Provisión Pública de Medicamentos para APS en América

Latina y el Caribe1
Drugs supply policies for Primary Health Care in Latin America

Federico Tobar
Resumen
La provisión de medicamentos no adquirió protagonismo en la reformas
de salud de América Latina. Los países tendieron a concentrar sus esfuerzos en
garantizar la disponibilidad de los medicamentos para los tratamientos a nivel de
internación y en algunos casos, también para el tratamiento ambulatorio de
enfermedades de baja prevalencia y alto costo como el HIV y los tumores. Mucho
menos se avanzó en la provisión de medicamentos esenciales para Atención
Primaria de la Salud, aunque esta se incluía como un elemento central en la
Declaración de Alma Ata y se trata de una función de muy alto impacto sobre la
eficiencia y eficacia de servicios y políticas de salud.
Sin embargo, durante los últimos años un conjunto de programas han innovado en
diversos aspectos de la gestión de suministros para el primer nivel de atención. Este
artículo busca relevar y sistematizar el estado del arte de las políticas de provisión
pública y gratuita de medicamentos en América Latina.

Palabras clave
Gestión de medicamentos – Políticas de medicamentos - Medicamentos esenciales -
– Argentina -Brasil – Republica Dominicana – Costa Rica - Guatemala- Chile –
Ecuador – Paraguay – Uruguay - Venezuela.

Abstract
Drugs supply schemes have not become an issue in Latin American Health Reform
Programmes. Countries efforts were focalized in support drugs availability for
inpatients treatment and, in some cases, for the ambulatory treatment of low
prevalence and high-cost diseases, such HIV and Cancer. But even less was
achieved on drugs supply for Primary Health Care, though it was included as a main
issue in Alma – Ata's Declaration and has a deep impact on the efficiency and
effectiveness of health services.
However, somes innovative experiences have taken place in many countries. This
article reviews and sistematizes these recent experiencies of drugs supply schemes
for outpatients treatment in Latin american countries.

Key words: Latin america –Drugs supply – Drugs Policy - Essential drugs – Argentina
-Brazil - Dominican Republic – Costa Rica- Chile – Ecuator – Guatemala – Paraguay -
Uruguay - Venezuela.

Introducción
En América Latina se avanzó más en conquistar el acceso de las personas a los
servicios médicos que a los medicamentos esenciales para el cuidado de su salud. La
provisión pública y gratuita de medicamentos esenciales a la población constituye una
poderosa herramienta para promover el acceso y el uso racional de los
medicamentos. Aunque en todos los países de la región el Estado despliega algún
tipo de provisión, la incorporación de herramientas para su racionalización, así como
para mejorar la eficiencia y la eficacia resulta aún bastante limitada. Además, en la
provisión de suministros se ha privilegiado al segundo y tercer nivel de atención por

1
Publicado en MEDICINA Y SOCIEDAD Año 27, Nº 2007.
sobre el primero. Sin embargo, existen experiencias exitosas que han dejado
aprendizajes que deben ser aprovechados. En este artículo se plantea una revisión
del estado de situación de las políticas públicas de provisión de medicamentos para
Atención Primaria de la Salud en América Latina.

1. La provisión de medicamentos como función del Estado

Se pueden distinguir tres funciones esenciales del Estado en el área de
medicamentos1: 1) Regular, 2) Informar y 3) Proveer. Estas se complementan con
otras funciones que competen a la salud general, por ejemplo la formación de
recursos humanos y la promoción de la investigación, así como la vigilancia y
fiscalización (estas últimas son incluidas como aspectos de la regulación).
1) Regular, involucra asumir que el mercado no asigna los recursos de la forma más
adecuada y que hay que corregirlo porque genera “fallas” que se resuelven con
instrumentos como normas, controles y sanciones. El mayor desafío actual de la
regulación es promover un acceso equitativo a los medicamentos.
En la actualidad en los países en desarrollo, y en particular en América Latina hay
más población con acceso a cuidados médicos que a medicamentos y la financiación
de los medicamentos resulta altamente regresiva e inestable. Por esos motivos, es
cada vez más necesario que en la agenda de políticas de medicamentos se priorice
la promoción del acceso a los medicamentos.

2) En un sentido amplio, se puede considerar que informar es reducir asimetrías de

información y por lo tanto, debiera incluirse como parte de la regulación. Sin embargo,
informar es una forma de acción completamente distinta de imponer, obligar o regular
a través de leyes, decretos u organismos de control. Esta función fue identificada por
Phillips Musgrove para quien el Estado como consejero, incentivando prácticas
preventivas, uso racional de las tecnologías médicas y estilos de vida saludables
consigue la mejor relación de costo efectividad en sus acciones2. Con respecto a los
medicamentos los gobiernos asumen esta función cuando generan información para
los prescriptores alternativa a la provista por la industria, cuando publicitan los efectos
colaterales de los tratamientos, pero también a través de acciones de promoción de
tratamientos no farmacéutico (por ejemplo, fomentar el ejercicio físico en combate a
la Hipertensión arterial y la hipercolesterolemia). Esos son ejemplos de información
directa a la población, pero los gobiernos también pueden informar a los
aseguradores y prestadores de salud sobre las prácticas más adecuadas y
tecnologías más costo-efectivas.
Como función el informar involucra la realización o la difusión de investigaciones
sobre enfermedades y cuadros epidemiológicos así como los efectos y riesgos de los
procedimientos médicos. Supone producir bases de información adecuadas poniendo
el acento en los resultados objetivos del proceso de atención médica y de atención
farmacéutica, de los servicios y de las políticas. Esto significa aumentar la
transparencia, lo cual no sólo permite mejorar la gestión, sino también aumentar el
impacto de las acciones sobre la salud y el compromiso de los ciudadanos con el
sistema y con su salud3.

3) Proveer desde el Estado involucra asumir, desde la agenda de políticas públicas,

que aún si se lograra a través de la regulación un “mercado perfecto” no se
conseguiría garantizar el acceso a los medicamentos esenciales. Porque aún
eliminando las fallas del mercado quedarían personas que no cuentan con recursos
suficientes para ingresar en una farmacia comercial. Se trata de un bien social y las
barreras de acceso de determinadas personas a los medicamentos esenciales
pueden perjudicarles no solo a ellas sino también al resto de la sociedad, tanto de
forma directa como indirecta. Entonces el Estado se tiene que preocupar también de
proveer, por lo menos algunos medicamentos. Es decir, debe velar para que toda la
población, y en particular aquellos grupos más vulnerables, puedan disponer de un
conjunto restricto de medicamentos esenciales toda vez que los necesiten.

2. La provisión de medicamentos en las agendas de políticas públicas

En una evaluación de los logros obtenidos a través de las políticas de provisión
pública, la Organización Mundial de la Salud concluye que entre 1978 y 1988 los
resultados obtenidos han sido muy dispares. Países tan diversos como Argelia, Costa
Rica, Chipre, Indonesia, Kenia, Malasia, Papúa Nueva Guinea y Sri Lanka han
obtenido un éxito razonable en su selección, compra, distribución y utilización,
mientas en otros como Camerún, Costa de Marfil, El Salvador, Haití, Honduras,
Madagascar, Nigeria y Túnez, los resultados han sido bastante deficientes4.
El desarrollo de esta función del Estado respecto a los medicamentos reviste mayor
carácter estratégico en regiones en desarrollo, debido a los grandes segmentos de
población que no tienen acceso a medicamentos a través de sus propios medios y a
que la utilización de los servicios médicos públicos depende de la disponibilidad de
medicamentos. En América Latina es mayor la cantidad de personas que tienen
acceso a servicios médicos que a medicamentos esenciales. Homedes, Ugalde y
Rovira afirman que el latinoamericano pobre no quiere o no puede cubrir el costo
indirecto de utilizar los servicios médicos "gratis" que ofrece el gobierno (por ejemplo:
gastos de transporte, tiempo, baja por enfermedad sin pago) y de los co-pagos, a
menos que puedan obtener medicamentos gratis o a precios asequibles5.
Una visión panorámica de la provisión pública de medicamentos en la región se
registró a través del Estudio de Vigilancia y Evaluación de Política Farmacéutica
Nacional (V&EPFN) conducido por la Organización Panamericana de la Salud y el
Núcleo de Asistencia a Fármacos de la Escola Nacional de Saúde Pública de Brasil,
permitió verificar que las acciones de provisión pública tienden a privilegiar
medicamentos para infectocontagiosas como SIDA, Malaria y Tuberculosis y en
segundo lugar para el segmento materno-infantil (cuadro 1)6.

Cuadro 1.
América Latina. Provisión gratuita de medicamentos en unidades públicas de
atención en salud de primer nivel
Número
Tipos de medicamentos gratuitos de %
países
Medicamentos para tratamiento de Tuberculosis 18 100.0%
Medicamentos para tratamiento de Malaria 14 87.5%
Medicamentos para niñas y niños menos de 5 años 16 84.2%
Medicamentos para tratamiento de Infecciones de
Transmisión Sexual 15 83.3%
Medicamentos para gestantes 15 83.3%
Todos los medicamentos para quienes no tienen
capacidad de pagarlos 15 78.9%
Medicamentos relacionados con el VIH/SIDA 14 73.7%
Todos los medicamentos son de provisión gratuita 14 66.7%
Medicamentos para adulto mayor 7 31.8%
Ningún medicamento 0 0.0%
Fuente: NAF-OPS. Base de datos de V&EPFN

La relevancia de la provisión pública de medicamentos para el primer nivel de

atención se manifiesta, aunque no de forma exclusiva, en términos económicos. Se
ha planteado que la curva evolutiva de los costos sanitarios registra una trayectoria
logarítmica en el tiempo, mientras que la curva de evolución histórica del costo de los
medicamentos registra una trayectoria exponencial7. Por este motivo, aunque el gasto
en medicamentos es parte integrante del gasto en salud su ritmo de crecimiento es
mayor y año a año involucra una proporción mayor de los recursos sanitarios. Por
otro lado, en la medida en que los medicamentos constituyen bienes transables, el
volumen de recursos que involucra su financiamiento resulta muy sensible a la
política cambiaria que adopte un país. Todos los países dependen de medicamentos,
o al menos de insumos importados. Por lo cual una devaluación involucra siempre
alteraciones en la cantidad de productos que pueden ser adquiridos con fondos
públicos.
Es posible optimizar el rendimiento de las inversiones en sistemas de suministros
para la provisión pública. Eso involucra obtener mejoras a nivel de eficiencia en las
asignaciones pero siempre dentro de un margen restricto. A través del relevamiento
de experiencias internacionales Management Sciences for Health (MSH) concluyó
que un programa de suministros típico con un gasto anual del orden de un millón de
dólares en medicamentos permite obtener, en media, un beneficio terapéutico para
los pacientes equivalente a solo U$s 300 mil. La falta de una selección cuidadosa,
una cuantificación incorrecta, la adquisición a precios elevados, la deficiente calidad,
los robos un almacenamiento inadecuado, la caducidad de los productos, una
prescripción irracional y una utilización incorrecta por parte de los pacientes
ocasionan pérdidas equivalentes al 70% de la inversión inicial. Según el mismo
documento, con un esfuerzo considerable de gestión se puede reducir dichas
pérdidas hasta llegar a un 40%. Entre las mejoras que involucra la gestión de
suministros se encuentra el desarrollo de sistemas de información y control, la
adopción de mecanismos de almacenamiento adecuados y de guías (protocolos para
promover la prescripción racional).
Aunque los beneficios son significativos, resultan aún bastante limitados. No
obstante, si se considera a la gestión de suministros desde un enfoque más amplio
de salud pública es posible obtener beneficios muy superiores. Se trata de conseguir
que la provisión de suministros no responda simplemente a la demanda orientada por
los profesionales prescriptores sino de consolidar un modelo de atención apropiado
para el combate a las enfermedades prevalentes de una determinada población. En
este sentido, el de suministros se constituye en un subsistema dentro de un esfuerzo
social organizado para enfrentar dichas enfermedades prevalentes. Por ejemplo,
disponibilizando insumos de acuerdo a perfiles asistenciales bien definidos para cada
nivel de atención y en especial garantizando su provisión gratuita a la población, se
organiza la oferta y se orienta a la demanda hacia un sistema de cuidados
progresivos donde cada servicio no hace de todo sino solo lo que tiene que hacer.
Esto genera beneficios significativos en términos de productividad y resolutividad de
los servicios. Por ejemplo, a través de la provisión de kits con medicamentos a los
Centros de APS en Argentina, el Programa Remediar consiguió incrementar, solo en
su primer año (2003) en 50% del volumen de consultas de estos centros. Incrementos
similares se registraron en República Dominicana entre 2004 y 2005 con el FONAPS,
un fondo para fortalecimiento de la APS que, con un préstamo del BID, financió
servicios del primer nivel integrados por prestadores públicos y no gubernamentales
en tres provincias.
En segundo lugar, el funcionamiento en red resulta reforzado en la medida que un
medicamento de APS no está disponible en servicios de mayor complejidad y
viceversa. Evitando que los servicios de diferentes niveles compitan entre ellos por
los suministros, es más fácil lograr que cada uno haga lo que tiene que hacer. Por
ejemplo, el Programa de Cuidados Sanitarios Básicos de Paraguay provee de forma
periódica cinco tipos de kits con suministros a los servicios, kits para puestos, kits
para centros, kits para hospitales, kits de parto normal y kits de cesárea. En la
medida que los componentes de cada kits son diferentes se logra consolidar un
modelo de atención que divide el trabajo de forma coherente en el combate a las
principales causas de muerte materna e infantil.
En tercer lugar, de esta forma es más factible fortalecer acciones preventivas y de
tratamiento precoz. Por ejemplo, la fundación Tzedaká de Argentina evaluando el
impacto de su Banco Comunitario de Medicamentos concluye que por cada dólar
invertido en garantizar la provisión continua de medicamentos para el tratamiento de
la Hipertensión Arterial obtiene economías del orden de casi 17 dólares evitados en la
atención de Infartos Agudos de Miocardio y Accidentes Cerebrovasculares8. También,
el Programa de Cuidados Sanitarios Básicos de Paraguay se tradujo en un impacto
concreto sobre la salud de sus beneficiarios. Por ejemplo, los días que las madres de
niños menores de cinco debieron ausentarse de su trabajo por que sus hijos sufrían
Infecciones Respiratorias Agudas se redujeron de un promedio de 8,1 antes del
programa a un 3,4 al año de su implementación9.
En cuarto lugar, al incorporar un sistema de información capaz de monitorear las
prescripciones con sus correspondientes diagnósticos, se generan herramientas no
solo para control de los insumos sino también para vigilancia sanitaria y
epidemiológica. Esto facilita la toma de decisiones para realizar eventuales ajustes
sobre qué prestaciones reforzar en cual servicio.
En quinto lugar, al concentrar la provisión en un elenco restricto y consensuado
de suministros es posible capacitar y sensibilizar a los profesionales para promover
una mejor prescripción e incluso hasta controlar la utilización y seguimiento de los
tratamientos por parte de los pacientes.
Todas estas razones permiten estimar que las economías que pueden ser
generadas al articular la gestión de suministros con la implementación de un modelo
de atención adecuado potenciarían la inversión inicial, duplicando el beneficio de la
gestión de suministros e incrementando su rendimiento.
Otro argumento económico positivo es que la provisión gratuita de
medicamentos para el primer nivel de atención registra un altísimo impacto
redistributivo. Es que el financiamiento de los medicamentos depende en alta
proporción de los ingresos de los hogares y esta es una forma de financiación
muy regresiva ya que los sectores de menores ingresos, que en general son los
que registran mayores necesidades, destinan proporciones significativas de sus
ingresos a adquirir medicamentos. En América Latina y el Caribe en general el
gasto privado en salud es proporcionalmente muy alto10. En Argentina se ha
evaluado el impacto del programa Remediar sobre la financiación de
medicamentos concluyéndose que luego de la implementación de este esquema
de provisión pública el gato en medicamentos resulta distribuido de forma mucho
más equitativa entre los diferentes quintiles de ingreso11. La misma se refleja en
una reducción del 60% del coeficiente de Gini que mide la concentración de dicho
gasto.

3. Estrategias de provisión pública de medicamentos en América Latina

Hay al menos dos variables clave en la definición de la provisión pública, por un
lado el modelo de provisión de medicamentos y por el otro su financiamiento. Con
respecto al modelo de provisión, se pueden distinguir situaciones diferentes según
quien produce y quien utiliza. El cuadro 2 presenta estas alternativas en América
Latina.
Cuadro 2. América Latina. Modelos de Provisión de Medicamentos
¿Quién produce?
¿Quién Mercado Estado
Utiliza? Mercado Farmacias Farmacias oficiales
privadas
Estado Compras públicas Producción pública
Fuente: Elaboración propia.
La producción de medicamentos puede ser realizada desde el mercado, como
tradicionalmente lo hacen los laboratorios medicinales, o desde el Estado. A su vez,
los productos medicinales pueden ser utilizados por el Estado o por consumidores
privados, sean individuales o institucionales. De estas cuatro posibilidades solo tres
pueden ser consideradas modelos de provisión pública, ya que si la fabricación
proviene del mercado y la compra se realiza por consumidores privados estamos
hablando de una farmacia comercial tradicional. En este caso también hay
interferencia del Estado pero no como proveedor sino como regulador, ya sea en el
registro, en el control, en la vigilancia etc...A continuación se analizan las
experiencias en América Latina de los tres modelos de provisión pública identificados:
1) compras públicas, 2) farmacias oficiales, 3) producción pública.

3.1 Compras públicas

Se puede considerar que una adquisición es eficiente cuando obtiene los
insumos adecuados a costos relativamente bajos. Las variables centrales que
condicionan la eficiencia de una adquisición de insumos son dos: nivel de
competencia y economías de escala. Nivel de competencia significa en que medida el
proceso de adquisición promueve la participación y disputa de diferentes oferentes.
En un extremo se encuentran los casos en los que no se realiza una adquisición vía
mercado sino que se recurre directamente a la producción pública de los
medicamentos. En el opuesto, se encuentra la adquisición de los productos a través
de procesos competitivos como las licitaciones públicas nacionales e internacionales
que buscan ampliar la cantidad de oferentes para hacerlos competir por precio. No se
hace aquí referencia a la competición por calidad puesto que en general las
especificaciones técnicas de los pliegos detallan con precisión los requisitos a ser
cumplidos. De esta forma, la calidad de los productos resulta una condición
excluyente y si un oferente no cumple queda inmediatamente excluido del proceso.
Cuanto más agregada la demanda y cuanto más abierta la convocatoria, mejores
serán los precios obtenidos. Por este motivo los precios menores corresponden a las
compras realizadas a escala nacional para cubrir períodos extensos de operación
como un año y realizadas a través de Licitaciones Públicas Internacionales (LPI). Sin
embargo, según el estudio de V&EPFN solo 11 países de la región recurren a esta
modalidad, mientras que 17 manifiestan hacerlo a través de Licitaciones Públicas
Nacionales (LPN) y 10 realizan compras directas.
En el diseño de las licitaciones el talón de Aquiles reside en la confección de los
pliegos de bases y condiciones para realizar dicha adquisición. Hay un margen de
maniobras muy grande y un vasto conjunto de sutilezas que deben ser
cuidadosamente estudiados ya que de ellos dependerán no solo los precios
obtenidos, sino también la calidad de los productos y la disponibilidad de los mismos
en tiempo y forma.
En segundo lugar, la eficiencia lograda en las adquisiciones también dependerá de
los niveles de economía de escala logrados. En este sentido resulta claro que las
compras centralizadas permitirán agregar demanda y facilitan la negociación de
mejores precios para los productos. Sin embargo, durante toda la década del noventa
se ha promovido la descentralización de los servicios de salud en América Latina y
con ella se ha tendido a desagregar el poder de compra de los servicios. Incluso se
destacaron las debilidades de los modelos de adquisiciones centralizadas, señalando
que se corre el riesgo de comprar lo que no hace falta a los servicios. En otras
palabras, el argumento era que las compras centralizadas no favorecían la selección
racional. A esto se agregan las distorsiones que incorpora la corrupción, que en
algunos casos, como el de la CEME (Central de Medicamentos) de Brasil condujeron
a la extinción del organismo y al abandono de las compras centralizadas.
En la actualidad se han documentado diversas experiencias de adquisiciones
centralizadas de insumos en América Latina por LPI que permitieron alcanzar
economías significativas. Un ejemplo claro lo constituye el Programa Remediar de
Argentina que obtiene precios hasta un 90% inferiores a los minoristas vigente en el
mercado12. En Paraguay el Programa de Cuidados Sanitarios Básicos (PCSB) provee
medicamentos en los tres niveles de atención para cubrir de forma completa 13
patologías del binomio madre-niño. A través de la compra por LPI se obtuvieron
ahorros del orden del 71,12% con respecto al precio de venta al público13.
 Las compras a través de licitaciones nacionales presentan la ventaja de requerir
plazos menores para su implementación pero no detentan la misma capacidad de
ahorro. En Perú, en 1994 se inició el Programa de Administración Compartida de
Farmacias- a través del programa PACFARM, que adquirió medicamentos a precios
entre un 50 y un 80% inferiores a los precios de los medicamentos originales que se
vendían en las farmacias14. En Ecuador el Seguro Social Campesino y el Ministerio
de Salud Pública realizan licitaciones nacionales que permiten obtener los productos
a valores inferiores en promedio al 40% de su precio de venta al público en farmacias
minoristas15.
La eficiencia de las compras nacionales tiende a ser menor que la obtenida por LPI.
Evaluando los precios obtenidos en Ecuador, a través de compras nacionales en
2005 con los del programa Remediar argentino, en una compra internacional
centralizada en el mismo año, se verifico que con una LPI es posible obtener
economías que oscilan entre el 5% y el 94% según el producto y sobre el listado
analizado este mecanismo involucraría ahorros en media del orden del 57%. Dicho de
otra manera, si en Ecuador se hubiera recurrido a una LPI que consiguiera precios
similares a los obtenidos por el Programa Remediar Argentino se hubiera podido
comprar una vez y media lo adquirido con los mismos recursos16.
Otra modalidad es la negociación conjunta a nivel nacional con compras
descentralizadas. En Guatemala durante 1996 este sistema permitió obtener
descuentos de 74%17. El procedimiento de compra implementado en ese país ha sido
denominado “Contrato abierto” y comienza con la definición de las características del
producto que en todos los casos evita la compra de marcas. El segundo paso es
establecer, en base a la demanda, cantidades orientativas a ser adquiridas en el
ejercicio anual. El tercer paso consiste en la convocatoria de propuestas de
proveedores. Luego, una vez definidos los precios finales ofrecidos por los
proveedores (puede haber hasta ocho proveedores para un mismo producto), cada
unidad descentralizada define el volumen final de sus adquisiciones. Por otro lado, las
compras centralizadas acompañadas de entregas descentralizadas de los insumos
facilitan la construcción de un sólido sistema de información y control de gestión.
Cuando la función de compra se descentraliza es muy difícil consolidar información
respecto a cuales son las necesidades de insumos, cuales son efectivamente
adquiridos y provistos y a cuales precios. En Ecuador también se implementó esta
medida en 2005 y 2006 bajo el nombre de “Acuerdo de Precios”.
Dentro de las compras directas nacionales una modalidad eficiente y bastante
más ágil es la acreditación de proveedores y la convocatoria a una subasta invertida
que ha sido contemplada en Brasil (bajo el nombre de Leilão eletrônico), en Chile y
en Colombia y aunque es permitida por Ley aún no se ha implementado en
República Dominicana. Se ha estimado que los hospitales chilenos ahorraron
aproximadamente U$S 4 millones utilizando este sistema lo cual equivale a entre el 5
y el 7% de su presupuesto para medicamentos18. En Colombia se implementaron
consorcios de hospitales para obtener más economías de escala en las
adquisiciones. Además, El Seguro Social consiguió descuentos promedio de 78,5%
en sus compras centralizadas durante 199919.
Por último, una modalidad muy eficiente que merece destaque es la agregación
de demanda no solo de los servicios públicos sino también de la seguridad social. En
Uruguay a fines del 2002 se creó la Unidad Centralizada de Adquisiciones de
Medicamentos y Afines del Estado (UCAMAE) que adquiere no solo para el Ministerio
de salud Pública sino también para las instituciones mutuales. En Chile la
CENABAST fue redimensionada y viene adquiriendo peso estratégico al intermediar
entre el sector público y el mercado. Desde 2004, provee fármacos y dispositivos
médicos a los establecimientos del Sector Público de Salud, actuando mediante
mandato o en representación de éstos, a través de convenios con los
establecimientos de Salud en los que se establece una comisión por los servicios
prestados por CENABAST. En Perú la DIGEMID adquiere medicamentos no solo
para el ministerio de salud sino también para el Sistema Integrado de Salud (SIS).

3.2 Farmacias oficiales

Las farmacias oficiales son establecimientos minoristas que venden medicamentos
al público. La principal diferencia con las farmacias privadas es que en este caso se
trata de empresas de capital público en el cual los salarios de los funcionarios y los
costos de operación son financiados con recursos públicos. Como estos
establecimientos venden los medicamentos a la población hay una recaudación
directa que cubre parte de sus costos operativos, pero siempre existe un subsidio
público.
Esta modalidad ha sido inaugurada en República Dominicana en 1994 con las
boticas populares. El actual gobierno de ese país, como parte de su Política
Farmacéutica Nacional decidió fortalecer su Programa de Medicamentos Esenciales
(PROMESE) transformándolas en Farmacias del Pueblo que venden un listado de
200 productos que forman parte del Cuadro Nacional Básico de Medicamentos a
costos que en media resultan un 71,6% inferiores a sus precios en farmacias
comerciales20. En la actualidad ese país está implementando un programa de
Asistencia Farmacéutica Básica que contempla la cobertura de un elenco de
alrededor de 56 medicamentos ambulatorios que son provistos sin cargo en las
Farmacias del Pueblo a la población sin cobertura de seguros y a los beneficios del
Régimen Subsidiado del Seguro Nacional de Salud (SENASA). Una medida muy
innovadora, en ese sentido es que las Farmacias del Pueblo asumen responsabilidad
nominada sobre una determinada población adscrita a ellas. Es decir, al igual que con
las unidades de Atención Primaria de la Salud, se instauran Unidades de Asistencia
Farmacéutica que dispondrán de un padrón de beneficiarios a su cargo sobre los
cuales deberán ser responsables de los cuidados y la provisión adecuada.
Brasil también incorporó una innovación con su programa de Farmacias Populares
donde la mayor parte de su catálogo es de medicamentos de producción pública.
Aunque las farmacias populares son de titularidad privada, se trata de un programa
público y están concebidas para quienes no utilizan el Sistema Único de Salud y
tienen dificultades para comprar los medicamentos”21. Venden 84 productos a precios
entre un 40% y un 88% menores. Probablemente su impacto sobre al acceso a
medicamentos esenciales no resulte aún significativo debido a la escasa cantidad de
farmacias populares para un país de grandes dimensiones (a fines de 2004 eran solo
100, aunque se asumió como objetivo contar con un total de 330 farmacias populares
a finales de 2005). Sin embargo, se trata de un programa que puede tener alto
impacto político. Parte de la campaña presidencial de Luiz Ignacio Lula da Silva en
2002 se centró en la creación de Farmacias Populares con costos subsidiados y el
gobierno encargó una encuesta de opinión según la cual, el 91 por ciento de la
población apoya al programa de Farmacias Populares22.
En Paraguay fueron creadas las Farmacias Sociales con un criterio autogestionario
mediante un acuerdo suscrito entre gobiernos locales, la Agencia de Cooperación
Alemana (GTZ) y el CIRD/USAID que estructuraron un Programa de Fondos
Rotatorios para Farmacias Sociales para la población más carenciada. Tales
farmacias venden un listado acotado de productos a precios inferiores a los de
mercado. Su esquema de funcionamiento es voluntario y en general no cuentan con
farmacéuticos profesionales ni con ningún sistema de control de la calidad de la
dispensación. Aunque en este caso no se trata de farmacias públicas sino de una
iniciativa autogestionaria sin fines de lucro, durante los años 2003 y 2004 las
farmacias sociales recibieron medicamentos adquiridos por el Programa de
Medicamentos Esenciales del Ministerio de Salud y Bienestar Social.
El Gobierno de Venezuela creó en 2003 el Programa Botica Popular para
garantizar el suministro y acceso a medicamentos esenciales a las poblaciones
urbanas y rurales con alto nivel de exclusión. Prácticamente la mitad de las 335
boticas existentes no fueron implementadas de forma directa por el gobierno sino a
través de alianzas institucionales con alcaldías, universidades, fundaciones y
algunos destacamentos de la Guardia Nacional. El Programa maneja una lista
cerrada de 90 Principios activos en 128 presentaciones que en 2005 dispensaron un
total de 1.351.421 recetas con un descuento equivalente al 85% del precio de venta
al público23. Estos servicios farmacéuticos, también denominados Boticas
Bolivarianas, surgen como una reacción del Ministerio de Salud y Desarrollo Social a
la Fundación Farmacias Sociales, una red donde la industria local vende sus
productos directamente al público eliminando la intermediación.
En 2008 el gobierno de Bolivia anunció la creación de 13 farmacias comunitarias,
que ofertarán más de 150 tipos de medicamentos que serán vendidos a precio de
costo, por un valor 30% más bajo que en las farmacias privadas. Las boticas
funcionarán en las nueve ciudades capitales, más El Alto, Caranavi, Achacachi (La
Paz) y Montero (Santa Cruz), y formarán parte de la Central de Abastecimientos de
Suministros de Salud (Ceass) [

3.3 Producción Pública

La producción pública jugó un rol central en las políticas para garantizar el acceso a
medicamentos esenciales en el pasado. Aún hoy en varios países existen
laboratorios hospitalarios aunque solo en pocos casos la producción es significativa y
en ningún caso resulta suficiente para lograr el autoabastecimiento de los servicios
públicos.
En algunos países parece jugar un rol estratégico para la producción de “esenciales
de avanzada” como antiretrovirales. Se ha argumentado que el hecho de tener
laboratorios públicos con capacidad de producir antiretrovirales en caso de obtener
una licencia obligatoria jugó un rol importante en la negociación de precio con las
multinacionales que mantuvo Brasil.
Brasil dispone de una red compuesta por 18 laboratorios públicos que actúan bajo
una coordinación única que asumió un Plan Maestro buscando aprovechar su
capacidad instalada para atender las necesidades de medicamentos esenciales y
constituirse en Referencia en calidad y competitividad. La capacidad productiva de los
laboratorios oficiales es de 10,9 mil millones de unidades. La producción del año 2002
fue de 5,3 mil millones lo que representa un aprovechamiento del 48,3% de su
capacidad instalada. Según una evaluación de la producción pública de
medicamentos en Brasil realizada en 2006, involucran unas 195 presentaciones con
107 principios activos. Su producción representa cerca del 3% del total nacional y en
volumen cubren el 10% de la utilización dentro del Sistema Único de Salud24.
Este listado abarca todas las categorías de medicamentos de los programas
creados y financiados por el Ministerio de Salud, tales como VIH/SIDA, Programa de
Salud Familiar, dolencias endémicas, etc. Entre estos medicamentos, se destacan los
antirretrovirales como: didanosina, estavudina, lamivudina, zidovudina, nevirapina,
indinavir y medicamentos específicos como citrato de dietilcarbamazina,
pirimetamina, praziquantel, rifampicina y cloroquina, entre otros.
En Argentina hay unos 39 laboratorios de capital público, la mayoría de ellos son
hospitalarios. El país no dispone aún de un organismo que se ocupe de su promoción
y articulación ni de una estrategia nacional de producción pública25.

4. Financiamiento de la provisión pública de medicamentos

Con respecto al financiamiento público de medicamentos, solo un tercio del gasto
total en medicamentos en la región es sustentado con fuentes colectivas como los
recursos del tesoro (nacional o local) y contribuciones a seguros de salud26. Esta baja
participación tiene repercusiones tanto a nivel de la regresividad de la financiación
como sobre los precios. Por un lado, el gasto de los hogares es más regresivo y
menos racional que el institucional. Por el otro, cuanto mayor es la participación del
financiamiento público mayor resulta el acceso y menor el precio medio.
 Durante las dos últimas décadas cayó el peso del gasto público y creció el del
gasto de bolsillo o gasto de las familias, en la financiación de medicamentos. Es que
en varios países de la región no solo se arancelaron los servicios médicos públicos
sino que se fomentó el cobro por los medicamentos de provisión pública. Se ha
argumentado que incluso, este cobro ha constituido una exigencia de préstamos
internacionales27.
En Chile las compras públicas se incrementaron con el plan Auge (Aseguramiento
Universal de Garantías Explícitas) y rondan el 30% del gasto total. En Brasil el
Sistema Único de Salud provee un 25% del total de medicamentos que circulan en el
país. En el año 2004 solo el gobierno federal de ese país fue responsable por el 17%
del financiamiento total del mercado de medicamentos28. En Perú representan el 21%
del financiamiento29. En Argentina se aproxima al 15% 30 En Uruguay la creación de
la Unidad de Compras de medicamentos del Estado (UCAMAE) no solo ha
conseguido adquirir productos a precios inferiores a los vigentes en el mercado (en
compras minoristas y en grandes compras de mutuales) sino que se asume que han
generado un efecto regulador desde la demanda consiguiendo retraer los precios
generales31.
Sin embargo, las compras públicas han privilegiado la protección de enfermedades
costosas. En general los gobiernos destinan más recursos a la adquisición de
medicamentos para SIDA y tratamientos de alta complejidad, que a la APS. Esto
parece paradójico ya que se ha verificado que la entrega gratuita de medicamentos
registra un poder de redistribución del ingreso que decrece a media que aumenta el
nivel de complejidad de los servicios y tratamientos provistos. En Brasil el programa
de SIDA se lleva el 58% del gasto en medicamentos y el programa Farmacia Básica
solo el 7%. En Argentina lo destinado a medicamentos del programa nacional de
SIDA es 2,3 veces mayor que el Programa Remediar de medicamentos para APS32.
En el perfil de la provisión pública de medicamentos en América Latina han
ejercido mucha influencia los préstamos de organismos multilaterales. Así, los
medicamentos financiados por el Banco Mundial han sido, sobre todo Sales de
Rehidratación Oral, vitaminas para mujeres embarazadas, antirretrovirales,
antibióticos, vacunas, pastillas anticonceptivas y algunos medicamentos contra la
malaria y la tuberculosis33. En contraposición, el Banco Interamericano de Desarrollo
ha orientado sus préstamos hacia la Atención Primaria de la Salud y en algunas
experiencias (en Ecuador, Paraguay, Argentina y República Dominicana) se ha
financiado la adquisición de medicamentos esenciales para la asistencia farmacéutica
en el primer nivel de atención.

5. Diseño de programas de provisión pública de medicamentos en

América Latina
Se reconocen, tradicionalmente, cuatro grandes momentos que integran el “ciclo de
gestión de medicamentos”: selección, adquisición, distribución y uso. Para
complementar la clasificación anterior de modelo de provisión se analizan a
continuación las principales alternativas que en cada momento se plantean para el
diseño de programas de provisión pública de medicamentos.

5.1 Selección racional

La selección racional de los insumos es un elemento del modelo de atención en
salud y consiste en identificar los insumos que permitirán obtener la mejor respuesta
frente a las necesidades de salud de la población. Proveer listados diferenciados de
insumos para cada nivel de atención es una forma de forzar un modelo de división del
trabajo en salud así como los esquemas de referencia y contrarreferencia.
Hay dos perspectivas clave en la selección, por un lado la técnica que involucra
capitalizar los conocimientos de medicina basada en la evidencia llegando a definir
algoritmos con guías o al menos esquemas terapéuticos que indiquen como se debe
diagnosticar y tratar cada patología en cada nivel de atención.
 Por otro lado, la selección debe ser viable. Ello significa, que resulte aceptada por
los actores involucrados en el proceso de atención médica y farmacéutica. No sirve
de nada contar con guías y medicamentos adecuados si los profesionales no los
prescriben. Este problema se detectó en Remediar, por ejemplo, con el Sulfato
Ferroso y el Acido Fólico para embarazadas, aunque la norma en todos los casos, los
niveles de prescripción son ínfimos.
Para evitar este tipo de inconvenientes hay dos tipos de mecanismos, unos
preventivos y otros correctivos. Ejemplo del primero es la convalidación a través de
eventos nacionales del esquema terapéutico para cada problema de salud
acompañado con una fuerte capacitación en servicio sobre gestión clínica. Eso se
implementó en Paraguay con el PCSB para 13 patologías prevalentes del binomio
madre y niño34. También en República Dominicana se convalidaron en un concurrido
taller nacional los esquemas terapéuticos para dar respuesta ambulatoria adecuada
desde el primer nivel de atención a las necesidades de salud de la población
beneficiaria del Plan Básico de Salud, a partir de la cual se seleccionaron 50
principios activos en 57 presentaciones.
Las medidas correctivas son mecanismos de auditorias médicas que busca detectar
errores de prescripción a través del análisis de recetas para luego implementar
medidas de advertencia y sanción. En Costa Rica la caja Costaricense de Seguridad
Social incorporó este análisis para alertar a los médicos, pero sin sanción. El
programa involucraba la recolección diaria de la información relativa las
prescripciones que se generaban, luego se efectuaba un consolidado mensual que
permitía identificar los problemas en relación a cuatro criterios de análisis: I.
medicamento-enfermedad, II. medicamento-medicamento, III.medicamento-dosis y
IV.medicamento-edad. De esta manera, a partir de un análisis clínico-farmacológico,
se detectaban los casos que constituían desvíos que requerirían intervención. La
intervención consistía en enviar una carta respetuosa al médico prescriptor en donde
se le informaba de los problemas identificados con la terapia medicamentosa utilizada
y se le adjuntaba el perfil farmacológico del paciente35.
El Programa Remediar de Argentina también avanzó en este sentido al implementar
un curso a distancia sobre prescripción racional de medicamentos, aunque aún no
avanzó en la revisión de las recetas para retroalimentar dicha capacitación ni
consiguió evaluar su impacto sobre la mejor de las prescripciones.

5. 2 Compra
Las decisiones que involucra esta fase deben ser examinadas a la luz de los
criterios de eficacia, eficiencia y transparencia. En otras palabras, se trata de comprar
lo correcto en cantidades adecuadas, de hacerlo a precios económicos y a través de
procesos claros y éticos.
Se puede considerar que una adquisición es eficaz cuando garantiza la
disponibilidad de los insumos en cantidades y calidades adecuadas. La cuantificación
de las necesidades de cada producto a ser adquirido puede realizarse por diferentes
métodos. Entre ellos hay cuatro principales: a) el método del consumo, que parte de
revisar los registros históricos de las existencias y salidas de cada producto, b) el
método de la morbilidad, que parte de inferir necesidades en base a la incidencia de
las patologías, el número esperado de asistencias a pacientes y protocolos de
tratamiento normalizados utilizados en las enfermedades consideradas, c) el método
del consumo ajustado que parte de establecer un esquema estándar o modelo de
cantidades para la provisión (por el método de la morbilidad) al que luego se corrige a
través de las tasas de consumo reportadas por los servicios abastecidos y d)
proyección de las necesidades presupuestarias según el nivel de servicios, que
establece criterios de asignación de recursos para que cada servicio haga sus
propias adquisiciones.
Se puede considerar que una adquisición es eficiente cuando obtiene los insumos
adecuados a costos relativamente bajos. Las variables centrales que condicionan la
eficiencia de una adquisición de insumos son dos: nivel de competencia y economías
de escala.
Nivel de competencia significa en que medida el proceso de adquisición promueve
la participación y disputa de diferentes oferentes. En la sección 3 de este artículo se
ha examinado los diversos mecanismos que van desde la LPI hasta la producción
pública. No se hace aquí referencia a la competición por calidad puesto que en
general las especificaciones técnicas de los pliegos detallan con precisión los
requisitos a ser cumplidos. De esta forma, la calidad de los productos resulta una
condición excluyente y si un oferente no cumple queda inmediatamente descartado
del proceso.
A su vez la transparencia es un requisito para garantizar la continuidad de las políticas.
Se han ensayado diversos mecanismos para garantizarla que involucran desde la
publicación de pliegos y resultados de los procesos en Internet hasta el involucramiento
de entidades externas en el control de las adquisiciones. Estas últimas pueden ser tanto
públicas (organismos de contralor), privadas (firmas auditoras), hasta no
gubernamentales (como Transparencia Internacional).

5.3 Distribución
Si los productos no llegan en tiempo y forma a los servicios, de nada sirven todos
los recaudos asumidos en las fases anteriores del ciclo de gestión de suministros. Por
otro lado, si a las pérdidas por robos, roturas, mal embalaje o estibaje y vencimiento
de productos se suman los costos de transporte, se puede terminar gastando más
esta fase que en la adquisición de los productos involucrados.
Se pueden identificar tres modelos alternativos:
I. Integrar adquisición y distribución. En Ecuador y Guatemala se ha implementado
esta medida donde el mismo proveedor se hace cargo de entregar los productos
en los diferentes servicios del sistema de salud.
II. Distribución directa a cargo del financiador. La entidad que adquiere los
medicamentos (ministerios, o aseguradores) se hace cargo de su recepción en
depósitos propios, los almacena y luego los distribuye a los servicios. Es la
modalidad más frecuente en todos los ministerios de salud y también la que
presenta mayores debilidades por pérdidas, vencimientos, robos y rotura de
envases y productos. Esto también lo transforma poco ventajosa desde el punto
de vista económico ya que aunque se reducen las intermediaciones también se
reduce el aprovechamiento (que puede llegar al 50% de los productos).
III. Tercerización de la operación logística. En este caso el comprador delega la
recepción, almacenamiento y distribución de los productos a un tercero u
operador logístico. Este puede proveer la reposición por insumo, o por lotes (kits).
La primera resulta mas cara debido a que exige la disponibilidad de un muy ágil
sistema de información entre el centro de almacenamiento y procesamiento
(operador logístico) y el servicio receptor de los insumos, además siempre exige
una mayor cantidad de viajes entre el depósito y el servicio a ser provisto. El
mejor ejemplo es el de las farmacias comerciales que cuando identifican falta de
stock en alguno de sus productos solicitan telefónicamente a su proveedor
mayorista la reposición. El proveedor debe disponer no solo de un sistema de
información adecuado con el servicio sino también de una fuerte capacidad de
respuesta para procesar el pedido y encaminarlo. Por lo general, para garantizar
que la respuesta sea igual de rápida en las áreas céntricas y en las periféricas, se
debe disponer de varios depósitos y de varias centrales de procesamiento de los
pedidos.
A su vez, la distribución por lotes facilita la programación y organización de la
distribución e incluso el cálculo de un costo unitario (por kit armado y
entregado). Sin embargo, introduce un riesgo mayor de que los servicios
resulten desabastecidos o sobre inventariados.
 Una alternativa aconsejable consiste en iniciar una estrategia gradual de
procesamiento y distribución de los insumos por lotes estandart e ir configurando un
sistema de información que permita optimizar la asignación de los insumos. De esta
forma se puede avanzar progresivamente hacia un esquema taylor made

5.4 Utilización
Solo en esta fase del ciclo de gestión del suministro, cuando se ha garantizado la
disponibilidad, es posible de generar un impacto sobre la calidad de vida de la
población beneficiaria. La utilización Involucra tres instancias: a) prescripción, b)
dispensación y c) consumo.
a) Prescripción. Aunque en el mercado la receta es un requisito solo para parte de
los medicamentos, en los sistemas públicos de suministros se requiere que
todos los medicamentos entregados a los pacientes generen y registren recetas
correspondientes. La receta se transforma en un documento muy valioso que
permite verificar si la prescripción es adecuada a los protocolos normalizados o
guías terapéuticas y si se realiza utilizando la Denominación Común
Internacional (DCI), pero también provee información epidemiológica sobre
incidencia y prevalencia de enfermedades.
b) Dispensación. Más que la simple entrega de un producto, la dispensación
forma parte de la noción de atención farmacéutica que involucra la participación
activa del farmacéutico en la orientación y seguimiento de un tratamiento
farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales
sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del
paciente. Las buenas prácticas de dispensación incluyen la recepción y
almacenamiento adecuado de los suministros, la entrega oportuna al
beneficiario, el control de inventarios y el llenado de los formularios
implementados para el monitoreo del sistema y, en especial, la orientación al
usuario sobre riesgos y beneficios que involucra el tratamiento así como sobre
recaudos en su seguimiento. El programa Remediar y el PCSB optaron por
dispensar directamente en los servicios de salud, En la Ciudad de Sao Paulo
(Brasil) se crearon dispensarios en diversos puntos de la ciudad entre los cuales
se incluyen las estaciones de trenes subterráneos. Pero el diseño más complejo
se asumió en el Programa dominicano de Asistencia Farmacéutica Básica
(AFB) que incorporá una red de 500 Farmacias del Pueblo con responsabilidad
nominada sobre la población a cargo a quienes deben dispensar gratuitamente
los medicamentos.
C) Consumo. Se utiliza este término para hacer referencia a la utilización del
medicamento (y eventualmente del insumo no medicamentoso) por parte del
paciente. Cuando el análisis de los medicamentos se centra en el paciente los
principales problemas son el acceso y la automedicación. Sin embargo, los
sistemas de suministro público y gratuito resuelven ambos ya que están
diseñados para garantizar el acceso y solo permiten la dispensa como resultado
de una prescripción profesional. Por lo tanto, el tema más relevante en este
caso es la cuestión del compliance o adhesión al tratamiento indicado. En este
sentido, la tarea del prescriptor y del dispensador en sensibilizar al paciente es
fundamental. La inclusión de prospectos médicos en los envases secundarios
de los productos también constituye una medida de seguridad adicional. Más
cuidado en el consumo se logra con acciones de comunicación masiva dirigidas
a los pacientes (IEC –información educación y comunicación). En los Estados
Unidos de Norteamérica la Farmacopea americana ha desarrollado folletos
dirigidos a los pacientes en los que se provee información específica de la
enfermedad diagnosticada y sus posibles tratamientos a los pacientes en un
lenguaje accesible al público lego. Por último, una medida extrema de control
consiste en auditar los hogares de los beneficiarios para verificar junto a ellos la
adhesión y el uso correcto de los productos.
6. Conclusiones
Pensar la reforma de la asistencia médica sin contemplar un desarrollo simultáneo de
la asistencia farmacéutica ha sido un error de las dos décadas pasadas en América
Latina. Medidas como el empleo de protocolos, los listados acotados de medicamentos
que deben ser utilizados en cada nivel de atención, las compras centralizadas, la
evaluación de la prescripción y la utilización así como la incorporación de herramientas
de gestión clínica, aún no están difundidas en la región.
Una política pública de provisión de medicamentos para APS puede superar a la
mera función de un sistema de suministros para promover una reforma del modelo de
atención. Estas reformas deben perseguir el doble objetivo de, por un lado avanzar
hacia la universalidad para brindar un acceso equitativo a servicios de salud a toda la
población y, por otro lado, procurar contener los costos y mejorar la eficiencia en
materia de asignación de los escasos recursos disponibles.
La dirección que han asumido las reformas de salud en América Latina ha
complejizado y obstaculizado el objetivo de lograr el acceso de la población a los
medicamentos esenciales. En primer lugar porque la descentralización de servicios y
programas tendió a generar también la pulverización de las compras de forma que se
perdieron economías de escala. En segundo lugar, porque junto a la adopción de
mecanismos de financiamiento de la demanda se incorporó una progresiva
mercantilización de la salud que en muchos casos acabó transfiriendo a los usuarios
la responsabilidad por financiar directamente los servicios. No solo se arancelaron las
prestaciones médicas, hasta algunos estados latinoamericanos llegaron a incorporar
como propia la función de vender medicamentos a la población.
Entre las funciones del estado en medicamentos la de provisión es la que
presenta mayores oportunidades para cooperación entre los países. Desde compartir
lecciones aprendidas hasta la organización de compras conjuntas. Sin dudas, los
procesos de licitación pueden mejorar en varios países reduciendo de forma
significativa los costos de los productos. La mayoría de los países todavía no ha
incorporado Licitaciones Públicas Internacionales. Otros que ya lo han hecho todavía
no compran en común para el sector público y la seguridad social. Además, en el
diseño de los pliegos hay un amplio margen de maniobras como para fortalecer otros
objetivos de la política tales como la utilización por DCI y el uso racional.
El Cuadro 3 presenta un conjunto de aprendizajes recolectados en la formulación
y revisión de programas públicos de provisión gratuita de medicamentos para el
Primer Nivel de Atención en América Latina.

Cuadro 3. Lecciones aprendidas desde los Programas de Provisión Pública de

Medicamentos para APS en América Latina
Ciclo Lección aprendida
Selección Las listas de items a ser utilizados en el sistema de atención médica detentan
Racional alto poder en la racionalización del uso de medicamentos e insumos.
En el caso de los medicamentos además de especificar Denominación
Común internacional y dosaje adecuado para cada indicación y forma
farmacéutica, es conveniente que se especifiquen presentaciones y envases
secundarios acordes a la duración de los tratamientos.
Las listas, formularios terapéuticos ó vademecums, siempre son revisables y
perfectibles pero es clave que se incorporen, que sean únicas y vigoren en
todos los sistemas del país
Compra: La cuantificación de los requerimientos de insumos debe ser perfeccionada de
. forma progresiva. Resulta conveniente partir de métodos que combinen la
estimación de la morbilidad en las patologías cubiertas, con las estadísticas
de producción de servicios (consultas e internaciones) de modo que se pueda
partir de un estándar de cantidades de cada insumos requeridos para atender
cada patología durante un período de tiempo determinado
 Las economías de escala son fundamentales para obtener mejores precios.
Siempre se obtienen precios mejores cuando se realizan compras
centralizadas y para cubrir operaciones por períodos de al menos un año.
Cuando cada servicio adquiere los insumos por su cuenta, se consiguen
precios bastante superiores a los que se obtienen cuando se compra de forma
centralizada para toda la red.
Cuanto más competitivo el procedimiento de las adquisiciones mayores son
las probabilidades de obtener los productos a bajo costo. En ese sentido, las
compras por invitación a una lista de proveedores resultan entre un 20% a un
40% más caras que cuando se recurre a licitaciones públicas internacionales.
La adquisición sostenida de licitaciones internacionales permite obtener
reducciones progresivas en los precios. Cuando el financiamiento y la
demanda son sostenidos y la captación de oferentes es abierta y amplia, se
consigue que en cada adquisición los precios unitarios resulten más
competitivos.
La transparencia en los procesos otorga credibilidad al mecanismo de
adquisición, refuerza el control social en la utilización de los insumos (lo que
disminuye su desperdicio) y refuerza de forma progresiva la convocatoria de
oferentes.
Distribución: Integrar adquisición y distribución es factible cuando los servicios que
dispensan son pocos y la distancia total a ser recorrida menor.
Cuando el mismo Ministerio se hace cargo de distribuir los productos es
menor el margen de control como para garantizar disponibilidad en los
servicios en tiempo y forma, y evitar pérdidas y vencimientos, así como un
uso discrecional de los medicamentos.
La tercerización de la distribución a través de la sistemática de lotes fijos (kits
o botiquines) permite optimizar controles y en ocasiones presenta costos
aceptables.
Se consiguen costos de distribución menores cuando se separa en procesos
de adquisición y contratación a la funciones de: a) recepción, almacenado y
armado de kits, y b) distribución
Utilización El uso de recetas estandarizadas y su posterior recolección y procesamientos,
constituyen herramientas de control fundamentales para garantizar el impacto
del programa.
La prescripción debe ser monitoreada, no alcanza con la capacitación de los
profesionales, hace falta complementarla con estudios de utilización de los
medicamentos.
El lugar donde se dispensan los medicamentos es importante para garantizar
el funcionamiento en red y el modelo de atención.
La forma más avanzada en la organización y control de la dispensación es la
que consigue instaurar unidades de cuidados farmacéuticos ambulatorios a
cargo de profesionales farmacéuticos y con responsabilidad nominada sobre
una población a cargo debidamente identificada.
Fuente: Elaboración propia

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