Récession gingivale ET

SA GESTION

PRESENTER-PUNIT
Contenu

• introduction

• définitions

• classifications

• étiologie

• Facteurs influant sur les résultats du traitement

• Traitement

• Conclusion

• Référence
 INTRODUCTION

• La récession gingivale est caractérisée par le déplacement du bord de la gencive apicale de la

jonction émail-cément, ou JAC, ou à partir de l'ancien emplacement de la CEJ dans lequel les
restaurations ont déformé l'emplacement ou l'apparence de la JAC.

• La récession gingivale peut être localisée ou généralisée et être associée à une ou plusieurs surfaces.
L'exposition des racines résultant n'est pas agréable et peut esthétiquement conduire à la sensibilité
et la carie racine. (Smith RG-1976).

• La récession est non seulement une perte de tissu gingival, il est une perte d'attachement
clinique et l'os de soutien de la dent qui était sous la gencive.
 DÉFINITIONS

• La récession gingivale est définie comme la migration apicale de l'épithélium de jonction avec
l'exposition de la surface des racines.

[MM Kassab, Cohen RE-2003].

• La récession gingivale est le déplacement apical de la gencive marginale de sa position normale sur la
couronne de la dent à des niveaux sur la surface de la racine au-delà de la jonction émail cément

[Loe H-1992].
• La récession gingivale est définie comme « le déplacement de apicale gencive marginale

à l'émail-cément jonction (CEJ) « .

(American Academy of Periodontology 1992)

• Le terme « récession tissulaire marginal » est considéré comme plus précis que «

récession gingivale », car le tissu marginal peut avoir été la muqueuse alvéolaire.

• la récession des tissus marginal est défini comme le déplacement de la marge des

tissus mous apicale à l'émail-cément jonction (CEJ)

(American Academy of Periodontology 1996)

CLASSEMENTS
 Sullivan et Atkins. (1968)

• Premier classement.

• Concentré sur la récession impliquant des dents mandibulaires incisive, a utilisé les termes descriptifs
pour classer la récession en quatre groupes.

• Étroit

• Large

• faible profondeur et

• Profond
 Sullivan et Atkins. (1968)

Étroit Large
 Mlinek et al (1973)

A signalé leurs résultats de la couverture des

racines avec des greffes muqueuses, quantifiés

• « » « Fentes peu profondes étroites comme étant <3 mm

dans les deux dimensions,

• défauts "à l'échelle de profondeur» comme étant> 3 mm

dans les deux dimensions.
 Liu et Solt (1980)

• Selon leur classification,

• récession visuelle est mesurée à partir de la jonction émail-cément à la marge de tissu

mou.

• récession cachée se réfère à la perte de la fixation à l'intérieur de la poche,

c.-à-apical de la marge de tissu.
 Miller (1985)

classe I : La récession des tissus marginaux ne se prolongeant pas à la muco

jonction (MGJ). Aucune perte d'os interdentaire ou des tissus mous. 100% racine

couverture

•
• classe II : Récession marginale extension ou au-delà du MGJ. Pas de perte de

os interdentaire ou des tissus mous. 100% de couverture des racines.

• classe III : La récession des tissus marginal s'étend ou au-delà du MGJ.

Perte d'os interdentaire ou des tissus mous est apicale à la JAC, mais

coronale dans la mesure apicale de la récession du tissu marginal. Partiel

couverture racine
• classe IV : La récession des tissus marginal s'étend ou au-delà du MGJ.

La perte de l'os interdentaire s'étend à un apicale de niveau dans la mesure de

la récession du tissu marginal. Pas de couverture racine.

 Limites

• Bien que la classification de Miller a été largement utilisé, il y a des limites qui
doivent être pris en considération:
 1. Le point de référence pour la classification est MGJ.

La difficulté à identifier le MGJ crée des difficultés dans le classement entre la classe I et II.

• Il n'y a aucune mention de la présence de tissu kératinisé. Une certaine quantité de gencive

kératinisée (sous la forme de la gencive libre) sera évident à toute dent avec la récession gingivale; la

récession du tissu marginal ne peut pas étendre ou au-delà du MGJ. Dans ce cas, la classe II ne peut

pas être une classe distincte et des classes I et II représenteraient un seul groupe.
2 La récession de classe III et IV de .in Miller, l'os interdentaire ou la perte est un tissu

mou critère important pour classer les récessions.

• La quantité et le type de perte osseuse n'a pas été spécifié.

• Mentionner classe III et IV de Miller ne précise pas exactement le niveau de papille

interdentaire et le montant de la perte. Une image claire de la gravité de la récession est

difficile à prévoir.
• 3 . Classe III et IV de la classification des catégories de Miller a déclaré que

la récession des tissus marginal s'étend ou au-delà du MGJ avec la perte de

os interdentaire ou des tissus mous est apicale à la JAC.

Les cas qui ont une perte osseuse entre proximale et le marginal

récession qui ne va pas à MGJ ne peut pas être classés soit en

Classe I en raison de l'os inter-proximale ou de la classe III, car le

La marge gingivale ne couvre pas MGJ.

• 4. La classification de Miller ne précise pas le visage (F) ou lingual (L)

l'implication du tissu marginal.

• 5 . La récession de la papille interdentaire seule ne peut pas être classé

selon la classification de Miller. Il nécessite l'utilisation d'un

système de classification supplémentaire.

• 6 . Classification de la récession sur les aspects palatine, la difficulté du

applicabilité des critères de Miller sur l'aspect palatin du maxillaire

arc peut être raisonné du fait qu'il n'y a pas MGJ sur palatin

aspect.

• Par conséquent, il faut une classification, qui spécifie le type de

récession et peut également quantifier le montant de la perte. le classement

devrait être en mesure de transmettre l'état de la récession gingivale et la

gravité de l'état sur les aspects palatine.

• 7 . La classification de Miller, estime le pronostic de la couverture des racines procédure suivante

greffe. Miller a déclaré que la couverture de 100% peut être prévu dans la classe I et II récessions,

la couverture racine partielle de la classe III et pas de couverture racine dans la classe IV.

• Cette affirmation théorique n'est pas démontrée par des études.

• Miller a également publié un rapport de cas d'une tentative d'obtenir 100% de couverture racine

dans une récession de classe IV en positionnant coronale une greffe gingivale préalablement libre

(Miller & Binkley 1986), la couverture des racines post-opératoire 1 an a été légèrement <100%

sur l'aspect du visage de la dent.

 La modification de Mahajan de la classification de Miller (2010)

• Les modifications proposées:

• L'ampleur du défaut de récession gingivale par rapport à MGJ devrait être

séparés des critères de perte de tissu osseux / mous dans interdentaire

domaines.

• Des critères objectifs devraient être inclus à la différence entre les

la gravité de la perte de tissu osseux / mous dans la classe III et de classe IV

• l'évaluation Réelles doit inclure le profil de la gencive

épais profil gingival favorise les résultats du traitement et vice versa

Un aperçu du système de classification, y compris les changements mentionnés ci-dessus est

présenté:

• classe I Drachmes ne pas étendre à l'MGJ.

• classe II Drachmes s'étendant jusqu'à la MGJ / au-delà.

• classe III Drachmes avec la perte osseuse ou des tissus mous dans le interdentaire zone up à

cervicale 1/3 de la surface de la racine et / ou mal-positionnement des dents.

• classe IV Drachmes avec os sévère ou la perte de tissus mous dans la

zone interdentaire supérieure du col 1 / 3ème de la racine surface et / ou

sévère mal-positionnement des dents.

• pronostic:

• MEILLEUR Classe I et classe II avec profil gingival épais.

• BIEN Classe I et II avec profil gingival mince.

• JUSTE Classe III avec un profil d'épaisseur gingivale.

• PAUVRE Classe III et de classe IV avec un profil mince gingival.

 Francesco Caire et al (2011)

• Classification basée sur l'évaluation du niveau d'attache clinique

sur les deux sites buccaux et interdentaires .

• La récession de type 1 (RT1): La récession gingivale sans perte de

fixation interproximal. Interdentaire JAC était cliniquement non

détectable au niveau des deux aspects mésiale et distale de la dent

• Type de récession 3 (RT3): La récession gingivale associée à la perte d'inter-

fixation proximal. La quantité de attachement interdentaire perte

(Mesurée à partir de la JAC interproximal à la profondeur de la poche) est

supérieure à la perte d'attachement buccal (mesuré à partir de la JAC buccale à

la profondeur de la poche buccale)

• La plupart des classifications de récession gingivale sont incapables de transmettre toutes les
informations pertinentes liées à la récession des tissus marginal. Cette information est importante pour
façonner le diagnostic, le pronostic, la planification du traitement.

• En outre, avec une grande variété de cas cliniques avec des présentations différentes, il est pas
toujours possible de classer tous les défauts de la récession gingivale selon les systèmes de
classification actuels.
classification proposée de la récession gingivale (ASHISH KUMAR ET
Sujatha MARIAMSETTI 2013)

• Cette classification peut être appliquée pour les surfaces faciales des maxillaires

les dents et les surfaces faciales et linguales des dents mandibulaires.

• Interdentaire récession papille peut également être classé selon cette

nouvelle classification.

• Une classification distincte pour la récession gingivale sur les aspects palatine est

Il est également proposé.

• Classe I: Il n'y a pas de perte d'os interdentaire ou des tissus mous.

• C'est sous-classés en deux catégories:

• classe IA : Marge gingivale sur aspect F / L se trouve apical à JAC, mais coronal à MGJ avec

joint présent entre la gencive marginale et MGJ gencive

•
• catégorie IB : Marge gingivale sur aspect F / L se situe au niveau ou apicale à MGJ

avec une absence de gencive attachée entre la gencive marginale et

MGJ.
• Classe II: La pointe de la papille interdentaire est situé entre le

interdentaire point de contact et le niveau de la JAC mi vestibulairement / mi

lingual. la perte osseuse interdentaire est visible sur le cliché. Ce

est sous-classés en trois catégories:

• Classe II-A : Il n'y a pas de récession de tissu marginal sur les aspects F / L.
• Classe II-B : Marge gingivale sur aspect F / L est apicale à JAC mais

coronal à MGJ présent avec la gencive attachée entre marginal

et gingivale MGJ.
• Classe II-C : Marge gingivale sur aspect F / L se situe au niveau ou apicale à MGJ

avec une absence de gencive attachée entre la gencive marginale et

MGJ
• classe III : La pointe de la papille interdentaire est situé au niveau ou apicale au niveau

de la JAC mi-vestibulairement / mi-linguale. la perte osseuse interdentaire est visible sur

la radiographie. C'est sous-classés en deux catégories:

• Classe III-A : Marge gingivale sur aspect F / L est apicale à JAC, mais coronal

MGJ à présent gencive attachée

• Classe III-B : Marge gingivale sur aspect F / L se situe au niveau ou apicale à MGJ

avec une absence de gencive attachée entre la gencive marginale et

MGJ.
 INDEX DE LA RÉCESSION PAR SMITH 1997

• Indice de récession. Il aurait une valeur d'observation et descriptive, ainsi

en ce que ce sévérité et fournirait également une base pour l'évaluation du traitement

les modalités et les études expérimentales.

• les sites du visage et linguales de l'exposition des racines sur la même dent sont évalués

séparément. Le IR proposé se compose de deux chiffres séparés par un tiret

(par exemple F2- 4 * ). Le premier chiffre indique l'horizontale et la seconde à la verticale

composante d'un site de récession, par la lettre fixe avant (F ou G) désignant

si la récession est sur les aspects du visage ou lingual de la dent, et un

astérisque (*) indiquant l'implication du MGJ.

La récession est déterminée par la position réelle de la gencive non par
sa position apparente

La récession peut être étudiée comme,

VISIBLE
HIDDEN
localisée généralisée
Sullivan et classification Atkins
1968a

• Profonde à l'échelle

• Profondément étroite

• Faible profondeur à l'échelle

• Peu profonde Narrow

Mlinek, Smukler, Buchner 1973

• Quantifié cluses peu profondes comme étant <3 mm dans les deux dimensions et des défauts larges profondes comme
étant> 3 mm dans les deux dimensions
PDMILLER (1985) CLASSIFICATION
La modification de Mahajan

• Classe I: grd ne pas étendre à l'MGJ.

• Classe II: grd extension au MGJ / au-delà.
• Classe III: GRD avec l'os ou la perte de tissu mou dans la zone interdentaire cervical jusqu'à 1/3 de
la surface de la racine et / ou de mauvais positionnement des dents.

• Classe IV: GRD avec de l'os ou la perte sévère des tissus mous dans la zone interdentaire
supérieure du col 1/3 de la surface de la racine et / ou malposition sévère des dents.

Pronostic
• MEILLEUR: Classi et classe II avec profil gingival épais.

• BON: classe I et II avec profil gingival mince.

• FAIR: Classe III avec un profil d'épaisseur gingivale.

• PAUVRES: classe III et classe IV avec profil gingival mince.

 ASHISH ET AL., 2013

Classe I: Il n'y a pas de perte d'os interdentaire ou des

tissus mous.
C'est sous-classés en deux catégories:

• Classe IA: la marge gingivale sur aspect F / L se

trouve apical à JAC, mais coronal à MGJ présent avec
la gencive attachée entre la gencive marginale et MGJ Classe IA.

• Classe IB: marge gingivale sur aspect F / L se situe

au niveau ou apicale à MGJ avec une absence de
gencive attachée entre la gencive marginale et MGJ.

catégorie IB
Classe II: La pointe de la papille interdentaire est situé
entre le point de contact interdentaire et le niveau de
la JAC midbuccally / mi-linguale. la perte osseuse
interdentaire est visible sur le cliché. Ceci est
subdivisent en trois catégories: Classe II-A.

• Classe II-A: Il n'y a pas de récession de tissu marginal sur

les aspects F / L

• Classe II-B: la marge gingivale sur aspect F / L se trouve

apical à JAC mais coronal à MGJ présent avec la gencive
attachée entre la gencive marginale et MGJ
Classe II-B.

• Classe II-C: marge gingivale sur aspect F / L se situe au

niveau ou apicale à MGJ avec une absence de gencive
attachée entre la gencive marginale et MGJ.

Classe II-C
• Classe III: La pointe de la papille interdentaire est
situé au niveau ou apical au niveau de la JAC
mi-buccale / mi-linguale. la perte osseuse
interdentaire est visible sur le cliché.

• C'est sous-classés en deux

catégories:

• Classe III-A: marge gingivale sur aspect F / L se

trouve apical à JAC, mais coronal à MGJ présent
avec la gencive attachée entre la gencive marginale
et MGJ.

• Classe III-B: marge gingivale sur aspect F / L se

situe au niveau ou apicale à MGJ avec une absence de
gencive attachée entre la gencive marginale et MGJ.

• Chacune des subdivisions peuvent être sur aspect F ou L,

ou les deux (F et G).
CLASSIFICATION DES palatine GINGIVAL RÉCESSION

La position de la papille interdentaire reste la base de la classification récession

gingivale sur les aspects palatine.

• Les critères de sous-classifications ont été modifiées pour compenser

l'absence de MGJ.

• PR-I traite la récession des tissus marginal sur les aspects palatine sans perte d'os
interdentaire ou des tissus mous.

• PR-deal II et PR-III avec la perte de tissu osseux interdentaire / mou avec la récession
des tissus marginal sur les aspects palatine.
Palatine récession-I

• Il n'y a pas de perte d'os

interdentaire ou tissu mou.

• C'est sous-classés en deux

catégories:

• PR-IA: la récession des tissus

marginal ≤3 mm de JAC.

• PR-IB: récession de tissu

marginal de> 3 mm de JAC .
Palatine récession II

• La pointe de la papille interdentaire

est situé entre le point de contact
interdentaire et le niveau de la JAC
midpalatally. la perte osseuse
interproximale
est visible sur la
radiographie.

• C'est sous-classés en deux

catégories:

• PR-II-A: Marginal tissu

récession ≤3 fromCEJ mm.

• PR-II-B: Marginal tissu

récession de> 3 mm fromCEJ
Palatine récession III

• La pointe de la papille interdentaire

est situé au niveau ou apical au niveau
de la JAC midpalatally. la perte osseuse
interproximale
est visible sur la
radiographie.

• C'est sous-classés en deux

catégories:

• PR-III-A: Marginal tissu

récession ≤3 fromCEJ mm.

• PR-III-B: Marginal tissu

récession de> 3 mm fromCEJ.
 Prévalence

• Selon ALBANDEN et-roi (1988-1994)

1) 58% entre 30-90 ans

2) 37,8% entre 30-39 ans

3) Les femmes a plus de récession par rapport aux hommes.

4) Plus sur la surface buccale

5) Canine, prémolaire, molaires.

 • inflammation infraclinique

• inflammation clinique et la prolifération des chevilles rete

• Augmentation de la prolifération épithéliale entraînant une perte de ct

coeur

• La fusion de l'épithélium et conduisant à la séparation et

récession des tissus gingivaux.
(Susin et al.)

• L'inflammation du tissu conjonctif gingival libre et sa destruction conséquente,

• où l'épithélium gingival migre dans le tissu conjonctif et est détruit,

• ici la membrane basale épithéliale et de l'épithélium gingival sulcus réduire l'épaisseur du

tissu conjonctif entre eux, ce qui réduit le flux sanguin en portant atteinte à la réparation de la
blessure initiale.
• Comme la lésion progresse, le tissu conjonctif disparaît et la fusion se produit entre
l'épithélium gingival et les épithéliums sulculaire et de l'union, qui sera ensuite retirer en
raison du manque de flux sanguin
 Moscou et Bressman, 1966

le brossage des dents défectueux

malpositions des dents

Le frottement de tissu mou

l'inflammation du parodonte

Anormale attachement frenal

habitudes orales

facteurs iatrogènes
Aldritt, 1968

déhiscence osseuse Alveolar

 • Augmente avec l'âge, 8% chez les enfants à 100% chez les adultes de plus de 50 ans

woofer • mal de dents p OSITIONNEMENT et brossage traumatique

1969

• en vue sur mandibulaires 1 st prémolaire et canine

Stoner • Comme largeur KG a diminué le pourcentage de la récession a augmenté
1980

Serino • Trouvé de façon prédominante sur les surfaces buccales

1994
Examen clinique

Mesure de la quantité de récession gingivale est réalisée par la

sonde parodontale de JAC à la crête gingivale
 Signification clinique:

1. surfaces radiculaires exposées sont sensibles à la carie.

2. Abrasion ou érosion du cément

Sous-jacente dentinaire habitable

Sensibilité

3. hyperémie de la pâte peut également résulter d'une exposition excessive des

surfaces radiculaires.

4. récession Interproximal crée des problèmes d'hygiène bucco-dentaire et l'accumulation

de plaque résultant
Indice de récession - Smith

• Décrit par deux chiffres séparés par un tiret

• lettre préfixé F ou L -denotes du visage ou lingual

• * indique l'implication de la jonction muco

Traitement
Non chirurgicale

chirurgicalement
 Justification pour le traitement de la récession

Miller, 1994

• couverture racine à JAC

• bande adéquate de gencive attachée
• Une correspondance de couleur accélérée aux tissus environnants
• Un contour de tissu esthétique
• Minimal douleur post opératoire
• Aucune augmentation de la sensibilité
NON - CHIRURGIE MÉTHODE

1. Correction de la technique de brossage des dents

2. Suppression des habitudes masochistes

3. Correction de la malocclusion

4. Traiter la sensibilité dentinaire

Les facteurs clés dans la sélection des interventions
chirurgicales
Site du bénéficiaire
1. La récession gingivale est limitée à une dent ou
plusieurs dents se prolonge à
2. Degré de récession gingivale
3. Montant et épaisseur de kératinisé existant dans
gingival le domaine de la récession
4. Que la zone de récession dépasse labial de
l'arcade dentaire
5. La relation entre la zone de récession gingivale
et la ligne de sourire
6. Le traitement de restauration / Prosthodontic après
couverture racine est nécessaire
Site des donateurs
1. La zone adjacente à savoir si la récession
gingivale peut être utilisé comme site donneur
• Montant de gencive
kératinisée
• Epaisseur de kératinisation
gingivale
• Taille de la papille interdentaire adjacent
• L'épaisseur de l'os alvéolaire
recouvrant le tissu du donneur
2. L'épaisseur du tissu palatin mou utilisé comme
tissu du donneur
 techniques de couverture des racines:

1. des procédures de greffe de tissu mou pédiculaires:

volets de rotation
rabat positionné Double rabat
latéral papillaire
volets avancés
rabat coronaire positionné rabat
semi-lunaire

2. greffes de tissus mous gratuits

greffe non enfouie
• Une étape (greffon gingival libre)
• Deux étapes (greffe gingivale libre + rabat positionné coronaire) greffons
immergée
• greffe de tissu conjonctif + volet positionné latéralement
• greffe de tissu conjonctif + double rabat papille
• greffe de tissu conjonctif + volet positionné coronaire
• (Greffe de tissu conjonctif sous-épithélial)
• techniques d'enveloppe

3. traitements additifs
• des agents de modification de surface des racines
• protéines de matrice d'émail
• la régénération tissulaire guidée
• barrières à membrane non résorbable
• barrières membrane résorbable
 Pédiculaires gingivales Greffes

avantages
Une zone chirurgicale

L'approvisionnement en sang du volet conservée

match L'après couleur op est en harmonie avec les tissus environnants

Désavantages
Applicable pour une seule dent mineure et

peu profonde récession

Contre-indications

• Étroit vestibule oral

• dents multiples

• zone de récession extrêmement protrusion

• gencive mince et de l'os au site donneur adjacent

Préparation du site receveur

Retrait de la proéminence racine

racine biomodification

V incision en enlevant l'épithélium adjacent et ct

Biseautage sur du côté opposé à la zone de donneur pour provoquer le chevauchement

Positionné Flap Latéralement

Introduit par Grupe et 1956 warren

• bonne vascularity
avantages • Capacité à couvrir la surface de la racine dénudée
• Un site chirurgical

• La récession sur le site des donateurs, Guinard, 1978

• Déhiscence ou fenêtrage au site donneur
Désavantages
• Limité à 1 ou 2 dents
 VARIANTES

Staffileno, 1964
lambeau d'épaisseur partielle pour éviter la récession au site donneur

Grupe, 1966
incision submarginales

Pfeifer et Heller, 1971

refixation plus probable avec lambeau de pleine épaisseur
 rabat submarginales pédiculaire

Avantage
Prévenir la récession sur le site des donateurs
lambeau rotation Oblique
Dhalberg, 1969
AVANTAGES
1. Bon mélange tissu
2. Habituellement, un site chirurgical

3. Pédicule à déplacer sur site donneur sans tension

et incision libérant
4. Habituellement, une couverture complète racine

DÉSAVANTAGE
1. récession possible sur le site des donateurs
rabat transpositionnelle

introduit par Bahat, 1990

Il est une modification du volet en rotation oblique

avantages Désavantages
Prévisibilité dans les zones d'exposition racine Suffisant la longueur et la largeur de
étroite papille interdentaire adjacent à
Possible pour éviter la récession sur le site des zone de récession nécessaire Ne convient

donateurs pas aux multiples dents

pleine épaisseur partielle divisé en rotation lambeau

Goldman, 1982

Avantage
La couverture du site donneur exposé avec périoste
 Double rabat papille positionné Latéralement

introduit par Waienberg en 1964

Modifié par Cohen et Ross, 1968

Les indications

Lorsque interdentaire papille adjacente à la zone reculée est large suffisante AG sur le
rapprochement des dents est insuffisante pour provoquer latérale
déplacement

avantages
Le risque de perte osseuse est moins que l'os interdentaire est plus résistant papille fournir
habituellement une plus grande largeur de AG

Raisons de l'échec
L'insuffisance suturer
latérale coulissante horizontale rabat paillary

introduit par Hatler en 1967

Nécessite large papille interdentaire
Coronale rabat avancé

introduit par Norberg en 1956 Harvey

en 1965 utilisé avec FGG
Bernomoulin en 1975
inventé par Pini et Prato en 1999
Conditions préalables

zone adéquate de AG> 3 mm

avantages Désavantages

• Le traitement de la surface d'exposition multiple de la • Besoin de 2 intervention chirurgicale si la zone de

racine KG est moins

• Pas besoin d'implication des dents

adjacentes
• Haut degré de réussite
Rabat avancé en demi-lune coronale

introduit par Tarnow en 1986

avantages Désavantages

• Pas shortening vestibulaires • Incapacité à traiter grande surface de la

récession
• Pas besoin de points de suture
• Nécessite FGG si déhiscence
sous-jacente ou fenêtrage est
renvoyé
rabat avancé pour plusieurs coronale récession

2000
Double rabat de pont coulissant latéral

introduit par Margraff, 1985

récession gingivale multiple avec ou sans joint adéquat

gingival

avantages
Ne nécessite pas frénectomie

séparé

Augmente la profondeur de vestibulaires

Les raisons de l'échec de lambeau

étroite
Tension Flap

exposé os une mauvaise stabilisation

le réel position de la gencive est le niveau du
tissu parodontal fixé. Il n'est pas directement
visible, mais peut être déterminée par sondage.

le apparent position de la gencive est le niveau de

la marge gingivale ou de la crête de la gencive libre
qui est vu par l'observation directe.

Réel récession. le réel

récession se traduit par la position de
l'attachement level.The « reculaient
région" est de la jonction émail-cément à la
pièce jointe.

Visible récession. le visible

la récession est la surface exposée de la racine
qui est visible à l'examen clinique. On voit de la
marge gingivale à la jonction cément
Coupez incision- Fait à aspect apicale de
libération incision et dirigée vers la base de la patte
dans le rabat positionné latéralement pour soulager
la tension musculaire.

Étant donné avec l'aide de 11 ou 15 non. lame

chirurgicale.
 Gingivale libre Graft

par Bjorn en 1963 Sullivan et

Atkins en 1968
Les indications
• Couvrant les racines dans les zones de récession gingivale.

• Pour couvrir déhiscence non et anatomopathologique fenêtrage

• L'augmentation de la quantité de tissu kératinisé
• L'augmentation de la profondeur vestibulaires
avantages Désavantages

• Degré élevé de prévisibilité • 2 sites opérationnels

• Simplicité • l'approvisionnement en sang Compromis
• Capacité à traiter plusieurs dents • inconfort plus
• Utilisé dans les cas de KG réduite • Rétention de la greffe

• Peut être utilisé comme un site ou

procédure 2site
Procédure

Préparation du site receveur

Le but de cette étape est de préparer un tissu conjonctif ferme lit pour recevoir le greffon.

submarginales incision, soit une seule incision horizontale au MGJ ou 2 incisions verticales
réunies à MGJ

Étendre les incisions à environ deux fois la largeur désirée de la gencive attachée, ce qui permet
la contraction de 50% de la greffe lors de la cicatrisation est terminée.
• Insérez une lame # 15 le long de la marge gingivale de coupe et
de séparer un volet composé de l'épithélium et du tissu
conjonctif sous-jacent sans perturber le périoste.

• Elargir le rabat à la profondeur des incisions verticales. Si

une bande étroite de gencive attachée reste après que les
poches sont éliminés, il doit être laissé intact.

• Faire une feuille d'aluminium modèle de

site destinataire à utiliser comme modèle pour la greffe.

• Suturer le rabat dans lequel la partie apicale du greffon

libre sera situé.
Préparation du site donneur

• Reiser et al. en 1996, a rapporté que le faisceau

neurovasculaire pourrait se trouver 7-17 mm à
partir de la jonction émail-cément (CEJ) des
prémolaires maxillaires et les molaires.

• Selon ces auteurs, dans une voûte palatine

moyenne, la distance de la CEJ au faisceau
neurovasculaire est de 12 mm. Cette distance
est raccourcie à 7 mm dans le cas d'une voûte
palatine peu profonde et allongée à 17 mm
dans le cas d'une voûte palatine élevée.

Anatomie d'une région des donateurs. vaisseaux palatins

• D'autres recherches ont montré des variations
genderrelated. La hauteur moyenne de la voûte
palatine, mesurée à partir de la ligne médiane du
palais à la JAC des premières molaires, est 14.90 ±
2,93 mm chez les hommes et 12,70 ± 2,45 mm chez
les femmes (Redman et al 1965).
et nerf allant de la plus grande et moins
palatin foramen à la
foramen interincisive. Antérieur sous-muqueuse palatine est
gras principalement, alors que la sous-muqueuse palatine
postérieure est principalement glandulaire
• Après avoir mesuré la zone dénudée avec
une sonde parodontale au
bénéficiaire site, la
mesures de le palais
doivent être enregistrés et le contour de
greffe tracée avec le scalpel.

• L'épaisseur de la greffe doit être proche

à 1,5 mm, lequel
correspond approximativement à la
longueur du biseau sur un pas. 15 lame, et
.
ne doit pas être trop épais ou trop mince.
La dissection se fait avec un non. 15 lame
maintenue parallèle à la face externe
épithéliale de la greffe, et non l'axe site donneur palatin. La greffe à
longitudinal de la dent. récolter avait été délimité avec un non.
lame 15.
Orban 1966 Raterschak, 1979 contraction primaire minime en raison de la présence
de fibres élastiques et moins 25 à 45% en contraction secondaire minces pour être
intermédiaire.

Davis, 1966 une plus grande contraction primaire épais à plein

contraction secondaire épaisseur minimale, mais en raison de la présence de la lame
plus épaisse
 rabotage complète de la surface de la racine Création d'adaptation à
proximité de la marge bénéficiaire coronale
site et de greffe avec joint bout à bout
Utilisation d'une greffe d'épaisseur étirer greffe
pour régénérer la vascularité
autogreffe de tissu conjonctif Subeithelial

avantages Désavantages

• prévisibilité élevée • techniquement exigeant

• l'approvisionnement en sang double • greffe épais requis
• Moins d'inconfort au donneur
site
• Esthetic harmonie
• Pour plusieurs sites

Contre-indications

• palais large peu profonde

• muqueuse excessive glandulaires ou palatine gras
• Après l'anesthésie, le surfaçage radiculaire et la racine
de conditionnement, des incisions horizontales sont
faites au niveau de la JAC, la préservation de la papille
interdentaire.

• Il est suivi par incisions verticales au moins

une dent à l'extérieur de chaque côté de la
récession. Ce point est essentiel, car la partie
du greffon gingival libre placé au-dessus de la
racine dénudée ne survivra pas si le lit receveur
est pas assez grand pour fournir des garanties
vascularisation. Un grand lit périosté est préparé pour recevoir le
greffon. La grande taille du lit est de compenser
la zone avasculaire de la racine à couvrir et
• Par conséquent, le lit doit être aussi large que
éliminer la fixation de la fibre frein.
possible, compte tenu de la limitation anatomique
de la région. Cela devrait
étendre l'apex d'au moins 3 mm au-dessous de la
marge de la racine dénudée.
L'esthétique de prévisibilité et de qualité supérieure fournis
• Plus le lit, la meilleure chance que le patient a
par cette technique font le étalon-or pour la couverture des
une couverture racine.
racines.
La récolte de la greffe du site donneur

• Deux incisions parallèles, perpendiculaires à

l'axe long des dents, sont faites dans la
bouche, à proximité de la JAC (Langer &
Langer
1985).

• Deux incisions verticales aident à disséquer

le libérant lambeau superficiel et libérer la
greffe de tissu conjonctif sous-épithélial.

• Une fois que la greffe est récolté, le taux

de réussite de la procédure ne semble
pas être influencé en retirant le collet La trappe permettant la
épithéliale du greffon (Bouchard et al. récupération de la greffe de tissu
conjonctif.
1994).
Site donneur
autogreffe de tissu conjonctif sous-épithélial

Les causes de l'échec des greffes ct

• lit bénéficiaire trop petit pour fournir un approvisionnement en sang suffisant
• pénétration rabat
• L'insuffisance surfaçage radiculaire
• un apport sanguin insuffisant
• Graft trop petit ou trop épais
 technique du lambeau tunnel

Introduit par Zabalegui 1999

avantages

Pour de multiples dents adjacentes

Minimiser les incisions et la réflexion du volet approvisionnement

en sang abondante
• Ce technique consiste à la
Etapes suivantes:

• Étape 1. L'utilisation d'un # 15C ou lame # 12D, une

incision sulculaire est faite autour des dents
adjacentes à la récession. Cette incision sépare
le jonctionnelle
épithélium et l'attachement du tissu conjonctif
de la racine.

• Étape 2. En utilisant soit une curette ou une

petite lame comme le # 15C, un tunnel est
créé sous la papille buccale adjacente,
dans lequel la
tissu conjonctif est placé.
• Étape 3. Pochette demi-épaisseur est
créé apical de la papille, qui a été
sous enveloppe, et la surface
radiculaire adjacent. Cette poche peut
prolonger 10 à 12 mm apical de la
gencive marginale et la papille évidée
et 6 à 8 mm mésiale et distale

à la surface de la racine
dénudée.

• Étape 4. La taille de la poche, qui

comprend la zone de la dénudée
racine surface, est

mesurée de sorte que peut se procurer

une taille équivalente du tissu
conjonctif donneur du palais.
• Étape 5. En utilisant sutures,
curettes, et les ascenseurs, le tissu
conjonctif est placé sous la poche et
tunnel, avec une partie recouvrant la
surface de la racine dénudée.

• Étape 6. Les extrémités mésiale et

distale du tissu du donneur sont fixés
par des sutures en boyau. Le bord
gingival du volet est placé et fixé
coronaire par
horizontal matelas
sutures qui se prolongent sur le
contact des deux dents adjacentes
• Étape 7. Other holding sutures are
placed through the
overlying gingival tissue and donor
tissue to the underlying periosteum
to secure and stabilize
the donor tissue
beneath the gingiva.

• Step 8. A periodontal dressing is used

to cover the surgical site.
 GTR

76 to 100 % root overage

Indications
Ideal when recession is greater than 4.98mm apicoincisally( Pini Prato et al 1992)

• Gain of new attachment • Technically demanding

• Donor site not necessary • Costly

• Predictable root coverage

Advantages Disadvantages

Cortellini et al 1993 reported 3.66mm of connective tissue attachment with 2.48mm of

new cementum and 1.84mm of bone growth histologically.
 GUIDED TISSUE REGENERATION
Technique

• After proper anesthesia, the

recession is root planed
thoroughly and flattened using a Gracey
curette or a back-action chisel. The root
is conditioned for 5 min with tetracycline
paste.

• Two vertical releasing incisions are made

at the line angles of the tooth with the
recession .

• These releasing incisions must pass the

mucogingival junction for the flap to be
mobile. Two vertical incisions are
placed, avoiding the
interproximal papillae.
• An intrasulcular incision connects the two
verticals coronally.
• A full-thickness flap is raised using a
periosteal elevator that will enable bone
visibility 3 mm apical to the exposed root.

• The flap is then converted to a partial

thickness one apically that will enable
coronal mobilization.
The flap is reflected exposing the alveolar
• At this stage, the buccal flap, full at the top
bone.
and partial at the bottom, when moved
coronally should be able to cover and lie
passively on the recession.

• This is critical because any tension while

suturing will affect the positive outcome of
the procedure. The papillae are
de-epithelialized, and the membrane is
trimmed and adjusted to cover the
recession.

Trimming the reabsorbable membrane and

adjusting it to fit the site.
• The membrane should extend
approximately 2 mm beyond the borders of
the recession mesially, distally, and
apically.

• The membrane should be coronally placed

at the level of the cementoenamel
junction and sutured in place
with a circumferential suture and a
palatally tied knot. The knot is then
palatally tucked into the gingival sulcus.

• When the sulcus is shallow, a small

intrasulcular incision will help
deepen it. Once the membrane is secured,
The buccal flap is sutured with
the buccal flap is coronally moved and
the aim of covering as much of the
secured to the papillae with interrupted
membrane as possible.
sutures .
Free gingival autograft
 Suture technique of Holbrook and Ochsenbein.

Horizontal suture
After making the ligature, pass the needle through the body of the graft and pull it out from the bottom without cutting the thread.
Engage the periosteum 2-3 mm from the mesial edge of the flap. Leave a slack in the suture. Last, make a ligature and stretch to
eliminate the sag. Stretching prevents primary shrinkage of the graft (primary contraction) and regenerates graft vascularity.
Circumferential suture
Interdental concavity suture
Insert the needle in the periosteum of the recipient site
Insert the needle in the periosteum at the bottom of the interdental
slightly apical to the bottom edge of the graft. Carry the
concavity area. Circle the needle around the tooth, suture the graft
suture around the cervical area and tie it to the tail on the
diagonally, make a sling, and make a ligature on the lingual aspect.
lingual aspect. The thread presses the graft at the border of
Perform the same procedure in the other Interdental area.
the exposed root (dotted line).
Subepithelial connective tissue graft
 Subepithelial connective tissue graft

Secondary incision. Make a secondary incision 1-2 mm coronal to

Primary incision. Make a horizontal incision with a
the primary horizontal incision line. This incision, which is
partial-thickness flap 3-5 mm apical to the gingival margin in
perpendicular to the surface of the gingiva, should extend to the
the palate (preparation of primary flap).
bone.

Prepare a primary partial-thickness flap (1.5-mm thick) toward the center of the
Make a vertical incision mesiodistally approximating the width and length of
palate, parallel to the palatal gingiva. Expose the underlying connective tissue.
the necessary graft.
For the secondary incision, the blade contacts the bone. Use a small
periosteal elevator or Kirkland knife to reflect the
Extend the base of the primary incision to the bone. Separate the
connective tissue graft, bringing it toward the center of the palate.
connective tissue graft from the bone.

After harvesting of the connective tissue graft, the bone

surface is exposed.
 Suture the primary flap. Close the wound with an interrupted suture and a
cross horizontal sling suture.

Make an interrupted suture in the interdental papilla with resorbable Displace the flap coronally, covering the graft as much as
suture material and then stabilize the graft possible, and suture
a. An interrupted suture is made on the graft epithelium b. A suture is made to cover the graft with the flap as completely as
and interdental papilla with absorbable suture thread. possible
HEALING FOLLOWING FREE SOFT TISSUE GRAFTS

• Healing of free soft tissue grafts placed entirely on a connective

tissue recipient bed has been studied in monkeys and can be divided
into the following three phases. (Oliver et al.1988)

0 – 3 day (Initial phase):

• Plasmatic circulation

• The epithelium of the free graft degenerates early in the initial healing
phase, and subsequently it becomes desquamated.
 2-11 day (revascularization phase)

• After 4-5 days of healing, anastomoses are established between the blood vessels of
the recipient bed and those in the grafted tissue.

• At the same time, a fibrous union is established between the graft and the underlying
connective tissue bed .

• If a free graft is placed over the denuded root surface, apical migration of epithelium
along the tooth-facing surface of the graft may take place at this stage of healing.
 11-42 days (tissue maturation phase):

After approximately 14 days the vascular system of the graft appears normal. Also the
epithelium gradually matures with the formation of a keratin layer during this stage of
healing.

Another healing phenomenon frequently observed following the free graft procedures
is “Creeping Attachment” i.e. coronal migration of the soft tissue margin.

This occurs as a consequence of tissue maturation during a period of about 1 year

post treatment.
Acellular dermal grafts

Silverstein and callan,1997

AlloDerm is donated human soft tissue that is processed to remove dermal cells,
leaving behind a regenerative collagen matrix.

It provides a matrix consisting of collagen, elastin, blood vessel channels, and

proteins that support
• After scaling and root planning, the root
surfaces are conditioned.

• A partial thickness flap creating a pouch is

formed using a no. 15 blade. The
AlloDerm is rehydrated in two consecutive
10- to 15- min sterile saline baths
(depending on size and thickness of the
piece used). The graft is inserted into the
pouch with the connective tissue against
the recipient bed.

• The papillae are de-epithelialized, and the

graft is immobilized with resorbable
sutures at the level of the cemento-enamel
junction .
The buccal flap is then
sutured over the AlloDerm to
cover the graft as much as
possible. It is important to not
leave any AlloDerm exposed.

The buccal flap is sutured over the AlloDerm

by using a sling suture to provide the graft
with maximum coverage.
GRAFT HEALING

• Significant revascularization
occurs in just over 1 week.

• Allo-Derm is repopulated with cells and

will begin remodeling into the patient’s
own tissue over the next 3–6 months.
Up to 41% shrinkage of the graft has
been reported during that period
(Batista et al. 2001).

• The material will also take the

By 1 week after surgery, some of the
characteristics of the underlying and
AlloDerm is exposed. The whitishness is
surrounding tissues (for
a normal feature of this healing process.
example, keratinized tissue or mucosa).

[Do not be concerned by the whitishness of

the graft after surgery; it is not tissue necrosis.
This color reflects normal healing.]
• The final results are seen 2–3 years later.

• It is important to remember that, when

evaluating the results, the concept of gain of
attached gingiva or keratinized gingiva is
replaced by gain of gingival volume.

• The absence of keratinized tissue with this

technique after successful root coverage is
not uncommon, nor detrimental to the results.
By 3 years after surgery, the recessions
have been covered.
 PRP

Griffin, 2004 suggested use of platelet concentrate carried by collagen

sponge as graft substitute
Lien Hui,2005 used it with CAF
Yen and Jankovic,2007 used PRP with ctg and found accelerated wound healing
and attachment formation
Advantages
• Decreases pain and bleeding as less invasive
• Increases tissue thickness
• Decreases infection and graft sloughing
• Decreases healing time, mature tissue within 1 week
• Promotes vascularization
• Accelerates wound healing
Platelet-rich plasma (PRP)preparations

• Strategy is to amplify and accelerate the effects of growth factors contained in

platelets

• Modulate and up regulates one growth factor’s function in the presence of

other growth factors

• Platelets play fundamental role in hemostasis and are natural source of growth factors

• Growth factors are stored in •• granules of platelets

 PRP preparation

Venous blood is drawn into a tube containing an anticoagulant to avoid platelet activation and
degranulation.

The first centrifugation is called .soft spin.,of 2400rpm for 5 min which allows blood separation into
three layers, namely bottom-most RBC layer (55% of total volume), topmost acellular plasma layer
called PPP (40% of total volume), and an intermediate PRP layer (5% of total volume) called the
.buffy coat..

Using a sterile syringe, the operator transfers PPP, PRP and some RBCs into another tube without
an anticoagulant.

This tube will now undergo a second centrifugation, which is longer and faster than the first, called
hard spin. 5600rpm for 15min. This allows the platelets (PRP) to settle at the bottom of the tube
with a very few RBCs, which explains the red tinge of the final PRP preparation.

This PRP is then mixed with bovine thrombin and calcium chloride at the time of application. This
results in gelling of the platelet concentrate
PRF

• Choukroun’s PRF, is a second-generation platelet concentrate,

• PRF consists of an intimate assembly of cytokines, glycanic chains, and structural

glycoproteins enmeshed within a slowly polymerized fibrin network.

• These biochemical components have well-known synergetic effects on healing

processes.
• Prior to surgery IV blood is collected in 10 ml vials without anticoagualnt &
centrifuged at 2700 rpm for 10 min
Criteria for the success

Surgical site free of plaque and inflammation

Adequate blood supply to the donor tissue

Anatomy of the recipient and the donor site

Stability of the grafted tissue to the donor

site

Minimal trauma to the surgical site.

Treatment plan
Conclusion

• The management of gingival recession and its sequelae is based on a thorough

assessment of the etiological factors and the degree of involvement of the tissues. The
initial part of the management of the patient with gingival recession should be preventive
and any pain should be managed and disease should be treated.

• The degree of gingival recession should be monitored for signs of further progression. When
esthetics is the priority and periodontal health is good then surgical root coverage is a
potentially useful therapy.

• Numerous therapeutic solutions for recession defects have been proposed in the
periodontal literature and modified with time according to the evolution of clinical
knowledge.

• Careful case selection and surgical management are critical if a successful outcome is to be
achieved.
References

• Carranza’s Clinical periodontology – 10TH & 12 h ed

• Clinical Periodontology and Implant Dentistry – Jan Lindhe 6 th ed

• Periodontal Surgery – a clinical atlas - NaoshiSato

• Practical periodontal plastic surgery – Serge Dibart

• Chambrone L, Sukekava F, Araújo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA.

Root coverage procedures for the treatment of localised recession-type

defects (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 2

• Umberto Pagliaro, Michele Nieri, Debora Franceschi,Carlo Clauser,and Giovanpaolo Pini-Prato. Evidence-Based Mucogingival

Therapy. Part 1: A Critical Review of the Literature on Root Coverage Procedures. J Periodontol • May 2003

• The etiology and Prevalence of gingival recession – Moawia M.Kassab, Rober E. Cohen – JADA Feb 2003

• The use of free gingival grafts for aesthetic purposes Paulom. Camargo, Philip R.Melnick & E. Barrie Kenney : Periodontology

2000, Vol. 27, 2001,

• Decision-making in aesthetics: root coverage revisited - Philippe bouchard, jacquesmalet & alain borghetti -

Periodontology 2000, Vol. 27, 2001