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ATENCION TUTORIAL

DERIVACIÓN DE CASOS
Nombre del estudiante: ___________________________________________________________________
Grado y sección: ________________ Fecha de nac.: ____/____/____
Tutor (a): ___________________________________________
Turno: ___________________

PROBLEMA ACTUAL
CONDUCTA:
Se aísla ( ) es callad@ ( ) es tímid@ ( ) se retrae y/o aturde fácilmente ( ) le sudan las manos ( ) se come la
uñas ( ) es impulsiv@ ( ) agresiv@ ( ) miente con facilidad ( ) fomenta discusiones y/o peleas ( ) rara vez
participa ( ) no obedece el reglamento, ni las normas ( ) llora con facilidad ( ) tartamudea ( )
APRENDIZAJE ESCOLAR:
Falta de interés por aprender ( ) bajo rendimiento ( ) se olvida con facilidad ( ) confunde las palabras ( ) no
escribe en clase ( ) no atiende en clase ( ) se distrae con facilidad ( )
RELACIONES INTERPERSONALES:
No se relaciona con sus compañeros ( ) rara vez comparte ( ) llama por apodos a sus compañeros ( ) sus
compañeros l@ rechazan ( ) su autoestima no es buena ( )
CONFIANZA EN SI MISMO – HONESTIDAD:
Vacila para expresar sus opiniones ( ) se ruboriza cuando se le pregunta ( ) engaña ( ) plagia ( )
LENGUAJE SOCIAL:
Habla rápidamente ( ) o nerviosamente ( ) volumen de voz inapropiado ( ) usa frases obscenas o vulgares ( ) se
mantiene callad@ ( )
EJECUCION DE TAREAS:
Rara vez empieza o completa las tareas asignadas ( ) no realiza trabajos asignados ( )
OTROS: Especificar.
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DATOS DEL EVALUADOR

Compilación: Ps. Gabriela del Pilar Minaya Gonzáles – Facilitador de Prevención Selectiva

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