FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Suku :
Alamat sebelum di panti : Agama :
Pendidikan Terakhir : Status Perkawinan :
Pekerjaan sebelum di panti : Kamar :
Tanggal masuk ke panti werdha : Tanggal Pengkajian :
Penanggung jawab : Pekerjaan penanggung jawab
Sumber Informasi :

2. RIWAYAT MASUK PANTI

Alasan masuk panti : ...............................................................................................
Proses masuk panti : .................................................................................................

3. STATUS KESEHATAN SAAT INI.

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
...................................................................................................................................
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
...................................................................................................................................
Keluhan-keluhan kesehatan utama
...................................................................................................................................
Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
...................................................................................................................................
Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
...................................................................................................................................

Obat-obatan
Nama
.............................................
.............................................
.............................................
Dosis
..............................................................
.............................................................
..............................................................
Bagaimana/kapan menggunakannya :
Dokter yang menginstruksikan.............................................................................
Tanggal resep..........................................................................................................

Nutrisi
Diet, Pembatasan makanan.minuman...............................................................................
Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan ...................................................
Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain)
...................................................................................................................................
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak adekuat,
kurang transportasi, masalah menelan/mengenyah, stres
emosional).................................................................................................................
Kebiasaan..................................................................................................................

4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Penyakit masa anak-anak.........................................................................................
Penyakit serius/kronik......................................................................................
Trauma......................................................................................................................
Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)
...................................................................................................................................
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter)
...................................................................................................................................

5. RIWAYAT KELUARGA
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-
anak)
.........................................................................................................................
6. TINJAUAN SISTEM
Umum Ya Tidak
Kelelahan ........... .........
Perubahan berat badan
setahuan yang lalu .......... ..........
Perubahan nafsu makan ........... .........
Demam ........... .........
Keringat malam ........... .........
Kesulitan tidur ........... .........
Sering pilek, infeksi ........... .........
Penilaian diri terhadap status kesehatan
...................................................................................................................................
Kemampuan untuk melakukan AKS
Integumen Ya Tidak
Lesi/luka ........... .........
Pruritus ........... .........
Perubahan pigmentasi ........... .........
Perubahan tekstur ........... .........
Sering memar ........... .........
Perubahan rambut ........... .........
Perubahan kuku ........... .........
Pemajanan lama terhadap matahari ........... ..........
Pola penyembuhan lesi, memar

Hemopoietik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal ........... .........
Pembengkakan kelenjar limfa ........... .........
Anemia ........... .........
Riwayat tranfusi darah ........... .........

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala ........... .........
Trauma berarti pada masa lalu ........... .........
Pusing ........... .........
Gatal kulit kepala ........... .........

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan ........... .........
Kaca mata/lensa kontak ........... .........
Nyeri ........... .........
Air mata berlebihanPruritis ........... .........
Bengkak sekitar mata ........... .........
Diplopia ........... .........
Kabur ...........
.........
Foto pobia ........... .........

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran ........... .........
Tinitus ........... .........
Vertigo ........... .........
Sensitivitas pendengaran ........... .........
Alat-alat protesa ........... .........
Riwayat infeksi ........... .........
Tanggal pemeriksaan paling akhir ........... .........
Kebiasaan perawatan telinga ........... .........
Dampak pada penampilan AKS ........... .........

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea ........... .........
Rabas ........... .........
Epistaksis ........... .........
Obstruksi ........... .........
Mendengkur ........... .........
Nyeri pada sinus ........... .........
Alergi ........... .........
Riwayat infeksi ........... .........
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori ........... .........

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan ......... .........
Lesi/ulkus ......... .........
Serak ......... .........
Perubahan suara ......... .........
Kesulitan menelan ......... .........
Alat-alat protesa ......... .........
Riwayat infeksi ......... .........
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir ......... .........
Pola menggosok gigi ......... .........
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu ......... .........

Leher Ya Tidak
Kekakuan ......... .........
Nyeri/nyeri tekan ......... .........
Benjolan/massa ......... .........
Keterbatasan gerak ......... .........

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa ......... .........
Nyeri/nyeri tekan ......... .........
Bengkak ......... .........
Keluar cairaan dari puting susu ......... .........
Perubahan pada puting susu ......... .........
Pola pemeriksaan pada payudara sendiri, Tanggal dan hasil Mamografi paling akhir
...................................................................................................................................
Pernafasan Ya Tidak
Batuk ......... .........
Sesak nafas ......... .........
Hemopteses ......... .........
Sputum ......... .........
Mengi ......... .........
Asma/alergi pernafasan ......... .........

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada ......... .........
Palpitasi ......... .........
Sesak nafas ......... .........
Dispnea pada aktivitas ......... .........
Dispnea noktural paroksimal ......... .........
Ortopnea ......... .........
Murmur ......... .........
Edema ......... .........
Varises ......... .........
Kaki timpang ......... .........
Parestesia ......... .........
Perubahan warna kaki ......... .........

Gastro Intestinal Ya Tidak

Disfagia ......... .........
Tak dapat mencerna ......... .........
Nyeri ulu hati ......... .........
Mual/muntah ......... .........
Hematemesis ......... .........
Perubahan nafsu makan ......... .........
Intoleran makanan ......... .........
Ulkus ......... .........
Nyeri ......... .........
Ikterik ......... .........
Benjolan/massa ......... .........
Perubahan kebiasaan defekasi ......... .........
Diare ......... .........
Konstipasi ......... .........
Melena ......... .........
Hemoroid ......... .........
Perdarahan rektum ......... .........
Pola defekasi biasanya ......... .........

Perkemihan Ya Tidak
Disuria ......... .........
Menetes ......... .........
Ragu-ragu ......... .........
Dorongan ......... .........
Hematuria ......... .........
Poliuria ......... .........
Oliguria ......... .........
Nokturia ......... .........
Inkontinensia ......... .........
Nyeri saat berkemihan ......... .........
Batu ......... .........
Infeksi ......... .........
Frekuensi ......... .........

Genito Reproduksi Pria Ya Tidak

Lesi ......... .........
Rabas ......... .........
Nyeri testikuler ......... .........
Massa testikuler ......... .........
Masalah prostat ......... .........
Penyakit kelamin ......... .........
Perubahan hasrat seksual ......... .........
Impotensi ......... .........
Masalah aktivitas seksual ......... .........

Genito Reproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi ......... .........
Rabas ......... .........
Perdarahan pasca senggama ......... .........
Nyeri pelvic ......... .........
Penyakit kelamin ......... .........
Infeksi ......... .........
Masalah aktivitas seksual ......... .........
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse)
Tanggal dan hasil tes pap paling akhir
G..................P..................A...................

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian ......... .........
Kekakuan ......... .........
Pembengkakan sendi ......... .........
Deformitas ......... .........
Spasme ......... .........
Kram ......... .........
Kelemahan otot ......... .........
Masalah cara berjalan ......... .........
Nyeri punggung ......... .........
Protesa ......... .........
Pola kebiasaan latihan/olah raga ......... .........
Dampak pada penampilan AKS ......... .........

Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala ......... .........
Kejang ......... .........
Serangan jatuh ......... .........
Paralisis ......... .........
Paresis ......... .........
Masalah koordinasi ......... .........
Tic/tremor/spasme ......... .........
Parastesia ......... .........
Cedera kepala ......... .........
Masalah memori ......... .........

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas ......... .........
Intoleran dingin ......... .........
Goiter ......... .........
Pigmentasi kulit/tekstur ......... .........
Perubahan rambut ......... .........
Polifagia ......... .........
Polidipsi ......... .........
Poliuria ......... .........

II. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

II.1 Psikososial :
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll.
II.2 Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
 Apakah klien sering merasa gelisah ?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
 Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
II.3 Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-
harapan klien, dll.

III. Pengkajian Fungsional Klien

III.1. KATZ Indeks :
Termasuk/Kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
 C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
anggap mampu.
II.2 Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda 5 – 10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi
muka,menyisir rambut,
gosok gigi)

5 Keluar masuk toilet 5 10

(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
 9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis:
waktu luang Frekuensi :

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

IV. Pengkajian Status Mental Gerontik

IV.a Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apan nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda
05 Berapa umur Anda
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara menurun

Score total =

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

IV.b Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam):
 Orientasi Kalkulasi
 Registrasi Mengingat kembali
 Perhatian Bahasa

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota..........
o PSTW..........
o Wisma...........
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
 mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi.
(Untuk disebutkan)
o Obyek..........
o Obyek..........
o Obyek..........
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut : ”tak ada jika,
dan, atau, tetapi:. Bila benar,
nilai satu point.
o Pernyataan benar 2
buah: tak ad, tetapi.
 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
”Ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan
Anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.

V. Pengkajian keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua
komponen tersebut adalah:
5.1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :
 Bangun dari tempat tidur (dimasukkan dalam analisis)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati)
Klien menggerakkan kaki, memegangn obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
 Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
 Membungkuk
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)
dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha
yang keras untuk bangun.
5.2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini:
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
 Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan.
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut:
0–5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi

VI. Pengkajian Kondisi Depresi

GERIATRIC DEPRESSION SCALE
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
5 Apakah anda punya semangat yang baik setiap saat ?
6 Apakah anda takut bahwa suatu yang buruk akan menimpa anda?
7 Apakah anda merasa tidak bahagia ?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9 Apakah anda lebih senang di rumah daripada pergi keluar ?
10 Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tak ada harapan ?
 15 Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari anda ?
YA = 1, TIDAK = 0
KESIMPULAN
5 – 9 = Suspek Depresi
>10 = Depresi

VII. PENGKAJIAN SOSIAL

Hubungan lansia dengan keluarga memerankan peran sentral pada seluruh tingkat kesehatan
dan kesejahteraan lansia. Pengkajian aspek sistem sosial ini dapat menghasilkan informasi
penting untuk memberi gambaran dukungan keluarga terhadap lansia. Suatu alat skrining
singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR Keluarga
(Smilkstein et al, 1982 dalam lueckenotte, 1998) meliputi adapatasi (Adaptation), hubungan
(Partnership), pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan pemecahan (Resolve).

APGAR Keluarga
Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi)
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2 : Selalu
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu 1 : Kadang-kadang
sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah
P Partnership (hubungan)
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu
membicarakan sesuatu dengan saya dan 1 : Kadang-kadang
mengungkapkan masalah dengan saya 0 : Tidak pernah
G Growth (pertumbuhan)
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu
menerima dan mendukung keinginan saya untuk 1 : Kadang-kadang
melakukan aktivitas atau arah baru 0 : Tidak pernah
A Affectiion (afeksi)
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi 1 : Kadang-kadang
saya seperti marah, sedih atau mencintai 0 : Tidak pernah
B Resolve (pemecahan)
 Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu
menyediakan waktu bersama-sama. 1 : Kadang-kadang
0 : Tidak pernah

Penilaian :
<3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

VIII. PENGENALAN RISIKO OSTEOPOROSIS

Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki risiko terkena osteoporosis, maka dapat dilihat
dari pertanyaan 1 -12. Jika jawaban “ya” lebih dari 4,, berarti orang tersebut termasuk orang
yang berisiko untuk osteoporosis.
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda seorang wanita ?
2 Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ?
3 Apakah Anda berusia >75 tahun ?
4 Apakah Anda sudah menopause ?
5 Apakah Anda tidak suka susu/ produk susu di masa kanak-
kanak
6 Apakah Anda memiliki bentuk tubuh kecil ?
7 Apakah Anda merokok ?
8 Apakah Anda meminum minuman beralkohol 4 gelas atau
lebih setiap hari ?
9 Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar
makanan harian Anda ?
10 Apakah Anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi,
atau teh ?
11 Apakah Anda melakukan olahraga secara teratur ?
12 Apakah Anda banyak mengonsumsi makanan yang
mengandung garam (telur asin, ikan asin) ?
Cara lain yang dapat juga digunakan untuk mengenal sejauh mana seseorang memiliki risiko
terkena osteoporosis adalah dengan menjawab 16 pertanyaan di bawah ini.
No Pertanyaan Nilai
Pertanyaan I Berapa umur Anda ?
45 – 55 tahun 1
56 – 65 tahun 2
>65 tahun 4
Pertanyaan 2 Anda termasuk tipe yang mana ?
Kurus 2
Kulit putih/pirang 1
Pertanyaan 3 Klimakterium
Mulainya antara usia 45 dan 52 tahun 2
Mulainya lebih awal antara usia 45 dan 48 tahun 3
Fungsi ovarium berkurang pada usia 40-44 tahun 4
Fungsi ovarium berkurang < usia 40 tahun 5
Pertanyaan 4 Kehamilan
Kehamilan terjadi berturut-turut dalam waktu 1
dekat
Menyusui dalam waktu lama 1
Tidak pernah hamil 1
Pertanyaan 5 Berat Badan
5 – 10 kg di bawah berat normal 2
10 – 15 kg di bawah berat normal 4
Sangat kurus 5
Pertanyaan 6 Seringkali melakukan diet untuk kurus
Lebih dari satu kali melakukan diet kurus yang 4
berlebihan
Jangka lama memakan makanan rendah kalori 5
Pertanyaan 7 Bagaimana makanan sehari-hari ?
Makan secara teratur makanan bergizi 1
Vegetarian 2
Setiap hari daging, sosis, makanan manis 4
 Setiap hari makan makanan dengan bahan 3
pengawet, cepat saji (fast food). Jarang makan
buah dan sayur segar
Pertanyaan 8 Minuman
Minum kopi atau teh pekat lebih dari 3 gelas/hari 2
Minum setiap hari kola 2
Pertanyaan 9 Kecukupan kalsium
Secara teratur minum susu/hasil olahan susu 1
Jarang minum susu/ hasil olahan susu 2
Sejak kecil tidak pernah minum susu 4
Pertanyaan 10 Konsumsi alkohol
Setiap hari 1-2 gelas bir, atau 2-3 gelas anggur 2
Setiap hari minum minuman beralkohol tinggi 3
Ketergantungan alkohol 5
Pertanyaan 11 Kebiasaan merokok
Setiap hari 10-20 batang rokok 2
Setiap hari sampai 40 batang rokok 4
Perokok aktif lebih dari 10 tahun 5
Pertanyaan 12 Kegiatan olahraga
Joging teratur, atau olahraga lain secara teratur 1
Kurang bergerak dalam pekerjaan 1
Pekerjaan dengan sedikit aktivitas tubuh 1
Menderita sakit sehingga kurang bergerak 3
Pertanyaan 13 Osteoporosis dalam keluarga
Orang tua/saudara dekat menderita osteoporosis 1
Pertanyaan 14 Gangguan kesehatan
Sering diare/ gangguan pencernaan 3
Gangguan pola makan/diet yang salah (sangat 3
kurus)
Gangguan fungsi tiroid 3
Pertanyaan 15 Penyakit kronis
Penyakit perut dan usus 4
 Penyakit hati 3
Penyakit ginjal 4
Kencing manis usia tua 4
Pertanyaan 16 Penggunaan obat-obatan secara rutin
Obat untuk melancarkan buang air besar 3
Antasid 2
Antibiotika/ antibiotika spektrum luas 3
Antikoagulan 2
Antikolesterol 2
Diuretika 3
Obat tidur/ penenang (burbiturat) 1
Glukokortikoid jangka lama 4
Kemoterapi 6

Kotak hijau, artinya mencegah terjadinya osteoporosis. Kotak putih, artinya risiko
osteoporosis. Jumlah nilai seluruhnya adalah kotak putih dikurangi kotak hijau.

PENILAIAN :
Nilai 0 – 6 : Orang tersebut tidak memiliki risiko untuk mendapatkan
osteoporosis. Tidak perlu melakukan perubahan pola makan,
atau pola hidup.
Nilai 7 – 11 : Orang tersebut memiliki sedikit risiko untuk mendapatkan
osteoporosis. Perlu dilihat kembali, nilai mana yang paling
tinggi diperoleh dan dari nilai tersebut perlu diambil langkah-
langkah untuk mengurangi risiko.
Nilai 12 – 16 : Orang tersebut memiliki risiko tinggi untuk terkena
osteoporosis. Perhatikan nilai mana dari pertanyaan tersebut
yang memiliki nilai risiko tinggi. Cobalah mengurangi
risiko faktor tersebut dan bila perlu minta nasihat dokter
Nilai 17 – 25 : Orang tersebut jelas sekali memiliki risiko untuk terkena
osteoporosis dan perlu segera diambil tindakan yang pasti.
 Nilai > 25 : Orang tersebut jelas sekali terancam terkena osteoporosis.
Harus segera dilakukan pengobatan/pencegahan. Jangan
menunda- nunda untuk berkonsultasi ke dokter

IX. PENGKAJIAN RISIKO ANDROPAUSE

Dalam penegakkan diagnosa andropause, bagian geriatri Universitas St. Louis
membuat 10 pertanyaan berdasarkan keluhan yang sering dirasakan oleh penderita. Pertanyaan
tersebut yaitu :
No PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah libido atau dorongan seksual anda menurun akhir-akhir ini ?
2 Apakah Anda merasa lemas atau kurang tenaga ?
3 Apakah daya tahan dan kekuatan fisik Anda menurun ?
4 Apakah tinggi badan Anda berkurang ?
5 Apakah Anda merasa kenikmatan hidup menurun ?
6 Apakah Anda sering merasa kesal atau cepat marah ?
7 Apakah ereksi Anda kurang kuat ?
8 Apakah Anda merasakan penurunan kemampuan dalam berolahraga ?
9 Apakah Anda sering mengantuk dan tertidur sesudah makan malam ?
10 Apakah Anda merasakan adanya perubahan atau penurunan prestasi
kerja ?

Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya” selain nomor tersebut,
maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun atau pria tersebut mengalami
andropause.