RESUME HARIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/NIM : Tri Enji Stefiani/G4D014066
Bangsal : IGD
Hari/Tanggal : Selasa/21 Juli 2015 jam 22.00 WIB
Inisial Pasien : Tn.M
Usia : 35 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : TB Paru dan Dyspepsia
Primary Survey :
A
Tidak terdengar gurgling dan stridor, namun adanya batuk berdahak.

B
Pergerakan dada simetris, irama reguler, RR 24 x/menit, adanya penggunaan otot bantu nafas.

C
Akral teraba hangat, Nadi 88x/menit teraba kuat, mukosa bibir lembab, TD 150/100 mmHg

D
GCS 15 (E4V5M6), kesadaran composmentis, pupil isokor, kekuatan otot nilai 5 di seluruh
ekstremitas.

Tanda-Tanda Vital : TD 150/100 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36,50C

Keluhan : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak yang
tidak kunjung sembuh, pasien juga merasa mual dan nyeri di bagian ulu hati, pasien sedang
menjalani pengobatan OAT bulan kedua.
Diagnosa Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mukus dalam jumlah berlebihan
Rencana Keperawatan:
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Intervensi (NIC)
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam diharapkan jalan nafas Airway management:
efektif b.d mukus dalam pasien menjadi efektif, dengan indikator:
jumlah berlebihan Skala 1. Kaji dan monitor laju pernafasan dan adanya
Tujuan suara nafas tambahan.
awal Tujuan 2. Berikan posisi semi fowler yang nyaman
bagi pasien.
Mendemonstrasikan batuk efektif 2 4
3. Catat kemampuan pasien untuk batuk efektif
dan catat karakter, jumlah sputum, adanya
Tidak ada suara nafas tambahan 2 4 hemoptisis.
4. Ajarkan pasien batuk efektif
Frekuensi pernafasan dalam batas normal (16 – 3 4 5. Kolaborasi pemberian terapi mukolitik.
20x/menit) 6. Pertahankan oksigenasi dan kelembaban
udara inspirasi dengan humidifier.
1= keluhan sangat berat
2= keluhan berat
3= keluhan sedang
4= keluhan ringan
5= tidak ada keluhan
Implementasi
Hari/Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi Respon
Selasa/ 22.00 1 Mengukur TTV O: TD 150/100 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 24x/menit, Suhu
21 Juli 2015 36,50C
22.10 1 Melakukan pemasangan infus RL 20 tpm O: Infus RL 20 tpm masuk
22.20 1 Mengkaji adanya suara nafas tambahan O: Auskultasi terdengar suara ronkhi
22.30 1 Memberikan terapi oksigen sebanyak 3L/menit S: Pasien mengatakan merasa agak nyaman setelah diberikan
melalui nasal kanul oksigen, namun sesak nafas masih dirasakan
O: Pasien masih terlihat sesak nafas
22.35 1 Memposisikan pasien pada posisi semifowler S: Pasien mengatakan lebih nyaman dan sesak nafas dirasa
agak berkurang
O: Pasien tampak lebih relaks.
22.45 1 Memberikan medikasi sesuai program yaitu O: Obat Ceftriaxone 1 gr, Ranitidine 50 mg, dan
Injeksi Ceftriaxone 1 gr, Ranitidine 50 mg, dan Methylprednisolone 62,5mg masuk melalui intravena, skin test
Methylprednisolone 62,5mg melalui intravena, negatif, tablet ambroxol 30 mg dan tablet amlodipine 5mg
tablet ambroxol 30 mg dan tablet amlodipine 5mg masuk melalui oral
melalui oral
23.00 1 Menganjurkan pasien untuk beristirahat O: Pasien tampak beristirahat
04.00 1 Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan S: Pasien mengatakan tidak mampu melakukan batuk efektif
batuk efektif O: Pasien masih nampak batuk terus menerus
04.10 1 Mengajarkan pasien cara melakukan batuk efektif S: Pasien mengatakan baru mengetahui cara melakukan batuk
efektif
O: Pasien tampak mampu melakukan batuk efektif
04.40 1 Mengkaji suara nafas pasien O: Masih terdengar suara ronkhi saat diauskultasi
04.50 1 Mengukur TTV ulang O: TD 130/90 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu
36,80C
05.00 1 Mengantar pasien ke instalasi rawat inap S: pasien pindah ke ruang rawat inap
Evaluasi
Hari/Tanggal : Selasa/21 Juli 2015
Jam Dx SOAP
05.00 Bersihan jalan nafas tidak S:
efektif b.d mukus dalam 1. Pasien mengatakan sesak nafas sudah agak berkurang
jumlah berlebihan 2. Pasien mengatakan batuknya sudah tidak terlalu sering
O:
1. RR 20x/menit
2. Masih terdengar suara ronkhi saat diauskultasi
3. Pasien terlihat mampu melakukan batuk efektif
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
Skala
Indikator Awal Saat Ini Tujuan

Mendemonstrasikan batuk efektif 2 4 4

Tidak ada suara nafas tambahan 2 3 4
Frekuensi pernafasan dalam batas normal (16 – 20x/menit) 4 5 5
P: Melanjutkan intervensi
1. Monitor suara nafas tambahan
2. Ukur RR
3. Pertahankan posisi pasien semifowler
4. Pertahankan pemberian oksigen