CODIGO DE FICHA: DP00032011

RESUMEN:
- Macro Región: N° 01
- Región: Amazonas
- UGEL: UGEL Utcubamba
- Fecha de Reg: 08-05-2018
- Categoría: CATEGORIA B
- Género: VARONES
- Disciplina: ATLETISMO
- Núm. Part. Registrados: 1
- Delegado: JOSE NILTON LEYVA RIMAPA
- Pre-seleccionados: 1
- Fecha de actualización: 2018-05-08

JDEN 2018 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1305291 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 17035 SAGRADO CORAZON DE JESUS Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Amazonas

UGEL: UGEL Utcubamba Provincia: Utcubamba
Distrito: Cajaruro Área geográfica: Rural

Dirección: LOS PATOS N° Teléfono Fijo/Celular: 33655320 / 33655320

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres MONZON ROJAS SEGUNDO FERNANDO Correo electrónico: ferfer_mr@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 930646620

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 33655320 N° Celular: 930646620

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: B Disciplina deportiva ATLETISMO

Género: VARONES Tipo disciplina INDIVIDUAL

Fecha de inscripción: 08-05-2018

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 1

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: LEYVA

Apellido materno: RIMAPA
Nombres: JOSE NILTON
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 41494207

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: ADMINISTRATIVO

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 973058946

N° Celular 973058946

Correo Electrónico: nilton28leyva@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Amazonas / Utcubamba / Cajaruro
 CODIGO DE FICHA: DP00032011
IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: DAVILA

Apellido materno: VERGARA
Nombres: WALTER MICHAEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 43128702

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 963649223

N° Celular: 963649223
Correo Electrónico: waltermav@gmail.com
Región/Provincia/Distrito: Amazonas / Utcubamba / Bagua Grande

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: YALTA

Apellido materno: ZANCHEZ
Nombres: DARWIN JHEFFERSON
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 77218840
Fecha de nacimiento: 2005-02-18
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: A

Dirección: GRANADILLA

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Bongará / Jazan

Apellidos y Nombres del padre: GRICELIO YALTA RAMOS

Prueba N°1: 80 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: MARIA LUCIDA ZANCHEZ HERNANDEZ

N° Teléfono fijo: 963649223

N° Celular: 963649223
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1305291

Institución Educativa: 17035 SAGRADO CORAZON DE JESUS

Total de participantes: 1

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

MONZON ROJAS SEGUNDO FERNANDO LEYVA RIMAPA JOSE NILTON
I.E.17035 SAGRADO CORAZON DE JESUS I.E.17035 SAGRADO CORAZON DE JESUS

DNI 33655320 DNI 41494207