DAFTAR FORMAT LAPORAN DAN ASKEP

KEPERAWATAN ANAK

1. LAPORAN PENDAHULUAN
2. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
a. Pengkajian Neonatus
b. Pengkajian Anak
c. SAP Terapi Bermain

LAPORAN PENDAHULUAN
 ASUHAN KEPERAWATAN An…. (inisial pasien)
DENGAN GANGGUAN SISTEM .............. (sistem tubuh yang terganggu):
………(nama penyakit) DI RUANG ……. (nama ruang perawatan)
RUMAH SAKIT …… (nama rumah sakit)

A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
C. PATOFISIOLOGI
D. TANDA DAN GEJALA
E. PATHWAY
F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI
G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
J. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (TEORITIS)
1. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
2. INTERVENSI
3. RASIONAL

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Pengkajian dilakukan pada hari ……. Tanggal …… jam ……. Di ruang ……………………

A. DATA ADMINISTRASI
Tanggal MRS :
Diantar oleh : Keluarga Perawat/Bidan
Dikirim oleh : OK R. Bersalin Lainnya
Diagnosa Medis :
No.RM :

B. DATA IBU
Nama (inisial) : Umur :
Agama : Suku bangsa :
Status Perkawinan: Lama Perkawinan:
Gravida : Para :
Diagnosa Obstetri :
Alamat (asal kota) :

Nama Penanggung jawab (inisial) :

Lain-lain :

C. KELUHAN UTAMA

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU

Prenatal :
Natal :
Postnatal :

F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI

Menyusui ..................................ASI/PASI
Makanan Tambahan :
Kebiasaan Makan :
G. PENGKAJIAN FISIK
BB ....................gr TB ........................cm
1. Kepala
a. Ubun-ubun (kondisi, cekung/tidak)
b. Rambut (Warna, penyebaran, Lingkar kepala, ubun-ubun, sutura dll)
c. Mata (Konjungtiva, sklera, bulu mata, alis, kornea, pupil dll)
d. Telinga (Aurikula, lubang telinga, pendengaran dll)
e. Hidung (bentuk, lubang hidung dll)
f. Mulut (bibir (labio Schizis),sianosis, lidah, palatum (palato Schizis),
mukosa dll)
g. Faring (tonsil dll)
2. Leher
a. Vena jugularis
b. Struma
 c. Lain-lain
3. Dada
a. Bentuk dada
b. Pola napas
c. Jenis pernapasan
d. Bunyi pernapasan
e. Perkusi thorak
f. Alat bantu
g. Bunyi jantung
h. Puting susu
4. Abdomen
a. Bentuk
b. Tali pusat
c. Distensi Abdomen
d. Lain-lain
5. Genetalia / anus
a. Jenis kelamin (laki-laki: Skrotum, testis, penis, preputium) (Perempuan :
Labia mayora, labia minora, chlitoris)
b. Hernia
c. BAB
d. BAK
e. Lain-lain
6. Ekstremitas atas /bawah
a. Normal /lengkap
b. Akral
c. Lain-lain
7. Tulang, syaraf dan kulit
a. Tulang belakang (normal, lordosis, kifosis, skeliosis, spina bifida)
b. Refleks (moro, rooting, graps, babinzsky)
c. Kulit (warna, turgor)
d. Lain-lain

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Diit Laboratorium Foto Lain-lain

I. TERAPI/TINDAKAN
Terapi Obat & IV fluid

Cara Indikasi &

No Tanggal Jenis Obat/IV Fluid Dosis
Pemberian Dx. Medis
 Tindakan:

J. ANALISA DATA
Hari, Data pendukung Etiologi Masalah (Problem)
Tanggal (Data Subjektif & Objektif)

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

No. DX Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi Tanda tangan
Ditemukan Nama

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Perencanaan
No No DX
Jam Tujuan & KH Intervensi Rasional

M. IMPLEMENTASI
Tanggal No DX Tindakan Keperawatan Respon pasien terhadap Tanda tangan
Waktu tindakan Nama

N. EVALUASI
Tanggal No DX Diagnosa Evaluasi Tanda tangan
Waktu Keperawatan (SOAP) Nama
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian dilakukan pada hari ......... tanggal .............. jam ............ di ruang ..............................

A. IDENTITAS DATA
Nama (inisial) : .............................................................................................................
TTL : .............................................................................................................

Usia : .............................................................................................................
Pendidikan : .............................................................................................................

Alamat (asal kota) : .............................................................................................................

Agama : .............................................................................................................
Nama Ayah (inisial) : .............................................................................................................

Nama Ibu (inisial) : .............................................................................................................

Pekerjaan Ayah : .............................................................................................................

Pekerjaan Ibu : .............................................................................................................

Pendidikan Ayah : .............................................................................................................

Pendidikan Ibu : .............................................................................................................

Alamat (asal kota) : .............................................................................................................

Agama : .............................................................................................................
Suku / Bangsa : .............................................................................................................

B. KELUHAN UTAMA
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

D. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Prenatal ( keluhan sat hamil, ANC dmn, nutrisi, fultrm/pre/postmatur, kesehatan
saat hamil, Obat yang di minum )
..........................................................................................................................................

2. Natal ( tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan )

..........................................................................................................................................

3. Postnatal ( kondisi kesehatan, APSGAR Scor, BBL, PBL )

..........................................................................................................................................

No. 1, 2, 3 di tanyakan pada pasien yang masihkecil !

4. Penyakit waktu kecil ( diagnosa, Gejala, penanganan )
..........................................................................................................................................
5. Pernah dirawat dirumah sakit ( penyakit yang diderita, lama perawatan )
..........................................................................................................................................
6. Obat-obatan yang digunakan (pernah/sedang digunakan, Jenis, dosis, alasan
pemakaian)
..........................................................................................................................................
7. Alergi ( pernah mengalami alergi makanan, sejak kapan, debu, dll )
..........................................................................................................................................
8. Kecelakaan ( jenis kecelakan, akibat, tindakan )
..........................................................................................................................................
9. Imunisasi ( di rinci apa saja yang pernah didapat )
..........................................................................................................................................

E. RIWAYAT KELUARGA ( GENOGRAM )

Gambar dengan symbol dan 3 keturunan

F.RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasannya
..........................................................................................................................................
2. Pembawaan secara umum (periang pemalu, pendiam, kebiasaan lain : menghisap
jari)
..........................................................................................................................................
3. Lingkungan rumah ( berhubungan dengan kebersihan rumah, ventilasi )
..........................................................................................................................................

G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa Medis : ...................................................................................................

Tindakan Operasi :
..........................................................................................................................................

Obat – obatan :

Cara Indikasi &

No Tanggal Jenis Obat/IV Fluid Dosis
Pemberian Dx. Medis

Tindakan Keperawatan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Hasil Lab. :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Data Tambahan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

H. PENGKAJIAN
1. Persepsi kesehatan dan pola management kesehatan
Status kesehatan anak sejak lahir, pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi,
apakah orang tua merokok, keluarga punya simpanan obat ?

Imunisasi 0 bln 2 bln 3 bln 4 bln 7 bln 9 bln

BCG
POLIO I
POLIO II
POLIO III
POLIO IV
DPT I
DPT II
DPT III
HB I
HB II
HB III
CAMPAK

2. Nutrisi – Pola metabolisme

Diberi ASI / PASI, jumlah, kekuatan menghisap, selera makan, makanan yang disukai /
tidak disukai, makanan tambahan, vit, kebiasaan makan. Alat, BBL, BB saat ini.

3. Pola Eliminasi
Pola defekasi dan eliminasi ( frekuensi, kebiasaan ), mengganti pakaian / popok

4. Aktifitas – Pola latihan

Mandi ( kapan, bagaimana, menggunakan sabun / tidak ), kebersihan pakaian, aktivitas
sehari-hari, kemampuan mandiri ( mandi, makan, toilet, berpakaian ).

5. Pola Istirahat – Tidur

Perkiraan jam, posisi tidur anak, gerakan tubuh, mampu bk, nocturia.
 6. Pola Kognitif – Persepsi
Respon bersuara, sentuhan, kemampuan anak untuk ungkapkan lapar, haus, dll.

7. Persepsi Diri – Pola Konsep Diri

Status mood ( irritable ), banyak teman / tidak.

8. Pola Peran – Hubungan

Struktur keluarga, masalah dalam keluarga, intksi dengan keluarga, respon anak dengan
perpisahan.

9. Seksualitas
Perasaan sebagai laki-laki / perempuan ?

10. Koping – Pola Toleransi Stress

Penyebab stress anak, penanganannya ?

11. Nilai – Pola Keyakinan

Perkembangan moral anak, keyakinan agama

I. PEMERIKSAAN FISIK
KU :
TTV :
S :
N :
RR :
TD :
TB/BB :
Lingkar kepala :
Mata :

Hidung :
Mulut :

Telinga :

Tengkuk :

Dada :

Jantung :

Paru-paru :

Perut :

Punggung :

Genetalia :

Ekstremitas :

Kulit :

J. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Untuk anak usia 0 – 6 tahun menggunakan format DDST
Sektor Yang
Tanggal Lahir Umur Alat Hasil Keterangan
Dinilai
Personal Sosial V : A:
O : N:
NO : C:
M : D:
Motorik Halus V : A:
O : N:
NO : C:
 M : D:
Bahasa V : A:
O : N:
NO : C:
M : D:
Motorik Kasar V : A:
O : N:
NO : C:
M : D:
JUMLAH V: O: NO : M: A: N: C: D:
KESIMPULAN

KET :
V : Pass / lewat A : Advenced
O : Gagal N : Normal
NO : No Oportuniti C : Caution
M : Menolak D : Delay

Untuk anak usia diatas 6 tahun

1. Berat badan lahir, 5 bulan, 1 tahun dan saat ini
2. Pertumbuhan gigi : usia saat gigi tumbuh, jumlah, masalah dengan pertumbuhan
gigi
3. Usia menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
4. Perkembangan sekolah, lancar ? Masalah apa ?
5. Interaksi dengan orang dewasa
6. Partisipasi dengan kegiatan organisasi

K. DATA FOKUS
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Nama Pasien :
Diagnosa Medis :

Data Subjektif
 Data Objektif

Data Penunjang
Tanggal Diit Laboratorium Foto Lain-lain

Terapi Obat & IV fluid

Cara Indikasi &

No Tanggal Jenis Obat/ IV Fluid Dosis
Pemberian Dx. Medis

ANALISA DATA
Hari, Data pendukung Etiologi Masalah (Problem)
Tanggal (Data Subjektif & Objektif)

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

No. DX Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi Tanda tangan
Ditemukan Nama

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Perencanaan
No No DX
Jam Tujuan & KH Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI
Tanggal No DX Tindakan Keperawatan Respon pasien terhadap Tanda tangan
Waktu tindakan Nama

EVALUASI
Tanggal No DX Diagnosa Evaluasi Tanda tangan
Waktu Keperawatan (SOAP) Nama
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

A. Pokok Bahasan : TERAPI BERMAIN

B. Sub Pokok Bahasan : Terapi Bermain di Rumah Sakit
C. Hari/tanggal :
D. Waktu :
E. Tempat :
F. Sasaran :
G. Pelaksana : Pemandu :
Observer :
Fasilitator :
H. Biodata Pasien
1. Pasien 1
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Ruang/kelas :
Tanggal masuk RS :
Nomor RM :
Diagnosa Medis :
2. Pasien 2.......

I. Riwayat Keperawatan Sekarang

1. An.S (Pasien 1)
 Terapi yang diberikan

Karakteristik anak

2. ......

J. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
K. Strategi Bermain
Kegiatan
No Waktu
Perawat Anak
Pembukaan
a. Salam pembukaan a. Menjawab salam
1 5 Menit b. Perkenalan b. Mendengarkan
c. Mengkomunikasikan tujuan c. Memperhatikan

Kegiatan inti BERMAIN

a. Menyiapkan mainan a. Ikut serta
b. Bermain lempar tangkap b. Mengikuti
bola diselingi dengan musik
melibatkan anak dan orang tua
2 10 menit c. Meminta respon dan c. Menjawab,
tanggapan anak memperhatikan
d. Memberikan reinforcement d. Memperhatikan
positif jika anak bisa mengikuti
permainan
Penutup
3 5 Menit a. Mengakhiri Permainan a. Ikut Serta
b. Melakukan evaluasi b. Memperhatikan

L. Metode
M. Media dan Alat
N. Evaluasi
a. Masalah yang muncul selama bermain
b. Ada/tidak jalinan kerjasama orang tua, anak dan perawat
c. Partisipasi anak
Surakarta, 2016
Mengetahui
Pembimbing Akademik Praktikan

Muhammad Sowwam, S.Kep., N, M.Kes (.................................................)