Form 3 FORMULIR PESERTA DIDIK ( DAPODIKMEN) SMK NEGERI 1 PULAU MAYA

Tulislah dengan Huruf Kapital (HURUF BESAR)

NO. PENDAFTARAN : Asal Sekolah : ......................................................................

JURUSAN *(Centang Salah Satu : TPHP Agribisnis Perikanan

IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nama (Sesuai Ijazah SD/SMP) :
b. Jenis Kelamin :
c. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :
d. NIK (No. Induk Kependudukan) : (Ada di KK / Kartu Keluarga)
e. Nomor Seri Ijazah SMP/Mts : D N -
f. Nomor Seri SKHUN SMP/Mts : D N - *(bukan Nomor seri SKHU Sementara )

g. Nomor Ujian Nasional SMP / Mts : - - - - - -

h. TTL (Sesuai Ijazah SD/SMP) : , , / /
i. No. Registrasi Akta Lahir
j. Agama :
k. Berkebutuhan Khusus : Ya atau Tidak *Jika Ya Sebutkan: Tuna Netra/Rungu/Indigo/Narkoba/Autis/Lain-lain(Sebutkan………………....)
l. Alamat Sekarang (Saat Sekolah) :
- Jalan : Gg./ Komplek
- Rt / Rw : / Dusun
- Desa / Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Kode Pos :
m. Tempat tinggal : Bersama Orang Tua Wali Kos Asrama Panti Asuhan Lainnya, Sebutkan :………
n. Jenis Transportasi Ke sekolah : Jalan Kaki Perahu Sepeda Sepeda Motor Lainnya, Sebutkan :………
o. No. HP : No. Telp. Rumah
p. Email ::
q. Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) : (Bila ada, Biasanya menyatu dengan KIP/Kartu Indonesia Pintar)
r. Penerima KPS (Kartu Perlin. Sosial) : ya / tidak No. KPS (bila ada)
s. Penerima KIP (Kartu Indonesia Pintar) ya / tidak No. KIP (bila ada)
t. Nama Tertera di KIP (dituliskan Jika Nama di KIP Beda dengan Ijazah)
u. Memiliki Surat Keterangan Miskin : ya / tidak (Jika Ya Mohon dilampirkan) Yatim/Yatim Piatu ya / tidak
DATA AYAH KANDUNG (BUKAN AYAH TIRI)
v. Nama Ayah : (Sesuai yang tertera pada ijazah SD / SMP)
- NIK Ayah : (Ada di KK / Kartu Keluarga)
- Tahun Lahir : contoh : 2 0 0 2
- Pendidikan Terahir : No. HP :
- Pekerjaan *(Lingkari salah satu : Tidak Berkerja /Nelayan /Petani /Peternak /PNS /TNI /POLRI /Karyawan Swasta /Pedagang Kecil /
Pedagang Besar /Wiraswasta / Wirausaha / Buruh /Pensiunan /Sudah Meninggal / TKI / Lainnya
- Penghasilan *(Lingkari salah satu : Kurang dari Rp. 500.000; / Rp. 500.000; s.d. Rp.999.999; / Rp.1.000.000; s.d. Rp. 1.999.999; / Rp. 2.000.000; s.d. Rp. 4.999.999; /
Rp. 5.000.000; s.d. 20.000.000; / Lebih dari Rp. 20.000.000; / Tidak Berpenghasilan
- Berkebutuhan Khusus : Ya atau Tidak *Jika Ya Sebutkan: Tuna Netra/Rungu/Indigo/Narkoba/Autis/Lain-lain(Sebutkan………………....)
DATA IBU KANDUNG (BUKAN IBU TIRI)
w. Nama Ibu :
- NIK Ibu : (Ada di KK / Kartu Keluarga)
- Tahun Lahir : contoh : 1 9 6 5
-- Pendidikan Terahir : No. HP :
-- Pekerjaan : *Lihatlah pilihan Pekerjaan pada Data Ayah Kandung

-- Penghasilan : *Lihatlah pilihan Penghasilanpada Data Ayah Kandung

- Berkebutuhan Khusus : Ya atau Tidak *Jika Ya Sebutkan: Tuna Netra/Rungu/Indigo/Narkoba/Autis/Lain-lain(Sebutkan………………....)
DATA WALI (JIKA MENGGUNAKAN WALI, TERMASUK AYAH TIRI/ IBU TIRI ) JIKA ADA
x. Nama Wali :
NIK Wali : (Ada di KK Wali / Kartu Keluarga Wali)
- Tahun Lahir : contoh : 1 9 6 5
- Pendidikan Terahir : No. HP :
- Pekerjaan : *Lihatlah pilihan Pekerjaan pada Data Ayah Kandung
- Penghasilan : *Lihatlah pilihan Penghasilanpada Data Ayah Kandung

DATA PERIODIK
y. Tinggi Badan : Cm Berat Badan Kg
z. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : Kurang dari 1 KM / Lebih dari 1 KM, dan Sebutkan : Km
aa. Waktu tempuh ke Sekolah : Menit / Jika Lebih dari satu Jam, sebutkan: Jam Menit
ab. Jumlah Saudara Kandung : Anak ke: dari: bersaudara
CATATAN PRESTASI
ac. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
Olahraga Kabupaten Juara 1 Tenis Meja Putri O2SN 2 0 1 4 Dinas Kab. Kubu Raya contoh

BEASISWA
ad. Jenis Beasiswa Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
Prestasi Akademis Dinas Kab. Kubu Raya 2 0 1 3 2 0 1 4 contoh
Prestasi Non Akademis
Kemiskinan
Lainnya( ………………..)

Cat : Semua Data Wajib diisi, kecuali memang tidak ada …………………………………………… , ……………………………… 2018
Calon Peserta Didik
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
2x3
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
( ……………………………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang