Código: ITESCO-VI-PO-002-02

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Social
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DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL

Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artículo 5 o Constitucional relativo al
ejercicio de profesiones, el suscrito:

NOMBRE: (1) ___________________________No DE CONTROL: (2) _______________

DOMICILIO: (3) __________________________TEL: (4) __________________________

CARRERA: (5) ____________________SEMESTRE: (6) __________________________

DEPENDENCIA: (7) ________________________________________________________

DOMICILIO DE LA DEPENDENCIA: (8)

________________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL PROGRAMA: (9)

________________________________________________________________________

FECHA DE INICIO: (10) _______________FECHA DE TERMINACION: (11) ___________

Me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento de la Dirección General del Tecnológico
Nacional de México y llevarlo acabo en el lugar y periodos manifestados, así como, a participar con mis
conocimientos e iniciativa en las actividades que desempeñe, procurando dar una imagen positiva del Instituto
Tecnológico en el organismo o dependencia oficial, de no hacerlo así, quedo enterado (a) de la cancelación
respectiva, la cual procederá automáticamente.

En la ciudad de: (12) _________________________del día (13)______________del mes (14)

___________________________de_________________

Conformidad

____________________________
Firma del alumno (15)

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INSTRUCTIVO DE LLENADO

NUMERO DESCRIPCION
1 Anotara el nombre completo del prestante de Servicio Social.
2 Anotara el número de control del alumno.
3 Anotara el domicilio del prestante de Servicio Social.
4 Anotara el teléfono particular del prestante de Servicio Social.
5 Anotara el nombre de la carrera en la que se encuentre inscrito el prestante de servicio social.
6 Anotara el semestre en el cual se cursara el servicio social.
7 Anotara el nombre de la dependencia u organismo donde se encuentra el alumno prestando el
Servicio Social.
8 Anotara el domicilio particular de la dependencia.
9 Anotara el nombre del responsable del programa del organismo.
10 Anotara la fecha en la que inicio el prestante el Servicio Social.
11 Anotara la fecha en la que se da por terminada la prestación del Servicio Social.
12 Anotara el nombre de la ciudad en la cual se encuentra el Instituto Tecnológico.
13 Anotara el día (numero)
14 Anotar el mes (nombre del mes).
15 Firma del interesado.

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