PEMERINTAH KABUPATEN............................

No. Form : ............

DINAS KESEHATAN Rev : 00
UPTD. PUSKESMAS SONOKEMBANG Tanggal terbit : 07/11/201
Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......) 672443 - Halaman : 1 dari 1

Nama Unit yang di Audt : KIA

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :01 - 14 Agustus 2016

Instrumern Audit :

TELUSUR
NO STANDART /KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI FAKTA LAPANGAN
DOKUMEN

Instrument Akreditasi
Pelaksanaan Program

- petugas lupa menulis hasil

- kepatuhan pada SOP pemeriksaan pada buku KIA
(4.2.4.2, 5.5.1, 7.2.1.3) '- ibu hamil sebagian
Bagaimana SOP ANC dan persalinan ? Apakah besar tidak mengerti kegunaan
ibu hamil mengetahui manfaat buku KIA ? buku KIA tsb , dan kontrol sering
Apakah bidan pernah menjelaskan isi dan buku KIA, rekam tidak membawa buku KIA
1 manfaat buku KIA ? daftar tilik SOP medis

SIPB, SIK, STR,

- kesesuaian sertifikat
kompetensi , tanggung kalau ada persalinan siapa penolongnya ? kompetensi, SK
jawab dan wewenang Tugas bidan magang apa saja ? Pada kasus pendelegasian - Petugas pelayanan KIA-KB
(5.3.3, 7.3.1) patologis petugas siapa yang menolong/konsul melakukan tindakan wewenang, jadwal dilakukan oleh bidkor dan 1
2 kesiapa ? sesuai SOP jaga PONED bidan magang
- pelaksanaan
pendokumentasian '- petugas lupa menulis hasil
kegiatan dan rekam langsung observasi buku register, RM, pemeriksaan pada buku KIA
medis (5.7.2.4, 7.2.1) saat melayani pelaporan, buku
3 Apakah petugas selalu mencatat hasil kajian ? pasien KIA, SOP
 - 3 bidan yang bertugas dengan
-persyaratan 3 shift
ketenagaan (2.3.4.1) '- Pelayanan PONED hanya
dan sarpras (2.1.4.1) terdiri dari 1 bed persalinan dan
bagaimana penanganan bila ada persalinan 3 bed di ruang rawat gabung
4 lebih dari 1? KIR, jadwal piket, d

apakah rutin melakukan sweeping/kunjungan

rumah ? Berapa jumlah pasien partus yg - capaian K4 40 %, linakes 80
Indikator dan capaian
ditangani? Ditangani dimana dan oleh siapa ? buku register % , AKI 2 orang, persalinan
target program KIA
Apakah semua kegiatan tercatat ? Bagaimana pasien, kohort, polindes 50%, persalinan di
(5.5.3.4) :
mekanisme pendampingan bumil resti yg telah laporan bulanan, PONED tidak ada
5 dilakukan ? capaian SPM
Apakah rutin dilakukan kelas bumil ? Monitoring
- K1
pelaksanaannya bagaimana ?
- K4
- linakes
- AKI

lamongan............................

( )
Auditor internal
No. Form : .............
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/201..
Halaman : 1 dari 1

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

Lampiran 6 :

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :.............................

Uraian Analisis
NO ketidaksesuaian/ ketidaksesuaian/ Rencana Tindak Target waktu Penanggung
Lanjut penyelesaian jawab
masalah masalah

AUDITOR : AUDITE
..................... ...................................
...................................
RNAL

Waktu Status
pelaksanaan penyelesaian
tindak lanjut

.........................
Lampiran 4 :

TEMUAN AUDIT DAN

RENCANA TINDAK
LANJUT

PROSES : PELAKSANAAN KIA

KRITERIA AUDIT : Standar akreditasi pelaksanaan dan pencapaian Kinerja KIA

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif

- petugas lupa menulis hasil pemeriksaan pada buku KIA '-

Ketidakpatuhan ibu hamil sebagian besar tidak mengerti kegunaan buku KIA tsb , dan
petugas pada SOP kontrol sering tidak membawa buku KIA

Ketidak sesuaian
kompetensi petugas :
yang memberi
pelayanan - Petugas pelayanan KIA-KB dilakukan oleh bidkor dan 1 bidan magang

Ketidakpatuhan dalam : '- petugas lupa menulis hasil pemeriksaan pada buku KIA
pendokumentasian
kegiatan

Ketenagaan dan - 3 bidan yang bertugas dengan 3 shift '-

sarpras belum sesuai : Pelayanan PONED hanya terdiri dari 1 bed persalinan dan 3 bed di ruang
standar rawat gabung

: -persalinan
Capaian kinerja K4 , capaian K4 40 %, linakes 80 % , AKI 2 orang, persalinan polindes 50%,
linakes belum sesuai di PONED tidak ada
dengan standar yang
ditetapkan dan ada AKI

Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

Bagian 2 : koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Ketidakpatuhan : - kurang monitoring pada petugas, kurang disiplin,
petugas pada SOP

Ketidak sesuaian
kompetensi petugas : - tim kredentialing puskesmas belum berfungsi
yang memberi
pelayanan
Ketidakpatuhan dalam : - kurang monitoring pada petugas, kurang disiplin,
pendokumentasian
kegiatan

Ketenagaan dan
sarpras belum sesuai : - kurang monitoring, keterbatasan anggaran dan ruang
standar

: -UKM
Capaian kinerja K4 , petugas tidak tertib administrasi, promkes kurang maksimal, monitoring PJ
linakes belum sesuai esesnsial belum berjalan maksimal
dengan standar yang
ditetapkan dan ada AKI

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan

Bagian 3 : agar masalah tidak terjadi lagi)

- kurang monitoring
: -melakukan
monitoring pada petugas dalam kepatuhan SOP secara periodik,
pada petugas, kurang audit SOP, audit klinis
disiplin,

- tim kredentialing
puskesmas belum : - Memfungsikan team kredentialing sesuai tupoksinya
berfungsi

- kurang monitoring,
keterbatasan anggaran :
dan ruang
mengalokasikan anggaran sesuai prioritas , meningkatkan fungsi dari PJ
sarpras

- petugas tidak tertib

administrasi, promkes
kurang maksimal, : - monitoring berkala oleh PJ UKM terhadap pelaksana
monitoring PJ UKM
esesnsial belum
berjalan maksimal

Sonokembang., 15 Agustus 2016

AUDITOR
UNIT: UKM KIA

Metode Audit

Wawancara, periksa
dokumen/rekaman

Wawancara, periksa
dokumen/rekaman

periksa
dokumen/rekaman

periksa
dokumen/rekaman
1 bln sdh dilakukan
audit SOP dan audit
klinis

monitoring kinerja
team kredentialing
1 bln kedepan

monitoring kinerja
PJ sarpras 1 bln
kedepan, usulan
anggaran th 2017

PJ UKM 1 bln
kedepan sdh
melakukan
monitoring thd
pelaksana
AUDITE
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

Sasaran Audit Standar/Kriteria

UNIT TUJUAN (Kegiatan/Prose Auditor yang menjadi Metode
s yang diaudit) Acuan

Instrument
Pelaksanaan
Menilai Akreditasi
KIA pelaksanaan KIA program dan - Pelaksanaan
pelayanan KIA Program

- kepatuhan Wawancara,
- pada SOP peragaan,
(4.2.4.2, 5.5.1, telusur dokumen
7.2.1.3)

- kesesuaian periksa dokumen

kompetensi , kompetensi dan
tanggung jawab pendelegasian
dan wewenang wewenang
(5.3.3, 7.3.1)

- pelaksanaan
pendokumentasi periksa rekam
an kegiatan dan kegiatan , rekam
rekam medis medis
(5.7.2.4, 7.2.1)

-persyaratan periksa analisa

Menilai Standarisasi ketenagaan kebutuhan
ketenagaan dan ketenagaan dan (2.3.4.1) dan tenaga dan
sarpras KIA sarpras yg ada sarpras (2.1.4.1) sarpras

Indikator dan
Menilai capaian Cakupan capaian target
- Periksa :
kinerja KIA program KIA program KIA
(5.5.3.4) :
 - laporan
- - K1 bulanan
- - K4 - kohort
- linakes - buku bantu
- AKI

Mengetahui,........

Ketua Tim Audit

 Tanggal dan Tanggal dan
Instrumen Audit Keterangan
waktu audit waktu audit

7 - 14 Agustus 7 - 14 Agustus
2016 2016

Check list, daftar

tilik SOP,
panduan
wawancara

Check list
standar
kompetensi

Panduan rekam
medis

Checklist

Check list 02 - 06 Agustus 02 - 06 Agustus

indikator dan 2016 2016
target kinerja
Surabaya, 01 Agustus 2016

Anggota Tim Audit

Lampiran 2 :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016

UNIT KERJA YANG DI

AUDIT Jan Peb Maret April Mei Juni Juli

ADMEN
TU v v v
Penanggung jawab
barang v v v
PJ Data (SP2TP v v
Bendahara v v
dst

UKM
PJ UKM v v v
PL PROMKES v v v
PL KIA v v
PL GIZI v v
DST
UKP
RUANG PENGOBATAN v v v
RUANG GIGI v v v
LAB v v
UGD v v

Tim Audit Tim 1

-
-
-
-
Tim 2
-
-
-
-
UN 2016

Agust Sept Okt Nop Des

v
v v
v v

v
v
v v
v v

v
v
v v
v v