CVA

(Cerebro Vaskuler Accident)

I. DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan
fungsi otak yg diakibatkan oleh berhentinya suplay darah kebagian
otak.

II. ETIOLOGI
Biasanya diakibatkan oleh salah satu dari empat kejadian :
1. Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak / leher)
2. Embolisme serebral
3. Iskemia
4. Hemorragi

III. TANDA DAN GEJALA

- Kelumpuhan wajah / badan yg timbul mendadak
- Perubahan mendadak status mental
- Afasia
- Disartial
- Diplopia
- Ataksia, dll

IV. PENATALAKSANAAN
1. Stroke akut di unit gawat darurat :
- Stabilitas klien dg tindakan ABC
- Ambil sample untuk pemerikasaan darah
- Jika ada indikasi lakukan tes-tes berikut : kadar alcohol,
fungsi hati, GDA, dan skining toksikologi
2. Perawatan umum :
- Fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk
mencegah atelektasis paru
- Perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam
untuk mencegah decubitus.

V. PATOFISIOLOGI
Etiologi :
- adanya kelainan dinding dan
lap. pembuluh
- kelainan aliran darah
- peningkatan daya koagulasi
darah sendiri
- factor herediter
Trombosis serebral Embolisme serebral Iskemik serebral Hemorragi serebral

Hambatan sirkulasi Emboli menyumbat Kontriksi ateroma Pecah pemb.darah

serebral arteri serebral tengah

Abnormalitas patologi Insifisiensi darah ke Perdarahan ke dlm

jantung kiri otak jar.otak

Penghentian suplay darah ke otak

Cidera CerebroVaskuler

G3 sensorik Ataksia Pe tonus otot Disfungsi kandung kemih Pusing mendadak

G3 Perfusi Reflek tendon me Kerusakan sensorik Perubahan pola eliminasi G3 rasa nyaman nyeri
Jaringan / hilang

Terapi obat
G3 Mobilitas Fisik G3 Komunikasi Verbal

Inflamasi mukosa lambung

G3 Interakasi Sosial

Mual / muntah
Defisit Perawatan Diri

Pemenuhan nutrisi < dr

keb.tubuh

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN L DG CVA

BIODATA PASIEN
1. Nama : Ibu L
2. Umur : 80 Th
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Garum - Blitar
6. Kultur : Jawa
7. Agama : Khatolik

KELUHAN UTAMA (ALASAN MRS)

- Saat Masuk Rumah Sakit : Sewaktu dipijat klien mengeluh nyeri pd
pundaknya, kemudian tdk sadar sampai sekarang
- Saat Pengkajian : Keluarga klien mengatakan kalau kesadaran klien
menurun dan hanya bisa menggumam, komunikasi (-).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sewaktu dipijat oleh keluarganya kira-kira jam 14.00 wib, klien
mengeluh nyeri pd pundaknya dan habis itu kesadaran klien langsung
menurun. Setelah itu klien langsung dibawa ke RS kira-kira jam 16.00 wib.

RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Klien menderita Hipertensi sejak ± 5 th yg lalu tetapi tdk sampai parah
seperti yg sekarang ini.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit yang seperti
klien alami skg.
POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Makan : - Di rumah ± 5 sendok + daging / hr
- Di RS klien minum susu personde 6x200 cc/hr
 Minum : - Di rumah Air putih + kopi
- Di RS susu + air putih
b. Pola eliminasi
- BAB : Di rumah ± 1 x/hr, di RS belum pernah BAB
- BAK : Di rumah ± 4-6 x/hr, di RS BAK dg menggunakan
Kateter (Inkontinensia) Urine Out : 900 cc/hr
c. Pola istirahat tidur
- Di rumah klien tidur malam jam ± 9-5 pagi = 8 jam / hr
- Di RS tidak teratur krn klien tidak sadar

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran Delirium, GCS : CM 2,2,3 : 7
2. Tanda-Tanda Vital
TD : 160/90 mmHg, S = 37,1 oC, N = 76 x/m, RR : 20 x/m
3. Pemeriksaan Integument
Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, tidak ada oedema, turgor kembali
> 1 detik.
ANALISA DATA

Data penunjang Penyebab Masalah

S:- Penurunan aliran darah Perubahan perfusi
ke otak, vasospasme
O: jaringan serebral
serebral
- k/u lemah
- Kesadaran Dellirium
GCS : 2, 2, 3 : 7
- Terpasang sonde
- Terpasang Infus Asering
30 tts / m
- TTV : TD = 160/90 mmHg
N = 76 x /menit
S = 37,1 oC
RR = 20 x/mnt

S:- Intake nutrisi kurang Resti kekurangan

O: (dampak dr penurunan nutrisi
- k/u lemah kesadaran)
- Intake klien minum susu
+ air via sonde 200 ml/3jam
- Terpasang Infus Asering
30 tts / m
- Kekuatan otot : 3 1
3 1
- Turgor kulit kembali > 1
detik
- TTV : TD = 160/90 mmHg
N = 76 x /menit
S = 37,1 oC
RR = 20 x/mnt

Kelemahan fisik Kerusakan mobilitas

(dampak dr penurunan fisik
S:- kesadaran)
O:
- k/u lemah
- Kesadaran Dellirium
GCS : 2, 2, 3 : 7
- Bedres total
- Terpasang Infus Asering
30 tts / m
- Reflek pathologis :
Babinski : Ibujari reflek ke
 depan, kaki kanan ada
reflek dan kaki kiri tdk ada
reflek.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ibu L
Umur : 80 Th
Reg : 71841
No Tgl Muncul Dx Tgl Teratasi TTD
1 22–05–2006 Perubahan perfusi jaringan b/d
penurunan aliran darah ke otak,
vasospasme cerebral
2 22–05–2006 Resti Kekurangan nutrisi b/d Intake
nutrisi kurang (dampak dr penurunan
kesadaran)
2 22–05–2006 Kerusakan mobilitas fisik b/d
kelemahan fisik (dampak dr penurunan
kesadaran)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ibu L

Umur : 80 Th
No Registrasi : 71841

No
No Dx Tujuan Kriteria Standart Intervensi Rasional
Dx
1 1 Perubahan Setelah dilakukan S:- 1. BHSP dengan keluarga 1. Hubungan saling percaya
perfusi jaringan tindakan O: akan memudahkan tindakan
b/d Penurunan keperawatan selama - k/u cukup keperawatan.
aliran darah ke 1 x 24 jam perfusi - Kesadaran CM : 2. Monitor TTV 2. Variasi mgkn terjadi krn
otak jaringan otak 4,5,6 : 15 tekanan trauma serebral pd
adekuat - Aliran darah ke otak daerah vasomotor otak
normal 3. Pantau adanya hipertensi 3. Hipertensi dan hipotensi sbg
- TTV Stabil : dan hipertensi factor pencetus
TD : 120/80 mmHg 4. Pantau frekuensi dan irama 4. Perubahan utama adanya
N : 60-100 x/m jantung, auskultasi adanya brakikardi dpt terjadi sbg
o
S : 36-37 C murmur akibat adanya kerusakan otak
RR : 16-24 x/m 5. Catat pola dan irama 5. Ketidakteraturan pernafasan
pernafasan, spt adanya dpt memberikan gambaran
pernafasan Cheyne stokes lokasi kerusakan serebral /
peningkatan TIK
 6. Kolaborasi : Pemberian 6. Mempercepat proses
cairan infuse dan obat penyembuhan
2 2 Resti Setelah dilakukan S : -. 1. Observasi intake dan 1. Mengetahui perkembangan
Kekurangan tindakan O: output nutrisi nutrisi klien
nutrisi b/d Intake keperawatan selama - k/u cukup 2. Lakukan balance cairan 2. Intake seimbang dg output
nutrisi kurang 1 x 24 jam nutrisi - Intake dan output 3. Berikan dan pertahankan 3. Memantau proses nutrisi
(dampak dr klien dpt terpenuhi seimbang diit yg sudah ada adekuat
penurunan dg seimbang - Kekuatan otot : 4. Kaji reflek muntah 4. Reflek muntah menjelaskan
kesadaran) 4 4 kadar asam lambung dan
4 4 anoreksia
- Tdk terjadi 5. Monitor TTV 5. Mengetahui tingkat
penurunan BB perkembangan klien,
- Turgor kulit mempermudah memberikan
kembali < 1 detik intervensi berikutnya

3 3 Kerusakan Japen: Setelah S:- 1. tinggikan tangan 1. Meningkatkan aliran balik

mobilitas fisik dilakukan tindakan O: dan kepala vena dan mencegah
b/d kelemahan keperawatan selama - k/u cukup terbentuknya edema
fisik (dampak dr 1 x 24 jam klien - Kesadaran CM 4,5,6 : 15 2. Posisikan lutut dan 2. Mempertahankan posisi
penurunan bisa menggerakkan - Kekuatan otot : panggul dlm posisi fungsional
kesadaran) sebagian dr 4 4 ekstensi
otot2nya. 4 4 3. Ubah posisi 3. Menurunkan resiko terjadinya
Japan : Dalam 3x24 - Klien dpt menggerakkan sesering mungkin trauma / iskemik jar.
jam klien dpt ekstremitasnya (terlentang / miring)
menggerakkan - 4. Anjurkan klien 4. Dpt berespon dg baik jika
semua otot2nya dg untuk daerah yg sakit tdk menjadi
normal menggerakkan lebih terganggu
ekstremitas yg tdk
sakit u/
menyokong /
menggerak daerah
tubuh yg lemah
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ibu L

Umur : 80 Th
No Registrasi : 71841

No Tgl /
No Implementasi ttd
Dx Jam
22
1 1 /05 2006 1. Melakukan BHSP dg keluarga
07.00 – 2. Memantau TTV dan melihat adanya hipertensi
14.00 dan hipotensi
WIB 3. Memantau O2 yg terpasang pd klien
4. Memasukkan (injeksi / oral) obat yg sesuai dg
indikasi

22
2 /05 2006 1. Mengobservasi intake dan output nutrisi
07.00 – 2. Memberikan diit yg sdh ditentukan
14.00 3. Memberikan asupan nutrisi (susu personde 200
WIB cc / 3 jam)
4. Memberikan terapi yg telah ditentukan :
Injeksi : - Cefotaxim 3 x 1 mg
- Vit. K 1 x 1 mg
- Tramsamin 3 x 1 mg
- Numotop 4 x 1 mg
- Denitom 3 x 1 mg (oral)

22
3 /05 2006 1. Memberikan posisi yg nyaman ; semi fowler
07.00 – 2. Meninggikan kepala dan tangan
14.00 3. Membantu aktivitas klien sehari-hari
WIB 4. Melibatkan keluarga u/ membantu aktivitas
klien sehari-hari

23
2 1 /05 2006 1. Memantau TTV dan melihat adanya hipertensi
dan hipotensi
 07.00 – 2. Memantau O2 yg terpasang pd klien
14.00 3. Memasukkan (injeksi / oral) obat yg sesuai dg
WIB indikasi

23
2 /05 2006 1. Mengobservasi intake dan output nutrisi
07.00 – 2. Memberikan asupan nutrisi (susu personde 200
14.00 cc / 3 jam)
WIB 3. Memberikan terapi yg telah ditentukan :
Injeksi : - Cefotaxim 3 x 1 mg
- Vit. K 1 x 1 mg
- Tramsamin 3 x 1 mg
- Numotop 4 x 1 mg
- Denitom 3 x 1 mg (oral)

23
3 /05 2006 1. Memberikan posisi yg nyaman ; semi fowler
07.00 – 2. Meninggikan kepala dan tangan
14.00 3. Membantu aktivitas klien sehari-hari
WIB 4. Melibatkan keluarga u/ membantu aktivitas
klien sehari-hari
 EVALUASI

Nama Klien : Ibu L

Umur : 80 Th
No Registrasi : 71841

No
No Tgl Evaluasi ttd
Dx
23
1 1 /05 2006 S:-
O:
- k/u lemah
- Kesadaran Delirium, GCS : 2,2,3 : 7
- Terpasang sonde
- Terpasang Infus Asering
30 tts / m
- TTV : TD = 160/90 mmHg
N = 82 x /menit
S = 37,4 oC
RR = 22 x/mnt
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi no : 2, 3, & 4
23
2 /05 2006 S:-
O:
- k/u lemah
- Intake klien minum susu
+ air via sonde 200 ml / 3 jam
- Terpasang Infus Asering
30 tts / m
- Kekuatan otot : 3 1
3 1
- Turgor kulit kembali > 1 detik
 - TTV : TD = 160/90 mmHg
N = 82 x /menit
S = 37,4 oC
RR = 22 x/mnt
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi no : 1, 2, 3, & 4
03
3 /05 2006 S:-
O:
- k/u lemah
- Kesadaran Dellirium
GCS : 2, 2, 3 : 7
- Bedres total
- Terpasang Infus Asering
30 tts / m
- Reflek pathologis :
Babinski : Ibujari reflek ke
depan, kaki kanan ada
reflek dan kaki kiri tdk ada
reflek.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi no : 1, 2, 3, & 4
24
2 1 /05 2006 S:-
O:
- k/u lemah
- Kesadaran Delirium, GCS : 2,2,3 : 7
- Terpasang sonde
- Terpasang Infus Asering
30 tts / m
- TTV : TD = 160/90 mmHg
N = 82 x /menit
S = 37,4 oC
 RR = 22 x/mnt
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi : 2, 3 & 4
24
2 /05 2006 S:-
O:
- k/u lemah
- Intake klien minum susu
+ air via sonde 200 ml / 3 jam
- Terpasang Infus Asering
30 tts / m
- Kekuatan otot : 3 1
3 1
- Turgor kulit kembali > 1 detik
- TTV : TD = 160/90 mmHg
N = 82 x /menit
S = 37,4 oC
RR = 22 x/mnt
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi no : 1, 2, 3, & 4
24
3 /05 2006 S:-
O:
- k/u lemah
- Kesadaran Dellirium
GCS : 2, 2, 3 : 7
- Bedres total
- Terpasang Infus Asering
30 tts / m
- Reflek pathologis :
Babinski : Ibujari reflek ke
depan, kaki kanan ada
reflek dan kaki kiri tdk ada
 reflek.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi no : 1, 2, 3, & 4
24
3 /05 2006 Pasien Pindah Ruang Paviliun