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CONTENIDO

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................................. 3
DEFINICIÓN ...................................................................................................................................................... 3
CONCEPTOS BÁSICOS ................................................................................................................................ 4
 Presión inspiratoria pico (PIP) ........................................................................................................ 4
 Presión meseta (Pm).......................................................................................................................... 4
 Volumen tidal (VT) .............................................................................................................................. 4
 Positive End Expiration Pressure (PEEP) .................................................................................... 5
 Sensibilidad inspiratoria (Trigger) ................................................................................................. 5
TIPOS DE SENSIBILIDAD: ............................................................................................................................ 5
CICLO RESPIRATORIO DE UN VENTILADOR ......................................................................................... 6
¿DE QUÉ SE COMPONE UN CICLO RESPIRATORIO EN VENTILACION MECÁNICA? ............... 6
FASE INSPIRATORIA..................................................................................................................................... 6
FASE INSPIRATORIA GENERADA POR PRESIÓN ............................................................................ 7
FASE INSPIRATORIA GENERADA POR VOLUMEN O FLUJO........................................................ 7
PAUSA ............................................................................................................................................................... 7
FASE ESPIRATORIA ...................................................................................................................................... 7
QUE PUEDE MODIFICARSE EN LA ESPIRACIÓN ............................................................................. 7
RESISTENCIA DE LA VÍA AÉREA .......................................................................................................... 8
COMPLIANCE ESTÁTICA ......................................................................................................................... 8
COMPLIANCE DINÁMICA ......................................................................................................................... 8
ONDAS............................................................................................................................................................... 9
MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA................................................................................................... 12
1. SEGÚN EL MODO DE FINALIZAR LA FASE INSPIRATORIA .................................................... 12
a) Ventilación ciclada por volumen .................................................................................................. 12
b) Ventilación ciclada por presión .................................................................................................... 12
2. SEGÚN EL MODO DE INICIAR UNA FASE INSPIRATORIA ....................................................... 13
VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA POR VOLUMEN CMV ................................................... 13
MODO PCVM (VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA POR PRESIÓN) .................................. 15
VC-SIMV (CONTROL DE VOLUMEN - VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE
SINCRONIZADA) ........................................................................................................................................... 18
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA ................................................................................................................... 21

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MODO ESPONTÁNEO – CPAP (VENTILACIÓN ESPONTÁNEA CON PRESIÓN POSITIVA
CONTINUA EN LA VÍA AÉREA) ................................................................................................................. 21
VENTILACIÓN NO INVASIVA ..................................................................................................................... 23
Objetivos de la ventilación no invasiva .............................................................................................. 23
Complicaciones ........................................................................................................................................ 24
Contraindicaciones .................................................................................................................................. 24
Equipos de ventilación no invasiva ..................................................................................................... 24
Interfase ...................................................................................................................................................... 25
MODOS VENTILATORIOS .......................................................................................................................... 25
Aplicación ................................................................................................................................................... 26
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................................. 27

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VENTILACIÓN MECÁNICA

INTRODUCCIÓN

La ventilación mecánica es conocida como todo procedimiento de respiración artificial que


emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona, que
no puede o no se desea que lo haga por sí misma, de forma que mejore la oxigenación e
influya así mismo en la mecánica pulmonar (Redondo L. , 2017).
Se considera al ventilador como un generador de presión positiva en la vía aérea que suple
la fase activa del ciclo respiratorio (Redondo L. , 2017).
Denominaremos modos ventilatorios a las diferentes formas que tiene un generador de
sustituir, total o parcialmente, la función respiratoria de un paciente. (Palma O. , 2001)
No existe patrón único de ventilación para todas las patologías pulmonares o
extrapulmonares. La elección de la ventilación mecánica dependerá de:
1) La causa que provoca la patología, tipo de insuficiencia y su carácter agudo o
crónico.
2) El objetivo preferente de la Ventilación mecánica.
3) El estado cardiovascular y patrón respiratorio del enfermo. (Palma O. , 2001)

DEFINICIÓN

El modo ventilatorio es la manera que nosotros elegimos para que el paciente sea,
tomando en consideración las circunstancias de ese paciente. Existen tanta cantidad de
modos ventilatorios como ventiladores; algunos son llamados de una forma y otros de otra
de acuerdo con la marca del ventilador. Debemos tener en presente que cualquiera que
sea el modo, ellos van a funcionar con una variable fija, ya sea presión o volumen. (Palma
O. , 2001)

Cuando nosotros pensamos en darle ventilación artificial a un paciente, necesitamos


pensar en que el aire que le vamos a introducir al pulmón lo va a hacer (Palma O. , 2001):

1. Con un determinado volumen


2. A una determinada presión
3. A una determinada velocidad (flujo)
4. En un tiempo determinado

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Las variables de fase inspiratoria son modificables de acuerdo con el modo respiratorio y
con el hecho de que la variable que hemos elegido sea la constante, es decir que no varíe
con los cambios de patología del pulmón del paciente (Palma O. , 2001).

La información que se les suministra a los ventiladores es administrada a los pulmones ya


demás lo que llega o sale de los pulmones también es analizado por el ventilador,
realizando éste los ajustes que se requieran para mantener los parámetros indicados por el
operador (Palma O. , 2001).

Los ventiladores más avanzados en este momento utilizan un sistema de “doble closed
loop o control dual”, con lo cual se mejora aún más su funcionamiento, y ello permite que
los parámetros de volumen, presión o flujo se modifiquen simultáneamente de acuerdo con
las condiciones del paciente, resultando esto en el aporte del volumen con la presión
deseada o viceversa (Palma O. , 2001).

La forma de ventilar un paciente entonces depende del control de la variable o variables


que estamos utilizando, también tenemos que tomar en cuenta el tipo de ventilador del cual
disponemos ya que no todos cuentan con todos los modos (Palma O. , 2001).

CONCEPTOS BÁSICOS

 Presión inspiratoria pico (PIP): Es la presión que requiere el ventilador para


introducir el volumen de aire corriente o volumen tidal. Esta presión está
determinada por la flexibilidad de la vía aérea, la elasticidad o rigidez del
parénquima pulmonar y de la caja torácica. (Palma O. , 2001)

 Presión meseta (Pm): Es la resistencia que opone el parénquima pulmonar más la


caja torácica al introducir un volumen de aire corriente. Esta presión se debe medir
al final de la inspiración ocluyendo la salida de aire. No toma en cuenta la
resistencia de la vía aérea. (Palma O. , 2001)

 Volumen tidal (VT): Es el volumen de aire que regularmente inhalamos durante una
inspiración normal. (Palma O. , 2001)

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 Positive End Expiration Pressure (PEEP): Significa la presión positive al final de
la espiración. Este es un parámetro que se le indica al respirador en los pacientes
en ventilación mecánica cuando deseamos tener este efecto. Se utiliza para
mantener los alvéolos abiertos al final de la espiración. (Palma O. , 2001)

 Sensibilidad inspiratoria (Trigger): Es el esfuerzo que debe realizar el paciente


para abrir la válvula inspiratoria del ventilador para que este le suministre un flujo
inspiratorio de gas fresco. (Ramos, 2012)
Se programa en las modas de ventilación asistidas, soportadas o espontáneas.
Algunos ventiladores neonatales pueden no tenerlo porque existe un flujo continuo
en la vía aérea y el paciente puede obtener el aire en cualquier momento. (Ramos,
2012)

 Fórmulas para el cálculo del peso ideal:


MUJERES: (Estatura – 152,4) x (0,92 + 45,5)
HOMBRES: (Estatura – 152,4) x (0,92 + 50)

TIPOS DE SENSIBILIDAD:
 Por presión: El niño tiene que hacer una presión negativa para abrir la
válvula del ventilador, si esta alcanza la presión programada como
sensibilidad, el ventilador abre una válvula inspiratoria. Se programa
inicialmente en 1.5 a 2 cmH2O. (Ramos, 2012)

 Por flujo o volumen: entre las respiraciones programadas del ventilador


circula un flujo muy pequeño de aire por el circuito de respiración. Si el niño
realiza un esfuerzo respiratorio el ventilador detecta el cambio de flujo y si es
igual o mayor al programado como sensibilidad abre la válvula inspiratoria. Es
más sensible que la de presión, ya que exige menos esfuerzo del paciente
para abrir la válvula y por tanto se adapta mejor al niño. Se programa
inicialmente entre 1 y 3 L/min. (Ramos, 2012)

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Ajustar el nivel de sensibilidad en cada paciente al mínimo para que consiga abrir la válvula
con el menor esfuerzo posible, pero evitando que el ventilador autocicle. El auto ciclado se
produce cuando turbulencias de aire en tubo del circuito de ventilación disparan el sensor
del ventilador y éste ofrece una respiración, sin que en realidad del paciente haya hecho
ningún esfuerzo respiratorio. Las fugas del circuito del ventilador o en la interfase paciente
y tubo endotraqueal son generalmente la causa fugas y de auto ciclado. (Ramos, 2012)

CICLO RESPIRATORIO DE UN VENTILADOR

Los ciclos respiratorios generados por un ventilador son iniciados al abrirse la válvula de
insuflación (fase inspiratoria) y lo cual puede suceder de la siguiente forma:

a) Mediante un esfuerzo creado por el paciente y registrado por el respirador.


b) Mediante un mecanismo de tiempo en el que al aparato se le determina con que
frecuencia se debe abrir la válvula de insuflación.

¿DE QUÉ SE COMPONE UN CICLO RESPIRATORIO EN VENTILACION MECÁNICA?

Imagen. 1. Ciclo Respiratorio en Ventilación Mecánica. Tomado de: Palma, O. (2001). Manual Práctico de
Ventilación Mecánica. San José: Corporación Litográfica Internacional.

FASE INSPIRATORIA
Una vez que es abierta la válvula de insuflación por cuales quiera de los mecanismos
antes mencionados, se inicia la fase inspiratoria. Esta fase entrega un volumen tidal que
puede ser generado por presión o por volumen o flujo.

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FASE INSPIRATORIA GENERADA POR PRESIÓN
Si es generado por presión, el volumen tidal será determinado por las condiciones de
elasticidad de las vías aéreas, pulmones y baja torácica. Esta presión se logra mediante un
flujo de aire que va a detenerse en el momento en que se alcance un equilibrio de
presiones entre el aparato y el alvéolo.
Durante esta fase se llega a establecer al final un equilibrio entre las presiones de
ventilador o generador (Pvent), la vía aérea (Paw) y el alvéolo (PA) PG= Paw = PA.

FASE INSPIRATORIA GENERADA POR VOLUMEN O FLUJO


Realiza a través de un flujo de aire este se va a detener hasta que se haya liberado una
cantidad predeterminada de volumen, independientemente de las presiones que se
encuentre en su camino. El volumen será determinado por el tiempo inspiratorio ya que el
flujo es constante.

PAUSA
La pausa es cuando se mantiene el aire insuflado en los pulmones al final de la inspiratorio
estando aún la válvula espiratoria cerrada; esta pausa es algo opcional, y su propósito es
que el aire permanezca por más tiempo en contacto con los alvéolos y se distribuya
homogéneamente a todos ellos.

FASE ESPIRATORIA
Se inicia cuando el ventilador registra que se ha terminado la inspiración o la pausa, esto
ocurre a través de algún tipo de mecanismo que registre la forma en que se ha liberado el
volumen tidal, ya sea por tiempo, presión volumen o flujo. En este momento se abre la
válvula espiratoria y el aire sale en forma pasiva, debido a que existe un gradiente de
presión de mayor a menor desde los alveolos hasta la atmosfera, llegándose a un equilibrio
de presiones al finalizar la espiración.

QUE PUEDE MODIFICARSE EN LA ESPIRACIÓN


 PEEP - Presión positiva al final de la espiración.
 ESPIRACION RETARDADA - Reduce el diámetro del orificio en el área de
exhalación del ventilador.
 RELACIÓN INSPIRACIÓN/ESPIRACIÓN I: E - 1/3 lo ocupa la inspiración y 2/3 la
espiración

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MECÁNICA PULMONAR

RESISTENCIA DE LA VÍA AÉREA


Lo componen las estructuras que no intervienen en el intercambio gaseoso.
El valor normal de presión de la vía aérea es de 1.0 cm H2O/L/seg.

COMPLIANCE ESTÁTICA
Sirve para evaluar la integridad del parénquima pulmonar y caja torácica y consiste en
relacionar el volumen introducido al pulmón con la presión necesaria para este fin. Si el
paciente tiene PEEP o auto PEEP ello debe tomarse en cuenta restarlo a la presión
registrada por el ventilador.

El valor normal aceptado es de 60 a 100 cc/ cm H2O. En condiciones en donde el


parénquima está comprometido o no es posible que el pulmón se expanda como
normalmente lo hace, la Compliance estática se reduce por ejemple en:

 Compromiso alveolar (edema pulmonar, neumonía, atelectasia, resección


pulmonar).
 Alteraciones de la caja torácica
 Derrame pleural
 Ascitis, diálisis peritoneal o aumento de la presión intraabdominal por cualquier
causa.

COMPLIANCE DINÁMICA
Nos sirve para evaluar las condiciones de la vía aérea + la Compliance estática. Esta
medición nos sirve para evaluar las condiciones de la vía aérea, cuando la comparamos
con la Compliance estática. Entonces para su medición lo que se toma en cuenta es la
presión pico en lugar de la presión meseta, para medirla se realiza de la siguiente manera:

Compliance Dinámica = Volumen de aire corriente


Presión pico – PEEP

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AUTO PEEP
Un paciente en ventilación mecánica puede por varias razones presentar atrapamiento de
aire al final de la espiración, esto es lo que se conoce por auto PEEP.
Este atrapamiento de aire puede estar causado por una limitación en la salida del flujo de
aire provocado por:
1. Colapso dinámico de la vía aérea
2. Tiempo espiratorio reducido por frecuencia respiratoria muy alta o volumen de aire
corriente relativamente alto
3. Actividad muscular espiratoria.

Como monitorear la relación paciente-ventilador


1. Presión
2. Volumen
3. Flujo
4. Tiempo

ONDAS
Reflejan la interrelación entre el ventilador y el pulmón. De acuerdo con la manera en que
se formen, nos dicen acerca del modo en que estamos ventilando los pulmones.

 Presión/tiempo
 Volumen/tiempo

Imagen. 2. Ondas por presión. Tomado de: Palma, O. (2001). Manual Práctico de Ventilación Mecánica. San
José: Corporación Litográfica Internacional.

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Imagen. 3. Ondas por Volumen. Tomado de: Palma, O. (2001). Manual Práctico de Ventilación Mecánica.
San José: Corporación Litográfica Internacional.

Imagen. 4. Ondas por Flujo. Tomado de: Palma, O. (2001). Manual Práctico de Ventilación Mecánica. San
José: Corporación Litográfica Internacional.

10 | P á g i n a
Cómo se forman estas ondas
Estas ondas entonces las vamos a observar en la pantalla del ventilador, así por ejemplo si
ventilamos a un paciente por volumen y elegimos una onda cuadrada, tenemos que:

1. La PRESIÓN resultante va ir en aumento, ya que entra más volumen por unidad de


tiempo, entonces va a formar una línea en ascenso u onda ascendente.

2. El aire ingresa al pulmón en forma de FLUJO constante, entonces va a mantener


una línea recta u onda cuadrada.

3. El VOLUMEN formará una línea recta ascendente ya que habrá más volumen por
unidad de tiempo.

Imagen. 5. Origen de la Ondas. Tomado de: Palma, O. (2001). Manual Práctico de Ventilación Mecánica.
San José: Corporación Litográfica Internacional.

Como medir la compliance pulmonar en el paciente en ventilación mecánica


 Compliance dinámica: Vol. Tidal/Presión inspiratoria pico – PEEP
 Compliance estática: Vol. Tidal/Presión meseta - PEEP

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MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

El objetivo de la ventilación mecánica es asegurar que el paciente reciba la ventilación


requerida para satisfacer sus necesidades, mientras se evitan el daño pulmonar, el
deterioro circulatorio y la asincronía con el ventilador. Un modo de ventilación es la manera
en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos objetivos. Los factores
que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinación de los posibles tipos de
ventilación (controlada o espontánea), variable primaria de control (volumen o presión),
variables de fase (trigger, límite, ciclado y basal) y secuencia respiratoria (sustitución total o
parcial de la ventilación) (Ramos, 2012).

Los respiradores disponen de varios modos de trabajo, existen varias clasificaciones:

1. SEGÚN EL MODO DE FINALIZAR LA FASE INSPIRATORIA


a) Ventilación ciclada por volumen
Si queremos ventilar un paciente mediante volumen o flujo, la presión entonces va a ser la
variable no constante. Elegimos los parámetros usuales de frecuencia respiratoria, FIO2 y
los límites de las alarmas y el modo especifico que vamos a utilizar (Palma O. , 2001).

En ventilación ciclada por volumen debemos elegir el volumen tidal, el cual va a generar
una onda característica que siempre será la misma, a pesar de que la presión cambie.
Elegimos el flujo (velocidad con la cual va a ingresar el aire). Para la mayoría de los
pacientes es apto de 40 a 60 L/m. (de 0.66 a 1 L/seg). Al determinar el flujo con que vamos
a ventilar al paciente debemos tomar en cuenta (Palma O. , 2001):
a. El tiempo inspiratorio. A mayor flujo acortamos el tiempo inspiratorio y alargamos el
espiratorio.
b. La demanda de flujo del paciente. Hay pacientes que requieren mayor flujo y esto lo
podemos detectar cuando vemos al paciente haciendo un esfuerzo inspiratorio
mayor de lo que le ofrece el ventilador (Palma O. , 2001).

b) Ventilación ciclada por presión


Aquí la diferencia consiste en que la variable elegida como constante es la presión limite,
esta presión va a determinar el volumen tidal y este volumen depende de cuál sea la
resistencia que se le opone desde la tubería del ventilador, tubo endotraqueal hasta la
compliance pulmonar. Una vez que empieza la inspiración el aire mezclado ingresa a gran
velocidad y va disminuyendo conforme va aumentando la presión en los pulmones debido
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a la acumulación de aire en todo el sistema hasta que se alcanza la presión deseada
(Palma O. , 2001).

2. SEGÚN EL MODO DE INICIAR UNA FASE INSPIRATORIA


a) Ventilación mecánica controlada por volumen CMV
b) Ventilación mecánica controlada por presión PCVM
c) Ventilación mandatorias intermitente SIMV
d) Ventilación espontanea. (Redondo L. , 2017)

VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA POR VOLUMEN CMV

En este tipo de ventilación, el flujo inspiratorio y el volumen circulante programados se


mantienen constantes, y constituyen las variables independientes. El tiempo inspiratorio
viene determinado por el flujo y el volumen prefijados, mientras que la presión depende de
la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad toracopulmonar (Ramos, 2012).

La ventilación mecánica controlada (CMV), también denominada ventilación con presión


positiva intermitente (IPPV), consiste en aquel modo en que el ventilador, dependiendo de
los parámetros programados, va a liberar una serie de ventilaciones mecánicas a presión
positiva, en unos intervalos de tiempos también programados e insuflando un volumen de
aire predeterminado. En el modo controlado, todo el patrón ventilatorio es determinado por
el clínico, siendo el ventilador totalmente insensible a los intentos inspiratorios del paciente,
es por ello que suele ser mal tolerada, y seguramente se precisarán métodos para adaptar
al paciente al régimen ventilatorio del respirador (Redondo L. , 2017).

Este modo ventilatorio suele estar indicado en aquellas situaciones en que no sea
conveniente o posible la actividad respiratoria del paciente, como puede ocurrir en el volet
torácico, en la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular, en situaciones de gran
trabajo respiratorio, status asmático, etc. (Redondo L. , 2017).

Las características fundamentales:

1. Nivel de soporte completo. El respirador realiza todo el trabajo de respiración.


2. Inicio automático de las respiraciones.
3. Patrón de provisión de gas programado por el operador (Redondo L. , 2017)

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Indicaciones más habituales de este modo ventilatorio:

1. Ausencia de esfuerzo inspiratorio.


2. Parada respiratoria.
3. Intoxicación por drogas depresoras del centro respiratorio.
4. Coma avanzado.
5. Muerte cerebral.
6. Anestesia general.
7. Asincronía entre el paciente y el respirador (Redondo L. , 2017).

Tabla 1.
PARÁMETROS DE INICIO VENTILATORIO EN CMV
FiO2 40-100%
Volumen tidal 6-12 ml/Kg
FR 10-14 rpm
Flujo 40-60 l/min

Tomado de: Redondo, L. (2017). Modos de Ventilación Mecánica. En L. Redondo , L. Gómez, & J. Pueyo,
Manual de Ventilación Mecánica. San Jorge: Oceano Medicina.

Imagen. 6. Ajustes de ventilación posibles para modos de ventilación controlada por volumen para la
categoría de pacientes adultos. Tomado de: Redondo, L. (2017). Modos de Ventilación Mecánica. En L.
Redondo , L. Gómez, & J. Pueyo, Manual de Ventilación Mecánica. San Jorge: Oceano Medicina.

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MODO PCVM (VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA POR PRESIÓN)

La ventilación mecánica controlada (CMV), también denominada ventilación con presión


positiva intermitente (IPPV), consiste en aquel modo en que el ventilador, dependiendo de
los parámetros programados, liberando una serie de ventilaciones mecánicas a presión
positiva, en unos intervalos de tiempos también programados e insuflando un volumen de
aire predeterminado. (Redondo , 2017)

Al utilizar P-CMV debemos programar:

1. La presión límite o máxima (PIP)


2. El tiempo inspiratorio (Ti)
3. la frecuencia respiratoria (FR)
4. y valores comunes a otros modos como: el nivel de presión positiva al final de la
espiración (PEEP), la FiO2 y las alarmas. (Garnero, 2012)

Al programar la presión límite o máxima esta será suministrada en cada ventilación


mandatoria durante el Ti programado y, por consiguiente, se la está asignando como la
“variable de control”. La presión es la “variable independiente” y será mantenida constante
e independientemente de cambios en la distensibilidad, la resistencia y del esfuerzo
inspiratorio del paciente. Durante la PCV el volumen es la variable “dependiente” y se
pueden presentar substanciales variaciones del Vt por cambios en la resistencia, la
distensibilidad del sistema respiratorio o del esfuerzo inspiratorio del paciente. (Garnero,
2012)

El volumen entregado dependerá de lo 'Elástico' o compatible con los pulmones y la pared


torácica son: si el cumplimiento es bajo, entonces una presión alta aún puede entregar un
volumen corriente bajo. Lo mismo ocurre si la resistencia de las vías respiratorias aumenta
(por ejemplo, con asma o moco estrechando las vías respiratorias). Un peligro no es
reconocido bajo ventilación: si el cumplimiento disminuye, también lo hará volumen tidal
(Vt). Los ventiladores modernos tienen alarmas para alertarlo sobre este problema.
(Society, 2015)

Otro peligro es que si el cumplimiento aumenta (por ejemplo, debido a la diuresis que
reduce el edema pulmonar o a la resolución de neumonía) entonces los pulmones se
vuelven más elásticos. (Society, 2015)

15 | P á g i n a
Cuando utilizamos modos que controlan la presión el ventilador produce el flujo necesario
para llegar rápidamente al nivel de presión límite y mantenerlo durante el Ti programado.
La onda de flujo inspiratorio es “exponencialmente decreciente” (mal llamado desacelerado
ya que el flujo no desacelera, aunque sí lo hacen las moléculas del gas). (Garnero, 2012)

La forma más fácil de identificar la VCP es evaluar la curva presión/tiempo, en la que se


observa que la presión rápidamente aumenta hasta alcanzar el valor programado y luego
es virtualmente constante (cuadrada). La onda de flujo en la ventilación controlada por
presión, siempre es exponencialmente desacelerante. (Fonseca, 2017)

Presión meseta y presión inspiratoria pico durante VCP. La presión meseta es igual a la presión
inspiratoria pico solo cuando el Ti es lo suficientemente largo para permitir que el flujo llegue a
cero. Esto sucede porque mientras haya flujo, su paso por las vías de intercambio, alterarán la
presión total. El volumen corriente depende del tiempo inspiratorio. En el Ti 2, que es más largo,
permite la caída del flujo hasta cero, permite mayor volumen y permite una adecuada estimación
de la presión meseta sin hacer pausa inspiratoria. PIP: presión inspiratoria pico. P meseta: Presión
meseta. Ti: Tiempo inspiratorio (Fonseca, 2017)

El ángulo o pendiente de disminución del flujo inspiratorio dependerá de la impedancia o


resistencia del sistema respiratorio y del esfuerzo del paciente. Vale destacar que el flujo
es variable en sus valores, pero no en el Ti, el cual es fijo. Por lo tanto, la P-CMV cicla por
tiempo y solo algunos ventiladores nos ofrecen la capacidad de que cicle por
flujo. (Garnero, 2012)

16 | P á g i n a
La mayor limitante de modos que controlan la presión radica en las variaciones de Vt que
se producirán ante cambios en la impedancia y, por lo tanto, no es la elección adecuada
cuando se quiere controlar la PCO2 o el volumen minuto (Vmin). Al tener este modo un Ti
fijo cualquier aumento de la FR sin un ajuste del Ti puede producir no solo asincronías,
sino también el desarrollo de auto-PEEP y sus consecuencias adversas. También la
combinación de esfuerzos inspiratorios excesivos con presiones altas puede generar
grandes Vt y esto puede ser causa de injuria pulmonar. (Garnero, 2012)

Las alarmas principales durante la PCV son:

1. Las de mínimo Vt, la cual nos advertirá de un empeoramiento en la impedancia y la


consecuente hipoventilación.
2. La de máximo Vt nos advertirá sobre una posible sobredistensión alveolar.
3. Las de bajo Vt y de alta FR nos advertirán de cambios en el paciente y la necesidad
de evaluarlo y hacer ajustes en los parámetros.
4. Las alarmas de Presión mínima. y máxima. nos alertarán sobre la mantención del
nivel de P programado. (Garnero, 2012)

Tabla 2.
PARÁMETROS DE INICIO VENTILATORIO EN VCP
FiO2 40-100%
Presión 15 cmH2O
FR 10-14 rpm
PEEP 5 cmH2O

Tomado de: Redondo, L. (2017). Modos de Ventilación Mecánica. En L. Redondo , L. Gómez, & J. Pueyo,
Manual de Ventilación Mecánica. San Jorge: Oceano Medicina.

17 | P á g i n a
Imagen. 7. Ajustes de ventilación posibles para modos de ventilación controlada por presión para la
categoría de pacientes adultos. Tomado de: Redondo, L. (2017). Modos de Ventilación Mecánica. En L.
Redondo , L. Gómez, & J. Pueyo, Manual de Ventilación Mecánica. San Jorge: Oceano Medicina.

VC-SIMV (CONTROL DE VOLUMEN - VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE


SINCRONIZADA)
 Controlada por volumen
 Ciclada por tiempo
 Accionada mecánicamente o por paciente
 Flujo inspiratorio fijo
 Respiración espontánea permitida durante la fase espiratoria al nivel de la PEEP
(Mora, 2017)
Las primeras aplicaciones de este modo aparecieron recién iniciada la década de los
setenta en niños con síndrome de Distrés respiratorio. Poco tiempo después Downs lo
aplica en los adultos, pero orientado como técnica de desconexión del paciente al
respirador y a partir de entonces esta técnica de ventilación mecánica se generaliza.
(Redondo , 2017)

18 | P á g i n a
En la VC-SIMV, el paciente recibe el volumen Tidal VT ajustado durante las respiraciones
mandatorias. Las respiraciones mandatorias están sincronizadas con los intentos de
respirar del paciente. Para evitar que se apliquen respiraciones mandatorias durante la
espiración espontánea, una respiración mandatorias accionada por el paciente sólo puede
ser accionada dentro de una ventana de Trigger. (Mora, 2017)
Si la fase espiratoria y el tiempo de respiración espontánea se acortan debido a la
sincronización, la siguiente fase espiratoria se amplía. Esta adaptación evita un cambio en
el número de respiraciones mandatorias. Si no se detecta ningún intento de respiración
independiente durante la ventana de Trigger, se aplican las respiraciones mandatorias
accionadas mecánicamente.
De este modo, el volumen minuto VM permanece constante en el tiempo. Si los intentos de
respirar del paciente no son suficientes para accionar la respiración mandatorias, se
aplican las respiraciones mandatorias accionadas mecánicamente. El paciente puede
respirar de forma espontánea al nivel de la PEEP durante la fase espiratoria. Durante la
respiración espontánea al nivel de la PEEP, el paciente puede recibir presión de soporte
PS. (Mora, 2017)

OBJETIVOS
 Es facilitar el destete del paciente, y para ello le va a permitir realizar respiraciones
espontáneas intercaladas entre las respiraciones mandadas por el respirador.
(Redondo , 2017)
 En definitiva, el aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio,
conservando no obstante el paciente el control sobre la respiración espontánea, no
existiendo ninguna limitación de volumen o tiempo. (Redondo , 2017)

La diferencia con el modo Asistido, controlado es que en el SIMV el ventilador solo


administra las respiraciones que la frecuencia está configurada para administrarse,
cualquier respiración tomada por el paciente por encima de esta frecuencia no recibirá un
volumen tidal completo o soporte de presión. Esto significa que por cada respiración que el
paciente tome por encima del RR establecido, el volumen tidal extraído por el paciente
dependerá únicamente del cumplimiento del pulmón y del esfuerzo del paciente. Esto se
ha propuesto como un método para "entrenar" el diafragma a fin de mantener el tono
muscular y retirar a los pacientes del ventilador más rápido. (Mora, 2017)

19 | P á g i n a
Imagen. 8. Esquematización de ajustes de VC-SIMV .Tomado de: Redondo, L. (2017). Modos de
Ventilación Mecánica. En L. Redondo , L. Gómez, & J. Pueyo, Manual de Ventilación Mecánica. San Jorge:
Oceano Medicina.

Imagen. 8. Esquematización de ajustes de VC-SIMV Tomado de: Modos de ventilación de cuidados


intensivos Karin Deden, archivo pdf.

20 | P á g i n a
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
Un paciente puede ventilar de manera espontánea a través del circuito del ventilador sin
recibir ningún tipo de presión positiva en la vía aérea (CPAP = 0). Este método se utiliza
para evaluar si el paciente es apto para la retirada de la ventilación mecánica, y consiste
en reducir el soporte ventilatorio, permitiendo que el paciente respire sin asistencia durante
un breve periodo de tiempo (15-30 minutos), mientras se conservan las capacidades de
monitorización del ventilador.

Imagen. 9. Respiración Espontánea. Tomado de: Ramos, L. A. (2012). Fundamentos de la Ventilación


Mecánica. Barcelona: MARGE.

MODO ESPONTÁNEO – CPAP (VENTILACIÓN ESPONTÁNEA CON PRESIÓN


POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA)

Es un modo que ayuda el paciente para respirar de forma espontánea y consiste en


mantener en el ventilador un flujo constante de aire continuo a una presión determinada,
de tal forma que el paciente pueda respirar más fácilmente y no tenga que gastar fuerza en
vencer la resistencia que le ofrece el tubo endotraqueal y el circuito del respirador. Lo que
el clínico hace es indicar en el ventilador la presión deseada de PEEP o CPAP de acuerdo
con el ventilador usado. Esta modalidad es utilizada en el período de destete (Palma O. ,
2001).

La CPAP es una técnica en la que todos los ciclos respiratorios se realizan de manera
espontánea y sin ningún tipo de soporte; la diferencia está en que en CPAP se mantiene
continuamente una presión positiva en la vía aérea durante todo el ciclo de la ventilación
espontánea (inspiración y espiración) (Palma O. , 2001).

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La CPAP no es más que la aplicación de una presión positiva intratorácica continua (como
la PEEP en CMV) en espontánea; por tanto, sus efectos son superponibles a los de la
PEEP. La CPAP aumenta la capacidad residual funcional (CRF) pudiendo ser útil en
pacientes con CFR disminuida, esencialmente todos aquellos que se recuperan de
insuficiencia respiratoria aguda, atelectasias, postoperatorio de cirugía mayor, fase final del
destete, etc. En estos pacientes la CPAP al aumentar la CRF por reclutamiento de alvéolos
colapsados y estabilización de alvéolos inestables, mejora la oxigenación y aumenta la
compliancia pulmonar disminuyendo el trabajo respiratorio.

Imagen. 10. Respiración con presión positiva continua en la vía aérea - CPAP. Tomado de: Ramos, L. A.
(2012). Fundamentos de la Ventilación Mecánica. Barcelona: MARGE.

 Parámetros programables:
o Nivel de PEEP.
o Umbral de sensibilidad, preferiblemente por flujo continuo.
o Aunque en realidad no hay asistencia inspiratoria, los ventiladores modernos
aportan una pequeña presión de soporte (1-2 cm H2O) para evitar que
durante la fase inspiratoria se genere una presión negativa en relación con el
nivel de PEEP.

 Ventajas:
o La CPAP ofrece las ventajas de la PEEP a los pacientes que respiran
espontáneamente y puede utilizarse a través de un tubo endotraqueal
(invasiva) o mediante mascarilla facial (no invasiva).
o Puede mejorar la oxigenación en los pacientes con hipoxemia que no
responde y baja capacidad residual funcional, como sucede en los casos de
lesión pulmonar aguda.

22 | P á g i n a
o Se ha propuesto como medio de reducir el gradiente de presión existente
entre la vía aérea proximal y los alvéolos en los pacientes con
hiperinsuflación dinámica y auto-PEEP, minimizando el trabajo respiratorio.
o Su principal aplicación es como modalidad de retirada del ventilador,
combinada con otros modos de soporte ventilatorio parcial (SIMV, PSV), y
como método para valorar la aptitud para la extubación.

 Desventajas:
o Riesgo de hiperinsuflación si se utilizan niveles excesivos de CPAP.
o En los pacientes intubados, el uso de válvulas de demanda para el trigger por
presión o flujo puede aumentar el trabajo respiratorio y crear asincronía con
el ventilador.

VENTILACIÓN NO INVASIVA

La ventilación no invasiva tiene como objetivo suministrar ventilación artificial sin la


necesidad de intubación endotraqueal. Se aplica mediante una máscara facial o nasal
sujeta al paciente por un arnés, para evitar fugas, y conectada al circuito del ventilador. La
ventilación no invasiva será eficaz si, además de estar correctamente indicada, se
consigue la colaboración del paciente (Ramos & Vales, 2012).

Objetivos de la ventilación no invasiva


 Aumentar la ventilación alveolar y evitar la intubación endotraqueal
 Asegurar el confort del paciente
 Disminuir el trabajo de los músculos respiratorios
 Conseguir una disminución de la frecuencia respiratoria y aliviar la sensación de
disnea

Además, la ventilación no invasiva permite la comunicación del paciente, así como


preservar el mecanismo de la tos para eliminar las secreciones, y conservar la vía oral para
la alimentación. Estos últimos aspectos se consiguen mejor con el uso de la máscara
nasal.

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Complicaciones
Las complicaciones frecuentes son la aparición de lesiones por presión debido a la
máscara, y la posibilidad de presentar aerofagia. Las limitaciones más frecuentes son la
intolerancia de la máscara, la presencia de fugas, alteraciones de la consciencia, agitación
y dificultades para dormir.

Contraindicaciones
Presencia de fracturas de los huesos de la cara, lesiones en la laringe, la tráquea o el
esófago, inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica y arritmias graves (Ramos &
Vales, 2012).

Equipos de ventilación no invasiva


Todos los equipos que permiten generar presión positiva intermitente son, en principio,
aptos para ser usados de forma no invasiva mediante una máscara. Los equipos que son
generadores de alta presión, utilizan gases medicinales como fuente de energía, producen
altos flujos, consiguen de forma inmediata la presión prefijada y la mantienen durante toda
la inspiración. Los pacientes con grandes demandas ventilatorias en fase aguda
necesitarán ser ventilados con mascara facial y generadores de este segundo tipo.

La modalidad recomendada para la ventilación no invasiva es la de PSV, para lo cual


fijaremos en el ventilador el valor de presión inspiratoria que queremos mantener durante
toda la inspiración. La indicación de la PEEP en estas modalidades de ventilación se debe
a que algunos equipos, por estar configurados con una tubuladura única para inspiración y
espiración, presentan reinhalación del volumen circulante. Al utilizar PEEP se genera un
flujo continuo, que renueva el gas espirado en la tubuladura y disminuye la reinhalación del
volumen circulante.

Se denominan BiPAP porque utilizan dos niveles de presión, el inspiratorio (IPAP) y el


espiratorio (EPAP), que se regulan por mandos separados. El nivel de presión espiratoria
se asimila a lo que hemos denominado PEEP, y el de presión inspiratoria a la magnitud de
presión que colocamos en la PSV (Ramos & Vales, 2012).

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Interfase
Los dispositivos que se colocan al final de la tubuladura del ventilador y en íntimo contacto
con el paciente se denominan interfases. Facilitan la entrega de gas en la vía aérea alta del
paciente y cumplen con el objetivo de la ventilación no invasiva. Hay varios tipos, pero las
más habituales son la nasal, la facial y la frontomentoniana.

La máscara nasal requiere permeabilidad nasal y el paciente debe mantener la boca


cerrada para minimizar las fugas. Se utiliza en pacientes con buena tolerancia, es de forma
triangular, disponible en varios tamaños, con almohadillas para mejorar el confort y evitar
las lesiones de la piel. Las fugas de aire alrededor de la máscara o por la boca limitan su
eficacia y representan una importante causa de fracaso.

La máscara facial entrega alta presión con menos fugas, requiere menor cooperación del
paciente y permite mantener la respiración bucal. Se utiliza en episodios agudos y crónicos
agudizados. Se ha comparado la eficacia de estas dos máscaras en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda hipercapnia. La máscara nasal fue mejor tolerada que la
facial, pero con menor efectividad para disminuir la PCO2.

La máscara ideal sería aquella que reuniese las características de cómoda, con espacio
muerto reducido, que impidiese las fugas (Ramos & Vales, 2012).

MODOS VENTILATORIOS
La presión de soporte es el sistema de ventilación asistida más utilizado. Es limitado por
presión y ciclado por flujo. Cuando se inicia la inspiración, el ventilador libera un alto flujo
que va disminuyendo a lo largo de toda la inspiración, mientras la presión seleccionada se
mantiene constante hasta que empieza la espiración. Durante la inspiración, el paciente
controla el tiempo inspiratorio, el flujo y la frecuencia respiratoria; el volumen circulante
depende del esfuerzo del paciente, de la mecánica pulmonar y del nivel de presión de
soporte. El esfuerzo inspiratorio del paciente activa un sensor (trigger) de presión o flujo.
La presión de soporte se mantiene durante la inspiración hasta que se alcanza un nivel
prefijado de flujo, que también varía según el tipo de ventilador. La fase espiratoria se
realiza de forma pasiva y puede aplicarse PEEP.

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La CPAP se entrega con un generador de flujo continuo. Su mecanismo de actuación en la
mejoría del intercambio de gases se debe a que aumenta la capacidad residual funcional;
estrictamente no es una modalidad ventilatoria.

Los modos limitados por presión y por volumen se utilizan poco, pero son especialmente
útiles cuando hay problemas relacionados con el mantenimiento de una frecuencia
respiratoria estable, o cuando no se consigue corregir las fugas del sistema de
acoplamiento facial. Son más utilizados en la ventilación a domicilio, sobre todo el
controlado por volumen (Ramos & Vales, 2012).

Aplicación
Se conecta el ventilador a la red eléctrica y a las tomas de aire comprimido y de oxígeno, y
se verifica su correcto funcionamiento. A continuación, se informa al paciente de manera
detallada sobre la técnica, se incorpora el cabezal de la cama a 45º y se le acomoda. Se
escoge la máscara más adecuada y se conecta al circuito del ventilador. Por último, se
coloca el arnés al paciente. La programación inicial debe hacerse eligiendo una FIO2 que
mantenga la saturación arterial alrededor del 90 %, una presión de soporte de 20 cm H2O
y una PEEP de 5 cm H2O.

Se reprograman los parámetros hasta conseguir un volumen circulante de unos 7 ml/kg,


una frecuencia respiratoria < 25 resp/min y el confort del paciente.

Se ajustan las alarmas del ventilador y los valores de ventilación de apnea. Debe
asegurarse la comunicación con el paciente, estableciendo un sistema para que pueda
manifestar sus necesidades, sensación de disconfort, dolor, presencia de secreciones, sed
o aparición de alguna complicación como dificultad respiratoria, distensión abdominal,
náuseas o vómitos. Si hay fugas debe comprobarse su magnitud con el volumen espirado,
recolocar la máscara y fijarla de nuevo, aplicar placas protectoras para favorecer el sellado,
o disminuir la PEEP o la PSV si el paciente lo tolera (Ramos & Vales, 2012).

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BIBLIOGRAFÍA

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Bolivariana.

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Palma, O. (2001). Manual Práctico de Ventilación Mecánica. Costa Rica: Roche Servicios
S.A.

Ramos, L. A. (2012). Fundamentos de la Ventilación Mecánica. Barcelona: MARGE.

Redondo , L. (2017). Modos de Ventilación Mecánica. En L. Redondo , L. Gómez, & J.


Pueyo, Manual de Ventilación Mecánica (págs. 133-147). San Jorge: Oceano
Medicina.

Society, I. C. (2015). Handbook of mechanical ventilation. Inglaterra: Intensive Care


Foundation.

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