MARCO TEÓRICO.

El cáncer de mama es la proliferación acelerada, desordenada y no

controlada de células con genes mutados, los cuales actúan normalmente
suprimiendo o estimulando la continuidad del ciclo celular pertenecientes a
distintos tejidos de una glándula mamaria. La palabra cáncer es griega y
significa cangrejo. Se dice que las formas corrientes de cáncer avanzado
adoptan una forma abigarrada y con ramificaciones similares a las de un
cangrejo marino, y de ahí se deriva su nombre.
La palabra cáncer se aplica a los neoplasias malignas que se originan en
estirpes celulares de origen epitelial o glandular, y no a las que son
generadas por células de estirpe mesenquimal (sarcomas). Los cánceres o
carcinomas de mama suponen más del 90 % de los tumores malignos de
esta localización.

El cáncer de mama es la segunda causa de muerte oncológica en mujeres

en Chile, después del cáncer de vía biliar. La mortalidad es del orden de 13
por 100.000 mujeres al año, y se ha mantenido así durante los últimos años.
La incidencia se calcula en que 1 de cada 12 a 14 mujeres desarrollarán un
cáncer de mama a lo largo de su vida. En cuanto a sexo, se diagnostica 1
cáncer de mama en hombre por cada 100 en mujeres. El 50% de las
pacientes que fallecen están en el grupo de edad productiva (35 a 65 años)
lo cual conlleva una pérdida económica agregada. Su diagnóstico precoz, en
países desarrollados, ha permitido disminuir la mortalidad en 20% a 30%.

Es la neoplasia más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de

muerte en mujeres en países desarrollados, y su incidencia está en aumento
en países asiáticos. En EE.UU. es el cáncer más frecuente en mujeres, la
segunda causa de muerte por cáncer en la mujer (después del cáncer
pulmonar), y en generaciones sucesivas de inmigrantes la incidencia
aumenta (medio ambiente y estilo de vida).

Se sabe que 5% a 10% de todos los tipos de cáncer se asocian a factores

hereditarios, transmitidos a través de alteraciones cromosómicas y el resto
acontece de forma esporádica asociado a factores genéticos y ambientales.
Así es como el BRCA1, que se ubica en el brazo largo del cromosoma 17, su
inactivación o mutación puede aumentar la predisposición para cáncer de
mama y ovario en mujeres premenopáusicas, principalmente. En cambio, el
BRCA2, localizado en el cromosoma 13q, parece estar relacionado con
cáncer de mama en mujeres jóvenes y cáncer de mama en hombres, y
también en cáncer de ovario cuando se compara con BRCA1.
De este modo, la presencia de BRCA1 mutado predispone a la aparición de
cáncer de mama en 50% a los 50 años y 87% a los 70 años. Además 40%-
50% de las mujeres desarrollarán un cáncer de ovario. Asociado a cáncer de
mama y ovario están presentes en 45% de los casos familiares de cáncer de
mama. En cuanto al BRCA2, hay probabilidad de 85% de desarrollar un
cáncer de mama en la vida, y 10%-20% de cáncer de ovario.

Dentro de los factores de riesgo,

existen mayores y menores; entre
los primeros, la edad avanzada(
tabla 1 ), el antecedente familiar de
cáncer de mama (dependiendo del
parentesco) aumenta el riesgo
entre 2 y 10 veces; antecedente
personal de cáncer mamario,
aumenta el riesgo 1,7 a 4,5 de
contraer un 2° primario o uno
contralateral, tomando en cuenta
que en mujeres menores de 40
años este riesgo relativo puede
aumentar a 8; y lesiones
proliferativas, las que aumentan el
riesgo entre 3 y 8 dependiendo si existen o no antecedentes familiares.

Los segundos, de menor importancia, son: edad de menarquia y

menopausia, edad de primer embarazo y parto, paridad, lactancia, consumo
de alcohol y dieta rica en grasas, falta de ejercicio, radioterapia sobre pared
torácica (linfomas).

La historia natural del cáncer de mama está dada por una acción hormonal
sobre el epitelio mamario, que dejado a su libre evolución, va afectando a
éste, pasando por procesos benignos hasta el desarrollo del cáncer y si no
actuamos sobre el mismo, se desarrollarán metástasis. El estudio de un
cáncer mamario comienza con la anamnesis y examen físico.
El estudio de imágenes comprende la mamografía, ecotomografía y
resonancia magnética. La ecotomografía es sólo complemento de la
mamografía, y la resonancia tiene indicaciones puntuales, por lo que no son
usados como screening. Pero el diagnóstico definitivo se hace con la
histología del tumor, es decir, hacer una biopsia, la que puede ser en forma
percutánea idealmente, o excisional (cirugía).
 Teniendo el diagnóstico histológico,
se etapifica a la paciente, usando la
clasificación TNM para cáncer de
mama. Así, tendremos cánceres
precoces que incluyen el cáncer in
situ y los estadios I, IIA y IIB, y los
localmente avanzados, estadios IIIA
y IIIB que incluye el cáncer
inflamatorio.(tabla 4 ).

Por lo que se refiere al tratamiento del cáncer de mama se ha ido modificando en

los últimos años como consecuencia del mejor conocimiento de la biología tumoral
y de los progresos en la detección precoz. Todo ello ha ido condicionando la
conducta terapéutica que cada vez es menos agresiva desde el punto de vista
quirúrgico. Cirugía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia son la base del
tratamiento del cáncer de mama. Para una mayor eficacia en el tratamiento del
cáncer de mama, es necesaria la coordinación entre los responsables de los
programas del diagnóstico precoz y las áreas de patología mamaria de los
Hospitales de referencia. El número de especialistas que intervienen en el
diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama son muchos (ginecólogos,
radiólogos, patólogos, cirujanos, cirujanos plásticos, oncólogos médicos,
radioterapeutas, rehabilitadores, psicólogos), formando todos ellos un amplio grupo
de especialistas que han de coordinarse para que su labor sea lo más eficaz posible.

EPIDEMIOLOGIA

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea causada por la progresiva

acumulación de aberraciones genéticas.
Existen múltiples factores que elevan el riesgo de desarrollarlo pero el 50% de los
casos no se identifican.
Edad: la incidencia aumenta hasta la menopausia, luego el porcentaje de
incremento disminuye aproximadamente en una sexta parte. Ello muestra el papel
principal de la actividad ovárica en su etiología.
Predisposición genética: las mutaciones genéticas hereditarias más importantes
son BRCA1 y BRCA2. Corresponden al 10 % de los casos.
Cáncer familiar: comprende el 20 % de los casos.
Factores hormonales: se relaciona con las hormonas reproductivas femeninas
Menarquia precoz, nuliparidad, edad tardía en la primera gestación y menopausia
tardía elevan el riesgo; en posmenopáusicas, la obesidad y el tratamiento hormonal
sustitutivo.
Proliferaciones benignas: la hiperplasia ductal aumenta el riesgo en 1,5-2 veces;
la atipia ductal o la hiperplasia lobular 4-5 veces.
Factores Ambientales: la exposición a radiaciones.

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA.
El cáncer de mama se clasifica en: in situ o intraductal e invasor o
infiltrante, dependiendo de si el componente maligno atraviesa o no la
membrana basal de la célula. Esta diferencia es importante ya que tiene
relación tanto con la sobrevida global y libre de enfermedad como con la
agresividad del tratamiento a realizar.
Los tipos histológicos son: ductal, lobulillar, papilar, medular, coloide,
tubular, apocrino, adenoide quístico, siendo los más frecuentes los ductales
y lobulillares.
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Se define como una proliferación de células epiteliales, con componentes
citológicos e histológicos de malignidad en la unidad ductolobulillar confinada a la
membrana basal. El diagnóstico se hace con la visualización, en una mamografía
(es la forma más frecuente), de microcalcificaciones agrupadas, irregulares,
pleomórficas, en número de 5 a 7 por cm cuadrado. En ausencia de nódulo palpable
la ecotomografía no presta mayores beneficios. En cuanto a la RM todavía no se ha
validado como útil para el diagnóstico de CDIS. La biopsia estereotáxica o
radioquirúrgica serán las formas de elección para el diagnóstico definitivo. Usando
estereotaxia, se debe realizar posteriormente una biopsia radioquirúrgica,
asegurando la obtención de márgenes libres de tumor y con buen resultado
cosmético. El tratamiento quirúrgico habitual es una mastectomía parcial, aunque si
el CDIS es extenso se realiza mastectomía. El CDIS no tiene indicación de disección
axilar, sin embargo, si se sospecha microinvasión, el ganglio centinela está indicado.
En el caso de realizarse mastectomía parcial, ésta debe complementarse con
radioterapia para lograr buen control locorregional. Está indicado el tamoxifeno, 20
mg al día por 5 años, si hay receptores hormonales (estrógeno y progesterona)
positivos en el tumor lo que sucede en más del 90% de estas pacientes.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS), en cambio, no se considera un proceso
maligno, sino que un factor de riesgo junto a la hiperplasia ductal y lobulillar atípica
(HDA y HLA), dado que su presencia aumenta el riesgo de cáncer mamario hasta
en 8 veces. Su manejo, a diferencia del CDIS, es la extirpación de la lesión y
quimioprevención con tamoxifeno durante 5 años. Hace algún tiempo, la
mastectomía bilateral profiláctica está sustentada en la bilateralidad y
multicentricidad del CLIS, por lo que también es una posibilidad y alternativa de
prevención para no desarrollar un cáncer en el futuro.
Existe consenso actual que la variedad de CLIS pleomórfico, denominado LIN III
tendría comportamiento biológico similar al CDIS y por lo tanto, la recomendación
de tratamiento es la cirugía y radioterapia adyuvante y eventual hormonoterapia
posterior.
Cáncer ductal infiltrante (CDI)
El carcinoma ductal infiltrante (CDI) es la forma invasora más frecuente de cáncer
de mama, constituyendo 80% de todos los casos y se caracteriza por ser una masa
o tumoración con límites no bien delimitados. En la mamografía aparece como una
masa con bordes mal definidos con trabéculas y tejido graso con áreas de necrosis
y hemorragia que pueden aparecer como calcificaciones. En el examen físico, la
tumoración tiene una consistencia más rígida o firme que las lesiones benignas.
Bajo el microscopio, las células cancerosas invaden y reemplazan los tejidos
circundantes normales.
El factor pronóstico más importante en la sobrevida por cáncer de mama es el
compromiso de linfonodos axilares. La expectativa de vida de pacientes con CDI,
también depende del subtipo histológico de cada caso. Los carcinomas mucinosos,
papilares, cribiformes y tubulares tienen una sobrevida más extensa y las
recurrencias son mucho menos frecuentes. En los casos de CDI indeterminados o
no especificados, la sobrevida es intermedia. Finalmente, las formas menos
frecuentes del cáncer de mama ductal, como el sarcomatoide o el metaplásico,
tienen pronósticos pobres.
Otros factores predisponentes sobre el pronóstico del CDI son el estadio del cáncer
al momento del diagnóstico, la expresión de receptores hormonales y la presencia
de oncogenes como el HER2.
Cáncer lobulillar infiltrante (CLI)
El cáncer lobulillar es aquel que se desarrolla a partir de los lobulillos mamarios. Se
le llama invasor o infiltrante porque penetra a través del tejido normal invadiendo las
áreas más allá de los lobulillos. El carcinoma lobulillar invasor es menos común que
el carcinoma ductal infiltrante y comprende alrededor del 15% de todos los cánceres
de la mama, se presenta en forma multicéntrica y bilateral con bastante frecuencia.
El cáncer infiltrante de mama, ya sea ductal o lobulillar, una vez que invade el tejido
graso mamario, puede diseminarse a otras partes del cuerpo a través de conductos
linfáticos o el torrente sanguíneo y se puede localizar en los ganglios cercanos a la
mama. Los sitios más frecuentes a donde se disemina son los pulmones, hígado y
huesos. El cáncer lobulillar además produce en forma frecuente metástasis cerebral.

SOSPECHA DE CÁNCER

Masa con bordes irregulares, adherida a planos profundos

palpable, tanto en mama como en axila.
Secreción del pezón sin masa dominante, persistente y reproducible
al examen espontáneo, conducto unilateral.
Sospecha clínica de cáncer de mama inflamatorio: senos enrojecidos,
inflamados y calientes.
Otros síntomas son pesadez, ardor, dolor, aumento del tamaño del seno,
sensibilidad o pezones invertidos.
Engrosamiento asimétrico nodular. Mujeres menores de 30 años.
Sospecha clínica de Enfermedad de Paget.
Mujeres con diagnóstico previo de cáncer de mama.
DIAGNOSTICO
Autoexploración: no se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad
de la enfermedad.
Mamografía: es el método diagnóstico por imagen principal en patología
mamaria. Se utiliza en pacientes asintomáticos como método de screening y
en sintomáticas, básicamente se realizan dos proyecciones (craneocaudal y
oblicua externa a 60 grados).
Son signos de malignidad:
 1. Nódulo denso, espiculado,de
Contornos
irregulares.
2. Microcalcificaciones agrupadas
finas e irregulares en número
Superior a seis y no diseminadas.
tejid
3. Desestructuración del o
mamario con pérdida de su
Arquitectura.

El tamizaje se debe realizar a partir de los

40 años.
El sistema BI-RADS se encuentra
estandarizado, estableciendo categorías
que marcan pautas de actuación, ver
Tabla 1.

Ecografía: es más útil en mujeres jóvenes debido a la densidad del tejido

mamario. Tiene una mayor capacidad para diferenciar lesiones quísticas de
sólidas. Los nódulos malignos se visualizan irregulares, heterogéneos,
lobulados y con sombra acústica. La ecografía mamaria también se emplea
para valorar axila en caso de sospecha de afectación ganglionar.
Resonancia Magnética: su indicación principal es la detección de la
multifocalidad y en el control de las cicatrices en caso de tratamientos
conservadores en pacientes con prótesis mamarias. En mujeres en edad fértil
debe llevarse a cabo entre los días 7 y 15 del ciclo mestrual para reducir la
tasa de falsos positivos por estimulación hormonal. El pronóstico y su
tratamiento no solo dependen del grado histológico mencionado sino también
de su clasificación TNM.
TRATAMIENTO
El abordaje va a depender de la estadificación de la neoplasia según los
criterios establecidos. Básicamente se puede dividir en:
Enfermedad temprana: todos los esfuerzos están enfocados en el objetivo
de curación, la mayoría de los tumores son abordados quirúrgicamente.
Posteriormente mediante a los resultados anatomopatológicos (TNM, grado
histológico, invasión a vasos linfáticos y vasculares, sobre expresión de
HER-2, índice e proliferación Ki67) se planifica un tratamiento adyuvante con
quimioterapia.
Enfermedad localmente avanzada: se da inicialmente una terapia de
medicamentos quimioterapéuticos neoadyuvante, con la intención de reducir el
volumen tumoral, aumentar las posibilidades de resección, seguida de una
intervención quirúrgica.
Enfermedad metastásica: En estos casos todos los esfuerzos están enfocados en
el objetivo de la paliación, (Medicina Paliativa) con la intención de aumentar su
probabilidad de sobrevida, disminuir los síntomas asociados al tumor y mejorar la
calidad de vida.

Tabla 3. Estadios de la enfermedad

Estadio I T1 N0 M0

Estadio IIA T2 N0 M0

Estadio IIB T3 N0 M0

Estadio IIIA T4 N0 M0

Estadio IIIB Todo T N1 M0

Estadio IV Todo T Todo N M1

 BIBLIOGRAFIA

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