ty Nl37 b rzsasDGave | MINISTERIO DE SALUD ; | INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION "Dra. Adriana Rebaza Flores” Resolucion Directoral | } Bellavista, J} de Junio del 2012. Visto el expediente N°005536-2012 e Informe N° 0132-OGC-INR-2012, de la Oficina dq Gestién de la Calidad de! Instituto Nacional de Rehabiltacién ‘Dra. Adriana Rebaze Flores CONSIDERANDO: i : Que, con Ia finalidad de estandarizar la atencién de las patologias de la especialid:id mas srbevontos que se atienden en el Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabiltacién Integral en Lesiofes Medulares de la Direccién Ejecutva de Investigacion, Docencia y Rehabilitacién Integral en Funciones Motoras, [a profesional responsable de la citada unidad orgénica ha elaborado los documentos técnioos, -normativos y orientadores denominados: "Guia de Practica Clinica para Paciente con Lesién Medular” y la Guia de Practica Clinica de Osteoartrosis”, que contienen conceptos, procedimiontos y recomendaciones para le atencién a pacientes que demandan atencién especializada en Medicina Fisica y Rehabilitacién en el citado Departamento. Que, fos citados documentos técnicos, hen sido revisados por el Director Ejecutivo ae la Direccién Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Rehabiltacién Integral en Funciones Motoras y la Oficina de Gestién de la Calidad de! Instituto Nacional de Rehabilitacidn, érgano asesor en aspectos técnicos y normativos Je gestién de la calidad en salud; / A.QUNTANA 6. Que, en fal vrtud, resulta pertinente proceder a la aprobacién de las Gulas de Practica CliniSas propuestas con la Resolucién respective; para su implementacin en e! nivel correspondiente, De conformidad con la Ley N°26842, Ley General de Salud, Ley N°27657, Ley oe Ministerio de Salud, su Reglamento, aprobado con Decreto Supremo N°013-2002-SA, Resolucién Ministerial N°519-2006-SA/DM, Sistema de Gestién de Calidad en Salud, Resolucién Ministerial N°422-2005/MINSA, que aprueta la Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Préctica Clinica NT N°027-MINSA/DGSP-V.01, Resolucién Mir isterial N®716-2006/MINSA, que aprueba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Instituto Nacional de Rehabiltaciényy an uso de las facultades conferidas; £ / Con la visacién de la Direccion Ejecutiva de Investigacién, Docencia y Rehabiltacién Intagral en Funciones Motoras ¥ Ofcina de Gestion de la Calidad de! Instituto Nacional de Rehabiltacion “Dra. Adriana Rebaza Flores’; SE RESUELVE: Articulo 1°.- Aprobar los documentos técnicos formulados por la Jefatura de! Depyrtamento de Investigacién, Docencia y Rehabilitacién Integral en Lesiones Medulares de la Direccién Ejecutiva de Investigacién, Docencia y Rehabiltacién Integral en Funciones Motoras denominados: 1. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA PACIENTE CON LESION MEDULAR, que cunsta: de ips y ocho (38) folios, que forman parte integrante de la presente resolucion. / 2. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OSTEOARTROSIS, que consta de treinta y cinco (36) folios, que forman parte integrante de la presente resolucién. i tArticulo 2°./ Encargar @ la Direcoién Ejecutiva de Investigacién, Docencia y Rehabiltacién integral en Funciones Motorag/e alfusion @ Implementacién de los documentos téonicos aprobados, en el émbito correspondiente Registrese y Comuniquese, ‘GUNTANAS: meh. Dr FERNANDO URCIA FERNANDES, Instat Matos oe Ret be ae ' "Or Adin Neus Para (CMP N*16800,RNE 6819 / FAUFicomet CC. DEIDRIFMOTORAS Oficina de Coston dla Caled Rosponsable ol Fg. WebiINSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION “DRA ADRIANA REBAZA FLORES” Amistad Perti - Japon DIRECCION EJECUTIVA DE INVESTIGACION, DOCENCIA Y REHABILITACION INTEGRAL EN FUNCIONES MOTORAS “Dra. Adriana Rebaza Flores” GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION, DOCENCIA Y REHABILITACION INTEGRAL EN UNIDAD MOTORA Y DOLOR DIDRIUMD 2012GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO (= REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y \&X MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION INDICE COMPOSICION DEL GRUPO DE TRABAJO ASPECTOS GENERALES |. Finalidad Il. Objetivo ML IV. Vv. VI Vil Vill. Ambito de Aplicacién Diagnéstico y Tratamiento de Osteoartrosis Consideraciones Generales 5.1. Definicion 5.2. Etiologia 5.3. Clasificacion 5.4 Fisiopatologia 5.5. Aspectos Epidemiolégicos 5.6. Factores de Riesgo Asociados 5.7. Otras Clasificaciones de Riesgo para Osteoartrosis Consideraciones Especificas 6.1. Cuadro Clinic 6.1.1. Signos y Sintomas 6.1.2. Interaccién Cronolégica 6.1.3, Fotografias 6.2. Diagnostico 6.2.1, Evaluacion del Paciente 6.2.2. Criterios Diagnésticos 6.2.3. Diagnéstico Diferencial 6.3. Examenes auxiliares 6.3.1. Patologia Clinica 6.3.2. Examenes de Laboratorio 6.3.3. Radiologia 6.4. Manejo segin complejidad y capacidad resolutiva 6.4.1, Medidas Generales y Preventivas 6.4.2. Tratamiento Farmacologico 6.4.3. Tratamiento No Farmacologico 6.4.3. Efectos Adversos o Colaterales con el Tratamiento 6.4.4. Signos de Alarma 6.4.5. Criterios de Alta 6.4.6. Pronéstico 6.5. Complicaciones 6.6. Criterios de Referencia y Contrarreferencia 6.7. Fluxograma ‘Anexos Referencias Bibliogréficas, OCOKMOBBVAHAGGARRADDGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION COMPOSICION DEL GRUPO DE TRABAJO COORDINADOR DEL GRUPO DE TRABAJO: Dr. César Kuroki Garcia, Medico Jefe del Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabilitacion Integral en la Unidad Motora y Dolor (DIDRIUMD), AUTORES: Dr. César Augusto Kuroki Garcia. Médico Jefe de! Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabiltacién Integral en la Unidad Motora y Dolor (DIDRIUMD). Dr. Andrés Corcino Florian, Medico Asistente de! Departamento de Investigacién, Docencia y Rehabilitacién Integral en la Unidad Motora y Dolor (DIDRIUMD). Dr. Luis Humberto Juarez Lengua. Médico Asistente del Departamento de Investigacién, Docencia y Rehabilitacién Integral en la Unidad Motora y Dolor (DIDRIUMD). Dr. Benjamin A, Montes Cervantes. Médico Asistente del Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabilitacién Integral en la Unidad Motora y Dolor (DIDRIUMD), Dra, Elizabeth Mayorga Torres. Médico Asistente del Departamento de Investigacién, Docencia y Rehebilitacién Integral en la Unidad Motora y Dolor (DIDRIUMD) Dra. Lenny Mendoza Torres Médico Asistente del Departamento de Investigacién, Docencia y Rehabilitacién Integral en la Unidad Motora y Dolor (DIDRIUMD). Richard Ruiz Moreno. Médico Residente del Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabiltacién Integral en la Unidad Motora y Dolor (DIDRIUMD). APOYO METODOLOGICO: Liz Carin Mendoza Rebaza Médico Cirujano, Auditor Coordinadora del Comité de Auditoria de la Calidad de Atencién en Salud.GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO. REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION 1. FINALIDAD. Contribuir a la reduccién de las deficiencias y discapacidades producidas por Patologias que afectan las articulaciones y causan Dolor. I, OBJETIVO La Gula de Préctica Clinica tiene el propésito de establecer los criterios técnicos para la prevencién, diagnéstico, tratamiento y control de la Osteoartrosis en cadera, rodillas y manos. Ill AMBITO DE APLICACION El presente manual es de aplicacién a nivel nacional, en el tercer nivel de atencién. IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS. 4.1. NOMBRE Y CODIGO: OSTEOARTROSIS (OA) De acuerdo a la Clasificacién Estadistica Intemacional de Enfermedades y Relacionados con la Salud, Osteoartrosis De Cadera CIE 10 Osteoartrosis De Rodilla CIE 10 Osteoartrosis De Manos CIE 10 Poliartrosis CIE 10 Osteoartrosis primaria generalizada CIE 10 Poliantrosis, no especificada CIE 10 Coxartrosis, no especificada CIE 10 Gonartrosis, no especificada CIE 10 Astrosis, no especificada CIE 10 Enfermedades del Sistema Osteomuscular y del Tejido Conjuntivo. CIE 10 V. CONSIDERACIONES GENERALES. 5.1. DEFINICION: Problemas M160 M17.0 uig.9 M15 M15.0 M159 mt6.9 mize M19.9 xill La Osteoartrosis u Osteoartriis (OA) es una “Enfermedad degenerativa articular, crénica, progresiva e irreversible cuya lesién inicial es la degeneracién del cartilago, acompafandose 4GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION Posteriormente de modificaciones del tejido éseo subcondral, ocasionando importante morbilidad © incapacidad’”* La OA se caracteriza por pérdida progresiva del cartlago articular en su inicio, seguida de cambios reactivos en los margenes articulares y afeccién del hueso subcondral, lentamente progresiva presentandose principalmente en articulaciones de carga. Estos cambios pueden incluit acumulacién de liquidos, erecimiento éseo excesivo asi como debiltamiento de los miisculos. Se manifesta clinicamente por la presencia de dolor, rigidez y aumento de volumen articular con disminucién de la movilidad y limitacién funcional, repercutiendo directamente en la calidad de vida y Con un gran impacto social y econémico. Es la forma mas comin de patologia articular y una causa mundial de dolor y discapacidad en los adultos.** 8.2, ETIOLOGIA **: 1. PRIMARIA 0 IDIOPATICA: Etiologia incierta (uso y envejecimiento articular). Presentacion lenta o répida, y amplia variabilidad personal. 2, SECUNDARIA: Otros factores 0 patologias (Diabetes Mellitus, Acromegalia, Gota, Postraumaticas, Postinfecclosas, Inmunolégicos, Reumatolégicos, _Displasia Congénita de Cadera, Hereditarios, Raquitismo, ete.) CLASIFICACION: Seguin Grado de Funcionabilidad **: |. Capacidad funcional normal 4. Dolor y limitacién en una articulacién, sin compromiso de las actividades de la vida daria. IL Dolor imitante, IV. Dolor incapacitante para realizar actividades de la vida diaria, laboral, recreativa, y de trasiado. V. _ Limitacién para el autocuidado y la alimentacion.* 5.4. FISIOPATOLOGIA **°, El cartilago hialino comienza a perder sus propiedades biomecdnicas, Aun esta en discusién si el problema est en los condrocitos o en el hueso sobre el que el cartllago hialino descansa y es el cartilago el que comienza a deteriorarse. El cartilago no soporta la presién, se va adelgazando, ‘agrietando y rompiendo; incluso a veces deja al descubierto el hueso sobre el que se encontraba La articulacién no realiza la funcién con eficiencia, se genera roce y rigidez.GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO. REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION 5.5, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOs "7%" La incidencia es baja antes de los 50 afios, aumentando progresivamente con la edad, afecta a ambos sexos y a todas las razas. Segun la O.M.S. afecta al 80% de la poblacién mayor de 65 afios en los paises industrializados. Mas del 80% de los mayores de 55 ajios tienen OA radiologica, pero sélo el 10% 2 20% manifestaré alguna limitacion en sus actividades producto de la misma, La prevalencia por articulacién es: artrosis de cadera en 30% de la poblacién de 50 a 55 afios; en el grupo de 70 a 79 afios: 33,7% en rodilla y 23,9% en manos. Dentro de las OA sintométicas en articulaciones periféricas sélo 6% tiene sintomas monoarticulares, el resto son poliarticulares. Localizaciones preferentemente del sexo femenino son las manos y rodillas; de! sexo masculino es la coxofemoral. Es la causa més importante de iscapacidad funcional del aparato locomotor en mayores de 60 afios, en todas las razas y zonas ‘geogréificas, con una frecuencia de 9.6% de hombres y 18% de mujeres, La frecuencia en el DIDRIUMD de! Instituto Nacional de Rehabllitacion llega aproximadamente a un 29.3% de todos los pacientes atendidos por afio ® 5.6. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS **”, 5.6.1, Medio ambiente. Estudios geograficos en el norte de Europa y en América han sugerido que los cambios de la osteoartriis son menos frecuente a medida que se va hacia el norte: Ejemplo de esto, es que Puede ser menos frecuente en esquimales de Alaska y menos frecuente en Finlandia que en Holanda, Sin embargo, estudios que comparan las poblaciones de Jamaica y Gran Bretafia, revelaron una frecuencia iguel en los dos climes, Factores como la raza, la cultura, el ambiente complican las comparaciones de los efectos climaticos *” 5.6.2. Estilos de vida. Sedentarismo. - Obesidad = Tabaquismo. = Traumatismos, lesiones. = Sobrecarga - Ocupaciones: deportistas, albefiles, agricultores, etcSOON GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION 5.6.3. Factores hereditarios. Factores Genéticos: La OA Familiar donde existe mutacién de la cisteina por la arginina ‘en el DNA del procoldgeno. Los nédulos de Heberden se heredan como factor autosémico ligado al sexo. 5.6.4. Otras Clasificaciones de factores de riesgo para OA ”* FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICION DE OA 0 del desarrollo, - Sobrecarga articular. | - Trauma mayor. |< Sexo femenino - Obesidad -Defectos propioceptivos, | - Trastomos endocrinos - Atrofia de cuadriceps | ylo metabélicos. -Enfermedad inflamatoria | - Factores genéticos. articular. | = Trastomnos congénitos FACTORES DE RIESGO PARA LA PROGRESION DE LA OA ‘Edad Sexo femenino. Sobrepeso y obesidad* Baja de ingesta de vitamina C* + Sedentarismo * Potenciaimente moditcabie y/o intervenibles FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE SINTOMAS 0 DISCAPACIDAD (Establecidos principalmente para OA de rodilla) © Ansiedad, + Depresi6n. + Debilidad muscular = SedentarismoDr A. QuTANA il GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION 6. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO: 6.1.1. SIGNOS Y SINTOMAS *5° a) b) °) d) e) 9) Dolor: Sintoma principal, puede estar localizado en la articulacién o referide, como ‘en la OA de cadera que se presenta como un dolor en la rodilla o en OA de columna lumbar que causan dolor en las nalgas. Se exacerba con el movimiento, con la carga de peso y se alivia con el reposo, excepto en estadios avanzados, que puede presentarse incluso en reposo. La Rigidez: persona inicia la actividad tras un periodo de reposo, lo refieren como “agarrotada’, intoma comin, inicialmente intermitente, sobre todo cuando una Mayormente matutina y de corta duracién (< 15 minutos) ‘Tumefaccién y Deformidad: En articulaciones superficiales tales como la rodilla 0 las articulaciones interfalangicas de los dedos (Nédulos de Heberden en articulaciones interfaldngicas distales y los Nédulos de Bouchard en articulaciones interfalangicas proximales y la rizertrosis OA en la articulacién metacarpotaléngicas de los pulgares que da un aspecto a la mano de “cuadrado"), Perdida de la Funci specifica de la parte afectada como para agarrar cosas, para peinarse, cojera y fatiga. Atrofia Muscular: variable en toda la extremidad, especialmente los cuadriceps y los gliteos, también podrd presentar retraccién de los misculos fiexores y aductores. Crepitantes 0 crujidos articulares: por las irregularidades en las superficies articulares. Inestabilidad ar ular: Especialmente en la rodilla, tiende a ser autoestabilizante por la remodelacién y el crecimiento de los osteofites. 6.1.2. INTERACCION CRONOLOGICA. **? La Osteoartrosis, se da en mayor medida en personas de la tercera edad. A pesar de que todos los tejidos articulares, entre ellos los musculos, se ven afectados por el proceso de la artrosis, los cambios principales son la pérdida focal del cartilago articular y el alargamiento de los huesos en los margenes articulares,GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION Esta entidad es la causa principal de morbilided, discapecidad y aisiamiento social, en particular cuando afecta a la cadera y las rodillas, La prevalencia esta estrechamente relacicnada con la edad: el 50% de las personas mayores de 65 afios muestran signos radiolégicos de la enfermedad y la enfermedad afecta a mas del 80% de la pobiacién mayor de 80 afios. Es una enfermedad progresiva y de lenta evolucién en té&minos de gravedad y presentacién, desde sintomas muy leves hasta gran discapacidad. Puede interferir en el modo de vida de los pacientes en dos sentidos: dolor y pérdida de funcionalidad. ‘A pesar de que cualquier articulacién puede verse afectada por est, la dolencia se localiza principalmente en as articulaciones de las manos, las rodillas, las caderas y las pequefias articulaciones de la columna. Entre sus sintomas se incluyen el desarrollo gradual de dolor en las rodillas, entumecimiento y limitacion de los movimientos, 6.1.3, FOTOGRAFIAS. 6.2. DIAGNOSTICO **"" La historia clinica y el examen fisico constituyen la base del diagnéstico de la artrosis. La radiogratia es un complemento y no reemplaza el examen fisico, por lo que se requiere de médicos entrenados en anamnesis y examen fisico musculoesquelético, en la atencién primaria. Dado que la OA es un hallazgo muy frecuente en el adulto mayor (AM), y en muchas ocasiones asintomatico, puede ocurrir que un cuadro doloroso sea erréneamente atribuido a la OAREHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION > Historia clinica: ! I GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO | EI principal sintoma es el dolor. Es un dolor de tipo mecanico, relacionado al uso de la articulacién. Suele ser crénico, rara vez se presenta en forma aguda. En una etapa de mayor intensidad el dolor se hace continuo, presenténdose tanto en movimiento como en | reposo. Los mecanismos de produccién del dolor son miltiples, por lo que su percepcién Puede variar de un paciente a otro. La rigidez es otro de los sintomas caracteristicos de la OA, que aparece luego de un periodo de inactividad, habitualmente sélo de algunos pocos minutos de duracion, » Examen fisico: Los hallazgos van a depender de la articulacién comprometida, pero en lineas generales se puede detectar una combinacién de los siguientes signos: ensanchamiento ése0, deformidad articular, crepitaciones éseas, inestabilidad y limitacién de los movimientos. En ocasiones puede existir derrame articular. > Distribucién de la OA primaria + Manos. © Columna cervical © Columna lumbar. + Caderas © Rodilas, * Primera metatarso-falangica 6.2.1. EVALUACION DEL PACIENTE **"° a) Intensidad del Dolor. Para poder manejar el dolor es necesario cuantficarlo. Se puede evaluar usando la Escala de Likert de 5 puntos: Sin dolor. Dolor leve. Dolor moderado Dolor severo Dolor muy severo 10GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION Se considera una opcién terapéutica como efectiva siempre que el paciente reporte estar sin dolor © con dolor leve, 0 cuando existe una reduccién de a lo menos dos puntos respecto de su dolor basal, b) Medicién del dolor por escala visual/andloga (VAS), ¢) Evaluacién funcional (escala de Steinbroker) Clasificar a los pacientes de acuerdo a los siguientes criterios @. Sin limitacién funcional, realiza vida normal. b. Limitado para actividades sociales o recreacionales, pero realiza actividades de la vida diaria ©. Limitado para actividades sociales, recreacionales y laborales, pero sin dificultad en les tareas de autocuidado, 4. Limitado en todas sus actividades (Dependiente). 6.2.2. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 12822 Para el diagnéstico se recomienda usar los criterios de clasificacién elaborados por el ‘American College of Rheumatologic, que, aunque fueron desarrollados para la elaboracién de trabajos de investigacién, han demostredo ullidad en la practica clinica. a) CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICO- RADIOLOGICOS DE OSTEOARTROSIS DE CADERA ""* (Sensibilidad 89%; Especificidad 91%) Dolor en la cadera mas dos de los siguientes: 1. VSG menor de 20 mm/h, 2. Osteofitos femorales o acetabulares. 3, Estrechamiento del espacio articular: superior, axial o medial. b) CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE OSTEOARTROSIS DE RODILLA ** b.1) Criterios de Diagnéstico Clinico: Dolor en la rodilla y cinco de los siguientes criterios: 1, Mas de 50 afos. 2. Rigidez matinal de menos de 30 minutos. 3. Crujido a la movilizacion activa 1GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION Sensibilidad 6sea Aumento de volumen éseo, Sin aumento de la temperatura sinovial. VSG <40 mm/hr. FR negativo, Liquido sinovial de osteoartritis. © arose b.2) Criterios de Diagnéstico Clinico-Radiolégico de Ro Dolor intenso y sospecha de OA severa en rodilla, mas osteofitos y al menos uno de los siguientes criterios: 1. Edad mayor de 50 afos. 2. Rigidez menor de 30 minutos. 3. Crujido articular. c) CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE OSTEOARTROSIS DE MANOS"? Dolor, malestar 0 rigidez de las manos, ademas tres de los siguientes criterios: 1. Aumento de volumen éseo de dos o més de las 10 articulaciones: segunda y tercera ariiculacién interfalangica proximal (|FP), 0 segunda © tercera articulacién interfalangica distal (IFD) y la primera articulacién carpo metacarpiana (CMC) de ambas manos. ‘Aumento de volumen éseo de dos o més articulaciones interfalangicas distales (IFD). Menos de tres articulaciones metacarpofalangicas (MCF) inflamadas. Deformacién de al menos una de las articulaciones enumerada en el punto 1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.’*"° La OA de rodillas puede confundirse con Bursitis anserina o con adiposidades dolorosas en rodilas. - La OA coxofemoral puede confundirse con Bursitis trocantérica, La OA de las metacarpofalangicas puede ser secundaria a Hemocromatosis. La OA erosiva inflamatoria y Osteoartrosis generalizada primaria pueden ser confundidas con artritis reumatoide o evolucionar en este sentido. = La OA erosiva puede hacer pensar eventualmente en artrtis psoridsica, 12GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION Los tomas neurolégicos, secundarios a espondiloartrosis deben ser diferenciados de aquellos originados por enfermedades del sistema nervioso. 6.3. EXAMENES AUXILIARES:"”** El diagnéstico de Ostecartrosis es fundamentalmente clinico, aunque los criterios incluyen los Radiolégicos. Casi un 100% de pacientes mayores de 65 afios, presentan signos radiograficos y artrosis, sélo un 30% padecen sintomas. En la OA suele existir discordancia entre los hallazgos radiogréficos, las manifestaciones clinicas y el grado de impotencia funcional; en los pacientes con OA de rodilla y cadera existe una mayor Correlacién clinico- radiolégica que en los pacientes con OA de manos y columna 6.3.1. EXAMEN DE LABORATORIO: Los examenes de laboratorio generaimente son todos normales. Ninguno tiene valor para hacer diagnéstico de Osteoartrosis; pero ciertas pruebas pueden ayudar a identificar alguna de las causas subyacentes de artrosis secundaria: Ejemplos. * La Hemocromatosis: Elevacion de Fe y Transferrina en suero. + Hipertiroidismo: Elevacin del Calcio y la FAL, con disminucién del Fésforo * En el caso de Artrosis Primaria, al no ser un proceso generalizedo, le VSG, Hemograma y Bioquimica elemental son normales, + El estudio del liquido sinovial de los pacientes con artrosis nos permitiré hacer un Giagnéstico diferencial con otfos procesos, como las enfermedades por depésito de microcristales 0 la artrtis séptica. El liquido sinovial de la artrosis sera claro, transparente, presentaré una viscosidad algo elevada o normal, asi como una ligera leucocitosis menor de 2.000 células por milimetro cuibico, con predominio de mononucleares. Estas caracteristicas lo definen como un liquide no inflamatorio. Frente a ello, nos encontramos con liquidos de origen inflamatorio (més de 2.000 células por milimetro cubico, aspecto turbio) de las artropatias por microcristales, o las artrtis inflamatorias o sépticas. 6.3.2, EXAMENES DE IMAGENES: RADIOLOGIA *"*:'°: La Radiografia es un complemento a Ia clinica y no la reemplaza. La Radiologia Simple sigue siendo la prueba importante para el seguimiento En la OA primaria el estudio radiolégico es util para: - Diagnéstico* - Diagnéstico diferencial 2BGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION Clasificacion - Evaluar la magnitud del compromiso articular = Seguimiento y analisis de la evolucién de la enfermedad, °En la mayor parte de los casos no se requiere de radiografia, basta con el estudio clinico, especialmente en manos y rodilas, En la OA primaria siempre se deben solicitar radiografias bilaterales; en cambio, si es secundaria se aconseja sélo de la articulacién comprometica. ‘A) Los signos radiolégicos aparecen generalmente antes que los signos clinicos; traducen las modificaciones anatémicas de las articulaciones: Pinzamiento de la interlinea articular. En las_ primeras fases, la radiografia puede ser normal, pero el pinzamiento de! espacio articular se vuelve més evidente a medida que se afecta mas el cartilage articular, tanto por disminucién de su grosor, como del grosor de elementos incluides en Ia articulacién, como los meniscos. La artrosis se caracteriza por una disminucién asimétrica del espacio articular, lo que puede diferenciarlo de la artritis reumatoide, en la cual la disminucién del espacio articular tiende a la simetria, Modificacién de la epifisis 6sea. a) Esclerosis del hueso subcondral, que se manifiesta como un aumento de la densidad 6sea del hueso subyacente al cartilago articular. La pérdida de la funcién del cartilago incrementa la presién a la que se ve sometido el hueso y proveca una respuesta reactiva del mismo. b) Osteofites, constituyen el hallazgo més especifico de la artrosis, consisten en proliferaciones éseas en las zonas marginales. Los osteofites tienen el objetivo de incrementar la superficie de carga. Se forman por osificacién endocondral en la unién cartilago sinovial o en el periostio. La presencia exclusiva de osteofitos, si no hay otros signos radiograficos de artrosis, puede deberse al envejecimiento més que a la artrosis. ©) Geodas 0 quistes subcondrales, aparecen en las artrosis evolucionadas, pueden ser tnicas 0 multiples, de tamafio menor a 2 cm con esclerosis perilesional. Los espacios quisticos aparecen entre las trabéculas dentro de los segmentos de hueso subcondral sometidos a presién. Su localizacién caracteristica 4) Anomalias 0 malformaciones articulares por remodelacién del contomo articular, debidas a la remodelacion ésea y las luxaciones/subluxaciones por alteraciones del normal alineamiento articular que se ven en la enfermedad avanzada 14GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO. REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION €) Calcificacién del cartilago hialino. Presenta un factor pronéstico desfavorable en los pacientes de edad avanzada que tienen artrosis de cadera o rodilla. Las calcificaciones de cartilago se pueden observar también en pacientes con otras enfermedades reumaticas, como la condrocalcinosis, B) Los errores mas frecuentes en Ia interpretacién radiolégica son: ~ _ Eldolor no es causado por OA, sino por: © Otto tipo de artrtis, © Sindrome miofascial. © Sensibilizacién espinal segmentaria. © Enfermedad del hueso adyacente, © Dolor neuropatico. © Reumatismo de partes blandas. © Attropatia metabélica o neurogénica C) Evaluacién Radiolégica es stil: Clasificacién de Kellgren-Lawrence: © Grado 0: Sin artrosis. © Grado 1: Osteofito minimo. © Grado 2: Osteofito claro, sin compromiso del espacio articular. © Grada 3: Disminucién del espacio articular. ° Grado 4: Compromiso severo del espacio articular. D) Estudios Radiolégicos especificos: a) Caderas. Considerar siempre en la solicitud de radiografias: * Pedir frente a dolor de la cadera con disminucién de movilidad. * Solicitar siempre de ambas de caderas, * Proyeccién AP en bipedestacién y Lauenstein 15GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO. REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION b) Rodillas. El compromiso patelo-femoral puede diagnosticarse en muchas ocasiones sin estudio radiol6gico, pero debe solictarse si no hay respuesta al tratamiento. Es especialmente util para evaluar el compromiso del espacio tibiofemoral. Se debe solictar: ‘+ Radiografia anteposterior en bipedestacién (de pie) + Lateral en semiflexi6n * Vision axial de rétulas en 30° de flexién. on | ©) Manos. En general no se requiere de radiografias para su diagnéstico. En el caso de compromiso de los dedos se debe solicitar una radiografia con vision anteposterior. Para la evaluacion de una ertrosis trapecio-metacarpiana (rizartrosis) se debe solicitar una visién oblicua, 16GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION 8.4. MANEVO Ill-2 NIVEL: TRATAMIENTO INTEGRAL DE REHABILITACION 6.4.1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS ‘15:16:19, 6.4.1.1, Educacién: Los programas de educacién a los pacientes con artrosis han resultado ‘Ser un complemento efectivo al tratamiento médico tradicional, pues. proporcionan las. estrategias y herramientas para aceptar y participar en el manejo de su enfermedad E! proporcionar informacion y educacién al paciente con osteoartrosis acerca del tratamiento y la importancia de los cambios de estilos de vida permiten reducir el dafio de las articulaciones (Nivel de Evidencia 1a - Grado de Recomendacién B} 6.4.1.2. Control de peso: Se ha evidenciado que la disminucién de peso favorece la disminucién de la sintomatologia y retarda la progresién del dafo articular. (Nivel de Evidencia lib). Por lo que se recomienda la sensibilizacién sobre las modificaciones de habitos alimentarios y el apoyo especifico del nutricionista en: > Evaluacion periédica para control de peso y orientacién nutricional > Alcanzar un indice de masa corporal menor de 26, 6.4.1.3. Integracion social: la integraci6n a actividades culturales, deportivas y manuales Permiten mejorar la capacidad funcional. Resulta trascendente para mejorar la autoestima del paciente y su reincorporacién al Ambito social 6.4.2, TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ' 1712:19.2021.22.2924,28.28 6.4.2.1. AGENTES TOPICos ‘72! El uso de antiinflamatorio no esteroideos (AINES) t6picos o capsaicina puede ser una alternativa €n pacientes que no pueda recibir AINEs sistémicos. Los AINEs tépicos son costo-beneficio favorables en la osteoartrosis de rodilla, dado que previenen o evitan los efectos adversos serios Provocados por los AINEs crales. (Nivel de Evidencia 1.) 6421.1. Diclofenaco tépico: Un estudio con tres meses de seguimiento"®, encontré al diclofenaco tépico en dimetilsufoxida, ser equivalente con diclofenaco sédico oral, para ostecartrosis de rodilla después de los tres meses Los profesionales de la salud, deben considerar prescribir AINEs tdpicos para aliviar el dolor de osteoartrosis de rodilla en combinacién con un tratamiento base (educacién, baja de peso, ejercicio de estiramiento). (Grado de Recomendacién Aj 7GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION 64.2.1.2. Capsaicina tépica *”. Capsaicina, (Grado de Recomendacién B), La Capsaicina topica debe considerarse junto con el tratamiento base para osteoartrosis de rodilla. (Recomendacién A). La Capsaicina promueve la liberacién de sustancia P, por lo que lleva a la deplecion de : En la terapia tépica de osteoartrosis, se recomienda ella después de uso prolongado: se requiere de aplicacién cuatro veces al dia, comenzando el efecto clinico recién después de 14 a 28 dias; el efecto maximo se obtiene después de cuatro o seis semanas de aplicacién continua En suma, la ventaja de estos agentes reside en la escasa probabilidad de efectos secundarios (solo ocasional irrtacién de a piel). 6.4.2.2. VIA ORAL "7242528 6.42.24. ANALGESICOS El alivio del dolor, cuando no se ha logrado obtener con medidas no farmacolégicas, debe intentarse en primera instancia en aquellos pacientes con poco componente inflamatorio de su artrosis, con analgésices simples, no opiaceos. 1) Paracetamol: Hay excelente evidencia de Ia utilidad para el manejo del dolor con paracetamol. Es el farmaco de primera linea para el tratamiento de dolor con dosis, de hasta 4g divididos en cuatro. El paracetamol puede ser usado en el largo plazo con aceptable nivel de seguridad (Nivel de Evidencia tivo IB): por ejemplo, un trabajo randomizado y controlado mostré que puede ser usado en dosis hasta de 2.400 mg por dos afios sin toxicidad significativa * Debe recordarse que el paracetamol puede producir toxicidad hepatica, pero esto séio ocurre en dosis terapéuticas, en relacién al consumo excesivo de alcohol. También se sabe que el paracetamol, s6lo cuando se asocia a aspirina, puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal erénica. 6.4.2.2.2. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES) “29%; Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) son férmacos que reducen los signos y sintomas de la inflamacién, pero que no eliminan el desencadenante de ésta. Ademas de su efecto antiinflamatorio, los AINEs poseen un efecto analgésico y antipirético que se obtiene con una dosificacién menor del tarmaco. 18GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION Existe Nivel de Evidencia tipo IB acerca de la eficacia de los AINEs en el manejo de la artrosis. Se recomienda su uso en caso de que el paracetamol no logre controlar el dolor y, en primera instancia, en aquellos pacientes que tienen un componente inflamatorio significativo, ~ Inhibicién selectiva de COX-1; Acido acetisaliclico. A dosis bajas, su efecto es fundamentalmente antiagregante. + Inhibidores no selectivos de COX: Acido acetilsalicilico a dosis altas, indometacina, piroxicam, diclofenaco, ibuprofeno. Inhiben COX-1 y COX-2. ~ _Imhibidores selectivos de COX-2: Nabumetona, meloxicam, nimesulida. No inhiben la ‘agregacién plaquetaria y tienen menos efectos adversos gastrointestinales. - _Inhibidores de COX-2 altamente selectivos: Rofecoxib y celecoxib. Indice COX- 2ICOX-1 < 0,01. En los estudios realizados hasta la fecha, parecen tener menor incidencia de reacciones adversas gastrointestinales. Eficacia clinics Los AINEs son mas eficaces que el paracetamol en el control del dolor Moderado - severo de los pacientes con artrosis de cadera. (Grado de Recomendacién A). La administracion de un AINES esta indicada desde el inicio, si el paciente tiene componente inflamatorio y previa identificacién de los factores de riesgo individualizados para su uso. (Grado de Recomendacién A.) Es recomendable Iniciar la terapia con un AINEs de corta duracién y, en general, se requieren entre dos y cuatro semanas para evaluar la eficacia, de manera que, si con posterioridad a este plazo se considera inefectivo a pesar de usar dosis maximas recomendadas, deberd cambiarse a otro AINE, Riesgos.- Considerar los eventuales riesgos en el uso del AINEs, se deben identificar los grupos de pacientes mas labiles: + Para hemorragia digestiva: una edad mayor a 65 afos, antecedentes de hemorragia digestiva 0 enfermedad ulcerosa, uso concomitante de corticoides 0 anticoagulants y posiblemente tabaco y consumo de alcohol + Para insuficiencia renal: edad mayor de 65 afios, hipertensién arterial ‘acompafiada 0 no de insuficiencia cardiaca, uso de diuréticos y de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina + Debe recordarse que los AINE pueden producir aumento de la presién arterial en hipertensos o descompensar una insuficiencia cardiaca, por su efecto retenedor de Sodio, del cual no estan exentos los inhibidores especificos de la COX-2, 19GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO. REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION ‘+ Enel tiltimo tiempo se ha puesto en duda la seguridad cardiovascular de estos agentes, por cuanto los inhibidores especificos de la COX-2 podrian aumenter el riesgo de accidentes isquémicos cardiacos y cerebrovasculares en su uso a largo plazo. 6.4. 3. ANALGESICOS OPIOIDES: La evidencia que soporta el uso de opioides débiles fuertes como analgesia en osteoartrosis es de Grado de Recomendacién A, El uso de opicides en osteoartrosis causa efectos secundarios como constipacién, nausea, vimito, somnolencia y confusion. El uso de opicides débiles y analgésicos narcéticos se puede recomendar en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con osteoartrosis de cadera y rodilla, cuando otros agentes farmacolégicos no han sido efectivos o estén contraindicados. El tramadol, agonista opioide sintético de accién central, cuya eficacia ha sido encontrada comparable con la de lbuprofeno en pacientes con artrosis de rodila y cadera, util como terapia complementaria en pacientes cuyos sintomas no se lograba controlar con un AINEs.”*** _ 84.23, FARMAGOS DE ACGION LENTA **** - ‘Son medicamentos que actian modificando algin factor metabélico en el cartilago articular, que (Qe podrian moatiar ta estructura del cartilago, Los mas estudlados y usados son * Sulfato de glucosamina. © Condroitin 4 y 6 sulfato, * Diacereina, oy 6.4.2. CONDROITIN SULFAT( La actividad terapéutica de condroitin sulfato en pacientes artrésicos se debe al menos a cuatro posibles mecanismos de accién (Grado de Recomendaci6n B: 1. Actividad antiinflamatoria a nivel de los componentes celulares de la inflamacién. 2, Estimulacion de la sintesis de proteoglicanos y acido hialurénico. 3. Disminuci6n de la actividad catabélica de los concrocitos inhibiendo algunas enzimas proteoliticas (colagenasa, elastasa, proteoglicanasa,etc) 4, Inhibicién de éxido nitrico en la articulacién, favorecedor de la degradacion del cartilage 20GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION Varios estudios seftalan que la biodisponibilidad de condroitin sulfato oscila entre un 15 y un 24% de la dosis administrada oralmente. Tras su administracién oral, la concentracién maxima en sangre se alcanza en unas cuatro horas. El tiempo de vida media oscila entre 5 y 15 horas. La vida de eliminacién de condroitin sulfato y de los derivados despolimerizados mas importantes es el Tifién, La dosis recomendada de condroitin sulfato es de 800 mg/dia via oral, preferiblemente una sola toma: Eficacia clinica.- El condroitin sulfato también ha demostrado efecto sintomatico significative ‘sobre la OA de rodilla y manos, Dos estudios controlados con placebo" en dosis de 800 mg/dia, muestran que tendria efecto condroprotector, después del afio de tratamiento. Es muy bien tolerado y sin efectos secundarios importantes. El tratamiento para la osteoartrosis de rodilla, con glucosamina y con el sulfato de condroitina, Provee beneficios sintomaticos en el paciente con ostecartrosis de rodilla. Si no hay respuesta aparente en seis meses de tratamiento, se debe descontinuar. (Grado de Recomendacién A ‘Seguridad.- No se han observado diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de efectos secundarios (mas frecuentes: epigastralgia, diarrea y estrefimiento) con la administracién de condroitin sulfato comparado con placebo. (Grado de Recomendaci6n A.) 6.4.2.3.2. GLUCOSAMINA SULFATO: La glucosamina (aminoglucosa, quitosamina) se encuentra dentro del organismo humano de forma fisiologica y constituye el sustrato preferido (en forma de hexosamina) de los glucosaminoglicanos del cartilago y la membrana sinovial. La dosis recomendada de sulfato de glucosamina es de 1.500 mgidia via oral, en una sola toma. Eficacia. El rol de la glucosamina atin resulta incierto, Por todo ello es necesaria la realizacion de estudios bien diseftados para poder determinar la eficacia del sulfato de glucosamina en pacientes con artrosis. Seguridad.- De los estudios publicados se puede concluir que, el sulfato de glucosamina es un farmaco bien tolerado, con pocos efectos secundarios (fundamentalmente de! tracto gastrointestinal: epigastralgia, diarrea, etc.) y reversibles con la interrupcién del tratamiento. Los efectos secundarios son menos frecuentes que con los AINEs, si bien hacen falta estudios que analicen la seguridad del férmaco a largo plazo (Grado de Recomendacién A.) 2GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y 6. 6.4.2.4. 6.4.2.4.2, MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION INFILTRACIONES INTRARTICULARES *** CORTICOIDES INTRAARTICULARES Los corticoides intraarticulares de depésito, estén indicados en los episodios de dolor agudo en la artrosis de rodilla, Son especialmente utiles si se acompafian de derrame articular; esto ha sido demostrado en numerosos estudios. Existe evidencia de que las infitraciones intraarticulares de esteroides son efectivas en artrosis de cadera y rodilla, pero de corta duracién, y este procedimiento debe ser realizado por el especialista en Rehabilitacién. (Grado de Recomendacién B) ACIDO HIALURONICO El acide hialurénico es un polisacarido, formado por una larga cadena de disacéridos (D-glucoroni-D-N-acetilglucosamina). Es un componente natural del cartilago y juega un papel esencial en la viscosidad del liquido sinoviel. Pertenece al grupo de los farmacos de accién sintomatica lenta para el tratamiento de la artrosis. La forma de administracién es intra-articular En los estudios realizados en OA de rodilla se recomiendan 1, 2 6 3 infiltraciones cada 1, 2.6 4 semanas durante 1 aflo (Se recomienda 1 Infitracién mensual, por no mas de 4 al ao). Existen muy pocos datos en [a literatura de la viscosuplementacion en artrosis de cadera, En general coresponden a series de casos de pequetio niimero, si grupo control y de corta duracién, por lo que la relevancia de los estudios es limitada y el grado de evidencia es menor que en la artrosis de rodilla. Aun asi, la evidencia sugiere que es un tratamiento util, bien tolerado y eficaz en pacientes demasiado jévenes para la realizacién de una artroplastia de cadera o en pacientes ancianos en los que existen contraindicaciones para la cirugia. Existe mayor probabilidad de respuesta en pacientes con artrosis Leve @ moderada, Se necesitan mas estudios para determinar cual es la dosis mas eficaz del Acido hialurénico en los pacientes con OA de cadera. (Grado de Recomendacién 8. En todos los ensayos clinicos realizados ha demostrado una seguridad igual a la de! placebo. En Viscosuplementacién existe algo de evidencia que el acido hialurénico resultaria util para la OAde rodilla, (Grado de Recomendacién C) 22GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION 6.4.3, TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:%°712425 6.4.3.1. TERAPIA FISICA: 6.4.3.1.1. METODOS PASIVOS: Los efectos de los medis fisicos como el frio (crioterapia) y el calor (calor superficial) sobre los tejidos deben ser considerados parte del tratamiento, (Grado de Recomendacién C.) A) Termoterapia superficial 0 profunda: se puede emplear segtin las_articulaciones. Asi, en manos y pies indicamos con mayor frecuencia los bafios de parafina. En las rodillas, puede emplearse los rayos infrarrojos 0 la onda corta, En la coxofemoral ‘onda corta, microondas © ultrasonido. Se resalta que ninguna es especifica por lo ‘que pueden ser intercambiables. B) Crioterapia: puede probarse especialmente en brotes inflamatorios, por su efecto en dolor y la inflamacion. ©) Hidroterapia: Se ha usado la hidroterapia como medio fisico para disminuir el dolor, incrementar los arcos de movilidad articular, y evitar soporte de articulaciones lesionadas, (Nivel de evidencia 2a). Estas pueden realizarse en tanques de Hubbard, de Whirlpool, piscinas terapéuticas; proporcionando un efecto térmico y la facilitacién de ejercicios especificos programados de recuperacién funcional. D) Electroterapia: estimulacién eléctrica transcuténea (TENS), es clinicamente benéfica para disminuir el dolor y reducir la rigidez en osteoartrosis de rodilla, especialmente en la de corta evolucién. La aplicacién de un tratamiento con corrientes interferenciales de frecuencia media, disminuye la rigidez matutina, la rigidez articular y el dolor. (Nivel de Evidencia ta. Se recomienda el uso de electroestimulacién para limitar ef dolor, disminuir la rigidez articular y favorecer el manejo integral de los pacientes con artrosis. (Grado de Recomendacién Grado Al ) Magnetoterapia: La evidencia de los beneficios de las pulsaciones de campos electromagnéticos para osteoartrosis, se limita a la osteoartrosis de rodilla, (Nivel de Evidencia 12). Adicionalmente es usado cuando hay implantacién de metales, por causa de osteotomias, artrodesis u osteosintesis en la vecindad 23GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION F) Plantillas: En pacientes con osteoartrosis de rodilla, el uso de piantilas puede reducir el dolor y mejorar la deambulacién. Las piantilas correctivas, son benéficas para disminuir la sintomatologia de los pacientes con osteoartrosis de rodilla y alteraciones tibio- femorales. (Grado de Recomendacién A. * Se recomienda las plantillas con cufias para disminuir el dolor y mejorar fas desviaciones en varo 0 en valgo en pacientes con ostecartrosis de rodilla. (Grado de Recomendacién B) G) Ayudas Biomecénicas: Para la marcha: Los auxiliares para caminar, reducen el dolor en pacientes con OA de cadera y rodilla, Los pacientes deben ser provistos de instrucciones para el uso optimo del bastén en la mano contra lateral de la articulacion afectada o muletas. Los andadores con ruedas, se recomiendan en el caso de que la afeccién sea bilateral. (Grado de Recomendacién D.) Debe considerarse siempre en los casos moderados 0 graves de artrosis de los miembros inferiores. Tienen como funcién descargar la _articulacién, mejorar la estabiidad y practicamente carecen de inconvenientes relevantes. Es necesario ciertas recomendaciones: > Elbastén debe emplearse en la mano contraria al lado afecto, Su altura se ajusta al nivel del trocanter mayor con flexién de codo de 2030 orados. Las muletas se ajustan con el apoyo por debajo del hueco axllar, de tres a 1 cuatro traveses de dedo del paciente; el manubrio debe estar a nivel del trocanter mayor. > Los andadores se ajustan con una flexién de codo de 15 a 20 grades. Los instrumentos de soporte de la rodila (rodilleras) permiten disminuir el dolor, la rigidez y mejorar la funcion tisica. (Nivel_de Evidencia ta). Se recomienda la prescripcién de rodilleras mecénicas para disminuir el dolor y mejorar la estabilidad y d'sminuir el riesgo de caida en pacientes con de desviaciones moderadas en varo 0 en valgo de rodilla (Grado de Recomendacién B) 24GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION 6.4.3.1.2 64.3.4.2.4 METODOS ACTIVOS: EJERCICIO TERAPEUTICO. Los ejercicios terapéuticos tienen como principio basico mejorar la resistencia y la fuerza muscular, con la finalidad de proteger las articulaciones, mejorar la marcha, controlar el balance corporal y disminuir el dolor. (Grado de Recomendacién 8) El ejercicio debe ser prescrito en forma individual y ser supervisado, independientemente de la edad, comorbilidad, severidad del dolor discapacidad. (Grado de Recomendacién A El ejercicio debe incluir: 0 Estiramiento muscular © Fortalecimiento © Aerdbicos en general Se recomienda programas de ejercicios realizados durante unos 30 minutos, diarios 0 interdiarios. Es frecuente la atrofia y debilidad muscular alrededor de las articulaciones lesionadas. Ademas la inactividad y las posiciones articulares inadecuadas llevan a La alteraciones en el movimiento articular y en la fuerza muscular. evidencia para ostecartrosis de rodilla, ha demostrado efectos benéficos de hacer ejercicio comparado con no hacerlo, incluyendo en este contexto a la caminata, fortalecimiento de cuadriceps en casa, estiramiento muscular en casa, ejercicio con peses y con resistencia. El tratamiento combinado de ejercicio y AINEs reduce el dolor, la limitacién funcional y la toma de medicamentos. (Grado de Recomendacién A) @) Deportes: La actividad fisica puede efectar las articulaciones; sin embargo, con ejercicio supervisado, los pacientes con ostecartrosis pueden ejercicios aerdbicos, como: andar en bicicleta, nadar 0 ejercitarse en el gimnasio sin presentar molestias. (Nivel de evidencia 1 1b) Hidrocinesiterapia: Los ejercicios dentro del agua son efectivos para los pacientes. Tiene especial interés en la artrosis de articulaciones de carga, incluyendo ademas a la columna dorsal y lumbar. (Grado_de recomendacién A.) Se recomienda la prescripcién de un programa de ejercicios dentro de un tanque terapéutico (Hubbard 0 Wirphool) para mejorar la actividad fisica. (Grado de Recomendacién A) 25GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION 6.4.3.2. TERAPIA OCUPACIONAL (ver gu/a de procedimientos de terapia ocupacional).”* © Evaluacion inical y inal Entrenamiento y destrezas en AVD y en actividades instrumentales. Confeccién de férulas para miembros superiores. Evaluacién y orientacién de barreras arquitectonicas. Visitas domiciliarias para determinar barreras arquitecténicas, oo 0 Es util para mejorar la independencia del paciente con limitaciones para las AVD. Puede recibir del terapeuta: consejos, adaptaciones 0 ayudas técnicas que le faciliten su movilidad y control del entoro. Ademas se recomienda en lo posible disminuir las barreras arquitecténicas en casa, ubicar el cuarto y bafio en la primera planta, disminuir la cantidad de escalones, objetos estorbosos, etc. (Nivel de Evidencia Ib. 6.4.3.3, TERAPIA PSICOLOGICA: (ver guia de procedimientos de terapia ocupacional)."* Aveas a evaluar: intelectual, emocional, social, sexual, familiar. © Estudio 0 evaluacién inicial © Ejecucién del plan de tratamiento psicol6gico. ‘© Terapia individual: psicoterapia breve, terapia racional cognitivo-conductual, técnicas de relajacién, orientacién y consejeria. © Terapia grupal: Orientacién de familia, de pareja y para el trabajo. © Programa de autoestima. © Seguimiento, © Baja capacidad de afrontamiento. Es Util para mejorar la autoestima del paciente, la adherencia a los tratamientos y conseguir la participacién como parte de las actividades sociorecreativas, (Nivel de Evidencia Ib. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO: © Reaccién adversa a medicamentos. © Quemaduras por el uso de cortientes y/o compresas himedas calientes. © Reacciones vaso-vageles durante los procedimientos médicos (infiltraciones). 26GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO REHABILITADOR DE ADULTOS CON OSTEOARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y MANOS, PARA EL TERCER NIVEL DE ATENCION © Sangrado, dolor post procedimiento, artrtis por microcristales o infeccién articular secundaria a inftraciones. © Caldas. © Reagudizacién del dolor. © Bloqueos articulares. 6.4.5, SIGNOS DE ALARMA *"""* © No respuesta al tratamiento de rehabilitacién. © Afectacién del Estado General © Alteracién del cuadro clinico © Dolor en Reposo y Nocturno / Cambio de Ritmo del dolor © Radiologia Atipica cial con presencia de signos inflamatorios, © Bloqueo Articular © Deformidad Avticular severa © Complicacién neurolégica 6.4.6, CRITERIOS DE ALTA Sy <3) @ 6.4.6.1. ALTA TEMPORAL sy Say, Paciente que presenta alivio del dolor y aumento de la movilidad, se le da alta temporal “yl debiendo ser reevaluado a los 3 meses, de continuar la mejoria se revaluara }! anvanente 6.4.6.2. ALTA DEFINITVA Paciente que tras evaluacién anual, persiste con mejoria clinica evidenciable y sostenible; encontréndose reinserto en actividades cotidianas y/o habituales. 6.4.7. EVOLUCION Y PRONOSTICO *“* La enfermedad evoluciona lentamente de modo no lineal y parte del deterioro funcional o de los sintomas pueden deberse al envejecimiento de la persona, Puede haber mejorias sintométicas que pueden depender, en parte a adaptacion a la artrosis y a cambios en las demandas del enfermo. Los cambios en la Radiologia no se correlacionan, en general, con cambios en los sintomas ni en la funcién, En largo plazo muchos enfermos se estabilizan y la mejoria sintomética es comin. Posibles factores de mal pronéstico son la obesidad y la inestabilidad articular, si ninguna de estas condiciones esta presente, se puede entregar 2 los enfermos un pronéstico relativamente optimista; de presentarse complicaciones indicarian una mala evolucién y un pronéstico desfavorable. 27