You are on page 1of 15

Sebuah Analisis Financial Support Kelayakan Aturan Umum untuk Sesepuh

Dependent Prancis dengan Alzheimer Disease

ABSTRAK
Latar Belakang: Sangat penting untuk menentukan kebijakan kesehatan yang menargetkan pasien dengan kebutuhan tertinggi. Di
Perancis, dukungan keuangan publik yang diberikan kepada pasien tergantung: dapat digunakan untuk membiayai waktu
perawatan informal dan penggunaan perawatan nonmedis. Kelayakan untuk subsidi publik dan pencairan dana reim- biaya
dikaitkan dengan alat khusus: Autonomie gérontologie groupes iso-ressources (AGGIR) skala skor. Tujuan: Tujuan kami adalah
untuk menyelidiki apakah pasien dengan penyakit Alzheimer yang memenuhi syarat untuk dukungan keuangan publik memiliki
kebutuhan lebih besar daripada pasien noneligible. Metode: Menggunakan data dari Dépendance des pasien atteints de la maladie
d'Alzheimer en studi Perancis, kita menghitung pengeluaran perawatan nonmedis (di €) menggunakan metode microcosting dan
waktu permintaan perawatan informal (jam / bulan) menggunakan Penggunaan Sumber Daya dalam Demensia kuesioner. Kami
mengukur beban yang terkait dengan penyediaan perawatan informal dengan Zarit Burden
Wawancara. Kami menggunakan modifikasi model dua bagian untuk mengeksplorasi lation corre- antara dukungan keuangan
publik kelayakan dan tiga variabel tersebut. Hasil: Kami menemukan bukti penggunaan perawatan informal yang lebih tinggi,
beban pengasuh informal yang lebih tinggi, dan pengeluaran perawatan yang lebih tinggi ketika pasien memiliki skor skala
AGGIR sesuai dengan dukungan publik kelayakan keuangan. Kesimpulan: Skala AGGIR berguna untuk menargetkan pasien
dengan biaya tertinggi dan kebutuhan. Mengingat hasil kami, subsidi publik dapat digunakan untuk lebih mempertahankan
jaringan pengasuh informal yang oleh pembiayaan program yang didedikasikan untuk menurunkan beban pengasuh informal.
Kata kunci: penyakit Alzheimer, ketergantungan, perawatan informal.
Copyright © 2015, International Society for Farmakoekonomi dan Hasil Penelitian (ISPOR). Diterbitkan oleh Elsevier Inc
Pendahuluan
pertumbuhan beban ketergantungan pada orang lain dalam modulasi pop tua adalah masalah utama di sebagian besar negara-
negara industri. Sesuai laporan Aging 2012, populasi lansia akan mewakili 20,3% dari total penduduk Eropa pada tahun 2020,
meningkatkan kebutuhan keuangan besar [1]. Secara khusus, kedekatan dengan kematian dikaitkan dengan inflasi pengeluaran
perawatan [2,3], yang dapat mewakili sampai sepertiga dari biaya perawatan kesehatan seumur hidup bagi orang-orang yang
masih hidup setelah 85 tahun [4]. Peningkatan pengeluaran perawatan ini terutama diamati antara tetua tergantung: beberapa
penelitian menunjukkan adanya korelasi yang kuat antara ketergantungan pada orang lain dan kebutuhan. Di Amerika Serikat,
ada bukti bahwa ketergantungan pada populasi lanjut usia dikaitkan dengan permintaan perawatan informal yang lebih tinggi dan
pengeluaran perawatan medis dan nonmedis yang lebih tinggi [5,6]. Dalam APK-banyak, individu pengeluaran yang
berhubungan dengan ketergantungan diperkirakan untuk mewakili antara € 6100 dan € 9926 per tahun [7]. Di Irlandia, sebuah
penelitian baru-baru ini menegaskan bahwa korelasi: tingkat ketergantungan tinggi pada orang tua dikaitkan dengan peningkatan
€ 796 totalperawatan
pengeluaran[8]. Dengan kata lain, orang tua penyandang cacat tinggi perlu-biaya tinggi orang.
Meskipun kebutuhan keuangan diidentifikasi tersebut, krisis ekonomi saat ini membatasi sebagian besar negara untuk
pemotongan belanja publik. Ada dua konsekuensi langsung dari situasi ini. Pertama, penelitian terbaru telah memperingatkan
terhadap ketidaksetaraan tumbuh di akses ke com- perawatan munity. Bagi masyarakat miskin, perawatan ketergantungan
menjadi tidak terjangkau, memimpin mereka untuk secara dramatis mengurangi konsumsi mereka. Misalnya, analisis survei
Perancis 3500 responden memberikan bukti bahwa hampir 33% dari orang tua penyandang cacat yang tinggal di rumah tidak
mendapat perawatan, meningkatkan kekhawatiran bahwa perawatan jangka panjang kekurangan di antara orang dengan status
sosial ekonomi rendah [9]. Kedua, permintaan untuk perawatan informal meningkat, terutama untuk pasien dengan penyakit
Alzheimer (AD), yang sangat bergantung pada bantuan pengasuh informal. Di Eropa, ada lebih dari 6 juta orang dengan AD,
meminta bantuan 10 juta pengasuh informal yang [10]. Di Perancis, ditures the-orang per expen- untuk pasien yang tinggal di
komunitas dengan AD diperkirakan untuk mewakili € 2918 per bulan, 80% dari yang datang dari
* Alamat korespondensi: Thomas Rapp, University of Paris Descartes, LIRAES, 45, rue des Saints-Peres, 75006 Paris Cedex,
Perancis. E-mail: thomas.rapp@parisdescartes.fr. 1098-3015 $ 36.00 - melihat hal depan Copyright © 2015, International Society
for Farmakoekonomi dan Hasil Penelitian (ISPOR). Diterbitkan oleh Elsevier Inc
http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2015.03.1785
NILAI DI KESEHATAN 18 (2015) 553-559
konsumsi perawatan informal [11]. Kedua konsekuensi bawah- baris kebutuhan untuk menggunakan alat-alat kebijakan
kesehatan yang dapat diandalkan untuk menargetkan tinggi-biaya dan tinggi-kebutuhan tergantung orang tua.
Artikel ini berfokus pada kebijakan publik Perancis untuk orang tua menghadapi kerugian otonomi. Di Perancis, tunjangan cacat
disediakan untuk pasien ketergantungan untuk mensponsori pengeluaran dalam layanan nonmedis terkait ketergantungan: alokasi
PribadiNya- nalisée d'Autonomie (APA). Secara khusus, APA dapat digunakan untuk menggaji waktu perawatan informal ketika
pengasuh tidak pasangan dan untuk membayar pengeluaran nonmedis yang diperlukan untuk mempertahankan otonomi individu.
Persyaratan untuk APA tergantung pada evaluasi tingkat individu otonomi untuk kegiatan sosial, mental, fungsional, dan fisik.
Evaluasi yang menggunakan alat asli: Perancis Autonomie gérontologie Groupes iso-ressources (AGGIR) skala [12]. Skala
AGGIR memungkinkan mengelompokkan orang tua menjadi enam disebut Groupes iso-ressources (GIR) kategori: GIR6, GIR5,
GIR4, GIR3, GIR2, dan GIR1. Orang tua dinilai GIR1 yang paling tergantung, sedangkan GIR5 dan GIR6 orang dianggap
sebagai otonom. Empat kategori GIR menyebabkan APA kelayakan: GIR1, GIR2, GIR3, dan GIR4. Setelah kelayakan telah
menyatakan, setiap orang menerima rencana perawatan individual didefinisikan oleh tim dokter. Rencana perawatan adalah salah
satu driver utama dari kemurahan hati APA karena biasanya melibatkan investasi dalam peralatan khusus (layanan alarm dll) dan
penggunaan rumah bantuan (pembantu, makanan-on roda, dll). APA kemurahan hati bersifat progresif, dan meningkatkan dengan
skor skala AGGIR. Ambang batas hukum mendefinisikan partisipasi maxi ibu publik yang disediakan oleh APA: € 1.312,67 / mo
untuk orang GIR1, € 1.125,14 / mo untuk orang GIR2, € 843,86 / mo untuk orang GIR3, dan € 562,57 / mo untuk orang GIR4.
Diperkirakan bahwa APA mencakup 80% dari pengeluaran rencana perawatan individu, mewakili rata-rata sebesar € 489 / mo
[13]. Dalam 26% kasus (44% untuk GIR1 dan 36% untuk GIR2), pengeluaran rencana perawatan mencapai threshold tua hukum,
menunjukkan bahwa APA tidak mencakup semua kebutuhan keuangan [14].
Dalam konteks keterbatasan anggaran penting, pembiayaan APA menjadi perhatian utama bagi keuangan publik. Dalam ular
partic-, aturan kelayakan APA diperdebatkan karena dengan lebih banyak orang yang memenuhi syarat, pengeluaran diharapkan
tumbuh. Dari perspektif ekonomi makro, pengeluaran yang berhubungan dengan ketergantungan mewakili hingga € 20 miliar,
17,7% dari jumlah ini digunakan untuk membiayai penyediaan APA untuk 170 per 1000 orang yang lebih tua dari 75 tahun [13].
Proporsi orang yang menerima APA harus meningkat di masa depan. Pada tahun 2010, 1,2 juta orang bergantung di Perancis dan
belanja publik untuk GIR1 kepada orang-orang GIR4 diwakili € 6,8 miliar. Dengan penuaan penduduk Perancis, akan ada 1,5
juta orang yang bergantung pada tahun 2025 [14]. Dalam konteks ini, memperkenalkan aturan khusus untuk pasien dengan AD
adalah perhatian [14].
Pada artikel ini, kita menyelidiki apakah pasien dengan AD yang memenuhi syarat untuk APA memiliki kebutuhan lebih
besar daripada pasien noneligible. Secara khusus, kita membandingkan pasien yang memenuhi syarat dengan pasien noneligible
menurut tiga dimensi utama bantuan: perawatan informal viders pro kesejahteraan kerugian, pasien penggunaan perawatan
informal, dan pengeluaran perawatan non-medis pasien. Tujuan kami adalah untuk menjelaskan pertanyaan sentral: apakah
relevan dengan menggunakan tingkat GIR4 sebagai cutoff dependensi untuk APA kelayakan; dengan kata lain, yang kebutuhan
dan biaya uals individ- secara signifikan meningkatkan bawah GIR5?
554
NILAI DALAM KESEHATAN 18 (2015) 553-559
Metode
Data
Kami menggunakan data yang dikumpulkan dari Dépendance des pasien atteints de la d'maladie Alzheimer en France (DEP-FR)
studi, yang khusus dirancang untuk mengeksplorasi hubungan antara ence depend- dan tiga variabel ekonomi: pengeluaran
perawatan (medis dan nonmedis), informal waktu perawatan produksi (baik dari pengasuh primer dan sekunder), dan beban yang
terkait dengan produksi perawatan informal. Penelitian tional observa- cross-sectional ini dilakukan antara tahun 2010 dan 2012.
rekrutmen dilakukan di rumah sakit universitas Toulouse dan Bordeaux, yang merupakan dua pusat akademik Perancis dengan
spesialisasi yang kuat dalam perawatan demensia dan keahlian yang luas dalam desain studi observasional di demensia.
Pasien direkrut baik masyarakat dan dari lembaga ketika mengunjungi rumah sakit. Sampel kami terdiri dari 196 lansia (70
tahun) orang dengan diagnosis kemungkinan AD, menurut National Institute of Neurological dan Gangguan Komunikatif dan
Stroke dan Penyakit Alzheimer dan Gangguan Terkait kriteria Association [15]. Pasien-pasien ini direkrut dengan bantuan
pengasuh informal yang utama mereka, yang diminta untuk mengisi Penggunaan Sumber Daya dalam Demensia LITE 2.4 ©-
pertanyaan tionnaire. Kuesioner ini secara khusus dirancang untuk memperkirakan pemanfaatan sumber daya informal dan
formal untuk dementia- kegiatan yang berhubungan dan secara luas digunakan dalam literatur [16-18]. Pemberi perawatan-diri
melaporkan berapa banyak waktu peduli itu biasanya dialokasikan antara tiga komponen bantuan utama: aktivitas sehari-hari,
kegiatan instrumental hidup sehari-hari, dan pengawasan. Aktivitas sehari-hari yang terlibat kegiatan dasar (berpakaian dll).
Kegiatan Instrumental hidup sehari-hari yang terlibat kegiatan yang lebih canggih (toko-ping dll). Pengawasan didefinisikan
sebagai suatu kegiatan yang didedikasikan untuk pencegahan risiko perilaku dan peristiwa (kecelakaan dengan api dll) yang
berbahaya. Kegiatan ini relevan untuk perawatan pasien memiliki demensia [16,17]. Karena itu, tidak perlu untuk memisahkan
kegiatan pengasuhan demensia khusus dari kegiatan lain.
Variabel Dependent
analisis kami fokus pada tiga variabel dependen. Pertama, beban pengasuh informal yang utama diukur dengan menggunakan
Zarit Beban Wawancara (ZBI) penilaian [19]. Skor ZBI berkisar dari 0 (beban terendah) ke 88. Kedua, kami menyimpulkan
tuntutan waktu (jam / bulan) untuk kedua pengasuh informal yang primer dan sekunder. Ketiga, total belanja perawatan
nonmedis kita menghitung pasien untuk jangka waktu 6 bulan termasuk rumah bantuan, mobilitas bantuan (layanan taksi),
makanan-on-roda, tetap di demensia dan akomodasi khusus nondementia-, dan keperawatan rumah malam. Biaya dihitung dari
perspektif sosial. Kami berasumsi bahwa dua makanan dikirim per hari dan 4 jam perawatan hari dewasa diterima untuk setiap
kejadian. Biaya yang melibatkan tions transporta- pasien diasumsikan untuk perjalanan putaran lengkap. Tabel 1 menggambarkan
biaya unit diaktualisasikan dalam euro untuk tahun 2012. Untuk konsistensi dengan
Tabel 1 - Unit biaya dihitung dari perspektif sosial.
Item Nilai Satuan pada 2012 € Sumber
Pembantu Jam 9.40 perhitungan berdasarkan tarif secara online Nondementia spesifik akomodasi Malam 20,73 Penulis Penulis
perhitungan berdasarkan tarif secara online Demensia spesifik akomodasi Malam 60,27 Penulis perhitungan berdasarkan tarif
secara online Keperawatan rumah Malam 71,58 Penulis perhitungan berdasarkan tarif secara online Meals-on-roda perhitungan
Meal 8,85 penulis berdasarkan tarif secara online Transportasi naik 56,95 Kementerian Perancis Kesehatan
penggunaanperawatan informalPoisson (jam / bulan), kami melaporkanpengeluaran bulanan
distribusidipasang terbaik data kami. Semua
regresi dijalankan (rata-rata selama periode perhitungan 6 bulan).
menggunakan standar error yang kuat.
Model Keterangan
Analisis Sensitivitas dan Robustness Cek
variabel independen kami yang menarik adalah pengukuran variabel dikotomis kelayakan untuk APA, membandingkan GIR6-5
pasien dengan pasien GIR4-1. Model 1 dan 2 mengeksplorasi hubungan antara ukuran ZBI dan variabel kelayakan kami. Model 3
dan 4 dieksplorasi korelasi dengan permintaan waktu perawatan informal. Model 5 dan 6 menjelajahi hubungan dengan
pengeluaran non medis. Mengingat ukuran sampel yang kecil kami mengontrol beberapa variabel mungkin pajak model Probit
pada penggunaan dan dapat mengurangi ketahanan dari model biaya. Oleh karena itu, kami memutuskan untuk menjalankan dua
set regresi. Pertama, kami berlari model pelit yang lebih sepadan dengan ukuran sampel. Selain variabel kelayakan, analisis kami
dikendalikan untuk Pusat Epidemiologi Studi-Depresi (CES-D) skala [20] dan pasien dua klinis variabel-pasien kumulatif
Penyakit Rating Scale [21] -dan dua demografi variabel-pasien usia dan jenis kelamin. Kedua, kita ditingkatkan spesifikasi
dengan mengendalikan untuk perawatan-tambahan karakteristik pemberi / perawatan penerima: usia pengasuh informal yang
utama, jenis kelamin, status perkawinan, dan hubungan dengan pasien (lainnya vs anak / pasangan). Analisis ini memberikan
hasil yang sama.
Kami berlari beberapa set analisis sensitivitas untuk mengeksplorasi ness robust- hasil kami (tidak dilaporkan dalam artikel tetapi
tersedia atas permintaan). Kami pertama difokuskan pada bentuk fungsional. Kami memanjat kesalahan standar menggunakan
akar kuadrat dari dispersi chi-square Pearson untuk mengkompensasi overdispersion dalam distribusi Poisson. Kedua, kami
mengubah spesifikasi model untuk menyelidiki apakah hasil kami yang kuat dengan spesifikasi perubahan. Kami mengontrol
beberapa langkah klinis lain untuk lebih mengeksplorasi kekokohan hasil kami: Mini-Mental State Examination [28], Kegiatan
Instrumental Kehidupan Sehari-hari [29], Neuropsychiatric Persediaan [30], Clinical Dementia Rating Scale Sum of kotak [31],
Penilaian Cacat untuk AD [32], dan Skala Ketergantungan (DS) [33]. Variabel klinis ini dimasukkan dalam analisis sensitivitas
hanya karena ukuran sampel, nilai-nilai yang hilang, dan / atau masalah multikolinearitas. Perlu diketahui bahwa kami tidak
menghubungkan nilai-nilai yang hilang karena variabel ini tidak variabel kunci dalam analisis kami. Koefisien dan nilai-nilai P
yang sangat mirip dalam semua analisis sensitivitas. Korelasi sama antara DS dan variabel ekonomi kita ini sejalan dengan hasil
sebelumnya menggunakan data yang berbeda, mengkonfirmasikan validitas eksternal dari estimator kami. Akhirnya, hasil pada
efek ketergantungan tidak Berurusan dengan Zero Nilai Konsumsi Perawatan Informal dan
perubahan ketika tindakan klinis lainnya dimasukkan.
Biaya
Dalam sampel kami, 24% pasien tidak menggunakan perawatan informal dan 48% dari pasien tidak memiliki pengeluaran
nonmedis,
Hasil
yang mirip dengan temuan sebelumnya [9,22]. Kami menggunakan dimodifikasi
Tabel 2 memberikan ringkasan statistik dari sampel kami.
Mean dua model bagian, di mana bagian pertama model probabilitas
nilai AGGIR adalah 4,70 (2,55% dari pasien GIR1,
10,20% menggunakan perawatan informal dan pengeluaran dengan model Probit dan
ituGIR2, 14,80% adalah GIR3, 11,73% adalah GIR4,
8.16% adalah GIR5, bagian kedua menggunakan model linear umum dengan log-link dan
dan 52,55% adalah GIR6). Mean nilai ZBI adalah 26,76,
dengan distribusi Poisson besar [23]. Pilihan metodologis ini banyak
variasi antara pengasuh informal. Berarti perawatan
informal digunakan dalam literatur [24]. Tiga tes biasa Pearson
(waktudiproduksi oleh pengasuh primer dan sekunder
adalah 136 uji h / korelasi, uji Pregibon link [25], dandimodifikasi.
mo Setengah dari sampel yang digunakan sumber
nonmedis (52%), yang Hosmer dan Lemeshow tes [26]) menegaskan relevansi
diwakili rata-rata € 987,39 per bulan dan per pasien.
menggunakan link log. Sebuah tes Taman dimodifikasi [27] menunjukkan bahwa
Tabel 2 juga menunjukkan bahwa laki-laki mewakili 65% dari sampelkami
Tabel 2- Statistik deskriptif dan analisis bivariat dengan APA kelayakan.
Variabel Semua Noneligible Layak Perbedaan
AGGIR 4,70 APA kelayakan 0,39 Zarit Beban Wawancara 26,76 19,68 38,04 * Waktu perawatan Informal (h) 135,96 67,44
237,85 * perawatan Informal menggunakan 0,76 0,62 0,97 * pengeluaran perawatan nonmedis (€) 987,39 429,38 1.849,77 *
perawatan nonmedis menggunakan 0,52 0,41 0,68 * Pasien laki-laki usia 0,65 0,65 0,66 Pasien 78,97 77,32 81,53 * CIRS 5,63
5,59 5,71 CES-D 12.09 10,82 14,06 † pengasuh Primer usia' 69,03 69,34 68,56 pengasuh primer adalah laki-laki 0,62 0,59 0,66
pengasuh primer adalah teman 0,11 0,14 0,06 † pengasuh Primer menikah 0,86 0,84 0,88 Hidup di bawah atap yang sama 0,68
0,69 0,67 Kehadiran pengasuh sekunder 0,27 0,17 0,43 * pengasuh primer bekerja 0,17 0,17 0,18
AGGIR, Autonomie gérontologie groupes iso-ressources; APA, alokasi personnalisée d'Autonomie; CES-D, Pusat Epidemiologi
Studies- Depresi; CIRS, Kumulatif Penyakit Rating Scale. * P o 0,01 † P o 0,05.
555
NILAI DALAM KESEHATAN 18 (2015) 553-559
dan usia rata-rata pasien adalah 78 tahun. Pengasuh informal yang utama usia rata-rata adalah 69 tahun, 62% dari pengasuh
informal laki-laki, dan 86% menikah (57,65% menjadi pasien pasangan). Sebagian besar (68%) dari pengasuh informal yang
tinggal di bawah atap yang sama dengan pasien, dan 27% dari pasien memiliki pengasuh informal yang sekunder. Perhatikan
bahwa 46,9% dari pengasuh informal yang utama lebih muda dari 65 tahun yang bekerja (tidak dilaporkan dalam Tabel 2).
Bivariat analisis dilaporkan dalam Tabel 2 mengkonfirmasi bahwa pasien memenuhi syarat untuk APA memiliki penggunaan
yang lebih besar informal yang perawatan (P o 0,01) dan pengasuh informal pasien yang memenuhi syarat mengalami beban-of-
perawatan tingkat yang lebih besar (P o 0,01). Tabel 2 juga menunjukkan bahwa pasien yang memenuhi syarat memiliki
penggunaan yang lebih besar nonmedis perawatan (P o 0,01) dan tingkat pengeluaran (P o 0,01). Ketika membandingkan
memenuhi syarat dengan pasien noneligible sesuai dengan karakteristik mereka, kami mencatat bahwa pasien yang memenuhi
syarat lebih tua (P o 0,01), memiliki CES-D yang lebih tinggi tingkat (P o 0,05), lebih cenderung memiliki teman sebagai
pengasuh informal yang (P o 0,05), dan lebih mungkin untuk memiliki kehadiran pengasuh informal yang sekunder (P o 0,01).
Untuk semua karakteristik lain (seks dan kumulatif Penyakit Penilaian skor Skala, pengasuh informal pasien usia, jenis kelamin,
status perkawinan, status kerja, dan pengaturan hidup), kita tidak menemukan perbedaan tidak bisa signifi- antara pasien yang
memenuhi syarat dan noneligible.
Gambar 1 menunjukkan distribusi perawatan nonmedis membangun struktur pengeluaran dana oleh APA kelayakan. Sebagian
besar pasien tidak memenuhi syarat untuk APA (GIR5 dan GIR6) menghadapi pengeluaran di bawah € 2000 / mo, sedangkan
sebagian besar pasien yang memenuhi syarat (GIR1-GIR4) menghabiskan lebih. Untuk sebagian besar dari mereka, empat
ambang batas hukum untuk APA kemurahan hati jauh lebih kecil dari pengeluaran yang sebenarnya bergerak di bidang jasa
nonmedis. Pengeluaran bulanan rata-rata untuk GIR1, GIR2, GIR3, dan pasien GIR4 adalah € 2201, € 1773, € 2220, dan € 1371,
masing-masing. Dalam sampel kami, 25 pasien memiliki pengeluaran bulanan lebih besar dari € 3000. Rerata AGGIR skor skala
untuk pasien ini adalah 3,52 1,41, dan usia mereka rata-rata adalah 81 6,9 tahun. Semua pasien ini digunakan perawatan informal.
Tabel 3 menunjukkan bahwa beban pengasuh informal meningkat dengan APA kelayakan (P o 0,01). Model 1 menunjukkan
bahwa rata-rata, pengasuh informal pasien yang memenuhi syarat untuk APA memiliki ZBI mencetak 13,5 poin lebih besar dari
pengasuh informal yang pasien noneligible (P o 0,01). Dalam model 2, APA kelayakan dikaitkan dengan peningkatan 12,5 poin
dalam skor ZBI (P o 0,01). Dalam kedua model, CES-D dikaitkan dengan beban yang lebih besar (P o 0,01). Kovariat lainnya
tidak signifikan.
Tabel 4 menunjukkan korelasi antara APA kelayakan dan informal konsumsi waktu perawatan. Model 3 menunjukkan bahwa
kelayakan untuk APA dikaitkan dengan probabilitas yang lebih besar dari penggunaan resmi perawatan (P o 0,01) dan tingkat
yang lebih besar dari perawatan informal sumptions con (P o 0,01). Model 4 menegaskan hasil ini: pasien APA-memenuhi syarat
memiliki probabilitas yang lebih besar dari penggunaan perawatan informal (P o 0,01) dan tingkat konsumsi perawatan informal
lebih besar (P o 0,01).
Usia pasien dikaitkan dengan probabilitas yang lebih tinggi dari penggunaan perawatan informal (P o 0,01 dalam model 3 dan
4) dan mengurangi tingkat konsumsi perawatan informal (P o 0,05 dalam model 3 dan 4). Peningkatan skor CES-D dikaitkan
dengan probabilitas yang lebih tinggi dari penggunaan perawatan informal (P o 0,05 pada kedua model) tapi tidak berhubungan
dengan konsumsi perawatan informal lebih besar
0,3
0,2
0,0
log. skala 50 100 200 500 800 20003000 5000 10000
pengeluaran bulanan di € 2012
Gambar 1 -. Distribusi dari total pengeluaran nonmedis oleh APA kelayakan. Kami membandingkan dua kelompok
pasien: GIR6-5 vs pasien GIR4-1. Garis polos merupakan pasien tidak memenuhi syarat untuk (kategori skala AGGIR:
GIR5 dan GIR6) APA. Putus-putus-line merupakan pasien memenuhi syarat untuk (kategori skala AGGIR: GIR1,
GIR2, GIR3, dan GIR4) APA. Garis vertikal mewakili empat ambang batas hukum untuk APA kemurahan hati: €
562,57 per bulan untuk GIR4, € 843,86 per bulan untuk GIR3, € 1.125,14 per bulan untuk GIR2, dan € 1.312,67 per
bulan untuk GIR1. AGGIR, Autonomie gérontologie groupes iso-ressources; APA, alokasi personnalisée d'Autonomie;
GIR, groupes iso-ressources.
Tabel 3 - Asosiasi dengan Zarit Beban Wawancara Hasil biasa kuadrat regresi setidaknya.
Variabel Model 1 Model 2
APA kelayakan 13,535 * (2,109) 12,518 * (2,194) Pasien laki-laki 1,112 (2,021) 1,577 usia (2,496) Pasien 0,205 (0,183) 0,248
(0,205) kumulatif Penyakit Rating
Scale
À0.025 (0,312) 0,027 ( 0,318)
Pusat Epidemiologi
Studi-Depresi
1,027 * (0,122) 1,003 * (0,134)
caregiver Primer' À0.143 usia (0,089) pengasuh primer adalah À0.124 laki-laki (2,623) pengasuh primer adalah
teman
À4.253 (3,190)
pengasuh Primer
menikah
2,304 (3,300)
Constant À7.541 (14,768) À2.332 (15,468) Pengamatan 185 182 R2 0,507 0,519
Catatan. Kuat standar kesalahan dalam kurung APA, alokasi personnalisée d'Autonomie. * P o 0,01.
0,1
556
NILAI DI KESEHATAN 18 (2015) 553-559
Tabel 4 - Asosiasi antara APA kelayakan dan informal perawatan penggunaan-Hasil model dua bagian dengan log Link
dan distribusi Poisson.
Variabel Model 3 Model 4
Probit GLM Probit GLM
APA kelayakan * 1,714 (0,454) 0,895 * (0,211) 1,517 * (0,436) 0,884 * (0,208) Pasien laki-laki À0.487 † (0,282) À0.247 (0,169)
À0.115 (0,355) À0.444 ‡ (0,208) usia pasien 0,111 * (0,029) À0.031 ‡ (0,013) 0,121 * (0,032) À0.030 ‡ (0.014) kumulatif
Penyakit Rating Scale 0,018 (0,038) 0,002 (0,024) 0,030 ( 0,042) 0,016 (0,022) Pusat Epidemiologi Studi-Depresi 0,031 ‡
(0,013) 0,001 (0,009) 0,032 ‡ (0,014) 0,007 (umur 0,010) pengasuh Primer ini 0.005 (0,013) 0,013 † (0,007) pengasuh primer
adalah laki-laki 0.301 (0,355) À0.455 † (0,236) pengasuh primer adalah teman À0.500 (0,487) À0.251 (0,222) pengasuh Primer
menikah 0,515 (0,452) 0,084 (0,284) Constant À8.383 * (2,206) 7,216 * (1,028) A10. 257 * (2,754) 6,405 * (1,228) Pengamatan
181 181 178 178
Catatan. Kesalahan standar yang kuat dalam tanda kurung. APA, alokasi personnalisée d'Autonomie; GLM, umum model linier.
* P o 0,01. † P o 0.1. ‡ P o 0,05.
tingkat. Model 4 hasil memberikan bukti bahwa peningkatan usia pengasuh informal tidak dikaitkan dengan probabilitas yang
lebih besar dari penggunaan perawatan informal tetapi dikaitkan dengan peningkatan penyediaan perawatan informal (P o 0.1).
Akhirnya, model 4 hasil menunjukkan bahwa penggunaan perawatan informal berkurang dengan pengasuh informal yang utama
adalah laki-laki (P o 0.1).
Hasil yang dilaporkan dalam Tabel 5 menunjukkan bahwa APA kelayakan dikaitkan dengan pengeluaran nonmedis yang
lebih tinggi. Model 5 dan 6 hasil menunjukkan bahwa pasien yang memenuhi syarat untuk APA memiliki probabilitas yang lebih
besar dari penggunaan perawatan formal (P o 0,01) dan memiliki pengeluaran perawatan nonmedis yang lebih besar (P o 0,05).
Hasil kami juga menunjukkan bahwa peningkatan usia pasien dikaitkan dengan probabilitas yang lebih besar dari penggunaan
perawatan formal (P o 0.1 dalam model 5, dan P o 0,05 dalam model 6). Peningkatan skor CES-D dikaitkan dengan peningkatan
probabilitas penggunaan perawatan resmi dalam model 6 (P o 0.1). Dalam model 6, usia pengasuh informal yang dikaitkan
dengan penurunan baik probabilitas
Tabel 5 - Asosiasi antara APA kelayakan dan informal perawatan penggunaan-Hasil model dua bagian dengan log Link
dan distribusi Poisson.
Variabel Model 5 Model 6
Probit GLM Probit GLM
APA kelayakan 0,764 * (0,209) 0,645 † (0,299) 0,664 * (0,213) 0.660 † (0.270) Pasien laki-laki 0,102 (0,204) 0,061 (0,232)
À0.088 (0,258) A0. 186 (0,212) pasien usia 0,028

(0,017) À0.000 (0,020) 0,045

(0,018) 0,020 (0,019)
kumulatif Penyakit Rating Scale À0.020 (0,029) À0.037 (0,028) À0.014 (0,030) A0. 049 ‡ (0,028) Pusat Epidemiologi Studi-
Depresi 0,016 (0,010) 0,004 (0,009) 0,017 ‡ (0,010) 0,006 (0,009) usia pengasuh primer ini À0.026 * (0,009) À0.034 * (0,008)
pengasuh utama adalah A0 laki-laki 0,439 ‡ (0,263) À0.369 (0,252) pengasuh primer adalah teman À0.617 (0,428) À0.203
(0,676) pengasuh Primer menikah 0,416 (0,315) 0,811

(
0,414) Constant À2.925 † (1.350) 7,487 * (1,537) À2.314 (1,495) 7,723 * (1,676) Pengamatan 188 188 185 185
Catatan. Kesalahan standar yang kuat dalam tanda kurung. APA, alokasi personnalisée d'Autonomie; GLM, umum model linier.
* P o 0,01. † P o 0,05. ‡
P o 0,1
557
NILAI DI KESEHATAN 18 (2015) 553-559
penggunaan perawatan formal (P o 0,01) dan pengeluaran perawatan formal (P o 0,01). Akhirnya, model 6 hasil menunjukkan
bahwa pengeluaran lebih tinggi ketika pengasuh informal yang utama menikah (P o 0,05).
Diskusi
Utama Hasil
Dalam konteks perdebatan penting tentang efisiensi kebijakan ence depend-, itu pusat memberikan bukti yang jelas dari relevansi
aturan kelayakan saat ini untuk APA. Hasil kami mengkonfirmasi bahwa pasien memenuhi syarat untuk APA mengalami
kebutuhan yang lebih tinggi dan biaya yang lebih tinggi daripada pasien noneligible.
Kami mengamati bahwa dalam sampel kami, jaringan pengasuh informal yang lebih Solicited ketika pasien memiliki skor
skala AGGIR yang
memungkinkan mereka memenuhi syarat. APA dapat digunakan untuk menggaji pengasuh informal yang ketika mereka tidak
pasangan dan / atau APA dapat digunakan untuk membayar pasien pasien kebutuhan perawatan nonmedis. Dampak APA pada
pengasuh kesejahteraan, bagaimanapun, adalah tidak pasti karena kurang dikenal pada potensi APA untuk mengurangi beban
pada penyedia layanan informal. Penelitian sebelumnya memberikan bukti bahwa APA tidak hanya meningkatkan substitusi
informal untuk layanan profesional tetapi juga meningkatkan informal yang digunakan saat perawatan [22]. Asumsi yang masuk
akal akan bahwa APA dapat memungkinkan peningkatan kualitas penyediaan perawatan informal, dengan memungkinkan pasien
untuk membeli bantuan untuk kegiatan dasar tugas hidup sehari-hari (seperti berpakaian atau mandi), sementara meninggalkan
beberapa waktu untuk bantuan lebih lanjut kualitatif yang diberikan oleh pengasuh informal. Penelitian lebih lanjut harus
mengeksplorasi hubungan antara APA dan ZBI untuk memperkirakan apakah pemberian dukungan keuangan publik mengurangi
beban pada pengasuh informal.
Dalam sampel kami, pasien yang memenuhi syarat untuk APA juga memiliki pengeluaran perawatan resmi lebih besar,
membenarkan relevansi aturan saat ini untuk menargetkan individu biaya tinggi. Rata-rata, dalam sampel kami, ambang batas
hukum APA menutupi kurang dari 40% dari pengeluaran pasien, menunjukkan bahwa pasien masih akan memiliki kebutuhan
besar bahkan setelah menerima APA. Kami tidak memiliki informasi yang berhubungan dengan jumlah penerima APA.
Akibatnya, hubungan antara APA kelayakan dan pengeluaran nonmedis bisa menjadi bias oleh fakta bahwa pengeluaran akan
lebih tinggi untuk penerima APA. Namun, dapat diasumsikan bahwa pentingnya bias ini berkurang karena dua alasan. Pertama,
pengasuh informal yang diminta untuk menunjukkan sumber pendanaan bila peralatan rumah tertentu (popok, perbaikan rumah
untuk akses ke toilet, dll) digunakan dan hanya tiga pengasuh informal yang melaporkan bahwa mereka relatif digunakan APA
untuk membiayai terkait ketergantungan rumah peralatan-peralatan ment. Kedua, kurang dari 20% dari pasien dengan AD
memiliki APA dalam studi Perancis dengan kriteria inklusi yang sama [22].
Dampak dari dukungan keuangan publik pada penyediaan perawatan di rumah untuk orang tua penyandang cacat telah banyak
diteliti, namun dampaknya terhadap konsumsi perawatan masih belum jelas [34]. Ada bukti bahwa dukungan publik dikaitkan
dengan peningkatan konsumsi perawatan formal, menunjukkan bahwa membayar perawatan di rumah adalah harga-sensitif pada
populasi lanjut usia. Subsidi perawatan di rumah, bagaimanapun, bisa menimbulkan efek substitusi antara perawatan formal dan
informal, yang berpotensi menghasilkan penyediaan perawatan di rumah secara keseluruhan stabil. Efek ini tetap akan
melemahkan ketika tingkat kecacatan meningkat [35]. Saat ini, tidak ada sensus con- ada pada dampak ini efek crowding-out
pada penyediaan perawatan di rumah secara keseluruhan. Penelitian sebelumnya menemukan bahwa efek substitusi ini hampir
mengimbangi peningkatan dalam perawatan resmi [34,36], sedangkan penelitian lain yang disediakan bukti bahwa penggunaan
keseluruhan perawatan di rumah berkorelasi positif dengan penerimaan dukungan keuangan publik [22]. Penelitian lebih lanjut
harus mengeksplorasi apakah distribusi saat pasien perawatan formal dan informal berbeda menurut APA kelayakan.
Keterbatasan
Penggunaan sampel kecil mungkin meningkatkan kekhawatiran statistik dan masalah generalisasi. Ukuran sampel mengurangi
potensi implikasi dari hasil kami. Secara khusus, hal itu tidak memungkinkan kita untuk membahas masalah pemerataan dan
keadilan dari penggunaan skala AGGIR untuk memberikan dukungan keuangan kepada orang-orang tergantung. Kami
menjelajahi hasil perbedaan antara kategori skala AGGIR: GIR6 (n 1/4 103) pasien terhadap GIR5 (n 1/4 16), GIR4 (n 1/4 23),
GIR3 (n 1/4 29), GIR2 (n 1 /4 20), dan GIR1 (n 1/4 5) pasien. Karena jumlah pasien di semua kategori GIR (kecuali GIR6)
sangat kecil, kekokohan hasil ini bisa dipertanyakan, dan karena itu kami memutuskan untuk tidak fokus penelitian kami pada
aturan kelayakan. Catatan, bagaimanapun, bahwa kami menemukan dua hasil yang menarik dalam analisis ini. Pertama, pasien
GIR5 tidak memiliki lebih nonmedis
558
NILAI DI KESEHATAN 18 (2015) 553-559
pengeluaran perawatan dan penggunaan yang lebih besar dari perawatan informal dibandingkan pasien GIR6. Kedua, kami
menemukan bukti bahwa pengasuh informal pasien GIR5 mengalami tingkat beban yang secara signifikan lebih besar daripada
pengasuh informal pasien GIR6 (P o 0,01) dan mirip dengan pengasuh informal pasien GIR4. Dengan kata lain, pengasuh
informal pasien GIR5 tampaknya perlu dukungan sebanyak pengasuh informal yang pasien GIR4. Penelitian lebih lanjut harus
mengeksplorasi isu-isu penting, menggunakan ukuran sampel yang lebih besar.
Despite that sample size issue, the quality of our data was high: we had few missing variables and we used a comprehensive
questionnaire to measure resource utilization. Moreover, our article is one of the first to include the demand for the secondary
informal caregiver care in the informal care demand estimations, which was needed given the fact that informal care must be
understood as the result of a complex negotiation between siblings [37]. Secondary informal caregivers' contribution was small
but not negligible: 53 patients benefited from the help of a secondary caregiver, and the mean informal care time used for these
patients was 10.78 h/mo. The costs of nonmedical care were derived from our computations. Our calculations can be compared
with previous estimations published from other sim- ilar French data, the Plan de soin et d'aide dans la maladie d'Alzheimer
(PLASA) study dealing with 1131 patients with mild to moderate AD [11]. The inclusion criteria from the PLASA and DEP-FR
studies did not strongly differ, and the baseline character- istics of the patients were similar. We found similar nonmedical
expenditures estimations, showing the relevance of our calcu- lations: per-month expenditures in the DEP-FR study were €165
per patient versus €200 at the baseline visit of the PLASA study.
Implications for French Care Delivery and Policies
It is crucial to define health policy tools that effectively target patients with highest needs. In 2012, the French Ministry of Health
asked a scientific committee to reevaluate the relevance of the AGGIR scale to plan the financial needs of dependent people. Our
article provides useful results for the public debate. The AGGIR scale is useful to target patients with highest expenditure levels
and whose informal care networks seem to be more overwhelmed. It is crucial to consider informal caregivers' burden in the
manage- ment of dependent people [38,39]. The economic theory models informal care production behaviors through the
maximization of informal caregivers' utility function [40]. Under this optimization process, there is theoretical evidence that the
production of informal care affects the informal caregivers' well-being through a burden effect [41]. Previous research provided
evidence of a significant relationship between informal caring time and care- givers' health and satisfaction [42]. There is also
empirical evidence that this burden effect has an impact on patients' care expendi- tures, as a growing burden increases the risks
of patients' institu- tionalization [43,44]. In this perspective, it is central to have a policy tool that allows targeting informal
caregivers networks that need to be sustained. For instance, a European study provided evidence of a positive impact of day care
centers on informal caregivers' well-being [45]. Increasing APA generosity to finance the access to such centers could be an
interesting measure to develop to limit the impact of dependence on others.
Acknowledgments
Janssen Alzheimer Immunotherapy Research & Development, LLC, and Pfizer, Inc., sponsored this study. Preliminary results
were presented at the 16th Annual European ISPOR Congress in Dublin, Ireland. We thank the participants of that meeting for
their helpful comments. We also thank Nicolas Sirven and Yves Arrighi for their feedback and help on this article.
Source of financial support: This study was sponsored by Janssen Alzheimer Immunotherapy Research & Development, LLC,
and Pfizer, Inc. Thomas Rapp, PhD, is an Associate Professor at the Université Paris Descartes & Sorbonne Paris Cité and was
sponsored for the development of this manuscript by a research grant from Janssen Alzheimer Immunotherapy Research &
Devel- opment, LLC JAI, and Pfizer, Inc. Loretto Lacey was a full-time employee of Janssen Alzheimer Immunotherapy
Research & Development, LLC JAI, at the time the study was conducted. Jean-Marc Orgogozo, MD, is tenured Professor and
Chairman of Neurology at the Université Bordeaux-Segalen and was the principal investigator for this study. He received no
payment for his running this study and his contribution to the manuscript. Bruno Vellas, MD, is Professor and Chairman of
Geriatrics at the CHU of Toulouse and was the principal investigator for this center. He received no payment for his contribution
to the manuscript. Pierre-Jean Ousset, MD, is an employee of CHU Toulouse and did not receive funding for his contribution to
this study. Pascale Cowppli-Bony is an employee of the ISPED in Bordeaux and was paid part-time for her contribution to the
data collection and medical expertise in this study.
REFERENCES
[1] European Commission. The 2012 Ageing Report—Economic and Budgetary Projections for the 27 EU Member States (2010-
2060). European Economy 2|2012 (Provisional Version). Brussels: European Commission, 2012. [2] Seshamani M, Gray A.
Ageing and health-care expenditure: the red
herring argument revisited. Health Econ 2004;13:303–14. [3] Seshamani M, Gray AM. A longitudinal study of the effects of
age and
time to death on hospital costs. J Health Econ 2004;23:217–35. [4] Alemayehu B, Warner KE. The lifetime distribution of health
care costs.
Health Serv Res 2004;39:627–42. [5] Zhu CW, Leibman C, McLaughlin T, et al. The effects of patient function
and dependence on costs of care in Alzheimer's disease. J Am Geriatr Soc 2008;56:1497–503. [6] Zhu CW, Leibman C,
McLaughlin T, et al. Patient dependence and
longitudinal changes in costs of care in Alzheimer's disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2008;26:416–23. [7] Kiencke P, Daniel
D, Grimm C, et al. Direct costs of Alzheimer's disease
in Germany. Eur J Health Econ 2011;12:533–9. [8] Gillespie P, O'Shea E, Cullinan J, et al. The effects of dependence and
function on costs of care for Alzheimer's disease and mild cognitive impairment in Ireland. Int J Geriatr Psychiatry 2013;28:256–
64. [9] Paraponaris A, Davin B, Verger P. Formal and informal care for disabled
elderly living in the community: an appraisal of French care composition and costs. Eur J Health Econ 2012;13:327–36. [10]
ALCOVE. Epidemiological Data on Dementia. Brussels: European
Commission, 2011. [11] Rapp T, Andrieu S, Molinier L, et al. Exploring the relationship between Alzheimer's disease
severity and longitudinal costs. Value Health 2012;15:412–9. [12] Benaim C, Froger J, Compan B, et al. [The assessment of
autonomy in
elderly people]. Ann Readapt Med Phys 2005;48:336–40. [13] Billaud S, Bourreau-Dubois C, Gramain A, et al. In: DREES-
CNRS,ed. La
prise en charge de la dépendance des personnes âgées à domicile: dimensions territoriales des politiques publiques. Paris, France:
DREES- CNRS, 2013. [14] Rahola A. Synthèse du débat national sur la dépendance. Paris, France:
Comite interministeriel de la dependance, 2011. [15] McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of
Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human
Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology 1984;34:939–44. [16] Wimo A, Nordberg G. Validity and reliability of
assessments of time:
comparisons of direct observations and estimates of time by the use of the resource utilization in dementia (RUD)-instrument.
Arch Gerontol Geriatr 2007;44:71–81.
VALUE IN HEALTH 18 (2015) 553 – 559
[17] Wimo A, Nordberg G, Jansson W, et al. Assessment of informal services to demented people with the RUD instrument. Int J
Geriatr Psychiatry 2000;15:969–71. [18] Wimo A, von Strauss E, Nordberg G, et al. Time spent on informal and formal care
giving for persons with dementia in Sweden. Health Policy 2002;61:255–68. [19] Zarit SH, Reever KE, Bach-Peterson J.
Relatives of the impaired elderly:
correlates of feelings of burden. Gerontologist 1980;20:649–55. [20] Rouch-Leroyer I, Sourgen C, Barberger-Gateau P, et al.
Detection of
depressive symptomatology in elderly people: a short version of the CES-D scale. Aging 2000;12:228–33. [21] Parmelee PA,
Thuras PD, Katz IR, et al. Validation of the Cumulative
Illness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatr Soc 1995;43:130–7. [22] Rapp T, Grand A, Cantet C, et al.
Public financial support receipt and non-medical resource utilization in Alzheimer's disease: results from the PLASA study. Soc
Sci Med 2011;72:1310–6. [23] Mullahy J. Much ado about two: reconsidering retransformation and
the two-part model in health econometrics. J Health Econ 1998;17:247–81. [24] Brilleman SL, Gravelle H, Hollinghurst S, et al.
Keep it simple?
Predicting primary health care costs with clinical morbidity measures. J Health Econ 2014;35:109–22. [25] Pregibon D.
Goodness of link tests for generalized linear models. Appl
Stat 1980;29:15–24. [26] Hosmer D, Lemeshow S. Applied Logistic Regression. New York: Wiley,
2000. [27] Manning WG, Mullahy J. Estimating log models: to transform or not to
transform? J Health Econ 2001;20:461–94. [28] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: a practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189–98. [29] Barberger-Gateau P,
Commenges D, Gagnon M, et al. Instrumental
activities of daily living as a screening tool for cognitive impairment and dementia in elderly community dwellers. J Am Geriatr
Soc 1992;40:1129–34. [30] Cummings JL, Mega M, Gray K, et al. The Neuropsychiatric Inventory:
comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44:2308–14. [31] Morris JC. The Clinical Dementia
Rating (CDR): current version and
scoring rules. Neurology 1993;43:2412–4. [32] Gelinas I, Gauthier L, McIntyre M, et al. Development of a functional
measure for persons with Alzheimer's disease: the disability assessment for dementia. Am J Occup Ther 1999;53:471–81. [33]
Stern Y, Albert SM, Sano M, et al. Assessing patient dependence in
Alzheimer's disease. J Gerontol 1994;49:M216–22. [34] Stabile M, Laporte A, Coyte PC. Household responses to public
home
care programs. J Health Econ 2006;25:674–701. [35] Bonsang E. Does informal care from children to their elderly parents
substitute for formal care in Europe? J Health Econ 2009;28:143–54. [36] Ettner SL. The effect of the Medicaid home care
benefit on long-term
care choices of the elderly. Econ Inq 1994;32:103–27. [37] Fontaine R, Gramain A, Wittwer J. Providing care for an elderly
parent:
interactions among siblings? Health Econ 2009;18:1011–29. [38] Gallagher D, Ni Mhaolain A, Crosby L, et al. Dependence and
caregiver
burden in Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2011;26:110–4. [39] Kim H,
Chang M, Rose K, et al. Predictors of caregiver burden in
caregivers of individuals with dementia. J Adv Nurs 2012;68:846–55. [40] Johnson R, Lo Sasso A. The trade-off between
hours of paid
employment and time assistance to elderly parents at midlife. Urban Institute Paper 2000:10–42. [41] Byrne D, Goeree MS,
Hiedemann B, et al. Formal home health care,
informal care, and family decision making. Int Econ Rev 2009;50:1205–42. [42] Serrano-Aguilar PG, Lopez-Bastida J, Yanes-
Lopez V. Impact on health-
related quality of life and perceived burden of informal caregivers of individuals with Alzheimer's disease. Neuroepidemiology
2006;27:136–42. [43] Gaugler JE, Kane RL, Kane RA, et al. The longitudinal effects of early behavior problems in the dementia
caregiving career. Psychol Aging 2005;20:100–16. [44] Gaugler JE, Kane RL, Newcomer R. Resilience and transitions from
dementia caregiving. J Gerontol 2007;62:P38–44. [45] Gramain A, Malavolti L. Evaluating the effect of care programs for
elderly persons with dementia on caregiver's well-being. Eur J Health Econ 2004;5:6–14.
559