Secretaría del Trabajo y Previsión Social

Aviso de accidentes de trabajo

Homoclave del formato Fecha de publicación en el DOF

STPS-09-001-A 14 | 12 | 2015

Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente de la Dirección General de Investigac
Estadísticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F., o en el interior de la República Mexicana,
Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana. De no ser así, se aplicarán las sanciones correspondientes de acuerdo con las disposici
legales vigentes.

I. Identificación de la empresa

Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Nombre, denominación o razón social

TECL304959TH0 INSTITUTO TECNOLÓGICO DE MINATITLÁN.

Código postal Calle No. exterior

96848 BLVD. INSTITUTOS TECNOLÓGICOS. S/N

Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa

BUENA VISTA NORTE MINATITLAN

No. de trabajadores de la empresa Giro o actividad Registro patronal del IMSS

4500 13179710031
Teléfono (con clave lada) Correo electrónico

922 22 5 14 20 ITMINA@GMAIL.COM

Datos del centro de trabajo

Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.) No. de trabajadores en el centro de trabajo

INSTITUTO TECNOLOGICO DE MINATITLAN. 4500

Código postal Calle No. exterior

97848 BLVD. INSTITUTO TECNOLOGICOS S/N

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa

BUENA VISTA NORTE MINATITLAN

Registro patronal del IMSS Teléfono (con clave lada) Correo electrónico

16239974801 922 22 5 14 20 ITMINA@GMAIL.COM

II. Datos generales del accidentado

RFC CURP

LOCM8305281H0 LOCM830528HVZRCR12
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

MANUEL LOPEZ CRUZ

Código postal Calle No. exterior

96700 MARIANO MATAMOROS 110

Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa

JOSE F. GUTIERREZ COSOLEACAQUE

Sexo Edad Teléfono (con clave lada)

Hombre Mujer 35 AÑOS 922 112 50 22

Situación conyugal

Casado Soltero Divorciado Viudo Unión libre Sociedad de convivencia

Nivel máximo de estudios Número de personas que dependen económicamente del trabajado

LICENCIATURA 2
Antigüedad en el puesto (años, meses) Antigüedad en la empresa (años, meses)

2 6
Ocupación o puesto habitual del accidentado

Ocupación o puesto que desempeñaba durante el accidente

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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Sitio, área o departamento en que ocurrió el accidente

LABORATORIO DE QUIMICA.
Clase de trabajador

Planta Eventual Confianza Honorarios Subcontrato

Institución de seguridad social a la que está afiliado

IMSS ISSSTE PEMEX Seguros estatales y/o municipales Seguro Privado

Número de afiliación Salario diario (pesos)

13179610033 $700

III. Lugar y tiempo del accidente

Entidad Federativa Municipio o delegación

Minatitlan.
Lugar del accidente

Lugar habitual del trabajo Otro lugar dentro del centro de trabajo En otro centro de trabajo
En viaje o traslado por En trayecto del trabajo
En trayecto del domicilio al trabajo
motivo de trabajo al domicilio
Fecha en que ocurrió el accidente Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)

14-Mar-18 4:50pm
Turno durante el cual ocurrió el accidente Horas continuas de trabajo antes del accidente

Diurno Nocturno Mixto No especificado 4 HORAS.

Lugar donde recibió atención médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)

ISSTE
Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)

1.-ANA LUCIA TORRES MARTIN. CALLE BENITO JUAREZ, INSURGENTE NORTE.

2.- LUIS FLORES CANELA. CALLE 18 DE MARZO, MAPACHAPA.

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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IV. Características del accidente

Tipo de riesgo

Accidente de trabajo Accidente de trayecto Enfermedad de trabajo

Causa del accidente

Acto inseguro

Condiciones inseguras

Factor personal de inseguridad

Actitud
Falta de
Inapropiad Defectos orgánicos o psíquicos Ninguno
conocimientos
a
Estado en el que se encontraba el accidentado

Normal Enfermo Ebrio Drogado Cansado

Equipo de protección que usaba el trabajador al momento del accidente

Completo Parcial No llevaba No especificado

Describa la forma en que ocurrió el accidente

El Ingeniero Manuel realizaba reacciones quimicas dentro del laboratorio como parte de una clase y despues de llevarl
acabo sintio un dolor agudo en el abdomen seguido de sensación de desvanecimiento, vomito y temperatura.

V. Daño del accidente

Tipo de incapacidad o consecuencia

Parcial
Temporal permanent Total permanente Muerte Sin incapacidad
e
Importe de daños materiales en el centro de trabajo (pesos)

$0
Naturaleza de la lesión

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Días de incapacidad a consecuencia del accidente Importe estimado de la curación (pesos)

7 dias. 0
Importe de salarios recibidos por el accidentado durante los días que dejo de trabajar (pesos)

$4,900
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte

###

Indemnización pagada por Importe de indemnización (pesos)

La empresa El seguro No especificado

Beneficiarios de la indemnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
MARIA DE JESUS GUZMAN MENDIOLA N C
1.
Petrolera CALLE. Benito Juárez Nº 135 n
j JUANA GONZALEZ DOMINGUEZ
N COL. Insurgentes Calle. Carrillo Puerto Nº 24

2.

Importe de los servicios funerarios (pesos)

Datos del responsable del aviso

Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

Roberto Cabrera Rascon

Cargo o puesto

Jefe de laboratorio.
Fecha de elaboración

/03/2018

Firma

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Aviso de accidentes de trabajo

Fecha de publicación en el DOF

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se dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente de la Dirección General de Investigación y

No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F., o en el interior de la República Mexicana, en la
ás cercana. De no ser así, se aplicarán las sanciones correspondientes de acuerdo con las disposiciones

I. Identificación de la empresa

Nombre, denominación o razón social

INSTITUTO TECNOLÓGICO DE MINATITLÁN.

No. interior

S/N
Entidad Federativa

Registro patronal del IMSS

13179710031
Correo electrónico

ITMINA@GMAIL.COM

Datos del centro de trabajo

No. de trabajadores en el centro de trabajo

4500
No. interior

S/N

de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
ublicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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Entidad Federativa

Correo electrónico

ITMINA@GMAIL.COM

II. Datos generales del accidentado

CURP

LOCM830528HVZRCR12
Segundo apellido

CRUZ
No. interior

S/N
Entidad Federativa

Teléfono (con clave lada)

922 112 50 22
Situación conyugal

No especificado

Número de personas que dependen económicamente del trabajador

2
Antigüedad en la empresa (años, meses)

6
Ocupación o puesto habitual del accidentado

ón o puesto que desempeñaba durante el accidente

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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área o departamento en que ocurrió el accidente

LABORATORIO DE QUIMICA.
Clase de trabajador

No especificado

tución de seguridad social a la que está afiliado

Ninguno

Salario diario (pesos)

$700

III. Lugar y tiempo del accidente

Municipio o delegación

Minatitlan.
Lugar del accidente

Otro

No especificado

Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)

4:50pm
Horas continuas de trabajo antes del accidente

4 HORAS.
nción médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)

ISSTE
del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)

REZ, INSURGENTE NORTE.

O, MAPACHAPA.

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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IV. Características del accidente

Tipo de riesgo

Enfermedad de trabajo

Causa del accidente

Acto inseguro

Condiciones inseguras

Factor personal de inseguridad

No especificado

stado en el que se encontraba el accidentado

No especificado

tección que usaba el trabajador al momento del accidente

Describa la forma en que ocurrió el accidente

uimicas dentro del laboratorio como parte de una clase y despues de llevarlas
omen seguido de sensación de desvanecimiento, vomito y temperatura.

V. Daño del accidente

Tipo de incapacidad o consecuencia

No especificado

e de daños materiales en el centro de trabajo (pesos)

$0
Naturaleza de la lesión

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Importe estimado de la curación (pesos)

0
bidos por el accidentado durante los días que dejo de trabajar (pesos)

$4,900
e incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte

Importe de indemnización (pesos)

mnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
N COL.
n
j JUANA GONZALEZ DOMINGUEZ
N COL. Insurgentes Calle. Carrillo Puerto Nº 24

Importe de los servicios funerarios (pesos)

Datos del responsable del aviso

Segundo apellido

Rascon
Cargo o puesto

Jefe de laboratorio.
Fecha de elaboración

/03/2018

Firma

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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