Tema 2: HISTORIA CLÍNICA

1. CONCEPTO

Registro ordenado, secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos que se

obtienen mediante el interrogatorio del paciente. Con ella identificamos al paciente y
podemos diagnosticar sus enfermedades, con el fin de adaptar el tratamiento
ortodóntico a sus condiciones de salud física y mental.

Gracias a una exploración clínica sistemática, ordenada y completa podremos obtener

un diagnóstico correcto y poder diseñar un plan de tratamiento adecuado.

Hay autores que afirman que, en la práctica ortodóntica, el diagnóstico representa el

75% del tratamiento, el plan de tratamiento el 20% i el 5% restante descansa en la
biomecánica.

Hemos de tener en cuenta que la historia clínica, además, es una garantía médico-legal
de una atención adecuada del paciente.

2. ESTRUCTURA ANAMNESIS

Para conseguir establecer una historia clínica correcta será necesario:

1. Datos de filiación del paciente.
2. Motivo de la consulta (apiñamiento, diastemas, resalte aumentado/invertido,
mordida abierta, dientes incluidos, alteración función oral).
3. Historia médica.
4. Historia odontológica.
5. Exploración clínica directa.
6. Fotografías extraorales e intraorales.
7. Modelos de estudio.
8. Radiografías (ortopantomografía y telerradiografía lateral de cráneo).

Además, serán necesarios registros diagnósticos especiales en función de diversas

patologías como problemas de ATM, asimetrías o casos quirúrgicos.

En los datos de filiación del paciente, anotaremos el nombre y apellidos, dirección y

teléfono, sexo, fecha de nacimiento y edad en la primera visita y raza.

Es de especial importancia anotar en la historia clínica el motivo por el que los

pacientes y sus familiares acuden a la consulta de ortodoncia. No podemos dar por
finalizado un tratamiento si no hemos corregido el problema que parecía ser
prioritario para el paciente. Ya que, si se tratan otros problemas mayores, pero no se
trata, el problema por el cual el paciente ha venido a la consulta, éste creerá que su
patología no ha sido solucionado y probablemente dejará de venir a la consulta.
3. HISTORIA MÉDICA

En este apartado se preguntarán aquellos aspectos médicos generales que nos puedan
ser de interés para el tratamiento ortodóntico.

Así pues, se preguntará por:

- Enfermedades del SNC: Por ejemplo en la epilepsia, si se toman hidantoínas (para

evitar convulsiones) habrá una hiperplasia gingival.

- ORL: Importante diagnosticar hiperplasia amigdalar, ya que puede dificultar la

respiración nasal y el paciente abrirá la boca para respirar (respirador bucal). La lengua
hace protrusión y empuja los dientes.
- Enfermedades restrictivas de las vías aéreas: La vía inferior del aparato respiratorio
puede conllevar a respiración bucal
- Enfermedades cardíacas: Del sistema cardiovascular hemos de vigilar si el paciente
ha sufrido endocarditis, insuficiencia cardíaca, marcapasos… Por ejemplo, en caso de
que el paciente tenga prótesis valvulares cardíacas, se deberá realizar profilaxis
antibiótica en la colocación de bandas, extracciones... para prevenir la aparición de
endocarditis. Vigilar con la fiebre reumática (enfermedad inflamatoria después de una
infección que puede provocar daños en las válvulas cardíacas, articulaciones, piel y
cerebro).
- Enfermedades del aparato genitourinario: Tener en cuenta el embarazo (se puede
realizar tratamiento de ortodoncia a cualquier edad, excepto en período de
embarazo), vigilar si el paciente está sometido a diálisis….
- Alteraciones metabólicas y endocrinas: Enfermedades del sistema endocrino o
metabólicas como la Diabetes Mellitus, hipo e hipertiroidismo, enanismo…
- Enfermedades infecto-contagiosas: No se ponen aparatos (Papiloma, candidiasis…)
- Enfermedades del sistema hematopoyético.
- Alergias: Cuidado con alergias a brackets y bandas, arcos, resinas, látex y caucho.
- Intervenciones quirúrgicas del área orofacial
- Tratamiento farmacológico prolongado.
- Traumatismos maxilares o dentales.
-Otros: Hábitos tóxicos, neoplasias.
4. HISTORIA ODONTOLÓGICA

- Hábitos dietéticos e higiénicos

-Tipo: Sordo, pulsátil, ardiente,

- Dolores orofaciales o de ATM
lancinante…
-Cronología: Cuándo aparece, cuánto dura,
nocturno/diurno…
-Intensidad
-Estímulo que lo provoca
-Ubicación y zonas a las que irradia

- Traumatismos dentales y maxilares

-Obturaciones y endodoncias
-Restauraciones estéticas
- Tratamientos previos -Cirugía: frenectomías, implantes…
-Tratamiento periodontal: curetaje…
-Prótesis: fijas o removibles

-Prognatias o retrognatias maxilares

-Agenesias
-Supranumerarios
- Maloclusión de tipo hereditario -Macrodoncias
-Dientes incluidos
-Labio leporino y paladar fisurado

- Cronología erupción arcada inferior

- Cronología erupción arcada superior

-Cuándo se inició
-Qué tipo: fija y/o móvil
- Patología dental y gingival
-Tipo de maloclusión antes del
primer tratamiento
-Cuando finalizó

- Historia de tratamiento ortodóntico previo

5. CASO CLÍNICO

5.1 Historia clínica

Es un método legal
Importante que tenga el número de registro.
Niña de 8 años
Anotar fecha de nacimiento

5.2 Motivo de consulta

“Quiero arreglarme los dientes”
SIEMPRE se tiene que solucionar.

5.3 Historia médica

Antecedentes familiares: nada de interés
Antecedentes patológicos: varicela a los 2 años
Alergias: no refiere
Medicación: no actual
Menarquia: no en la actualidad.

5.4 Historia odontológica

- Cepillado: 1 vez/ día con pasta fluorada
- Hábitos: chupete hasta los 2,5 años
- No intervenciones quirúrgicas
- Respiración mixta. Deglución normal
- Traumatismos: no presenta
- ATM: sin ruidos, sin dolor, sin bloqueos en la articulación, apertura de 50mm y ligera
desviación a la izquierda
- Estado periodontal: higiene oral correcta
- Patología: no presenta

(Importante: el paciente debe firmar el consentimiento informado antes de cualquier

tratamiento).

*Ej. 1: Paciente con incisiva superior más oscuro RX que muestra una línea en el
medio que parece una fractura. Se pregunta al paciente y de niño se había roto la
diente de leche. NO fisura sino que hay una calcificación entre medio (2 pulpas).
5.5 Exploración extraoral frontal

El análisis facial puede hacerse a través de la inspección directa del paciente o a partir
de fotografías. Las fotografías extraorales que realizaremos serán, principalmente, de
frente y de perfil. Además será útil tomar fotografías de sonrisa y de ¾ que nos
ayudarán en el completo análisis facial del paciente.

5.5.1. Tipo facial:

- Según la forma del cráneo:

1. Mesocefálico: Equilibrio entre los ejes transversales y longitudinales.
2. Braquicefálico: Ejes transversales > Ejes longitudinales
3. Dolicocefálico: Ejes longitudinales > Ejes transversales

- Según la forma de la cara:

1. Mesoprosopo (mesofacial): Cara intermedia
2. Eurisoprosopo (braquifacial): Cara corta
3. Leptoprosopo (dolicofacial): Cara larga

5.5.2. Altura facial

La cara puede dividirse en tres tercios (superior, medio e inferior) por medio de las
líneas superciliar, subnasal y submentoniana. Las proporciones varían con la edad: en
la primera infancia predomina el tercio superior, mientras que al llegar a la edad adulta
son similares (proporciones áuricas).

Se valorará sobretodo el tercio inferior porque es el que tiene más repercusión

estética y es el único sobre el que se puede actuar ortodónticamente. Así por ejemplo,
si el tercio inferior es largo, solemos estar frente a una cara larga.

-Regla de los tercios

1er tercio: inicio pelo hasta cejas.

2º tercio: cejas hasta debajo de la nariz.
3er tercio: debajo de la nariz hasta mentón.
5.5.3. Simetría facial

Para estudiarla se recurre al eje medio sagital o eje

longitudinal de la cara que va del punto intermedio entre
el ángulo interno de los ojos a la espina nasal anterior. En
condiciones normales esta línea pasa por el centro del
mentón, pero en desviaciones funcionales mandibulares (y
en asimetrías verdaderas del tercio inferior) podemos
encontrar que el tramo espina nasal-mentón forma un
ángulo con el eje longitudinal.

A esta se añaden otras líneas de referencia horizontales.

En caso de normalidad, estas líneas, son paralelas entre sí
y forman un ángulo de 90º con el eje longitudinal.

Todos los humanos tenemos un cierto grado de asimetría ya presente en el desarrollo

perinatal, Sin embargo la “asimetría normal” es muy poco evidente, de hecho sólo las
asimetrías faciales mayores a un 3% son clínicamente identificables, mientras que la
“asimetría anormal” es bastante manifiesta y debe estudiarse en los casos de
tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía.

En las fotografías extraorales de frente se analizará: el tipo de cara (corta, media o

larga), la simetría, el equilibrio entre los tres tercios faciales (superior, medio e
inferior), la presencia o no de cicatrices y el análisis funcional (aspecto de la nariz,
contracción labial, sellado labial y orejas).

1ª foto:
- Cara patrón mesofacial: equilibrio 3 tercios
* Vierte de: +0,44
- Regla de los tercios equilibrada
- Las proporciones del tercio inferior están equilibradas
- Regla de los quintos
-Línea bipupilar y bicomisural paralelas entre sí y a la línea media.

2ª foto:
- Simetría facial
- Sellado labial normal
- Regla de los quintos equilibrada:
* Los extremos son más estrechos de lo que deberían
- Anchura nasal correcta
- Anchura bicomisural dentro de los límites adecuados
(Cada raza tiene sus señales, rasgos).
(Una cara proporcionada tiene estética. El estado de ánimo también influye en la
estética, por ejemplo si se está enfadado el paciente presentará una cara menos
estética que si está alegre).
5.6 Exploración extraoral lateral

5.6.1. Tipo de perfil

Para su valoración podemos trazar una

línea de glabela frontal a labio superior,
y de éste a mentón. Encontraremos 3
tipos: Cóncavo, recto y convexo.

Éstos perfiles básicos varían con la edad

(más convexo en la infancia, recto en los
adultos y más cóncavo entre los
ancianos), sexo (las mujeres suelen
tener perfiles más convexos) y raza (incluso entre la raza blanca, los mediterráneos son
de perfiles más convexos que los anglosajones).

Así pues:
- Niños: perfil convexo. Aún falta crecimiento mentón y nariz. Cuando el tercio inferior
y medio hayan crecido con la edad, hará una forma cóncava.

- Ancianos: perfil cóncavo.

En las fotografías extraorales de perfil se analizará: La angulación general de perfil

(cóncavo, normal o convexo), las mejillas (planas o llenas), los ojos (presencia o no de
ojeras, tipo de ojos [hundidos, normales o prominentes], presencia o no de pliegue
mongólico), la nariz (tamaño [pequeña, normal o grande] y narinas [elevadas,
normales o abiertas]) y los labios (tipo [llenos, normales o finos] y situación en reposo
[con o sin contacto]).

¿De qué depende el crecimiento del tercio medio (nariz)? De la respiración. Si no

respiramos bien, la nariz será más pequeña y con una cierta angulación hacia arriba.
¿De qué depende el crecimiento del tercio inferior (mandíbula)? Del patrón familiar y
los hábitos.
-Propulsión mandibular (por masticarnos las uñas…): crecerá más.
-Respirador bucal: no crecerá tanto. Acción contraria (retrusión).

*Caso clínico:
- Clase I Arnett (167%) (Arnett estudia el perfil para hacer cirugía).
- Regla de los tercios equilibrada
- Ángulo nasolabial aumentado: 115º
- Labio inferior protruido respecto al plano estético de Ricketts (+2mm). La formula de
ricketts va de la punta de la nariz a la punta del mentón, por donde los labios en este
caso están protruidos ya que interfieren. Normalmente estos labios van por detrás.
+ Apuntamos valores cefalométricos.

5.7 Exploración extraoral ¾

- Se ven cosas que no se ven con otras fotografías. Es la fotografía donde se queda
mejor, más estética ya que se esconden todos los defectos.

El perfil tiene dos defectos:

1. no nos gustamos.
2. Si nos miramos, no nos miramos de perfil, sino de cara.)

5.8 Exploración sonrisa frontal

Hay diferentes tipos de sonrisa: algunas sonrisas nos
enseñan todos los dientes, otras la mitad, y otras no
nos enseña ningún diente.

- LM superior desviada a la derecha respecto a la LM

facial

- Sonrisa espontánea asimétrica. Mayora contracción muscular izquierda.

Normalmente nadie tiene una sonrisa simétrica ya que es forzada (variación de 1-2
mm respecto la línea media).

(En el maxilar superior de la mandíbula y la desviación lateral. Desde la punta de la

nariz hasta la punta del mentón tiene que haber una simetría de la cara, y en este caso
se ve que el incisivo no coincide. Aun y así, casi nadie es simétrico. En este caso la
asimetría impide el crecimiento del Incisivo Lateral Superior Izquierdo).

5.9 Exploración sonrisa perfil

5.10 Exploración sonrisa ¾

5.11 Exploración intraoral frontal

- Dentición mixta
- LM superior e inferior desviadas a la derecha de la LM facial
- Sobremordida del 20%
- Un poco de apiñamiento inferior
- Resalte 2mm
- Mordida cruzada lateral derecha
- Buena higiene oral
- Miramos los modelos

5.12 Exploración intraoral lateral

Difícil de hacer ya que es complicado ver por completo
los molares.
Boca y modelo parte derecha:
- CI II Canina derecha
- CI II Molar derecha
- Resalte de 3mm

Boca y modelo parte izquierda:

- CI II Canina izquierda
- CI II Molar izquierda
- Resalte de 3mm
- Miramos los modelos

5.13 Exploración arcada superior

Difícil de hacer porque se hace con espejos de forma
indirecta.

- Arcada ovoide (según MBT)

- Arcada asimétrica
- Dentición mixta

Rotación de los molares han de estar en una línea

ideal que va a parar a distal del 3 (en este caso va a
parar a 5 así que hay rotación).
- Forma ovoide (según MBT)
- Asimétrica con apiñamiento en el sector anterior
- DOD
- Rotación DAV.

5.14 Exploración arcada inferior

- Arcada ovoide
- DOD 0,4 (según moyers.com un 75%)
- Linguoversión.
-Asimétrica con apiñamiento en el sector anterior.
6. ANÁLISIS DE MODELOS

Los modelos de estudio son un pilar básico en el diagnóstico y establecimiento de plan

de tratamiento en ortodoncia, formando parte de la rutina diagnóstica.

Primero se analizan los modelos por separado: Curvas de Spee n.v. (dentición mixta)

Si la curva de Spee está muy pronunciada significa que los dientes están muy
extruidos, y cuando la tengamos que modificar para ponerla más plana necesitaremos
mucho espacio. Mejor si la curva de Spee es suave (mayoría de niños).
7. VALORACIÓN FUNCIONAL

Valorar posición lengua y amígdalas.

Lengua: toca o NO toca el paladar. Si no toca Frenectomía.

- Movilidad lingual
* Tipo 2 (la punta de la lengua casi contacta con el paladar).

Clasificación 1-5 para valorar capacidad de la lengua para tocar el paladar donde 1
significa que toca plenamente al paladar y 5 que no podrá tocar nunca.

- Amígdalas:
* Derecha: tipo 4 (invade 2/3 de la orofaringe)
* Izquierda: tipo 3 (invade 1/3 de la orofaringe)

Clasificación de 0 a 5 para valorar hasta qué punto vale la pena hacer intervención
quirúrgica.
La amígdala si es muy grande es mejor eliminarla. Ahora se opera con láser (antes se
hacía con pinzas y se extraía como una muela). Los otorrinos pueden eliminar las
amígdalas cuando son tan grandes que dificulta la respiración y ocupa espacio que no
es el suyo).

Cuando las amígdalas son muy grandes ocupan un espacio que no les corresponde y se
produce una protrusión de la lengua, alteración posiciones, más dificultades para
respirar…

- Deglución adulta (pero con contracción perioral)

- Narinas tipo 0 (narinas dilatadas tanto en reposo como en inspiración)

8. MONTAJE EN ARTICULADOR

En nuestro caso es para ver si en posición normal o forzada tienen dos tipos de
oclusión (a veces hay clase II de oclusión oculta). A veces el paciente puede disimular
una clase II y cuesta de observar.

- RC=PIM
* En RC las líneas medidas no varían

9. ORTOPANTOMOGRAFIA

Mediante la ortopantomografía obtenemos información radiográfica completa sobre

el aparato masticatorio con una sola exposición. Esta información será de tipo general.

Para conseguir una buena imagen, se deben tomar una serie de precauciones:
 - Retirar cualquier objeto del paciente que impida ver con claridad.
- Situar el cráneo correcta y simétricamente, orientado según el plano de Frankfurt.
- Que el paciente lleve su oclusión a posición borde a borde, para que no haya
superposiciones. El plano oclusal debe situarse en la horizontal. Para que la cabeza
no esté inclinada se hará morder al paciente una placa para que la cabeza quede
alineada.
- Que el paciente no se mueva durante la exploración (produciría artefactos).

Los objetivos del estudio de la ortopantomografía serán identificar las diferentes

estructuras duras y blandas, y determinar: el tipo de dentición (temporal, mixta,
permanente), agenesias, presencia de cordales, relación de la mandíbula con los
cordales, supranumerarios, cronología del recambio, secuencia del recambio, patología
dentaria, patología ósea, ATM.

10. ANÁLISIS CEFALÓMETRICO

Principalmente el análisis se estudiará con una

telerradiografía lateral de cráneo. Ésta radiografía se trata
de una exploración radiográfica a distancia, en la que
estudiamos la cara y cráneo en posición lateral. En ella
podemos ver el perfil del paciente, ya que está realizada
de modo que puedan apreciarse no sólo los tejidos óseos
de la cara, sino también parte de los tejidos blandos.

La telerradiografía se realiza con la boca del paciente cerrada, nunca abierta. La boca
ha de estar en oclusión para poder valorar bien y de forma exacta la cefalometría del
paciente.

Análisis cefalométrico de Ricketts: permite llegar a un diagnóstico tomando una serie

de valores.
- Problema dentario: Norma Valor Desviación Observaciones
- Problema estético
- Protrusión labial

- Relación craneofacial

Análisis cefalométrico: Otras celfalometrías

- Björk – Jarabak
- McNamara (estudia bien el paso del aire, buenas medidas de adenoides y amígdalas)
11. RESUMEN DEL CASO

Tenerlo todo en conjunto, visión global.

Problemas y objetivos

Problemas:
- Esquelético
* Clase i con Patrón mesofacial…
- Dentario
- Estético
- Funcional

Objetivos: también por separado.

Plan de tratamiento

1ª fase:
a) Quadhelix: aparato (4 hélices) que va fijo al maxilar superior
para expandirlo.

b) Ortodoncia removible: placas de Schwartz superior e inferior. Se pondrá removible

porque son dientes no permanentes.

Si después de esta fase no hemos conseguido suficiente espacio pasaremos a la 2ª

fase.

2ª fase:
Explicar que existe esta segunda fase siempre a los padres, para que no les coja
desprevenidos. Un paciente en crecimiento es mucho más moldeable que en un
adulto. En un adulto no podemos evitar cirugía para moldear, en un niño lo podemos
evitar con ortodoncia. Cada paciente reacciona al tratamiento de forma distinta, hay
que avisar para prevenir y que el paciente no se asuste o se queje de que no sabía que
le pasaría eso:
a) Ortodoncia fija

En niños Ortodoncia para ganar espacio ya que están en desarrollo.

En adultos Extracción dental + cirugía (para expandir maxilar, solucionar problemas
narinas…)

Hoy en día hay aparatos muy preventivos, que tienen muchas ventajas y que por
ejemplo moldean las narinas para que se desarrollen con la forma estética correcta.

El plan de tratamiento, aunque es importante hacerlo al primer día, el profesor lo

hacía sin radiografías para hacerlo como de ejercicio para ver si se acercaba o no al
plan de tratamiento final al obtener las pruebas complementarias. El plan de
tratamiento es lo que hacemos modificable…
Cuando hacemos movimientos en ortodoncia para aumentar el tamaño del maxilar no
pasa nada si nos pasamos un poco ya que siempre hay una recidiva. Pasarse
ligeramente del objetivo no es peligroso.

Las 2 arcadas tienen que estar en relación, no puede quedar una mucho más grande
que la otra. Para aumentar el tamaño de la inferior utilizaremos el dihélix.

Es mucho más fácil aumentar el tamaño de la arcada superior ya que el hueso es

esponjoso, en cambio en la mandíbula al ser cortical es mucho más difícil. No se puede
ampliar el hueso solo podemos mover los dientes.