BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. A.R DENGAN
CKD DIRUANGAN IMC INTERNA
BLU. RSUP Prof Dr. R.D. KANDOU MANADO

A. PENGKAJIAN
1. KLIEN
Nama initial : Tn. A.R

Tempat/tgl lahir (umur) : 16 April 1962

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Kawin

Jumlah anak : 2 orang

Agama : Kristen Protestan

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat Rumah : Kawabgkoan barat

Tgl MRS :22 mei 2014

Tgl Pengkajian : 28 mei 2014

Diagnosa Medik : CKD

No Catatan Medik : 407805

2. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S.K

Hubungan dengan klien : Istri

16
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Keluhan Utama : Nyeri lambung

b. Riwayat Kesehatan Sekarang : nyeri lambung ± 3 hari sebelum masuk

RS, disertai dengan kepala pusing yang kadang hilang timbul dan mual
muntah. Klien juga kebengkakan dikedua tangan.

c. Riwayat Penyakit dahulu : Klien pernah menderita penyakit hipertensi

1 bulan yang lalu

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama
ataupun penyakit yang lain.

4. DATA MEDIK

Dikirim oleh : UGD/IRDM.

Diagnosa Medik : CKD

Saat masuk : CKD

Saat dikaji : CKD

5. KEADAAN UMUM

1) Keadaan Sakit : Sedang.

Alasan : Baring lemah dan pucat.
Alat medic : IVFD Nacl 20 gtt/mnt

2) Tanda-tanda Vital :

a) Kesadaran

 Kualitatif : Compos Mentis

 Kuantitatif

Skala Coma Glasgow :

 Respon motorik :6

17
  Respon bicara :5
 Respon membuka mata :4
 Jumlah : 15
 Kesimpulan : Sadar

b) Tekanan darah : 150/90 mmHg.

c) Suhu : 36,5 0C.
d) Nadi : 80 x/mnt
e) Pernafasan : 20 x/mnt
f) Irama : Teratur
g) Jenis : Perut

3) Genogram

? ? ? ?

? ? ? ? ?

Keterangan
``` : tinggal serumah
.

: Perempuan meninggal
: laki-laki Meninggal
: Klien
? : Tidak diketahui

18
4. PENGKAJIAN 11 FUNGSI GORDON

a. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan

Riwayat penyakit yang di alami :

Klien pernah masuk RS kandow dengan penyakit CKD 1 bulan yang

lalu.

1) Data subjektif.

a) Keadaan sebelum sakit

 Tn.E.S mengatakan sebelum masuk RS klien jarang

melakukan control klien hanya membeli obat di apotik
tanpa resep dokter.

 Tn. E.S mengatakan tidak merokok dan mengkonsumsi

alkohol

b) Keadaan sejak sakit

 Tn. A.R mengatakan setelah masuk di RS dengan
keluhan nyeri ulu hati disertai kepala pusing dan mual
muntah ± 4 hari disertai napsu makan yang menurun.
 Tn. A.R mengatakan merasa nyeri ulu hati seperti
ditusuk-tusuk disertai dengan kepala pusing yang kadang
hilang timbul dan mual muntah.
2) Data objektif

observasi

 Kebersihan rambut : kurang bersih

 Kulit kepala
 Kebersihan kulit
 Hygiene rongga mulut
 Kebersihan genetalia
 Kebersihan anus
: tidak ada benjolan atau lesi
: kurang bersih
: kurang bersih
: kurang bersih
: kurang bersih

19
b. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

Data subjektif

1) keadaan sebelum sakit :

o Tn. A.R mengatakan klien makan nasi, sayur (kadang), ikan dan
buah
o Makan : 3 x/hari
o Minum air putih : 6-7 gelas/hari.
2) Keadaan sejak sakit :
o Tn. A.R mengatakan sejak sakit nafsu makannya tidak
berkurang.
o Tn. A.R mengatakan merasa mual dan muntah
o Tn. A.R mengatakan merasa lemah
o Tn. A.R mengatakan nyeri ulu hati

Data objektif
1) Observasi
 Porsi makan tanpak tidak dihabiskan
 Klien tampak lemah
 Klien tampak dipasang infus Ns 0,9%
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : rontok
b) Hidrasi kulit : kusam
c) Palpebrae : ikterus
d) Conjungtiva : anemis (-)
e) Sclera : ikterus (-)
f) Hidung : kurang
g) Rongga mulut : kurang
h) gusi : tidak berdarah
i) Gigi geligi : karies
j) gigi palsu : tidak ada
k) Kemampuan mengunyah keras : tidak baik.

20
 l) Lidah : kurang
m) tonsil : tidak ada peradangan
n) Pharing : tidak ada peradangan
o) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
p) Kelenjar parotis : normal, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid : normal.
q) Abdomen
 Inspeksi : bentuk datar, lemas
Bayangan vena : tidak tampak
Benjolan vena : tidak tampak
 Palpasi : tanda nyeri umum : tidak ada, distensi (-)
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : kurang
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
 Perkusi :
Asites : negative
r) Kulit :
o Edema : negative
o Icteric : negative
o Tanda-tanda radang : negative
s) Lesi : negative

3) Pemeriksaan diagnostic
a) Laboratorium
Hematologi rutin normal
 Leukosit : 8.200 4.000-10.000 /ul
 Eritrosit : 3,06 4.25-5.40 juta/ul
 Hb : 9,4 12-16/dl
 HT : 26,1 37-47 %
 Trombosit : 330 150-450ribu/ul
 Kimia Darah: normal

21
  Creatinin darah : 3,2 70-125 mg/dL
 Ureum drah : 105 20-40 mg/dL
 Natrium : 141 135-153 mEq/L
 Kalium : 4,4 3,5-4,5 mEq/L
 Clorida : 108 98-109 mEq/L

b) Terapi
 IVFD NaCl 0,9 %
 Obat :
o Ceftriaxone 1x2 gr
o Micardis 40 g
o As. Folat 3x1
o Diet prot 0,6

c. KAJIAN POLA ELIMINASI

Data subjektif

1) Keadaan sebelum sakit :

 Tn. A.R mengatakan sebelum masuk RS BAB 2 kali perhari

 Tn. A.R mengatakan BAK 3-4x/hari

2) Keadaan sejak sakit

 Tn. A.R mengatakan BAB 2 kali perhari
 Tn A.R mengatakan BAK 5-6x/hari
 Tn. A.R mengatakan bengkak di bagian kedua tangan
 Keluarga klien mengatakan jumlah urin tiap BAB sebanyak
setengah botol aqua sedang.

22
 Data Objektif

1) Observasi :

 BAB : (+)

 BAK :

warna : kuning dan keruh

bau : amoniak

 Urin klien tampak di tampung di botol aqua untuk PX lab.

 Klien tampak edema di bagian ekstermitas atas.

2) Pemeriksaan fisik :

c) Peristaltic usus : 10 x/mnt

d) Palpasi suprapubika : kandung kemih ; kosong

e) Nyeri ketuk ginjal : tidak ada nyeri

f) Mulut urethra : negative.

g) Anus :

 Peradangan : negative
 Fissure : negative
 Hemorrhoid : negative
 Prolaps recti : negative
 Fistula ani : negative
 Massa tumor : negativ

d. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Data subjektif

1) Keadaan sebelum sakit :

 Tn.A.R mengatakan sebelum sakit sering pergi ke kebun

23
  Tn. A.R mengatakan kadang pergi acara disekitar rumah jika
ada undangan dari tetangga.

2) Keadaan sejak sakit :

 Tn. A.R mengatakan merasa lemah

 Tn. A.R mengatakan aktivitas dibantu oleh orang lain

Data objektif
1) Observasi
a) Aktifitas harian
 Makan :3
 Mandi :3
 Berpakaian :3
 Kerapian :3
 Buang air besar :3
 Buang air kecil :3
 Mobilisasi di tempat tidur : 3
 Ambulasi : tempat tidur : 3
b) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
c) Fiksasi : Tidak ada
d) Trakeostomi : tidak ada

2) Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : < 3 detik.
 Thorax dan paru-paru
 Inspeksi bentuk thorax : simetris kiri dan kanan
Stridor : negative
Dsypnea effort : negative
Sianosis : negative
 Palpasi
vocal fremitus : negative
 Perkusi : sonor

24
 Batas paru hepar : dalam batas normal
Kesimpulan : normal
 Jantung
 Inspeksi : iktus cordis : dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung irama gallop : negative
Murmur : negative
 Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : positif tempat : anggota gerak
bawah
 Rentang gerak : tidak aktif
Mati sendi : tidak ada
Kaku sendi : ada
 Uji kekuatan otot : kiri :4 Kanan : 4
 Reflek fisiologik : ada
 Reflex patologik : babinski
kiri : negative Kanan : negative
 Clubbing jari-jari : negative
 Varises tungkai : negative
 Columna vertebralis
Inspeksi : kelainan bentuk : tidak tampak
Kaku kuduk : tidak ada

e. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Data subjektif

1) Keadaan sebelum sakit :

TN. A.R mengatakan jam tidur tidak cukup. Klien tidur jam 20.00
bangun pagi jam 06.00. kadang-kadang siang hari istirahat 1-2 jam

2) Keadaan sejak sakit :

 Tn. A.R mengatakan tidur sering terbangun jika nyeri ulu hati
mulai kambuh lagi.

25
  Tn. A.R mengatakan merasa pusing jika bangun dari tempat
tidur.

f. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

Data subjektif

1) Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.R mengatakan penglihatan, pendengaran, dan daya ingat

kurang baik tetapi penciuman dan perabaan masih baik.

2) Keadaan sejak sakit :

Tn. A.R mengatakan penglihatan, pendengaran, dan daya ingat

kurang baik tetapi penciuman dan perabaan masih baik.

Data objektif

Klien kalau di panggil ada respon, meringis karena nyeri di ulu hati.

g. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Data subjektif

1) Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.R mengatakan klien orang yang suka bergaul, dan

berinteraksi dengan orang di sekitar rumah

2) Keadaan sejak sakit

Tn. A.R mengatakan sejak sakit klien merasa cemas karena
penyakit yang dideritanya.

26
 Data Objektif
1) Kontak mata : kurang baik.
2) Rentang perhatian : jelas
3) Suara dan cara bicara : jelas

h. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Data Subjektif

1) Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.R mengatakan klien suka bergaul, rajin pergi ibadah dan
berinteraksi dengan masyarakat.

2) Keadaan sejak sakit :

Tn. A.R mengatakan tidak lagi pergi ke gereja dan kerja

Data Objektif
Klien selalu mendapat perhatian dari keluarga.

i. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

Data subjektif

1) Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.R mengatakan tidak terganggu

2) Keadaan sejak sakit :
Tn. A.R mengatakan terganggu

27
j. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI
TERHADAP STRES

Data subjektif

1) Keadaan sebelum sakit

Tn. A.R mengatakan, klien termasuk orang yang aktif dalam

kegiatan di masyarakat.

2) Keadaan sejak sakit

Data Subjektif:
 Tn. A.R mengatakan merasa cemas dngan penyakit yang
dideritanya
 Tn. A.R mengatakan putus asa dengan kesembuhan
penyakitnya

Data Objektif
 Klien tampak cemas
 Wajah klien tampak putus asa
 Klien tampak tidak ad semangat hidup

k. KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

Data Subjektif

1) Sebelum sakit

Tn. A.R mengatakan sebelum sakit klien rajin beribadah

2) Setelah sakit
Tn.A.R mengatakan sejak sakit tidak pernah ke gereja lagi

28
 Data Objektif :
Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan dan mereka pasrah kepada
Tuhan.

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Data Subjektif: Iritasi lambung Nyeri akut

 Tn.A.R mengatakan nyeri

ulu hati seperti tertusuk-
tusuk.

Data Objektif:

 Klien tampak meringis

 Klien tampak terpasang
infus Ns 0,9%

Obat :
 As. Folat 3x1

29
Px Lab:
Hematologi
 Leukosit : 8.200
 Eritrosit : 3,06
 Hb : 9,4
 HT : 26,1
Kimia Darah
 Ureum drah : 1O5
Data Subjektif Asam lambung meningkat Mual

 Tn. A.R mengatakan sejak

sakit nafsu makannya
tidak berkurang.
 Tn. A.R mengatakan
merasa mual dan muntah.
 Tn. A.R mengatakan
merasa lemah.

Data Objektif
 Porsi makan tampak tidak
dihabiskan
 Klien tampak terpasang
infus Ns 0,9%

Obat :
 As. Folat 3x1

Px Lab:
Hematologi
 Hb : 9,4
 HT : 26,1
Kimia Darah
 Natrium : 141

30
C. DIAGNOSA MENURUT KRITERIA NANDA

1. Nyeri akut b/d iritasi lambung

2. Mual b/d peningkatan asam lambung

31