KRITERIA
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
7.1.1.
EP 1 Ada SOP No. SOP/UKP-LKT/02, Ada SK
Ka. PKM. No. 188.4/039/416-102.09/2017
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di
UPT Puskesmas Kemlagi
EP 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi SOP
Pendafatran ada dalam bentuk media
cetak, namun pemahaman petugas
tentang prosedur pendaftaran masih
kurang. Bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran
tidak terdokumentasikan,
EP 4 Pada dasarnya pelanggan mengetahui
dan mengikuti alur pendaftaran yang
ditetapkan Puskesmas. Ada bukti
sosialisasi, brosur, dan papan alur pasien
EP 5 Ada SOP menilai kepuasan pelangggan
No. SOP/ADM-IK/1/01, ada pelaksanaan
survei dengan menggunakan kuesioner,
ada kotak saran. Panduan survei
pelanggan tidak ada. Ada hasil survei
70,28% dari target kepuasan pelanggan
80%. Namun data hasil survei tidak
diidentifkasi berdasarkan kepuasan di tiap-
tiap unit layanan, data tidak dianalisis,
Tidak ada Rencana Tindak lanjut dan
Tindak lanjut hasil survei kepuasan
pelanggan.
UNIT LAYANAN RENCANA TINDAK LANJUT
Semua Unit Sosialisasi Kebijakan dan SOP pada Minilok Bulan
Sosialisasikan kebijakan dan SOP,
Layanan April - Mei.
patuhi dan laksanakan secara
konsisten
Loket Pendaftaran Monev kepatuhan terhadap SOP dilakukan Tim Audit
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
dan Unit Terkait Internal
monitoring kepatuhan terhadap
prosedur pendaftaran, sosialisasikan
SOP pendaftaran secara berkelanjutan
kepada petugas pendaftaran, patuhi
dan laksanakan SOP secara konsisten
Pendaftaran Pengajuan Pembuatan Alur pendaftaran yang
Sosialisasikan Bagan Alur Pendaftaran
menarik dan sistematis untuk dipahami
melalui media yang lebih menarik, agar
mudah dipahami pelanggan
Hendaknya dibuat Panduan survei Tim Survey Rapat tim survey
kepuasan pelanggan. Hasil survei
hendaknya diidentifkasi berdasarkan
kepuasan di tiap -tiap unit layanan,
hasil survei dianalisis, dicari akar
masalahnya. Tentukan Rencana
Tindak lanjut dan impementasi tindak
lanjut sesuai dengan akar
masalah/hasil analisis.
Dokumentasikan proses survei sesuai
tahapan PDCA dan Monev
Berkelanjutan.
EP 6
Tidak ada bukti dokumentasi pelaksanaan
pertemuan pembahasan survei, tidak ada
bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil
survei kepuasan pelanggan
EP 7 Ada SOP identifikasi pasien No.
SOP/UKP-LKT/03, Hasil simulasi proses
pendaftaran belum sesuai prosedur,
identifikasi pasien belum konsisten dicatat
dalam rekam medis, hasil telusur proses
pendaftaran petugas telah mencocokan
nama pasien dengan kartu identitas atau
KTP.
KRITERIA
7.1.2.
EP 2
Pada dasarnya semua pihak yang
membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan, ada proses pemberian
informasi. Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat
pendaftaran tidak ada, dokumentasi
proses eveluasi tidak ada.
Hendaknya hasil survei dibahas dalam Tim Survey Rapat tim survey dengan Kepala Puskesmas
pertemuan pembahasan survei dengan
melibatkan Kepala Puskesmas dan Tim
Suuvei. Dokumentasikan pertemuan
tersebut secara lengkap, (undangan
rapat, daftar hadir, notulen, kesimpulan
dan rekomendasi hasil survei berupa
RTL dan implementasi TL sesuai hasil
analisis/aka masalah)
Hendaknya SOP Pendaftaran dan Loket Pendaftaran Sosialisasi, Monitoring dan Evaluasi kepatuhan SOP
SOP identifikasi pasien, Didokumentasikan secara berkala
disosialisasikan secara terus menerus
kepada petugas Pendaftaran dan
petugas di Rekam Medis. Patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Lakukan evaluasi kepatuhan petugas
terhadap pelaksanaan SOP tersebut.
Dokumentasikan hasil evaluasi sesuai
tahapan PDCA dan MONEV yang
berkelanjutan.
Hendaknya semua pihak yang Loket Pendaftaran
membutuhkan informasi pendaftaran dan Meja Informasi
memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan, lakukan evaluasi
terhadap penyampaian informasi lisan
maupun tulisan di tempat pendaftaran,
dokumentasikan proses eveluasi
secara lengkap sesuai tahapan PDCA
dan Monev berkelanjutan
EP 3 Ada SOP penyampaian informasi No.
SOP/UKP-LKT/05. Ada brosur, , poster,
ketersediaan informasi tentang sarana
pelayanan, informasi tarif ada, jenis
pelayanan ada, informasi rujukan ada,
informasi Rumah Sakit tempat rujukan
ada
EP 4 Pada dasarnya pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas,
namun proses pemberian informasi di
tempat pendaftaran (log book/catatan
tanggapan petugas ketika diminta
informasi) dan hasil evaluasi tanggapan
petugas atas informasi tidak
terdokumentasikan
EP 5 Ada proses pemberian informasi di
pendaftaran. Informasi fasiltas rujukan,
ada MOU antara Dinas Kesehatan Kab.
Mojokerto dengan 4 Fasilitas Rujukan
Kesehatan Puskesmas Kemlagi, 6
Fasilitas rujukan lainnya dalam proses
pembuatan kerja sama
EP 6 Ada informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain di bagian
informasi ruang tunggu pendaftaran
pasien.
KRITERIA
7.1.3.
Meja Informasi dan Pengajuan Brosur, Leaflet tentang kegiatan dan
Hendaknya ada brosur, leaflet, poster, Loket Pendaftaran layanan UPT Puskesmas Kemlagi
ketersediaan informasi tentang sarana
pelayanan, informasi tarif , jenis
pelayanan ada, informasi rujukan
Rumah Sakit tempat rujukan
Hendaknya pelanggan mendapat Meja Informasi dan Penambahan pegawai/petugas pada bagian informasi
tanggapan sesuai yang dibutuhkan Loket Pendaftaran
ketika meminta informasi kepada
petugas, dokumentasikan proses
pemberian informasi di tempat
pendaftaran ( gunakan log book/catatan
tanggapan petugas ketika diminta
informasi), lakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan SOP penyampaian
informasi di Puskesmas
Jajakin kembali proses kerjasama Sudah dilakukan
antara Dinas Kesehatan dengan
fasilitas rujukan, buat klausul kerjasama
sejelas mungkin terutama untuk
mengakomodir proses umpan balik
dari fasilitas rujukan, yang akan
ditindak lanjuti oleh Puskesmas.
Sudah ada
EP 1 Ada media informasi tentang hak dan
kewajiban pasien ditempel di dinding
ruang tunggu, namun tidak kelihatan dan
kurang menarik, ada Hak dan kewajiban
pasien dalam bentuk lembaran HVS
disatukan dalam Rekam Medis, namun
belum konsisten disampaikan kepada
pasien/keluarga. Hasil telusur
pasien/keluarga kurang paham tentang
Hak dan kewajiban pasein. Hak dan
kewajiban pasien/keluarga belum
konsisten diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran dan
pelayanan.
EP 2 Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien/pelanggan dan petugas, hasil
telusur proses pelayanan rawat jalan,
UGD dan rawat inap belum konsisten
memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
Pemahaman petugas tentang hak dan
kewajiban pasien masih kurang.
EP 3 Pada dasarnya informasi hak dan
kewajiban pasien telah disampaikan
secara lisan maupun tulisan dipandu SOP
No. SOP/UKP/LKT/05, namun
pelaksanaan SOP belum konsisten
dilaksanakan.
Hendaknya media informasi tentang Semua unit Pengajuan pembuatan media informasi hak dan
hak dan kewajiban dibuat semenarik Layanan kewajiban yang menarik dan jelas
mungkin, agar pasien/keluarga tertarik
melihat dan memahaminya. Hak dan
kewajiban pasien dalam bentuk
lembaran HVS disatukan dalam Rekam
Medis konsisten disampaikan kepada
pasien/keluarga. Informasikan hak dan
kewajiban pasien/keluarga selama
proses pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga, lakukan secara konsisten
Hendaknya Hak dan kewajiban Semua unit Sosialisasi hak dan kewajiban sudah dilaksanakan
pasien/keluarga diperhatikan oleh layanan
petugas selama proses pendaftaran,
konsisten disampaikan dan
diperhatikan oleh petugas pendaftaran.
Lakukan sosialisasi Hak dan kewajiban
pasien secara berkelanjutan kepada
petugas dan pelanggan Puskesmas.
Hendaknya informasi makna hak dan Semua unit Sosialisasi sudah dilaksanakan
kewajiban pasien disampaikan secara layanan
lisan, secara konsisten mulai dari
pendaftaran sampai mendapat
pelayanan. Secara tulisan, melalui
medias informasinya yang menarik
untuk di perhatian lalu dipahamin
pelanggan Puskesmas.
EP 4 Ada 3 orang petugas di bagian latar
belakang pendidikan SMA, masa kerja
masing-masing lebih kurang 2 tahun
bekerja di bagian pendaftaran, petugas
belum mendapatkan pelatihan tentang
pemahaman hak dan kewajiban pasien,
namun telah mendapatkan sosialisasi hak
kewajiban pasien, bukti-bukti sosialisasi
ada, namun hasil telusur petugas
pendaftaran belum memahami hak dan
kewajiban pasien dalam pelayanan di
Puskesmas.
EP 5 Ada persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran, ada pola ketenagaan, tidak
ada kesesuaian persyaratan dan pola
ketenagaan dengan PMK No. 75 TAHUN
2014. Petugas pendaftaran belum sesuai
dengan persyaratan kompetensi yang
dimilikinya.
EP 6 Hasil telusur petugas pendaftaran belum
konsisten bekerja dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan, proses penafataran belum
sepenuhnya memperhatikan hak dan
kewajiban pasien.
EP 7 Pada dasarnya ada koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan, dipandu SOP
No. SOP/UKP-LKT/08, namun proses
koordinasi dan komunikasi, antar unit
termasuk transfer pasien pelaksanaannya
belum sesuai SOP dan belum
didokumentasikan dalam Rekam Medis
Semua unit Sosialisasi ulang saat Pelaksanaan Minilok dan rapat
layanan staf.
Hendaknya pemahaman tentang hak
dan kewajiban pasien pada petugas-
petugas Puskesmas ditingkatkan lagi,
melalui sosialisasi dalam rapat-rapat
dan sosialisasi dalam media cetak.
Lakukan evaluasi terhadap
pemahaman petugas tentang hak dan
kewajiban pasien.
Loket Pendaftaran, Permohonan pelatihan tentang rekam medis
informasi dan
Hendaknya dipenuhi tenaga
kepegawaian
pendaftaran sesuai persyaratan yang
Peraturan yang dipersyaratkan Ka PKM
Kemlagi
Loket Pendaftaran Sudah dilaksanakan
Hendaknya petugas pendaftaran
konsisten bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan.
Sosialisasikan SOP mekanisme Loket Pendaftaran  Sosialisasi sudah dilaksanakan
koordinasi petugas di ruang dan unit terkait  Dokumentasi pelaksanaan SOP akan
pendaftaran dengan unit lain/ unit direalisasikan dengan buku bantu serah terima
terkait kepada semua petugas klinis, dan pengembalian rekam medis dari Unit layanan.
agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Dokumentasikan pelaksanaan SOP
dalam rekam medis
EP 8 Ada upaya Puskemas memenuhi hak dan Semua unit Sudah dilaksanakan
kewajiban pasien/keluarga, melalui layanan
sosialisasi menggunakan media cetak
dibingkai figura, ditempel di dinding ruang Hendaknya upaya Puskemas
tunggu, dan lembar kertas HVS dimasukin memenuhi hak dan kewajiban
ke dalam rekam medis, namun dari hasil pasien/keluarga, secara konsisten
telusur proses pendaftaran dan dipatuhi dan dilaksanakan oleh semua
pelayanan, petugas layanan klinis belum petugan layanan klinis.
konsisten memperhatikan dan memenuhi
hak dan kewajiban pasien yang datang ke
Puskesmas.
KRITERIA
7.1.4.
EP 1 Hendaknya SOP alur pelayanan pasien Semua unit  Pengajuan pembuatan media alur pelayanan yang
No. SOP/UKP-LKT/01disosialisasi ke layanan menarik, sistematis dan mudah dipahami.
Ada SOP alur pelayanan pasien No.
petugas layanan klinis. Lakukan  Sosialisasi alur pelayanan secara berkala dan
sosialisasi melalui media yang menarik terus menerus.
SOP/UKP-LKT/01, ada bukti sosialisasi
SOP alur pelayanan ke petugas, namun
perhatian, tempatkan di area strategis  Monev pemahaman alur pelayanan oleh petugas
yang mudah dilihat, atau melakukan
dokumentasinya tidak lengkap.
simulasi SOP alur pelayanan oleh
Pemahaman petugas tentang prosedur
petugas layanan agar petugas paham.
pelayanan klinis masih kurang, hasil
Lakukan evaluasi pemahaman petugas
evaluasi pemahaman petugas terhadap
terhadap pelaksanaan SOP alur
alur pelayanan tidak terdokumentasikan.
pelayanan, dokumentasikan sesuai
tahapan PDCA dan Monev
berkelanjutan.
EP 2 Untuk pasien lama pasien/keluarga Semua unit  Pelaksanaan SOP alur pelayanan
Lakukan evaluasi pemahaman
paham terhadap tahapan dan prosedur
pasien/keluarga terhadap pelaksanaan
layanan  Pengajuan pembuatan media alur pelayanan yang
pelayanan klinis, namun untuk pasien baru menarik, sistematis dan mudah dipahami.
SOP alur pelayanan, melalui survei
pemahaman tersebut belum ada, karena
kepuasan pelanggan, dokumentasikan
Alur pelayanan pasien belum
pelaksanaannya sesuai tahapan PDCA
diinformasikan secara jelas, sejak awal
dan Monev berkelanjutan.
pasien masuk ke Puskesmas
KRITERIA
7.1.5.
EP 1 Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani, namun bukti proses
mengidentifikasinya tidak
terdokumentasikan. Ada data hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang yang sering terjadi di
Puskesmas, namun bukti pelaksanaan
pertemuan untuk membahas hambatan
bahasa, budaya kebiasaan dan
penghalang yang sering terjadi tidak
terdokumentasikan
EP 2
Ada tidak lanjut, namun tindak lanjut tidak
sesuai dengan hasil analisis/ akar
masalah hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas,
bukti tidak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan tidak
terdokumentasikan secara lengkap
EP 3 Pada dasarnya upaya mengatasi
hambatan telah dilaksanakan. Namun
bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani, tidak terdokumentasikan
Hendaknya Pimpinan dan staf Loket pendaftaran  Pendokumentasian hambatan bahasa, budaya,
Puskesmas mengidentifikasi hambatan dan tim PMKP penghalang dan kebiasaaan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan  Hasil dokumentasi dibahas dalam minilok bulanan
penghalang yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang dilayani, melalui
5 W 1 H (what, who, where, why, when
dan how), dokumentasikan proses
identifikasi. Data hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan dan penghalang
yang sering terjadi di Puskesmas,
dibahas bersama dalam pertemuan ,
dokumentasikan rapat pembahasannya
(undangan rapat, daftar hadir, notulen
rapat, kesimpulan dan rekomendasi)
Hendaknya upaya tindak lanjut untuk Semua unit Penyusunan tindak lanjut sesuai system dan
mengatasi atau membatasi hambatan layanan dokumen tentang penanganan dan pembatasan
pada waktu pasien membutuhkan hambatan pasien saat membutuhkan pelayanan di
pelayanan di Puskesmas, sesuai puskesmas
dengan akar permasalahannya.
Lakukan analisis terhadap data
hambatan (dapat menggunakan fish
bone, akar pohon masalash, dll),
tentukan akar masalah dari hasil
analisis. buat Rencana Tindak Lanjut
sesuai hasil analisisnya.
Dokumentasikan proses
pelaksanaannya sesuai tahapan PDCA
dan Monev yang berkelanjutan
Hendaknya upaya mengatasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang dilayani,
ditindak lanjutnya dan
diimplementasikan. Dokumentasikan
pelaksanaannya sesuai tahapan PDCA
dan Monev yang berkelanjutan.
KRITERIA
7.2.1.
EP 1
SOP pengkajian awal klinis (screening)
No. SOP/UKP/YANIS/01
EP 2 Pada dasarnya proses kajian awal medis
dan keperawatan dilakukan oleh tenaga
yang kompeten. Ada persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis. Belum dilakukan evaluasi/analisis
kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi. Bukti
pelaksanannya tidak terdokumentasikan
EP 3 Ada SOP Pelayanan Medis No.
SOP/UKP/YANIS/02, ada SOP Asuhan
Keperawatan. No. SOP/UKP-YANIS/03.
Hasil telusur 10 Rekam Medis, SOP
tersebut di atas belum konsisten
dilaksanakan. Belum dilakukan
monitoring terhadap kepatuhan pada SOP
klinis/standar asuhan klinis, data
monitoring tidak terdokumentasikan
Hendaknya SOP pengkajian awal klinis
memuat mekanisme pengkajian awal
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis: Riwayat
penyakit sekarang, Riwayat penyakit
dahulu, RPK, riwayat pengobatan,
riwayat alergi, pemeriksan fisik: KU,
kesadaran vital sign dan pemeriksaan
fisik Top to toe. dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
Hendaknya dilakukan evaluasi/analisis
kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi.
Dokumentasikan bukti pelaksanannya
sesuai tahapan PDCA dan Monec yang
berkelanjutan.
Hendaknya SOP Pelayanan Medis,
SOP Asuhan Keperawatan,
disosialisasikan kepada semua tenaga
klinis, patuhi dan laksanakan SOP
secara konsisten. Dokumentasikan
pelaksanaan SOP secara konsisten
dalam rekam medis. Lakukan Audit
klinis untuk memonitoring kepatuhan
petugas layanan klinis pada SOP
klinis/standar asuhan klinis.
EP 4 SOP pelayanan medis tidak memuat
langkah-langkah untuk meminimalisir
terjadinya pengulangan yang tidak perlu.
Hasil telusur Rekam Medis, ditemukan
pengulangan pemberian antibiotika,
analgetik, kortikosteroid tanpa melalui
SOP pengkajian awal klinis dan SOP
pelayanan medis.
KRITERIA
7.2.2.
EP 1 Ada Kebijakan Pelayanan klinis, namun
tidak memuat kebijakan yang menetapkan
informasi yang harus ada pada rekam
medis, Bukti pelaksanaan pertemuan dan
kesepakatan isi rekam medis tidak
terdokumentasikan
EP 2 Pada dasarnya informasi pengkajian
meliputi informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan, dan
kajian lain yang diperlukan, namun
pelaksanaannya tidak konsisten. Hasil
telusur 10 Rekam Medis SOP kajian awal
klinis dan SOP pelayanan medis belum
konsisten diterapkan
EP 3 Pada dasarnya ada koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi pengkajian secara tepat waktu,
namun bukti pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait tidak
Hendaknya SOP pelayanan medis
memuat langkah-langkah untuk
meminimalisir tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
Sosialisasikan SOP, laksanakan SOP
pengkajian awal klinis secara patipurna
dan SOP pelayanan medis secara
konsisten, sehingga pengulangan terapi
atau pun pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik tidak akan
terjadi.
Hendaknya Kebijakan Pelayanan klinis,
memuat kebijakan yang menetapkan
informasi yang harus ada pada rekam
medis. Dokumentasikan bukti
pelaksanaan pertemuan dan
kesepakatan isi rekam medis secara
lengkap.(Undangan rapat, daftar hadir,
notulen kesimpulan & rekomendasi)
Hendaknya informasi pengkajian
meliputi informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan, dokumentasikan secara
konsisten dalam Rekam Medis
Hendaknya dilakukan koordinasi
dengan petugas kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi pengkajian
secara tepat waktu, dokumentasikan
bukti pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi tentang informasi kajian
 terdokumentasikan dalam Rekam Medis
KRITERIA
7.2.3.
EP 1
Petugas Gawat Darurat Puskesmas pada
dasarnya memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi, namun
pelaksanaan belum mengikuti proses SOP
triase. No. SOP/UKP-YANIS/07 Pedoman
internal triase tidak ada
EP 2
Ada tiga orang petugas UGD yang sudah
dilatih PPGD, tidak ada bukti transfer
knowledge dari petugas yang sudah dilatih
PPGD, sehingga tidak semua petugas
UGD mampu melaksanakan kriteria
(triase), tidak ada KAK pelatihan petugas
unit gawat darurat.
EP 3 Pada dasarnya pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan, namun prioritas
pemilahannya belum konsisten sesuai
SOP triase.
kepada petugas/unit terkait dalam
Rekam Medis
Hendaknya petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
Sosialisasikan SOP triase kepada
semua petugas gawat darurat, patuhi
dan laksanakan SOP secara konsiste.
Lakukan evaluasi kepatuhan petugas
terhadap pelaksnaan SOP triase.
Hendaknya dilakukan transfer
knowledge dari petugas UGD yang
sudah dilatih PPGD, sehingga semua
petugas UGD mampu menggunakan
kriteria triase saat memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan emergensi.
Buat Kerangka Acuan Kerja Pendidikan
dan Pelatihan bagi petugas2 layanan
klinis, rencanakan transfer knowledge
dari petugas yang sudah dilatih.
Dokumentasikan pelaksanaan
pelatihan dengan lengkap.
Hendaknya pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan, lakukan
prioritas pemilahannya secara
konsisten menggunakan SOP triase.
EP 4 Pada dasarnya pasien emergensi
diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi, namun proses
stabilisasi pasien sebelum dirujuk belum
konsisten dilaksanakan. Bukti resume
pasien yang dirujuk yg menunjukkan stabil
saat dirujuk belum sesuai SOP Rujukan.
Resume medis belum lengkap memuat
proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan: 1) alasan
dirujuk, 2) Tujuan Dirujuk, 3) waktu rujuka,
4) Situasi rujukan (stabil/unstabil) , 5)
sarana rujukan.
KRITERIA
7.3.1.
EP 1 Pada dasarnya Kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang profesional dan
kompeten, memiliki ijazah, SIP, SIK, dan
STR. Bukti proses pelaksanaan kajian
oleh tenaga profesional sesuai
persyaratan kompetensi praktisi klinis,
belum konsisten didokumentasikan dalam
kelengkapan tanda tangan /paraf praktisi
klinis pada Rekam Medis
EP 2 Ada tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim,
dipandu SOP Tim interprofesi, No.
SOP/UKP-YANIS/10, namun pelaksanaan
kajian dan penanganan pasien secara tim,
bila diperlukan penanganan secara tim,
termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat / home care tidak
terdokumentasikan dalam Rekam Medis
Hendaknya pasien emergensi
diperiksa dan dibuat stabil terlebih
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Proses stabilisasi pasien sebelum
dirujuk konsisten dilaksanakan sesuai
SOP Rujukan. Dokumentasikan bukti
resume pasien yang dirujuk yg
menunjukkan stabil saat dirujuk
memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan:
1) alasan dirujuk, 2) Tujuan Dirujuk, 3)
waktu rujuka, 4) Situasi rujukan
(stabil/unstabil) , 5) sarana rujukan.
Hendaknya proses kajian dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten, bukti proses
pelaksanaan kajian oleh tenaga
profesional sesuai persyaratan
kompetensi praktisi klinis, kelengkapan
tanda tangan /paraf praktisi klinis
didokumentasikan secara konsisten
pada Rekam Medis
Hendaknya ada tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim, dipandu SOP
Tim interprofesi. Sosialisasikan SOP
Tim interprofesi kepada semua
petugas layanan klinis, patuhi dan
laksanakan secara konsisten.
Dokumentasikan dalam Rekam Medis
secara singkat dan jelas, pelaksanaan

EP 3 Ada SOP Pendelegasian Wewewang
klinis. No. SOP/UKP-YANIS/11, namun
kejelasan proses pelaksanaan pelayanan
klinis belum sesuai SOP pendelegasian
wewenang. Bukti proses pendelegasian
wewenang secara tertulis, tidak disertai
uraian tugas, fungsi dan tanggung jawab
yang jelas
EP 4 Petugas yang diberi kewenangan belum
semua mengikuti pelatihan yang
memadai, sehingga penerima delegasi
wewenang tidak selalu tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
pelatihan sesuai persyaratan
kompetensinya
KRITERIA
7.3.2.
EP 1 Peralatan dan tempat pemeriksaan belum
memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna. Hasil
telusur, ketersediaan alat-alat medis dasar
masih kurang, pemeliharaan alat dan
tempat kajian awal tidak dipelihara dengan
baik. Bukti evaluasi pemeliharaan dan
perlengkapan peralatan tidak
terdokumentasikan dengan lengkap.
kajian dan penanganan pasien secara
tim, bila diperlukan penanganan secara
tim, termasuk pelaksanaan perawatn
kesehatan masyarakat / home care
Hendaknya SOP Pendelegasian
Wewewang klinis disosialisasikan
kepada petugas layanan klinis,
dokumentasikan kejelasan proses
pelaksanaan pelayanan klinis sesuai
SOP pendelegasian wewenang, ada
kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis disertai
uarian tugas dan fungsi serta tanggung
jawab yang jelas
Hendaknya Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti pelatihan
yang memadai, sehingga penerima
delegasi wewenang adalah tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan pelatihan sesuai
persyaratan kompetensinya.
Hendaknya peralatan dan tempat
pemeriksaan tersedia memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna. invetarisasi dan
lengkapi ketersediaan alat-alat medis
dasar, lakukan pemeliharaan alat dan
tempat kajian awa dengan baik, buat
jadwal pemeliharaannya.
Dokumentasaikan bukti evaluasi
pemeliharaan dan perlengkapan
peralatan sesuai tahapan PDCA dan
Monev secara berkelanjutan.
EP 2
Ada SOP pemeliharaan peralatan No.
SOP/UKP-YANIS/12 ada SOP sterilisasi
peralatan, namun SOP belum konsisten
dilaksanakan, jadwal pemeliharaan dan
sterilisasi alat tidak ada. Bukti
pelaksanaan pemeliharaan alat-alat medis
dan kalibrasi, sterilisasi tidak dikendalikan
melalui kartu pemeliharaan
EP 3 Pada dasarnya peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan dijamin
keamanannya untuk pasien dan petugas,
dipandu SOP pemeliharaan sarana
(gedung). Hasil telusur jadwal dan
pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
prasarana belum dilaksanakan sesuai
SOP. Bukti pelaksanaan pemeliharaan,
bukti monitoring penggunaan peralatan
disposibel, termasuk cold chain tidak
terdokumentasikan dengan baik.
KRITERIA
7.4.1.
Hendaknya SOP pemeliharaan
peralatan dan SOP sterilisasi peralatan
disosialisasikan kepada petugas yang
diberi tanggung jawab untuk
melaksanakan SOP. Patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Buat jadwal pemeliharaan dan
sterilisasi alat. Kendalikan
pelaksanaan pemeliharaan alat-alat
medis dan kalibrasi, sterilisasi dengan
kartu pemeliharaan/sterilisasi.
Dokumentasikan pelaksanaan SOP
sesuai tahapan PDCA dan Monev
secara berkelanjutan.
Hendaknya peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan dijamin
keamanannya untuk pasien dan
petugas. Laksanakan SOP
pemeliharaan sarana (gedung) secara
konsisten. Buat jadwal dan
pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
prasarana, laksanakan sesuai SOP.
Lakukan monitoring penggunaan
peralatan disposibel, dan cold
chain/lemari es tempat vaksin
terpelihara dalam 2- 8 deraja celcius.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
SOP sesuai tahapan PDCA dan Monev
yang berkelanjutan
EP 1
Ada penyusunan rencana layanan medis
No. SOP/UKP-YANIS/06, ada SOP
penyusunan rencana layanan terpadu No.
SOP/UKP-YANIS/14, jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 2 Belum semua petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
Pemahaman petugas terhdap kebijakan
dan prosedur penyusunan rencana
layanan dan rencana layanan terpadu
masih kurang. Bukti pelaksanaan
sosialisasi kebijakan dan SOP tidak
terdokumentasikan
EP 3 Belum dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur. Bukti pelaksanaan evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan tidak
terdokumentasikan. Ada SOP Audit klinis.
EP 4 Bukti tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur. Bukti
pelaksanaan SOP Audit Klinis tidak
terdokumentasikan
Hendaknya SOP penyusunan rencana
layanan medis dan SOP penyusunan
rencana layanan terpadu, memuat
mekanisme penyusunan rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu, langkah-langkah SOP disusun
seoperasional, mungkin, sosialisasikan
SOP kepada semua tenaga klinis,
patuhi dan laksanakan SOP secara
konsisten.
Hendaknya setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis dan
penyusunan rencana layanan terpadu,
serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu. Sosialisasikan
kebijakan dan SOP secara
berkelanjutan, dokumentasikan proses
sosialisasi secara lengkap (undangan
rapat, daftar hadir, notulen rapat,
kesimpulan dan rekomendasi)
Hendaknya dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
evaluasi (Audit Klinis) sesuai tahapan
PDCA dan Monev secara
berkelanjutan.
Hendaknya dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan
prosedur. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi didokumentasikan sesuai

EP 5 Belum dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. Bukti
evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
lanjut tidak ada
KRITERIA
7.4.2.
EP 1 Pada dasarnya petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan, namun
proses penyusunan rencana layanan,
apakah melibatkan pasien, menjelaskan,
menerima reaksi pasien, memutuskan
bersama pasien tidak konsisten
didokumentasikan
EP 2
Pada dasarnya rencana layanan disusun
untuk setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai, namun proses
penyusunan rencana layanan, dan bukti
SOAP pada Rekam Medis tidak lengkap
didokumentasikan dalam Rekam Medis
EP 3 Pada dasarnya penyusunan rencana
layanan klinis mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien,
namun bukti pelaksanaannya tidak
terdokumentasikan dalam Rekam Medis,
tidak ada Form kajian kebutuhan biologis,
tahapan PDCA dan Monev yang
berkelanjutan.
Hendaknya dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut. Dokumentasikan
pelaksanaannya sesuai tahapan PDCA
dan Monev secara berkelanjutan.
Hendaknya petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana
layanan. Dokumentasikan dalam
Rekam Medis proses penyusunan
rencana layanan, melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima reaksi pasien,
memutuskan bersama pasien secara
singkat, jelas
Hendaknya rencana layanan disusun
untuk setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai,
dokumentasikan proses penyusunan
rencana layanan, dan bukti SOAP pada
Rekam Medis dicatat secara singkat,
jelas, lengkap dan konsisten
dilaksanakan.
Hendaknya penyusunan rencana
layanan klinis mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien,
dokumentasikan proses
pelaksanaannya secara konsisten
dalam Rekam Medis, Buat Form kajian
 psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
dalam Rekam Medis.
EP 4 Pada dasarnya pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga/
profesi kesehatan, jika dokter atau tenaga
klinisnya ada, namun tidak dimuat dalam
kebijakan Kepala Puskesmas tentang Hak
dan kewajiban pasien
KRITERIA
7.4.3.
EP 1 Ada SOP Layanan terpadu. Pelaksanaann
layanan klinis dilakukan secara paripurna
dan terpadu untuk kasus yang perlu
penanganan tim tidak terdokumentasikan
dalam rekam medis. Hasil telusur 7 dari 8
rekam medis, pelaksanaan SOP layanan
terpadu untuk kasus perlu penanganan
tim, tidak terdokumentasikan
EP 2 Bukti SOAP dari berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait, tidak konsisten
diokumentasikan dalam rekam medis.
Bukti SOAP pada telaah rekam medis dan
tahapan waktu pelayanan tidak
terdokumentasikan dalam rekam medis
dengan lengkap
kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai dalam Rekam
Medis.
Hendaknya pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga/
profesi kesehatan, jika dokter atau
tenaga klinisnya ada, tetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas tentang
Hak dan kewajiban pasien
Hendaknya layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien dipandu SOP
Layanan terpadu, Sosialisasikan SOP
kepada semua tenaga klinis, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Lakukan evaluasi kepatuhan petugas
terhadap pelaksanaan SOP tersebut.
Hendaknya rencana layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu yang
jelas, patuhi dan laksanakan secara
konsisten SOP layanan terpadu.
Dokumentasikan bukti SOAP berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait
secara konsisten dalam Rekam Medis
EP 3 Bukti pelaksanaan asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
tidak konsisten didokumentasikan dalam
rekam medis. Hasil telusur 7 dari 8 rekam
medis, pelaksanaan SOP layanan terpadu
untuk kasus perlu penanganan tim, tidak
terdokumentasikan dengan lengkap
EP 4 Pada dasarnya risiko yang mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan, namun
bukti pelaksanaan identifikasi risiko pd
saat kajian pasien. (Mis. Risiko jatuh alergi
obat, dll) tidak lengkap terdokumentasikan
dalam Rekam Medis
EP 5 Ada SOP pemberian informasi tentang
efek samping obat dan risiko pengobatan.
Bukti catatan risiko pengobatan dalam
rekam medis, bukti edukasi pasien tentang
efek samping dan risiko pengobatan,
proses edukasi pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan tidak
terdokumentasikan dalam Rekam Medis
EP 6 Bukti SOAP pada rekam medis tidak
terdokumentasikan dengan lengkap
Hendaknya layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien dipandu SOP
Layanan terpadu, Sosialisasikan SOP
kepada semua tenaga klinis, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Lakukan evaluasi kepatuhan petugas
terhadap pelaksanaan SOP tersebut.
Hendaknya risiko yang mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan sejak
awal dalam menyusun rencana
layanan, dokumentasikan bukti
pelaksanaan identifikasi risiko pd saat
kajian pasien. (Mis. Risiko jatuh alergi
obat, dll) dalam rekam medis secara
jelas, singkat, jelas dan konsisten
dilaksanakan
Hendaknya SOP pemberian informasi
tentang efek samping obat dan risiko
pengobatan, disosialisasikan kepada
petugas layanan klinis, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Dokumentasikan dengan jelas, singkat,
lengkap dan konsisten, bukti catatan
risiko pengobatan dalam rekam medis,
bukti edukasi pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan, proses edukasi
pasien ttg efek samping dan risiko
pengobatan.
Hendaknya bukti SOAP pada rekam
medis didokumentasikan dengan
lengkap
EP 7 Pada dasarnya Rencana layanan yang
disusun memuat pendidikan /penyuluhan
pasien, dipandu kebijkaan Layanan Klinis
yang memuat kewajiban memberikan
pendidikan/penyuluhan pasien, ada SOP
Pendidikan dan Penyuluhan kepada
pasien. Hasil telusur 7 dari 10 Rekam
Medis Pelaksanaan Pendidikan dan
penyuluhan pada pasien tidak konsisten
dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA
7.4.4.
EP 1 Pada dasarnya pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan dipandu SOP
informed consent No. SOP/UPT-
YANIS/17. Hasil telusur 2 dari 4 Rekam
Medis, SOP informed consent belum
konsisten diterapkan.
EP 3 Ada SOP informed consent No.
SOP/UPT-YANIS/17, Panduan informed
consent tidak ada.
Hendaknya Rencana layanan yang
disusun memuat pendidikan atau
penyuluhan pasien. Sosialisasikan
kebijakan dan SOP kewajiban
memberikan pendidikan/penyuluhan
pasien, kepada semua petuga layanan
klinis, patuhi dan laksanakan kebijakan
dan SOP secara konsisten.
Dokumentasikan pelaksanaan
kebijakan dan SOP dalam Rekam
Medis secara singkat dan jelas.
Lakukan evaluasi kepatuhan petugas
terhadap pelaksanaan kebijakan dan
SOP, dokumentasikan sesuai tahapan
PDCA dan Monev secara
berkelanjutan.
Hendaknya pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
dipandu SOP informed consent.
Sosialisasikan SOP kepada semua
petugas layanan klinis, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisiten.
Dokumentasikan pelaksanaan SOP
dalam form informed consent / RM
Hendaknya ada Panduan Informed
concent. Sosialisasikan SOP Informed
consent, patuhi dan laksanakan SOP
secara kosisten
EP 4 Pelaksanaan informed concent belum
konsisten didokumentasikan dalam
Rekam Medis
EP 5
Ada SOP Evaluasi informed concent No.
SOP/UPT-YANIS/16. Ada hasil evaluasi,
data tidak dianalisis, tindak lanjutnya tidak
ada.
KRITERIA
7.5.1.
EP 1
Ada SOP Rujukan No. SOP/UPT-
YANIS/56
EP 2 Pada dasarnya proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan. Hasil
telusur Rekam Medis pasien rujukan,
pelaksanaan rujukan belum sesuai SOP.
Resume klinis belum konsisten diisi
dengan lengkap
EP 3 Ada SOP Persiapan pasien rujukan,
namun SOP persiapan pasien rujukan
belum konsisten dilaksanakan
Dokumentasikan pelaksanaan informed
concent secara konsisten
Sosialisasikan SOP Evaluasi informed
concent kepada petugas yang diberi
tanggung jawab melaksanakan SOP,
patuhi dan laksanakan SOP,
dokumentasikan pelaksanaannya
sesuai tahapan PDCA dan Monev
secara berkelanjutan.
Buat Panduan Rujukan yang memuat
kriteria rujukan. Sosialisasikan SOP
rujukan kepada semua petugas
layanan klinis, patuhi dan laksanakan
SOP secara konsisten. Buat SOP
Rujukan atas permintaan sendiri sesuai
dengan ketentuan dan persyaratan
yang berlaku.
Hendaknya proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan.
Patuhi SOP rujukan, resume klinis
pasien dirujuk konsisten diisi dan
dilengkapi. dokumentasikan bersama
Rekam Medis.
Hendaknya SOP Persiapan pasien
rujukan, disosialisasikan kepada
petugas layanan klinis, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Dokumentasikan SOP dalam Rekam
Medis/Form persiapan pasien rujukan
EP 4 Pada dasarnya dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan,
namun bukti komunikasi dengan faskes
dan sasaran rujukan tidak
terdokumentasikan.
KRITERIA
7.5.2.
EP 1 Pada dasarnya informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien,
namun bukti pelaksanaan pemberian
informasi tentang rujukan pasien dan
catatan rujukan belum konsisten
terdokumentasikan dalam RM
EP 2
Pada dasarnya informasi rujukan
mencakup alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan, bukti catatan pelaksanaan
pemberian informasi belum konsisten
terdokumentasikan.
KRITERIA
7.5.3.
EP 1 Pada dasarnya informasi klinis pasien
atau resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
Hendaknya dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan,
dokumentasikan bukti komunikasi
dengan faskes dan sasaran rujukan
dalam form resume klinis.
Hendaknya informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien,
dokumentasikan bukti pelaksanaan
pemberian informasi tentang rujukan
pasien dalam resume klinis pasien
rujukan, dan dokumentasikan dalam
rekam medis
Hendaknya informasi rujukan
mencakup alasan rujukan, sarana
tujuan rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan, bukti pelaksanaan
pemberian informasi secara konsisten
didokumentasikan dalam resume klinis
pasien rujukan. Isi informasi rujukan
memuat: 1) alasan dirujuk, 2) Tujuan
Dirujuk, 3) waktu rujukan, 4) Situasi
rujukan (stabil/unstabil) , 5) sarana
rujukan.
Hendaknya informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien konsisten dikirim
ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2
Pada dasarnya resume klinis memuat
kondisi pasien.
EP 3 Resume klinis belum konsisten memuat
prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan.
EP 4 Resume klinis tidak konsisten memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut resume klinis.
KRITERIA
7.5.4.
EP 1 Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien tidak selalu dimonitor oleh
staf yang kompeten. Panduan yang
memuat semua pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten tidak ada. Form
monitoring pasien selama proses rujukan
dan bukti monitoring belum konsisten
didokumentasikan bersama rekam medis.
EP 2 Kompetensi staf yang melakukan monitor
belum selalu sesuai dengan kondisi
pasien. Tidak ada kebijakan Kepala
Puskesmas memuat persyaratan
kompetensi petugas yang mendampingi
pasien ketika dirujuk, untuk melakukan
monitoring kondisi pasien selama proses
rujukan, namun kebijakannya tidak
menjelaskan persyaratan petugas yang
memonitor pasien selama proses rujukan
KRITERIA
7.6.1.
Hendaknya resume klinis memuat
kondisi pasien. Isi resume klinis.
memuat: kondisi pasien, tindakan yang
telah dilakukan, kebutuhan pasien akan
tindak lanjutnya).
Hendaknya resume klinis konsisten
memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan.
Hendaknya resume klinis konsisten
memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut resume klinis.
Hendaknya selama proses rujukan
secara langsung semua pasien
konsisten dimonitor oleh staf yang
kompeten. Form monitoring pasien
selama proses rujukan dan bukti
monitoring konsisten didokumentasikan
bersama rekam medis
Hendaknya kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien. Kebijakan Kepala
Puskesmas memuat persyaratan
kompetensi petugas yang mendampingi
pasien ketika dirujuk, untuk melakukan
monitoring kondisi pasien selama
proses rujukan, ditetapkan secara jelas.
EP 1 Panduan Praktek Klinik ada, ada SOP-
SOP Pelayanan Klinis, No. SOP/UPT-
YANIS/21, ada Dokumen Eksternal
Pedoman Layanan Klinis dan Organisasi
Profesi.
EP 2 Pada dasarnya penyusunan dan
penerapan rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur yang
berlaku, namun proses penyusunan dan
penerapan layanan dilakukan sesuai SOP
tidak konsisten terdokumentasikan. Belum
dilakukan Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan panduan
klinis/SOP.
EP 3 Pada dasarnya layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku. Hasil telusur 10 Rekam
Medis layanan belum konsisten sesuai
dengan prosedur yang berlaku. (Dosis
obat tidak ditulis, asuhan-asuhan klinis
tidak konsisten dilakukan)
EP 4 Pada dasarnya layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan, namun hasil
telusur 10 Rekam Medis, layanan yang
diberikan belum sesuai dengan rencana
layanan.
EP 5 Pada dasarnya layanan yang diberikan
kepada pasien didokumentasikan dalam
Rekam Medis, namun
pendokumentasiannya tidak lengkap.
EP 6 Pada dasarnya perubahan rencana
layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien, hasil telusur 5 dari
10 rekam medis, perubahan rencana
layanan belum konsisten mengacu pada
perkembangan pasien.
Sosialisasikan SOP pelayanan klinis
pada semua petugas layanan klinis,
patuhi dan laksanakan Panduan dan
SOP secara konsisten.
Hendaknya penyusunan dan
penerapan rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur yang
berlaku, proses penyusunan dan
penerapan layanan dilakukan sesuai
SOP kosisten didokumentasikan.
Lakukan Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan panduan
klinis/SOP.
Hendaknya layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku. Konsisten
didokumentsikan dalam Rekam Medis.
Patuhi dan laksanakan SOP layanan
klinis secara konsisten.
Hendaknya layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan, patuhi dan
laksanakan SOP layanan klinis secara
konsisten.
Hendaknya layanan yang diberikan
kepada pasien kosisten
didokumentasikan dalam Rekam
Medis, secara singkat, dan jelas
Hendaknya perubahan rencana
layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien, catat perubahan
rencana layanan secara konsisten
mengacu pada perkembangan pasien
pada Rekam Medis
EP 7 Pada dasarnya perubahan rencana
layanan dicatat dalam rekam medis,
namun pendokumentasiannya tidak
lengkap
EP 8 Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien pada dasarnya
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent. Bukti
pelaksanaan Informed consent dan bukti
pemberian informasi pada pasien/keluarga
sebelum memberikan persetujuan
tindakan tidak konsisten
didokumentasikan
KRITERIA
7.6.2.
EP 1 Ada daftar kasus gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa ditangani. Namun bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus gawat darurat dan
atau berisiko tinggi konsisten
terdokumentasikan
EP 2
Ada SK. Ka. PKM. tentang Pelayanan
klinis memuat penanganan pasien & ada
SOP penanganan pasien gawat darurat
No. SOP/UPT-YANIS/23
Hendaknya perubahan rencana
layanan dicatat dalam rekam medis,
dokumentasikan dengan singkat, jelas
dan lengkap
Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien hendaknya
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Informed consent dan bukti pemberian
informasi pada pasien/keluarga
sebelum memberikan persetujuan
tindakan secara konsisten
Hendaknya kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani, diidentifikasi dengan metode
5 W 1H, dokumentasikan proses
identifikasi kasus gawat darurat dan
atau berisiko tinggi dengan lengkap.
Buat SOP untuk kasus gawat darurat
/berberisiko tinggi.
Kebijakan dan SOP penanganan
pasien gawat darurat disosialisasikan
kepada petugas unit gawat darurat,
patuhi dan laksanakan SOP secara
konsisten. Lakukan evaluasi kepatuhan
petugas terhadap pelaksanaan SOP
penanganan pasien gawat darurat.
EP 3
Ada SK. Ka. PKM. & SOP penanganan
pasien berisiko tinggi. No. SOP/UPT-
YANIS/27 Pelaksanaan belum sesuai
prosedur.
EP 5
Ada SOP kewaspadaan unversal. No.
SOP/UPT-YANIS/32. Pelaksanaan
pencegahan terjadinya infeksi belum
dilaksanakan sesuai SOP
KRITERIA
7.6.3.
EP 1 Pada dasarnya penanganan, penggunaan
dan pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku, ada SK. Ka. PKM. dan SOP
penanganan, penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena No.
SOP/UPT-YANIS/31.
EP 2 Obat/cairan intravena pada dasarnya
diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.
Namun catatan pelaksanaan pemberian
obat / cairan IV. (Dokter, perawat dan
bidan) belum konsisten dicatat dalam
Rekam Medis
KRITERIA
7.6.4.
Kebijakan dan SOP penanganan
pasien berisiko tinggi disosialisasikan
kepada petugas layanan klinis , patuhi
dan laksanakan SOP secara konsisten.
Lakukan evaluasi kepatuhan petugas
terhadap pelaksanaan SOP
penanganan pasien berisiko tinggi.
Hendaknya langkah-langkah SOP
kewaspadaan unversal memuat
mekanisme kewaspadaan menyeluruh
untuk Puskesmas Kemlagi.
Sosialisasikan SOP kepada seluruh
petugas Puskesmas, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Lakukan evaluasi kepatuhan petugas
terhadap pelaksanaan SOP tersebut
Hendaknya langkah-langkah dalam
SOP penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan memuat
mekanisme penanganan, penggunaan
dan pemberian obat/cairan di
Puskesmas Kemlagi, sosialisasikan
SOP kepada petugasn yang diberi
tanggung ajwab, patuhi dan laksanakan
SOP secara kosisten.
Hendaknya Obat/cairan intravena
diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur. Catat pelaksanaan
pemberian obat / cairan IV. (Dokter,
perawat dan bidan) dalam Rekam
Medis secara konsisten.
EP 1 Ada indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan & menilai pelaksanaan
layanan klinis, ditetapkan dalam SK Ka
PKM No. 188.4/06/416-102.09/2017
tentang Indikator Mutu Layanan Klinis di
UPT. Puskesmas Kemlagi
EP 2 Ada pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
dan kualitatif, pemantauan dan penilaian
belum dilakukan secara periodik, dimulai
Bulan Januari 2017 - Juli 2017. Bukti
pelaksanaan monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan
ada. Proses monitoring dan evaluasi
layanan klinis menggunakan indikator
mutu klinis dilakukan di 6 unit layanan.
EP 3 Ada bukti data hasil pengumpulan
indikator mutu layanan klinis dengan
target yang jelas, yang dikumpulkan dari
indikator mutu klinis yang telah ditetapkan
EP 4 Ada data analisis sesuai indikator mutu
klinis yang diukur, namun data tidak
dianalisis, bukti proses analisis
pencapaian indikator tidak
terdokumentasikan.
EP 5 Ada data tindak lanjut, namun tidak
sesuai dengan hasil analisis atau tidak
sesuai akar masalah. Tindak lanjut masih
normatif, sehingga sulit diimplementasikan
dan implementasi tidak lanjut tidak dapat
berkelanjutan untuk memperbaiki
manajemen mutu klinis di Puskesmas.
Sosialisasikan kebijakan tentang
penetapan indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien, kepada seluruh
petugas, patuhi dan laksanakan secara
konsisten
Hendaknya pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif,
terhadap semua indikator yang telah
ditetapkan Kepala Puskesmas, lakukan
evaluasi secara periodik untuk tiap unit.
Dokumentasikan proses evaluasi dan
monitoring sesuai tahapan PDCA dan
Monev yang berkelanjutan.
Hendaknya pengumpulan data hasil
monitoring dan evaluasi indikator mutu
layanan klinis dikumpulkan secara
periodik, mis. 1 atau 3 bulan sekali
untuk 1 unit layananan yang diukur.
Hendaknya semua data yang
dievaluasi dianalisis, dokumentasikan
proses analisis pencapaian indikator,
bisa menggunkan fish bone, akar
pohon masalah, atau menyandingkan
kesesuaian antara kebijakan atau
prosedur dengan pelaksanaannya
Hendaknya data hasil analisis tidak
tindak lanjuti sesuai hasil analisis/akar
masalah, sehingga tindak lanjut mudah
diimplentasikan. Dokumentasikan
pelaksanaan evaluasi sesuai tahapan
PDCA dan Monev secara
berkelanjutan.
KRITERIA
7.6.5.
EP 1
Ada kebijakaan pelayanan klinis memuat
identifikasi penanganan keluhan, ada
SOP Identifikasi penanganan keluhan No.
SOP/UPT-YANIS/60
EP 2
Tidak ada SOP penanganan dan tindak
lanjut keluhan
EP 3 Pada dasarnya keluhan pasien ditindak
lanjuti, namun penanganannya masih
normatif. Data keluhan tidak diidentifikasi,
menggunakan 5W 1H, tidak dianalisis
untuk dicari akar masalahnya
menggunakan fish bone, atau akar pohon
masalah, rencana tindak lanjut tidak
sesuai dengan akar masalah, tindak lanjut
tidak dapat diimplementasikan secara
berkelanjutan.
EP 4 Ada dokumentasi data, namun proses
identifikasi, proses analisis hasil
identifikasi, serta tindak lanjutnya tidak
terdokumentasikan secara lengkap.
KRITERIA
7.6.6.
Sosialisasikan kebijakan dan SOP
kepada semua petugas layanan klinis,
patuhi dan laksanakan kebijakan dan
SOP secara konsisten
Hendaknya dibuat panduan analisis
dan tindak lanjut terhadap keluhan.
Buat langkah-langkah SOP memuat
mekanisme analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan, sosialisasikan
kebijakan dan SOP kepada petugas
yang diberi tanggung jawab
melaksanakan kebijakan dan SOP,
laksanakan SOP secara konsisten.
Dokumentasikan pelaksanaannya
sesuai tahapan PDCA dan Monev
secara berkelanjutan.
Hendaknya keluhan pasien ditindak
lanjuti, melalui proses identifikasi
menggunakan 5W 1H, analisis keluhan
untuk dicari akar masalahnya dapat
menggunakan dapat fish bone, atau
akar pohon masalah, tentukan tindak
lanjut sesuai akar dan implementasikan
tindak lanjut.
Hendaknya proses identifikasi, proses
analisis hasil identifikasi, serta tindak
lanjutnya didokumentasikan sesuai
tahapan PDCA dan Monev
berkelanjutan.
EP 1 Ada SK Ka. Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan kinis memuat
kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan
Sosialisasikan Kebijakan, Pedoman
pengobatan yang diberikan pada pasien
dan SOP kepada petugas pelayanan
dan kewajban perawat dan petugas
klinis, patuhi dan laksanakan kebijakan
kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dan SOP secara konsisten
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Ada SOP layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 2 Ada SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan klinis, memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan dalam
pelayanan. Pedoman layanan klinis tidak Sosialisasikan Kebijakan, Pedoman
ada, ada SOP-SOP layanan klinis yang dan SOP kepada petugas pelayanan
berisi alur pelayanan klinis, langkah- klinis, patuhi dan laksanakan kebijakan
langkahnya belum terintegrasi dan SOP secara konsisten
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
EP 3 Kelengkapan rekam medis baik tindakan,
pengobatan maupun pemeriksaan Hendaknya Layanan klinis dan
penunjang sebagai upaya untuk pelayanan penunjang yang dibutuhkan
mencegah pengulangan yang tidak perlu dipadukan dengan baik, sehingga tidak
tidak didokumentasikan dengan lengkap, terjadi pengulangan yang tidak perlu.
sehingga masih ditemukan pengulangan Dokumentasikan kelengkapan rekam
pemberian antibiotika, analgetik dan medis baik tindakan, pengobatan
kortikosteroid tanpa kelengkapan catatan maupun pemeriksanaan penunjang.
rekam medis
KRITERIA
7.6.7.
EP 1 Pada dasarnya petugas pemberi
pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. Ada Formulir penyampaian
informasi, dan pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. Ada bukti
pengisian Form tsb. namun konsisten
melengkapi pengisian formulirnya tidak
lengkap
EP 2 Pada dasarnya petugas pemberi
pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka, namun pelaksanaan
pemberitahuan tidak konsisten. Bukti
rekam medis tidak konsisten
menginformasikan konsekuensi pasien
/keluarga pasien menolak melanjutkan
pengobatan.
EP 3 Pada dasarnya petugas pemberi
pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut, pelaksanaan pemberitahuan
tidak konsisten. Bukti pelaksanaan
pemberian informasi tentang tanggung
jawab berkaiatan dengan keputusan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan tidak terdokumentasikan
dalam Form-nya.
Hendaknya petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. Formulir penyampaian
informasi, dan pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan diisi
secara konsisten. Bukti pengisian
Form dan kelengkapan pengisian
formulirnya didokumentasikan secara
jelas dan lengkap
Hendaknya petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka, konsisten
dilaksanakan. Dokumentasikan bukti
pelaksanaannya dalam form rekam
medis secara konsisten.
Hendaknya petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut, laksanakan secara konsisten.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
pemberian informasi tentang tanggung
jawab berkaiatan dengan keputusan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan dalam Form-nya.
EP 4 Pada dasarnya petugas pemberi
pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan, namun
pemberitahuan tidak konsisten
dilaksanakan. Bukti pelaksanaan
pemberian informasi tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan tidak
terdokumentasikan dalam form
KRITERIA
7.7.1.
EP 1 Ada Kebijakan tentang Jenis- jenis sedasi
yang dapat dilakukan di PKM. Kemlagi,
namun jenis-jenis sedasi tidak dilampirkan
dalam lempiran SK tersebut.
EP 2 Ada SK Ka. PKM No. 188.4/046/416-
102.09/2017 tentang tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi. Bukti tenaga medis yang
melakukan anestesi lokal dan sedasi,
pendokumentasiannya tidak jelas dicatat
dalam Rekam Medis
EP 3 Ada SOP pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Pukesmas No. SOP/UKP-
YANIS/46, Pelaksanaan anestesi lokal
dan sedasi belum sesuai dengan SOP
EP 4 Pada dasarnya selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status fisiologi
pasien, namun bukti pelaksanaannya tidak
terdokumentasikan dalam Rekam Medis.
Hendaknya petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan,
konsisten dilaksanakan.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
pemberian informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan dalam formulirnya.
Hendaknya Kebijakan tentang Jenis-
jenis sedasi yang dapat dilakukan di
PKM. Kemlagi, lampirannya dilengkapi
dengan jenis-jenis sedasi yang biasa
dilaksanakan di Puskesmas kemlagi
Hendaknya SK tentang tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi,
disosialisasikan kepada tenaga medis,
patuhi dan laksanakan SOP secara
konsisten. Dokumentasikan bukti
tenaga medis yang melakukan anestesi
lokal dan sedasi secara jelas dicatat
dalam RM
Sosialisasikan SOP kepada petugas
yang diberi tanggung jawab
melaksanakan SOP, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten,
dokumentasikan pelaksanaan SOP
dalam Rekam Medis.
Hendaknya selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas konsisten
melakukan monitoring status fisiologi
pasien. Dokumentasikan bukti
pelaksanaannya dalam Rekam Medis.
EP 5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi belum konsisten ditulis
dalam rekam medis pasien. Bukti
pencatatan pemberian anestesi lokal &
sedasi & teknik pemberian anestesi lokal
dan sedasi tidak konsisten
didokumentasikan dalam RM
KRITERIA
7.7.2.
EP 1 Pada dasarnya Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan pembedahan minor
belum secara konsisten melakukan kajian
sebelum melaksanakan pembedahan
Bukti catatan dalam Rekam Medis
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan tidak terdokumentasikan.
EP 2 Pada dasarnya Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian, dipandu SOP
No. SOP/UKP-YANIS/43, namun bukti
penyusunan rencana asuhan
pembedahan. bukti penyampaian
informasi atau edukasi pada pasien dan
keluarganya sebelum pembedahan tidak
terdokumentasikan Rekam Medis
EP 3 Pada dasarnya Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien, namun bukti
penyampaian informasi atau edukasi pada
pasien dan keluarganya tidak konsisten
terdokumentasikan dalam Rekam Medis
Hendaknya Anestesi lokal dan sedasi,
teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien.
Dokumentasikan bukti pencatatan
pemberian anestesi lokal & sedasi &
teknik pemberian anestesi lokal dan
sedasi dalam Rekam Medis
Hendaknya petugas medis yang akan
melakukan pembedahan minor
konsisten melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.
Dokumentasikan bukti catatan dalam
Rekam Medis pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan secara
konsisten.
Hendaknya Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian,
dokumentasikan bukti penyusunan
rencana asuhan pembedahan. bukti
penyampaian informasi atau edukasi
pada pasien dan keluarganya sebelum
pembedahan, dokumentasikan secara
konsisten dalam Rekam Medis
Hendaknya Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien,
dokumentasikan bukti penyampaian
informasi atau edukasi pada pasien dan
keluarganya dalam Rekam Medis
secara singkat, jelas dan lengkap
EP 4 Ada SOP informed consent, No.
SOP/UKP-YANIS/17, pelaksanaannya
belum sesuai dengan SOP (SOP belum
operable)
EP 5 Pada dasarnya pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur dipandu SOP
tindakan pembedahan, namun SOP belum
konsisten dilaksanakan
EP 6 Laporan/catatan operasi belum dituliskan
dalam rekam medis Bukti catatan operasi
dan anestesi tidak terdokumentasikan
dalam Rekam Medis
EP 7 Status fisiologi pasien tidak dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan tidak dituliskan dalam
rekam medis Bukti monitoring status
fisiologis pasien saat, dan sesudah
pembedahan dan anestesi tidak
didokumentasikan dalam Rekam Medis
KRITERIA
7.8.1.
Hendaknya SOP informed consent
langkah-langkahnya dibuat se-operable
mungkin, sosialisasikan kepada
petugas layanan klinis, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Lakukan evaluasi kepatuhan petugas
terhadap pelaksanaan SOP tersebut
secara periodik
Hendaknya SOP tindakan pembedahan
disosialisasikan kepada petuga layanan
klinis, patuhi dan laksanakan SOP
secara konsisten. Lakukan evaluasi
kepatuhan petugas terhadap
pelaksanaan SOP tersebut secara
periodik
Hendaknya laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis.
Dokumentasikan catatan operasi dan
anestesi dalam Rekam Medis secara
singkat, jelas dan lengkap
Hendaknya status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis.
Dokumentasikan bukti monitoring
status fisiologis pasien saat, dan
sesudah pembedahan dan anestesi
dalam Rekam Medis secara singkat
dan jelas
EP 1 Pada dasarnya Penyusunan dan
pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
pasien, dipandu No.No. SOP/UKP-
YANIS/25. namun SOP belum konsisten
dilakukan. Bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien tidak
konsisten didokumentasikan dalam
Rekam Medis
EP 2 Ada Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. Panduan
eksternal penyuluhan pada pasien ada,
materi pendidikan/penyuluhan pada
pasien ada, namun tidak lengkap
EP 3 Ada metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca) Bukti catatan KIE pada pasien
tidak konsisten terdokumentasikan dalam
rekam medis
EP 4 Belum dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan. Hasil evaluasi terhadap
efektifitas penyampaian informasi/edukasi
pada pasien tidak terdokumentasikan
Hendaknya dilakukan penyusunan dan
pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
pasien, dipandu SOP. Sosialisasikan
SOP kepada semua tenaga layanan
klinis, patuhi dan laksanakan SOP
secara konsisten. Dokumentasikan
bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien
dalam Rekam Medis secara konsisten.
Hendaknya ada pedoman/materi
penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
Lengkapi panduan eksternal
penyuluhan pada pasien dan materi
pendidikan/penyuluhan pada pasien.
Hendaknya ada metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca).
Dokumentasikan bukti catatan KIE
pada pasien dalam rekam medis
secara singkat dan jelas
Hendaknya dilakukan penilaian
terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan. Dokumentasikan proses
evaluasi dan hasil evaluasi terhadap
efektifitas penyampaian

KRITERIA
7.9.1.
EP 1 Ada SOP pemesanan, penyiapan,
distribusi makanan pada pasien Ranap
No. SOP/UKP-GIZI/01. Proses
penyediaan makanan pada pasien rawat
inap belum sesuai dengan SOP, pada
dasarnya makanan disediakan secara
reguler
EP 2 Ada SOP penyediaan makanan pada
pasien, namun SOP belum
dioperasionalkan, ada bukti catatan
pemesanan diit pasien
EP 3 Ada bukti catatan asesmen status gizi
pasien pada rekam medis (ADIME),
namun kurang jelas dan kurang lengkap
EP 4 Ada dokumentasi tentang informasi variasi
menu pilihan, ada daftar menu. Pada
dasarnya disediakan variasi menu pilihan,
namun penyediaannya belum disesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status gizi pasien
informasi/edukasi pada pasien sesuai
tahapan PDCA dan Monev secara
berkelanjutan.
Hendaknya langkah-langkah SOP
pemesanan, penyiapan, distribusi
makanan pada pasien, disusun se-
operasional mungkin, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Sediakan makanan secara reguler
tepat waktu sesuai SOP-nya.
Dokumentasikan pelaksanaan SOP
dalam rekam medis secara singkat,
jelas dan lengkap.
Laksanakan SOP penyediaan makanan
pasien, pencatatan pemesanan diit
pasien dicatat dalam Rekam Medis.
Hendaknya catatan asesmen status
gizi pasien pada rekam medis (ADIME)
didokumentasikan dengan singkat,
jelas dan lengkap.
Hendaknya ada dokumentasi tentang
informasi variasi menu pilihan, ada
daftar menu. Buat sediaan variasi menu
pilihan, penyediaannya disesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status gizi
pasien. Dokumentasikan dalam Rekam
Medis
EP 5
Makanan disiapkan dari Puskesmas,
diberikan edukasi pembatasan diit (pada
kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit), namun bukti catatan
dalam rekam medis tentang edukasi
pasien terkait dengan pembatasan diit
(pada kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit), jika pasien menyediakan
makanan, tidak terdokumentasikan.
KRITERIA
7.9.2
EP 1 Ada SOP penyiapan makanan & distribusi
makanan No. SOP/UKP-GIZI/16, namun
langkah-langkah SOP belum
mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
(bahan makanan dibeli langsung mentah
setiap hari). Proses penyiapan dan
distribusi makanan belum memperhatikan
higiene penyiapan makanan.
(berhubungan langsung dengan ruang
sterilisasi)
EP 2
Ada SOP penyimpanan makanan dan
bahan makanan No. SOP/UKP-GIZI/17,
belum mencerminkan upaya mengurangi
risiko terhadap kontaminasi dan
pembusukan. Proses penyimpanan
makanan dan bahan makanan, masih
berisiko kontaminasi, (berhubungan
langsung dengan ruang steriliasi alat dan
linen)
Hendaknya diberikan edukasi
pembatasan diit (pada kasus-kasus
yang memerlukan pembatasan diit),
dokumentasikan bukti catatan dalam
rekam medis tentang edukasi pasien
terkait dengan pembatasan diit (pada
kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit), jika pasien
menyediakan makanan secara
konsisten
Hendaknya langkah-langkah SOP
penyiapan makanan & distribusi
makanan, mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan, susun
seoperasional mungkin, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Proses penyiapan dan distribusi
makanan memperhatikan higiene
penyiapan makanan, laksanakan SOP
tersebut
Hendaknya langkah-langkah SOP
penyimpanan makanan dan bahan
makanan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan, susun
seoperasional mungkin, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Proses penyimpanan makanan dan
bahan makanan, memperhatikan
kemungkinan terkontaminasi dan
mengalami pembusukan
EP 3 Ada Jadwal pelaksanaan distribusi
makanan, ada catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan. Distribusi
makanan, sesuai waktu distribusi
makanan, namun bukti jam pemberian
makanan tidak terdokumentasikan dalam
rekam medis.
KRITERIA
7.9.3.
EP 1 Pada dasarnya pasien pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi
gizi, dipandu SOP Asuhan Gizi. SOP No.
SOP/UKP-GIZI/02. Asuhan gizi pada
pasien dengan risiko nutrisi tidak
konsisten dilaksanakan. Bukti
pelaksanaan kajian awal pasien dengan
risiko nutrisi tidak konsisten
didokumentasikan dalam Rekam Medis
EP 2 Ada SOP Asuhan gizi. Suatu proses
kerjasama untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor pemberian
asuhan gizi tidak terdokumentasikan
dalam rekam medis. Komunikasi dan
koordinasi dalam pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko nutrisi ada, namun
catatan yang menunjukkan kerja antar
profesi yang menangani dalam
perencanaan, pemberian dan monitoring
tidak terdokumentasikan dalam rekam
medis
Hendaknya bukti jam pemberian
makanan konsisten didokumentasikan
dalam rekam medis
Hendaknya pasien pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi, mendapat
terapi gizi dipandu SOP Asuhan Gizi.
Sosialisasikan SOP asuhan gizi pada
petugas gizi, patuhi dan laksanakan
SOP. Lakukan Asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi. Dokumentasikan
bukti pelaksanaan kajian awal pasien
dengan risiko nutrisi dalam Rekam
Medis secara konsisten
Hendaknya ada proses kerjasama
untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
dokumentasikan pelaksanaannya
dalam rekam medis. Bangun
komunikasi dan koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi, catat dalam Rekam Medis.
Dokumentasikan catatan
menunjukkan kerjasama antar profesi
dalam perencanaan, pemberian dan
monitoring pasien yang perlu asuhan
gizi dalam Rekam Medis
EP 3 Respons pasien terhadap asuhan gizi
pada dasarnya dimonitor, namun bukti
pelaksanaan monitoring respon pasien
terhadap terapi gizi tidak konsisten
didokumentasikan dalam Rekam Medis
EP 4 Pada dasarnya respons pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam rekam medis,
namun bukti pencatatan respon pasien
terhadap asuhan gizi tidak konsisten
didokumentasikan dalam Rekam Medis.
KRITERIA
7.10.1.
EP 1
Ada SOP pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien. No. SOP/UKP-YANIS/40 ,
namun SOP belum konsisten
dilaksanakan.
EP 2
Ada Kebijakan Pelayanan Klinis UPT.
PKM Kemlagi, memuat penetapan
penanggung jawab dalam pemulangan
pasien.
EP 3 Ada kriteria pemulangan pasien untuk
menetapkan saat pemulangan dan /tindak
lanjut pasien. Pada dasarnya
pelaksanaan pemulangan dan tindak
lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan.
Hendaknya respons pasien terhadap
asuhan gizi dimonitor, dokumentasikan
pelaksanaan monitoring respon pasien
terhadap terapi gizi dalam Rekam
Medis secara singkat, jelas, lengkap
Hendaknya respons pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam rekam
medis, dokumentasikan bukti
pencatatan respon pasien terhadap
asuhan gizi tidak konsisten dalam
Rekam Medis secara singkat, jelas dan
lengkap
Sosialisasikan SOP pemulangan
pasien dan tindak lanjut kepada
petugas yang diberi tanggung jawab
melaksanaka SOP, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Hendaknya penetapan tentang
kebijakan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien, ditentukan dan
diberi uraian tugas, kebijakan
disosialisasikan kepada petugas yang
diberi tanggung jawab memulangkan
pasien.
Hendaknya ada kriteria pemulangan
pasien untuk menetapkan saat
pemulangan dan /tindak lanjut pasien.
Pulangkan pasien sesuai kriteria yang
ditetapkan.
EP 4 Pada dasarnya dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik. Bukti umpan balik dari sarkes lain
tidak selalu ada. Pelaksanaan tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik sesuai dengan SOP.
Bukti umpan balik pasien dari sarkes lain
& bukti tindak lanjut yang dicatat dalam
Rekam Medis tidak konsisten
didokumentasikan.
EP 5 Ada SOP alternatif penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan No.SOP/UKP-
YANIS/64, Pelaksanaan prosedur. Bukti
penyampaian informasi tentang alternative
pelayanan pada pasien yang semestinya
dirujuk tetapi tidak mungkin dirujuk tidak
terdokumentasikan dalam Rekam Medis
Jumlah
KRITERIA
7.10.2.
EP 1 Pada dasarnya informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan diberikan
oleh petugas kepada pasien/keluarga
pasien pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain, dipandu SOP pemulangan
pasien dan tindak lanjut pasien, dan SOP
Rujukan, namun bukti pemberian
informasi tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan atau rujukan
Sosialisasikan SOP kepada petugas
yang diberi tanggung jawab
melaksanakan SOP, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Lakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada psien yang dirujuk kembali
sesuai prosedur yang berlaku.
Dokumentasikan pelaksanaannya
dalam Rekam medis secara jelas
Sosialisasikan SOP kepada petugas
yang diberi tanggung jawab
melaksanakan SOP, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Lakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada psien yang dirujuk kembali
sesuai prosedur yang berlaku.
Dokumentasikan pelaksanaannya
dalam Rekam medis secara jelas
Hendaknya diberikan informasi yang
dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan
ke sarana kesehatan yang lain, dipandu
SOP pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien, dan SOP Rujukan,
dokumentasikan bukti pemberian
informasi tentang tindak lanjut layanan
 pemberian informasi tidak
terdokumentasikan dalam Rekam Medis
EP 2 Belum ada cara mengetahui bahwa
informasi yang diberikan dipahami. Bukti
bahwa pasien paham tentang informasi
yang diberikan tanda paraf pada form
informasi yang disampaikan belum
terdokumentasikan
EP 3
Ada SOP evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat pemulangan
rujukan Namun bukti evaluasi terhadap
prosedur penyampaian informasi tidak
terdokumentasikan
KRITERIA
7.10.3.
pada saat pemulangan atau rujukan
pemberian informasi dalam Rekam
Medis secara singkat dan jelas
Hendaknya petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan dipahami
oleh pasien/keluarga pasien, dengan
cara ada tanda bukti bahwa pasien
paham tentang informasi yang
diberikan berupa tanda paraf pada form
informasi yang disampaikan petugas.
Hendaknya langkah-langkah SOP
evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat pemulangan
rujukan disusun lebih operable,
disosialisasikan kepada petugas
layanan klinis yang diberi tanggung
jawab melaksanakan SOP, patuhi dan
laksanakan SOP secara konsisten.
Dokumentasikan bukti evaluasi
terhadap prosedur penyampaian
informasi sesuai tahapan PDCA dan
MOnev secara berkelanjutan.
EP 1 Pada dasarnya dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses
rujukan dipandu SOP transfortasi Rujukan
No. SOP/UKP-YANIS/44 Proses
transfortasi rujukan sesuai SOP
EP 2
Ada SOP Rujukan, ada pemberian
informasi tentang alternatif sarana tujuan
rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan rujukan. Namun bukti
catatan dalam Rekam Medis yang
menyatakan informasi sudah diberikan
dan bukti penyampaian informasi tentang
pilihan tempat rujukan (Informed choice)
tidak terdokumentasian
EP 3 Ada SOP Rujukan. Ada kriteria pasien
yang harus dirujuk. Pada dasarnya
pelaksanaan rujukan sesuai kriteria
rujukan
EP 4 Ada SOP Rujukan. Ada Form persetujuan
rujukan. Pelaksanaan persetujuan sesuai
kriteria rujukan. Bukti pelaksnaan informed
concent rujukan ada
Hendaknya susunan langkah-langkah
SOP transfortasi rujukan lebih
dioperasionalkan lagi, sosialisasikan
SOP kepada petugas yang diberi
tanggung jawab melaksanakan SOP,
patuhi dan laksanakan SOP secara
konsisten.
Hendaknya SOP Rujukan
disosialisasikan kepada petugas
layanan klinis dan petugas yang diberi
tanggung jawab melaksanakan SOP,
patuhi dan laksanakan SOP secara
kosnsiten. Berikan informasi tentang
alternatif sarana tujuan rujukan,
peluang bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan rujukan,
dokumentasikan pelaksanaannya
dalam Rekam Medis. Ada catatan
dalam Rekam Medis yang menyatakan
informasi sudah diberikan dan ada
bukti penyampaian informasi tentang
pilihan tempat rujukan (Informed
choice)
Sosialisasikan SOP Rujukan kepada
petugas layanan klinis dan petugan
yang diberi tugas melaksanakan SOP,
patuhi dan laksanakan SOP secara
konsisten.
Sosialisasikan SOP Rujukan kepada
petugas layanan klinis dan petugan
yang diberi tugas melaksanakan SOP,
patuhi dan laksanakan SOP secara
konsisten.