LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE

G1P0A0H0 gravid 10-11 minggu

Janin Hidup Tunggal Intra uterine

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

Mikhail Nurhari
Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
Dr. Hj. Desmiwarti Sp.OG-K

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
2015
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNAND/RS. DR. M. DJAMIL PADANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : MIKHAIL NURHARI

Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN

Telah menyelesaikan laporan kasus ANTENATAL CARE

Padang, 28 Januari 2015

Mengetahui/Menyetujui Peserta PPDS 0
Pembimbing Obstetri & Ginekologi

(Dr. Hj. Desmiwarti Sp.OG-K) (Dr. Mikhail Nurhari)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(DR. Dr. H. Joserizal Serudji, SpOG-K)

 LAPORAN KASUS

Identitas
 Nama : Ny. Y
 Usia : 22 tahun
 Riwayat Pendidikan : SLTA
 No. RM : 851721
 Alamat : Siteba
 Tanggal : 14-01-2015
 Nama suami : Tn. N
 Umur : 27 tahun
 Pekerjaan : Wiraswasta

Anamnesa
Keluhan Utama

Seorang pasien wanita usia 22 tahun datang ke Poli Kebidanan RSUP Dr.
M Djamil Padang pada tanggal 14-01-2015 jam 10.30 WIB untuk kontrol
kehamilan.

Riwayat Kehamilan Sekarang

 Pasien sudah tidak haid sejak ± 2,5 bulan yang lalu.
 Ini merupakan kehamilan yang pertama
 HPHT : 22-10-2014 TP : 29-07-2015
 Payudara terasa membesar dan tegang
 Pasien merasa lemah dan mudah lelah
 Pasien merasakan frekuensi berkemih menjadi lebih sering
 Riwayat keluar darah dari kemaluan (-)
 RHM: mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : (-)
  Riw menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus teratur, 1x28 hari
dalam 3 bulan terakhir sebelum hamil, lama haid 5-7 hari,
banyaknya 3-4 kali ganti duk per hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM,
dan hipertensi

 Tidak ada riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular,
dan kejiwaan

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan

 Riw. Perkawinan : 1 x juli 2014
 Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan: 1 / 0 / 0
1. Sekarang
 Riwayat Kontrasepsi : (-)
 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol, dan narkoba tidak
ada

Riwayat Psikososial

 Pendidikan terakhir ibu : SLTA

Pendidikan terakhir suami : Diploma 3
 Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan suami : Wiraswasta
 Penghasilan rata-rata total ibu dan suami per bulan + Rp 2.800.000,-,
dirasa cukup
 Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam
melakukan kunjungan perawatan kehamilan dan kesehatan
 Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terakhir
 Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
 Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
 Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau
atau olahannya, obat terlarang, dan alkohol
 Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau
mencoba menciderai pasien
 Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5
 Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan
pasien adalah tidak ingin mengubahnya.

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan Hb dan Ht sebelumnya: belum pernah

 Pemeriksaan urinalisa sebelumnya: belum pernah
 Pemeriksaan kultur urin sebelumnya: tidak pernah
 Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifilis,
paps smear, uji HbsAg dan uji HIV sebelumnya : tidak pernah

Riwayat Kehamilan Risiko Tinggi

 Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang

sekarang
 Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
 Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya

Riwayat Nutrisi

 Pasien mengakui ada penambahan berat badan 3 kg selama hamil

(sebelum hamil BB 47 kg, setelah hamil 50 kg)
 Porsi makan pagi ibu (jam 07.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani, dan protein nabati kadang kadang dengan sayur dan
buah
 Porsi makan siang ibu (jam 13.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani, dan protein nabati kadang-kadang dengan sayur dan
buah
 Porsi makan malam ibu (jam 19.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani dan protein nabati, kadang kadang dengan sayur dan
buah
 Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah-buahan
 Pasien jarang sekali minum susu.
 Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa 1 – 2
potong protein, rutin
 Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
 Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada dengan
mengkonsumsi multivitamin + mineral 1 tablet sehari, rutin
 Suplementasi besi selama kehamilan ada
 Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
 Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil

Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

 Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih

 Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah
 Sumber air bersih: PDAM, warna jernih
 Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat

Riwayat Aktivitas

 Pasien tidak ada olahraga selama hamil

 Istirahat dirasa cukup
 Riwayat bepergian jauh keluar kota kadang-kadang ± 1 kali dalam
sebulan
 Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada

Riwayat Kebersihan Diri dan Koitus

 Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi dalam rumah

 Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada
 Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi (sesudah sarapan) dan
malam (sebelum tidur)
 Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
 Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
 Pemakaian bra dirasa tepat
 Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada
 Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada
 BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar
 BAK frekuensi 4-5x sehari di kamar mandi, lancar
 Frekuensi koitus selama hamil berkurang, 2-3 kali sebulan
 Tidak ada gejala negatif yang dirasakan sehabis koitus
 Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi
koitus selama hamil tidak ada

Riwayat Kebiasaan

 Riwayat merokok selama hamil tidak ada

 Suami pasien tidak merokok
 Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada
 Riwayat konsumsi kopi selama hamil sangat jarang
 Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat Keluhan Medis

 Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan
tidak ada
 Riwayat mual selama kehamilan ada, biasanya di pagi hari, muntah
tidak ada.
 Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises,
hemorrhoid, ngidam aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan
keputihan selama kehamilan tidak ada
 Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada
 Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg
BMI : 20.81
Berat Badan sesudah hamil : 52 Kg
Lila : 24 cm
Status gizi : Normal
Vital sign : Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Nafas : 21x/menit
Temperatur : 370C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Gigi dan mulut : Caries dentis (-)
Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Thoraks
Paru : Inspeksi : Gerakan normal simetris kiri sama dengan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni (+) teratur, bising (-)
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

Status Obstetrikus
Muka : cloasma gravidarum (+)

Mammae : membesar, pembengkakan (-), kemerahan (-), massa (-), nyeri

tekan (-), aerola dan papilla hiperpigmentasi, Papila mammae
retraksi.

pembesaran kelenjar montgomery (+), colostrum (-)

Abdomen

 Inspeksi :Tampak membuncit sesuai usia kehamilan

Linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum
(+), sikatriks (-)
 Palpasi : FUT teraba pada tepi atas simfisis pubis
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal;

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, Perdarahan (-)

Hasil USG (14/01/2015)

-Tampak GS intrauterine, dinding reguler, CRL 32 mm, YS (+), FE (+), FHM (+).

-Kesan: Gravid sesuai biometri 10-11 minggu

Hasil Hematologi (14/01/2015)

-Hemoglobin : 11,8 gr/dl
-Hematokrit : 36%
-Leukosit : 8.300/mm3
-Eritrosit : 4.200.000/mm3
-Trombosit : 190.000/mm3

Diagnosa :
G1P0A0H0 gravid 10-11 minggu +

Janin hidup tunggal intrauterine

Terapi

 Asam Folat 1x1 tab

 Ca Lactat 2x1 tab

 SF 1x1 tab

 Vit C 3x1 tab

Rencana:

Kontrol kehamilan 4 minggu lagi

Setiap kali kunjungan diperiksa:

 TD, BB
 Laboratorium darah dan Urin rutin
 Ukuran Uterus,
 Kalau usia kehamilan >16 minggu diperiksa: BJA, Gerakan janin
 USG ulangan kalau ada indikasi spesifik

Pemeriksaan Lab:

 Menyarankan pemeriksaan: Gula Darah puasa, dan 2 jam PP,

HbA1c. Penentuan gol darah dan Rhesus. Kalau memungkinkan
diperiksa status Rubella, penapisan sifilis, paps smear, Uji HbsAg,
dan uji HIV

Konseling:

Konseling Nutrisi:

 Pada pasien, BMI pasien normal, disarankan penambahan berat

badan yang cukup 11,5 – 16 kg maksimal
 Selama hamil, meningkatkan kebutuhan kalori sebanyak 300 kkal
per hari
 Berikan tablet besi 30 mg besi setiap hari. Berikan suplemen folat
sebelum dan pada minggu minggu awal kehamilan
 Mengkonsumsi multivitamin dan mineral teratur minimal 1x sehari,
terutama besi 30 mg setiap hari dalam separuh masa kehamilan
terakhir, Asam folat 200 mikrogram sehari, vitamin C 70 mg sehari
 Menasehati agar ibu makan sesuai yg ia inginkan dan cukup, sehat
gizi berimbang
 Periksa Hb dan hematokrit pada minggu 28-32 untuk mendeteksi
adanya penurunan yang bermakna
Konseling masalah kekhawatiran umum:

 Menyarankan olahraga ringan selama hamil

 Memberitahu kalau selama hamil harus banyak istirahat
 Menyarankan cara mandi yang baik selama hamil adalah dengan
shower
 Menyarankan agar memakai busana yang nyaman, tidak ketat,
pemakaian bra yang sesuai, menghindari pemakaian stoking ketat,
dan sepatu hak tinggi
 Memberi tahu pasien tentang resiko koitus selama hamil, terutama
resiko koitus pada akhir kehamilan seperti peningkatan infeksi
cairan ketuban, dan mortilitas perinatal
 Menyarankan perawatan gigi
 Menyarankan melengkapi imunisasi TT minimal 2x dan imunisasi
lain yang dianggap perlu. Imunisasi dimulai usia kehamilan 5 bulan
jarak maksimal antar pemberian imunisasi 4 minggu dan TT2
sebelum 8 bulan
 Menyarankan menghindari konsumsi rokok, alkohol, kafein selama
kehamilan
 Memberi tahu pasien kalau mengkonsumsi obat dalam kehamilan
harus konsul dokter yang berkompeten
 Memberi tahu pasien kalau ada gejala negatif sebagai berikut agar
konsul ke dokter, seperti mual muntah yang mengganggu aktifitas,
konstipasi, nyeri punggung, varises, hemoroid, nyeri ulu hati, pika,
ptialisme, kelelahan, nyeri kepala, dan keputihan

Konseling Kontrasepsi

 Penjelasan ke pasien mengenai jenis jenis metode kontrasepsi

sesuai dengan pasien.
 Penjelasan ke pasien mengenai manfaat kontrasepsi
 Menjelaskan kepada pasien mengenai pengaturan kehamilan
berikutnya.
DISKUSI

 Pada pasien ini, masalah yang dihadapi adalah masih kurangnya

pengetahuan sebagai seorang wanita hamil mengenai perubahan-
perubahan fisik yang terjadi selama kehamilan. Oleh karena itu pada saat
ANC yang pertama kita harus menjelaskan tentang perubahan anatomi
dan fisiologi yang terjadi selama kehamilan, terutama pada wanita primi
gravida.
 Pasien kurang nyaman dengan munculnya bercak-bercak kehitaman
pada wajah dan leher selama hamil., bercak yang muncul di wajah dan
leher dipengaruhi oleh faktor hormonal yang biasa terjadi pada kehamilan
 Pasien mengeluhkan mual selama hamil tapi tidak disertai muntah, hal ini
dipengaruhi oleh peningkatan kadar hormon estrogen dalam darah.
 Pasien juga mengeluhkan sering kencing. Hal ini biasa terjadi selama
kehamilan terutama pada semester pertama dipengaruhi tertekannya
kandung kencing oleh uterus yang membesar
 Pada pemeriksaan fisik payudara ditemukan puting susu yang tertarik
kedalam, tanda-tanda peradangan tidak ada, pembengkakan tidak ada,
tdak teraba massa, nyeri tidak ada. Pada pasien ini harus diberikan
edukasi tentang cara mempersiapkan puting susu untuk menyusui.