You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU

SMK NEGERI I PULAU MAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………...............
2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………...............
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….......
4. Agama : .....………………………………………………………………..
5. Nomor Pendaftaran : ..…………………………………………………………………..
6. Diterima di Kelas :……………………………………………………………………..
7. Nama Orang Tua :………………………………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua :.……………………………………………………………………..
9. Agama Orang Tua :………………………………………………………………………
10. Nama Wali :..……………………………………………………………………
11. Pekerjaan Wali :………………………………………………………………………
12. Hubungan Keluarga Dengan Wali : ………………………………………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran selama menjadi siswa, saya :


1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan widyawiyamandala termasuk pakaian
seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama ……………………………………….. yang saya anut
5. Sanggup menerima sanksi
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua/wali saya, apabila saya tidak mentaati ketentuan
yang ditetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab serta
diketahui orang tua/wali*) saya
Tanjung Satai, ………. Juli 2018

Mengetahui Orang Tua/Wali*) Yang Membuat Pernyataan

----------------------------------- ---------------------------------
Nama Jelas Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu


SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)
SISWA SMK NEGERI I PULAU MAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………..


2. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………..
3. Agama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………..
4. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………..
5. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………..
6. Nama Siswa : ……………………………………………………………………..
7. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
8. Diterima di Kelas : ……………………………………………………………………..
9. Hubungan Keluarga Dengan Calon Siswa :………………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa selaku orag tua/wali dari siswa yang bernama


……………………………………………………………….
Kelas ………………………….. SMK Negeri I Pulau Maya, saya dengan sungguh-sungguh
dan penuh kesadaran selama menjadi siswa, saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi pelaksanaan wiyatamandala, termasuk pakaian seragam sekolah dan
kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah.
2. Siswa tersebut diatas akan mengikuti pendidikan agama
………………………………………………………
3. Tidak akan menikah selama mengikuti pendidikan di SMK Negeri I Pulau Maya.
4. Tidak berkeberatan siswa tersebut diatas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab.

Tanjung Satai, ………. Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan


Orang Tua / Wali Murid *)

Matrai

---------------------------------
Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu

You might also like