SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rida Azhari

Tempat tanggal lahir : Sesayap, 14 Maret 1992
Alamat Kost/Telp/Hp : Jl. Pramuka 3 Kost Pondok Bahagia 1
Univ/Akademik/Perg.Tinggi/Institut : Universitas Mulawarman
Fakultas /Jurusan/Program Studi : Ilmu Pemerintahan / FISIP
Semester/Indeks Prestasi : 9 (Sembilan)/2.96
NIM/NIRM : 1202025214
Nama Orang Tua (Ayah/Ibu) : Iskandar
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : 081289652947
Alamat lengkap orang tua : Jl. Aji Putra RT 04 Desa Sesayap
Kec. Sesayap Hilir Kab. Tana
Tidung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD /
Perusahaan Swasta;
2. Tidak sedang menerima beasiswa / bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
Swasta / Lembaga manapun;
3. Akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan rincian Kebutuhan
Biaya (RKB) yang saya tanda tangani di atas materai Rp. 6.000,- dan
bertanggung jawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan
berkas yang diajukan dan penggunaan dana tersebut;
4. Bersedia mengembalikan bantuan dana pendidikan yang diterima
apabila terbukti memberikan keterangan yang tidak benar atau
melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia, melakukan tindak
pidana;
5. Benar memiliki rekening pada Bank ……………………..atas nama
……………………dengan nomor rekening …………………….yang
diperuntukkan guna menampung bantuan beasiswa tersebut dan
rekening tersebut sampai saat pada penyaluran beasiswa Pemerintah
Kabupaten Tana Tidung dalam keadaan aktif/tidak diblokir oleh
pihak Bank.
 6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Daerah Kabupaten Tana
Tidung ketika penyaluran beasiswa oleh Pemkab Tana Tidung ternyata
rekening saya tersebut di atas tidak aktif/diblokir oleh pihak Bank
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut dan saya menyadari
dengan sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya
sendiri;
7. Biaya kliring/proses transfer antar Bank dibebankan sepenuhnya ke kami
dan atau dipotong langsung dari bantuan beasiswa tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hokum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana beasiswa
tersebut yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai/melanggar salah
satu point tersebut diatas.

Samarinda19 September 2016

Mengetahui:
a.n Rektor Universitas Mulawarman Yang Menyatakan,
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Materai
Rp. 6.000,-

Dr. Ir. Encik Akhmad Syaifudin, MP Rida Azhari

NIP. 19620824 198803 1 002 NIM. 1202025214