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ORIGINALES
LA AFASIA ÓPTICA
Por Yvan Lebrun y Françoise Devreux
Universidad de Vrije, Bruselas y Centre Hospitalier de St. Ode
INTRODUCCIÓN
NTRE los tests verbales más utilizados, tanto en
E psicometría como en neuropsicología, se en-
cuentra la prueba de denominación. En esta
prueba se muestran, objetos o imágenes de objetos
al sujeto o al paciente, y éste debe dar el nombre.
Si el sujeto lo hace imperfectamente, se concluye que
su vocabulario está insuficientemente desarrollado; si
el paciente puede nombrar solamente algunos obje-
tos o algunas imágenes que se le presentan, o si los
nombra mal, se deduce que sufre de anomia (algunos
lo llaman dismnesia verbal). Se entiende entonces
que la evocación de las palabras es difícil o errónea.
Puede ocurrir, sin embargo, que esta conclusión sea
demasiado general. En efecto, en algunos enfermos
portadores de una lesión cerebral, la denominación
está perturbada solamente cuando los objetos desig-
nados se perciben visualmente. Cuando estos mismos
objetos se perciben por otra modalidad sensorial (el
tacto o el oído) muy a menudo se designan correcta-
mente. Tal disociación es típica de la afasia óptica,
llamada también afasia visual.
AFASIA ÓPTICA
El enfermo que tiene una afasia óptica experimen-
ta dificultades para nombrar correctamente los obje-
tos que percibe visualmente, aunque ve muy bien
Correspondencia: Prof. Dr. Y. Lebrun, Dienst Neurolinguïstiek, Laarbeeklaan 103, 1090 Brussel, België.
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Rev. Logop. Audiol., vol. VI, n.º 2 (78-83), 1986
estos objetos y los reconoce por lo que son. Se trata
aquí de condiciones sine quibus non: solamente se
puede hablar de afasia óptica si el paciente percibe
distintamente los objetos que tiene que nombrar y si
los identifica correctamente. Por otra parte, el
trastorno es más que un simple defecto de evocación
de unas palabras adecuadas.
Pueden producirse varios errores. Junto a la ausen-
cia de denominación, se pueden tener denominacio-
nes incorrectas y, entre ellas, parafasias semánticas.
El paciente comete una parafasia semántica cuando
en vez de la palabra esperada, propone una palabra
que se parece por el sentido. Así en las respuestas del
enfermo Jules F., descrito por Lhermitte y Beauvois
(1973), se encontraba «crêpe» y «beefsteak» en vez
de jamón, «saltamontes» en vez de babosa, «panta-
lón» en vez de zapatos.
También puede ocurrir que el paciente dé un tér-
mino genérico en vez del término específico. En la
prueba de denominación visual, Jeanne F., descrita
por Lebrun y Devreux (1983), llamó a un loro «ani-
mal», y, a una cereza, «fruta».
A veces, la palabra dada a un objeto es la que hu-
biera tenido que dar a un objeto mostrado con ante-
rioridad. Así, Jules, a quien se le pidió que nombrara
sucesivamente una fresa, una bellota, una nuez y un
tomate, dijo: (1) una cereza; (2) una fruta, una bello-
ta; (3) una nuez; (4) una fresa.
Asimismo, el paciente puede llegar a crear una
nueva palabra. Así, el enfermo descrito por Michel y
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cols. (1979) llamó a unas pinzas «sujeta tapón»,
cuando un enfermo de Boudouresques y cols. (1972),
dijo «grapa-hojas» en vez de llavero.
Al lado de las parafasias, hay perseveraciones. El
enfermo persevera cuando, a propósito de un objeto,
utiliza uno o varios términos aplicados ya a un objeto
anterior. Después de haber llamado «un niño» a una
garrafa y «una flor», a una margarit, Jules llamó a
un gallo «una cabeza de niño». Se observaron errores
semejantes en un caso mencionado por Lebrun y De-
vreux (1983). Así, después de haber denominado co-
rrectamente una imagen que representaba un piano,
se rogó a Jeanne que nombrara una partitura de mú-
sica. Dijo: «No es una guitarra, no es un piano», pero
no pudo dar el término adecuado y la examinadora
tuvo que decírselo: «Es una partitura de música, una
hoja con pentagramas y notas». Se enseñó entonces a
Jeanne una imagen que representaba un par de guan-
tes en los que sólo se veían cuatro dedos. La paciente
declaró: «Es música, son versículos..., palabras, no
son palabras, piano, guitarra, una hoja que se
sigue, versículos... tendrían que ser cinco, pero sola-
mente se ven cuatro». La última parte de esta res-
puesta nos muestra que Jeanne había identificado
claramente los guantes, pero en sus tentativas para
nombrarlos, no podía abstenerse de repetir palabras
que ella misma o la examinadora acaban de utilizar.
En el caso de repetición de términos utilizados por su
interlocutor, se habla de contaminación. En el ejem-
plo que acabamos de mencionar, tanto música como
hoja constituyen contaminaciones en la respuesta del
enfermo.
Perseveraciones y parafasias semánticas fueron
también observadas en la paciente de Caplan y de
Hedley-Whyte (1974), como nos lo muestra este ex-
tracto del test de denominación de imágenes:
- Bañera: Es para el agua, con ello se mide1 el
agua, un fregadero, no, lo tiene al lado del frega-
dero, como un grifo, un desagüe, se llama de otra
manera, ya lo sé. ¿Para qué se usa? Para tomar un
baño, para lavarse. ¿Es una bañera? Sí, podría
ser, sí.
1. La palabra medida había sido utilizada —inadecuadamente
por otra parte— en las dos respuestas anteriores.
- Bastón: Es un desagüe, un fregadero no, como un
fregadero...
Este extracto demuestra además que el enfermo
puede vacilar cuando se le propone la palabra que
busca (aquí bañera). En ciertos casos, es posible que
no llegue a reconocerlo, aun cuando se lo digan.
A veces también ocurre que el paciente da una res-
puesta que contiene, además de la palabra adecuada,
términos que no son en absoluto apropiados. Así,
Jules, cuando se le enseñaba la imagen de un
caracol, dijo: «Un león con un caracol delante de la
nariz».
Tales reacciones verbales muestran que la afasia
óptica es más que una dificultad para mencionar el
nombre de objetos percibidos e identificados visual-
mente.
Hay una tal perturbación visuo-verbal que, cuando
deben nombrarse o describirse unas percepciones vi-
suales, el enfermo puede producir una verdadera di-
solución semántica, al utilizar frases y expresiones
extravagantes. Así, una paciente de Pillon y cols.
(1981) a la que se le pidió que nombrara una imagen
que representaba una falda dijo: «Un calendario para
que las señoras puedan hacer pequeñas labores». Y
la enferma descrita por Assal y Regli (1980), llamó a
un lápiz rojo «una pinza de plata», a una moneda «un
clavo» y a una cuchara «un instrumento para la costu-
ra».
Sin embargo, si en el test de denominación se per-
mite que el paciente se auto-corrija y repita, y si no se
le impone ningún límite de tiempo, no es extraño
que, después de vacilaciones, perseveraciones y para-
fasias acabe produciendo la palabra apropiada. Así,
Jeanne, con una imagen que representaba un trozo
de gruyere, declaró: «Se parece a carne: cerdo, o cor-
dero diría... no es una coliflor, coles de Bruselas...
me parece que hay pequeños agujeros, debe ser
Gruyère».
Por otra parte, suele existir un gran contraste entre
la descripción de objetos visualmente percibidos y la
descripción de objetos verbalmente mencionados:
por lo general, la primera es poco precisa o inexacta
pero muy a menudo la segunda es perfectamente
apropiada. Así, la paciente de Assal y Regli (1980) a
la que se enseñaba un tenedor, declaró: «Esto lo co-
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ORIGINALES
mo cada mañana y cada tarde». Pero cuando se le
preguntó para qué servía una llave, contestó: «La lla-
ve sirve para abrir o cerrar una puerta». Y cuando se
le preguntó qué forma tenía una taza dijo: «Es redon-
deada y hay una base que permite ponerla sobre la
mesa».
Es importante destacar que la perturbación visuo-
verbal característica de la afasia óptica es bidireccio-
nal, dado que los enfermos también cometen errores
cuando deben designar objetos nombrados por el
examinador. Sin embargo, la designación suele estar
menos afectada que la denominación.
Mientras que en el test de denominación más de la
mitad de las respuestas eran incorrectas, en la prueba
de designación Jeanne cometía entre un 10 y un 20 %
de errores.
En cuanto a Jules, se equivocaba solamente en el
test de designación, cuando el examinador menciona-
ba objetos que no estaban presentes en el cuarto. En
tal caso el enfermo, en vez de abstenerse de toda de-
signación prefería mostrar un objeto (por ejemplo,
una pipa) que pertenecía a la misma categoría con-
ceptual que el objeto que acababa de ser nombrado
(un cigarrillo).
Aun cuando el enfermo se equivoca en la denomi-
nación y en la descripción verbal de los objetos, el
enfermo muy a menudo es capaz de mostrar cómo
han de utilizarse tales objetos. Sin embargo, cuando
imita el uso de un objeto al mismo tiempo que nom-
bra este objeto o describe su empleo, los errores de
lenguaje pueden conllevar errores en los gestos. Por
esto, cuando Jules tenía que dibujar de memoria el
objeto que había nombrado mal, a veces en la repro-
ducción, se dejaba influir por la parafasia cometida.
Por ejemplo, después de llamar «una hoja» al dibujo
de un árbol, reprodujo el dibujo reemplazando el
tronco por el tallo de una hoja.
AFASIA DE LOS COLORES
Puesto que al enfermo aquejado de afasia óptica le
resulta difícil designar correctamente sus percepcio-
nes visuales, no es de extrañar que se equivoque
también cuando se le pide que designe los colores
que se le presentan.
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Por lo general, la designación de colores designa-
dos por el examinador, sin ser correcta, está menos
perturbada que la denominación. Por otra parte, el
emparejamiento silencioso de colores está bien eje-
cutado. Hay otras tareas que pueden, o no, ejecutar-
se correctamente como, por ejemplo, entre varios
dibujos coloreados de modo diferente escoger el
objeto que corresponda a la realidad (el limón
amarillo), o colorear de una manera apropiada el
dibujo de un objeto que tiene un color típico (por
ejemplo, un plátano) o bien designar entre una
selección de colores aquél que corresponde a un
objeto mencionado por el examinador. Así Jules se
equivocaba bastante cuando tenía que colorear di-
bujos, mientras que por lo general Jeanne cumplía
bien esta misma tarea. Estas diferencias interindivi-
duales probablemente están ligadas a la estrategia
que utiliza el paciente para llevar a cabo la tarea que
se le ha propuesto. Si hace intervenir el lenguaje, los
riesgos de error aumentan bastante. Así, Jeanne,
coloreaba bien unos dibujos con rasgos familiares, y
se equivocaba a veces cuando, en una serie de
colores, tenía que enseñar el que correspondía a un
objeto mencionado verbalmente por el examinador.
Pero tenía tendencia a nombrar el color antes de
designarlo. Muy a menudo, el nombre del color que
pronunciaba era apropiado, pero su designación era
equivocada. Por ejemplo, cuando se le preguntó el
color de una hoja de árbol, Jeanne dijo «verde» pero
designó sucesivamente los colores naranja, marrón,
azul, rojo y amarillo.
PATOGENIA
Las varias perturbaciones que acabamos de descri-
bir indican que a los afásicos ópticos les cuesta
asociar apropiadamente lenguaje y percepciones vi-
suales: las palabras que utilizan no corresponden
siempre a lo que ven o a la elección visual que
efectúan. Sin embargo, cuando la tarea se mantiene
exclusivamente en la esfera verbal o exclusivamente
en la esfera visual, sus resultados son normales o casi
normales. Esto ha sido muy bien demostrado por
Beauvois (1982) en un caso de afasia óptica limitada
a los colores (=afasia de los colores). La enferma
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M. P. podía responder sin equivocarse a preguntas
tales como: «¿Qué dice la gente cuando se le
pregunta de qué color es la nieve?». Pero cometía
errores, cuando el examinador hacía la pregunta de
tal manera que inducía una visualización de la nieve
mezclando las esferas verbal y visual: «Es el invierno.
Imagine un bello paisaje todo nevado. Hay montañas
y vemos esquiadores que bajan por las pendientes.
Bien. Ahora, dígame de qué color es la nieve». La
pregunta así formulada conllevaba una respuesta
errónea porque combinaba lo verbal y lo visual.
Tales observaciones permiten comprender por qué
Jules no se equivocaba casi nunca cuando se le
presentaba el dibujo con un objeto al que se fe daba el
nombre, y se le preguntaba el color típico de este
objeto. Pero aparecían errores si después se le pedía
que coloreara el dibujo. Es probable que en la
primera parte de la prueba Jules se mantuviera en la
esfera verbal, como M. P. cuando contestaba a
preguntas tales como «¿Qué dice la gente cuando se
le pregunta de qué color es la nieve?». Pero en la
segunda parte de la prueba, Jules tenía que asociar
obligatoriamente el campo verbal (el nom-
bre del objeto y el nombre de su color) con el campo
visual (el dibujo que había que colorear y el lápiz de
color que había que utilizar). En este momento, los
errores eran inevitables.
Puesto que estos enfermos de afasia óptica realizan
mal la asociación visuo-verbal, suelen ser incapaces
de leer en voz alta, ya que leer en voz alta es, de
hecho, nombrar palabras escritas que se perciben
visualmente.
La lectura silenciosa de palabras aisladas y de
frases cortas está a menudo menos perturbada que la
lectura en voz alta, sin duda porque en la lectura
silenciosa de mensajes simples no se utiliza el
vocabulario de manera activa. Por ejemplo, Jeanne
cometía el 50 % de errores cuando tenía que
nombrar unas letras que se le presentaban, y su
lectura en voz alta de palabras monosilábicas era
laboriosa y muy a menudo inexacta.
La lectura de palabras polisilábicas era casi siem-
pre equivocada e imposible la lectura de frases. Esto
no impedía que la enferma pudiera indicar, entre tres
palabras escritas, cuál correspondía a una imagen
dada o a una palabra pronunciada por el examinador.
Muy a menudo lograba describir, entre tres palabras
escritas, la que correspondía a una categoría semánti-
ca o a una definición dada. Pero en la mayoría de los
casos era incapaz de pronunciar la palabra que había
identificado correctamente. Si se insistía para que lo
hiciese, producía a menudo una paralexia
(=discordancia entre la palabra que tenía que leer y
la palabra pronunciada). Así, entre tres palabras
escritas, elegía correctamente la palabra cigarrillos
que correspondía a la imagen de un paquete de
cigarrillos que se le presentaba. Pero, obligada a
pronunciar la palabra elegida, decía: «Pescado,
pesca».
Se observó una disociación parecida en la paciente
anglófona de Caplan y Hedley-Whyte (1974), men-
cionada más arriba, Esta enferma ordenaba bien las
letras del alfabeto pero se equivocaba al nombrarlas.
Casi siempre podía completar palabras escritas en las
que faltaban letras, o bien suprimir las letras super-
fluas de una palabra, pero se equivocaba al leer en
voz alta las palabras que había corregido correcta-
mente. Por ejemplo, confrontada con la secuencia
CATAT, suprimió las dos últimas letras para obtener
la palabra cat (= gato), pero dijo boy (= niño), cuan-
do se le pidió que leyera en voz alta la palabra que
había formado.
Así como la designación de objetos o de imágenes
de objetos nombrados por el examinador está menos
perturbada que la denominación de estos mismos
objetos o imágenes (véase lo dicho antes), así tam-
bién la designación de letras o de palabras nombra-
das por el examinador es mejor que la lectura en voz
alta de estas mismas palabras. La afasia óptica apare-
ce, pues, como un trastorno de la denominación vi-
sual; o como una desconexión visuo-verbal, tomando
la expresión propuesta por Lhermitte y Beauvois
(1973).
AGNOSIA VISUAL
El hecho de poder individualizar la afasia óptica no
significa, naturalmente, que se manifieste siempre, ni
siquiera muy a menudo, de una manera pura. Al con-
trario, la mayoría de enfermos aquejados de afasia
óptica presentan además algunos trastornos de per-
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ORIGINALES
cepción y/o de identificación visual. Así en Jules, la
percepción visual de las formas estaba discretamente
alterada por momentos.
Jeanne presentaba, al parecer, un cierto grado de
agnosia visual, es decir, una dificultad ocasional para
identificar correctamente las percepciones visuales.
Un día en que se le enseñó una pinza dijo: «Un ta-
pón, un sacacorchos. Tengo el mismo en el cajón pa-
ra poner sobre las botellas».
La última parte de su respuesta parece indicar que
Jeanne había realmente tomado la pinza por un saca-
corchos. En otros términos, sacacorchos no sería una
parafasia, como en los ejemplos discutidos más arri-
ba, sino que traduciría una paragnosia, puesto que la
enferma había identificado mal el objeto que se le
mostraba. Asimismo, al pedirle que nombrara un te-
nedor colocado delante de ella, dijo: «Una llave,
cuando se quiere abrir las latas de sardinas». Aquí
también, la segunda parte de la respuesta hace pen-
sar que la enferma quería realmente utilizar la pa-
labra llave y por tanto había identificado mal el
tenedor.
Jeanne cometía más errores cuando tenía que
nombrar imágenes, y menos cuando tenía que nom-
brar objetos tridimensionales. Esto parece constituir
una prueba más de que tenía un cierto grado de agno-
sia visual. En efecto, la agnosia visual suele generar
más dificultades para identificar representaciones de
objetos que para los mismos objetos. Jules se equivo-
caba más en la denominación de imágenes que en la
denominación de objetos. Por consiguiente, es posi-
ble que también él tuviera un cierto grado de agnosia
visual. Lhermitte y Beauvois sostienen el mismo pa-
recer.
En ciertos casos, la presencia simultánea de afasia
óptica y de agnosia visual puede hacer difícil la apre-
ciación del comportamiento del enfermo.
Así, Jules, al pedirle que nombrara una imagen
que representaba un acuario dijo: «Una jaula para
pájaros, a menos que sea una maceta, un depósito,
un transbordador, los cuatro lados... los lados hechos
de vidrio o de madera... podría ser un acuario si está
hecho de vidrio». ¿Nos indica esta respuesta que el
enfermo no estaba muy seguro de lo que representa-
ba la imagen (= agnosia visual), o, al contrario, que
tenía dificultades para nombrar con precisión un
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objeto, por otro lado claramente identificado (= afa-
sia óptica)? En su artículo, Lhermitte y Beauvois
(1973) se inclinan por la primera hipótesis: habría
aquí un trastorno del reconocimiento. Pero en un ar-
tículo publicado nueve años más tarde, Beauvois
(1982) se volvió atrás de lo que había dicho anterior-
mente y se decantó por la segunda hipótesis: el pa-
ciente había reconocido perfectamente que se trataba
de un acuario pero no pudo decirlo correctamente.
El cambio de Beauvois nos muestra qué difíciles de
interpretar pueden ser algunos comportamientos de
enfermos: en más de un caso, no se puede determinar
con certeza lo que ha llevado al paciente a actuar de
esta manera.
PERSEVERACIÓN VISUAL
La misma ambigüedad puede existir cuando el en-
fermo comete una perseveración. En los ejemplos
mencionados antes estaba claro que se trataba de
perseveraciones verbales. El final de la respuesta da-
da por Jeanne cuando se le enseñó una imagen que
representaba guantes con sólo cuatro dedos, nos
muestra claramente que la paciente había reconocido
el objeto representado; si no, no hubiera podido de-
cir que normalmente hubiera habido de haber cinco
—dedos, por supuesto—. A partir de aquí podemos
decir que son verbales las perseveraciones que apare-
cen en la primera parte de su respuesta. Asimismo, el
uso del verbo medir por la enferma de Caplan y de
Hedley-Whyte cuando se le mostró la imagen de una
bañera, es de naturaleza lingüística, este verbo había
sido utilizado en las dos respuestas precedentes, ¿Pe-
ro qué hay que pensar del ejemplo siguiente? Un día
se mostró a Jeanne una imagen que representaba un
par de tijeras que denominó correctamente. La ima-
gen siguiente representaba un cuchillo. Jeanne dijo:
«Son también tijeras». En Jules se han observado
reacciones parecidas. Así, después de haber denomi-
nado correctamente una imagen que representaba un
reloj de pulsera, se le enseñó una imagen que repre-
sentaba un par de tijeras. Y el paciente declaró:
«Otra vez un reloj de pulsera». Los términos también
y otra vez, ¿no nos indican que los pacientes pensa-
ban que veían dos veces el mismo objeto? En otros
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términos, la perseveración sería aquí visual y no ver-
bal. Ello quiere decir que la impresión visual que
hizo nacer la segunda imagen se ha visto modificada
por una remanencia patológica, a nivel cortical, de la
percepción visual anterior. Tales hechos no son raros
en pacientes que, como Jules y Jeanne, son portado-
res de una lesión en la parte posterior del hemisferio
cerebral. Así, un enfermo de Lhermitte y cols.
(1972) explicaba que, cuando miraba la cara de su
esposa, después de haber mirado la de otra persona,
tenía la impresión que su esposa había tomado pres-
tados algunos rasgos faciales de esta persona. Y un
enfermo de Meadows y Munro (1977) tuvo la sensa-
ción, por Navidad, de que todos los invitados tenían
la misma barba que la del Papá Noel que acababa de
ver. Por tanto, es posible que la denominación de ob-
jetos o imágenes presentados en serie se haya visto
complicada en Jules y Jeanne por ocasionales perse-
veraciones visuales.
La denominación visual puede estar, pues, pertu-
rada por lo menos por tres factores: la afasia óptica,
la agnosia visual y la perseveración visual.
Cada vez que el enfermo se equivoca, podemos
preguntarnos por la causa de su error. Pero en cier-
tos casos es difícil, si no imposible, determinar con
certeza qué es lo que ha generado una denominación
incorrecta.
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