LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. SMP

 Umur : 41 tahun
 Alamat : Jl. Sisingamangaraja
 Agama : Islam
 Pendidikan : Sarjana
 Pekerjaan : PNS
 Status perkawinan : Sudah menikah
 Tanggal pemeriksaan : 3 April 2015

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Sering merasa cemas dan ketakutan

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien perempuan umur 41 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RSUD
Undata Palu dengan keluhan Sering merasa cemas dan ketakutan sejak
2004. Perasaan cemas pertama kali muncul pada tahun 2004 saat pasien
menjaga mertuanya yang sakit dan mertuanya meninggal dihadapan
pasien saat di kamar mandi. Sejak saat itu pasien akan merasa cemas
dan ketakutan saat mendengar berita kematian. Pasien juga merasa
cemas dan takut jika berada pada suasana sepi dan dalam kamar mandi.
Pasien juga mengelukan telapak tangannya berkeringat banyak dan
dingin, jantung berdebar-debar serta gemetaran jika ketakutan dan
kecemasannya mucul. Sejak pasien mengalami kecemasan dan
ketakutan pertama kali pada tahun 2004 pasien langsung berobat dan
gejalanya sudah mulai berkurang tapi pasien tetap ketakukan jika

1
mendengar berita kematian. Pasien berobat rutin dari tahun 2004 sampai
2011 kemudian pasien menghentikan pengobatannya sendiri pada tahun
2011 dikarenakan pasien hamil. Menurut pengakuan pasien, pasien
menghentikan pengobatannya karena takut obatnya akan mempengaruhi
perkembangan janinnya. Pasien tidak berobat dari tahun 2011 hingga
2012 karena pasien masih menyusui anaknya. Menurut pengakuan
pasien pada saat tidak mengkonsumsi obat selama tahun 2011-2012
pasien tidak mengalami ketakutan dan kecemasan lagi karena pasien
mengaku harus kuat dan tidak cemas supaya tidak menganggu
kehamilannya. Pada saat anaknya lahir dan anaknya mulai aktif sekitar
tahu 2013 pasien mulai merasakan kecemasan dan ketakutan yang
berlebihan karena anak pasien mulai bermain naik meja dan kursi
setelah itu pasien kembali berobat lagi. Tapi pasien mengaku saat
berobat kali ini pasien masih tetap merasa ketakukan dan cemas jika
mendengar berita duka seakan pasien juga akan mengalami kejadian
yang kurang baik.
Pasien mengatakan bahwa dikeluarganya ada yang mengalami
kecemasan yang berlebihan seperti keluarga pasien yaitu kakak dan adik
pasien.

 Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (-)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)
 Faktor Stressor Psikososial
 Mertuanya meninggal pada tahun 2004 didepan mata pasien
 Berita kedukaan

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya :

2
 Pasien menderita kecemasan dan ketakutan sejak tahun 2004 dan
sering melakukan control rutin di poliklinik jiwa RSUD Undata

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Tidak ada riwayat kejang, infeksi berat, trauma, penggunaan NAPZA,
merokok dan alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Peribadi
 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan dan di rumah sakit di bantu oleh
bidan. Selama mengandung, ibu pasien dikatakan dalam keadaan
sehat.
 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapat ASI sehingga berusia 2 tahun. Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pada umur 7 tahun, pasien mulai masuk SD. Pasien menyelesaikan
sekolah sampai kelas 5 SD karena keterbatasan ekonomi.
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien seorang yang pandai bergaul.
 Riwayat Masa Dewasa
 Riwayat Perkerjaan
Pasien bekerja sebagai konsultan keuangan
 Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah. Mempunyai 2 orang anak, (♂&♀).
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien adalah anak keenam dari delapan bersaudara (P,P,L,L,L,P,P,P).
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada, namun kakak dan
adik pasien mengalami mudah cemas dan takut juga.
F. Situasi Sekarang
Pasien sekarang tinggal di Jl. Sisingamangaraja bersama suami dan
kedua anaknya.

3
 G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien merasakan dirinya sakit dan perlu berobat.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang perempuan, perawakan sedikit gemuk, kulit kuning
langsat, memakai long dress berwarna hitam, berjilbab warna hitam,
nampak sesuai usia dan nampak sehat dan perawatan diri baik.
 Kesadaran: Jernih
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : baik
 Pembicaraan : Spontan menjawab, intonasi sedang, sesuai
pertanyaan, banyak bicara, cepat dan lancar.
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif
 Mood : Cemas
 Afek : apropriate
 Empati : dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : baik
 Orientasi :
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
 Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : Baik

4
 Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : Tidak ada
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : Tidak ada .
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
A. Produktivitas : Baik
B. Kontinuitas : Relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi Pikiran
A. Preokupasi : Tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian impuls
Baik

G. Daya nilai
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan)
I. Taraf dapat dipercaya

5
 Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Baik
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 24x/menit

Status Neurologis :
GCS :E4M6V5, pupil bundar isokor, reflex cahaya (+)/(+), fungsi motorik
dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien perempuan umur 41 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RSUD
Undata Palu dengan keluhan Sering merasa cemas dan ketakutan sejak
2004. Perasaan cemas pertama kali muncul pada tahun 2004 saat pasien
menjaga mertuanya yang sakit dan mertuanya meninggal dihadapan pasien
saat di kamar mandi. Sejak saat itu pasien akan merasa cemas dan ketakutan
saat mendengar berita kematian. Pasien juga merasa cemas dan takut jika
berada pada suasana sepi dan dalam kamar mandi.
Pasien juga mengelukan telapak tangannya berkeringat banyak dan
dingin, jantung berdebar-debar serta gemetaran jika ketakutan dan
kecemasannya mucul. Sejak pasien mengalami kecemasan dan ketakutan
pertama kali pada tahun 2004 pasien langsung berobat dan gejalanya sudah
mulai berkurang tapi pasien tetap ketakukan jika mendengar berita
kematian. Pasien berobat rutin dari tahun 2004 sampai 2011 kemudian
pasien menghentikan pengobatannya sendiri pada tahun 2011 dikarenakan
pasien hamil. Menurut pengakuan pasien, pasien menghentikan
pengobatannya karena takut obatnya akan mempengaruhi perkembangan

6
janinnya. Pasien tidak berobat dari tahun 2011 hingga 2012 karena pasien
masih menyusui anaknya. Menurut pengakuan pasien pada saat tidak
mengkonsumsi obat selama tahun 2011-2012 pasien tidak mengalami
ketakutan dan kecemasan lagi karena pasien mengaku harus kuat dan tidak
cemas supaya tidak menganggu kehamilannya. Pada saat anaknya lahir dan
anaknya mulai aktif sekitar tahu 2013 pasien mulai merasakan kecemasan
dan ketakutan yang berlebihan karena anak pasien mulai bermain naik meja
dan kursi setelah itu pasien kembali berobat lagi. Tapi pasien mengaku saat
berobat kali ini pasien masih tetap merasa ketakukan dan cemas jika
mendengar berita duka seakan pasien juga akan mengalami kejadian yang
kurang baik.
Pasien mengatakan bahwa dikeluarganya ada yang mengalami
kecemasan yang berlebihan seperti keluarga pasien yaitu kakak dan adik
pasien.
Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang perempuan,
perawakan sedikit gemuk, kulit kuning langsat, memakai long dress
berwarna hitam, berjilbab warna hitam, nampak sesuai usia dan nampak
sehat dan perawatan diri baik. Kesadaran jernih, perilaku dan aktivitas
psikomotor baik, pembicaraan spontan menjawab, intonasi sedang, sesuai
pertanyaan, banyak bicara, cepat dan lancar dan sikap terhadap pemeriksa
kooperatif. Mood cemas, afek apropriate dan empati dapat diraba rasakan.
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya. Daya konsentrasi
baik. Orientasi waktu,tempat dan orang baik. Daya ingat jangka pendek
,jangka sedang dan jangka panjang baik. Pikiran abstrak baik. Tidak
ditemukan bakat kreatif. Kemampuan menolong diri sendiri baik.
Halusinasi (-), ilusi, depersonalisasi dan derealisasi tidak ada. Arus
pikiran, produktivitas pikiran baik, kontinuitas relevan, tidak ada hendaya
berbahasa. Tidak terdapat gangguan isi pikir berupa preokupasi Gangguan
isi pikiran baik. Normo social dan penilaian realitas baik. Pasien sadar
bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan.

7
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis, serta pemeriksaan status, ditemukan
gejala klinis utama sering cemas dan ketakuatan yang menimbulkan
ketidaknyamanan, terganggu, disfungsi organ dan menimbulkan
penderitaan sehingga dikatakan gangguan jiwa. Dari pemeriksaan
status mental, tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas
maka pasien digolongkan dalam gangguan jiwa non psikotik. Dari
hasil pemeriksaan fisik dan neurologik, tidak didapatkan adanya
disfungsi otak, maka digolongkan sebagai gangguan jiwa psikotik
non organik. Anamnesis didapatkan gejala umum cemas/ansietas
yaitu ketakutan akan bernasib buruk, ketegangan motorik
(gemetaran), hiperaktivitas otonom (berkeringat, jantung berdebar-
debar. ) sehingga berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien
termasuk kedalam gangguan F41.1 gangguan cemas menyeluruh
 Aksis II
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian
 Aksis III
Tidak ditemukan penyakit organobiologik pada pasien.`
 Aksis IV
Stressor psikososial : kematian mertuanya yang disaksikan oleh
pasien sendiri.
 Aksis V
GAF Scale 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari permasalahan harian yang biasa.

VI. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.

8
  Psikologik
Ditemukan adanya kecemasan dan ketakutan yang mengganggu
pikiran pasien sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
 Sosiologik
Tidak ditemukan masalah hidup dalam bidang sosial dan ekonomi.

VII. PROGNOSIS
Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam
Faktor pendukung
 stressor psikologis yang jelas
 riwayat premorbid social dan pekerjaan baik
 kepatuhan meminum obat
 dukungan keluarga yang baik

VIII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
Keputusan untuk memberikan “anxiolytic” pada pasien gangguan
cemas menyeluruh harus dipertimbangkan pada kunjungan pertama.
Karena penyakit bersifat jangka panjang, rencana perawatan harus
dipikirkan dengan baik.
3 obat mayor dalam gangguan cemas menyeluruh adalah
benzodiazepine, serotonin-specific reuptake inhibitors (SSRIs),
buspirone (Agonis reseptor 5-HT1A dan efeketif 60-80 % pada paien
gangguan cemas menyeluruh), dan venlafaxine ( untuk mengatasi
insomnia, konsentrasi rendah, iritabilitas dan ketegangan otot
berlebihan dengan gangguan cemas menyeluruh) . Obat lain yang dapat
digunakan adalah golongan trisiklik (imipramin), antihistamin, dan the
β-adrenergic antagonists (propranolol). Terapi pada gangguan cemas
menyeluruh biasanya dimulai dengan pemberian obat dosis terendah
dan dosis sinaikkan untuk mendapatkan respon terapi.

9
 Meskipun terapi obat pada gangguan cemas menyelutruh dapat
terlihat pada perawatan 6- 12 bulan, beberapa bukti mengindikasikan
perawatan harus dilakukan seumur hidup.

2. Non psikofarmaka
a. Terapi psikoterapi
 Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan kontrol rutin
stetlah pulang dari perawatan
 Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah dan jangan memperberat pikiran dalam
menghadapi suatu masalah
b. Terapi kognitif
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan gejala- gejalanya,
menerangkan tentang gejala yang timbul akibat cara berfikir, perasaan
dan sikap terhadap maslah yang dihadapi
c. Terapi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakir pasien,
penyebabnya, faktor pencetus, perjalan penyakit dan rencana terapi
serta memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien
mengungkapkan perasaan dan pemikirannya
d. Terapi pekerjaan
Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan
yang bermanfaat.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya
efek samping obat yang diberikan.

10
X. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA
Untuk mendiagnoasa F41.1 gangguan cemas menyeluruh. dapat
ditegakkan berdasarkan:
 Penderita harus menunjukkan anxietas/ cemas sebagai gejala primer
yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan
situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”
 Gejala- gejala tersebut biasanya mencakup unsur- unsur berikut :
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti dujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb)
b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat
santai); dan
c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar- debar, pusing kepala, mulut kering, dsb)
 Adanya gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari)
khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosa utama Gangguan
Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memebuhi kriteria
lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-),
gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesif kompulsif (F42.-)
Diagnosa Gangguan Cemas Menyeluruh (DSM- IV) ditegakkan bila
terdapat
 Kecemasan kronik yang lebih berat (berlangsung lebih dari 6 bulan;
biasnya tahunan dengan gejala bertambah dan kondisi melemah) dan
termasuk gejala seperti respon otonom (palpitasi, diare, ekstremitas
;lembab, berkeringat, sering buang air kecil), insomnia, sulit
berkonsentrasi, ras lelah, sering menarik nafas, gemetaran, waspada
berlebihan, atau takut akan sesuatau yang akan terjadi
 Ada kecendrungan diturunkan dalam keluarga, memiliki komponen
genetik yang sedang dan dihubungkan dengan fobia sosial dan
sederhana depresi mayor (terdapat pada 40% atau lebih pasien;

11
 meningkatkan resiko bunuh diri. Biasanya pada kondisi ini tidak
ditemukan etiologi stress yang jelas, tetapi harus dicari penyebabnya).

Pasien ini menunjukkan manifestasi klinis sebagai berikut :

A. PPDGJ III
 Anxietas/ cemas yang berlangsung hampir setiap hari untuk
beberapa minggu sampai beberapa bulan
 Kecemasan (khawatir akan nasib buruk)
 Ketegangan motorik (gemetaran)
 Overaktivitas otonomik (berkeringat dan jantung berdebar-
debar)
B. DSM IV
 Kecemasan kronik yang lebih berat (berlangsung lebih dari 6
bulan dan tahunan dengan gejala bertambah dan kondisi
melemah)
 Gejala respon otonom (palpitasi, ekstremitas sembab, dan
berkeringat)
 Ada kecendrungan diturunkan dalam keluarga
Berdasarkan autoanamnesis, serta pemeriksaan status,
ditemukan gejala klinis utama sering cemas dan ketakutan yang
menimbulkan ketidaknyamanan, terganggu, disfungsi organ dan
menimbulkan penderitaan sehingga dikatakan gangguan jiwa Dari
pemeriksaan status mental, tidak ditemukan hendaya berat dalam
menilai realitas maka pasien digolongkan dalam gangguan jiwa
non psikotik. Dari hasil pemeriksaan fisik dan neurologik, tidak
didapatkan adanya disfungsi otak, maka digolongkan sebagai
gangguan jiwa psikotik non organik. Anamnesis didapatkan
gejala umum cemas/ansietas yaitu ketakutan akan bernasib buruk,
ketegangan motorik (gemetaran), hiperaktivitas otonom
(berkeringat, jantung berdebar- debar. ) sehingga berdasarkan

12
 kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien termasuk kedalam gangguan
F41.1 gangguan cemas menyeluruh

Keputusan untuk memberikan “anxiolytic” pada pasien gangguan

cemas menyeluruh harus dipertimbangkan pada kunjungan pertama. Karena
penyakit bersifat jangka panjang, rencana perawatan harus dipikirkan
dengan baik.
3 obat mayor dalam gangguan cemas menyeluruh adalah
benzodiazepine, serotonin-specific reuptake inhibitors (SSRIs), buspirone
(Agonis reseptor 5-HT1A dan efeketif 60-80 % pada paien gangguan cemas
menyeluruh), dan venlafaxine ( untuk mengatasi insomnia, konsentrasi
rendah, iritabilitas dan ketegangan otot berlebihan dengan gangguan cemas
menyeluruh) . Obat lain yang dapat digunakan adalah golongan trisiklik
(imipramin), antihistamin, dan the β-adrenergic antagonists (propranolol).
Terapi pada gangguan cemas menyeluruh biasanya dimulai dengan
pemberian obat dosis terendah dan dosis sinaikkan untuk mendapatkan
respon terapi.
Obat yang dapat diberikan pada pasien ini adalah Alprazolam
(Benzodiazepine) 0,5 mg 1-0-0, Buspiron 5 mg 2x1 , Venlafaxine 37,5 mg
1x 1, Bisoprolol (Antihipertensi) 2,5 mg 1-0-0. Meskipun terapi obat pada
gangguan cemas menyelutruh dapat terlihat pada perawatan 6- 12 bulan,
beberapa bukti mengindikasikan perawatan harus dilakukan seumur hidup.
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA

13
1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.
3. Redayani P, 2014. Buku Ajar Psikiatri : Gangguan Cemas Menyeluruh.
Badan Penerbit FKUI. Jakarta

14