2 Del envejecimiento a la demencia
La queja subjetiva de pérdida de memoria, el deterioro
cognitivo leve y los estados prodrómicos de las demencias
Román Alberca Serrano
■■ Introducción
El paso de la vejez normal a la demencia en general y
a la enfermedad de Alzheimer (EA) en concreto aparece
como un continuum en el que se han situado diferentes
entidades creadas para identificar a pacientes en un es-
tadio precoz de la enfermedad y poder tratarlos antes de
que la demencia cause alteraciones cognitivas y funcio-
nales irreversibles. Las principales entidades son la que-
ja subjetiva de pérdida de memoria (QSPM), el deterioro
cognitivo leve (DCL), y la EA prodrómica (EA‑pr).
Estas entidades, y en especial el DCL, han dado
lugar a innumerables trabajos47, que se han ocupado
de su epidemiología, de la frecuencia de su conversión
en demencia y en EA, de su naturaleza, de los ensayos
clínicos para determinar su tratamiento, etc. Por el con-
trario, no se ha establecido con claridad cuál debe ser
la actuación del neurólogo general – o de otros médi-
cos de escalones asistenciales similares – en la prác-
tica diaria. Sin embargo, este aspecto es fundamental,
porque cada vez son más los enfermos que consultan
por estos problemas en esos escalones asistenciales,
donde será necesario seguirlos en muchas ocasiones.
Por ello, en este capítulo se insiste especialmente en
la conducta que se debe seguir en la práctica diaria
ante un enfermo que se queja de pérdida de memo-
ria – o de otro trastorno cognitivo similar – sin que exis-
ta una demencia. En la tabla 2‑1 se exponen algunas
consideraciones que hay que tener en cuenta en los
niveles asistenciales básicos.
■■ Queja de pérdida de memoria subjetiva
En torno a la mitad de las personas que envejecen
creen perder memoria, pero el déficit no se confirma en
ALBERCA-LOPEZ-POUSA PANAM.indb 17
la exploración. Este trastorno, heterogéneo semiológica-
mente, recibe diversos y expresivos nombres en la litera-
tura médica anglosajona: subjective memory complaint,
subjective memory impairment o subjective cognitive im‑
pairment. En nuestro país se habla de «queja subjetiva
de pérdida de memoria» y aunque se desconoce cuál
es la proporción de personas que consultan por esta
queja, la cantidad total debe de ser elevada, porque es
un problema asistencial frecuente.
Características clínicas
El paciente dice no recordar dónde dejó una cosa
o los recados que le dieron y olvida el nombre de un
objeto o el de una persona, si bien el recuerdo suele
venir a la memoria poco después; el trastorno parece
debido más a una falta de atención que a una auténtica
amnesia de evocación, algo con lo que el familiar suele
estar de acuerdo. Por otra parte, la normalidad de la
memoria suele ser evidente durante la historia clínica,
porque el enfermo relata, con todo lujo de detalles, lo
recientemente sucedido (qué hizo, quién lo envió a la
consulta, cómo vino, a qué hora, etc.). Como no tienen
alteraciones funcionales, los pacientes manejan sus fi-
nanzas, conocen el valor del dinero, saben si el cambio
es correcto, telefonean, utilizan el autobús, desarrollan
su vida social y laboral y controlan su propia medica-
ción sin ninguna dificultad.
A pesar del aspecto banal de la queja, es aconsejable
hacer una exploración general y neurológica para descar-
tar las enfermedades que pueden causar este tipo de
queja (tabla 2‑2). La exploración cognitiva básica (p. ej.,
el Mini‑Mental State Examination [MMSE], bien conocido
del neurólogo general) es necesaria para descartar una
demencia. Si, a pesar de todo, se desea explorar formal-
mente la memoria, se puede utilizar el test T@M, con
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 18 Parte I. Generalidades
Tabla 2‑1  ■  Puntos esenciales en la asistencia
cotidiana del paciente con pérdida de memoria
•• Las demencias degenerativas están precedidas
frecuentemente por una fase de deterioro cognitivo
de baja intensidad
•• Es preciso conocer la definición y los criterios
diagnósticos de la «queja subjetiva de pérdida de
memoria» y del «deterioro cognitivo leve, DCL»
•• Hay que distinguir de la normalidad y de la demencia
estos estados de afectación leve
•• Se debe conocer qué conducta diagnóstica seguir
y los estudios complementarios que se deben realizar
en estos enfermos
•• Hay que saber que estos pacientes se deben revisar
periódicamente, debido a su mayor riesgo de padecer
una demencia
•• Se deben tratar los factores de riesgo para disminuir
la posibilidad de aparición de un deterioro cognitivo leve
o el riesgo de que éste se convierta en una demencia
•• Es necesario conocer las pautas para mejorar el estado
cognitivo y general de estos pacientes
Modificada de Chertkow et al9.
puntos de corte para la QSPM, el DCL amnésico (DCL‑A)
y la demencia51 y, si se considera necesario explorar la
capacidad funcional, se puede utilizar la escala Bayer:
Activities of Daily Living [B‑ADL]61, que detecta alteracio-
nes muy leves y tiene también puntos de corte para la
normalidad, el DCL y la demencia. Si el enfermo parece
estar triste, la «Escala de depresión geriátrica» de 15 o
30 ítems puede detectar una depresión – con la que la
QSPM mantiene una relación compleja – para derivar al
paciente si se confirma. Finalmente, aunque no existe
evidencia que apoye la actuación, parece aconsejable
hacer un análisis de sangre (que incluya velocidad de
sedimentación globular [VSG], vitamina B12 y hormona ti-
roestimulante [TSH]), cuya normalidad ayuda a descartar
los procesos de la tabla 2‑2, mientras que las pruebas
de imagen están, generalmente, fuera de lugar.
Evolución
La evolución de la QSPM es muy variable. A veces
desaparece, en otras ocasiones se mantiene sin empeo-
rar y, rara vez, cuando se trata de una persona mayor,
se convierte primero en un DCL (v. apartado siguiente)
y, luego, en una EA. Esta evolución es más probable
si los marcadores diagnósticos de esta enfermedad
(v. cap. 20) son positivos4,26,55‑57,70. De hecho, la QSPM
se ha considerado como un «deterioro cognitivo prele-
ve», de manera que, en algunos pacientes, la EA cursa-
ría, aparentemente, en tres fases sucesivas: QSPM, que
se puede prolongar por 15 años o más; DCL amnésico,
que también se prolonga por años26,55‑57 y, finalmente,
demencia, cuya evolución es igualmente muy prolonga-
da. Es fácil advertir la importancia de diagnosticar la EA
ALBERCA-LOPEZ-POUSA PANAM.indb 18
Tabla 2‑2  ■  Características y causas de la queja
subjetiva de pérdida de memoria
Características
•• Con frecuencia, el paciente acude solo a la consulta
•• La queja es banal (no «le sale» lo que iba a decir,
no recuerda dónde dejó una cosa, o el nombre
de un conocido) y el recuerdo le suele venir a la
memoria poco después
•• Recuerda los sucesos y noticias importantes, tomar las
medicaciones, llevar la casa, los recibos, sus citas, etc.
•• Para el familiar suele ser evidente que se trata
de olvidos banales
•• La exploración cognitiva es normal y no hay
repercusión funcional
Causas
•• Depresión y / o ansiedad
•• Dolor crónico
•• Cansancio por enfermedades neurológicas y médicas
•• Alteraciones del sueño
•• Enfermedades médicas diversas
(cardiopatías, endocrinopatías, etc.)
•• Efectos adversos de los tratamientos
(en especial benzodiacepinas, somníferos)
•• Tóxicos (p. ej., alcohol)
•• Sin causa aparente (la más común)
en fase de QSPM cuando se disponga de un tratamien-
to eficaz capaz de impedir el progreso a una alteración
cognitiva objetiva, pero de momento no se han validado
siquiera los criterios diagnósticos.
Conducta y tratamiento
No existe un criterio universalmente aceptado so-
bre la conducta que se debe seguir ante la QSPM en
la práctica diaria. De momento, no parece razonable
comunicar al paciente la posibilidad de que su queja
acabe siendo una EA, entre otras razones porque no
se ha determinado cuántas veces sucede, ni las carac-
terísticas de estos enfermos cuando ocurre. Además,
muchos de ellos tienen rasgos neuróticos y acuden,
simplemente, por el temor a estar padeciendo una EA,
que quizás tuvo algún familiar. Ni siquiera está esta-
blecido si se deben hacer revisiones o cuál debería
ser su periodicidad, si bien parece razonable hacerlas
anualmente cuando la QSPM es esencial y no hay pa-
tología psiquiátrica.
Tampoco existe un tratamiento curativo o sintomá-
tico, ni evidencia de que las terapias cognitivas sean
útiles a largo plazo. No obstante, se suele aconsejar
una alimentación adecuada y llevar una vida apropiada
desde el punto de vista físico, cognitivo y social, tenien-
do en cuenta la edad de los enfermos.
11/11/10 13:11:09

■■ Deterioro cognitivo leve
Ciertas personas – o sus familiares lo refieren – no
sólo se quejan de perder memoria, sino que la pérdida
es objetiva. Se trata de un trastorno cognitivo de baja
intensidad, que está en una posición intermedia entre
la vejez (no son absolutamente normales porque se
cumple algún criterio diagnóstico de demencia) y la de-
mencia (no se cumplen todos). Estas personas tienen
mayor riesgo de padecer una EA – u otras demencias –
que los sujetos normales, y para identificar a estos pa-
cientes en riesgo se creó una entidad clínica, denomina-
da «deterioro cognitivo leve», con el objetivo de que «el
clínico pudiera cumplir con la obligación de detectar los
pacientes que finalmente desarrollarán una EA, cuando
aún se encuentran en un estadio predemencial»48 y po-
der tratar la enfermedad antes de que aparezcan las
alteraciones funcionales que la definen.
Al principio, la problemática se centró en la pérdi-
da de memoria y el DCL se elaboró como un trastor-
no amnésico, cuyos criterios diagnósticos constan en
la tabla 2‑3. Luego, las mismas nociones se aplicaron
a campos cognitivos distintos de la memoria y hoy se
aceptan dos tipos básicos de DCL, el amnésico (DCL‑A) y
el no amnésico (DCL‑NA), que a su vez se subdividen en
unifunción o multifunción, según el tipo y el número de
funciones cognitivas alteradas (lenguaje, praxia, gnosia,
función ejecutiva) (tabla 2‑4), una cuestión ampliamen-
te revisada en una reciente monografía41. No obstante,
este capítulo se refiere fundamentalmente al DCL‑A,
que es el mejor conocido y el que se suele asistir en la
consulta neurológica general o escalones asistenciales
similares, siguiendo las ideas expuestas previamente3.
Epidemiología
La frecuencia del DCL varía enormemente de unos
estudios a otros, según la media de edad de los pa-
cientes, los criterios diagnósticos o los test y puntos
de corte utilizados y, sobre todo, el tipo de serie (es
más frecuente en series clínicas transversales que en
poblacionales). Una reciente revisión47 ha sugerido que
Tabla 2‑4  ■  Tipos de deterioro cognitivo leve
Tipo básico Subtipos Clínica
DCL‑A unifunción Afectación pura de la memoria
Amnésico
(DCL‑A) Afectación de la memoria y de otra
DCL‑A multifunción
área cognitiva al menos
Afectación de un área cognitiva
DCL‑NA unifunción
No amnésico distinta de la memoria
(DCL‑NA) Alteración de dos áreas cognitivas
DCL‑NA multifunción
al menos, distintas de la memoria
ALBERCA-LOPEZ-POUSA PANAM.indb 19
2. DEL ENVEJECIMIENTO A LA DEMENCIA 19
Tabla 2‑3  ■  Criterios diagnósticos del deterioro
cognitivo leve amnésico a
•• La pérdida cognitiva es referida por el enfermo
y / o el familiar
•• Hay una alteración objetiva de la memoria (≥ 1,5 DE
por debajo de la media en los test correspondientes
para la memoria episódica verbal o visual) para su edad
y escolarización, que representa un deterioro
•• Respecto a otras áreas cognitivas
––Sin alteración, cuando se trata de un DCL‑A unidominio
––Alteración leve en otra / s función / es cognitiva / s,
en el caso del DCL‑A multidominio
•• Funcionamiento cognitivo global intacto
(en test generales cognitivos)
•• Sin alteración de las actividades de la vida diaria b
•• Ausencia de demencia
•• Ausencia de otros procesos que puedan explicar
la pérdida de memoria
a 
De acuerdo con las ideas de López et al33,34.
b 
Hoy se admite que puede haber una alteración no significativa (v. texto).
la prevalencia en mayores de 70 años se sitúa entre el
14 y el 18 % y que la del DCL‑A duplicó la del DCL‑NA.
Respecto a la incidencia, cuyas cifras son aún más
variables, Manly et al36 encontraron un 2,3 % para el
DCL‑A en general, y un 1,4 % para el DCL‑A unidominio,
aunque en estudios poblacionales las cifras son dis-
tintas31. Ser hipertenso desde una edad mediana de
la vida, presentar los factores de riesgo vascular clási-
co, haber padecido una QSPM, poseer el alelo ApoE4,
tener un estado frágil y que el hipocampo esté atrófico
son factores de riesgo para padecer un DCL, mientras
que el ejercicio moderado y un hipocampo normal pa-
recen ser factores protectores6,7,21,35,47,66.
Historia clínica
El DCL‑A afecta a personas de ambos sexos y pre-
domina entre los 60 y 80 años de edad. A veces es el
propio paciente quien consulta motu proprio, pero en
nuestro medio es más frecuente que lo haga a instan-
Conversión preferente a
EA
EA, demencia frontal, afasia primaria progresiva,
demencia por cuerpos de Lewy, demencia vascular
EA, demencia vascular, envejecimiento normal
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 20 Parte I. Generalidades
Tabla 2‑5  ■  Ejemplos de las consecuencias
de una disfunción de la memoria episódica
•• Olvida fechas importantes (cumpleaños, aniversarios
o citas con el médico)
•• Olvida el nombre de conocidos
•• Olvida lo que hizo el fin de semana anterior
•• No recuerda dónde guarda las cosas
•• No recuerda tomar la medicación o la toma dos veces
•• Repite la misma pregunta varias veces en un corto
período de tiempo
•• Repite los temas durante la conversación
•• Pierde el hilo de la conversación y lectura, relee para
encontrar el argumento
•• Deja abiertos los grifos, el gas o la puerta o encendidos
los fuegos y el microondas o el horno
•• Olvida comprar algo o se vuelve sin comprar lo necesario
•• No sabe si pagó las facturas
•• Tiene desorientación fundamentalmente temporal
Modificada de Serra‑Mestres64.
50
Porcentaje de pacientes sintomáticos
40
30
20
10
0 tipo de DCL). El tipo de memoria que se altera es la
ID Alu Dis Ans Apa Irr Euf Agi Desh CMA
Figura 2‑1  ■  Perfil de la alteración conductual de acuerdo con
la proporción de pacientes sintomáticos (INP ≥ 1) en el Inventario
Neuropsi­quiátrico de Cummings; línea negra, controles, línea azul,
DCLA. Predominan la disforia, ansiedad, irritabilidad y apatía2.
Agi: agitación. Alu: alucinaciones. Ans: ansiedad. Apa: apatía. CMA: conducta
motora anormal. Desh: desinhibición. Dis: disforia. Euf: euforia. ID: ideas
delirantes. Irr: irritabilidad.
cias de un familiar, bien porque el enfermo desconoce
su problema, bien porque lo atribuye a la vejez, porque lo
quiere ocultar a sus allegados o porque no es claramen-
te consciente de lo que le pasa58. En cualquier caso, es
importante recabar la opinión del familiar para precisar
los síntomas, establecer que se trata de un deterioro y
conocer las posibles estrategias compensatorias.
Los problemas de memoria y aprendizaje, que se ex-
ponen en la tabla 2‑5, se obvian mediante recordatorios
o listas y calendarios. Cuando el DCL‑A es multidominio
(o si se trata de un DCL‑NA), se altera cualquier otra área
cognitiva. Un fallo de la atención hace cometer más erro-
res en las tareas habituales y obliga al paciente a evitar
ALBERCA-LOPEZ-POUSA PANAM.indb 20
lo que le puede distraer (atender al teléfono o mantener
conversaciones al mismo tiempo que se hace otra cosa).
Si se altera la función ejecutiva, le cuesta más planificar
y decidirse, retomar una tarea interrumpida o participar
en una conversación entre varias personas. El fallo de la
capacidad visuoperceptiva y constructiva le dificulta en-
contrar el camino y llegar a un sitio nuevo o tiene dificul-
tades para realizar trabajos manuales (p. ej., el bricolaje).
Puede resultarle difícil encontrar las palabras (nombres
de cosas y personas), comete errores sutiles gramati-
cales (cambio de artículos, etc.) o hace más pausas de
lo normal al expresarse. Por otra parte, los familiares
pueden referir un cambio de la personalidad, pérdida de
empatía y aumento de la desinhibición, de la inquietud o
apatía. En efecto, de acuerdo con una reciente revisión2,
los síntomas psicológicos y conductuales son frecuentes
en el DCL‑A (tabla 2‑6), con un perfil similar al que tie-
nen en la EA leve, aunque de menor intensidad (fig. 2‑1).
Finalmente, la repercusión funcional del DCL‑A es nula
o escasa, de forma que las actividades instrumentales
están conservadas (o sólo ligeramente alteradas, v. más
adelante), lo que permite al paciente vivir solo y atender
su vida laboral y social aunque, como se dijo, con fre-
cuencia adopta estrategias compensatorias.
Exploración
Es obligado realizar una exploración general y neuro‑
lógica para descartar otras enfermedades que causen
una pérdida de memoria o que la aumenten, aunque
lo fundamental es la exploración cognitiva, cuyo objeti-
vo es doble: eliminar una demencia y confirmar la pér-
dida de memoria (o de otras áreas cognitivas según el
memoria episódica de evocación (MEE), que está me-
diada por el hipocampo y el tálamo, derechos para la
memoria no verbal e izquierdos para la verbal. La MEE
retrógrada, con la que se recuerda lo aprendido, se va-
lora durante la historia clínica y, formalmente, median-
te cuestionarios ad hoc. La memoria MEE anterógrada,
que sirve para aprender y obtener nuevos conocimien-
tos, se evalúa durante la exploración.
En la consulta del neurólogo general, donde se dis-
pone de poco tiempo y escasos medios, se suele utili-
zar el MMSE de Folstein: una puntuación global normal
(que hace improbable la demencia) y la incapacidad para
recordar las tres palabras puede ser sugestivo de un
DCL‑A11. Como en este test no hay puntos de corte para
diferenciar normalidad, DCL‑A y demencia, es aconseja-
ble añadir (o sustituir por) otro test que los tenga y que
explore la memoria: el M@T50,51 parece idóneo. El tercer
elemento diagnóstico para descartar la demencia es la
normalidad funcional; de manera informal, se puede con-
siderar que no está alterada de forma significativa si el
enfermo lleva a cabo al menos tres de estas seis acti-
vidades complejas: utilizar el teléfono, cocinar, hacer la
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 2. DEL ENVEJECIMIENTO A LA DEMENCIA 21

Tabla 2‑6  ■  DCL‑A: porcentaje de pacientes sintomáticos (puntuación ≥ 1) en las diferentes áreas del INP‑10
Autor Hwang Lyketsos a Rozzini Muangpaisan a Geda‑4 Geda‑8 a
N.º de enfermos 28 320 77 94 54 319
MMSE 27,4 ± 1,8 – 26,5 ± 1,6 26,2 ± 1,8 26,5 ± 1,7 –
INP total   7,4 ± 8,4 – – 16,1 ± 11,1 – –
Ideas delirantes  4   3,1 0 12,8 1,9 3,4
Alucinaciones  0   1,3 9,1 4,3 0,0 0,6
Disforia 39 20,1 45,5 83 9,3 27
Ansiedad 44   9,9 53,2 75,5 11,1 14,1
Apatía 39 14,7 11,7 56,4 11,1 18,5
Irritabilidad 29 14,7 29,9 56,4 12,9 19,4
Euforia 11   0,6 1,3 9,6 0,0 1,3
Agitación 18 11,3 5,2 46,8 3,7 9,1
Desinhibición 18   3,1 6,5 3,2 1,9 4,7
CMA 14   3,8 1,3 14,9 3,7 1,3
a 
La serie incluye ambos tipos de DCL amnésico (DCL‑A) y no amnésico (DCL‑NA).
CMA: conducta motora anormal. INP‑10: inventario neuropsiquiátrico de Cummings con diez variables10. MMSE: Mini‑Mental State Examination.
Para bibliografía completa sobre los autores véase Alberca 20102; Hwang JT et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2004;18:17‑21; Lyketsos Gc et al. JAMA. 2002;288:1475‑1483;
Rozzini L et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;25:32‑36; Muangpaisan W et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23:699‑703; Geda YE et al. Internat Psychogeriatrics.
2004;16:51‑60; Geda YE et al. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:1193‑1198.

Tabla 2‑7  ■  Estudio psicométrico recomendado en pacientes con DCL‑A

Función
Memoria episódica
Lenguaje
Praxias
Percepción visual
Funciones ejecutivas
Actividades vida diaria
Modificada de Rami et al50.
Test
Verbal (T@M, memoria textos, aprendizaje de palabras de la batería CERAD)
Visual (figura compleja de Rey o test de memoria de dibujos de la batería CERAD)
Denominación: test de Boston
Comprensión: test de Boston
Constructiva: copia de dibujos de la batería CERAD; test del reloj
Imitación: imitación gestos manuales batería Western
VOSP o test digital de percepción
Fluencia: fluencia verbal fonética
Función ejecutiva: test del trazo‑A
Pensamiento abstracto: test de semejanzas
B‑ADL

compra, manejar las finanzas, medicarse y saber que el
cambio de billetes y monedas es correcto36.
Es obligado derivar al enfermo a una consulta es‑
pecializada para someterlo a una exploración neuro­
psicológica amplia, llevada a cabo por personal espe-
cializado, cuando el diagnóstico y el pronóstico son
fundamentales (el paciente debe testar, etc.) o si las
dificultades del examen son notorias (nivel escolar bajo
o muy alto, discapacidad sensorial, diferencias sociocul-
turales, depresión, cansancio fácil). No se ha precisado
universalmente cuál / es deben ser los test a utilizar, los
puntos de corte, etc. De forma general, se puede acep-
tar que el déficit de las áreas cognitivas concretas es
compatible con el diagnóstico del correspondiente DCL
cuando el resultado en los test que evalúan estas áreas
en cuestión está de 1 a 1,5 desviaciones estándar (DE)
por debajo de la media o en el rango de 2,5 a 16 de
los percentiles de una población control. No obstante,

ALBERCA-LOPEZ-POUSA PANAM.indb 21 11/11/10 13:11:10

 22 Parte I. Generalidades
Tabla 2‑8  ■  Algunos medicamentos que favorecen
la alteración de la memoria, la confusión y
las caídas, cuya administración se debe controlar
estrechamente en el DCL
•• Utilizados en cardiología: nifedipina, quinidina,
disopramida, β‑bloqueantes, amiodarona
•• Utilizados para el dolor: analgésicos narcóticos
y no narcóticos
•• Utilizados en la ansiedad y depresión: benzodiacepinas,
ciertos antidepresivos, ciertos neuromoduladores
•• Medicamentos con efectos anticolinérgicos
––Elevados: amitriptilina, imipramina y tioridacina
––Medios: nortriptilina, tolteridina y oxibutina
––Ligeros: haloperidol, mirtazapina, paroxetina, raniditina,
risperidona y trazodona
Tabla 2‑9  ■  Causas de alteración de la memoria
episódica
•• Infarto del tálamo, de la rodilla de la cápsula interna,
territorio cerebral posterior
•• Secuelas de: encefalitis herpética, traumatismo
craneoencefálico, lobectomía temporal, anoxia cerebral,
hipoglucemia
•• Infarto cerebral en el aneurisma de la arteria
comunicante anterior
•• Encefalitis paraneoplásicas y autoinmunitarias
•• Fármacos (anticolinérgicos, benzodiacepinas, antidepresivos)
•• Alcoholismo‑malnutrición, carencias
(síndrome de Wernicke‑Korsakoff) y tóxicos
•• Ciertas epilepsias temporales
•• DCL‑A y otros tipos de DCL amnésicos
•• Enfermedad de Alzheimer
•• Algunos pacientes con demencia frontotemporal,
esclerosis del hipocampo
•• Otras demencias
•• Depresión y ansiedad, otras enfermedades psiquiátricas
•• Amnesia psicógena (trastornos disociativos, simulaciones)
•• Pacientes con mala memoria desde siempre
como se trata de un deterioro, se ha propuesto también
comprobar – si se dispone del dato – una pérdida igual
o mayor de 0,5 DE respecto de la puntuación basal. En
cualquier caso, en nuestro país se sugiere que la ex-
ploración siga los pasos y la valoración sugeridos por
Rami52 (tabla 2‑7), cuyo objetivo es comprobar la pérdi-
da de memoria y la normalidad cognitiva general. Hoy
se admite que en el DCL‑A se puede alterar levemen-
te la capacidad para las actividades cotidianas instru-
mentales complejas, lo que sucede especialmente en
dominios que dependen de la memoria16; para evaluar-
las se puede utilizar la escala B‑ADL61, ya mencionada.
Finalmente, la capacidad para tomar decisiones está
ligeramente alterada en el DCL‑A y disminuye progresi-
vamente durante la evolución, y se acentúa y acelera
ALBERCA-LOPEZ-POUSA PANAM.indb 22
una vez que se convierte en demencia43. Por otra parte,
aunque estos pacientes pierden capacidad para con-
ducir vehículos, la afectación no es manifiesta71, pero
empeora al aparecer la demencia, de manera que la
evolución de estas capacidades se debe vigilar.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico del DCL es puramente clínico. Los cri-
terios de la tabla 2‑3 lo diferencian, sindrómicamente,
de la QSPM, de la «mala memoria» que algunas perso-
nas tienen de siempre, de otras alteraciones que los
enfermos llaman «pérdida de memoria» y no lo son
(p. ej., el olvido de palabras para denominar, un defecto
del lenguaje), de la demencia y de otras enfermedades
médicas o psiquiátricas que simulan un DCL. El proble-
ma del diagnóstico del DCL‑A cuando existe una depre-
sión, que es muy importante desde el punto de vista
nosológico y práctico, se ha discutido en otro trabajo2.
Varios medicamentos (tabla 2‑8) y en concreto los que
tienen efectos anticolinérgicos60, pueden causar mani-
festaciones clínicas similares al DCL‑A.
El diagnóstico diferencial del DCL‑A se plantea con
otros procesos que causan pérdida de memoria (ta-
bla 2‑9). Para descartarlos se aconseja realizar un aná-
lisis de sangre, que incluya VSG, bioquímica hepática
y determinación de vitamina B12 y TSH; en ocasiones,
puede ser conveniente hacer una tomografía computa-
rizada (TC) de cráneo aunque, por desgracia, no exis-
te evidencia de la utilidad de estas actuaciones, ni de
que la relación coste / beneficio sea adecuada. Otro
tipo de análisis y estudios más complejos, como la re-
sonancia magnética (RM), la tomografía computarizada
por emisión de fotón simple (SPECT), la tomografía por
emisión de positrones (PET), el análisis del líquido ce-
falorraquídeo (LCR), etc., se reservan para casos con-
cretos (p. ej., la RM para diagnosticar un infarto estraté-
gicamente situado que cause una amnesia). El DCL‑NA
puede representar estadios precoces de otros tipos de
demencia (frontotemporal, por cuerpos de Lewy, vascu-
lar, etc.), o de la propia EA (v. más adelante), de manera
que su estudio y diagnóstico diferencial se recogen en
los capítulos correspondientes de este libro.
Conversión del DCL en demencia
De acuerdo con los objetivos que guiaron la creación
del DCL, gran parte de los trabajos se han centrado
en la posibilidad de su conversión en una EA, que es
el punto más interesante para poder realizar ensayos
clínicos en una fase precoz de la enfermedad. La tasa
de conversión en estos pacientes es superior a la que
existe en las personas normales, pero varía extraordi-
nariamente de unos estudios a otros, sobre todo en
relación con el tipo de estudio: la probabilidad es ma-
yor en las series clínicas transversales (∼ 13 % anual),
11/11/10 13:11:10

que en estudios poblacionales (∼ 3 % anual)15. Aunque
se postula que, como media, la tasa anual de conver-
sión en demencia durante los primeros 5 años está en
torno al 12 %, el dato no está universalmente aceptado:
un reciente trabajo encontró una tasa anual del 17 %30,
pero en un metanálisis39, la tasa anual fue del 7 % y a
los 10 años se habían convertido sólo la mitad de los
casos, cuando en las series clínicas se acepta que a
los 4 años de evolución el DCL‑A se habrá convertido
en demencia en la mitad de los pacientes32. Como se
ve, las discrepancias son notables.
El riesgo de conversión en demencia y la rapidez con
que sucede es mayor cuando se trata de un DCL‑A multi-
dominio frente al unidominio (es menor si se trata de un
DCL‑NA), si la edad del enfermo es avanzada, hay afecta-
ción funcional y los marcadores de la EA (tabla 2‑10) son
positivos8,15,18,24,25,28,36,38,47,52,59,65,69,70. Las anomalías en la
PET convencional preceden a la alteración estructural y
serían el mejor factor predictivo de la conversión32, aun-
que la capacidad de predicción aumentaría si se combi-
naran las susceptibilidades genéticas, las alteraciones
en la neuroimagen y los marcadores en el LCR45,46. No
obstante, está por determinar qué marcadores son los
que predicen mejor la conversión y cuáles la velocidad de
progresión del déficit cognitivo, así como la combinación
de marcadores con mejor relación coste / beneficio30. En
resumen, aún está por determinar el mejor algoritmo que
rentabilice el empleo de estos marcadores.
Morfopatología y naturaleza
La verificación se suele realizar en los casos de peor
pronóstico, de manera que introduce un sesgo en el
análisis de la naturaleza del DCL. En cualquier caso,
la morfopatología confirma la heterogenidad clínica de
esta entidad, fuera de que la amnesia se relaciona
siempre con las lesiones mesiales temporales37.
1. Cuando el DCL‑A remite, la verificación no muestra
alteraciones a las que atribuir la sintomatología clí-
nica que tuvo el paciente36.
2. Si el enfermo fallece mientras padece el DCL‑A, el
tipo de entidad causal y su proporción varían de
unos estudios a otros. En opinión de Petersen47,
en la mayoría de los casos se encuentran lesiones
que sugieren un estado intermedio entre vejez y
EA, aunque la patología concomitante es frecuente
(granos argirófilos, esclerosis del hipocampo, etc.).
Sin embargo, en el amplio estudio de Schneider et
al63, las lesiones de tipo EA se encontraron sólo en
el 54 % de los casos (padecían un DCL‑A el 58,7 %
y un DCL‑NA el 49,2 % de ellos).
3. Cuando la verificación se hace una vez que el DCL se
convirtió en demencia, los hallazgos son igualmente
variables: en la serie de Storandt et al67 se cumplían
criterios morfopatológicos de EA en todos los casos
ALBERCA-LOPEZ-POUSA PANAM.indb 23
2. DEL ENVEJECIMIENTO A LA DEMENCIA 23
Tabla 2‑10  ■  Marcadores que aumentan
la capacidad de predicción para la conversión
del DCL‑A en demencia (generalmente una EA)
Clínicos
•• Pérdida de memoria intensa y progresiva
•• Afectación leve en otra área cognitiva
•• Afectación leve de la capacidad funcional
Paraclínicos
•• Atrofia mesial temporal en la RM
•• Hipoperfusión parietotemporal en la SPECT
•• Hipometabolismo parietotemporal en la PET
•• Aumento de proteína τ / fosfotau y disminución del péptido
β42 en el LCR
•• Demostración del depósito de amiloide cerebral y
degeneraciones neurofibrilares in vivo mediante PET
de DCL‑A y en el 90 % de los DCL‑NA, mientras que
en la serie de Jicha et al27 la mayoría de las obser-
vaciones correspondían a una EA, pero en la terce-
ra parte de los casos se encontró una demencia
de otro tipo. De hecho, Petersen et al47 consideran
que la causa del DCL‑A es distinta de la EA hasta
en el 30 % de las ocasiones; en lo que respecta al
DCL‑NA, se convierte también en una EA mayorita-
riamente, aunque la probabilidad de encontrar otro
tipo de demencia es mayor que en el DCL‑A.
Conducta en la práctica diaria ante el DCL
Petersen44 recomienda informar al paciente no sólo
del diagnóstico de DCL, sino sobre todo de la probabili-
dad de que el trastorno se convierta en una demencia
en su caso en concreto, según los resultados en los
marcadores diagnósticos de EA antes referidos; no hay
que olvidar que el autor trabaja en un centro altamente
especializado. Al contrario, para Portet et al49 la eviden-
cia disponible no permite el diagnóstico y el pronóstico
del DCL‑A sobre una base estrictamente individual, por-
que no se ha determinado con exactitud el tipo de test
o el punto de corte que se debe utilizar, ni los marcado-
res paraclínicos, ni su valor discriminativo, ni el algorit-
mo diagnóstico que se debe seguir, ni cuánta seguridad
añaden estas actuaciones a la práctica diaria.
En realidad, desde un punto de vista asistencial, el
problema no se limita a la posibilidad de conversión
del DCL en una EA, porque la evolución es tan dispar
que el DCL‑A (y todo DCL) también se puede convertir
en otro tipo de demencia, puede empeorar sin llegar a
una demencia, se puede estacionar o desaparecer. Por
ejemplo, en el estudio de Manly et al36 en pacientes con
una media de edad en torno a 75 años, el DCL‑A persis-
tió inmodificado en el 47 % de los casos y en el 37 % se
había vuelto a la normalidad (frente a una conversión
11/11/10 13:11:10
 24 Parte I. Generalidades
en demencia del 18 % en ese mismo período). Cualquie-
ra de las posibilidades evolutivas es importante en el
paciente considerado individualmente y, en consecuen-
cia, se deberían utilizar marcadores que pudieran pre-
decir cualquiera de las evoluciones posibles y no sólo
el binomio demencia‑no demencia. En este sentido, la
demostración del depósito de amiloide en la PIB‑PET
podría tener mucha utilidad si se confirma que la pre-
sencia de sustancia amiloide aumenta la probabilidad
de conversión, mientras que la ausencia podría apoyar
la predicción de la desaparición del DCL73.
Por tanto, en la práctica cotidiana en nuestro país pa-
rece preferible adoptar una actitud más prudente que la
recomendada por Petersen44 y no realizar estudios cos-
tosos o invasivos, que no tienen transcendencia práctica
en la actualidad. Si bien es aconsejable comunicar al
paciente el diagnóstico de DCL‑A, porque aceptará con
facilidad las revisiones sucesivas, parece inadecuado
trasladarle la incertidumbre actual respecto a la evolu-
ción de su proceso. Si se considera absolutamente ne-
cesario hacer un pronóstico de este tipo, hay que derivar
al enfermo a una unidad altamente especializada.
Prevención y tratamiento
Chertkow et al9 y Farlow17 han revisado recientemen-
te la prevención y el tratamiento del DCL‑A. Se aconseja
tratar las enfermedades generales, suprimir los facto-
res de riesgo vasculares y, a partir de una edad me-
diana, hacer ejercicio mental y físico moderado y llevar
una dieta adecuada5,14,21,62. Por supuesto, hay que eli-
minar los medicamentos que disminuyen la memoria y
el nivel de vigilancia (tabla 2‑8).
Respecto al tratamiento farmacológico, se han ensa-
yado los inhibidores de la acetilcolinesterasa [IACE: do-
nepezilo (DZP), rivastigmina (RVT) y galantamina (GLT)].
La base racional ha sido que en el DCL‑A existe una al-
teración del sistema colinérgico42 y la conocida efectivi-
dad de estos medicamentos en la EA. Sin embargo, los
IACE no han sido clínicamente eficaces en el DCL‑A12,53,
si bien la RVT disminuyó la dilatación ventricular, la ve-
locidad de la atrofia cerebral global y la pérdida de sus-
tancia blanca en mujeres BuChE wt / w t positivas19, un
aspecto interesante necesitado de comprobación. Fi-
nalmente, el triflusal disminuyó la velocidad de conver-
sión del DCL‑A en demencia22, un resultado pendiente
de confirmar porque el ensayo se interrumpió precoz-
mente. Los resultados con el rofecoxib y el extracto de
ginkgo biloba han sido negativos.
■■ Fase prodrómica de las
demencias degenerativas
Si el DCL‑A (y cualquier DCL) es un factor de riesgo
para padecer una EA (u otra demencia), el DCL dejaría
ALBERCA-LOPEZ-POUSA PANAM.indb 24
de ser un factor de riesgo en los pacientes en quienes
sucedió la conversión y se debería considerar como es-
tadio prodrómico de la demencia en cuestión. En con-
secuencia, parece preferible diagnosticar directamente
esa fase prodrómica, antes que interponer una entidad
tan heterogénea y problemática como es el DCL.
EA prodrómica
La pérdida de memoria puede ser tan severa en el
DCL‑A como en la EA leve, de forma que la transición
desde el DCL a la EA está marcada por la aparición de
una alteración funcional y por el déficit progresivo en
otros dominios cognitivos distintos de la memoria29. En
efecto, la conversión en demencia aparece con rapidez
en la mayoría de los pacientes con DCL‑A cuando a la
pérdida de memoria se añade otra alteración cognitiva o
una leve pérdida de capacidad funcional52, lo que indica
que la mayor parte de los enfermos incluidos con estos
criterios padecían una EA prodrómica (EA‑pr). No obstan-
te, se ha planteado que los test cognitivos no son por sí
solos el factor predictivo óptimo de la conversión por di-
ferentes motivos, analizados por Lippa y Chetelat32. Ade-
más, de esta manera se diagnosticaría a los pacientes
en los que la EA estuviera más avanzada.
Otra posibilidad para diagnosticar la EA‑pr es utilizar
los marcadores diagnósticos de la EA, expuestos en el
capítulo 20. Así se hace en los nuevos criterios diag-
nósticos de Dubois et al13, en los que clínicamente sólo
se exige una pérdida objetiva de la memoria de evoca-
ción, a lo que se añade la positividad de los marcadores
de esta enfermedad (tabla 2‑11). Conviene advertir que
la especificidad del diagnóstico de estos criterios será,
probablemente, alta (es decir, serán adecuados para en-
sayos clínicos), pero la sensibilidad será mucho menor
(es decir, serán menos apropiados en la clínica diaria,
cuando haya tratamientos eficaces), ya que no se detec-
tará la EA cuando comience por síntomas diferentes de
la pérdida de memoria, lo que sucede no pocas veces
cuando la EA aparece en edad presenil. Finalmente, se
precisan nuevos estudios para evaluar estos nuevos cri-
terios diagnósticos que aún están sin validar.
Estadio prodrómodico de otras
demencias degenerativas
Otras demencias plantean problemas similares. Es
bien sabido que la fase prodrómica de la demencia por
cuerpos de Lewy (DCLw‑pr) se puede manifestar por
trastornos cognitivos tipo DCL‑A o DCL‑NA20,24,27,36,40,63 y
es posible que el diagnóstico de DCLw‑pr tenga una es-
pecificidad elevada cuando los marcadores de la DCLw
sean positivos [alteración del transportador de dopa-
mina en el DAT‑SCAN o de la escintigrafía cardíaca con
(123)I‑meta‑iodobenzilguanidina (MIBG)]; no obstante, la
sensibilidad de los criterios será posiblemente baja, ya
11/11/10 13:11:11

Tabla 2‑11  ■  Criterios diagnósticos de EA13,
aplicables a la EA prodrómica, muy resumidos
Criterio diagnóstico nuclear
•• Cambio en la memoria gradual y progresivo referido
por el paciente o el informador
•• Pérdida de memoria episódica significativa durante el
examen: dificultad general para recordar, que no mejora
o remite con claves o test de reconocimiento, una vez
que la codificación del recuerdo se ha controlado
•• La pérdida de memoria puede estar aislada o asociada
a otros déficits al comienzo o conforme la EA progresa
Datos que apoyan el diagnóstico
•• Existencia de atrofia mesial temporal
•• Marcadores del LCR anormales
•• Modelos de alteración funcional en neuroimagen con PET
(convencional, compuesto de Pittsburgh u otros)
•• Demostración en familiares de una mutación dominante
autosómica
Criterios de exclusión
•• Historia o datos de exploración no compatibles
(parkinsonismo precoz, etc.)
•• Existencia de otros procesos médicos a los que atribuir
la pérdida de memoria (alcoholismo, depresión, etc.)
Criterios para EA segura
•• La historia clínica y la morfopatología (biopsia o autopsia)
son evidencia de la enfermedad, de acuerdo
con los criterios NIA‑Reagan para el diagnóstico
post mórtem de EA, o bien, ambos criterios, clínico
y genético, están presentes
que en otras ocasiones la enfermedad se manifiesta por
trastornos del sueño REM (la coexistencia es diagnósti-
ca de una DCLw‑pr cuando estos trastornos preceden al
DCL, 40), por cuadro sincopales, por síntomas parkinso-
nianos, etc. Por tanto, el diagnóstico de DCLw‑pr se de-
berá sospechar ante síndromes muy diversos y susten-
tarse en los resultados de los marcadores diagnósticos
oportunos. En lo referente a la enfermedad de Parkinson
(EP), casi el 20 % de los casos incidentes de EP tienen
un DCL (un tercio DCL‑A y dos tercios DCL‑NA)1, pero no
está clara la utilidad de hacer este diagnóstico, ya que
la predicción de la demencia de la EP se basa más en
las alteraciones cognitivas cerebrales posteriores72 y
en ciertos signos motores de la enfermedad, que en la
existencia o no de un DCL en general.
Los criterios diagnósticos clínicos de la demencia
frontotemporal (DFT) tienen numerosas limitaciones54,
de manera que pueden ser muy poco sensibles para
los estadios iniciales de la enfermedad. Para el tema
que nos ocupa, se debe partir de que tanto la demencia
como el DCL son trastornos cognitivos, mientras que en
la variedad conductual de la DFT (DFTvc) se alteran ini-
cialmente el comportamiento social y la respuesta emo-
ALBERCA-LOPEZ-POUSA PANAM.indb 25
2. DEL ENVEJECIMIENTO A LA DEMENCIA 25
Tabla 2‑12  ■  Criterios diagnósticos, no validados,
del deterioro psicoconductual leve68
•• Edad mayor de 60 años
•• Aparición de un cambio conductual mayor
•• Persistente (duración mayor de 6 meses)
•• Sin quejas de afectación cognitiva (según paciente
e informador)
•• Funcionamiento social y laboral normal
•• Actividades de la vida diaria normales
•• Ausencia de demencia
•• La sintomatología no se explica mejor por otra enfermedad
•• El desarrollo de la alteración conductual no es agudo
•• No hay abuso de alcohol o de otras sustancias
cional, incluso antes que la función ejecutiva. Por ello,
difícilmente se captará la fase prodrómica de la variedad
conductual de la demencia frontotemporal (DFTvc‑pr) con
los criterios que definen el DCL. En realidad, podría ser
más útil emplear la entidad denominada «deterioro leve
conductual» (DLCn)68, que se define por alteraciones psi-
coconductuales prominentes – sin manifestaciones cog-
nitivas importantes – que no se deben a una enfermedad
psiquiátrica, ni a una demencia (tabla 2‑12). El DLCn se
convierte en demencia (preferentemente una DFTvc) con
más frecuencia de lo que sucede con el DCL68. En conse-
cuencia, para el diagnóstico de la DFTvc‑pr será proba-
blemente preferible utilizar una combinación de síntomas
y signos conductuales y alteraciones ejecutivas, junto a
los marcadores de imagen de esta demencia23.
Respecto a la variedad de DFT manifestada por un
trastorno del lenguaje expresivo o receptivo (DFT‑vl),
suele comenzar por dificultad para encontrar o utilizar
la palabra, que se mantiene aislada sin pérdida de me-
moria, ni demencia, durante 2 años al menos. Por tanto,
y aunque se pueden cumplir los criterios diagnósticos
de DCL‑NA unifunción, no está claro qué ventaja resul-
ta de utilizar este camino para diagnosticar el estadio
prodrómico de la DFT‑vl. De nuevo, será más útil partir
directamente de la dificultad para el lenguaje y de los
resultados en los marcadores diagnósticos (que se sue-
len alterar precozmente en estas enfermedades).
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