INTERROGATORIO EN LA HISTORIA CLÍNICA

ERRORES AL INTERROGAR

- Criticar - Adular
- Ignorar - Exagerar
- Insultar y ridiculizar - Minimizar
- Desmentir - Indagar

1.- El orden del interrogatorio se adoptará a las circunstancias, preferentemente de manera directa e indirecta
(niños, inconscientes, etc.)
2.- Si el motivo es agudo, iniciar por el padecimiento actual (en caso de emergencias).
3.- Si es crónico, se iniciará con la HC.

NORMAS PARA UN ADECUADO INTERROGATORIO

• Llevar un orden (¿Cómo inició? ¿Cómo continuó? ¿Cómo va ahora?)
• Lenguaje claro, adecuado a la capacidad de entendimiento del paciente
• No sugerir la respuesta
• Que la pregunta tenga utilidad
• Una pregunta a la vez
• No usar tecnicismos médicos
• Cuidar el pudor del paciente

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF)

La finalidad de conocer los AHF es obtener información acerca de:
1. Enfermedades con tendencia hereditaria como neoplasias, diabetes, obesidad, cardiopatías, artritis,
hemofilia, alergias, epilepsia, enfermedades mentales, etc.
2. Enfermedades contagiosas como sífilis, TBP, parásitos, escabiosis, etc.
3. El estado de salud de los miembros de la familia, y en causa de muerte, causas posibles.
4. Tipo de ambiente familiar, status socioeconómico, adicciones/toxemias, etc.
5. Actitudes de la familia antes la enfermedad
6. Número de embarazos de la madre, deformaciones congénitas de hermanos

La historia genética completa consta de:

1. Edad de los padres al haber nacido el paciente
2. Orden de nacimiento de los hijos
3. La consanguinidad (ya que hace posible la alteraciones de enfermedades recesivas)
4. Los abetos, mortinatos y mortalidad, previo y posterior al paciente (malformaciones incompatibles con la
vida)
5. Los datos negativos (ausencia de enfermedad)

En caso de una Ex previa, es importante determinar si es hereditaria o fenocopia (no heredable)

I. La herencia se transmite como autosómica dominante, si aparece entonas las generaciones.
II. La Ex se transmite con carácter autosómico recesiva, si en los padres fenotípicamente sanos existen
antecedentes de esta patología o consanguinidad y se presenta solo en los hermanos y no en otras
generaciones en 1/4 sin distinción del sexo.
III. La Ex se transmite con herencia recesiva ligada al sexo (hemofilia en mujeres)
IV. La Ex se transmite con herencia dominante ligada al sexo (hombres)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

Son aquellos datos que definen las características ambientales, sociales y habituales en las que se desarrolla el
paciente.

SON LA HISTORIA PERSONAL DE LOS SIGUIENTES FACTORES:

• Lugar de nacimiento: Costumbres y patologías del

lugar.
• Raza: La pertenencia a algún grupo racial sugiere
riesgo de padecer ciertas Ex’s
Ej: Falciparum en la raza negra
• Habitación: Número de habitaciones en el hogar,
material de construcción, cocina independiente,
aguantable, hacinamiento y presencia de animales
domésticos.

• Religión: Algunas religiones pueden afectar el estado
de salud a través de ciertas formas restrictivas
dietéticas, de medicamentos o prohibición de
transfusiones, aborto, etc.
• Lugar de residencia: Incluyendo visitas o estancias
en lugares de riesgo de Ex’s contagiosas. Ej: zonas
palúdicas (Sinaloa), Leprosas (Michoacán) y
parasitarias.
• Niñez temprana: Ambiente general, relación con los
padres, ambientes familiares inadecuados,
malnutrición, estados neuróticos y otros estados
patológicos que afecten la salud del adulto.
• Inmunizaciones: BCG, Antivarialosa, DPT,
Antipoliomelitis, H1N, etc.
• Escolaridad: Antecedentes y grado de escolaridad
alcanzado, en caso de abandono, cuál o cuales fueron
los motivos.
• Alimentación: Datos del desayuno, cena ,comida, # de
días que ingieren altas cantidades de proteínas (caner,
huevo, lácteos, verdyras, etc.), desviaciones
alimentarias (vegetarianos, veganos, fiestas
restrictivas, anorexia o bulimia).
• Higiene: Baño, aseo de las manos, bucal y # de
cambios de ropa por día/semana.
• Actividades deportivas y recreativas: Motivación
para realizarlas, pasatiempos, ejercicio, tipo, duración
y frecuencia/semana. En caso de haber sido
suspendidos, investigar edad y causas.
• Historia laboral: Tiempo de permanencia en el
trabajo actual, motivo de cambios, tipos de trabajos
desarrollados, riesgos ocupacionales, perdidos de
desempleo, accidentes laborales, tiempo de
recuperación y si hubo secuelas ¿cuáles son?

• Historia marital: Noviazgo (conflictos que pueda
haber dentro de la relación), edad al matrimonio,
conflictos y manejo, tiempo de casados, separación y/o
divorcio.
• Motivos de preocupación: Situación de otros
miembros de la familia, personas de la familia con
invalidez, Ex’s crónicas, ancianidad, roles familiares,
rol de esponja (y saber identificarlo)
• Adicciones: Tabaco, alcohol y toximanias. Obtener
información acerca de la edad de comienzo,
cantidad/día, tipo y consciencia acerca de los efectos
negativos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

Finalidad y Concepto: Obtener información acerca de todos los datos de enfermedades previas que puedan
tener consecuencias en el estado de salud presente de nuestro paciente.

ES IMPORTANTE
-Validar la información del paciente.
-Investigar características de síntomas y signos de patologías.
-Buscar información escrita de los estudios de dichas patologías.

La investigación de los APP incluye los siguientes rubros:

1.-ENFERMEDADES
Enfermedades con cualquiera de las siguientes características:
A ) Que causen daño permanente o progresivo (poliomielitis, secuelas de fractura, top, cáncer)
B ) Que sean recurrentes (neurosis, parasitosis investían, bronquitis, asma bronquial).
C ) Que predisponen al enfermo a otra enfermedad (diabetes mellitus, ata, hipotiroidismo, hipotiroidismo).
D ) Que alteran la respuesta del enfermo a la enfermedad actual o su TX (diabetes mellitus, depresión,
psicosis).
2.-OPERACIONES QUIRÚRGICAS
Lugar, fecha, resultado, duración de recuperación, secuelas, tipo de anestesia, postoperatorio, TX.
(En vías digestivas, craneo, implantes, corazón, osteosíntesis, estéticas > para reducción de peso, etc.)
3.-TRAUMATISMOS
Lugar, fecha, resultados, TX, duración de la recuperación, secuelas, etiología (accidental, accidente de
tránsito, laboral, criminal)
4.-TRANSFUSIONES Y HEMORRAGIAS
Epistaxis (sangrado por la nariz), hemoptisis, hematenesis, rectorragia y melenas (evacuación de color negro)
(etiología de la hemorragia: edad, fecha, lugar, si hubo transfusión investigar si existió alguna complicación).
5.- ESTADO DE SALUD ANTERIOR
Nivel se salud durante las etapas de la infancia, adolescencia y edad adulta (salud biológica, psicológica,
social)
SALUD: es el completo bienestar biológico, psicológico y social uno solo la ausencia de la enfermedad.
Condiciones de gestación, nacimiento, crecimiento y desarrollo
6.-ANTECEDENTES DE TX MÉDICOS
Tipos de TX, dosis, duración, vías de administración, internamientos para TX.
7.-ALERGIAS
Tipos de alegremos, lugar de presentación, duración, gravedad, TX previos, alergias a medicamentos (tipos de
TX otorgado y si fue necesaria la hospitalización).

PADECIMIENTO ACTUAL
Es la investigación de todos los hechos relacionados con la enfermedad y con la persona enferma.

OBJETIVOS DEL INTERROGATORIO:

1.- Establecer condiciones para la relación médico-paciente.
2.-Hacer la HC para conocer los factores personales, familiares y ambientales relacionados con el paciente.
3.-Establecer los aspectos del examen físico que requieren mayor investigación.
4.-Definir una estrategia a seguir para cada paciente en cuanto a exámenes complementarios.
5.-Elegir el procedimiento terapéutico mas adecuado en función del diagnostico y del conocimiento global
del paciente.

Esta parte de la HC tiene 2 etapas:

-Foro libre (expresión del paciente libremente de su patología): Permitir que el paciente relate de manera libre
y espontánea sus quejas sin interferencia alguna por parte del médico, quien se imita a escuchar.
-Interrogatorio dirigido: Se realiza al término del foro libre, en donde el médico tiene en la mente un esquema
básico y conduce el interrogatorio de forma objetiva.

CARACTERÍSTICAS DEL INTERROGATORIO DIRIGIDO

1.-Tiempo y forma de aparición: ubicación cronológica del inicio de los síntomas y signos
2.-La descripción cronológica desde el inicio de la enfermedad actual: Establece fechas de la evolución para
llevar el orden cronológico.
3.-Descripción detallada de los síntomas y signos: (su semiología que son 10 características y signos que son 5)

-SÍNTOMA: la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que reconoce como
anómalo, o causado por un estado patología o enfermedad.
Ejemplos de síntomas son: distermia o sensación de tener un trastorno de la temperatura corporal (sensación
de fiebre o escalofrío), el mareo, la nao, el dolor, la somnolencia, etc.
LA DESCRIPCION DETALLADA DE LOS SINTOMAS, SU SEMIOLOGIA
A ) Localización principal (sitio).
B ) Irradiación (hacia donde).
C ) Características (que lo identifican, u.rente, pungitivo, tipo cólico).
D ) Intensidad (subjetiva del 0 al 10).
E ) Duración (tiempo).
F ) Frecuencia y periodicidad (hora, día, semana, mes)
G ) Inicio y evolución (si es posible con fechas)
H ) Factores que la exacerban (comida, ejercicio, etc.).
I ) Factores que la disminuyen ( comida, reposo, etc).
J ) Fenómenos asociados (diaforesis, diuresis, tos, rinorrea, cefalea, evacuación, etc.).

-SIGNOS: Se entiende por signo clínico a cualquier manifestación objetiva consecuente a una enfermedad o
alteración de la salud, y que se hace evidente en el paciente.
Ejemplo: la fiebre (aunque también es un síntoma), el edema, cambio de coloración, volumen, alopecia, son
signos clínicos:
A ) Inicio si es posible con fechas).
B ) Evolución (con fechas).
C ) Estado actual (en este momento).
D ) Características microscópicas y microscópicas (de la lesión).
E ) Sitio (en que lugar se encuentra).

4.-TX previos con resultados obtenidos: Tipos de TX’s, inicio, resultados, vas de administración, etc.
5.-Estado presente de la enfermedad y grado de incapacidad que produce:
A ) Energía
B ) Estado de nutrición
C ) Sueño
D ) Fiebre
E ) Palidez
F ) Alergia
G ) Estado mental

SINTOMAS GENERALES
Son generales porque afectan al sujeto de pies a cabeza, no tienen especificidad; sin embargo son
trascendentales y repercuten en todo el organismo.
1.- Escalofríos
2.- Hipertermia
3.- Diaforesis (sudoración excesiva > eliminación de calor)
4.- Adinamia (falta de energía)
5- Pérdida de peso
6- Dolor
INTERROGATORIO POR APARATAOS Y SISTEMAS
Sus conocimientos básicos de anatomía, fisiología, bioquímica, etc. Son fundamentales y siempre deben
asociarse al interrogatorio (el médico conoce el porque de las cosas, en medicina todo tiene una
explicación).

APARATO DIGESTIVO
1 Dieta y hábitos alimenticios: apetito, sed, anorexia, desviaciones de la alimentación, veganos, etc.
2 Boca y labios: sequedad, dolor, ulceraciones., caries, lesiones crónicas. Etc.
3 Esófago: disfagia, regurgitación, espasmo.
4 Función intestinal alta: Dispepsia, plenitud, eructos, distensión, hipo y dolor.
5 Función intestinal baja: Frecuencia de evacuación, estreñimiento, anormalidades en las heces, diarrea,
sangrado.
6 Síntomas antes y rectales: Dolor, sangrado, prurito, fisuras.
7 Ictericia.
8 Masas abdominales, hernias.

APARATO RESPIRATORIO
1 Dolor
2 Disfonía
3 Tos
4 Expectoración (flema y su color)
5 Respiración, disnea, estertores (ruidos respiratorios)
6 Cianosis (parte del cuerpo color …)
7 Infecciones previas: bronquitis y neumonías
8 Exposiciones a tóxicos: Tabaquismo, polvos, vapores, humos, etc.

APARATO CARDIOVASCULAR
1 Disnea: en relación con el ejercicio, posturas, disnea nocturna, cianosis
2 Dolor: Localización , circunstancias, irradiación, diaforesis, efectos posturales, su relación con alimentos
3 Palpitaciones: velocidad, regularidad, formas de comienzo y terminación, duración y grado de molestia
4 Edema: Miembros inferiores u otro sitio
5 Vascular periférico: circulación, claudicación, frialdad, cianosis, cambio de coloración, úlceras cutáneas,
flebitis.
6 Otros antecedentes: lipotomas, soplos cardiacos, HTA, etc.

APARATO URINARIO
1 Antecedentes: Nefritis o necrosis
2 Micción: Frecuencias, disuria, poliquiuria, tenesmo vesical, coloración, sangre, material purulento, olor,
escurrimiento uretral, incontinencia.
3 Dolor: Renal, cálculos
4 Síntomas asociados: fiebre, anorexia, pérdida de peso

APARATO GENITAL
En mujeres
1 Historia menstrual: Menarquia, descripción de periodos, menopausia
2 Función sexual: dolor, frecuencia, # de parejas, libido.
3 Reproducción: Embarazos, abortos, partos, cesárea, toxemias.
4 Mamas: Forma, dolor, sensibilidad, lactancia, tumoraciones, secreciones.
5 Dolor: inflamación, escurrimiento vaginal, sangrado, prurito.
En hombres
1 Función sexual: libido, potencia, frecuencia, # de parejas
2 Enfermedades venereas: Tipo, tiempo y TX

APARATO NERVIOSO
1 Funciones motoras: fuerza, coordinación, tono, espasticidad, movimientos anormales.
2 Funciones sensoriales; dificultad en las percepciones como: hiperestesia, hipenestesia, parestesia, dolores.
3 Funciones automáticas: enrojecimientos, bochornos, diaforesis, solidez, cambios circulatorios localizados,
inestabilidad postural.
4 Sueño: Inicio, continuidad, horas efectivas de sueño
5 Insomnio: al inicio, a la mitad o al final del periodo de sueño
6 Funciones cerebrales: comprensión, intelecto, memoria, juicio, orientación, autocontrol, trastornos del
lenguaje, anormalidades de los sentidos y los demás ares craneales

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
1 Articulaciones: dolor, rigidez, aumento de volumen, antecedentes de lesiones, limitaciones de movimiento y
secuelas.
2 Dorso: rigidez, dolores y lesiones.
3 Fracturas: tiempo, deformaciones, dolor
4 Algías
5 Atrofia

ESTUDIOS DE LABORATORIO y GABINETE

Los informes del LABORATORIO deben llevar los siguientes datos:
1.- Identificación del paciente
2.- Identificación del solicitante
3.- Estudio solicitado
4.- Problema clínico en estudio
5.- Identificación del laboratorio que realizó el estudio
6.- Resultados del estudio
7.- Valores normales

Los más comunes:

Biometría Hemática (BH)
Examen General de Orina (EGO)
Perfil bioquímico (SMAC)
Coproparasitoscopio (CPS)
Estudios especiales (Perfil tiroideo, hormonal, prostático, reacciones febriles)

Los informes de los estudios de GABINETE deben llevar los siguientes datos:
1.- Identificación del paciente
2.- Identificación del solicitante
3.- Estudio solicitado
4.- Problema clínico en estudio
5.- Identificación del gabinete que realizó el estudio
6.- Resultados del estudio

Los más comunes:

RX de Tórax
RX de Abdomen
RX de la parte afectada en 2 o 3 proyecciones
Ultrasonido de abdomen
Estudios especiales (TAC, Resonancia magnética, tomografía)

DIAGNÓSTICO
Principios a recordar en la elaboración de un DX:
1.- No seas demasiado astuto
2.- Nunca tengas prisa
3.- No tengas predilecciones
4.- Nunca diagnostiques Ex raras
5.- Nunca tomes le nombre de una Ex por el Dx de la misma
6.- No tengas prejuicios
7.- En los casos crónicos no dudes en revisar tu Dx de vez en cuando
8.- No estés demasiado seguro de ti mismo

Etapas para elaborar un Dx:

Etapa I.- Historia Clínica completa
Etapa II.- Elaborar lista de problemas
Etapa III.- Seleccionar los datos importantes y valorar
Etapa IV.- Crear hipótesis
Etapa V.- Probar la validez de la hipótesis y anotar el Dx

Cada Dx deberá fundamentarse en los datos que proporciona la metodología de la HC

Tipos de Dx:

TX Y RESULTADOS
Concepto: Proporcionar elementos terapéuticos al organismo humano para su estabilización y/o
recuperación.

Clínico: Dx de la enfermedad por la Histológico: La certificación de la Ex a nivel

anamnesis y el examen físico
Sindromático: Síndrome es un grupo de
síntomas y signos indicativos de trastorno
funcional y relacionado entre sí por una
particularidad anatómica, física o
química.(Dorsalgia, insuficiencia cardiaca,
renal, síndrome nefrótico, lumbalgia, etc.
microscópico (Arteriosclerosis, cáncer
cérvicouterino in situ).
Anatopatológico: El examen conjunto
microscópico de piezas quirúrgica o
postmorten, que engloba los Dx anatómico e
histopatológico

Anatómico: Modificaciones anatómicas Radiológico: (Fractura completa de cúbito)

observables en el examen microscópico de
los órganos (dermatitis, luxación).
Laboratorio: (Hipercolesterolemia, anemia)

Etiológico: Por la causa que origina la Ex

(faringitis estreptocócica, tuberculosis Integral y Nosológico: Es aquel que engloba
pulmonar, gastroenteritis por amibiasis) los conocimientos de los diferentes Dx’s.

MEDICAMENTO: Substancia o mezcla de substancias que inician o alteran una respuesta en un sistema
biológico y que por experimentación en animales y en seres humanos, tienen definido valor terapéutico, en el
TX y prevención de las Ex’s.

OBJETIVO:
1.- Estabilizar (HTA, soluciones, analgésicos)
2.- Prevenir (vacunas)
3.- Substitutivo (d.m, hipotiroidismo)
4.- De sostén (AINE’s)
5.- Curativo (antibióticos)