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1- Emitente
PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NA CIONA L DO SEGURO SOCIA L 1- Empregador 2- Sindicato 3- Médico 4- Segurado ou dependente
5- A utoridade pública
I - EMITENTE
Empregador
A cidentado
10- Nome
12- Data de nasc. 13- Sexo 15- CTPS- Nº /Série/ Data de emissão 16- UF 17- Remuneração Mensal
14- Estado civ il
1- Solteiro 2- Casado 3- Viúv o
1- Masc. 3- Fem. 4- Sep. judic. 5- Outro
6 - Ignorado
18- Carteira de Indentidade Data de emissão Orgão Expedidor 19- UF 20- PIS/PA SEP/NIT
Testemunhas
46- Nome
50- Nome
menta2.dataprev.gov.br/prevfacil/prevform/benef/pg_internet/ifben_visuform.asp?id_form=36 1/2
05/06/13 Formulários Solicitados pela Previdência Social - BENEFÍCIO
Local e data
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A ssinatura e carimbo do emitente
II - ATESTADO MÉDICO
Deve ser preenchido por profissional médico.
A tendimento
54- Unidade de atendimento médico 55-Data 56- Hora
57- Houv e internação 59- Dev erá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
58- Duração prov áv el do tratamento
dias
1-sim 2- não 1-sim 2-não
Lesão
Diagnóstico
61- Diagnóstico prov áv el 62- CID-10
Local e data
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A ssinatura e carimbo do médico com CRM
III - INSS
64- Recebida em 65- Código da Unidade 66-Número do CA T Notas:
1- A inexatidão das declarações desta comunicação
implicará nas sanções prev istas nos artigos. 171 e 299 do
67- Matricula do serv idor Código Penal.
2- A comunicação de acidente do trabalho dev erá ser
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feita até o 1° dia útil após o acidente, sob pena de multa,
A ssinatura do serv idor
Matricula na forma prev ista no art. 22 da Lei nº 8.213/91.
A COMUNICA ÇÃ O DO A CIDENTE É OBRIGA TÓRIA , MESMO NO CA SO EM QUE NÃ O HA JA A FA STA MENTO DO TRA BA LHO
Instruções de Preenchimento
menta2.dataprev.gov.br/prevfacil/prevform/benef/pg_internet/ifben_visuform.asp?id_form=36 2/2