HISTORIA CLINICA Nº 1

DATOS PERSONALES:
NOMBRE: Nieves Paco Muñoz
EDAD: 69 años
GÉNERO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada pero su marido la abandonó hace +/- 10 años
NACIONALIDAD: Boliviana
OCUPACIÓN: Enfermera
PROCEDENCIA: Potosí
DOMICILIO: Zona Sud
RELIGIÓN: Católica
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Universitaria
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: Enfermera
FECHA: 25/09/2017 HORA: 09:35 am
FUENTE DE LA HISTORIA: La misma paciente que merece confianza
MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de aproximadamente un año de evolución
caracterizado por masa de +/- 10 cm de consistencia blanda que protruye a la
maniobra de Valsalva y que se reduce parcialmente en reposo, está a nivel del
mesogastrio en región de cicatriz quirúrgica de histerectomía.
ANTECEDENTES PERSONALES:
a) ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
PARTO: Parto natural - vía vaginal
LACTANCIA: Leche materna
DESARROLLO PSICOMOTOR: No recuerda
VACUNAS: No recuerda
b) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: No refiere
ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA: No refiere
ENFERMEDADES DE LA EDAD ADULTA: No refiere
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Colecistectomía (hace 25 años), Histerectomía
total (hace 2 años)
ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS: No refiere
ANTECEDENTES ALÉRGICOS: No refiere
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: Niega
FÁRMACOS: Toma una aspirineta diario por cefalea.
c) ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
MENARCA: A los 9 años FUM: A los 48 años
MENSTRUACIÓN: regular cada 28 días
DOLOR: Dismenorrea
INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL: No recuerda
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: Ninguno
d) ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: Padre falleció por envenenamiento con cianuro.
MADRE: Falleció por Leucemia.
HERMANOS: 5 hermanos fallecidos aparentemente por causa natural. Uno de sus
hermanos tenía DM Tipo II.
e) ANTECEDENTES DEL MEDIO
VIVIENDA: Vivienda propia, casa de cemento.
SERVICIOS BÁSICOS: Cuenta con todos los servicios básicos (Agua, Luz,
Alcantarillado)
HÁBITOS Y COSTUMBRES:
FUMA: NO fuma
BEBIDAS ALCOHÓLICAS: NO bebe
MASCA COCA: NO
DIURESIS: 2 – 3 veces al día.
CATARSIS: 1 – 2 veces al día
REVISIÓN POR SISTEMAS:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Niega irritabilidad, insomnio, cefalea,
parestesias, alteraciones en el estado de conciencia, desmayos y lipotimias.
SISTEMA RESPIRATORIO: Niega tos, disnea, bradipnea, taquipnea
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Niega palpitaciones, disnea, dolor precordial,
taquicardia, bradicardia.
SISTEMA GASTROINTESTINAL: Referida en enfermedad actual.
SISTEMA GENITOURINARIO: Niega poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
oliguria, disuria.
SISTEMA LOCOMOTOR: No presenta anormalidades en la marcha, niega
dolor osteoarticular.
EXAMEN FISICO GENERAL:
SIGNOS VITALES
P.A: 120/80 mmHg Tº: 36.5º C. FC: 80 ppm F.R: 22 rpm
IMPRESIÓN GENERAL: Paciente tranquila en regular estado general
CONCIENCIA: Paciente alerta, consciente.
ORIENTACION TEMPOROESPACIAL: Orientada en tiempo, espacio y persona.
ACTITUD O POSTURA: en Decúbito dorsal
HÁBITO CONSTITUCIONAL: Brevilínea
FASCIES: húmedas, rosadas.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
CABEZA: Normocéfalo, sin lesiones aparentes, buena implantación del cabello,
sin signos de alopecia.
CARA: Simétrica, sin lesiones aparentes.
OJOS: No se evidencian lesiones primarias ni secundarias.
 NARIZ: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin
presencia de lesiones en el dorso, raíz, cuerpo y alas nasales, fosas nasales
permeables.
BOCA: A la inspección externa se observan labios con coloración normal,
sin signos de xerostomía ni palidez, comisuras labiales sin desviaciones.
OIDOS: Pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones.
CUELLO: simétrica, forma, volumen y movilidad sin alteraciones. No se observan
lesiones primarias ni secundarias de la piel, no se palpan masas.
TÓRAX: Tórax simétrico, sin abombamientos ni cicatrices, elasticidad y
expansibilidad conservadas.
PULMONAR: Murmullo vesicular conservado, no se auscultan frotes ni soplos.
CARDIACO: Ruidos cardiacos conservados, sin soplos ni frotes.
ABDOMEN: Abdomen simétrico, plano
GASTROINTESTINAL: Blando, depresible, RH (+).
Se evidencia una masa que protruye en hipocondrio izquierdo.
URINARIO: No hay dolor en puntos ureterales.
GENITALES: No valorada
MIEMBROS INFERIORES: Sin particular
MIEMBROS SUPERIORES: Sin particular
DIAGNÓSTICO: Hernia incisional?
TRATAMIENTO O CONDUCTA: Hernioplastia