Neonatología

Dr. Erasmo Alayo Miranda

Preguntas por año: Neonatología

Año Número de preguntas por año

2003 24
2004 33
2005 34
2006 36
2007 * 11
2008 35
2009 31
2010 29
2011 32
2012 32

* Número de preguntas del ENAM 2007 sobre un total de 100 preguntas

Número medio de preguntas 29.7

Preguntas por año: Neonatología

Evolución número de preguntas por año

40

35

30

25

20

15

10

0
2003 2004 2005 2006 2007 * 2008 2009 2010 2011 2012
Temario

Prevención:
Atención inmediata del recién
nacido.
Tamizaje neonatal.
Lactancia materna.
Patologías:
Asfixia y reanimación
cardiopulmonar.
Infecciones neonatales.
Recién nacido de bajo peso,
pretérmino y postérmino.
Ictericia neonatal.
Detección de malformaciones
congénitas más frecuentes.
El Recién Nacido Normal
Exploración del RN

La primera exploración que se efectúa sobre el RN se hace en la sala de partos.

Tiene por objetivos:
Valorar el puntaje del test de APGAR.
Descartar malformaciones congénitas severas.
Descubrir lesiones por trauma en el parto.
El recién nacido y su atención inmediata

La primera exploración que se efectúa sobre el RN se

hace en la sala de partos
Test de Apgar

Mide el nivel de adaptación del recién nacido en su transición a la vida

extrauterina.
Recuerda:
Regla: A-P-G-A-R:
• Apariencia (color).
• Pulso (frecuencia cardíaca).
• Gesto o mueca (respuesta a la estimulación).
• Actividad (tono muscular).
• Respiración (calidad de la misma, No frecuencia respiratoria!!).
No tiene valor pronóstico, excepto si es menor de 3 más allá de los 20 minutos.
Test de Apgar
Cuidados estándar del RN

Si el paciente está estable:

Profilaxis de la conjuntivitis neonatal: eritromicina o povidona yodada al 5% (Nitrato de plata
puede causar conjuntivitis química).
Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del RN: vitamina K intramuscular.
Inmunizaciones: Hepatitis B, BCG.
Examen físico

Parámetros antropométricos: es necesario valorar en el RN el peso, la talla y el

perímetro cefálico en relación a la edad gestacional.
Los valores normales en el RN a término son los siguientes:
Peso: 2,5-3,5 kg.
Longitud: 48-53 cm.
Perímetro cefálico: 32-37 cm.
Clasificación del RN

Los RN se clasifican mediante la combinación de dos factores:

Edad gestacional (EG):
RN pretérmino: si la EC es inferior a 37 semanas.
RN a término: cuando la EG oscila entre 37 y 42 semanas.
RN postérmino: si la EG es superior a 42 semanas.
Percenil de peso al nacer, según EG:
RN de peso bajo para EG: si el peso está por debajo del p10.
RN de peso adecuado para EG: el peso está comprendido en el intervalo p10-p90.
RN de peso elevado para EG: si el peso está por encima del p90.
Clasificación según Edad Gestacional

** Pretérmino tardío
Capurro
Test de Ballard modificado
Evaluación Edad Gestacional (Método de Usher)
Examen físico
Cabeza Suturas
Alteración del Cierre de Suturas
Alteraciones del cierre de Suturas
Examen físico
Examen físico
Caput vs. Cefalohematoma
Piel del Recién Nacido
Lanugo Prematuros
A término Vérmix Caseoso

Postérmino: Menos grasa, piel arrugada, uñas largas, piel teñida con meconio,
más alerta.
No Patológicos Quistes de Milium
Angiomas Planos
Manchas Mongólica
Vasomotores

Arlequín Cutis reticular Acrocianosis

Piel del Recién Nacido
 Manchas café con leche:
Patológicos
Neurofibromatosis
Máculas Hipocrómicas Esclerosis Tuberosa
Nevus Flammeus Sturge-Weber
Edemas

Síndrome de Noonan.
Síndrome de Turner.
Asimetría Facial
Neonatología

Hemorragia Conjuntival. Leucocoria.

Boca
Callo de succión
Cuello
Cuello -Masas

QUISTE TIROGLOSO
Tórax
Abdomen
Abdomen
Abdomen
Parálisis braquial Extremidades
Parálisis de Erb C4-C5-C6
Caderas cabeza de fémur

OUT

IN
Tamizaje Neonatal
Fenilcetonuria

PKU: error congénito del metabolismo por carencia de la enzima fenilalanina

hidroxilasa.
Fenilalanina tirosina
Fenilcetonuria

La fenilalanina se acumula y causa toxicidad el sistema nervioso.

Convulsiones, olor rancio, albinismo.
Retardo mental, microcefalia, cardiopatías congénitas.
Madre: mayor tasa de abortos.
Fenilcetonuria

Tratamiento:
Dieta baja en fenilalanina.
Galactosemia

Deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil transferasa.

Se acumula la galactosa-1-fosfato, dañando riñon, hígado y cerebro.
Enf autosómica recesiva, con variantes.
Galactosemia Clínica

Ictericia, vómitos, hipoglicemia, convulsiones, cataratas, hepatoesplenomegalia y

pobre ganancia ponderal.
Muchas veces la presentación inicial es una sepsis por E. coli.
Galactosemia Diagnóstico

Tamizaje neonatal.
Sustancias reductoras en orina pueden ser específicas para galactosemia.
Pruebas para portadores y diagnóstico prenatal.
Galactosemia Tratamiento

Eliminar la galactosa de la dieta.

Una de las pocas contraindicaciones absolutas para lactancia materna.
Complicaciones: retraso del desarrollo, alteraciones del habla y trastornos del
aprendizaje.
Hipotiroidismo Congénito
Hipotiroidismo Congénito

Es la causa más frecuente de retraso mental susceptible de prevención.

Incidencia de 1/4000 nacidos vivos.
Hipotiroidismo Congénito

Falla del crecimiento.

Retraso mental.
Sintomas pueden ser sutiles: sueño excesivo, pobre tono muscular, llanto ronco,
constipación, ictericia exagerada, hipotermia.
Hipotiroidismo Congénito Causas

Disgenesia de tiroides 80 A 90 %.
Hipoplasia o agenesia.
Cretinismo.
Hipotiroidismo Congénito Clínica
Facies Peculiar Hipotiroidismo congénito
Lactancia Materna
Lactancia materna

En los últimos 50 a 60 años la leche materna ha sido descrita y reconocida como

el mejor primer alimento para recién nacidos.
Beneficios nutricionales, cognitivos, emocionales e inmunológicos.
Evidencia en lactancia materna

La agencia para la calidad e investigación en salud (AHRQ) publicó un reporte de

Lactancia materna en países desarrollados.
9000 resúmenes.
Se incluyó información de 400 estudios.
Lactancia Materna
Variables estudiadas en niños

Incidencia de OMA. Diabetes 1 y 2.

Dermatitis atópica. Leucemia infantil.
Infecciones GI. Mortalidad infantil.
Infecciones respiratorias bajas. Muerte súbita.
Asma. Desarrollo neurologico.
Obesidad. Riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Variables estudiadas en madres

Retorno a peso basal.

Incidencia de diabetes 1 y 2.
Osteoporosis.
Depresión posparto.
Cáncer de mama.
Cáncer de ovario.
Niños

Metaanálisis o revisiones sistemáticas favorecieron el grupo de lactancia materna

para una reducción en el riesgo de OMA, infecciones GI, asma, DM 2, leucemia y
muerte súbita.
Lactancia Materna

Un análisis individual demostró que la LME:

Más de 3 ó 6 meses: ↓ riesgo de OMA.
Más de 3 meses: ↓ riesgo de dermatitis atópica.
Más de 4 meses: ↓ infecciones respiratorias bajas que requirieron hospitalización antes del año.
Lactancia Materna
Madres

Metaanálisis demuestra reducción en cáncer de mama en mujeres

premenopáusicas.
Reducción de riesgo de 4,3% por cada año de LM. Reducción de 28% de riesgo
luego de 12 meses de LM.
LM de 12 meses reduce el riesgo de cáncer de ovario.
Lactancia Materna
LM para evitar alergias

AHRQ reportó que LM por al menos 3 meses reduce el riesgo de asma en un 27%
en niños sin historia familiar de asma, y en un 40% en los que tuvieron historia
familiar de asma.
Niños menores de 10 años.
Calostro y leche madura

Cambio paulatino hasta los 14 días.

Calostro posparto: “primera inmunización”, alta concentración de anticuerpos y
células.
Producción de calostro:
24h: 50g.
48h: 190g.
72h: 400g.
Día 14: 800 a 1000g.
Lactancia Materna
Leche de vaca

La leche de vaca tiene demasiada proteina, demasiada caseina, demasiado sodio,

demasiado fosforo y constituye una carga de solutos demasiado grande para un
RN humano.
Leche de vaca no tiene taurina; un AA que es esencial para el crecimiento
cerebral.
Leche de vaca

La alta concentración de proteína en las formulas: estímulo metabólico que

contribuye a obesidad.
Leche de vaca y fórmulas no contienen anticuerpos ni agentes protectores, y no
contribuyen al mantenimiento de la flora intestinal fisiológica.
Acido Decosahexaenoico (DHA)

Estudios en prematuros describen mejoras en la agudeza visual y auditiva en los

que recibieron LM comparados con FPP.
Cuando se adicionó DHA, no se logró los puntajes de LM.
DHA y ácidos grasos adicionados en fórmulas: no se ha comprobado beneficio.
Vitamina D

Cada vez tenemos menos exposición al sol (bloqueadores, ropa, contaminación).

RN que con LME reciben ahora 400 U en forma diaria de vitamina D.
Vitamina K: intramuscular al nacimiento.
Consideraciones Inmunológicas

El neonato es inmunológicamente inmaduro.

Función fagocítica inmadura.
Producción de citocinas disminuida.
Pobre producción de anticuerpos por células B.
Pocas células T maduras.
Escasa producción de inmunoglobulina.
Factores Bioactivos

Calostro tiene altas concentraciones de inmunoglobulinas y células

mononucleares inmunológicamente competentes.
Ig se unen a antígenos microbianos, bloqueando la unión y adhesión a las células
huésped.
Mejora la fagocitosis y la respuesta inmune local.
Mucosas: boca, nasofarínge, tracto GI.
Factores Bioactivos

Lactoferrina: Quelacion del hierro. Limita crecimiento bacteriano, bloquea la

absorción y penetración de virus y la adhesión de bacterias.
Lisozima: Incrementa fagocitosis de macrófagos
Lactoalbumina: Transporta calcio y promueve el crecimiento de Bififidobacterium.
Caseína: Limita la adhesión bacteriana y facilita crecimiento de Bififidobacterium.
Factores Bioactivos

Carbohidratos: Lactosa, oligosacáridos y glucoconjugados (unión a antígenos

microbianos).
Oligosacáridos son prebióticos: Aumenta el crecimiento de bacterias probióticas.
Factores Antiinflamatorios

Lactoferrina bloquea la activación de complemento.

Lisozima inhibe la quimiotaxis de neutrofilos y limita la formación de radicles
libres.
Catalasa: Destruye el peróxido de hidrogeno. Histaminasa destruye la histamina, y
la arilsulfatasa los leucotrienos.
Microflora Intestinal

La microflora de RN con LME incluye Lactobacillus bifidus y Bifidobacterium

(95%).
La microflora en RN con formula está compuesta básicamente por organismos
gramnegativos: Coliformes, Bacteroides, Clostridium, Enterobacter y Enterococos.
Consideraciones Infecciosas

Se transmiten fácilmente por LM: HIV-1, HTLV-1 y -2 y citomegalovirus.

La infección latente o incluso la infección reciente por CMV en la madre que lacta
no es una contraindicación de LM. Los RN a término no desarrollan infección
clínicamente significativa.
Virus respiratorios (influenza, VSR, coronavirus) no se transmiten por LM.
Infecciones Bacterianas

Tuberculosis: transmisión por microgotas (mácara). Isoniacida profiláctica.

Infecciones locales por estreptococos o estafilococos: Suspensión por 24 horas
luego de ATB.
Contraindicado: Doxiciclina o tetraciclina (dientes y crecimiento), eritromicina
(estenosis hipertrófica de píloro).
Quinolonas: No efectos adversos significativos.
Otras infecciones

Cándida local: Terapia tópica o sistémica.

No transmisión significativa de parásitos.
Medicaciones Maternas

Todos los medicamentos indicados en RN son seguros en madres.

Se usa la dosis relativa infantil (RID). Si es menor de 10% es aceptable.
Drogas de abuso: LM contraindicada.
Leche Materna en Prematuros

Aplican todos los beneficios, especialmente protección contra NEC.

Requieren suplementación con vitamina D.
Apoyo en extracción y almacenamiento de LM (bombas de extracción).
Leche Materna en Prematuros

Muchas veces la leche materna es insuficiente para alcanzar un aumento

ponderal adecuado.
Menor desarrollo cerebral: neurodesarrollo.
Fortificación de leche materna.
Leche Materna en Prematuros
Leche Materna en Prematuros
Reanimación Neonatal
Reanimación Neonatal
¿Por qué aprender Reanimación Neonatal?

Dos millones RN fallecen en las primeras 24 horas en el mundo/año (OMS- 2006),

99% en países en desarrollo.
Cada hora fallecen 450 RN, por causas prevenibles.
23% por asfixia al nacer.
The Lancet, 365: 9462; 891-900.
¿Cada cuánto esperamos utilizar maniobras de reanimación?

El 10 % requiere alguna asistencia

para empezar a respirar.
El 1 % requiere de reanimación
neonatal extendida.
¿Cómo saber cuándo es necesario reanimar?

¿Cómo identificamos los neonatos que requieren intervención con rapidez?

Con tres preguntas básicas:
¿Es a término?.
¿Llora o está respirando?.
¿Cómo está su tono muscular?.
¿Cómo saber cuándo es necesario reanimar?
¿Qué Cambios Suceden al Nacer?
Pulmones y Circulación

Después del nacimiento.

Pulmones expanden con el aire.
Líquido pulmonar fetal sale de los alvéolos.
Pulmones y Circulación

Después del nacimiento:

Arteriolas pulmonares se dilatan.
Aumenta el flujo pulmonar.
Vasos sanguíneos contraídos Vasos sanguíneos dilatados
antes del nacimiento después del nacimiento

Oxígeno en
Líquido en
alvéolo
alvéolo
Dilatación de los vasos sanguíneos pulmonares al nacer
Pulmones y Circulación

Nivel de sangre oxigenada sube.

Ductus arterioso en cierre.
La sangre fluye hacia los pulmones, donde recoge más oxígeno.
¿Qué puede fallar durante la transición?

Ventilación insuficiente, bloqueo de la vía aérea, o ambos.

Excesiva pérdida sanguínea o pobre contractibilidad cardíaca.
Constricción sostenida de las arteriolas pulmonares.
Signos de un recién nacido comprometido

Cianosis.
Bradicardia.
Baja presión sanguínea.
Depresión del esfuerzo
respiratorio.
Pobre tono muscular.
Interrupción de la transición normal: Apnea

Apnea primaria.
Intentos rápidos para respirar.
Cese de la respiración.
Disminución de la frecuencia cardíaca.
Se mantiene la presión arterial.
Responde a la estimulación.
Apnea Secundaria

Cese de la respiración.
Disminución de la frecuencia cardíaca.
Disminución de la presión sanguínea.
No respuesta a la estimulación.
Anticipación

En cada parto debe haber por lo menos una persona capacitada en RCP
neonatal….que sepa de los pasos iníciales…VPP…MC.
Otra persona cercana que pueda completar la RCP…TET …medicamentos.
Si se identifican factores de riesgo o el bebe es prematuro se debe tomar medidas
preventivas.
Pasos iniciales

1. Control de temperatura: 26 °C.

Proveer calor radiante, mantas
precalentadas, bolsas plásticas.
Prematuros.
Evitar hipertermia, especialmente con
madres febriles.
Prevenir la pérdida de calor

Recién Nacidos prematuros.

Problemas especiales:
Piel delgada.
Disminución del tejido subcutáneo.
Mayor área de superficie corporal.
Pasos adicionales:
Aumentar la temperatura del ambiente.
Cubrir con sábana plástica.
Pasos Iníciales

2. Posicionar .
3. Limpiar la vía aérea ….Solo si es necesario.
Meconio Presente y RN Vigoroso

Si:
Esfuerzo respiratorio es bueno.
Tono muscular adecuado.
FC mayor de 100 por min.
Entonces:
Usar perilla de succión o sonda para limpiar boca y nariz.
Meconio Presente y RN No Vigoroso

Succión Traqueal:
Administre oxígeno.
Introduzca laringoscopio, use sonda de aspirar 12F o 14F para limpiar la boca.
Introduzca el tubo endotraqueal.
Adapte el tubo endotraqueal al aspirador.
Retire el tubo mientras aspire.
Repita si es necesario.
Succione el meconio
Pasos Iníciales

4. Secar, estimular y reposicionar.

Estimulación Táctil
Oxígeno a Flujo Libre

Si el recién nacido está respirando, pero hay cianosis central, dar oxígeno a flujo
libre.

Bolsa inflada por flujo Máscara Oxígeno por tubo

Estimulación Táctil
Ventilación
Ventilación a Presión Positiva

Ventilar por 30 segundos:

Evitar presiones excesivas,
individualizar.
Frecuencia: 40-60/min
Primer signo de que la ventilación
es efectiva:  FC
FC < 60
FC 60-100 FC >100

Continuar VPP
Masaje cardiaco Continuar VPP Chequear por
Considerar intubación Considerar intubación respiración espontánea
Pasos correctivos de ventilación

MR SOPA:
MMáscara, está bien ajustada?.
R Reposicionar la vía aérea.
S Succión de boca y nariz.
O (Open mouth) la boca está abierta?.
P Presión, aumentar la PIM.
A Alternativa, vía aérea alternativa.
El Masaje Cardíaco

Comprimen el corazón contra la

columna vertebral.
Aumentan la presión
intratorácica.
Permiten la circulación de
sangre hacia los órganos vitales.
Compresiones Torácicas Coordinación con Ventilación

Uno y Dos y Tres y Ventila y

2 segundos (un
ciclo)
Comparación de Técnicas de Masaje Cardíaco

Técnica de los Pulgares (Preferible):

Menos agotadora.
Mejor control de profundidad de las compresiones.
Técnica de los Dos Dedos:
Más conveniente cuando hay una sola persona.
Mejor para manos pequeñas.
Provee acceso al cordón umbilical para administrar medicamentos.
Posición de los Pulgares o Dedos

Aplicar presión sobre el tercio

inferior del esternón.
Evitar aplicar presión sobre el
apéndice xifoides.
Técnicas de Masaje Cardíaco
 Administración Vía tubo
Adrenalina
Endotraqueal
Dar directamente dentro del
tubo endotraqueal. Directamente al
tubo
Después de la instilación, dar endotraqueal A través de la sonda
colocada dentro del
VPP. tubo endotraqueal

Conector del tubo

0.05 a 0.1 mg/kg por TET . endotraqueal

La adrenalina puede administrarse directamente al tubo

endotraqueal (izquierda) o a través de una sonda que se introduce
dentro del tubo (derecha)
Adrenalina

Concentración Recomendada = 1:10.000

Vía Recomendada = Por tubo endotraqueal o intravenosamente

Dosis Recomendada = 0.1 a 0.3 mL/Kg de la solución al 1:10.000

Preparación Recomendada = Solución al 1:10.000 en jeringa de 1ml

Velocidad de Administración Recomendada = Rápidamente, tanto como sea posible

Infecciones Connatales
Orientación Diagnóstica

Sospecha clínica:
PEG simétrico.
Hepatoesplenomegalia.
Adenopatías, ictericia.
Anemia, trombocitopenia.
Microbiología

Presencia de IgM positiva en el recién nacido (para CMV, toxo, etc.).

Títulos de IgG estables o en aumento.
Aislamiento de gérmenes.
Citomegalovirus

CMV es la causa más frecuente de infección congénita.

Transmisión vertical:
Leche materna 30 – 70%.
Secreciones canal vaginal 30 – 50%.
Nosocomial:
Transfusiones.
Clínica

RCIU.
Neumonía.
Esplenomegalia.
Petequias o púrpura.
Trombocitopenia.
Hepatomegalia.
Ictericia (colestasis).
Bilirrubinas y transaminasas elevadas.
CMV

Corioretinitis.
Microcefalia.
Calcificaciones periVentriculares.
CMV
Calcificaciones Periventriculares
Tratamiento

Prevención: lavado de manos.

Ganciclovir 6mg/kg, EV c/12h.
Duración: 6 semanas.
Toxoplasmosis Congénita

A mayor edad gestacional mayor riesgo de transmisión vertical.

Cuanto más tardía es la enfermedad (2do – 3er trimestre) más leve es el cuadro
clínico.
Clínica

Coriorretinitis.
Calcificaciones cerebrales.
Hidrocefalia.
Bajo peso al nacer.
Ictericia.
Hepatoespleno-megalia.
Microcefalia.
Microftalmia.
Hipotonia.
Colvulsiones.
Tetrada de Sabín

Coriorretinitis (cicatrices).
Hidrocefalia.
Calcificaciones convulsiones.
Lesiones cicatrizales inactivas en mácula
Calcificaciones cerebrales
Exámenes auxiliares

Anatomía patológica de placenta.

Serología de toxoplasma y CMV en sangre de cordón.
Hemograma, transaminasas, fondo de ojo, punción lumbar, ecografía cerebral.
IgG (+) al año: infección congénita
Tratamiento

Pirimetamina.
Sulfadiazina.
Acido folínico.
Duración: 1 año.
Sífilis Congénita

La infección puede ocurrir durante todo el embarazo, pero es más habitual en el

tercer trimestre.
Mayor riesgo: Madres no tratadas con sífilis primaria, secundaria o en latencia.
Sífilis Congénita

Infección causada por la espiroqueta Treponema pallidum.

Primaria: Chancro.
Secundaria: Clavos sifilíticos.
Terciaria: Neurosífilis.
Sífilis

Precoz: Tardía:
Penfigoide. Tríada de Hutchinson:
Rinorrea. Ciego – sordo – mudo.
hEpatoesplenomegalia. Dientes en tonel.
Condiloma plano. Tibia en sable.
Ostitis (pseudoparálisis). Rodilla de CluTTon (hidrartrosis).
Zangre. Tabes dorsal (desmielinización n.
• Anemia. sensori).
• Trombocitopenia.
Rinitis Sanguinopurulenta
Neonatología
Rubeola Congénita

Virus de la rubeola es un virus ARN.

Género: Rubivirus.
Familia: Togaviridae.
Rubeola Congénita

Ocurre en el 80% de los bebés si la madre está infectada en el primer trimestre.

Luego de las 20 semanas el riesgo de malformación es casi nulo.
Tétrada de Gregg

Microcefalia.
Ciego catarata.
Cardiópata PCA.
Sordo.

C: Cabeza
O: ojos
C: cardiopatía
O: oídos
Varicela Congénita

Virus de la varicela zóster.

Familia: herpervirus.
Varicela Congénita

Perinatal (<20 semanas):

Síndrome de varicela zoster fetal.
Congénita (5 días antes o 48 horas después del parto):
Varicela congénita.
Varicela Congénita
Varicela zoster fetal

Cicatrices Lineales.
Anomalías aculadles.
Anomalías Neurológicas.
Anomalías urinarias.
Anomalías gastrointestinales.
Anomalías esqueléticas.
IG-anti VVZ: 72 horas post exposición.
Varicela Congénita

Varicela Grave:
Neumonitis.
Hepatitis.
Hemorragías Cutáneas.
Meningoencefalitis.
IG-anti VVZ: 1º horas de vida.
Varicela Congénita
Infección por Herpes Simple

Vía Vaginal: Serotipo II.

Clínica: Similar a varicela.
TTO: Aciclovir.
Prevención: Cesárea.
Infección por Hepatitis B

HBsAg +: Hepatitis aguda, portadora crónica, hepatitis crónica activa.

Clínica: Asintomáticos, 60-80% portadores crónicos – Hepatitis, cirrosis,
hepatocarcinoma.
Prevención: Ig HepB 12ºh de vida + 1º dosis de vacuna HepB.
Infecciones Connatales
Muchas Gracias