fotocopia del croquis
del accidente, expedida por la autoridad de tránsito o la correspondiente
denuncia de la ocurrencia del evento ante las autoridades competentes, esta
certificación, denuncia o croquis sólo aplica para las reclamaciones con
eventos anteriores a el 19 de enero de 2011 por la entrada en vigencia de la
Ley 1438 de 2011
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Copia original de la denuncia penal de ocurrencia del accidente de tránsito
presentada por cualquier persona ante autoridad competente, cuando el hecho
haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulación criminal y sea
posible la identificación del responsable, este requisito solo aplica para las
reclamaciones con eventos anteriores a la entrada en vigencia de la Ley 1438
de 2011.
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TRASLADO Y MOVILIZACION DE VICTIMAS: GASTOS DE TRANSPORTE
DE VICTIMAS
El cobro del traslado primario se acepta que no traiga certificado médico, debe
venir soportado por el formulario correspondiente y acreditación de la condición
de víctima.
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Siempre que exista un traslado secundario, se debe confrontar la información
que aparece en los Formularios Únicos de Reclamación y los documentos que
los soportan.
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– Original de los registros civiles de matrimonio o de nacimiento, según
corresponda, respecto del cónyuge, los hijos o los padres de la víctima.
– Prueba de la condición de compañera o compañero permanente, para
acreditar la unión marital de hecho.
Factura original debidamente cancelada, expedida por la entidad que prestó los
servicios funerarios y copia del contrato de prestación de servicios funerarios.
Eventos terroristas.
Se consideran eventos terroristas los provocados con bombas u otros
artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas a municipios, así
como las masacres terroristas, que generen a personas de la población civil, la
muerte o deterioro en su integridad personal
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del evento terrorista, que contenga como mínimo el nombre e identificación de
la víctima y las circunstancias de modo, tiempo y lugar del evento al que se
refiere y remitir copia al Fosyga.
Los Comités antes mencionados deberán elaborar el citado censo dentro de los
quince (15) días calendario siguientes a la catástrofe y obtener la
refrendación del mismo por parte del Director Territorial de Salud de la zona
de influencia del desastre o por el Coordinador de Emergencias y
Desastres de la Dirección Territorial de Salud correspondiente,
debidamente posesionado, delegado por el jefe de la Dirección para el
efecto. En ausencia de tales Direcciones, de la máxima autoridad local de
salud de la zona de influencia del hecho de que se trate y remitir copia al
Fosyga. Dicho censo deberá contener como mínimo el nombre e
identificación de la víctima y las circunstancias de modo, tiempo y lugar del
evento al que se refiere; este requisito es exigible al ente territorial no a la
IPS,
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Otros soportes para la acreditación de condición de victima para reclamaciones
de indemnización en eventos catastróficos o eventos terroristas son los
Formularios Únicos de Reclamación establecidos por el Ministerio de
Protección Social acompañados de los documentos correspondientes.
Para Bogotá, Medellín y Cali los alcaldes han delegado mediante resolución la
certificación de ocurrencia del evento catastrófico así:
Los eventos terroristas no tienen topes para el pago de servicios. Sin embargo
si debe tener presente que los servicios facturados estén relacionados
directamente con las lesiones ó secuelas derivadas del evento
catastrófico.
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Cuando se facturan actividades de promoción y prevención se acepta que
venga en el diagnóstico la actividad realizada por ejemplo. Vacunación ó
control prenatal, siempre y cuando solo se facturen dichas actividades.
Recuerde que las IPS solo pueden facturar servicios prestados a la población
desplazada a partir del 23 de Diciembre de 2000 y que por instrucción del
Ministerio de la Protección Social y en desarrollo del Acuerdo 243 de 2003 a
partir del 1° de Enero de 2003, el FOSYGA no tramitará reclamaciones de
población desplazada radicada por primera vez, solo aquellas que
correspondan a reprocesos y respuesta a glosas de pagos parciales y se
revisaron con la normatividad vigente a la fecha de presentación por primera
vez (en caso de reprocesos) o de la reclamación asociada al pago parcial
(respuesta a glosas de P.P.).
SUMINISTRO DE PRÓTESIS
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existente en el país y con estricta sujeción a las disponibilidades
presupuestales, así como a los servicios que requiere su adaptación, con cargo
a la Subcuenta ECAT del Fosyga, las personas de la población civil que las
requieran como consecuencia de eventos terroristas ocasionados por bombas
o artefactos explosivos, los causados por combates, ataques y masacres
terroristas, que no sea calificado como un riesgo profesional, de conformidad
con las siguientes reglas:
Las IPS habilitadas para los servicios médicos y quirúrgicos necesarios para la
rehabilitación y adaptación de las prótesis, que los hubieren prestado, para la
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población no afiliada, presentarán su reclamación en el formato adoptado por el
Ministerio de la Protección Social para el efecto, acompañado de:
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La validación de la información contenida en el FURPEN se hace de manera
manual, por lo que la persona encargada de dicha validación debe tener en
cuenta los siguientes puntos de revisión del formulario:
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PUNTOS DE REVISION DE FURPEN
Razón social
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PUNTOS DE REVISION DE FURPEN
Tipo de Transporte
DATOS DE LA CERTIFICACIÓN
DE ATENCIÓN MEDICA
Fechas de ingreso y egreso
AUDITORIA
Las reclamaciones con todos los documentos que las soportan son auditadas
de manera integral, bajo los conceptos médicos, jurídicos y económicos, para
definir la aprobación de la reclamación.
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PROCESO DE ACREDITACION DE PAGO
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Cobro de servicios que hacen parte integral de un servicio y se cobran
de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber
agotado o superado los topes.
No existir coherencia entre la epicrisis y los soportes de atención,
anexos en cuanto a las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento
ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la
auditoria médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos
realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en
la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.
Otras glosas que son puntuales para las reclamaciones por ECAT como:
inconsistencias entre los formularios y los soportes anexos,
inconsistencias entre medio magnético y medio físico o inconsistencias
entre valor en letras y valor en números en las facturas.
RESPUESTA DE GLOSA
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Una vez radicadas estas reclamaciones, se controlará automáticamente la
concordancia con la información de la reclamación que originó el pago parcial y
se procederá a la revisión médica para establecer la viabilidad de su pago,
caso en el cual se APROBARA TOTAL O PARCIALMENTE y se tramitará de la
misma forma como se explicó para la reclamación inicial, o por el contrario se
NO SE APROBARA (manteniéndose la GLOSA) haciéndose la devolución con
la carta y medio magnetico explicativo de las causales.
Los ítems glosados en la reclamación inicial que sean aceptados por la IPS,
NO DEBEN INCLUIRSE en la nueva reclamación presentada
Es necesario establecer que las normas que deben regir las reclamaciones presentadas ante el
FOSYGA son aquellas vigentes al momento de la consolidación del hecho o evento que genera
el derecho a realizar la reclamación, de tal manera que si el evento se consolidó en vigencia del
decreto 1281 de 2002, los derechos, condiciones y trámites de las reclamaciones ECAT deben
ser los consagrados en dicho decreto, contrario sensu si el evento ocurrió o se consolidó el
mismo día o siguientes a la entrada en vigencia del Decreto Ley 0019 de 2012, entonces los
derechos, condiciones y trámites deben ser los señalados en el Decreto Ley 0019 de 2012 ya
mencionado.
El artículo 13 del Decreto 1281 de 2011 señala que toda reclamación o cobro al FOSYGA debe
presentarse dentro de los seis (6) meses siguientes a la generación o establecimiento de la
obligación de pago o la ocurrencia del evento, término que fue modificado por el artículo 111 del
Decreto Ley 019 de 2012 que amplió el mencionado término a un año. El término de
extemporaneidad señalado se interrumpe con la presentación de la reclamación
correspondiente, sin que la interrupción tenga que ver con radicaciones o trámites internos que
realice la entidad para proceder o no al pago.
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A esto es procedente aclarar que si los documentos y medios magnéticos de la reclamación
presentada no cumplieron con los requisitos establecidos y no superaron el proceso de
radicación de la reclamación, la información correspondiente a cada reclamación no es
rastreable por el numero de identificación de la reclamación, razón por la cual se hace necesario
que la IPS informe el numero de radicación del medio magnético consolidado para el
correspondiente rastreo y verificación de presentación inicial de la misma.
El inciso segundo del artículo 6º de la Resolución 1915 de 2008 señala que cuando la
reclamación presente devolución por glosa o pago parcial, los prestadores de servicios de salud
tienen 1 mes para la presentación ante el FOSYGA de la aclaración de la glosa correspondiente,
término que por analogía debe aplicarse también cuando la devolución no se basa en una glosa
asignada sino en una determinada inconsistencia, analogía que tiene aplicación en los términos
del artículo 8º de la Ley 153 de 1887 considerando que existe un vacío normativo frente a este
último aspecto.
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Cuando se trate de un accidente transito excedente de póliza, se tomara la fecha en la cual la
IPS recibe la certificación de agotamiento de cobertura por parte del asegurador, siempre y
cuando esta fecha se encuentre en el documento, de lo contrario se tomara la fecha de
generación de la comunicación.
Con respecto a la reclamación que se presenta ante el FOSYGA a fin de obtener el pago de los
servicios médico – quirúrgicos prestados a una víctima politraumatizada o que requiere
rehabilitación, después de agotada la cobertura de los quinientos (500) salarios mínimos diarios
vigentes, la norma transcrita indica que para los mismos efectos, es necesario adjuntar la
fotocopia auténtica de las facturas, queriendo significar que se debe presentar tanto el original de
las facturas de los servicios que se están cobrando al FOSYGA, como las copias auténticas de
las facturas que se presentaron ante la aseguradora que opera el SOAT.
Para efectos de contar los términos de extemporaneidad cuando existe devolución o glosa de la
factura o de la reclamación en general y hay varias fechas de recibo por parte de las diferentes
dependencias de la IPS o del reclamante, se debe tomar la primera fecha en la cual fue
notificada la entidad o la persona natural.
El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito - SOAT cubre a partir de la hora 24 del día que
se acepta contratar el seguro y se efectúa el pago.
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De acuerdo a lo establecido en los artículo 1 de la Resolución 5161 de 2011, la radicación de las
reclamaciones ECAT correspondientes al mes de octubre de 2011 debieron adelantarse del 1 al
15 de noviembre 2011 y las correspondientes al mes de noviembre de ese mismos año, debieron
presentarse del 16 al 30 de noviembre de 2011.
La norma indica que como única prueba del accidente de tránsito es suficiente la declaración del
médico de urgencias sobre este hecho, lo que deroga lo consagrado en el literal a) del numeral 2
del artículo 4 del Decreto 3990 de 2007, en donde se señalaba que para el caso de los
accidentes de tránsito el original del certificado de atención médica debía ir acompañado de una
certificación expedida por la autoridad de tránsito o policía competente o en su defecto fotocopia
del croquis del accidente expedida por la autoridad de tránsito o la correspondiente denuncia
ante las autoridades competentes.
El Ministerio de la Protección Social con la expedición de la Circular 033 del 2 de junio de 2011
aclara que el formato de que trata el artículo 143 de la Ley 1438 de 2011 para la presentación de
la declaración del médico como prueba suficiente del accidente de tránsito, es el Anexo Técnico
No. 2 de la Resolución 3374 de 2000, diligenciado con la información adicional señalada en el
parágrafo del artículo 2º de la Resolución 1915 de 2008 y en la Resolución 3251 del mismo año.
En ese mismo sentido es necesario establecer que si el reclamante, sin estar obligado a
presentarlo, adjunta el croquis o informe del accidente de tránsito, éste documento no debe ser
tenido en cuenta en el proceso de auditoría integral que esa Unión Temporal realice a las
reclamaciones correspondientes, al no ser un requisito legal.
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