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Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Tema de interés
ÍNDICE
EDITORES
Liliana M. Bergoglio. Bioquímica. Endocri-
nóloga. Presentación de la Edición en Idioma Español
Jorge H. Mestman. Médico. Endocrinólogo. Prefacio
Traducción de la Edición en Idioma Inglés
* Reproducido con permiso de la Natio- Sección 1. Prólogo e Introducción
nal Academy of Clinical Biochemistry, Sección 2. Factores pre-analíticos
Washington, D.C.
Sección 3. Ensayos tiroideos para el bioquímico y el médico
A. Tiroxina Total (T4T) y Triyodotironina Total (T3T)
B. Tiroxina Libre (T4L) y Triyodotironina Libre (T3L)
C. Tirotrofina (TSH)
D. Anticuerpos Antitiroideos:
• Anticuerpos anti-Peroxidasa Tiroidea (TPOAb)
• Anticuerpos anti-Tiroglobulina (TgAb)
• Anticuerpos anti-Receptor de TSH (TRAb)
E. Tiroglobulina (Tg)
F. Calcitonina (CT) y Proto-oncogen RET
G. Yodo urinario
H. Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) y Citología Tiroidea
I. Screening de Hipotiroidismo Congénito
Sección 4. Importancia del contacto entre el Laboratorio y los Médicos
Apéndices y Glosario
Referencias
Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana
Incorporada al Chemical Abstract Service.
Código bibliográfico: ABCLDL.
ISSN 0325-2957 * NOTA de la Redacción de ABCL:
A partir de este número y en ediciones sucesivas se publicará por partes
la presente Guía de Consenso.
400 Tema de interés
comportamiento analítico necesarios para su óptima Zubair Baloch, M.D., Ph.D. Dept. of Pathology
utilización clínica en un entorno global cada vez más and Laboratory Medicine, University of Pennsylvania
sensible a los costos. Están diseñadas para ofrecer a mé- Medical Center, Filadelfia, PA, EE.UU.
dicos y bioquímicos una descripción de la robustez y de Laurence M. Demers, Ph.D., F.A.C.B. Pennsylvania
las limitaciones de estas pruebas. En este contexto, es de- State University College of Medicine
seable que la información presentada ayude a los médi-
M. S. Hershey Medical Center, Hershey, PA,
cos a actuar en forma conjunta y eficaz con el laborato-
EE.UU.
rio cuando se introduzca o se cambie un método, o
cuando un resultado sea discordante con la clínica del Pierre Carayon, M.D., D.Sc. U555 INSERM and De-
paciente. Los laboratorios, a su vez, deberían poder defi- partment of Biochemistry & Molecular Biology, Uni-
nir, a partir de ellas, su perfil de eficiencia óptimo. versity of the Medeiterranea Medical School, Marse-
La importancia de esta relación entre el laboratorio y lla, Francia
los médicos se enfatiza en cada capítulo. Bernard Conte-Devolx, M.D. Ph.D. U555 INSERM
La monografía provee información bioquímica y clí- and Department of Endocrinology, University of the
nica actualizada contenida en secciones referidas a Fac- Medeiterranea Medical School, Marsella, Francia
tores Pre-analíticos, determinación de Hormonas Tiroi- Ulla Feldt Rasmussen, M.D. Department of Medi-
deas Totales y Libres, Anticuerpos Antitiroideos, TSH, cine, National University Hospital, Copenhague, Di-
Tiroglobulina, Calcitonina y proto-oncogen RET, medi- namarca
ciones de Yodo, Punción Aspirativa con Aguja Fina
Jean-François Henry M.D. U555 INSERM and De-
(PAAF) y Screening para el Hipotiroidismo Congénito.
partment of Endocrine Surgery, University of the Me-
Estas recomendaciones fueron objeto de unanimi-
deiterranea Medical School, Marsella, Francia
dad en cuanto a su necesidad, pero de manera esperable
apareció la primera limitación que es la de conciliar esa Virginia LiVolsi, M.D. Dept. of Pathology and Labo-
necesidad con su insuficiencia actual para abarcar una ratory Medicine, University of Pennsylvania Medical
realidad global. Center, Filadelfia, PA, EE.UU.
En los intentos de consensuar, nunca es posible unificar Patricia Niccoli-Sire, M.D. U555 INSERM and De-
de manera ideal todas las opiniones, especialmente cuan- partments of Endocrinology and Surgery, University
do existen asimetrías como las mencionadas entre distin- of the Medeiterranea Medical School, Marsella, Fran-
tos países, por lo cual, realidades muy diferentes deberían cia
continuar siendo abordadas de maneras originales. Rhys John, Ph.D., F.R.C.Path, University Hospital
Sin embargo, los procesos de consenso conllevan una of Wales, Cardiff, Gales, Reino Unido
necesaria gradualidad, continuando con la cual, los diá-
logos críticos podrán incrementarse en la medida en Jean Ruf, M.D. U555 INSERM and Department of
que con la traducción a más idiomas, la información Biochemistry & Molecular Biology, University of the
presentada tenga aún mayor difusión. Medeiterranea Medical School, Marsella, Francia
Por otra parte, ninguna pauta debería ser estática, y Peter PA Smyth, M.S., Ph.D. University College
es en este sentido, que se espera que los comentarios y Dublin, Dublín, Irlanda
las críticas, que puedan sumarse luego de la lectura del Carole A. Spencer, Ph.D., F.A.C.B. University of
texto en español, puedan contribuir al enriquecimiento Southern California, Los Angeles, CA, EE.UU.
de una futura versión. Jan R. Stockigt, M.D., F.R.A.C.P., F.R.C.P.A., Ewen
Liliana M. Bergoglio Downie Metabolic Unit, Alfred Hospital, Melbourne,
Jorge H. Mestman Victoria, Australia
Carole A. Spencer
síntomas son tan sutiles que la patología sólo se puede manager.org) son también referencias útiles (12)(13). El
detectar mediante una evaluación bioquímica o citopa- sitio web de la American Thyroid Association (ATA)
tológica. Independientemente de cuán evidente o poco (www.thyroid.org) ofrece una lista de los síntomas que su-
claro sea el problema, es fundamental lograr la amplia gieren enfermedad tiroidea, junto con los códigos ICD-9
colaboración entre médicos y profesionales del labora- recomendados a Medicare. Las recomendaciones pue-
torio para alcanzar un manejo óptimo y efectivo en cos- den variar en función de las diferentes regiones del mun-
tos del paciente. do. Se puede obtener mayor información en cada una de
La disfunción tiroidea, en especial el hipotiroidismo las organizaciones nacionales e internacionales de tiroi-
causado por deficiencia de yodo, es un problema mun- des: Asia & Oceania Thyroid Association (AOTA:
dial de la salud pública, pero la carencia de yodo no es www.dnm.kuhp.kyoto-u.ac.jp/AOTA); American Thy-
un problema que afecta de manera homogénea a la po- roid Association (ATA: www.thyroid.org); European Thy-
blación de un mismo país. Estudios tanto europeos co- roid Association (ETA: www.eurothyroid.com) y Latin
mo estadounidenses sugieren que esta deficiencia de- American Thyroid Society (LATS: www.lats.org).
bería considerarse más bien como un “problema locali-
zado”, es decir que puede tener una mayor prevalencia
en algunas áreas de un país que en otras (1-3). La crea- B. PERSPECTIVA HISTÓRICA
ción de esta Monografía de Consenso es el resultado de Durante los últimos cuarenta años los avances en la
un esfuerzo conjunto que involucró a muchos especia- sensibilidad y especificidad de los métodos bioquímicos
listas en tiroides de una serie de organizaciones profe- para evaluar la función tiroidea, el desarrollo de la pun-
sionales mundiales dedicadas a la patología tiroidea: ción aspirativa con aguja fina (PAAF) y las mejoras en
American Association of Clinical Endocrinologists (AA- las técnicas citológicas han tenido un notable impacto
CE), Asia & Oceania Thyroid Association (AOTA), en las estrategias clínicas para diagnosticar y tratar la
American Thyroid Association (ATA), British Thyroid enfermedad tiroidea. En la década del 50 sólo se dispo-
Association (BTA), European Thyroid Association nía de una prueba tiroidea sérica, una estimación indi-
(ETA) y Latin American Thyroid Society (LATS). Estas recta de la concentración de tiroxina total circulante
organizaciones son líderes en materia de tiroides y han (TT4) (libre y unida a proteínas), mediante la técnica
publicado normas para el tratamiento de la enferme- del yodo unido a proteínas (PBI). En la actualidad, la
dad tiroidea en cada región del mundo. Debido a que concentración urinaria de yodo se determina directa-
los factores geográficos y económicos influyen en el uso mente mediante las técnicas de cenizas secas o húme-
de los métodos para explorar la función tiroidea, esta das y se la utiliza para calcular la ingesta de yodo en la
monografía se centrará en los aspectos técnicos de di- dieta. El desarrollo de inmunoensayos competitivos a
chas pruebas y en los criterios de calidad necesarios pa- principios de la década del 70 y más recientemente de
ra su utilización óptima en un entorno global cada vez ensayos inmunométricos sandwich no competitivos
más afectado por los costos. Los médicos y los laborato- (IMA) ha mejorado gradualmente la especificidad y
rios del mundo se inclinan de manera individual por di- sensibilidad de los ensayos tiroideos. Actualmente están
ferentes estrategias para evaluar la función tiroidea (4). disponibles las determinaciones séricas de hormonas ti-
La presente Guía de Consenso no puede abarcar toda roideas circulantes totales (T4T y T3T) y libres (T4L y
esta gama de opiniones, sin embargo, se espera que sus T3L) (14)(15). Además, se cuenta con las determina-
lectores aprecien los esfuerzos realizados para conciliar ciones de proteínas transportadoras de hormonas tiroi-
algunas de estas diferencias en una estrategia recomen- deas: Globulina transportadora de tiroxina (TBG),
dable. El texto incluye la mayoría de los ensayos y proce- Transtiretina (TTR)/Prealbúmina (TBPA) y Albúmina
dimientos en general realizados para diagnosticar y tra- (16). Los avances en la sensibilidad de los ensayos de Ti-
tar la enfermedad tiroidea, de manera que pueda ofre- rotrofina (TSH), posibilitaron su uso para la detección
cer tanto al bioquímico como al médico un panorama tanto del hiper como del hipotiroidismo. Además, las
general de la capacidad y de las limitaciones actuales de determinaciones séricas de Tiroglobulina (Tg), proteí-
aquellos de uso más generalizado. Las recomendacio- na precursora de las hormonas tiroideas, y de Calcitoni-
nes se acordaron con un 95% de consenso, a menos na (CT) se han convertido en importantes marcadores
que se indique lo contrario. Se halla abierta la recep- tumorales para el manejo de pacientes con carcinomas
ción de comentarios que pudieran mejorar la presente tiroideos diferenciados y medulares, respectivamente.
monografía para una próxima revisión. El reconocimiento de que la autoinmunidad es una
causa muy importante de disfunción tiroidea ha condu-
cido al desarrollo de métodos más sensibles y específi-
A. RECURSOS ADICIONALES
cos para autoanticuerpos anti-peroxidasa tiroidea
Las recomendaciones clínicas vigentes, están publica- (TPOAb), anti-tiroglobulina (TgAb) y anti-receptor de
das en las referencias (4-11). Además, los libros de texto TSH (TRAb). Actualmente, los ensayos tiroideos de ru-
“Thyroid” y “The Thyroid and Its Diseases” (www.thyroid- tina se realizan en muestras de suero por métodos auto-
máticos o manuales que utilizan anticuerpos específi- tante de que alguna de estas variables pudiera afectar
cos (17). La metodología continúa evolucionando a los resultados de los ensayos, es necesario consultar
medida que se establecen normas de calidad y se desa- con el médico o el bioquímico especialistas.
rrollan nuevas tecnologías e instrumentos. Además de la variabilidad fisiológica intrínseca, fac-
tores individuales, tales como anormalidades genéticas
en las proteínas transportadoras, o enfermedades seve-
Sección 2. Factores pre-analíticos ras no tiroideas (NTI) pueden influir en la sensibilidad
y en la especificidad clínicas de un ensayo. Asimismo,
Afortunadamente, la mayor parte de las variables factores iatrogénicos como la administración de medi-
pre-analíticas tienen poco efecto en la determinación camentos tiroideos y no tiroideos (por ejemplo: gluco-
de TSH, el análisis más comúnmente utilizado para corticoides, betabloqueantes), y otros factores en la
evaluar el estado tiroideo en pacientes ambulatorios. muestra, como la presencia de autoanticuerpos anti-
Las variables analíticas, y la presencia de sustancias in- hormonas tiroideas, anti-Tg, y anticuerpos heterófilos
terferentes en la muestra, pueden influir en la unión (HAMA) puede afectar la exactitud del diagnóstico al
de las hormonas tiroideas a las proteínas plasmáticas, y
así disminuir la exactitud de un diagnóstico basado en
las determinaciones de hormonas tiroideas totales y li- Recomendación Nº 1. Orientación General para los Labora-
bres más que en las de TSH (Tabla I). Como se discuti- torios y los Médicos
rá más adelante [Sección-2 B2 y Sección-3 B3(c)viii] • Los laboratorios deberían conservar (entre 4 y 8 ºC) las
los valores de T4L y de TSH pueden conducir a diag- muestras de suero utilizadas para los ensayos tiroideos
nósticos erróneos en pacientes hospitalizados con en- por lo menos durante una semana después de que se ha-
fermedades severas no tiroideas (NTI). De hecho, es- yan informado los resultados a fin de permitir a los médi-
tos pacientes eutiroideos, con frecuencia presentan va- cos solicitar pruebas adicionales.
lores anormales de TSH y/o de hormonas tiroideas to- • Las muestras provenientes de pacientes con cáncer dife-
tales y libres. Lo mismo puede ocurrir por ingestión de renciado de tiroides (CDT) enviadas para determinacio-
medicamentos que interfieren con la secreción o la nes de Tiroglobulina (Tg) sérica se deberían conservar (a
síntesis hormonal. Cuando existe una sospecha impor- –20 °C) durante seis meses como mínimo.
1. Común durante el tratamiento con L-T4 1. Situación esperada en el trat. del hipotiroidismo que debe con-
2. Alteraciones en las proteínas transportadoras (por ejemplo en la trolarse 2 y 3. Determinar la T4L con un método alternativo,
T4L N FDH) idealmente con alguno que use separación física (por ejemplo
3. Interferencia por anticuerpos (anticuerpo anti T4, HAMA o fac- diálisis de equilibrio o ultrafiltración)
tor reumatoideo)
1. Fármacos que compiten con las proteínas transportadoras [ver 1. Determinar la T4L mediante un método que use dilución mí-
N Sección-3 B3 (c) vi] nima
2. Embarazo 2. Determinar la T4L con un método insensible a la albúmina.
Usar rango de referencia específicos para el método y para
cada trimestre
1. Desequilibrio (primeras 6 a 8 semanas de tratamiento con L-T4 1. Controlar nuevamente a TSH antes de ajustar la dosis de L-T4.
N para el hipotiroidismo primario) Una TSH alta persiste meses después del trat. para el hipotiroi-
2. HAMA y otras interferencias dismo severo
2. Controlar la TSH (nueva muestra) con un método alternativo.
1. Desequilibrio (primeros 2 a 3 meses post tratamiento para el hi- 1. Usar T4L y T3L al comienzo del trat. del hipertiroidismo para
N pertiroidismo)
2. Medicamentos (por ejemplo glucocorticoides, dopamina)
controlar el estado tiroideo. La TSH puede demorar meses en
normalizarse después de iniciado el trat. para el hipertiroidismo
severo.
TSH 1. Controlar la TSH (nueva muestra) con un método alternativo
N 2. Hacer prueba de TRSH/TSH o prueba de supresión con L-T3 o
1. Adenoma hipofisario secretante de TSH L-T4
o 3. Medir sub unidad alfa de TSH
4. Realizar estudios de imágenes de la hipófisis.
Evaluar:
N 1. Hipotiroidismo central
1. ¿bioactividad reducida de la TSH inmunorreactiva?
2. ¿otros signos de deficiencia hipofisaria?
3. ¿respuesta plana al TRH?
Tabla I. Causas de discordancia entre T4L y TSH en ausencia de enfermedad grave asociada.
conducir a una interpretación errónea del resultado acepta que el procedimiento indirecto (determinación
de un ensayo. La Tabla II enumera los factores pre-ana- de TSH sérica) ofrece una mayor sensibilidad para la
líticos que se deben considerar en la interpretación de detección de disfunción tiroidea que el procedimiento
los ensayos tiroideos. directo (determinación de T4L) (10).
Existen dos razones para utilizar una estrategia diag-
Tabla II. nóstica basada en la TSH para pacientes ambulatorios:
1) Como lo muestra la Figura 1, las concentraciones
A. Variables fisiológicas • Relación TSH/T4L
séricas de TSH y de T4L presentan una relación inver-
• Edad
sa logarítmica / lineal, de manera tal que ligeras modi-
• Embarazo
ficaciones en la T4L producirán una respuesta mucho
• Variación biológica
mayor (amplificada) en la TSH (20).
B. Variables patológicas • Disfunción tiroidea
• Disfunción hepática o renal 2) Las variaciones individuales en los valores de los
• Medicamentos ensayos tiroideos junto con estudios realizados en geme-
• Enfermedades sistémicas los sugieren que cada individuo tiene un nivel propio de
C. Variables propias de las muestras • Factores interferentes T4L genéticamente determinado (21)(22). Cualquier
exceso o deficiencia leves de T4L será detectado por la
hipófisis con relación al valor de T4L propio de ese indi-
A. VARIABLES FISIOLÓGICAS viduo en particular, y provocará una respuesta amplifica-
da e inversa en la secreción de TSH. aEn consecuencia,
En la práctica, en los adultos ambulatorios, variables en las primeras etapas de la disfunción tiroidea, una
como edad, sexo, raza, estación del año, fase del ciclo anormalidad en la TSH precederá a una anormalidad
menstrual, hábito de fumar, actividad física, ayuno o es- en la T4L, ya que la TSH responde exponencialmente a
tasis venosa inducida por la flebotomía, ejercen efectos cambios sutiles de la T4L que aún se halla dentro de los
menores sobre los rangos de referencia de los ensayos límites de referencia de la población. Esto se debe a que
tiroideos (18). Dado que las diferencias debido a estas los límites de referencia de T4L de la población son am-
variables fisiológicas son menores que las diferencias plios, y reflejan los diferentes niveles individuales de la
entre los distintos métodos de ensayo, se las considera cohorte de sujetos normales incluidos en el estudio para
insignificantes, en la práctica clínica. determinar el rango de referencia.
1. Relación TSH / T4L
La comprensión de la relación normal que existe Recomendación Nº 2 Ensayos para evaluar la función tiroi-
entre los niveles séricos de T4 libre (T4L) y TSH es dea en pacientes ambulatorios
esencial para la interpretación de los ensayos tiroideos. • Pacientes con estado tiroideo estable: Cuando el estado ti-
Un eje hipotálamo-hipofisario intacto es un requisito roideo es estable y la función hipotálamo-hipofisaria está in-
necesario si se quieren usar las determinaciones de tacta, la determinación de TSH es más sensible que la de
T4L para detectar exceso o deficiencia leves (subclínicos)
TSH para diagnosticar disfunción tiroidea primaria
de hormonas tiroideas. La mayor sensibilidad diagnóstica
(19). Varias condiciones clínicas y agentes farmacológi-
de la TSH refleja la relación logarítmica/ lineal que existe
cos pueden alterar la relación T4L / TSH. Como mues-
entre TSH y T4L, y la gran sensibilidad de la hipófisis para
tra la Tabla I es más frecuente encontrar falsos resulta-
detectar las anormalidades de T4L en relación con el nivel
dos en la determinación de T4L que en la de TSH. genéticamente determinado para cada individuo.
Cuando la función hipotálamo-hipofisaria es nor- • Pacientes con estado tiroideo inestable: La determina-
mal, se produce una relación logarítmica / lineal inver- ción de T4L es un indicador más confiable del estado ti-
sa entre la TSH y la T4L séricas por la retroalimenta- roideo que la TSH cuando el estado tiroideo es inestable,
ción negativa que ejercen las hormonas tiroideas inhi- como por ejemplo durante los 2 ó 3 primeros meses de
biendo la secreción de TSH hipofisaria. Por lo tanto, la tratamiento para el hipo o el hipertiroidismo. Los pacien-
función tiroidea se puede determinar directamente, tes con hipotiroidismo severo crónico pueden desarrollar
midiendo el producto primario de la glándula tiroides, hiperplasia del tirotrofo hipofisario que quizás simule un
T4 (preferentemente como T4 libre) o indirectamen- adenoma hipofisario, pero que se resuelve después de
te, midiendo TSH, que refleja (de manera inversa) la varios meses de tratamiento con L-T4. En pacientes hi-
concentración de la hormona tiroidea detectada por la potiroideos en los que se sospecha falta de cumplimien-
hipófisis. De esto se desprende que una TSH elevada y to con la terapia de reemplazo con L-T4, el seguimiento
una T4L baja son características del hipotiroidismo, se debería realizar con ambas determinaciones: TSH y
mientras que una TSH baja y una T4L elevada lo son T4L, ya que estos pacientes pueden presentar valores
del hipertiroidismo. De hecho, desde que ha mejorado discordantes de TSH y de T4L (TSH elevada / T4L eleva-
la sensibilidad y especificidad de los ensayos de TSH, se da) debido a un desequilibrio persistente entre ambas.
Fig 1. Relación entre la TSH y la T4L séricas en individuos que presentan un estado tiroi-
deo estable y una función hipotálamo-hipofisaria normal. Adaptado de la referencia (20).
En la actualidad, la determinación de TSH sérica es como se muestra en la Figura 2, los valores de TSH resul-
el indicador más confiable del estado tiroideo a nivel ti- tan equívocos para el diagnóstico durante los períodos
sular. En los estudios de exceso o deficiencia leves de transitorios de estado tiroideo inestable, como el que se
hormona tiroidea (TSH anormal / T4L y T3L norma- presenta en la fase temprana del tratamiento para el hi-
les) se observan anormalidades en los marcadores de per o el hipotiroidismo, o en el cambio de dosis de L-T4.
acción de la hormona tiroidea en diversos tejidos (co- Se necesitan entre 6 y 12 semanas para que la TSH hipofi-
razón, cerebro, hueso, hígado y riñón). Estas anormali- saria se reequilibre de acuerdo al nuevo estado de hormo-
dades generalmente se revierten cuando se inicia el nas tiroideas (30). Estos períodos de estado tiroideo ines-
tratamiento para normalizar la TSH (23-26). table también pueden presentarse luego de una tiroiditis,
Es importante reconocer las situaciones clínicas en las incluyendo la tiroiditis post parto durante la cual es posi-
que los valores de TSH o de T4L pueden generar un diag- ble observar discordancia entre TSH y T4L.
nóstico erróneo. Entre ellas se incluyen anormalidades Las drogas que influyen en la secreción hipofisaria
en la función hipotalámica o hipofisaria, incluyendo tu- de TSH (por ejemplo, dopamina, glucocorticoides,
mores hipofisarios productores de TSH (27-29). Además, etc.) o que alteran la unión de las hormonas tiroideas a
las proteínas plasmáticas, también pueden provocar va- cantes de equipos de reactivos no ha establecido inter-
lores discordantes de TSH [Sección-3 B3(c)vi]. valos de referencia específicos para cada edad, estos
pueden ser calculados para los diferentes ensayos ajus-
2. Efectos de la edad cronológica sobre los rangos de tando los límites superior e inferior del rango de refe-
referencia de los ensayos tiroideos rencia adulto por medio de la relación entre los valores
de niños vs adultos, como se indica en la Tabla III.
(a) Adultos Durante el período neonatal, en la deprivación caló-
A pesar de que ciertos estudios muestran diferencias rica y en las personas añosas, se observa una disminu-
leves entre individuos jóvenes y de mayor edad, no es ne- ción en la T3 sérica total y libre (determinadas por la
cesario desarrollar rangos de referencia ajustados por mayoría de los métodos) En el último trimestre del em-
edad en adultos, para hormonas tiroideas ni para TSH barazo la T3 libre también se encuentra disminuida
(18)(31-33). Con respecto a los individuos añosos euti- (15). Además, es típico observar concentraciones más
roideos, el valor medio de TSH aumenta cada década, lo elevadas de T3 total y libre en niños eutiroideos. Esto
mismo que la prevalencia de concentraciones bajas y al- sugiere que el límite superior de T3 para pacientes jó-
tas, en comparación con individuos más jóvenes venes (menores de 20 años) debería establecerse como
(18)(34)(35). A pesar de la amplia variabilidad de TSH un gradiente: entre 6,7 pmol/L (4,4 pg/mL) para los
sérica observada a su vez en individuos de mayor edad, adultos y 8,3 pmol/L (5,4 pg/mL) para los niños me-
tampoco parece justificarse el uso de un rango de refe- nores de 3 años de edad (45).
rencia más amplio ni ajustado por edad en estos indivi- Las concentraciones de TSH y T4L son más altas en
duos (31)(32). Este enfoque conservador se justifica en niños, especialmente en la primera semana de vida y
base a estudios que sostienen que la TSH sérica ligera- durante el primer año. No reconocer esto podría pro-
mente suprimida o elevada se asocia con un aumento en vocar la pérdida del diagnóstico o el subtratamiento de
la morbilidad y mortalidad cardiovasculares (36)(37). casos de hipotiroidismo congénito.
Deberían usarse valores de referencia ajustados por
(b) Neonatos, infantes y niños edad para todos los ensayos (Tabla III).
En los niños, el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo su-
fre una maduración y un cambio progresivos. Específi- Recomendación Nº 3. Ensayos para evaluar la función tiroi-
camente, hay una continua disminución en la relación dea en niños
TSH/T4L desde la mitad de la gestación hasta que se El eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo madura durante la in-
completa la pubertad (38-43). Como resultado, en los fancia hasta el final de la pubertad.
niños habitualmente se observan concentraciones más • Las concentraciones de TSH y T4L son más altas en ni-
altas de TSH (44). Este proceso de maduración deter- ños, especialmente en la primera semana de vida y du-
mina el uso en pediatría de límites de referencia espe- rante el primer año. No reconocer esto podría provocar la
cíficos para cada edad. Sin embargo, existen diferen- pérdida del diagnóstico o el subtratamiento de casos de
cias significativas entre las determinaciones de T4L y hipotiroidismo congénito.
• Deberían usarse valores de referencia ajustados por edad
de TSH en función de los métodos empleados [ver Sec-
para todos los ensayos. (Ver Tabla III)
ciones 3B y 3C]. Debido a que la mayoría de los fabri-
Tabla III*. Rangos de referencia relativos para TSH y T4L durante la gestación e infancia.
* Datos tomados de la referencia (42). T4L determinada por diálisis de equilibrio directa.
de generar una interpretación errónea de los resulta- Recomendación Nº 5. Ensayos para evaluar la función tiroidea
dos de laboratorio, diagnósticos inadecuados, pruebas en pacientes tratados con amiodarona
adicionales innecesarias y aumento en los costos de sa- El tratamiento con amiodarona puede inducir el desarrollo
lud (67)(68). de hipo-o hipertiroidismo entre el 14 y el 18% de los pacien-
tes con glándula tiroides aparentemente normal o con anor-
(a) Efectos in vivo malidades preexistentes
En general, los medicamentos afectan más las con- • Antes de instaurar el tratamiento. Examen físico completo
centraciones de hormonas tiroideas que las de TSH de tiroides y determinaciones de TSH y TPOAb basales.
(Tabla I). Por ejemplo, el aumento de TBG inducido Las determinaciones de T4L y de T3L sólo son necesarias
si la TSH es anormal. Los TPOAb positivos son un factor de
por estrógenos incrementa los niveles de T4T pero no
riesgo para el desarrollo de disfunción tiroidea durante el
afecta la concentración de TSH, porque la secreción
tratamiento.
hipofisaria de TSH es controlada por la T4L indepen- • Primeros 6 meses. Se pueden observar pruebas de labora-
dientemente de los efectos de las proteínas transporta- torio anormales en los primeros seis meses de iniciada la
doras. Los glucocorticoides en dosis elevadas pueden terapia. La TSH puede ser discordante con las hormonas
disminuir el nivel de T3 sérica e inhibir la secreción de tiroideas (TSH elevada/ T4 elevada / T3 baja), y general-
TSH (69)(70). También la dopamina inhibe la secre- mente se normaliza durante el curso de un tratamiento a
ción de TSH e incluso puede enmascarar el aumento largo plazo si los pacientes permanecen eutiroideos.
del nivel de TSH del hipotiroidismo primario en pa- • Seguimiento a largo plazo. Controlar el estado tiroideo ca-
cientes enfermos hospitalizados (71). El propranolol, a da 6 meses con TSH. La TSH es el indicador más confiable
veces utilizado para tratar las manifestaciones de tiroto- del estado tiroideo durante el tratamiento.
xicosis tiene un efecto inhibitorio de la conversión de • Hipotiroidismo. Una tiroiditis de Hashimoto preexistente y/
T4 a T3, y administrado en dosis altas a individuos sin o un valor positivo de TPOAb es un factor de riesgo para el
enfermedad tiroidea, puede provocar una elevación de desarrollo de hipotiroidismo en cualquier momento del tra-
TSH como resultado de esta conversión alterada (72). tamiento.
• Hipertiroidismo. Un valor bajo de TSH sugiere hipertiroi-
El yodo, contenido en las soluciones desinfectantes
dismo. La T3 (total y libre) generalmente permanece baja
de la piel, en los medios de contraste radiopacos usa- durante el tratamiento pero puede ser normal. Una T3 alta
dos en las coronariografías y en las tomografías compu- sugiere hipertiroidismo.
tadas, puede provocar hiper e hipotiroidismo en indi- Durante el tratamiento, es posible que se desarrollen dos
viduos predispuestos (73). Además, la amiodarona tipos de hipertiroidismo inducido por amiodarona, si bien es
(medicamento antiarrítmico que contiene yodo) utili- frecuentge observar formas mixtas (en el 20% de los casos).
zado para el tratamiento de las cardiopatías tiene efec- La distinción entre los dos tipos, con frecuencia es difícil. Un
tos complejos sobre la función tiroidea y puede produ- flujo sanguíneo reducido en el examen por Doppler Color y la
cir tanto hipo como hipertiroidismo en individuos pre- elevación de interleuquina-6 sugieren el Tipo II. Si la etiología
dispuestos, con TPOAb positivos (74-78). Los pacien- es incierta dirigir el tratamiento a los dos tipos, I y II.
tes tratados con L-T4 que toman amiodarona pueden ** Tipo I = Inducido por yodo. El tratamiento recomendado
tener niveles de TSH anormalmente elevados en rela- es la administración simultánea de tionamidas y perclorato de
ción con su concentración de T4L (75). Dos tipos de potasio (si está disponible). Algunos recomiendan ácido iopa-
hipertiroidismo inducido por amiodarona (HIA) pue- noico antes de la tiroidectomía. La mayoría de los grupos reco-
mienda la interrupción de la amiodarona. El tipo I se observa
den desarrollarse durante el tratamiento, aunque se
con mayor frecuencia en zonas de baja ingesta de yodo. Sin
observan formas mixtas en el 20% de los casos. A veces
embargo, en áreas donde el aporte de yodo es suficiente, las
A veces es difícil distinguir entre los dos tipos. Un flujo captaciones de yodo radiactivo pueden ser bajas excluyendo el
sanguíneo reducido en el examen por Doppler Color y radioyodo como opción terapéutica. En regiones con deficien-
el aumento de interleuquina-6 sugieren el Tipo II cia de yodo, las captaciones pueden ser normales o elevadas.
(79)(80). Si la etiología es incierta, se debe orientar el Tipo Ia: Bocio nodular. Más frecuente en zonas geográficas
tratamiento hacia los Tipos I y II. con deficiencia de yodo, por ejemplo en Europa.
Tipo Ib: Enfermedad de Graves. Más frecuente en zonas
• Tipo 1: El HIA parece inducido en las glándulas geográficas suficientes en yodo, por ejemplo en Estados Uni-
tiroides anormales por el exceso de yodo que dos.
contiene el medicamento. Se ha utilizado una ** Tipo II = tiroiditis destructiva inducida por amiodarona,
combinación de tionamidas y perclorato de pota- enfermedad auto limitada.
sio para tratar estos casos. Tratamiento recomendado: glucocorticoides y/o betablo-
• Tipo II: El HIA parece resultar de una tiroiditis queantes si el estado cardíaco lo permite. Cuando el hiperti-
destructiva que generalmente se trata con predni- roidismo es severo, se puede considerar la cirugía con pre-tra-
sona y tionamidas. Algunos estudios informan ni- tamiento con ácido iopanoico. La captación de yodo radiactivo
veles elevados de IL-6 en el Tipo II (79). La T3 séri- es típicamente baja o inhibida. El Tipo II se observa con mayor
ca (libre y total) es típicamente baja durante el tra- frecuencia en áreas suficientes en yodo.
tamiento. Un valor de T3 paradójicamente nor- consideran el resultado de una inhibición central “de-
mal o elevado es útil para reforzar el diagnóstico sadaptada” de las hormonas liberadoras del hipotálamo,
de hipertiroidismo inducido por amiodarona. incluido el TRH (89)(90). Para describir este subgrupo
de pacientes a menudo se utilizan los términos “enfer-
El tratamiento con Litio puede causar hipo o hiper- medad no tiroidea”, (nonthyroidal illness o NTI) así co-
tiroidismo en por lo menos el 10% de los pacientes, es- mo también “enfermo eutiroideo” y “síndrome de T3
pecialmente en aquellos con TPOAb detectables (81- baja” (91). Como se muestra en la Figura 3, el espectro
83). Algunos agentes terapéuticos y diagnósticos (por de cambios en los ensayos tiroideos se relaciona tanto
ejemplo, Fenitoína, Carbamazepina o Furosemida) con la severidad como con la etapa de la enfermedad,
pueden inhibir competitivamente la unión de la hor- así como con factores técnicos que afectan los métodos
mona tiroidea a las proteínas transportadoras en la y en ciertos casos, con los medicamentos administrados
muestra, y provocar un aumento agudo de T4L que re- a estos pacientes.
sulta en una disminución de T4T por un mecanismo Se ha demostrado que las determinaciones de T4L y
de retroalimentación (disminución de TSH) y de una de TSH tienen una especificidad reducida para detec-
mayor eliminación de T4 [ver Sección-3 B3(c)vi]. tar disfunción tiroidea en los pacientes que tienen NTI
severas, en comparación con los pacientes ambulato-
(b) Efectos in vitro rios (20)(92)(93). Generalmente se recomienda que la
La administración de Heparina por vía intravenosa, evaluación de la función tiroidea en pacientes hospita-
puede liberar ácidos grasos libres (FFA) por la estimu- lizados se limite a los que tienen síntomas clínicos o an-
lación in-vitro de la lipoproteína lipasa, que inhibe la tecedentes de disfunción tiroidea (93). Las razones
unión de la T4 a las proteínas séricas, y eleva artificial- que explican la especificidad reducida de los ensayos
mente la T4L [Sección-3 B3(c)vii] (84). En ciertas con- tiroideos en estas circunstancias son multifactoriales.
diciones patológicas como la insuficiencia renal, ele- Muchos de estos pacientes reciben medicamentos tales
mentos séricos anormales como el ácido indol acético, como dopaminérgicos, glucocorticoides, furosemida o
se pueden acumular e interferir con la unión de las heparina que inhiben directamente la secreción hipo-
hormonas tiroideas (85). Los métodos de ensayos tiroi- fisaria de TSH o indirectamente la unión de T4 a pro-
deos que utilizan señales fluorescentes pueden ser sen- teínas, como se describió anteriormente. Además, se
sibles a la presencia en la muestra de agentes fluorósfo- ha demostrado que en ciertas condiciones patológicas,
ros terapéuticos o de diagnóstico (86). las afinidades de las proteínas transportadoras están re-
ducidas, posiblemente por la presencia de inhibidores
endógenos circulantes (60)(85)(94-96).
2. Enfermedades no tiroideas (NTI).
La mayoría de los pacientes hospitalizados tienen
Los pacientes en estado grave a menudo presentan T3T y T3L bajas, determinadas por la mayoría de los
anormalidades en sus pruebas de laboratorio tiroideas métodos (14)(97). A medida que aumenta la severidad
pero normalmente no tienen disfunción tiroidea de la enfermedad, generalmente cae también la T4T
(87)(88). Estas anormalidades se observan en las en- debido a una ruptura de las afinidades de las proteínas
fermedades críticas tanto agudas como crónicas, y se transportadoras, causada probablemente por los inhi-
Fig. 3. Cambios en los resultados de los ensayos tiroideos durante el curso de una NTI.
de cuidados intensivos (71). Valores bajos de T4T en pa- te estos anticuerpos pueden corresponder a inmunoglo-
cientes hospitalizados que no se encuentran gravemen- bulinas humanas específicas anti-animal (HAAA) pro-
te enfermos deberían instar a la búsqueda de un hipoti- ducidas contra antígenos específicos bien definidos lue-
roidismo. Aunque la especificidad diagnóstica de la go de una exposición a un agente terapéutico que con-
TSH se reduce en presencia de enfermedades somáti- tenga antígenos de origen animal (por ejemplo, anti-
cas, un valor detectable en el rango de 0,02-20 mUI/L, cuerpos murinos) o por una inmunización ocasional
obtenido con un ensayo con sensibilidad funcional < ocurrida por exposición en el lugar de trabajo (por
0,02 mUI/L, normalmente excluye una disfunción tiroi- ejemplo, trabajadores que manipulan animales) (115).
dea significativa, siempre que la función hipotálamo-hi- Tanto los HAMA como los HAAA afectan a los ensayos
pofisaria esté intacta y que el paciente no esté recibien- inmunométricos (IMA) más que a los inmunoensayos
do medicamentos que afecten la secreción hipofisaria competitivos, al formar un puente entre los anticuerpos
de TSH. Sin embargo, es mejor evitar en lo posible las de captura y de señal, y generar una falsa señal que pro-
pruebas tiroideas de rutina en pacientes hospitalizados. voca un valor inapropiadamente alto del analito
(116)(117). El resultado erróneo puede no ser necesa-
riamente anormal, sino que puede ser también inapro-
C. VARIABLES DE LAS MUESTRAS
piadamente normal. En la actualidad, los fabricantes de
1. Estabilidad reactivos están empleando diversos procedimientos pa-
ra abordar el problema de los HAMA y neutralizar sus
Pocos estudios han examinado los efectos de la con-
efectos sobre los métodos, con resultados variables, que
servación de las muestras de sangre sobre las concen-
incluyen por ejemplo el uso de combinaciones quiméri-
traciones de las hormonas tiroideas séricas totales y li-
cas de anticuerpos y de agentes bloqueantes (118).
bres, de TSH y de Tg (107). En general, estos estudios
sugieren que las hormonas tiroideas son relativamente
4. Recolección y procesamiento de la muestra
estables si la muestra es conservada a temperatura am-
biente, refrigerada o congelada. Ciertos estudios han La mayoría de los fabricantes recomienda utilizar
mostrado que la T4 sérica es estable durante meses a +4 suero preferentemente a plasma obtenido con hepari-
ºC o durante años a –10 ºC (108)(109). La TSH y T4T na o EDTA. Para resultados óptimos y un máximo ren-
de las gotas secas de sangre total utilizadas en el scree- dimiento del suero, se recomienda que las muestras
ning del hipotiroidismo neonatal también son estables de sangre total se dejen coagular por lo menos duran-
durante meses si se las conserva con un desecante. Se te 30 minutos antes de centrifugarlas y separarlas. El
ha informado que la TSH sérica es ligeramente más es- suero se puede conservar entre 4 y 8 ºC hasta una se-
table que la T4 (110). No obstante, es importante des- mana. Si el ensayo se realiza después de una semana,
tacar, como se discutió anteriormente, que las mues- se recomienda conservar el suero a –20 ºC. La obten-
tras no congeladas de pacientes que reciben heparina ción del suero en tubos con barrera de gel puede afec-
pueden generar in vitro ácidos grasos libres, que pue- tar los resultados de algunos ensayos tiroideos.
den provocar una falsa elevación de T4L cuando es de-
terminada por ciertas técnicas (84). 5. Parámetros de rendimiento de los ensayos tiroideos
(a) Variación biológica
2. Constituyentes del suero
Los niveles séricos de las hormonas tiroideas como de
En general, la hemólisis, lipemia e hiperbilirrubine- su proteína precursora, la tiroglobulina (Tg) son bastante
mia no provocan una interferencia significativa en los in- estables dentro de un mismo individuo en el período de 1
munoensayos. Sin embargo, los ácidos grasos libres pue- a 4 años de edad (Tabla IV) (22)(119). Todos los analitos
den desplazar a la T4 de las proteínas de transporte séri- tiroideos muestran una mayor variabilidad inter-indivi-
cas, lo cual explicaría parcialmente los valores de T4T ba- dual que intra-individual (Tabla IV) (33)(119) (120). La
jos que se observan con frecuencia en las NTI (100). estabilidad de las concentraciones intra-individuales de
T4 sérica refleja la vida media larga (7 días) de la tiroxina
3. Anticuerpos heterófilos (HAMA) y el nivel individual de T4L genéticamente determinado
El suero de los pacientes puede contener anticuerpos (21). La estabilidad intra-individual de las concentracio-
heterófilos que pueden ser de dos clases (111). Algunos nes de T3 refleja la autorregulación del grado de conver-
son anticuerpos débilmente reactivos, multiespecíficos y sión de T4 a T3 (121). La variabilidad inter-individual es
polirreactivos que frecuentemente corresponden a un particularmente importante para las concentraciones de
factor reumatoideo (de tipo IgM), y, otros, pueden ser Tg sérica, porque los individuos de una población presen-
muy reactivos, inducidos por infecciones o exposición a tan diferencias en cuanto a la masa tiroidea, el nivel de
tratamientos con anticuerpos monoclonales (112-114). TSH, y pueden tener patologías asociadas con lesión tiroi-
Este segundo grupo recibe a veces el nombre de anti- dea (por ejemplo tiroiditis), condiciones que influyen en
cuerpos humanos anti-ratón (HAMA). Alternativamen- las concentraciones de Tg (122). Los valores séricos de
TSH también muestran gran variabilidad, tanto en el mis- Recomendación Nº 7. Evaluación de resultados discordan-
mo individuo como entre un individuo y otro (22). Esto tes en los ensayos tiroideos
refleja básicamente la vida media de la TSH (~60 minu- Los resultados discordantes en los ensayos tiroideos pueden
tos) junto con sus variaciones circadianas y diurnas. Los deberse a interferencia técnica o a condiciones clínicas raras
niveles alcanzan un pico durante la noche y un nadir • Interferencias técnicas: A veces una interferencia técnica
aproximadamente entre las 10.00 y las 16.00 horas puede ser detectada realizando la determinación por otro
(123)(124). La amplitud de la variabilidad diurna de TSH método, ya que la magnitud de la mayoría de las interferen-
a lo largo de un período de 24 horas es aproximadamente cias depende del método utilizado. Alternativamente la no li-
del doble (123)(124). Sin embargo, como este cambio nealidad en las diluciones de la muestra pueda indicar una
cae dentro del rango de referencia normal de TSH para interferencia técnica en las determinaciones de T4T, T3T o
el conjunto de la población (~0,4 a 4,0 mIU/L), no com- TSH. Nota: Una dilución 1 en 100 de un suero “normal”
promete la utilidad de un valor individual de TSH para teóricamente produce una reducción insignificante (<2%)
diagnosticar disfunción tiroidea. Además, la TSH se de- en la concentración de T4L. No se recomienda hacer dilucio-
termina habitualmente durante el día en los pacientes nes de las muestras en los ensayos de T4L y T3L utilizados
ambulatorios cuando su variabilidad es menor. de rutina por los laboratorios clínicos, porque esos ensayos
El comportamiento de un ensayo de laboratorio se están influidos por la concentración de las proteínas de
puede evaluar biológica y analíticamente. La Tabla IV transporte y no dan respuestas lineales a las diluciones.
• Condiciones clínicas raras: Es posible observar valores
muestra la variación biológica de diversos analitos tiroi-
anormales o discordantes en los ensayos tiroideos en cier-
deos en suero, expresada en términos de variabilidad
tas patologías inusuales pero clínicamente significativas
inter-individual e intra-individual, a lo largo de diferen-
como el hipotiroidismo central, los tumores hipofisarios se-
tes períodos de tiempo (22)(33)(119)(120) (125). El
cretantes de TSH, la resistencia a las hormonas tiroideas,
comportamiento analítico se evalúa típicamente en el la presencia de anticuerpos heterófilos (HAMA) o de au-
laboratorio mediante los siguientes parámetros: toanticuerpos anti-hormonas tiroideas (T4 y/o T3).
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