HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL

Fecha:_____________

I. DATOS GENERALES
Nombre:________________________________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________________

Teléfono: (por el día)_______________________ (por la tarde)____________________________

Edad:__________________ Ocupación: ______________________________________________

Sexo: _____________ ¿Por quién fue referido? ________________________________________

______________________________________________________________________________

Estado civil (encierre en un círculo):

Soltero (a) comprometido (a) casado (a)

Separado (a) viudo (a) divorciado (a) unión libre

¿Se ha vuelto a casar? _________________ ¿Cuántas veces?_________________________

II. DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES:

a. Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas:

_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

b. Por favor, estime la severidad de su (s) problema (s) con base a la siguiente escala,
tachando el número que más se ajuste:

1. Levemente inquietante 4. Extremadamente severo

2. Moderadamente severo 5. Totalmente incapacitante

3. Muy severo

c. ¿Cuándo comenzaron sus problemas? (Dé fechas si es posible)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

d. ¿ A qué atribuye sus problemas?___________________________________________

_____________________________________________________________________

e. Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron
sus problemas:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 f. Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas, señalando los resultados
obtenidos.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

g. ¿Ha estado en terapia alguna vez, o ha recibido ayuda profesional para sus
problemas? De ser así por favor dé nombre, profesión, tratamiento y
resultados:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

III HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:

a. Fecha de nacimiento: _____________________________________________________

b. Lugar de nacimiento: _____________________________________________________
c. Hermanos: Número de hermanos: ______________ Edades: __________________
Número de hermanas: ______________ Edades: _________________
d. Padre: ¿Vive? ____________, si es así su edad es: _______________________
Su ocupación: ______________________________________________
Su salud: __________________________________________________
¿Murió? ______, si es así dé la edad que tenía su padre al morir______
¿Qué edad tenía usted cuando su padre murió?___________________
e. Madre ¿Vive? ____________, si es así su edad es: _______________________
Su ocupación: ______________________________________________
Su salud: __________________________________________________
¿Murió? _____, si es así dé la edad que tenía su madre al morir______
¿Qué edad tenía usted cuando su madre murió?___________________
f. Religión Cuando era niño (a) _________________ de adulto ___________________
g. Educación ¿Cuál es su último grado escolar? _________________________________
Indique sus fuerzas y debilidades académicas:_______________________
___________________________________________________________
h. Antecedentes: Subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia

Infancia feliz Problemas escolares Problemas médicos

Infancia infeliz Problemas familiares Abuso de alcohol

Problemas emocionales o de conducta Fuertes creencias religiosas

Problemas legales Abuso de drogas Otros:

i. ¿Qué clase de trabajo realiza usted?________________________________________

¿Cuántas horas al día? _______ ¿Qué clase de trabajos ha tenido usted
anteriormente? _________________________________________________________
¿Está usted satisfecho (a) con su trabajo actual? ________ si no, por favor
explique:______________________________________________________________
¿Cuál es su ingreso quincenal? ____________________________________________
¿Cuánto gasta a la quincena: _____________________________________________
j. ¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas?____________________________________
_____________________________________________________________________
¿Cuáles son sus ambiciones presentes______________________________________
_____________________________________________________________________
k. Datos físicos ¿Cuánto pesa?______________ ¿Cuánto mide?________________
 ¿Alguna vez ha sido usted hospitalizado?_______ sí es así , indique donde, fecha y
motivo________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Algún miembro de su familia sufre alcoholismo, epilepsia, depresión o cualquier otra
cosa que pueda ser considerada enfermedad mental? __________________________
¿Algún familiar ha muerto en condiciones poco usuales?________________________
_____________________________________________________________________
¿Existe algún miembro de su familia que tenga problemas con la ley:______________
Si es así, explique por favor:_______________________________________________

La siguiente sección está diseñada para ayudarlo (a) a describir sus problemas actuales con mayor
detalle. Esta sección está organizada en 7 modalidades: conducta, sentimientos, sensaciones
físicas, imágenes, pensamientos, relaciones interpersonales y factores biológicos.

IV. CONDUCTA.

a. Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a usted?

- Exceso de comer -control -gusto por el trabajo

- Tomar drogas -Compulsiones -Insomnio
- Vomitar -Fumar -Correr riesgos
- Conductas extrañas -Aislamiento -Flojera
- Beber en exceso -Tics nerviosos -Correr riesgos
- Conductas de felicidad -Aislamiento -constante
- Beber en exceso -Tics nerviosos -Problemas de comer
- Desidia -Problemas de concentración -Conductas amable
- Reacciones impulsivas -Problemas de sueño -Llorar
- Pérdida del control -Explosiones temperamentales -Fobias

b. Indique qué conducta, acciones o hábitos le gustaría cambiar__________________________

__________________________________________________________________________

c. Indique si existe algún talento o habilidad de la cual se sienta orgulloso (a)_______________

__________________________________________________________________________

d. ¿Qué le gustaría hacer más? __________________________________________________

¿Qué le gustaría hacer menos?_________________________________________________
¿Qué le gustaría comenzar a hacer?_____________________________________________
¿Qué le gustaría dejar de hacer?________________________________________________

e. ¿Cómo utiliza su tiempo libre?__________________________________________________

f. ¿Constantemente se encuentra usted haciendo listas de cosas o actividades insignificantes?

__________________________________________________________________________

g. ¿Práctica alguna actividad relajante con regularidad?________________________________

Si es así, ¿Cuál?____________________________________________________________
V. SENTIMIENTOS

Subraya cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente a usted.

Enojado Culpable Infeliz

Fastidiado Feliz Aburrido
Deprimido Conflictuado Descansado
Ansioso Desesperanzado Contento
Temeroso Esperanzado Éxitado
Aterrorizado Desilusionado Optimista
Enérgico Relajado Tenso
Envidioso Celoso Otros:

a. Enliste sus 5 miedos principales:

1.___________________________ 4.____________________________

2.___________________________ 5.____________________________

3.___________________________

b. ¿Qué sentimientos le gustaría experimentar más a menudo?________________________

______________________________ ¿Qué sentimientos le gustaría experimentar menos a
menudo?_________________________________________________________________
c. ¿Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente?______________________
_______________________________ ¿Qué sentimientos negativos ha experimentado
recientemente?____________________________________________________________
d. ¿Cuándo es más probable que pierda el control de sus sentimientos?_________________
________________________________________________________________________
e. Describa cualquier situación que lo haga sentir en calma o relajado?___________________
________________________________________________________________________
f. Por favor complete las siguientes frases:
- Si pudiera decir cómo me siento ahora, diría que _________________________________
_______________________________________________________________________
- Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) es___________________________
_______________________________________________________________________
- Una de las cosas por las que me siento culpable es______________________________
_______________________________________________________________________
- Me siento de lo más feliz cuando ____________________________________________
- Una de las cosas que más triste me pone es___________________________________
______________________________________________________________________
- Si no tuviera miedo de ser yo mismo, yo_______________________________________
_______________________________________________________________________
- Me enojo muchísimo cuando________________________________________________
- Si me enojara con alguien___________________________________________________
g. ¿Qué clase de pasatiempos o actividades recreativas disfruta o la hacen sentir relajado?__
________________________________________________________________________
 h. ¿Tiene dificultades los fines de semana? _______, si es así por favor explique___________
________________________________________________________________________

VI. SENSACIONES FÍSICAS

a. Subraye cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted.

Mareo Breves desmayos

Dolores de cabeza Escuchar cosas
Palpitaciones Ojos llorosos
Espasmos musculares Ruborización
Tensión muscular Problemas de piel
Problemas sexuales Boca seca
Incapaz de relajarse Comezón en la piel
Problemas intestinales Dolores de pecho
Hormigueo Palpitaciones
Entumecimiento Disgusto al ser tocado
Malestar estomacal Pérdida de la conciencia
Tics Sudoración excesiva
Fatiga Problemas visuales
Dolor de espalda Problemas de audición
Temblores Tics corporales

b. Historia Menstrual

Edad del primer período _______________¿ Tuvo información o fue un choque emocional
para usted__________________________________________________________________

¿Es usted regular?___________ Fecha del último período____________________________

Duración__________ ¿Padece malestares?________ ¿Cuáles?_______________________
_________________ ¿Sus períodos afectan su estado de ánimo?______ si es así
explique___________________________________________________________________

c. ¿Qué sensaciones físicas son especialmente placenteras?____________________________

__________________________________________________________________________
¿Cuáles displacenteras?______________________________________________________
d. Describa cómo manifiesta físicamente
-Enojo_____________________________________________________________________
-Alegría____________________________________________________________________
-Tristeza___________________________________________________________________
-Ansiedad__________________________________________________________________

VII. IMÁGENES

a. Subraye cualquiera de las siguientes escenas que se apliquen a usted.

Imágenes sexuales placenteras Imágenes sexuales displacenteras

Imágenes de infancia infelices Imágenes de soledad
 Imágenes de desesperanza Imágenes de seducción

Imágenes agresivas Imágenes de ser amado

Imágenes de ser lastimado Imágenes hiriendo a otros

Imágenes no enfrentando problemas Imágenes de que va cayendo

Imágenes de aliento exitoso Imágenes de que es atrapado

Imágenes perdiendo el control Imágenes en que se burlan de uno

Imágenes de ser perseguido Imágenes en que hablan de uno

Imágenes en que tiene relaciones con diversas personas del sexo opuesto

Otras:

b. ¿Qué imagen viene a su mente más frecuentemente?________________________________

___________________________________________________________________________
c. Describa la imagen o fantasía más placentera ______________________________________
____________________________________________________________________________
d. Describa la imagen o fantasía menos placentera ____________________________________
___________________________________________________________________________
e. Describa la imagen de estar totalmente a salvo y seguro______________________________
___________________________________________________________________________
f. ¿Qué tan frecuentemente tiene pesadillas?_________________________________________
Describalas__________________________________________________________________
g. ¿Qué tan frecuentemente se sorprende soñando despierto?____________________________
¿En que?___________________________________________________________________

VIII. PENSAMIENTOS

a. Subraye cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted.

 Soy un don nadie, no valgo nada, sin amor, sin utilidad.
 Soy poco atractivo, incompetente, estúpido, indeseable.
 Soy malo, loco, degenerado, desviado.
 La vida es vacía, no hay nada que valga la pena, es un desperdicio.
 Cometo muchos errores, no puedo hacer nada bien.

b. Subraye cada una de las palabras que utilice para describirse.

Inteligente, seguro, ambicioso, valioso, sensible, leal, confiable, lleno de penas, sin valor, un
don nadie; inútil, malo, loco, degenerado, considerado, un desviado, poco atractivo, poco
atractivo, sin amor, inadecuado, confuso, feo, estúpido, ingenuo, honesto, incompetente, con
pensamiento horribles, conflictuado, con problemas de concentración, de memoria, atractivo,
incapaz de tomar decisiones, con ideas suicidas, perseverante, con buen sentido del humor,
bueno para el trabajo.

c. ¿Cuál considera que es su idea más irracional, absurda o loca?_______________________

_________________________________________________________________________
d. ¿Existen pensamientos que lo molestan una y otra vez?________, si es así, por favor
descríbalos________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
e. Encierre en un círculo el número que más refleje su manera de pensar. 1 significa total
desacuerdo, 2 significa desacuerdo, 3 significa neutral, 4 significa de acuerdo, 5 significa
totalmente de acuerdo.

No debería cometer errores 1 2 3 4 5

Debería ser bueno en todo lo que hago 1 2 3 4 5
Cuando no sé algo, hago como lo sé 1 2 3 4 5
No debo proporcionar información personal 1 2 3 4 5
Soy víctima de las circunstancias 1 2 3 4 5
Mi vida está controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5
Otros son más felices que yo 1 2 3 4 5
Es muy importante para mí agradar a los demás 1 2 3 4 5
Voy a lo seguro, no me arriesgo 1 2 3 4 5
No merezco ser feliz 1 2 3 4 5
Si ignoro mis problemas, ellos desaparecen 1 2 3 4 5
Es mi responsabilidad hacer felices a otros 1 2 3 4 5
Debo luchar por la perfección 1 2 3 4 5
Básicamente existen sólo dos formas de hacer
las cosas, la correcta y la incorrecta 1 2 3 4 5

 Expectativas:

a) En pocas palabras ¿Qué piensa usted que es una terapia psicológica?______________

______________________________________________________________________
b) ¿Qué espera de la terapia psicológica?_______________________________________
______________________________________________________________________
c) ¿Cómo considera que un psicólogo debiera actuar con sus pacientes?______________
______________________________________________________________________
d) ¿Qué tiempo cree que debiera durar una terapia psicológica?_____________________
______________________________________________________________________
e) ¿Qué cualidades personales cree que el psicólogo debiera poseer?________________
______________________________________________________________________
f) Complete las siguientes frases:
-Soy una persona que ____________________________________________________
-Toda mi vida___________________________________________________________
-Desde que yo era niño(a)_________________________________________________
-Es difícil para mi admitir__________________________________________________
-Una de las cosas que no puedo perdonar es__________________________________
-Una ventaja de tener problemas es__________________________________________
-Una desventaja de crecer es_______________________________________________
-Una de las formas en que pudiera ayudarme y no hago es_______________________
_____________________________________________________________________
IX RELACIONES INTERPERSONALES

1. Familia de origen

a. Si usted no se crió con sus padres, ¿con quién lo hizo? Y ¿cuánto tiempo?________________
__________________________________________________________________________
b. Dé una descripción de la personalidad de su padre, o quien haya fungido como tal, y de las
actitudes de él hacia usted (tanto en el pasado como en el presente)____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c. Dé una descripción de la personalidad de su madre, o quién haya fungido como tal y de las
actitudes de ella hacia usted (tanto en el pasado como en el presente)___________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
d, Cuando era niño(a) ¿En que forma fue disciplinado o castigado por sus padres?____________
__________________________________________________________________________
e. Dé una impresión de la atmósfera de su hogar (por ejemplo el hogar en el que creció) Mencione
la compatibilidad entre sus padres y entre los hijos__________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
f. ¿Fue capaz de confiar en sus padres?____________________________________________
g, ¿Sus padres lo comprendieron?_________________________________________________
h. Básicamente ¿Siente amor y respeto por sus padres?_______________________________
i. Si tiene padrastro o madrastra de la edad de usted cuando alguno de sus padres se volvió a
casar __________________________________________________________________________
j. ¿Existe alguien que haya interferido en su patrimonio, ocupación, etc. (padres, parientes, amigos?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
k. ¿Quién es la persona más importante en su vida?_____________________________________
____________________________________________________________________________

2. Amistades

a. ¿Hace amigos fácilmente?__________¿Conserva la amistad?________________________

b. ¿Fue usted severamente importunado o fastidiado?_________________________________
¿Cuándo y en qué circunstancias?_______________________________________________
__________________________________________________________________________
c. Describa cualquier relación que le proporcione:
Alegría____________________________________________________________________
Molestia___________________________________________________________________
d. Evalúe el grado de comodidad en que generalmente se siente en situaciones sociales (subraye
alguno de los términos siguientes):

Muy relajado Relativamente confortable

Relativamente incómodo Muy ansioso

e. ¿Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, deseos a otros en una forma directa y
adecuada? Indique aquellas personas o situaciones con las que tenga problemas de relación
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
f. ¿Tuvo muchas citas durante la adolescencia?_____________________________________
g. ¿Tiene uno o más amigos (as) con quién se sienta cómodo (a) compartiendo sus
pensamientos y sentimientos más íntimos?________________________________________
__________________________________________________________________________

3. Matrimonio.

a. ¿Cuánto tiempo tenía de conocer a su pareja antes de que se casaran?_________________

__________________________________________________________________________
b. ¿Hace cuánto están casados?__________________________________________________
c. ¿Qué edad tiene su pareja?____________________________________________________
d. ¿Cuál es la ocupación de su pareja?_____________________________________________
e. Describa la personalidad de su pareja?____________________________________________
f. ¿En qué áreas se llevan bien o son compatibles?____________________________________
g. ¿En qué áreas se llevan mal o son incompatibles?__________________________________
h. ¿Qué tal se lleva con sus parientes políticos y qué opina de ellos?______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
i. ¿Cuántos niños tiene? Dé edades y sexo_________________________________________
__________________________________________________________________________
j. ¿Alguno de sus niños presenta problemas especiales?_______________________________
__________________________________________________________________________
k. ¿Existe alguna información relevante en relación a abortos o pérdidas personales?________
__________________________________________________________________________

4. Relaciones Sexuales

a. Describa la actitud de sus padres ante el sexo______________________________________

¿Se discutía sobre sexo en su hogar?____________________________________________
b. ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo?______________________
c. ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de sus propios impulsos sexuales?_______________
d. ¿Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relación al sexo?______________ ¿O en
relación a la masturbación?___________, si es así, por favor explíquelo_________________
__________________________________________________________________________
e. ¿Existen detalles relevantes en relación a su primera o subsecuentes experiencias sexuales?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
f. ¿Es satisfactoria su vida sexual? Si no, explíquelo por favor___________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
g. Proporcione información, si hay, acerca de cualquier reacción o relación homosexual________
h. Por favor anote cualquier preocupación sexual no contemplada hasta ahora______________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

5. Otras relaciones.

a. ¿Existe algún tipo de problema con las personas de su trabajo?, si es así, por favor descríbalo
__________________________________________________________________________
b. Complete las siguientes frases:
* Una de las formas en que la gente me lastima es__________________________________
__________________________________________________________________________
 Un padre debería_______________________________________________________
 Un verdadero amigo debería_______________________________________________
c. Proporcione una breve descripción de usted según seria descrito por:
 Su pareja (si está casado)_________________________________________________
______________________________________________________________________
* Su mejor amigo (a)_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Alguien que no lo quiera a usted____________________________________________
______________________________________________________________________
d. ¿Actualmente le preocupa alguna relación de rechazo o pérdida de afecto? Si es así,
explíquelo __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

I. FACTORES BIOLÓGICOS.

a. ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? Por favor expliquelo___________________

b. Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere, o ha formado durante los últimos 6
meses, ya sea prescritas o no por su médico_______________________________________
c. ¿Come tres veces al día en forma balanceada? Si no, expliquelo?
d. ¿Realiza regularmente ejercicio físico? Si es así ¿qué tipo y con qué frecuencia?__________
e. ¿Cuántas horas de sueño tiene?________________________________________________
f. Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted tachando en la columna
correspondiente
 Nunca Raras veces Frecuente Muy a menudo
Marihuana
Tranquilizantes
Sedantes
Aspirina
Cocaina
Analgésticos
Alcohol
Café
Cigarros
Narcóticos
Estimulantes
Alucinógenos
Diarrea
Constipación
Alergias
Presión arterial alta
Problemas de corazón
Vómitos
Insomnio
Dolores de cabeza
Dolores de espalda
Despertar temprano
Sueño irregular
Poco apetito
Comer en exceso
Comer porquerías

g. Subraye cualquier situación que se aplique a los miembros de su familia, problemas de tiroides,
problemas renales, asma, enfermedades neurológicas, diabetes, cáncer, problemas
gastrointestinales, problemas de próstata, glaucoma, epilepsia, otros:____________________
h. Alguna vez ha perdido la conciencia o cosa similar, si es así, dé detalles_________________
__________________________________________________________________________
i. Indique si ha sido intervenido quirúrgicamente (dé motivo y fechas)_____________________
__________________________________________________________________________
j. Por favor describa cualquier accidente que haya sufrido______________________________
k. Por favor describa sus recuerdos y experiencias más significativas dentro de las siguientes
edades:

0-5
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66 en adelante