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Edita: CRYRE
Email: cryre@cryre.es
ISBN10: 84-942121-3-3
ISBN13: 978-84-942121-3-0
Depósito Legal: M-17149-2014
Imprime: CRYRE
LA EXCELENCIA ES EL CAMINO
Cristóbal de la Coba Ortiz
Fernando Carballo Álvarez
Carlos Alberto Arenas
PRÓLOGO
La crisis económica ha puesto al sistema de salud español en una encrucijada.
Son muchas las tensiones que ha provocado el hecho de haberse agotado un mo-
delo de crecimiento continuo insostenible. Los clínicos están tensionados por el
hecho de tener que seguir atendiendo a los pacientes, en muchas ocasiones, con
menos recursos y menos tiempo. El mayor reto es aumentar la calidad y la exce-
lencia en este entorno. Conseguir la máxima calidad posible, ajustada al entorno
socio-económico en el que vivimos, es llegar a la excelencia. Excelencia es, por tan-
to, ser eficientes, usar de la mejor manera los recursos disponibles y dar la máxima
calidad de atención tanto en tiempo como en forma con ellos.
No hay nada más estimulante para un gestor que descubrir profesionales que
saben organizar su trabajo y se encuentran implicados en mejorar el coste efecti-
vidad de sus acciones.
5
No hay nada más estimulante para un clínico que tener un gestor que com-
prende tu trabajo, que más que controlar guía, apoya y estimula, y que entiende
el valor de la innovación coste eficiente.
6
PREFACIO
Como la mayoría de vosotros he asistido a cambios importantes en la forma de
entender y vivir la medicina en los últimos años. Hace justo 20 años empezaba mi
formación como médico. No es que sea un nostálgico pero los noventa fueron una
gran década. Todavía recuerdo cómo en las prácticas de Historia de la Medicina
el Dr. José María López Piñero, en el año de su jubilación, nos enseñaba a bus-
car información utilizando un thesaurus. Al poco tiempo configuraba mi primera
cuenta de correo electrónico en la biblioteca de la facultad. Algunos compañeros
discutíamos sobre la utilidad y el futuro de internet y no imaginábamos lo que
iba a suponer la red y la sociedad digital en nuestro futuro como médicos. La
búsqueda de bibliografía, la relación con compañeros y pacientes, la irrupción de
los smartphones y sus múltiples aplicaciones, las redes sociales, todo ha cambiado
y nos ha brindado una gran oportunidad para mejorar nuestra práctica diaria y
nuestra formación.
También recuerdo cuando en cuarto de carrera el Dr. Miguel Bixquert nos ha-
blaba de algo tan raro como la Medicina Basada en la Evidencia. Parecía un térmi-
no redundante, todos pensábamos que la medicina se basaba en la verdad y en el
método científico. Pero fue durante la residencia, y gracias al trabajo de grandes
compañeros y de las sociedades científicas de nuestra especialidad, cuando enten-
dí el verdadero cambio que había supuesto para el ejercicio de nuestra profesión
la Medicina Basada en la Evidencia, la lectura crítica y la gestión del conocimiento.
Parecía que pocos cambios tan relevantes podían volver a suceder, pero desde
hace unos años se está produciendo una revolución que surge del choque entre
dos realidades muy distintas. Por un lado, la del médico que con recursos suficien-
tes se centraba en el acto médico y en la relación médico-paciente para prestar la
mejor atención posible basada en la evidencia disponible. Por otro, la del médico
del siglo XXI, con exceso de información, evidencia de distinta calidad, cada vez
con menos tiempo para la relación con el paciente y en un entorno de crisis y
pérdida de recursos que impone la aparición de una nueva relación, la relación
gestor-clínico, hasta ahora ignorada en la mayoría de los casos. Podemos olvidar-
nos de la gestión, volviéndonos con nostalgia hacia aquellos maravillosos años,
preocupándonos solo por nuestro paciente y la evidencia científica, pero al final
nos daremos cuenta de que el coste de oportunidad y la gestión de recursos, pro-
cesos, estructuras y resultados van a influir en los cuidados que podamos prestar
al enfermo, en los resultados obtenidos, en la calidad con la que desarrollamos
nuestro trabajo, en nuestra situación laboral y en nuestro bienestar personal.
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para que políticos y gestores asuman que aquellos sistemas que motivan, incluyen
a los profesionales en la toma de decisiones y reconocen sus logros tienen más
posibilidades de ser sostenibles y aportar valor al gasto sanitario.
Con este texto pretendemos que os familiaricéis con conceptos relacionados con
la calidad, la excelencia y la gestión, para que os sirva como formación en estas
áreas y sobre todo para que os impliquéis, dentro de vuestras posibilidades, en la
gestión de vuestra actividad.
Cristóbal de la Coba
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. EXCELENCIA CLÍNICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL PROFESIONAL.
- DEFINICIÓN
- ¿CÓMO MEDIMOS O CERTIFICAMOS LA EXCELENCIA CLÍNICA?
3. EXCELENCIA CLÍNICA Y SU RELACIÓN CON LA CALIDAD ASISTEN-
CIAL Y LAS ORGANIZACIONES.
3.1 CALIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS. SISTEMAS DE
CALIDAD Y MODELOS DE EXCELENCIA.
- MODELO EFQM
- NORMA ISO 9001:2008
3.2 SISTEMAS DE ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD
- ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD
- JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
3.3 GESTIÓN CLÍNICA EN CENTROS SANITARIOS.
- GESTIÓN POR PROCESOS
- MEDICIÓN DEL PRODUCTO SANITARIO
- UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA
- PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. VÍAS CLÍ-
NICAS COMO ESTRATEGIA PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD.
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA
3.4 SATISFACCIÓN EN LOS SERVICIOS SANITARIOS.
3.5 ECONOMÍA DE LA SALUD: EFICIENCIA COMO REQUISITO
DE LA EXCELENCIA.
- FARMACOECONOMÍA
3.6 SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y TRANSPARENCIA.
FACTURACIÓN.
- TRANSPARENCIA
- FACTURACIÓN
3.7 SEGURIDAD DEL PACIENTE
4. TRANSICIÓN A UN SISTEMA BASADO EN LA EXCELENCIA.
5. LA EXCELENCIA ES EL CAMINO.
- MEJORA DE LA GESTIÓN
- OPTIMIZAR, ADECUAR Y HUMANIZAR LA ORGANIZACIÓN
- BÚSQUEDA Y RECONOCIMIENTO DE LA EXCELENCIA
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1. INTRODUCCIÓN
A pesar de los esfuerzos por homogeneizar la práctica médica, existen profesio-
nales que sobresalen por encima de los demás. El concepto de excelencia clínica
surge de la necesidad de reconocer a aquellos profesionales sanitarios que apor-
tan un valor añadido a la práctica clínica y a las instituciones a las que pertenecen.
Y puede enfocarse desde una doble perspectiva complementaria, la del profesio-
nal y la de la institución o sistema que presta servicios sanitarios.
Hay una práctica clínica de excelencia que tiene que ver con el perfil clínico de
aquel profesional que no se conforma con lo correcto sino que aspira a lo exce-
lente. Esta es una posición de uso del conocimiento, técnica y sobre todo moral,
o ética, que tiene que ver con el proyecto vital y profesional de cada uno. Es, por
decirlo así, ejercer la clínica con sabiduría y prudencia. Un clínico excelente debe
manejar la relación clínica, la información, identificar el bien para el enfermo
de acuerdo a las preferencias de éste, exponer los cursos posibles de acción en
función del conocimiento actualizado y validado y cooperar en la toma de deci-
siones del curso óptimo ponderando todos los factores, y entre ellos, la eficacia,
la efectividad, la eficiencia, la equidad, la transparencia y la ausencia de conflictos
de interés.
Por tanto, la búsqueda de la excelencia clínica debe ser una meta para el pro-
fesional y para los sistemas sanitarios, y en este sentido se han dado pasos nece-
sarios de reconocimiento y acreditación de la calidad y la eficiencia. La excelencia
clínica debe ser el único camino.
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2. EXCELENCIA CLÍNICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL
PROFESIONAL
DEFINICIÓN
Es relativamente fácil saber cuáles son los profesionales que se aproximan a la
excelencia en cualquier servicio clínico u hospital preguntando a sus compañeros,
pero resulta complicado definir y medir de forma reproducible esta subjetividad.
Ignorar y no recompensar a estos profesionales, que suelen ser los que más
carga asistencial soportan, aumenta el riesgo de fuga a otras instituciones o a la
medicina privada y disminuye la motivación y la implicación para conseguir una
mejor atención, afectando seriamente a la asistencia sanitaria, capacidad de for-
mación e investigación1,2. Aquellas organizaciones que pretendan reclutar o rete-
ner a profesionales excelentes en la práctica clínica deberán implantar modelos
de reconocimiento, promoción e incentivo.
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2. Profesionalismo y humanismo. La relación entre el médico y su paciente
debe ser respetuosa y compasiva. Debe primar la búsqueda del bienestar
del paciente y los principios de autonomía y justicia social. El médico debe
ser sensible a los valores culturales y personales del paciente, además de ser
accesible y cercano.
3. Precisión diagnóstica. Son aquellos profesionales con gran capacidad para la
integración de datos de la historia clínica y la exploración física y comple-
mentaria para llegar a un diagnóstico acertado.
4. Habilidad para la negociación con la administración o el sistema sanitario. Una
de las obligaciones del médico es intentar mejorar el sistema en el que
trabaja para conseguir la mejor atención posible para el paciente. En este
sentido resulta imprescindible tener inquietudes relacionadas con la ges-
tión sanitaria y conocer el canal, técnicas y datos relevantes para comuni-
carse con la administración.
5. Conocimiento. Para muchos es el fundamento de la excelencia clínica en me-
dicina. Son profesionales con grandes conocimientos en epidemiología, clí-
nica y opciones terapéuticas, que además saben trasladarlos a su práctica
clínica diaria para, con los datos disponibles, detectar la mejor opción de
diagnóstico o tratamiento. Estos conocimientos no se deben limitar a una
especialidad sino que deben extenderse a múltiples campos. En este apar-
tado la experiencia es un valor añadido.
6. Condición de experto en la práctica clínica. El médico debe aplicar de forma
juiciosa la evidencia disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuida-
do del paciente. No es suficiente con conocer y aplicar guías clínicas, se debe
conocer hacia dónde progresa el conocimiento en su especialidad. Signifi-
ca conocer los últimos avances a través de la lectura y contacto con entor-
nos de creación de conocimiento, y saber aplicarlos en su práctica diaria.
Implica el buen uso de las tecnologías de la información, y conocer lo que
no se sabe y cómo buscar lo que se necesita. Además es fundamental es-
tar familiarizado con normas de lectura crítica, como las normas CASPE, y
discernir qué información de la que recibe debe variar su práctica. Su con-
dición de experto debe incluir la colaboración con grupos de investigación
biomédica para la generación de nuevo conocimiento y la publicación de
este material. Y su actuación debe estar guiada por criterios de eficiencia
y seguridad.
7. Pasión por la clínica. Para muchos la medicina no es solo un trabajo, es una forma
de vida, un reto intelectual y una forma de servir a los demás. Esta pasión les
impulsa a comprender y ayudar, a aprender y escuchar, a mejorar y a superar-
se. Disfrutan y se entusiasman con el trabajo bien hecho.
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¿CÓMO MEDIMOS O CERTIFICAMOS LA EXCELENCIA CLÍNICA?
En la Academia Miller-Coulson se buscaron diferentes formas de transformar
la definición de excelencia en una herramienta útil para poder medirla e identi-
ficarla. Mediante un proceso de entrevistas con colegas y grupos de expertos se
desarrolla un currículo o cartera clínica que evalúa ítems subjetivos y otros cuan-
titativos, puntuándolos para poder medir la excelencia. Entre los cuantitativos
incluyen cuestionarios de evaluación por jefes clínicos, número de publicaciones y
presentaciones clínicas, datos obtenidos del sistema de información del hospital,
número de pacientes que se trasladan desde una determinada distancia para ver
a su médico, etc. Además este currículo es lo suficientemente abierto para adap-
tarse a las diferentes especialidades médicas.
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3. EXCELENCIA CLÍNICA Y SU RELACIÓN CON LA CALIDAD
ASISTENCIAL Y LAS ORGANIZACIONES
La calidad equivale a cero defectos, calidad es hacerlo bien a la primera, cali-
dad es la conformidad con unos requisitos previos, etc. La literatura especializada
muestra la existencia de diferentes definiciones en torno a qué es Calidad5. Re-
eves y Bednar (1994) sintetizan las diferentes definiciones existentes en cuatro:
(1) calidad como satisfacción de las expectativas, (2) calidad como conformidad
con las especificaciones, (3) calidad como valor, y (4) calidad como Excelencia. Las
diferentes definiciones de calidad condicionan el enfoque adoptado al abordar
su gestión. Concretamente, Dale identifica cuatro etapas o niveles en la evolución de
la Gestión de la Calidad: inspección, control de calidad, aseguramiento de calidad y
Gestión de la Calidad Total6.
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La calidad entendida como excelencia es el término más integrador de los exis-
tentes, ya que es aplicable indistintamente a procesos, productos, servicios e in-
cluso a la organización en su conjunto. Así, el concepto de excelencia se define
como “una filosofía de trabajo que da lugar a un proceso dinámico de mejora en
el que el objetivo es alcanzar la eficiencia y la eficacia […] cumpliendo, al mismo
tiempo, con las exigencias de los diversos grupos de personas que se relacionen
con la organización […]”8.
Sin duda en estos párrafos encontramos los conceptos que definen una asis-
tencia sanitaria excelente, aunque deberíamos resumirlos en los fundamentales,
calidad, satisfacción, eficiencia, seguridad o minimización de los riesgos para el
paciente e información y transparencia.
Debemos conseguir un sistema que cumpla con los mejores estándares de ca-
lidad basados en la evidencia científica y que por cada euro gastado consiga el
mejor resultado para el paciente. De este modo, diseñaremos un sistema sosteni-
ble y que aumenta el valor de la atención prestada. Este sistema debe satisfacer
las expectativas de los usuarios y debe ser transparente en información y gasto.
También debe reconocer y premiar a los profesionales que son los responsables
últimos de conseguir estos objetivos.
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3.1 CALIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS. SISTEMAS DE
CALIDAD Y MODELOS DE EXCELENCIA
17
MODELO EFQM
El modelo EFQM de excelencia basa su desarrollo en la autoevaluación de las
organizaciones como método de mejora continua.
18
Conceptos Fundamentales de la Excelencia. Juan García del Valle.
www.visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013
19
y empleados y la obtención de un impacto positivo en la sociedad se consiguen
mediante un adecuado liderazgo de los directivos en el proceso de transforma-
ción de la organización mediante el establecimiento de oportunas políticas y es-
trategias, un adecuado aprovechamiento de los recursos y alianzas de todo tipo
y una buena gestión de sus procesos, todo lo cual lleva a conseguir la visión de la
organización con excelentes resultados de negocio.”
El modelo EFQM nos ayuda a ver hasta que punto una organización es excelen-
te, desarrollando los principios previamente comentados. Por tanto, parte de una
determinada idea de excelencia. Según esta idea:
20
• Liderazgo. Se refiere a la responsabilidad ineludible de los equipos directi-
vos de ser los promotores de conducir la organización hacia la excelencia.
Los líderes deben mostrar claramente su compromiso con la mejora con-
tinua, desarrollando la misión y la visión y actuando como modelo para
el resto de la organización, implicándose con los clientes y colaboradores y
reconociendo los esfuerzos y logros de los empleados.
• Política y estrategia. Revisa en qué medida la misión, visión y valores de la
organización están fundamentadas en la información procedente de indica-
dores relevantes (rendimiento, investigación, creatividad y comparación con
las mejores prácticas, etc.), así como en las necesidades y expectativas de clien-
tes y otros grupos de interés. También analiza la estructura de procesos que
desarrollan la política y estrategia y cómo se transmite a toda la organización.
• Personas. Considera la gestión de los recursos humanos de la organización
y los planes que desarrolla para aprovechar el potencial de los profesio-
nales. También estudia los sistemas de comunicación, reconocimiento y
distribución de responsabilidades.
• Recursos y alianzas. Evalúa cómo gestiona la organización los recursos más
importantes (financieros materiales, tecnológicos, información), con ex-
cepción de los Recursos Humanos, y las colaboraciones que establece con
organizaciones externas.
• Procesos, productos y servicios. Se refiere al diseño y gestión de los pro-
cesos, productos y servicios implantados en la organización, su análisis y
cómo se orientan a las necesidades y expectativas de los clientes.
• Resultados relativos a los clientes. Se refiere tanto a la percepción que los
clientes tienen de la organización, medida a través de encuestas o contac-
tos directos, como a los indicadores internos que contempla la organización
para comprender su rendimiento y adecuarse a las necesidades de los clientes.
• Resultados relativos al personal. Se refiere a los mismos aspectos que el cri-
terio anterior, pero en referencia a los profesionales de la organización. De
igual manera se contemplan medidas de percepción de la organización por
parte de las personas que la integran, e indicadores internos de rendimiento.
• Resultados relativos a la sociedad. Analiza los logros que la organización
alcanza en la sociedad. Para ello considera la repercusión de la organiza-
ción sobre el medio ambiente, la economía, educación, bienestar, etc.
• Resultados clave. Evalúa los logros de la organización respecto al rendi-
miento planificado, tanto en lo que se refiere a objetivos financieros como a
los relativos a los procesos, recursos, tecnología, conocimiento e información.
21
Tiene un carácter no prescriptivo, en el sentido de que la aplicación del modelo
no dicta lo que hay que hacer sino que debe ser cada unidad la que decida las
acciones a emprender, reconociendo que las propias características y singularida-
des de cada organización pueden determinar el camino a seguir para mejorar la
eficiencia de una organización.
22
Las características que se acaban de describir hacen que el Modelo EFQM de
Excelencia sea considerado como un valioso instrumento de ayuda a la gestión
ya que la sistemática que incorpora redunda en una planificación más sólida, funda-
mentada y acorde con las necesidades de cada momento, facilitando la transforma-
ción de las organizaciones que los nuevos retos exigen16-21.
El esquema REDER considera cuatro elementos que sintetizan lo que una orga-
nización necesita realizar: resultados, enfoque, despliegue y evaluación-revisión.
Estos elementos mantienen un claro paralelismo con cada una de las fases del
conocido ciclo Plan – Do – Check – Act (PDCA), de forma que el enfoque es el
equivalente a la Planificación (P), el Despliegue se refiere a la ejecución (D), y la
evaluación y revisión corresponden a las fases de Control (C) y Ajuste (A)23,24.
23
Esquema REDER. Juan García del Valle.
www.visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013
24
NORMA ISO 9001:2008
Los sistemas calidad nacen con la intención de proponer modelos de gestión
que ayuden a las organizaciones a procurar la satisfacción de las expectativas de
sus diferentes grupos de interés. Así surgen, por ejemplo, las familias de normas
UNE-EN-ISO 9000 (sistemas de gestión de la calidad) y UNE-EN-ISO 14000 (sistemas
de gestión medioambiental), además de los estándares OHSAS 18000 (sistemas de la
gestión de la seguridad y salud en el trabajo).
25
de los clientes). Y, por tanto, los beneficios o efectos de la gestión de la calidad
son un mayor ahorro, productividad, rentabilidad, mejora de la imagen, adopción
de nuevos sistemas de producción y satisfacción de los empleados26.
26
La estrategia de implantación de un sistema de gestión de calidad basado en
normas ISO es compleja y precisa una serie de requisitos iniciales como disponer
de una estructura organizativa madura y clara, tener una política de calidad ya
en marcha, tener bien definidos los procesos internos, líderes y empleados com-
prometidos, etc. Una vez se ha decidido implantar un Sistema de Gestión de la
Calidad basado en Normas ISO 9000 se dan una serie de pasos establecidos, que a
modo de resumen serían27:
27
--Medición, análisis y mejora. Seguimiento, medición, análisis de datos y
mejora, programación de auditorías internas.
• Auditorías del sistema de aseguramiento de la calidad.
--Auditorías internas.
--Auditorías externas. Certificación y Acreditación.
ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD
La acreditación, definida como un “procedimiento reservado, periódico y vo-
luntario que evalúa los recursos institucionales, la forma como éstos se organizan,
se articulan y los resultados que con ellos se logran”, tiene como finalidad garan-
tizar a los usuarios que los establecimientos acreditados cuenten con los recursos
y la capacidad para optimizar la calidad de atención, minimizando los riesgos
atribuibles y de responsabilidad de los servicios.
28
ra continua, permite dinamizar una organización sanitaria, haciendo así más ase-
quible el objetivo de lograr una mejor asistencia al ciudadano con el menor coste.
Una de las líneas estratégicas más importantes de este plan consiste en definir
y promover un sistema de acreditación de centros, servicios y prácticas sanitarias
para someterlos, con carácter periódico, a procedimientos de evaluación y acredi-
tación de la calidad. Para ello se crea, por decreto del Gobierno Valenciano, el Ins-
tituto para la Acreditación y Evaluación de las Prácticas Sanitarias (INACEPS), de-
pendiente de la Consejería de Sanidad. Este instituto ha desarrollado un sistema
de acreditación de la calidad de las organizaciones sanitarias como instrumento
fundamental en la búsqueda de la excelencia, y en la promoción, desarrollo y eva-
luación de la calidad, siendo pieza clave en el desarrollo de un sistema de salud
moderno provisto de los rasgos de universalidad, integridad, eficiencia y equidad
que promulga la normativa.
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• Gestión y control de los acontecimientos adversos. Prevención de Riesgos.
Control de riesgo infeccioso. Vigilancia sanitaria.
• Resultados. Satisfacción. Resultados económicos. Resultados asistenciales. Plan
asistencial.
Estas diez dimensiones incluyen, sin lugar a dudas, los criterios y características
que debe perseguir un sistema sanitario de calidad que tiene como objetivo final
la excelencia.
30
3.3 GESTIÓN CLÍNICA EN CENTROS SANITARIOS
31
El enfoque basado en procesos o gestión por procesos en las organizaciones es
la forma más eficaz para desarrollar acciones que satisfagan las necesidades de
los usuarios internos y externos. Mediante el enfoque basado en procesos pueden
identificarse y gestionarse numerosos procesos interrelacionados, analizar y se-
guir coherentemente el desarrollo de los procesos en su conjunto, así como obte-
ner la mejora continua de los resultados por medio de la erradicación de errores y
procesos redundantes en las diferentes funciones de la organización.
Más explícitamente, cada proceso tiene un punto de inicio (entradas) y un punto final
(salidas), en los que puede producirse una relación entre el sistema y el ambiente, con
otros procesos, vinculados con determinadas áreas de la organización, sean departamen-
tos, grupos de trabajo, secciones, etc. En este caso, los procesos se denominan internos,
porque cada uno suministra insumo a otro o a otros procesos.
La gestión por procesos debe abarcar la totalidad, desde los usuarios, sean in-
ternos o externos, hasta todos aquellos que intervienen y apoyan los procesos
fundamentales de la cadena de valor.
32
El conocimiento de los tipos de procesos ofrece la claridad necesaria para iden-
tificar prioridades y no perder de vista el objetivo-meta del sistema de gestión en
el que se aplica la gestión por procesos. Existe una gran variedad de clasificaciones
en la agrupación de los procesos, muchos de ellos se clasifican por su alcance o por
su repercusión en la calidad aunque, desde distintos enfoques, generalmente se
mencionan tres tipos de procesos: estratégicos, operativos y de soporte o apoyo.
Porter clasifica las cadenas de valor de una organización en dos tipos: básicas u
operativas y de soporte o de apoyo. Las actividades básicas son aquellas que crean
valor para los clientes, mientras que las de apoyo ayudan a la coordinación, la in-
fraestructura de la empresa, el desarrollo tecnológico, etc., con el objetivo común
de obtener beneficios para los clientes de la empresa32.
33
un método operativo que produce prestaciones de salud. La consecuencia lógica
de la aplicación de la Gestión por procesos a las organizaciones sanitarias es dejar
atrás el modelo caduco de organización en departamentos o servicios y buscar
la reconversión a unidades de gestión clínica por procesos o grupos de enferme-
dades y la creación de unidades de atención multidisciplinar, siendo su principal
objetivo prestar una atención sanitaria que aporte valor y orientada a satisfacer
las expectativas del paciente.
La elección de los criterios de clasificación depende del objetivo para el que vaya a
usarse el sistema, ya que en cada caso se tratará de eliminar factores de confusión que
puedan intervenir. De los sistemas de clasificación de pacientes que se han utilizado
para medir el Case-Mix: Disease Staging, Apache II, Severity Index, Patient Manage-
ment categories, Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD); éstos últimos son
actualmente los más extendidos en la evaluación de la producción hospitalaria.
• Número limitado. Solo hay 470 GRD frente a los 18 000 códigos de la CIE-
9-MC.
• Sencillez de construcción a expensas de información fácilmente disponible
en la historia clínica.
• Implicación de los médicos en la gestión del producto final hospitalario.
• Facilidad de comprensión por médicos y personal no facultativo.
34
miento de estrategias de mejora de la efectividad, implicando a los profesionales
sanitarios en las funciones gestoras relacionadas con el coste.
Una de las grandes ventajas de los GRD es que se basan en información disponi-
ble en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). El CMBD incluye información
de diagnósticos y procedimientos junto con variables demográficas y de estancia
hospitalaria. Cada GRD se define en términos de una o más de las siguientes va-
riables contenidas en el CMBD: diagnóstico principal, diagnósticos secundarios,
procedimientos quirúrgicos, patología acompañante y complicaciones, edad y, en
algunos casos, el estado en el momento del alta.
35
Las unidades de gestión clínica deben disponer de Cartera de Servicios, o con-
junto de prestaciones que se van a ofertar a la sociedad y a la administración, y
Cartera de Clientes, que son los usuarios potenciales que pueden ser atendidos en
dicha unidad.
Es necesario diferenciar entre vía clínica, guía de práctica clínica y protocolo. Es-
tos tres instrumentos comparten como objetivo la estandarización de la práctica
clínica y deben cumplir ciertos atributos como validez, aplicabilidad, flexibilidad,
claridad, revisión sistemática, documentación explícita, ser desarrollados con o
por profesionales clínicos, con métodos integradores de la investigación y las opi-
niones documentadas, basados en la información disponible y ser detallados, es-
pecíficos y ampliamente diseminados34. Sin embargo no son equivalentes ya que
presentan una utilidad y un ámbito de aplicación claramente diferenciados35.
Las vías clínicas son mapas asistenciales que se aplican a enfermos con una de-
terminada patología, y que presentan un curso clínico predecible. Su validez es
local ya que solo sirven para un escenario clínico concreto y fuera de la institución
donde se diseñaron su contenido puede no ser aplicable36.
Las vías clínicas o mapas de asistencia son instrumentos para planificar y coor-
dinar la secuencia de procedimientos médicos, de enfermería y administrativos
36
(test diagnósticos, medicación, consultas, educación, planificación del alta...) ne-
cesarios para conseguir la máxima eficiencia en el proceso asistencial. Su carácter
de instrumento organizativo y multidisciplinario permite la estandarización de los
cuidados para un grupo de pacientes con una misma patología y un curso clínico
previsible37. Su formato habitual es el de una matriz de tareas-tiempo, tipo dia-
grama de Gantt38, cuyas columnas contienen las divisiones por días u horas y cuyas
filas identifican los principales componentes de los cuidados39,40.
La rápida diseminación de las vías clínicas en los EE.UU. fue debida a la alta
competitividad de su mercado sanitario y a la creciente evidencia de variabilidad
no deseable en la práctica clínica. Estos factores justificaron que desde los años 90
más del 60% de los hospitales usen vías clínicas para sus procesos más frecuentes43.
En nuestro país el interés por las vías clínicas aparece en los últimos diez años
como respuesta a la evolución de nuestro sistema sanitario, cuya sostenibilidad
obliga a optimizar su eficiencia. La generalización de sistemas de información que
permiten clasificar los episodios de hospitalización mediante GRD y la expectativa
de un futuro pago prospectivo por GRD han contribuido a aumentar el interés por las
vías clínicas en nuestro medio, justificando el crecimiento de la demanda de forma-
ción e investigación en este campo36.
37
intentar implantarlas en procedimientos o diagnósticos médicos debido a que la
diversidad de su curso clínico no pudo planificarse en una simple vía clínica46. A
pesar de esto, el perfeccionamiento en su diseño ha facilitado su aplicación con
éxito en algunos diagnósticos médicos específicos como el infarto agudo de mio-
cardio, el accidente vascular cerebral o la trombosis venosa profunda42.
Estudios recientes sugieren la utilidad de las vías clínicas para disminuir las va-
riaciones en los resultados que se alejan de los estándares aceptados como, por
ejemplo, en la estancia media hospitalaria.
Las vías clínicas deben diseñarse mediante una racional combinación de la expe-
riencia de los profesionales y la mejor evidencia científica disponible. Esto requiere
de un proceso de discusión y consenso del equipo multidisciplinar que debe seguir un
riguroso método de validación que necesita, generalmente, varios meses de reunio-
nes y un estudio piloto para corregir errores en su diseño48.
38
condiciones ideales) de las intervenciones como validez externa a partir del análi-
sis objetivo de los resultados publicados sobre su efectividad (eficacia en la prácti-
ca diaria) y su eficiencia o impacto en los costes. Debido al coste de la realización
de una vía clínica basada en la evidencia, seleccionaremos procesos con resultados
mejorables que comporten un elevado riesgo y coste y que afecten a muchos pa-
cientes36. Cuando existan varios temas que cumplan los citados criterios puede ser
útil la escala de selección de Hanlon y Wiliamson modificada para priorizar con
mayor objetividad50.
Por tanto, uno de los objetivos últimos de guías clínicas, protocolos y vías clí-
nicas es reducir la variabilidad de la práctica médica para obtener una asistencia
sanitaria más segura y de mayor eficiencia y calidad. En este sentido, es interesan-
te destacar la creación en nuestro país del Grupo Atlas VPM (de Variaciones en la
Práctica Médica). El propósito de este grupo es conocer los beneficios o riesgos
de la exposición a los servicios sanitarios por el hecho de vivir en un determinado
lugar. Se evalúa la asistencia sanitaria recibida por más de 35 millones de espa-
ñoles en 180 áreas sanitarias de 16 CCAA y dispone de datos clínicos (CMBD) de 3
millones de altas hospitalarias anuales desde el año 2002.
39
Atlas VPM supone, por primera vez en el Sistema Nacional de Salud, considerar
la perspectiva poblacional para evaluar los servicios sanitarios e informar de las
decisiones en política y gestión. Este proyecto, cuyo antecedente académico es el
Darmouth Atlas of Health Care, analiza las variaciones injustificadas de la práctica
médica, asumiendo que éstas pueden tener problemas de calidad por infrautilización
de cuidados efectivos, sobre utilización de cuidados sensibles a la oferta de servicios
(cuidados inefectivos e ineficientes) y acceso desigual a cuidados necesarios53.
Tanto las guías clínicas como los protocolos tranquilizan las conciencias de mé-
dicos y gestores y se intenta premiar su cumplimiento o seguimiento. Pero las
recomendaciones que surgen de las guías clínicas pueden presentar evidencia no
actualizada, por ello es fundamental reconocer la labor de médicos excelentes y
sociedades científicas que fomentan el intercambio de información y la creación
de grupos de expertos para resolver las dudas que se plantean en el día a día y
que surgen de la práctica en las unidades más reconocidas y avanzadas, creando
corrientes de conocimiento, investigación e innovación. Por tanto, hay que tener
en cuenta que construir indicadores a partir de guías clínicas puede retrasar la prác-
tica clínica más avanzada y penalizar la excelencia. Además, no existe evidencia clara
acerca de que seguir guías clínicas y protocolos mejore los resultados en salud54,55.
Por otro lado, recordar que existe una variabilidad enriquecedora intrínseca a
la medicina y relacionada con la excelencia, y querer homogeneizar la práctica clí-
nica hasta las últimas consecuencias y como fin último, puede ser contraproducente.
Por ello los algoritmos corporativos de indicación terapéutica no deben imponerse
y limitar las opciones del médico. Más que como un sistema de imposición y control
deben utilizarse como un sistema de información que nos permita revaluar y mejorar la
práctica clínica. Debemos evaluar y gestionar los resultados, objetivos logrados, errores
evitados y eficiencia, y no controlar o acotar cada uno de los pasos de la práctica médica.
Existen tres razones por las que se debería considerar la satisfacción como una
medida importante de resultado del proceso asistencial. Primero, hay trabajos que
demuestran que la satisfacción es un buen predictor del cumplimiento del tratamien-
to por parte de los pacientes y de la adhesión a la consulta y al proveedor de servicios.
En segundo lugar, la satisfacción es un instrumento útil para evaluar las consultas y
modelos de comunicación, como, por ejemplo, el éxito en informar o involucrar a
los pacientes en la toma de decisiones sobre el tipo de atención. Y, en tercer lugar, la
opinión del paciente puede utilizarse sistemáticamente para mejorar la organización
de los servicios a proveer.
40
Así, la medida de la satisfacción56 es un instrumento cuyo valor va en aumento
en todas las organizaciones, sean públicas o privadas, de producción o de servi-
cios, y la idea de que el éxito de una organización depende de la capacidad de
satisfacer las necesidades de sus clientes se ha generalizado hasta tal punto que
se ha llegado a modificar la definición de calidad.
41
• Los derechos del consumidor, por los que tiene derecho a decidir aquello
que él quiere.
• El concepto de enfermedad, que debería desplazarse del concepto bioló-
gico estricto al concepto experimental de la misma, teniendo en cuenta los
sentimientos además de una valoración externa objetiva.
Aunque la medicina no siempre puede curar, sí que puede ser útil a los pacien-
tes y satisfacer sus necesidades. Por esta razón el médico debe conocer cuales son
las necesidades y experiencias del paciente, y una forma de alcanzar este conoci-
miento es, en parte, a través del análisis de la satisfacción.
42
y los beneficios socialmente relevantes, en comparación con los resultados
de salud (eficiencia).
• En cuarto lugar, valora los servicios de salud desde una perspectiva ma-
croeconómica, a través del análisis de las funciones de compra, asegura-
miento y provisión, así como la planificación, financiación, regulación y
supervisión de los servicios sanitarios, por ejemplo mediante la realización
de estudios comparativos internacionales.
• En quinto lugar, analiza el grado de eficiencia y equidad que alcanza el sis-
tema sanitario a partir de unos recursos que, por definición, son limitados,
y analiza su distribución entre los diferentes segmentos sociales.
Dado que los recursos son escasos, es necesario elegir no solo las necesidades
que se desea cubrir y las que no, sino también hasta qué punto se van a cubrir.
Cada decisión de usar un recurso implicará, pues, un sacrificio, porque cuando se
usan los recursos para un fin determinado no se pueden usar para otros fines.
43
Los costes de la atención se suelen clasificar en costes directos, indirectos e in-
tangibles. Se consideran costes directos a los cambios en la utilización de recursos
requeridos o atribuibles a la intervención estudiada, incluye componentes médi-
cos (personal sanitario, gastos hospitalarios, medicación, pruebas diagnósticas o
reacciones adversas) y no médicos (transporte o subsidios); costes indirectos son
los derivados de la morbimortalidad por la enfermedad o el valor monetario de
los cambios en la productividad del paciente (por ejemplo horas laborales perdi-
das por baja laboral, transporte o espera); y costes intangibles son los correspon-
dientes al dolor y el sufrimiento causados por la enfermedad62.
FARMACOECONOMÍA
En farmacoeconomía existen cuatro tipos principales de análisis: coste-bene-
ficio, coste-efectividad, coste-utilidad e identificación de costes57,59,60,64. Los cuatro
miden los costes de los cuidados de salud, pero difieren entre sí en la medida y la
expresión de los beneficios obtenidos con estos cuidados. Con cada uno de estos
diseños se pueden producir cuatro tipos de resultados: una mejoría del resultado
a coste menor (lo que indicaría que la estrategia debe ser adoptada), un empeo-
ramiento de resultados con incremento del coste (que implicaría que la nueva
estrategia debe ser rechazada), una mejoría de resultados a mayor coste, o bien
resultados peores a menor coste; las dos últimas posibilidades requieren ulteriores
consideraciones, más detalladas, sobre subgrupos de pacientes u otras circunstan-
cias en las que pudiera cambiar la dirección de los resultados.
44
asignar valores monetarios a los resultados del tratamiento.
45
y 10 o 100 corresponden a la mejor60,61,67. Las técnicas más utilizadas para la eva-
luación de la CVRS son los cuestionarios, que pueden ser genéricos o específicos;
como ejemplo de cuestionario genérico podemos nombrar el EuroQol de cinco
dimensiones (EuroQol-5D)68.
Hay que tener en cuenta que la evaluación económica está, en principio, sujeta
a sesgos, tanto o más que las evaluaciones clínicas, porque si las primeras implican
muchos costes intangibles y no cuantificables con las mismas unidades, las segun-
das tienen, en muchas ocasiones, poco interés por los valores que interesan al pa-
ciente, que no siempre coinciden con los medidos por un protocolo de investigación.
46
3.6 SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y TRANSPARENCIA.
FACTURACIÓN
47
ramente clínica, la administrativa y la técnico-científica basada en la evidencia y
el conocimiento, procurando la implicación de todas las instancias de la organiza-
ción en el mismo.
Este error lo podemos encontrar, incluso, entre hospitales de una misma comu-
nidad o entre la atención primaria y especializada de un mismo área. Por tanto, la
creación de un sistema de información válido debe ser coordinado a nivel nacional
e, incluso, europeo, debido al enorme coste que genera la búsqueda y revisión de
indicadores útiles y la realización de estudios de coste-efectividad y eficiencia72.
48
TRANSPARENCIA
El concepto de transparencia se asimila al de rendición de cuentas, imparciali-
dad o gobernanza73. La transparencia es el mejor antídoto contra la corrupción y
permite que tanto ciudadanos como organizaciones independientes puedan eva-
luar, inspeccionar, intervenir y modificar la acción de gobierno. Según un reciente
estudio del Quality of Government (QOG) Institute74, las tres principales dimensio-
nes de la transparencia gubernamental son:
Detrás de todo ello se encuentra la idea clave del Open Data (Gobierno Abier-
to), es decir, el acceso universal a los datos recopilados por los diferentes gobiernos,
instituciones y organizaciones. Se trata de un enfoque muy pertinente para el
ámbito público, que debería permitir el acceso de todos los ciudadanos a las bases
de datos no confidenciales de Ayuntamientos, Comunidades Autónomas, Univer-
sidades, Servicios de Salud, etc73.
Según el Open Government Working Group (USA) los ocho principios clave del
Open Data son:
49
Transparencia internacional impulsa campañas de concienciación sobre los efectos
de la corrupción, promueve la adopción de reformas políticas, el establecimiento
de reuniones internacionales sobre la materia; alienta la adhesión a las mismas y
luego observa la implementación de dichos acuerdos por parte de los gobiernos,
corporaciones y empresas. Además, monitoriza el desempeño de algunas institu-
ciones claves y ejerce presión para la adopción no partidista de las reformas que
sean necesarias. Por otro lado, no denuncia casos individuales de corrupción sino
que orienta sus esfuerzos a la prevención y reforma de los sistemas.
50
El buen gobierno de la Sanidad en España se ve acechado por un conjunto de
limitaciones muy variado, de las cuales entre las más nocivas destacan77:
51
plo de IASIST). Por tanto, como venimos comentando, lo importante es el control
de los resultados, toma de decisiones y la eficiencia.
Necesitamos una mejor política para una mejor gestión, y ambas para una me-
jor clínica. Transparencia, meritocracia, movilidad e incentivos adecuados surgen
de nuevo como términos clave en la clínica, en un contexto, eso sí, de un profe-
sionalismo tan cambiante como necesario y cuya esencia organizativa es la de
disponer de un ámbito decisorio, diagnóstico y terapéutico, autónomo dentro de
la organización sanitaria a la cual pertenezca. Organización que, a su vez, vive
influida por la forma en que la sanidad esté estructurada y financiada77.
52
• Existencia de una agencia que represente la propiedad del Estado, que
responda ante el parlamento.
• Consejo de administración profesional, independiente, basado en ca-
pacidades.
• Proceso público y meritocrático de contratación de directivos.
FACTURACIÓN
Disponer de un sistema de facturación es un paso más en la implantación de un
sistema de información; es necesario para conocer costes reales y para la realiza-
ción de estudios de eficiencia. Tanto la administración, como el médico, como el
paciente, deben conocer el coste real y directo de cada acto médico. Además de
permitir el traslado de estos costes a terceros, como aseguradoras, otros servicios
de salud, etc.
53
3.7 SEGURIDAD DEL PACIENTE
Aún así parece que las estimaciones del informe del Instituto de Medicina de
Estados Unidos son muy bajas, y no toman en consideración la totalidad de los
errores. Se considera que es solo la punta del iceberg; por ejemplo, en un estudio
realizado en unidades de cuidados intensivos neonatales el 97,9% de los errores
comunicados, a través de internet, a un sistema voluntario no produjeron ningún
daño u ocasionaron solo morbilidad menor84. Los estudios calculan el coste de los
errores en torno a los 2,5-4 millones de dólares/100 camas al año. Un simple Ea de
medicación puede suponer un coste adicional de 4000 dólares85.
54
costes derivan de procedimientos y tratamientos adicionales, estancias de hospi-
tal más prolongadas, reclamaciones por daños y pérdida de la confianza, etc. De
hecho, las iniciativas de seguridad del paciente representan una de las mejores
oportunidades para obtener un retorno de la inversión positivo para los hospita-
les. Además del ahorro en costes por prevención, muchos cambios de proceso que
se derivan de medidas de seguridad tienen como efecto adicional la mejora de la
productividad y ventajas en los costes87. En definitiva, existen buenos argumentos
para que las organizaciones implementen iniciativas de seguridad del paciente.
La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) en Estados Unidos y The Na-
tional Patient Safety Agency (NPSA) en Inglaterra lideran los esfuerzos por promover
una cultura de seguridad del paciente y desarrollan herramientas para identifi-
car, analizar y prevenir los errores médicos. En España un ejemplo es el Institu-
to Universitario Avedis Donabedian, que colabora con organizaciones públicas
y privadas en diferentes proyectos para impulsar la seguridad de los pacientes.
Con el Ministerio de Sanidad desarrolla un prototipo de sistema de notificación
y aprendizaje para la seguridad del paciente; y con el Departament de Salut de la
Generalitat de Catalunya coordina algunos proyectos de la Aliança per a la seguretat
dels pacients desde el año 2009.
55
y ser inherente a la búsqueda de la excelencia, pues pretende el mejor resultado
para el paciente, evitar o minimizar los daños y conseguir una atención eficiente
al ahorrar los costes derivados de errores evitables.
En definitiva, el análisis de datos relacionados con la seguridad, como los PSIs, son
solo el inicio de todo el trabajo que hay que desarrollar para conseguir una atención
sanitaria más segura. Además, su uso dentro de un ambiente no punitivo y de colabo-
ración entre profesionales y gestores contribuye a generar una cultura de seguridad
del paciente, aprendizaje y búsqueda de la excelencia100.
56
4. TRANSICIÓN A UN SISTEMA BASADO EN LA
EXCELENCIA
El objetivo de cualquier sistema de salud no debe ser minimizar los costes sino
aportar valor en la atención sanitaria prestada y fomentar la innovación y la ex-
celencia.
Se entiende valor como resultados en salud obtenidos por cada euro gastado101. El
valor siempre debería definirse en torno al paciente. Si el valor depende de los
resultados y no de las entradas al sistema y el valor de la atención sanitaria se
mide por los resultados obtenidos y no por el volumen de los servicios presta-
dos, el principal reto es trasladar el foco de interés del volumen a la creación
de valor. La gestión para crear valor añadido es un paso más en la gestión por
procesos102.
57
2) Organización en base a condicionantes médicos.
Resulta fundamental cambiar la estructura actual de las organizaciones sa-
nitarias divididas en especialidades médicas estancas, fragmentadas e inde-
pendientes. Debemos buscar una asistencia integral basada en condicionantes
médicos, síntomas o grupos de enfermedades, dentro de unidades multidis-
ciplinares de atención o ciclos de cuidados, orientadas hacia el paciente y sus
necesidades. Estas unidades precisan facultativos y otros profesionales de la
salud para que la atención sea lo más integral posible, y deben incluir áreas de
promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y atención
para procesos agudos y enfermos crónicos. Las distinciones o separaciones en-
tre pacientes ingresados y ambulatorios o pacientes agudos y crónicos o en re-
habilitación impiden una asistencia integral. El valor lo aporta a los pacientes
la secuencia completa de atención y no ningún servicio individual en particu-
lar. Además, la reorganización en unidades integrales ha demostrado mejorar
los resultados finales y ahorrar costes105. Un ejemplo es la organización de
pacientes en centros según el tipo de cáncer que padecen o en unidades mul-
tidisciplinares de atención de enfermedades cardíacas u oculares. Sin duda,
estos cambios deben llevarse a cabo empezando por entidades prevalentes o
que consuman muchos recursos. Esta organización en base a condicionantes
médicos es un gran cambio para los facultativos, pero esta reorganización es
más efectiva si los profesionales están apoyados por la organización, motiva-
dos y orientados para conseguir aportar valor a la atención de los pacientes.
Para pacientes con patologías poco frecuentes o con comorbilidades comple-
jas se necesita un segundo nivel de organización en el que existirán profesio-
nales encargados de la atención integral del paciente y de la coordinación
entre unidades.
3) Control de resultados.
No es posible conseguir una atención que aporte valor al paciente si no evalua-
mos los resultados. Se deben estudiar resultados tanto asistenciales (mortalidad,
morbilidad, complicaciones, tiempo de demora..) como costes. Lo ideal es que se
midan a lo largo de todo el ciclo de cuidado y no solo por acto médico o servi-
cios individuales. El desarrollo de indicadores de resultados no es nada sencillo
ni barato, pero ha demostrado su utilidad. Tanto facultativos como sociedades
médicas deben implicarse en su creación. Aquellas organizaciones que miden sus
resultados y estudian por qué se producen y cómo mejorarlos se benefician de un
aprendizaje que les conduce a la calidad y la eficiencia106. El estudio de los costes
en materia sanitaria tiene que mejorar107. Es importante que se lleven a cabo
más estudios para comprobar la eficiencia de tratamientos y tecnología sanitaria,
pero también es vital conocer los costes a nivel individual de cada paciente y por
cada ciclo de cuidados completo. Los médicos no necesitan gestores ni contro-
ladores, solo necesitan información y análisis de resultados para poder tomar
las decisiones correctas y mejorar la calidad y la eficiencia del sistema108. La
práctica médica debe ser controlada por profesionales médicos. Para determinar
qué grupo de resultados debemos medir se tienen que seguir unos principios102.
Hay que estudiar las circunstancias más relevantes del paciente, incluir resultados
a corto y a largo plazo, y debemos tener en cuenta factores de riesgo o condi-
58
cionantes iniciales para poder ajustar los resultados al riesgo de cada paciente.
La complejidad de las medidas a realizar aumenta al relacionar resultados, por
ejemplo, seguridad a corto plazo frente a funcionalidad a largo plazo. Porter,
como podemos ver en las siguientes figuras102, propone tres escalones jerarquiza-
dos para el análisis de resultados, siendo el primer escalón el más importante.
Dentro de cada escalón encontramos, además, dos niveles que estudian dife-
rentes dimensiones de resultados. En el primer escalón la supervivencia es un
nivel importante, aunque en ocasiones aumentar el tiempo de vida no es el
resultado más importante, especialmente en ancianos. En el segundo escalón
estudiamos el grado de recuperación y debemos incluir indicadores acerca del
estado funcional o la calidad de vida, retraso en el diagnóstico, complicacio-
nes del tratamiento, etc. El tercer escalón estudia resultados a largo plazo,
analizando si el tratamiento ha sido el adecuado, si existen recaídas o com-
plicaciones a posteriori. Mejorar los resultados de solo una de las dimensiones
puede beneficiar al resto, y los esfuerzos para mejorar deberían respetar también
cada una de estas dimensiones.
Survival
Tier 1
Health status
achieved
or retained
Degree of health or recovery
Tier 2
Process
of recovery Disutility of care or treatment process
59
Primary Acute Knee Osteoarthritis
Breast Cancer Dimensions Requiring Replacement
Survival rate (1-yr, 3-yr, 5-yr, longer) Survival Mortality rate (inpatient)
60
diéndoles formar parte de la solución, como hemos visto en el conflicto médico
asturiano. Estas medidas no suelen añadir valor a la asistencia sino que extraen
valor a los profesionales y servicios públicos para aportarlo a otros actores, no a
los pacientes.
61
El sistema de indicadores incluye cuatro dominios: clínicos, organizativos, ex-
periencia del paciente y servicios adicionales. Cada dominio, a su vez, incluye dis-
tintos indicadores. La importancia de cada dominio se establece para una pun-
tuación máxima de 1000 puntos, y se divide en indicadores clínicos (650 puntos),
organizativos (167.5 puntos), experiencia del paciente (146.5 puntos) y servicios
adicionales (36 puntos). La mayoría de los indicadores clínicos se puntúan por el
porcentaje de pacientes que lo cumplen, por ejemplo, porcentaje de pacientes
con enfermedad coronaria que están recibiendo tratamiento con betabloqueantes.
Por otro lado, encontramos aspectos de este sistema criticados y puntos a mejorar,
como el que solo un 5% de los indicadores estudien datos sobre prevención primaria.
62
En el artículo también ven como negativo que la mejoría en el manejo de la
enfermedad coronaria incluso disminuya en el último periodo analizado, aunque
probablemente tenga que ver con la complejidad de esta entidad y la probable
necesidad de un manejo más especializado.
Existen otros estudios que sugieren que los incentivos generan una escasa mejoría
en la calidad de la atención115,116, aunque sí han demostrado mejorar la equidad117.
63
enfermedades cardiovasculares, en la atención a enfermedades crónicas, como
hipertensión arterial, diabetes, EPOC, etc.
El Inpatient Prospective Payment System (IPPS) basado en GRDs, previo a este sis-
tema, redujo el gasto sanitario más que cualquier otra reforma previa125, consi-
64
guiendo un ahorro de 10 a 18 billones de dólares126. Aunque también produjo
un mayor porcentaje de pacientes inestables al alta, los pacientes se daban de
alta más rápido y más enfermos127, pero no aumentó la mortalidad ni empeoró
los resultados de los pacientes hospitalizados128. De todos modos, este potencial
impacto negativo en la calidad de la asistencia hizo necesario replantearse la fi-
nanciación de la sanidad y diseñar un nuevo sistema de pago por resultados, Pay-
for-Outcomes en inglés (P4O).
Uno de los cambios más importantes que plantea esta reforma es medir los
resultados por hospital y no por paciente. La individualización del análisis por re-
sultados genera un mayor gasto administrativo, favorece una medicina defensiva
por miedo a acusaciones de mala praxis, retrasa la identificación de problemas y
la puesta en marcha de soluciones, distrae esfuerzos del objetivo fundamental
que es mejorar los resultados y olvida que una atención óptima también pue-
de tener resultados negativos. De todos modos, las metodologías utilizadas para
identificar los resultados negativos deben ser transparentes, accesibles y precisas
clínicamente y deben permitir conocer los resultados también por cada paciente
a nivel individual122.
Para que esta reforma sea justa e imparcial, resulta imprescindible añadir mé-
todos que ajusten los resultados, dependiendo del grado de complejidad y grave-
dad de los pacientes atendidos124.
Por otro lado, el incentivar los resultados globales del hospital, y no de profe-
sionales aislados, implica a todo el equipo asistencial en las políticas de calidad122.
En resumen, el P4O supone una evolución natural del IPPS, reduce costes, me-
jora resultados y establece como unidad funcional de la calidad y eficiencia al
hospital.
65
dirigido a la ciudadanía e impulsa una atención sanitaria de excelencia centrada en los
pacientes y sus necesidades. Apoya al personal sanitario en el fomento de la excelencia
clínica y también en la adopción de buenas prácticas basadas en el mejor conocimiento
científico disponible. Durante los primeros años del Plan de Calidad los esfuerzos se han
concentrado en las áreas de promoción de la salud, equidad, excelencia clínica, historia
clínica digital y sistemas de información. El método que se ha seguido ha sido el trabajo
conjunto con expertos, comunidades autónomas, sociedades científicas y asociaciones
de pacientes y sociales, buscando el acuerdo y la implicación de todas las partes... La segu-
ridad de pacientes y la mejora de la práctica clínica son otras áreas prioritarias del Plan de
Calidad.”.
66
• Mejorar la práctica clínica. Documentar la variabilidad de la práctica clínica, ana-
lizar sus causas, diferenciar la variabilidad aceptable de la considerada inacepta-
ble, adoptar estrategias orientadas a eliminar esta última, así como medir el im-
pacto final sobre la calidad de vida de una serie de actuaciones y procedimientos,
han demostrado ser iniciativas que inducen mejoras sustanciales en la práctica
de los profesionales y en el comportamiento de las instituciones sanitarias y que
fomentan la calidad. Entre las estrategias que se pueden desarrollar destacan la
elaboración de guías para la práctica clínica y el acceso a información de calidad,
tanto para profesionales como para pacientes. Ambas contribuyen de manera
significativa a que la toma de decisiones se realice basada en el mejor cono-
cimiento científico existente. En España el Proyecto GuíaSalud, apoyado por el
Ministerio de Sanidad y Política Social, recopila guías de práctica clínica (GPC), las
evalúa y las difunde a través de un portal. También presta apoyo metodológico
a las organizaciones que elaboran las GPC y desarrolla un programa formativo.
Todas estas medidas son fundamentales y están bien orientadas, pero hay que
dar un paso más. Disponemos de Plan de Calidad, de Agencia de Calidad del SNS,
de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos
III, del Proyecto GuíaSalud, del Proyecto REBECA de sistemas de información, del
Proyecto Europeo ECHO y el Grupo Atlas de Variaciones en la Práctica Médica,
Estándares y Recomendaciones de Calidad para diferentes grupos de enferme-
dad, Indicadores Clave del SNS basado en el CMBD al alta hospitalaria, etc. Pero
necesitamos centrar las políticas de calidad en el profesional y en el hospital de
área como unidad funcional e independiente, desarrollar un sistema de reconoci-
miento y reparto de recursos según resultados y eficiencia, y crear una Agencia o
Instituto Nacional que decida y desarrolle junto a profesionales, expertos, socie-
dades científicas y ciudadanos temas clave como:
67
• Normativa para oferta de plazas según necesidades en unidades es-
pecíficas.
• Desarrollo de guías clínicas, protocolos y vías clínicas. Que permitan ho-
mogeneizar la atención en los procesos más frecuentes de las diferentes
especialidades y establezcan indicadores a valorar y recursos a utilizar en
cada caso. Compromiso claro del sistema de salud para apoyar estas vías
e informar a los ciudadanos de estas medidas necesarias para la sosteni-
bilidad del sistema.
• Fomentar la continuidad asistencial, la equidad, el humanismo y la acce-
sibilidad.
• Normativa para el derecho de libre elección y segunda opinión.
• Establecer porcentaje de tiempo dedicado a labores asistenciales, forma-
ción, docencia y colaboración con programas de calidad.
68
inversiones en servicios de apoyo, aumenta la circulación de pacientes y capita-
les, define el turismo sanitario como una oportunidad y no como un problema.
La creación de unidades de atención integral y la implicación del médico en la
gestión del gasto permite reducir costes innecesarios y duplicidades. Gracias a la
información y medir el flujo de pacientes puede derivar recursos a las unidades
y profesionales que realmente sean eficientes y sostenibles. Permite adecuar los
planes de salud a las necesidades existentes al disponer de un sistema de infor-
mación en tiempo real. Evita los riesgos de un modelo simplista de único pagador
solo interesado en recortar gastos, injusto, sin equidad, que subvenciona gastos y
necesidades creadas e ineficiencias, con gastos en burocracia y administración no
asumibles, con gastos en infraestructuras innecesarias, que restringe el acceso a
tratamientos caros, que castiga a las clases más desfavorecidas y vulnerables, sin
libre competencia, que no quiere afrontar el reto y traslada la gestión sin saber si
esta opción es más eficiente, enemigo de la innovación y la excelencia, paternalis-
ta, politizado y partidista.
Sin duda la calidad y la excelencia son objetivos que requieren una gran canti-
dad de recursos, pero la factura de años de mediocridad, opacidad, corrupción y
políticas cortoplacistas, que ya estamos pagando, es mucho mayor.
69
5. LA EXCELENCIA ES EL CAMINO
La importancia de la excelencia radica en el camino que debemos recorrer para
conseguirla, en el proceso de su búsqueda. Todo camino comienza con un primer
paso y a cada paso le sigue un nuevo reto. Este camino debería sustentarse en
cuatro grandes pasos:
• Mejora de la gestión.
• Optimizar, adecuar y humanizar la organización.
• Búsqueda y reconocimiento de la excelencia.
• Implantación de una cultura de seguridad del paciente.
MEJORA DE LA GESTIÓN
Gestionar es sinónimo de tomar decisiones, y para poder tomarlas de forma
adecuada precisamos información, podríamos decir que la gestión sin informa-
ción no sirve de nada. Por tanto, el primer paso para conseguir mejorar la gestión
es crear un sistema de información. Sistema de información que no debe limitarse
a una historia clínica digital y una receta electrónica, además tiene que permitir-
nos medir, analizar y comparar indicadores de calidad, seguridad y resultados, y
conocer la prevalencia de las diferentes entidades o problemas de salud.
Una de las características fundamentales de este sistema tiene que ser la trans-
parencia, la información que emana de él debe ser accesible y permitir al paciente
ejercer su derecho a la libre elección, derecho que fomenta la competencia y la
innovación. Por otro lado, el acceso a esta información permite al usuario auditar
la gestión. Este sistema debe ser el mismo para todo el Sistema Nacional de Sa-
lud, o al menos con indicadores comunes definidos a nivel nacional con la misma
metodología, para así poder comparar resultados y poder atender a un mismo
paciente en cualquier punto del territorio.
70
Con este sistema se podrá desarrollar un modelo de redistribución de recursos
y de pago por resultados y/o por complejidad. Hay que encontrar y negociar con
las partes implicadas una fórmula para incentivar resultados tanto individuales
como por unidades y hospitales, premiando a aquellos que trabajen más y mejor.
Para los profesionales el cambio a este nuevo modelo de retribución debe ser
voluntario y no será necesario que cambie la vinculación laboral del profesional con
la organización. Exigir estos cambios no forma parte de un modelo basado en la
excelencia, incluso puede ser contraproducente para sus objetivos. Por otra par-
te, el profesional debe asumir el reto y la responsabilidad de este cambio como
compromiso con la sostenibilidad y la eficiencia, aunque antes sería interesante
corregir las debilidades que amenazan este compromiso, como la falta de confianza
en la clase política, la burocratización y politización de la gestión de la sanidad, las
diferencias entre comunidades autónomas, la pérdida de prestigio del profesional y
el temor a que los sistemas de información no trasladen el valor real y la complejidad
de la atención sanitaria. Necesitamos que se pongan en marcha pruebas piloto con
sistemas de información potentes para que el profesional pueda comprobar su efi-
cacia facilitando su implicación con los nuevos modelos, además de exigir un pacto
nacional por la sostenibilidad y eficiencia de la sanidad.
71
Este podría ser un primer paso para intentar la despolitización de la atención sa-
nitaria, adelgazar la maquinaria administrativa autonómica y conseguir que el lide-
razgo de los profesionales, tanto médicos como gestores, sea el motor de la reforma.
Los profesionales son los principales interesados en que exista un sistema efi-
ciente y sostenible que obtenga buenos resultados y satisfaga a los pacientes.
“Los médicos no necesitan gestores ni controladores, solo necesitan información
y análisis de resultados para poder tomar las decisiones correctas y mejorar la
calidad y la eficiencia del sistema85. La práctica médica debe ser controlada por
profesionales médicos”. El médico debe ser el garante de la mejora de la gestión.
No deberíamos permitir que los planes de calidad se queden en los despachos y
áreas de dirección sin implicar al profesional.Cualquier profesional debe sentir
que forma parte del sistema. Cada profesional debe aportar para mejorar los re-
sultados. Sería interesante crear en cada hospital un Foro de Ideas, para fomentar
la participación y la calidad. A su vez existirían foros a otros niveles para analizar
qué ideas deben estudiarse y concretarse en actuaciones.
72
biar la estructura actual de las organizaciones sanitarias basándonos en el objetivo
de aportar valor a la atención sanitaria prestada y en lograr una asistencia integral a
través de unidades multidisciplinares o áreas de atención integral orientadas hacia el
paciente y sus necesidades. Estas unidades o redes asistenciales atenderán tanto a pa-
cientes agudos, subagudos o crónicos, desde su domicilio hasta el hospital, contando,
además, con estructuras de atención sociosanitaria especialmente diseñadas para el
tratamiento de pacientes crónicos y ancianos. El gasto en estos pacientes es elevado
por el número de consultas, reingresos, riesgo de complicaciones y vulnerabilidad
social. Por ello, mejorar su atención contribuye a mejorar la eficiencia del sistema.
73
La continuidad asistencial es crucial para la calidad percibida por el paciente,
para una atención segura y para la obtención de resultados, además de ser un
indicador de calidad por sí misma. El paciente debe tener un profesional asignado
que será el responsable de la información y la relación con el resto del equipo y
de unidades. La continuidad asistencial, más una información adecuada y la hu-
manización de la atención, son requisitos de un sistema que busca la satisfacción
del paciente y la implicación del paciente en su proceso asistencial.
74
IMPLANTACIÓN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La cultura de seguridad del paciente debe ser inherente a la búsqueda de la ex-
celencia, pretende el mejor resultado para el paciente, evitar o minimizar los daños y
conseguir una atención eficiente al ahorrar los costes derivados de errores evitables.
75
EPÍLOGO
GESTIONANDO LOS INTERESES DE NUESTROS PACIENTES
Gestionar algo implica realizar actividades conducentes a alcanzar un deter-
minado objetivo. La gestión sanitaria se ocupa de las organizaciones sanitarias.
Su espectro puede por tanto ir desde lo macro a lo meso, y sus herramientas, en
general, tenderán a agrupar la información y las decisiones en estos niveles agre-
gados. Un ejemplo paradigmático de este tipo de gestión meso-macro puede ser
el extendido uso de los denominados grupos relacionados de diagnóstico (GRDs)
frente a la difícil y poco extendida monitorización real de costes y resultados de
los múltiples procesos clínicos desagregados que caracterizan las actividades de
los servicios clínicos y centros de salud. Hacer gestión sanitaria implica ocuparse
de las organizaciones sanitarias y por tanto, típicamente, de los servicios de salud
(macro) y de los centros asistenciales (meso). Sin duda, desde una perspectiva ra-
cional, los servicios de salud deberían ser gestionados con criterios empresariales
y no políticos, si bien asumiendo que el nivel político define el marco de lo que
debe ser ejecutado. Y esto no es una realidad efectiva. Todavía peor es la realidad
percibida por los propios directivos sanitarios, refiriéndonos en este caso especial-
mente a los que gestionan los centros sanitarios, típicamente hospitales y áreas
de salud, de que carecen de la suficiente independencia técnica para la ejecución
de las actividades sanitarias encomendadas. Reclaman, y con razón, que la direc-
ción sanitaria se profesionalice y despolitice. Para ello es imprescindible que los
criterios de nombramiento y cese de estos directivos se ajusten a criterios técnicos
y no políticos. Las palabras mágicas son selección acorde a proyecto, que incluye
obviamente una creíble planificación estratégica, capacidad ejecutiva vinculada a
una efectiva dirección estratégica y evaluación basada en objetivos.
El problema es que no basta con tener buenos directivos sanitarios profesio-
nales, y esta monografía aborda el corazón de este problema. En paralelo a la
gestión sanitaria existe la gestión clínica. Hacer gestión clínica implica ocuparse
de las unidades clínicas. Las unidades clínicas las gobiernan los clínicos. Se gestio-
nan de hecho, aunque el conocimiento que subyace en ello permanezca tácito.
El pensamiento clínico define el marco de acción, y todo intento centralizado de
control del mismo está abocado al fracaso, precisamente porque el simple cono-
cimiento de lo meso, aun aceptando que sea técnico y no político, es incapaz de
gestionar eficientemente lo micro. De esta pugna puede en ocasiones derivarse
ahorro, pero difícilmente eficiencia vinculada a resultados de calidad. La máxima
eficiencia reside en la excelencia. La excelencia es, efectivamente, el camino. Los
directivos y políticos ubicados en lo macro deberían promover una gestión sanita-
ria profesional que a su vez incluyera la efectiva descentralización de la toma de
decisiones hacia esas unidades clínicas. Si se entiende la gestión clínica, tal como
defienden los profesionales en recientes documentos marco, como la toma de
decisiones de gestión en el ámbito clínico dirigida a una eficiencia vinculada a la
excelencia, debería disiparse todo recelo y hacer caer todo prejuicio hacia la pér-
dida de protagonismo del directivo en un entorno de gestión clínica real. Basta
con reservarse el nivel de la gestión sanitaria sin necesidad de ahogar por exceso
de dirigismo y control las iniciativas de gestión clínica autónomas.
76
El epílogo es que solo desde la agregación de la excelencia individual dentro de
unidades clínicas con gestión eficiente, orientada estrictamente a las necesidades
de salud, y evaluadas en orden a obtener resultados de calidad, y no a la ejecución
de directivas, puede conseguirse la excelencia de la práctica clínica en el terreno
donde la interacción del sistema y el ciudadano se consagra. Y solo con la integra-
ción profesional y operativa de los directivos sanitarios y los gestores clínicos pue-
de conseguirse la excelencia organizativa que debería por su propia virtud disipar
cualquier duda del nivel político. Y todo esto no es más que cumplir con nuestro
encargo, el de todos los implicados en la atención sanitaria, que es, nada más y
nada menos, gestionar eficientemente los intereses de nuestros pacientes y no los
de cualquier otro señor.
Fernando Carballo
Abril 2014
77
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