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Si se comprende el concepto de la VEN como una • El criterio clínico y la finalidad del diagnóstico
medida objetiva de las consecuencias del desbalan- nutricional determinan el margen de sensibi-
ce entre ingesta y necesidad es natural entonces que lidad/especificidad que se adopte.
existan tantos posibles "desbalances" como nutrientes
haya: la desadecuación de energía que conduce en
casos extremos a la obesidad o a la emaciación; la de Clasificación de los indicadores de estado
hierro que conduce a través de distintos estadios hasta nutricional
la anemia ferropénica; la de vitamina D al raquitismo;
la de retinol a las alteraciones oculares; la de folatos a Entre tanta diversidad de indicadores que contribuyen
la anemia megaloblástica, etc. a la complejidad y confusión en el tema es difícil
establecer un criterio único para la clasificación y
Un segundo aspecto se refiere a la sensibilidad y descripción de los indicadores de estado nutricional.
especificidad de los indicadores nutricionales. Es decir, Por su objetivo pueden clasificarse en indicadores
muy probablemente un individuo con manchas de para el diagnóstico comunitario y para el diagnostico
Bitot en sus conjuntivas tenga una deficiencia de vita- clínico. Por el tipo de indicadores utilizados: en alimen-
mina A. Pero esta manifestación recién se hace evi- tarios, cuando básicamente registran ingesta o ingesta
dente en la deficiencia prolongada y severa. Es decir, y necesidades, bioquímicos cuando objetivan la
que es muy específica (difícilmente se trate de otra alteración metabólica o funcional de la carencia de
causa, es patognomónica) pero muy poco sensible un nutriente, clínicos cuando surgen de la semiología
para identificar las personas con deficiencia leve. Por nutricional y antropométricos y de composición corpo-
el contrario, las personas que ingieren en su dieta una ral cuando miden la alteración de tamaños y rela-
cantidad menor que las recomendaciones de retinol y ciones corporales o de sus principales compartimien-
provitamina A seguramente tienen un riesgo mayor de tos. Una clasificación operacional puede agrupar a los
padecer deficiencia pero no todas ellas están defi- indicadores según su selectividad para el diagnóstico
cientes. Es decir que la ingesta dietética es, en este de determinada condición. Por ejemplo, indicadores
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Boletín CESNI /Junio 2000
útiles para el diagnóstico de desnutrición global, de se considera el límite entre la normalidad y la desnutri-
anemia, de síndromes malabsortivos en general, de ción).
obesidad, para el monitoreo de las complicaciones de
la alimentación parenteral, etc. Se hará una breve
descripción de los principales indicadores y una pro-
Tipos de indicadores nutricionales
puesta de selección de algunas pruebas para algunas
de las condiciones clínicas pediátricas más frecuentes.
La antropometría es el recurso más sencillo y económi-
co para medir la situación nutricional de una comuni-
dad especialmente en los niños y ha sido uno de los
Cómo se evalúa la situación nutricional ejes de la vigilancia nutricional para focalizar interven-
ciones alimentarias o de salud. Los indicadores antro-
La evaluación de la situación nutricional (instrumentos, pométricos surgen de combinar una medida corporal
indicadores y poblaciones de referencia) es diferente (el peso o la altura con la edad o dos medidas entre
para un médico que se enfrenta a un solo paciente en sí). Tres son los indicadores antropométricos más utiliza-
la actividad asistencial a la de un epidemiólogo, un dos: el peso para la edad, la talla para la edad, y el
político o un responsable de programas (policy maker) peso para la talla (ya sea se lo exprese como por-
que debe asignar magnitud al problema, establecer centaje de adecuación de peso para la talla o como
prioridades, o focalizar intervenciones en toda una índice de masa corporal).
población.
Los indicadores alimentarios resultan de analizar la
Como se viera precedentemente, aún dentro del con- ingesta de alimentos de una población. Los indicado-
texto clínico del término suele coexistir cierta confu- res más utilizados son las hojas de balance y los recor-
sión entre ambos usos del concepto de desnutrición. datorios alimentarios. Las hojas de balance de alimen-
Se denomina desnutrición tanto a la forma aguda de tos son preparadas a nivel de cada país o por la FAO
carencia nutricional con riesgo inmediato de vida y surgen de la diferencia entre la producción de ali-
como a la incapacidad para alcanzar el potencial mentos destinados a consumo humano menos las
genético de crecimiento. No es lo mismo un niño de 10 exportaciones y destinos no alimentarios. Se expresan
kg de peso que tiene una altura normal y que ha per- como promedio de alimento disponible por año y por
dido parte de su masa corporal a causa de una severa habitante. Si las hojas de balance se expresan como
carencia alimentaria o a una infección que un niño del disponibilidad de nutrientes (por ejemplo calorías o
mismo peso que tiene muy baja talla pero que es proteínas por año) y se divide por las necesidades
"armónicamente" pequeño y que no tiene riesgo nutricionales de la población (sumatoria de las necesi-
inmediato de vida. dades nutricionales de cada grupo etáreo que con-
forma la pirámide poblacional), se puede obtener que
Para la evaluación de la situación nutricional en una porcentaje de la población satisface sus recomenda-
comunidad es necesario considerar : a) un indicador ciones nutricionales. Los recordatorios de alimentos se
(es decir qué medida objetiva y representativa de la obtienen de encuestas realizadas por nutricionistas a
situación nutricional se obtiene), b) una población de grupos de población investigando la cantidad de ali-
referencia (con qué valores de normalidad se com- mentos consumidas en un día (recordatorio de 24 hs.),
para) y c) un límite de inclusión o de corte ( qué valor o en períodos de 48 ó 72 hs.
Gráfico 1
Son importantes para las tres familias de indicadores, Puntos de corte internacionales de Indice de Masa
sin embargo su importancia es especialmente crítica, Corporal para sobrepeso y obesidad, por sexos,
al considerar los indicadores antropométricos. Se para niños y adolescentes entre 2 y 18 años.
entiende por población de referencia a la distribución
de los indicadores en una población normal. IMC 25 kg/m2 IMC
30kg/m2
Para los indicadores antropométricos existen distintas
poblaciones "normales". La propuesta por la Organi- Edad Hombres Mujeres Hombres
zación Mundial de la Salud fue construida con datos
Mujeres
provenientes de niños americanos por el National
Center of Health Statistics y es conocida como NCHS u 2 18.41 18.02 20.09 19.81
OMS o Población de referencia internacional. Es utili- 2.5 18.13 17.76 19.80 19.55
zada especialmente para la comparación de la 3 17.80 17.56 19.57 19.36
3.5 17.69 17.40 19.39 19.23
situación nutricional entre países. En nuestro país el 4 17.55 17.28 19.29 19.15
Comité de Crecimiento y Desarrollo de la Sociedad 4.5 17.47 17.19 19.26 19.12
Argentina de Pediatría ha elaborado tablas propias 5 17.42 17.15 19.30 19.17
que son utilizadas en los hospitales y centros de salud 5.5 17.45 17.20 19.47 19.34
para el diagnóstico de desnutrición (MSAS) y para fo- 6 17.55 17.31 18.70 19.05
calizar intervenciones de asistencia alimentaria. Las 6.5 17.71 17.53 20.23 20.00
poblaciones de referencia del NCHS y de la SAP bási- 7 17.92 17.75 20.63 20.51
7.5 18.16 18.03 21.09 21.01
camente son similares aunque tienen algunas diferen-
8 18.44 18.35 21.60 21.57
cias que se ponen en evidencia cuando se diagnosti- 8.5 18.76 18.69 22.17 22.18
ca la situación nutricional de un mismo grupo. Por 9 19.10 19.07 22.77 22.81
ejemplo, en el censo de talla de los escolares de pri- 9.5 19.46 19.45 23.39 23.46
mer grado de la provincia de Buenos Aires2 la preva- 10 19.84 19.85 24.00 24.11
lencia de talla baja (menor del percentilo 10) y muy 10.5 20.20 20.29 24.57 24.77
baja (menor del percentilo 3) fue de 10% y 5.4% 11 20.55 20.74 25.10 25.42
respectivamente cuando se utilizó la población de re- 11.5 20.89 21.20 25.58 26.05
12 21.22 21.68 26.02 26.67
ferencia internacional y de 7% y 3% (aproximada- 12.5 21.56 22.14 26.43 27.24
mente un 30% menos) cuando se utilizó la referencia 13 21.91 22.58 26.84 27.76
nacional. 13.5 22.27 22.98 27.25 28.20
14 22.62 23.34 27.63 28.57
Más allá de estas pequeñas diferencias ambas pobla- 14.5 22.96 23.66 27.98 28.87
ciones de referencia pueden ser utilizadas para el 15 23.29 23.94 28.30 29.11
diagnóstico de la situación nutricional. Cuando el 15.5 23.60 24.17 28.60 29.29
16 23.90 24.37 28.88 29.43
objetivo es la comparación de distintos estudios (espe-
cialmente si son de distintos países) o evaluar tenden-
cias en función del tiempo es razonable utilizar la
Valores que corresponden a un IMC en adultos de
población de referencia internacional, mientras que si
el objetivo es la evaluación clínica del crecimiento o la 25 y 30, extrapolados a la población pediátrica.
Tomado y modificado de Cole T et al. BMJ Vol 320 Mayo 2000. Pag 4
decisión de conductas (Por ejemplo ayuda alimenta-
ria), es conveniente la utilización del patrón nacional. Otra causa de confusión es el adjetivar a la desnutri-
ción de acuerdo con el grado de severidad (inten-
Las poblaciones de referencia asumen una distribu- sidad de anormalidad del indicador) como leve,
ción normal o gaussianaa y en consecuencia es posi- moderada o grave o en grados (1ro, 2do y 3er grado)
ble definir con criterios estadísticos los límites de la nor- de acuerdo con la clasificación de Gómez o con
malidad. Establecer un límite de inclusión o un límite de cualquier otro criterio.
corte es asumir un valor a partir del cual se considera
anormal (desnutrido) a un individuo. La clasificación de Gómez -de amplia difusión en
América Latina- surge de la observación en la década
El límite de corte se define como una distancia al del 40 de la mayor mortalidad de los niños con un peso
valor promedio que puede estar expresada bajo la para la edad menor a 40% del peso normal (3er
forma de desviaciones estándar (o puntaje Z), de per- grado), 25% (2do grado) y 15% (1er grado).
centilos o como porcentaje de adecuación a la me-
diana. A la desnutrición se la clasifica como aguda cuando
es de reciente aparición, o cuando desde una pers-
A su vez pueden considerarse distintos criterios de nor- pectiva antropométrica se compromete más el peso
malidad para cada una de las tres formas de distan- que la altura. Se habla de desnutrición crónica cuan-
cia las cuales no son equivalentes entre sí. Esta es una do es un proceso que se ha prolongado en el tiempo
de las razones por las cuales sea tan difícil comparar o antropométricamente cuando se compromete la
a
La distribución de peso no es simétrica pero a los fines del presente documento puede considerarse que las tres distribuciones (peso/edad,talla/edad y peso
para la talla) son gaussianas.
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Ninguno de estos métodos cuantitativos tendría senti- • Consumo de suplementos: El consumo de suple-
do si no se los expresa en forma de porcentaje de las mentos nutricionales, si no es tenido en cuenta lle-
recomendaciones nutricionales. Debe recordarse que, vará a la subestimación de la ingesta de ciertos
todas estas recomendaciones están basadas en nutrientes. Este hecho tiene relevancia en nuestro
poblaciones normales. Los niños enfermos o interna- medio dada la creciente utilización de suplemen-
dos tienen necesidades nutricionales distintas que tos nutricionales.
varían de acuerdo con cada patología, condición
fisiopatológica y gravedad. Se han desarrollado algu- • Tablas de composición o codificación: La calidad
nas ecuaciones de uso muy extendido que facilitan la de las tablas de composición de alimentos consti-
estimación teórica de las necesidades de energía y tuye una limitante importante para una adecuada
de proteínas de niños enfermos que constituyen un valoración de ingesta.
indicador clínico muy útil para determinar el riesgo de
desnutrición por hipo aporte en el ámbito hospitalario. En relación con este último aspecto en Argentina no
se cuenta con una tabla de composición química de
La valoración de la ingesta dietética tiene como obje- alimentos actualizada y completa existiendo distintas
tivo fundamental el de conocer la ingesta de nutrien- bases de datos que recopilan información del Instituto
tes, tanto en individuos como en poblaciones, así Nacional de Nutrición, datos de composición de pro-
como determinar la adecuación de las mismas según ductos aportados por la industria y valores similares de
estándares de referencia. otras bases de datos como la del USDA y otras fuentes.
Asimismo, la misma puede estar orientada a identificar Debe tenerse en cuenta que las diferencias entre las
la asociación entre la ingesta de nutrientes con condi- bases de datos pueden ser una causa no desprecia-
ciones de salud enfermedad. ble de error en las estimaciones. Las bases de datos
tienen distintos valores por:
A partir de las diferentes metodologías disponibles, es
posible expresar la información a obtener en términos a) protocolos de muestreo inadecuados (pequeños,
cuantitativos o cualitativos. sesgados, que no consideran variabilidad regional,
estacional, etc.);
La valoración de la ingesta dietética en poblaciones
requiere de la aplicación de instrumentos, que si bien b) la utilización de técnicas inapropiadas para la
no presentan demasiada complejidad en su reali- determinación de nutrientes ;
zación, sí presentan dificultades en el momento de
analizar e interpretar los resultados. Tales dificultades c) errores en los factores de conversión (de nitrógeno
responden fundamentalmente a la posibilidad de a proteína, de energía, de precursores de vitaminas a
error de las metodologías de valoración, las que se vitaminas activas, etc.);
describen a continuación:
d) cambios propios en la composición de alimento
• Sesgos en el respondente: En forma aleatoria sis- resultado de mutaciones genéticas (espontáneas o
temática, los individuos pueden sesgar sus respues- inducidas por bioingeniería) composición de los suelos
tas, brindando información no totalmente precisa. o pasturas, etc.
Esto puede deberse a brindar la respuesta "social-
mente deseable" en términos de cantidad o pa- Los factores de conversión empleados constituyen
trones de ingesta por ejemplo en pacientes con una importante fuente de variación de la estimación
sobrepeso. Diferentes trabajos han presentado de adecuación alimentaria. Veamos a modo de ejem-
evidencia acerca de posibles sesgos según edad, plo algunos de los más frecuentemente utilizados:
etnicidad, peso corporal, etc.
En mucho cuerpos normativos aun se sigue utilizando la Efecto de observaciones múltiples en la valo-
Cuadro 4
Según se observa, la consideración de 3 días de re-
gistro reduce la variación en la distribución, expresa- Correlación de Pearson para nutrientes eva-
da a partir de un menor desvío estándar, hecho que
luados mediante dos cuestionarios de fre-
implica una menor proporción de individuos por
debajo de determinado valor de adecuación a las cuencia de consumo realizados con un año de
recomendaciones. Según Beaton sería necesario diferencia
registrar la dieta de 3 semanas para poder estimar la
ingesta energética con un coeficiente de variación
de +10%. Sexo Edad
Nutriente Total
9-12 13-15 16-18
Este hecho tiene relevancia al considerar puntos de Masculino Femenino
corte en la valoración poblacional de la ingesta. La N= 75 N=100 n=88 n=65 n=25
N=178
consideración de un punto de corte permitiría identi- Energía
ficar diferentes prevalencias según el número de días 0.48 0.39 0.49 0.47 0.57
considerados en la valoración. Proteína 0.24 0.28 0.20 0.29 0.20
Grasa 0.44 0.32 0.51 0.50 0.29
Un método de valoración de ingesta es considerado
0.35 0.28 0.39 0.50 0.11
"preciso" cuando brinda resultados similares al ser apli-
Fibra 0.50 0.46 0.53 0.52 0.49
cado repetidamente.
Calcio 0.57 .037 0.66 0.52 0.63
La precisión depende fundamentalmente de la Hierro 0.26 0.28 0.26 0.09 0.36
variación inter e intra individual en la ingesta, al Carotenos 0.92 0.92 0.92 0.89 0.95
reducirse otras fuentes de error en la medición. En
Folato
base a lo anteriormente presentado, puede conside- 0.79 0.79 0.78 0.79 0.82
rarse que no existe ni existirá método capaz de valo- Vit. A 0.90 0.87 0.90 0.84 0.93
rar ingesta sin la presencia de error. Sin embargo la Prot.
magnitud del error sí es factible de ser estimada; tal 0.63 0.58 0.66 0.61 0.69
consideración tiene implicancias tanto en términos como participantes en la variabilidad de los resulta-
de análisis como de interpretación de los resultados a
obtener. dos obtenidos al realizar valoraciones dietéticas,
como es el peso corporal.
La validez de los métodos de valoración de ingesta
implica evaluar lo que realmente se intenta evaluar. El Sin embargo es factible ajustar la valoración dietética
error sistemático es aquel que afecta fundamental- considerando la magnitud del error con que se obtiene
mente la validez. la valoración.
¿Varía la validez de los cuestionarios entre pobla- ¿Cómo ajustar la valoración de la ingesta considerando
ciones? la magnitud del error?
Según se mencionó anteriormente, diversos trabajos La metodología propuesta por The National Research
han tratado de analizar la precisión de los métodos Council, USA permite ajustar las estimaciones, conside-
de valoración de ingesta. Rockett y Colditz realizaron rando la variabilidad observada entre los individuos que
en un grupo de 178 adolescentes dos valoraciones conforman una muestra, de la siguiente forma:
alimentarias con un año de diferencia mediante la
aplicación de cuestionarios de frecuencia de con- •(ingesta observada - ingesta promedio) x (DS
sumo. Según se puede observar a partir de los coefi- interindividual % DS observado) + Ingesta promedio
cientes de correlación, estos varían según el nutriente
considerado, así como entre edad y sexo para el Sin embargo mediante esta metodología no se valora
mismo nutriente (cuadro 4). el efecto de la variación intraindividual.
Dados los coeficientes presentados puede conside- Según se mencionó, la variabilidad total en la distribu-
rarse que los resultados obtenidos en ambas ción de ingesta es función de la variabilidad inter e
mediciones son relativamente coincidentes en el intraindividual en forma lineal.
caso de carotenos, folatos o proteínas de origen ani-
mal, medianamente coincidentes en el caso de Variabilidad total = Variabilidad interindividual + varia-
energía, grasa, fibra y calcio; en tanto que la co- bilidad intraindividual / n
rrelación es baja en el caso de hidratos de carbono,
proteínas y hierro. Si bien el sexo no parece significar Dada la variabilidad mencionada y debido a las li-
un factor que influya en la variabilidad de los resulta- mitaciones que significan la consideración de puntos
dos, la edad interviene en dicha variabilidad. Al de corte en la valoración de adecuación de la inges-
incrementarse la edad se observan incrementos en ta en poblaciones, el Subcomité de Criterios de
los coeficientes de correlación, hecho que indica Evaluación Dietética (National Research Council)
una menor variabilidad en los resultados obtenidos al definió la necesidad de realizar valoraciones dietéti-
incrementarse la edad. cas mediante la consideración de un modelo proba-
bilístico. Dicho modelo consiste en la determinación
Diferentes autores han evaluado otras variables de la proporción de población por debajo de la curva
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Boletín CESNI /Junio 2000
normal y por fuera de ella definida a partir de la dis- embarazo y parto, la presencia de infecciones, taba-
tribución normalizada de los requerimientos. A partir quismo o alcoholismo, signos indirectos de insuficiencia
de la fórmula: placentaria o de prematurez, son indispensables para
poder interpretar los datos antropométricos en función
Ingesta observada - Requerimiento medio de la presencia de retraso de crecimiento intrauterino.
Z= Los antecedentes personales, la secuencia de enfer-
Desvío estándar del requerimiento medades especialmente en lo referido a la pérdida de
peso y a su recuperación durante la convalescencia,
puede determinarse mediante la utilización de las la curva pondoestatural relacionada con eventos
tablas de distribución de valores Z el área bajo la curva vitales son importantes para establecer la secuencia
hacia valores superiores de Z, o dicho de otro modo la de aparición de los cambios en el tamaño y composi-
probabilidad de inadecuación de la ingesta en una ción corporal.
población.
Independientemente de la historia alimentaria referida
La siguiente figura describe la probabilidad de que un anteriormente es importante evaluar la capacidad
valor de ingesta determinado sea inadecuado. Por para masticar y deglutir así como la presencia de vó-
ejemplo, ingestas menores a 40 g/día de proteína indi- mitos y sus características. La observación del momen-
can una probabilidad igual o mayor al 80% de inade- to de la comida de un niño es muy elocuente y sirve
además para observar la participación de la madre o
cuidadora. Explorar la sensación de saciedad o de dis-
Figura 2
confort con la comida requiere de cierta cooperación
Distribución acumulada de requerimientos que la limita a los niños más grandes sin embargo siem-
pre debe interrogarse sobre la percepción de los
proteicos, expresada como curva de probabi-
padres acerca de los gustos de sus hijos y el grado en
que ellos los respetan.
Figura 3
Tomado y adaptado de Beaton G H, Burena J, Ritenbaughc.“Errors in the interpretation of dietary assessment“. Am J Clim Nutr 1997;65 (suppl):
1100S-1107S
cuadrado a los hombros y la disminución de los cuadri- ción de masas musculares y la hiperestesia cutánea
ceps en los miembros inferiores. El músculo hipotónico orienta a algunas carencias de vitaminas del grupo B.
que ha reemplazado parte de su proteína por agua Finalmente un signo temprano, muy sutil y lamentable-
brinda una sensación característica a la palpación. Es mente poco interpretado por los pediatras es la obser-
importante buscar su presencia tanto en miembros vación de la capacidad de juego de los niños. Una de
inferiores como en los individuos con decúbito prolon- las primeras acomodaciones ante la deprivación
gado en el sacro. El cabello es un sensible indicador energética es la limitación de la actividad espon-
del estado nutricional global. Su brillo y tersura por tánea. La observación atenta de la actitud de un niño
efecto de la secreción sebácea se modifican muy es parte fundamental del diagnóstico clínico del esta-
tempranamente en la desnutrición así como su canti- do nutricional.
dad y tonicidad. Los cambios de coloración (cabello
en bandera) son muy tardíos y tienen escaso valor Existe cierta tendencia equivocada a reemplazar estos
para el diagnóstico nutricional temprano, sin embargo indicadores clínicos por exámenes complementarios
es importante evaluar siempre su resistencia al des- más sofisticados. Sin embargo, debe tenerse presente
prendimiento e interrogar a la madre sobre la presen- que los indicadores surgidos de una minuciosa semio-
cia de cabello en la almohada que constituyen signos logía constituyen el centro de la valoración nutricional
tempranos de la deficiencia de zinc. La palpación de que orienta y brinda coherencia para la interpretación
las epífisis así como de las uniones condrocostales brin- del plan de estudios de laboratorio. Además estos indi-
dan información sobre raquitismo, la palpación hepá- cadores son los más sensibles, los de menor costo,
tica sobre posible infiltración grasa. El dolor a la palpa- están disponibles en todos los niveles de complejidad y
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Cuadro 5
-proteínas - energía
-xantomatosis -hiperlipidemia
Cuadro 5 - continuación
-disgeusia
Indicadores bioquímicos
siológicos en el proceso de adaptación o aco-
El denominador común de esta extensa familia de modación (v.gr. urea o sodio urinario) o confirmar la
indicadores es que requieren de alguna me- etiología de un hallazgo clínico (v.gr. retinol en
todología de laboratorio para su realización. lesiones oculares sospechosas de deficiencia de vi-
Aunque en términos generales aparecen temprana- tamina A)
mente en relación con los indicadores clínicos
tienen una gran heterogeneidad en el proceso En el cuadro 6 se brinda una orientación de los prin-
patogénico que evidencian. Pueden señalar la cipales indicadores bioquímicos empleados para el
depleción de depósitos (v.gr. ferritina), cambios fi- diagnóstico de carencias específicas.
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Cuadro 6
Con el mismo principio se ha utilizado la excreción de Luego de este repaso fisiológico cabe preguntarse en
3-metil-histidina un aminoácido que se encuentra pre- qué medida los cambios en la albuminemia represen-
sente casi con exclusividad en la actina muscular y por tan una alteración en la proteína corporal total. Ante la
lo tanto un indicador indirecto de la cantidad de fibras deprivación proteica, la primer acomodación es la dis-
musculares. minución de la velocidad de síntesis y secundariamente
de su catabolismo y si la deprivación de nitrógeno es se-
La concentración plasmática de diversas proteínas vis- vera, el resultado final es un balance neto negativo. El
cerales es un indicador muy utilizado pero con impor- segundo mecanismo compensador (adaptación) es el
tantes limitaciones. Finalmente representa la menor desplazamiento de la albúmina del espacio extravascu-
disponibilidad de nitrógeno para la síntesis de proteínas lar al intravascular. Debe concluirse que el descenso de
que tienen un intenso recambio. la albúmina en los pacientes con baja ingesta proteica
representa el estadío final de una acomodación fisio-
De las proteínas plasmáticas empleadas, la albúmina, lógica y que mínimos descensos en la albuminemia sig-
por su extensa difusión y compleja interpretación mere- nifican una mayor depleción de la proteína circulante
ce un comentario especial. La concentración plasmáti- total. No debe confundirse este descenso en la albúmi-
ca de la albúmina depende de tres factores indepen- na que presenta todo individuo con disminución de su
dientes: 1) su tasa de síntesis 2) el volumen del espacio ingesta de nitrógeno como un mecanismo de acomo-
dilucional y 3) la velocidad de su destrucción y catabo- dación como el que se observa en la desnutrición seve-
lismo. En los pacientes críticos deberían contemplarse ra tipo Kwashiorkor. En esta grave condición se agregan
además eventuales pérdidas anormales de albúmina y otros fenómenos como desórdenes hormonales, infec-
cambios en el agua corporal total. ción, infiltración grasa hepática que explican el porqué
de su valor pronóstico predictivo en esta enfermedad.
La albúmina es sintetizada por el hígado a razón de 120 Un párrafo aparte merece la disminución de la album-
a 270 mg/Kg/día representando aproximadamente el nemia muy frecuente de pacientes internados que son
6% de la ingesta total de nitrógeno. En el hipotiroidismo, sometidos a ayuno con infusión de soluciones dextro-
stress severo o en la insuficiencia hepática se sintetiza sadas. Mc Laren a esta condición la ha denominado
menos albúmina y por lo tanto en estas condiciones su pseudo-Kwashiorkor. En condiciones normales, ante el
valor como indicador nutricional es relativo. ayuno y la consiguiente disminución de la glucemia, dis-
minuye la insulinemia y aumenta la glucagonemia. Esta
Cuadro 8 combinación hormonal promueve la salida de aminoá-
cidos de la reserva muscular para sostener la síntesis de
Vida media y pool corporal de proteínas vis- proteína visceral (albúmina, anticuerpos, proteína del
complejo inflamatorio). La infusión de glucosa, que se
sabe disminuye las pérdidas urinarias de nitrógeno, al
Pool Corporal
Proteína Vida media aumentar la insulinemia e impedir la salida de aminoá-
(g/Kg peso)
cidos del músculo, puede limitar la síntesis de proteína
visceral ocasionando en ayunos de más de 4 a 7 días la
Albúmina 14-20 días 3-5
aparición de hipoalbuminemia.
Transferrina 8-10 días Menor de 0.1
Pre albúmina 2-3 días 0.01 Cuando un paciente se infecta o tiene una injuria se-
vera presenta fiebre, aumento del cortisol, hiperleucoci-
Proteína tosis, liberación de citoquinas (interleukina 1 alfa y beta,
12 horas 0.002 factor de necrosis tumoral) que determinan en el lapso
transportadora
de pocas horas la aparición de los denominados reac-
20
Boletín CESNI /Junio 2000
tantes de fase aguda en plasma (fibrinógeno, hapto- bles para el diagnóstico temprano de carencias espe-
globina, alfa-1 glicoproteína, proteína C) a expensas de cíficas. En el paciente internado la orientación diagnós-
una disminución de la síntesis de albúmina, prealbúmina tica surgida en la anamnesis alimentaria o en el riesgo
y transferrina. En esta condición la hipoalbuminemia de carencias de acuerdo a la patología subyacente se
tiene distintas causas. Por un lado, la disminución de la confirma mediante la evaluación bioquímica específi-
ingesta de nitrógeno que es una condición relativamen- ca de cada nutriente. En comunidad, estudios encues-
te frecuente, y por otro, la menor síntesis de albúmina tales cuidadosamente diseñados permiten dimensionar
por regulación hacia abajo de la expresión genética a el impacto y trascendencia poblacional de estas ca-
nivel del ARN mensajero en el hígado, y también el rencias que habitualmente transcurren en forma silen-
aumento de su catabolismo y de sus pérdidas anorma- ciosa. Por esta característica, la OMS ha denominado a
les por extravasación en la microcirculación. Cuando estas carencias "desnutrición oculta". La anemia ferro-
existe aumento de la permeabilidad vascular el pasaje pénica, la carencia de folatos, la deficiencia de vitami-
de albúmina del extra al intravascular se revierte y agra- na A, de vitamina D, probablemente de zinc, constitu-
va la hipoalbuminemia. Estos fenómenos perduran yen facetas de la desnutrición oculta que afectan a
mientras existan las causas que determinan la injuria importantes sectores de la población en nuestro país
aún a pesar de que se aporten las cantidades de nitró- como se demostrara recientemente 38. La adecuada
geno apropiadas para mantener una síntesis normal. Se interpretación de los indicadores nutricionales en el
deduce que bajo estas condiciones la albuminemia es diagnóstico comunitario es fundamental para la imple-
un muy pobre indicador del estado nutricional. En la va- mentación de programas destinados a su prevención.
loración del paciente con injuria debería contemplarse
simultáneamente alguna proteína de fase aguda como Indicadores antropométricos y de composición
la proteína C para poder interpretar desde una pers- corporal
pectiva nutricional el valor de albúmina.
Los indicadores antropométricos han sido extensiva-
Es indiscutible el valor pronóstico de la hipoalbuminemia mente discutidos en numerosas publicaciones y en tér-
en numerosas condiciones clínicas, pero indudablemen- minos generales existe un profundo conocimiento de su
te no es solamente por su valor como indicador nutricio- valor e importancia. Solamente se harán algunos co-
nal. Como se ha visto, los niveles plasmáticos de albúmi- mentarios pertinentes para la correcta interpretación
na dependen de la velocidad de su síntesis, catabolis- de algunos indicadores empleados en la valoración
mo, distribución y pérdidas anormales, condiciones que nutricional.
se modifican por la regulación hormonal, estados meta-
bólicos, la injuria y además de todo esto por la ingesta El peso corporal es el indicador antropométrico más uti-
de nitrógeno. A su vez la albuminemia es un determinan- lizado pero probablemente el peor interpretado. El peso
te de la presión oncótica proteica, de la agregabilidad representa la totalidad de la masa corporal reflejando
plaquetaria, del transporte hormonal y de drogas y uno la cantidad total de tejidos de muy distinto valor nutri-
de los principales determinantes de la dinámica de la cional (agua, masa magra, masa grasa) y consecuen-
microcirculación en la mayoría de los parénquimas (re- temente no permite evaluar las variaciones en un solo
nal, hepático, lecho pulmonar). En conclusión, la inter- compartimiento.
pretación de la albuminemia como un indicador nutri-
cional debe ser muy cuidadosa. En pacientes en los La clasificación de desnutrición de Gómez a partir del
cuales no existe injuria severa y que presentan una inges- indicador peso para la edad significó un importante
ta de nitrógeno baja por interrogatorio puede servir para avance para su época en la categorización de la insu-
cuantificar la magnitud de la misma, pero más allá de su
valor pronóstico, la interpretación nutricional debe estar
Cuadro 10
cuidadosamente relacionada con su compleja fisiopa-
tología para no confundir depleción con respuesta de
adaptación normal al stress. Interpretación de la concentración sérica de
El resto de los indicadores bioquímicos son indispensa-
Deficientes Deficientes
Normal
(alto riesgo) (riesgo moderado)
Cuadro 9
Percentilos
0-3 31 5.9 21 23 27 31 34 38 41
1-4 27 5.1 - 21 23 27 30 34 -
2-5 21 4.3 - 15 17 21 23 27 -
3-6 18 2.9 13 14 16 18 19 21 23
4-7 16 2.4 12 13 14 15 17 18 19
Varone 5-8 14 2.4 11 11 13 14 15 17 18
s 6-9 13 2.4 10 10 11 13 14 16 17
7-10 12 2.4 9 9 10 12 13 15 16
8-11 11 2.4 8 9 10 11 12 14 15
9-12 11 2.3 8 8 9 10 12 14 14
10-13 10 2.3 7 8 9 10 11 13 14
11-14 10 2.3 7 7 8 9 11 12 13
0-3 26 5.5 17 20 23 16 30 33 36
1-4 24 5.1 - 19 21 24 27 30 -
2-5 20 3.9 - 16 17 19 21 25 -
3-6 17 4.6 12 13 15 17 18 20 21
Mujere 4-7 15 4.8 11 12 13 15 16 17 18
5-8 14 4.7 10 11 12 13 15 16 17
s 6-9 13 4,6 10 10 11 12 14 15 16
7-10 12 4.5 9 10 10 12 13 14 15
8-11 11 4.4 8 9 10 11 12 14 14
9-12 11 4.3 8 8 9 10 12 13 14
10-13 10 4.2 7 8 9 10 11 12 13
11-14 10 4.2 7 7 8 9 11 12 13
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Boletín CESNI /Junio 2000
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