BAB II

STATUS PASIEN

2.1.IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. MN
Umur : 53 tahun
Alamat : Jl. Iswahyudi, Kecamatan Kalidoni,
Kota Palembang
Suku : Sumatera
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No. RM : 1062066
Tanggal MRS : 13 Mei 2018

2.2.ANAMNESIS
(dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga pasien pada 13 Mei
2018, pukul 09.00 WIB).

Keluhan Utama
Perut semakin membesar sejak 1 bulan SMRS.

RiwayatPerjalanan Penyakit
+ 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut yang terasa
membesar. Pembesarannya terasa perlahan namun tidak berhenti membesar. Keluhan
perut membesar seperti ini baru pertama kali pasien rasakan. Pasien juga mengeluhkan
perut begah atau seperti cepat penuh ketika makan, sehingga pasien tidak dapat makan
dalam jumlah yang banyak. Mual terkadang dirasakan oleh pasien. Nyeri perut dan
muntah disangkal. BAB dan BAK normal. Pasien belum berobat, perut hanya
dioleskan minyak kayu putih saja.
 + 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut semakin
membesar. Pasien mengeluhkan badan lemas, nafsu makan berkurang, dan mual.
Demam tidak ada. Sesak ada, tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Sesak tidak
diperberat dengan aktivitas. Sesak tidak disertai dengan mengi. Sesak bertambah jika
tidur dalam posisi kepala sejajar dengan perut, dan sesak berkurang jika duduk atau
posisi dada lebih tinggi dari perut. Os juga mengeluh bengkak terutama dibagian kaki.
Sembab yang berawal dari wajah dan berlanjut ke ekstremitas terutama pada pagi hari
tidak ada. Badan kuning disangkal. BAK biasa dan jernih. BAK seperti teh tua
disangkal, BAK berbusa disangkal, BAK seperti cucian beras disangkal. BAB biasa,
dempul disangkal, BAB berwarna kehitaman disangkal. Pasien berobat ke RS
pelabuhan dan di rawat di RS selama 7 hari.
1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak yang bertambah hebat. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca dan emosi. Sesak tidak disertai dengan mengi. Perut dirasakan
semakin membesar, sehingga os kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari. Nafsu
makan berkurang, badan dirasakan lemas. Mual ada, muntah tidak ada BAK dan BAB
tidak ada keluhan. Perut terasa penuh dan tidak bisa makan banyak. Keluhan diperberat
jika pasien makan. Keluhan diperingan jika pasien istirahat dalam posisi duduk. Pasien
kemudian dirujuk ke IGD RSMH Palembang untuk perawatan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat muntah darah dan BAB hitam disangkal.
Riwayat penyakit kuning ada, + 20 tahun lalu.
Riwayat keganasan disangkal.
Riwayat nyeri dada yang menjalar atau sakit jantung disangkal.
Riwayat sakit ginjal disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat Kebiasaan:
Riwayat minum jamu ada, diakui sekitar 1 kali seminggu, jamu yang diminum
merupakan jamu penambah stamina.
Riwayat merokok (+), sejak usia 18 tahun, sekitar 2 batang rokok sehari. namun sudah
berhenti sejak2 tahun yang lalu.
Riwayat minum alkohol (+), sejak usia 20 tahun, 1-2 botol dalam seminggu, namun
sudah berhenti sejak 20 tahun yang lalu.
Riwayat menggunakan narkoba suntik (-).

Riwayat pengobatan:
Riwayat transfusi darah (-).
Riwayat menggunakan obat-obat:
 Ceftriaxon 2x 1gr IV
 Lasix 3x 20 mg
 Spironolacton 4 x1 tab (100mg)
 Laxadin syr 3x 1 cth
Riwayat penggunaan kortikosteroid disanggakl

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

2.3. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 13 Mei 2018)

Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 84 x/ menit, isi/kualitas cukup, reguler
Respirasi : 26x/menit, reguler
SpO2 : 98%
Suhu : 36,8oC
Vas score :5
TB : 155 cm
BB : 65 kg
IMT : 27 kg/m2

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Normosefali, simetris, warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (-).
a. Mata
Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, RC (+/+).
b. Hidung
Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), kavum nasi lapang, sekret (-),
epistaksis (-)
c. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah berselaput (-),
atrofi papil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-).
d. Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, keluar cairan telinga (-), sekret (-), nyeri tekan
mastoid (-).

Leher
JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB submandibula (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-).
Thoraks
a. Pulmo
Inspeksi : Statis dinamis: simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada (-/-),
spider naevi (+), ginekomastia (+)
Palpasi : Stem fremitus normal kanan = kiri, nyeri tekan sela iga (-).
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru. Peranjakan hati ICS IV-V
LMC dekstra.
Auskultasi : Vesikuler paru kiri (+) normal, paru kanan dan kiri vesikuler
menurun mulai ICS IV ke bawah, ronkhi (-), wheezing (-)
b. Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung atas ICS II linea parasternalis
Batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi :HR 84x/menit, regular, Bunyi jantung I-II (+) normal, murmur
(-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi :Cembung, kaput medusa (-), venektasi (+), umbilikus
mendatar (+), spider telangiektasi (-), caput medusae (-)
Palpasi : Tegang, nyeri tekan (+) seluruh regio perut, hepar dan lien
sulit dinilai. Ballotemen ginjal (-), lingkar perut 101,5 cm.
Perkusi : Redup di semua regio, Undulasi (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas
Inspeksi
Superior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema (-/-), koilonikia (-),
sianosis (-), jari tabuh (-), palmar eritem (+), kulit lembab,
flapping tremor (-), onikomikosis (-)
Inferior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema pretibial (+/+), petekie
(+), koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-), onikomikosis (-)
Palpasi
Superior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), krepitasi (-/-), palmar
eritema (+/+). Trapping tremor (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), Edema pretibial (+/+), krepitasi (-/-),

Genitalia
Pembesaran scrotum

2.4. PEMERIKSAAN P ENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 13 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
BSS <180 g/dL
Hemoglobin 13,1 g/dL 14-16 g/dL
Leukosit Positif 5000-10.000/mm3
Hematokrit 37 - 43%
Trombosit 150.000-400.000/µL
Diff count 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8
Bilirubin total 0.1-1.0 mg/dL
Bilirubin direk 0-0.2
Bilirubin indirek <0,375 mg/dL
SGOT 0-31 U/L
SGPT 0-31 U/L
Na 135-155 mg/dL
K 3,6-6,5 mg/dL
Protein total 6,7-8,7 g/dl
Albumin 3,8-5,1 mg/dL
Ureum 20-40 mg/dL
Globulin 1,5-3,0 g/dl
Kreatinin 0.5-0.9 mg/dL
 HbsAg Negatif
Anti HCV Negatif

Urin Rutin tanggal 13 Mei 2018

2.5 Diagnosis Sementara

Sirosis hepatis dekompensata ec Hepatitis B virus

2.6 Diagnosis Banding

Sirosis hepatis dekompensata ec alcoholic

2.7 Terapi awal

Non-Farmakologis
- Istirahat
- Edukasi
- O2 3-4L/menit
- Paracentesis

Farmakologis
 Albumin 20 % 1x1 fl
 Spironolakton 3x10mg iv
 Kanamycin 3 x 250 mg PO

2.8 Rencana Pemeriksaan

 Endoskopi
 USG abdomen
 CT scan abdomen
  Biopsi hati

2.9 Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam