Professional Documents
Culture Documents
1. Nama : ………………………………………………………...............
2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………...............
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….......
4. Agama : .....………………………………………………………………..
5. Nomor Pendaftaran : ..…………………………………………………………………..
6. Diterima di Kelas :……………………………………………………………………..
7. Nama Orang Tua :………………………………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua :.……………………………………………………………………..
9. Agama Orang Tua :………………………………………………………………………
10. Nama Wali :..……………………………………………………………………
11. Pekerjaan Wali :………………………………………………………………………
12. Hubungan Keluarga Dengan Wali : ………………………………………………………………
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab serta
diketahui orang tua/wali*) saya
Tanjung Satai, ………. Juli 2018
----------------------------------- ---------------------------------
Nama Jelas Nama Jelas
MENYATAKAN
Matrai
---------------------------------
Nama Jelas