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    Diarreia Aguda e Crénica Juliano Machado de Oliveira, Laura Cotta Ornellas Halfeld e Adilton Toledo Ornellas w= INTRODUGAO Muitos pacientes apresentam queixasrelativas ao hdbitoin- testinal. Alguns desses referem frequéncia evacuatéria acima da média e outros, abaixo. Portanto.¢ importante definir o que ¢ hibito intestinal normal, ou melhor, saudével. A de fezes consistentes 1 a 3 vezes/dia ou até a cada 20 3 dias é considerada normal. Em algumas situagées, os pacientes po- dem alternar o ritmo intestinal, mantendo-se nos pardmetros normais da frequéncia evacuatéria, porém com desconforto, esses casos, deve-se avaliar adequadamente o paciente. ‘Diarreia consiste em alteracao do habito intestinal por di- minuigdo de consistencia das fezes e aumento da frequéncia e do volume das evacuagbes. Apesar de a quantificagio do peso fecal diério sera forma mals precisa para se defini diarreia, esta medida ¢ pouco pritica e restrta ao academicismo ne~ cessério as pesquisas. Habitualmente, 0 peso médio diério das fezca é de 100 gidia. Alteragdes intestinais sio caracterizadas por variagdes na consisténcia e pela presenga de produtos patolégicos nas fezes. Estes slo definidos pela presenga de muco, pus, sangue, residuos alimentares ou fezes brilhantes e/ou futuantes (esteatorreia). Os trés primeiros estio frequentemente associados a diarreias de origem inflamat6ria, enquanto os dois iltimos. as sindromes Adisebsortivas, conforme descrito adiante neste capitulo. A investigagdo das caracteristicas clinicas da diarreia au- xilia na compreensio da fsiopatologia envolvida no processo ¢ até mesmo das etiologias mais provaveis. Em muitos casos, terapéutica sintomiticae especifica pode ser introduzida com esses dados iniciais. Sempre que possivel, no entanto, deve- se definir a etiologia para se conduzir a terapéutica de forma sais dirigida. = FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA © intestino tem a funsdo de sccretar substinicias que aual- iam no processo digestivo e de absorver liquids, eletrdlitos € nutrientes, Fisiologicamente, a absorgdo de mutrientes e liqui- dos excade a secresSo, «0 inteetino delgado é predominante nessa atividade. O intestino delgado recebe, aproximedamente, 26 10 £ de liquidos por dia (ingest, secregdes de saliva, gistrica, bili, pancredtica¢ intestinal), absorve cerca de 6 £ no jejuno 2,5 £no feo, O célon recebe do delgado em torno de 1,5 apenas 100 me sio eliminados nas fezes. A capacidade absor- tiva total do célon é de 4a 5 4/24 h e, quando essa quantidade ultrapassada, surge a diarreia, principal mecanismo pelo qual adigua ¢ absorvida e secre- tada se faz segundo o gradiente osmético criado pelo transpor- teativo do sédio. O sodio ¢ absorvido associado a0 cloro ou a alguns nutrientes. A absorgdo de Na*/CIpelas vlosidades leva a dgua passivamente através da mucosa. Isso se dé pela menor concenttayau de sédiv ny interivs do enters eau relay & luz intestinal. Essa via ¢ inibida pelo cAMP e GMPc, que so- frem estimulagéo da adenilciclase e guanilciclase do enterScito. Ezcas ensimas podem cer ativadas pelao toxinas bacterianes. A absorgio acoplada de Na’ com glicose, galactose eaminodcidos E ativa e ndo softe influéncia dos agentes infecciosos, por isso ofilizado para restaurar as perdas nas diarreias infecciosas. A secrecio entérica depende da secrecio ativa de Cl. que se acompanha da eliminarao de Na* e H,0 para o lien intesti- nal pelas células das criptas. Assim. a igua acompanha vimento do Na’, ea absorgio se faz pelas células do pice das vilosidades intestinais, enquanto a secrecao € realizada pelas células das criptas. Diversos agentes estimulam a secrecdo ou inibem a absorgio, como as prostaglandinas, o peptidio vaso- ativo intestinal (VIP) e o peptidio calmodulina, enquanto as ‘encefalinas atuam no sentido de estimular a absorclo de 4gua eeletrditos. No célon, hd virios mecanismos de transporte de sédio, através dos quais ocorre a absorgao de Agua. A absorcio ‘€4 secrecdo acontecem concomitantemente com predominio do contetido absorvido. A diminuiao da absorcio ou aumento da secregio ou a alteragdo de ambas produzem diarreia. Mauitos microrganismos alteram o equilfbrio de absorcio e secreyao no intestino delgado e sto capazes de provocar étar- reia. Alguns produzem enterotoxinas que ativam o mecanismo secretor e outros, por alterarem as vilosidades, prejudicam a absorgdo. No feo distal ¢ edlom, a diarrela é causaula prinki- palmente por invasio e destruigio do epitéio, que resulta em ‘ulceragio, infltragio da submucosa com eliminagio de soro ‘ cangue. Além disso, podem ectimular rezpocta inflamatéria local, que resulta na produgdo de virios secretagogos, como as prostaglandinas einterleucinas, e contribuem para a perda de liquidos para o himen intestinal ‘A fisopatologia da diarreia envolve cinco mecanismos bé- sicos, sendo possfvel a concomitincia de mais de um deles no desencadeamento de determinado tipo de diarreia: a. Diarreia Seeretora: resulta da hipersecresao de égua eele- ‘rblitos pelo enterécito, como ocorre pela acéo das ente- rotoxings bacterianas. Pode também resultar da produgio excessiva de hormSnios e outros secretagogos, como no gastrinoma (gastrina), na sindrome carcinoide (seroto- nina, prostaglandinas, calcitonina), na célera pancrestica (ViPomas), no sdenoma viloso, na insuficiéncia adrenal € no hipoparatireoidismo. '. Diarreia Osmiética: o processo da digestio determina fi- siologicamente a transformagdo do contetido intestinal em material isosmético. Distirbios da digestio presen- tes nas deficiéncias de dissacaridases, que maniém um contedido hiperosmolar, determinam a passagem de I quidos parictais para o iimen intestinal e, consequente- ‘mente, diarreia, O mesmo pode acontecer pela ingestio de agentes osmoticamente ativos como lactulose, oma~ nitol, 0 sorbitol eos sais de magnésio. &. Diarreia Motora: resulta de alteragées motoras com trin- sito intestinal ecelerado, como ocorre nas enterocolopa- tias funcionais ou doengas metabélicas ¢ enddcrinas. Sur- {g¢ também, por redusao da érea absortiva consequente de ressecges intestinais ou de fistulas enteroentéricas. 4. Diarreia Exsudativa/Inflamatbria: decorre de enfermi- dades causadas por lesbes da mucosa resultantes de pro- ‘cessosinflamat6rios ou infltrativos, que podem levar a pperdas de sangue, muco e pus, com aumento do volume ¢ da fluider das fezes. £ encontrada nas doengas infla- matériasintestinais, neoplasias, shigelose, colite pseu- domembranosa, linfangiectasia intestinal €. Diarreia Disabsortiva: resulta de deficiéncies digestivas € lesbes parietais do intestino delgado que impedem a correta digestio ou absorgao. Este processo pode causar diarreia com esteatorreia e residuos alimentares. m CLASSIFICACAO [Bxistem varias formas dese classficarem as diarreias. A de- finigdo que apresenta maior relevincia clinica 6a que distingue tipos de diarreia de acordo com seu tempo de evolugio. Assim, define-se como aguda a diarreia que tem duracio méxima de 30 dias, habitualmenteficando restrita a2 semanas. A dierrcia. é considerada erénica quando tem duragio superior a 1 més. Esse distingio euxilia na conduta médica desde a avaliagio de ctiologias mais Frequentes até as necessidades de terapéuticas empiricas iniciais. ‘As diarreias agudas devem ser consideradas como urgéncia ‘médica devido aos riscos inerentes especialmente relacionados com a desidratacio habitual nesses casos. A principal etiologia é ainfecciosa, Contudo, sio processos autolimitades, na maioria das vezes, ea conduta primordial € manutengio da homeos- tase com 0 equilibrio hidreletrolitico. ‘As diarreias crdnicas apresentam condigdes tiopatogtnices ‘muito mais complexas, porém raramente necessitam de abor- dagem emergencial. Com isso, a necessidade de tratamento empirico inicial é reduzida e 0 médico tem condigdes de con- duzir investigacio adequada, ‘Outra forma também muito utilizada na prética clinica de classificar diarreia € em relagao ao local do trato gastrintestinal Capitulo3 / Diarreia Agudae Cronica 27 v (Quadro 3.1 Diagnéstc diferencia de dara alta delgado) bai (ction) Aspect Delgado (ons Volume Grande Peaqueno Nedeevacuacses _Pequeno Grande ‘Mucoe pus Ausentes Podem ocomer Dorabominal ——-Hemiabdomedt.—_Hemlabdome esa mesogéstio pogo Nauseas Maisfequentes __Maisrares desua origem. Denomina-se diarreia alta a originada no intes- tino delgado e baixa a relacionada com 0 intestino grosso. A Jmportancia dessa classificagdo esté na diferenciacao de causas ‘mais frequentes em cada local, dirigindo melhor conduta médi- a investigative eterapéutica iniciais. A maioria das etiologias ‘que causam problemas ao trato gastrintestinal alto desencadcia diarreia de padrio secretor, Por outro lado, as diarreias baixas ccostumam apresentar padrio inflamatério. O Quadro 3.1 traz as principais caracteristicas desses dois tipos de diarreia. = DIARREIA AGUDA A diarreia aguda geralmente manifesta-se como quairo de instalagio sibita em resposta a estimulos varidves, sendo os principais associados a agentes infecciosos com evolugio au- tolimitada ‘A prevaléncia mundial dessa afecgao ¢ de 3 a 5 bilhoes de casos/ano, associada a 5 a 10 milhoes de mortes/ano. Os da- dos oficiais do Brasil (www.datasus gov-br) revelam que 5 em cada 1.000 mortes no pais em 2007 foram causadas por diar- reia aguda infecciosa. Trinta por cento dessas mortes ocorre- ram em menores de [4 anos e 50%, em maiores de 60 anos. A prevaléncia real da enfermidade € dificil de ser definida devido & subnotificagio. organismo saudavel possui mecanismos de defesa que permitem resistir os agentes lesivos e que incluem: (1) 0 suco sstrico, que é letal a muitos organismos pelo baixo pH (2) a ‘motilidade intestinal, que difcuita a aderéncia dos microrga- nismos parede do intestino; (3) os sistemas linfitico e imune, que promovem a defesa celular e humoral contra os agentes nocivos. A falha desses mecanismos e/ou a alta agressividade do estimulo agressor do intestino causam a dirreia = Etiologia Como o processo & autolimitado, a definigao etiol6gica nem sempre altera a conduta médica na diarreia aguda. Entretanto, ‘em.casos mais graves ou em situacées especiais, medidas espe- cficas podem ser necessérias. Como citado anteriormente, 0 mecanismo de geragéo da diarreia aguda na maioria das vezes esta associado & agressio por microrganismo. Porém, outras causas como sobrecarga de solutos hiperosmolares por abusos alimentares ou fairmacos (Giarzeia osmética) eestimulos de peristalse exacerbados como (0s induzidos por estresse emocional nas sindromes funcionais (@iarreia motora) também podem acarretar quadros agudos. Os agentes infecciosos mais comumente envolvidos nos qua- dros de diarreia aguda sio expostos no Quadro 3.2. Nas popu- 28 capituto 3 / Diarreia Agudae Cronica v (Quattro 3.2 Causas mais frequentes de dareiaagudaineccosa Vial Bacerana Protororia Fotavius Stigela Giana Norovirus Salmonella Entamoeba histolytica Caticvius Campylobacter Cryptosporidium Asrovius Escherichia coll Coronavirus Yersinia Herpessimples Clostridium fice Gitomegaiovius Clostridium peringens Staphylococcus aureus oc cereus rio hlamydio Treponema pau Neisseria gonorrhoeae eptade de Park SL Giana 2A Approach tthe adit pase with acacia, Gesroanterology Cis earth Ame, 1993, 2288357. lagdes mais pobres, predomina a etiologia bacteriana e, nas de ‘melhor nivel social, prevalece a viral ‘Os mecanismos fisiopatolégicos das diarreias infecciosas sio 0 secretério ou o inflamatério. Alguns microrganismos esto mais associados ao estimulo secreidrio e outros, ao infla matério. No Quadro 33, 0s agentes agressores estdo divididos de acordo com o tipo de lesio e suas diferencas laboratorizs. Essa distinggo & de grande valia, pois favorece o diagnéstico diferencia e ajuda na conduta terapéutica, = Historia clinica Na hist6ria do paciente, devem-se investigar 0 local e as condiqges em que a diarreia foi adquirida, Deve-se investigar a ingestao recente de Agua, frutas ou verduras potencialmente contaminedas, alimentos suspeitos, viagens recentes, presenca de pessoas proximas também acometidas, uso recente de anti- bidticos e outros firmacos, histéria sexual, banho em locais publicos e contatos com animais. Na avaliagdo da origem da diarreia, hd que se considerar o perfodo de incubagao no caso de infecgées intestinais que podem levar de horas a2 semanas. ‘A apresentagio clinica da diarreia aguda & bastante seme- Ihante, independente do agente causador. Entretanto, algumas diferencas podem ocorrer de acordo com afisiopatogénese en- volvida. ‘A diarreia inflamatéria apresenta espectro clinico mais gra- vee exige tratamento mais criterioso. £ causada por bactérias invasivas, parasitos e bactérias produtoras de citotoxinas que afetam preferentemente oileo ¢ o clon. Promove ruptura do revestimento mucoso e perda de soro, hemacias ¢ leucdcitos para o limen, Manifesta-se por diarreia, em geral de peque- no volume, com muco, pus ou sangue, febre, dor abdominal predominante no quedrante inferior esquerdo, tenesmo, dor retal. Algumas vezes, apresenta, no inicio da evolugio, diarreia aaquosa, que s6 mais tarde se converte em tipica diarreia infla- rmatéria, quando os microrganismos ou suas toxinas lesam @ mucosa colénica. Quadro 3.3 Diareia aguda ~ caracterstcasetratamento espciio Laboratro— lagndtice especico Tipodediareia _Prindpaisagentes (quandoindicado) Tratamentoespecfin (quando indica) Shigella Leucécits fecas;Coprocatura Clprofloxzcino Sod mg 12/12 nS "TwP-SMz" 160/600 mg 12/1215 Saimonelianéo fede Leucécitos fecaissCopracatura iprooxacino 00mg 12/12 h’3a Wod ‘TWP-SMZ* 160/800 mg 12/12h/.a 10d Eniomoebatisobtiio —EPFMSELISA para hysoliea Metronidazol 500mg 8/87 0d Seenkdazol ou Tiidazol 2 q/n/3 6 Intamatbria Escherichia col Leucécitos fecais Coprocutura iprofloxacin SoDmg 1412S ‘eélon) (lee EHEC “TMP-SMz* 160/800 mg 12/125 Compylobacter Leucécits fecas;Coprocaitura Ertromicina 250 mg 12/12/54 ‘Ciprofloxacin S00 mg 12/12N/Se Yersinia Leucécitsfecals:Coprocatura Terracina 500mg 6/5 4 Ciprofioxacin S00mg 12/12 NS strisium file Leucocitos;LeucicosfecalsToxinas (ELISA) Metronidazol 250. 400mg 8/8/10. 14d Vancomicina 125mg 6/6 W108 14d Virus FLSA para rotavieus Néoinfamatiie —Intoxicagio alimentar (delgado) Giersia EPPO ELISA pea Garda Escherichia cll Coprocutture (GPEC, FAEC eFTECyHN® ‘Tue sz =Trmatopina + Sufaatonarel (TE = nara prostologico das ees, EEC e EC Cenocha a eeraiasin eiharcha cel tero hemor Metronidags! 250 my 6/8 W/S Nitazoxaride 500 mg 12/12/34 lprofloxacino SoD mg 12/12 h/S¢ “Tap Sz 160/800 mg 12/19 h/S EPEC EAE @ETEC = Exec ererpatogerie, Esc cl ereroupeg st @ ESREVENG CO EeTENEGENIR, Capitulo3 / Diarreia Agudae Cronica 29 ‘A diarreia ndo inflamatéria é,em geral, moderada, maspode alguns casos de diarreia inflamatéra, a pesquisa pode ser ne- pee ia eascmiaee per cresisean = por virus ou por bactérias produtoras de enterotoxinas e afeta preferentemente o intestino delgado. Os microrganismos ade- * Coprocultura rem aoepitéio intestinal sem destru‘-lo, determinando diarreia _A realizagao da coprocultura deve ser reservada para casos secretora, com fezes aquosas, de grande volume e sem sangue; _suspeitos de diarreiainfecciosa por bactérias invasivas, na pre podeestarassociada.a nfusease vomitos. As clicas, quando pre-_senga de sengue oculto € leucécitos fecais ou para os casos de sentes, sio dscretas, pecedendo as exoneragGes intestinais. _interesseepidemioldgico. Quando a coprocultura é solictada, ‘Na avaliagio clinica, além de definir 0 padrio da diarreia_o laboratério deve serinformado sobre o agente etiol6gico sus- aguda, devem-se também avaliar possiveis complicagies,es-_peito,afim de adequar o meio de cultura. Alguns parasitos in pecialmente a desidrataglo, Relato deboca seca esede, diurese _testinais devem ser lembrados e pesquisados, embora, algumas Concentrada oligtria, ssociados aachados ao exame fisicode _ vezes, possam ter evolucio tipica de diarreia crOnica. pele e mucosas desidratadase hipotensao postural com taqui- Fit ; cardia, demonstram desidratagao e sua gravidade. Sinais de _* Pesquisade toxinas e antigenos de patégenos toxemia indicam quadro mais grave e necessidade de maior cuidado clinico. Desta forma, presenga de febre alta, taquip- ‘PodesermaisGtildoqueatentativadesa cultura. O principal ‘neia, vasodilatagao periférica com hipotensio e pulsos ripidos _exemplo sao as cepas patogénicas do Clostridium difficile que isbinon Gin lee Slain, produizem as toxinas A e H. Essastoxinas podem ser identifi- ‘O exame fisico do abdome normalmente exibe dor leve di- cada nas fezes por teste por BLISA que comprova a presenga fusa a palpagdo, com possibilidade de descompressio brusca de infecedo pelo microrganism« levemente delorosa em situacdes de maior distensio dealgase _Na infecgio viral pelo rotavirus, a pesquisa de antigenos dor mais intensa, Os ruidos hidroaéreos estio frequentemente _ViFais nas fezes por ELISA éa melhor forma de confirmar pre- aumentados. Dor localizada, sinais de irritagSo peritoneal in- senga do microrganismo. Giardia e Cryptosporidium também tensa, massas ou visceromegalias, distensio abdominal impor-_ Podem ser identificados pelo mesmo método. tante e auséncia de rufdos sio achados que devem direcionar _O uso da POR (Reagdovent/Cadeiaida’Polimerase) ¢ outra para avaliagio cuidadosa pela possibilidade de outras afecedes metodologia para pesquisa de antigenos nas fezes para diagnés- abdominais. tico de iniimeros microrganismos. Entretanto, sua aplicabili- dade clinica ainda € muilo restrita pela pouca. = Diagnéstico da tecnologia pelo sew alto custo. ‘Naxmaioriaxdos casosaravaliagioiclinicaéisuficienterpara “ fxames de imagem "defini diagnéstcae pura determinara gravidade do quadro, _ Radiografia simples do abdome, nos casos mais graves, & ‘Oestado imunolégico do hospedeiro também é importante na itil para avaliar complicagdes como jleo paralitco e megacé- -condutaidiagnéstica‘e terapéutica. Excmplos disso so: deficién- “Ian'téxico. ciade IgA egiardiase,acloridria esalmonelose, transplantados cinfecsio por citomegalovirus, AIDS ecriptosporidiase, idosos " Endascopla : ; fesidentes em asilo einfecqdo pelo Clostridium dificil, imu- A fetossigmoidoscopia fexivel deve ser feta nos pacientes nodeprimids ecandidiase intestinal. ‘com clinica de proctite (tenesmo, dor etal) e, também, se hé suspeita de cote pseudomembranoss. Nesses casos, a biopsia = Bxameslaboratoriais é importante para excluir doenga inflamatéria intestinal. = Hemograma _m pacientes que evoluem com formas mais raves dadiar- = Tratamento _ rela aguda, podem-se encontrar anemia e hemoconcentracdo. _-Aimunidade do hospedeio, na matoria das vezes, €capaz de ‘Nasidiarris por virus linfocitose pode estar presente*LeUCO> isminarinfecesoigastrintestinalssemmnecessidadede'terapén- _citose com neutrofilia desvio & esquerda é frequente nas infec- . Assim, 0 objetivo terapéutico esti relacionado _ gGes bacterianas mais invasivas com diarreia inflamatéria. ‘com a . = Fungéo renate eletrlitos s Reidatagdo ‘A desidratagio causa hipovolemia que alteraaperfusio re- -nalfazendo com que hajaeevacao da creatninae HINGIpal- yh desectmie lene: ber een Pea _ mente, da ureia em deplecdes volémicas mais importantes. Essa Quando.as perdas forem mais importantes, a reposicio deve ser complicagio da diarreia deve ser prontamente diagnosticada iuipalmente ei patents Moss @aditebatetlleD Serececenrafter sprorimatas daavelsepediioe a daria, ‘“temvrelagio com perdas-entéricasedevesercorrigidequando para tal, os produtos existentes no comércio sio satisfatérios. _ presente, ‘As solugBesisotonicas,usudas para repor a transpirasio destle- . tas, podem ser utilizadas, sobretudo em pacientes sem sinais de Estudo das fezes dedldatacto, como prevencio. SUSU SRST = Leucécitos fecais - cos, deve-se fazer hidrataco venosa com solugées isoténicas: _ Bo teste mais utilizado na avaliagéo de diarreia agudae _ contendo glicose ¢ eletrélitos. Entetanto,e simples presenca dos polimorfonucleares nas fezes nfo carac-® Dieta teriza diarreiainfecciosa, pois estes sio encontrados também Opaciente deve ser orientado para continuar alimentando- em outras afecgdes do intestino grosso. Do mesmo modo, em _sevdurante:orepisédio de diarreiamAquelesiquestémmnéuseas 30 Capituto 3 / Diarreia Aguda.e Cronica Os alimentos visam & reposicao calérica, compensando assim ‘oxestado catabélico produzida peladiarreia, e, a0 contririo do que se acreditava, nfo agravam o quadro diarteico, nem pioram “e@susevolugao, Alguns alimentos devem ser evitados tempora~ riamente por causa de seus efeitos sobre a dindmica intestinal como, por exemplo, aqueles que contém cafeina, capazes de inibir a fosfodiesterase e, assim, elevar os niveisintracelulares de cAMP. O mesmo ocorze com alimentos que contém lactose, ja que pode haver deficitncia transitria de lactase. Alimentos com maior teor de gordura eas frituras também podem ter sua absorgio reduzida e agravar a diarreia. = Agentes antidarreicos Em alguns casos, érecomendévelreduzir o mimero das eva- ‘cuagies, especialmente nas diarreins infecciosas, notadamente nnaquelas nio inflamatérias. Osadsorventes caulim e pectina, embora aumentem acon- sisténcia das fezes, ttm pequeno eftto sobre o seu volume. As fibras soliveis medicinais como o Psyllium (uma medida até 3 vezesidia) e absorventes de égua como a policarbofila de cilcio (1a 2 comprimidos até 4 vezes/dia) também podem ser ‘usados para reter Sgua e aumentar a consisténcia das fezes, di- minuindo 0s epis6dios diarreicos, Porém, também tém efit limitado nesses casos. O subsalicilato de bismuto tem efeito variado, €bactericida eantiseeretor por bloquear o efeito das enterotoxinas alm de ‘estimular a reabsorcio intestinal de sédio e 4gua. Devido a seu baixo custo eficicia e seguranca, representa boa opgio para o ‘ratamento sintomitico da diarreio aguda infeccioss. Adminis ‘trado para adultos na dose de 30 mé, ou 2 comprimidos de 30 em 30 min até completar & doses, costuma ser eficaz em muitos casos de diarreia nio inflamatéria. Os derivados sintéticos do épio (loperamidae difenoxilato) inibem a motilidede intestinal, aumentam o tempo de contato ‘para aebsorgdo de dgua ¢ eletrlitos, com iso diminuem o ni- ‘mero das evacuagées intestinaise as cdicas.Esses medicamen- ‘os devem ser evitados nos casos de disenteriase nos pacientes ‘com febre alta e toxemia, pois poderiam agravar a evolucéo dda doenca e precipitar o aparecimento de megacélon téxico, ‘Além disso, podem facilitar 0 desenvolvimento da sindrome hemolitico-urémica nos pacientes infectados com a Escherichia coli€ntero-hemorrigica. A dose inicial da loperamida ¢ de 4.e, pposteriormente, 2 mg apés cada evacuacéo diatreica, néo de- ‘vendo ultrapassar 16 mg/dia e, no maximo, administrada por 2.43 dias. O difenoxilato deve ser usado na dose de 4 mg na ‘primeira tomada e depois 2 mg até 4 veres/dia e por até dias. Os pacientes devem ser alertados de que essas drogas masce- ram as perdas hidricas ¢ de que eles devem fazer reposicto de Iquidos adequada durante a terapéutica, racecadotril é agente antissecretor que funciona através da inibicao da encefelinase, enzima responsivel pela inativacio do neurotransmissor encefalina, Essa agio seletiva protege as ‘encefalinas endégenas, que siofisiologicamente ativas,ereduz a hipersecrecio de égua eeletrlitos causade pelas toxinas bac- ‘terianas. Por isso, €recomendado associado as solugoes reidra~ ‘antes oras, principalmente em criangas. A dose habitual para adultos é de 100 mg, 3 vezes/dia durante 23 dias. ‘= Terapéuticaantimicrobiana ‘Como a maioria das diarreias infecciosas tem evolugio au- _tolimitada, o uso de antibi6ticos deve ser restrito a condicées. ‘especificas: O emprego rotineiro deve ser evitado porque eles podem prolongar a eliminagao de fezes com bactérias pato- sénicas e contaminar o meio ambiente. Além disso, expe 0s pacientes 20s efeitos adversos dos antibisticos e promove o desenvolvimento de resistencia bacteriana com selegio de bactéras como o Clostridium difiile Seu uso deve obedecer a regras bem definidas, sja para reduzir o tempo de excre- (ao de determinacos tipos de bactérias, como a Shigella, seja ‘para climinar as infecgdes persistentes ou o estado de portadar, como na giardiase, amebiase, célera, ou, ainda, para apressar a recuperagio na diarreia dos viajantes. O uso empitico, por -exemplo, do sulfametoxazol-trimetoprima (TMP-SMZ) ou de ‘quinolona, pode sr efetuado em pacientes com quadros cini- Cos importantes de disenteria e possivel becteriemia, até que se obtentha 0 resultado da coprocultura. A escolha do produto aaser administrado obedece aos parimetros indicados no Qua- ddro 3.3. No caso das diarreias agudas causadas por protozoé- ios, 0 tratamento deve ser orientado como descrito no capitulo sobre parasitosesintestinais, = Situagées especificas de diarreia aguda = Intoxicagéoalimentar A intoxicagio alimentar resulta da ingestio de alimentos contaminados por bactérias, fungos, virus, parasites ou subs- tancias quimicas, endo como destaque o envolvimento de uma coletividade que fez-uso do mesmo alimento. A intoxicacio sur- ge. principalmente, em decorréncia de substincias quimicas ou de toxinas pré-formadas por agentes infecciosos. Para. diagndstico, deve-se prestar atengdo no intervalo re- lativamente curto entre a ingestéo do alimento suspeito ¢ 0 inicio dos sintomas: quando for inferior a6 h, a suspeita é da intoxicagéo pela toxina pré-formada por Staphylococcus au- reus e Bacillis cereus, se, entre 8¢ 14h, sugere intoxicacio por Clostridium perfringens; mas se, inferior a 1h, deve-se pensar em intoxicacao por uma substncia quimica. Entre as causes infecciosas, merecem destaque as citadas a seguir. © Intoxicagio po Staphylococcus aureus Resulta de alimentos submetidos & cocgao inadequada ou smal refigeradios, que constituem fonte ideal para aproliferagio deagentes infecciosos e de répida produgao de toxinas. Os pa- cientes apresentam nduseas, vomitos intensos,célicase diarreia aquose. Podem evoluir para desidratagio aguda e choque hipo- volémico. Em geral,adiarreia éautolimitada ecessa dentro de algumas horas. O tratamento inclui reposigao hicreletrolitica ‘VO e sintomaticos, mas casos graves exigem hidratacto IV. "= Intaxicagéo por Clostridium botulinum ‘A toxina produzida por essa bactéria cause o botulismo ¢ resulta da ingestdo de enlatados, peixes crus, mel, entre outros que contenham toxina pré-formada, esporos ou. prépria bac- ‘teria. Por isso, deve-se ter cuidados especiais no manuseio dos alimentos eem sua industrializago. Embora possa ser destrui- da por fervara durante 10 min, a toxina botulinica é a mais potente toxina alimentar. ‘A clinica depende da quantidade de toxina ingerida e da resisténcia do hospedeiro, Assim, os sintomas podem ser dis- cretos ou intensos e levar ao ébito em poucas horas. periodo de incubacio varia de 12 « 72 h apés a ingestio do alimento contaminado. Cursa com néuseas, vomitos e diarreia, que se associam com repercussGes neuroldgices e se assemelham 20 efeito do curare. Essas repercussoes iniciam com alteragdes da visio (visio turva, diplopia, areflexia pupilar), seguindo-se de sensagio de fraqueza, tonturas, vertigens e complicages na me- nica respiratdria. A recuperagio, quando ocosre, se faz, em geral, apés | semana. O prognéstico depende da recuperagao ‘muscular, mas a mortalidade € alta ( diagnéstico diferencial deve se feito, principalmente, com miastenia gravis e sindrome de Guillain-Barré. O tratamento cespecifico é com antitoxina e medidas de suporte; o paciente pode necessitar de respiragdo assstida. = Intoxicagéo por Clostridium perfringens Esta bactéria produz enterotoxina que causa diarreia aguda autolimitada. Tem origem em diversos tipos de alimentos contaminados, em especial carnes de aves e de gedo. Diferen- temente da intoxicacao por Staphylococcus aureus esse intoxi- cagdo predomina no inverno, mas o quadro clinico e cuidados teraptuticos sio semelhantes. = Diarreia pelo rotavirus rotavirus fol o primeiro agente identificado como impor- tante causa de gastrenterite viral, principalmente em criancas entre 6 meses € 2 anos de idade, mas os adultos também po- dem ser atingidos. £ o agente viral mais comum como causa de gastrenterite endémica. Biopsias obtidas apés a inoculagéo do virus para induzir gastrenterite mostraram encurtamento de vilosidades da mu- cosa do duodeno e do jejuno, nas quais havia grande infiltra- «io da limina prépria de células mononucleares. A microsco- pia eletronica ea imunofuoreseéneia evidenciam numeroses particulas de rotavirus no citoplasma das células epiteliais da ‘mucosa atingida. estOmago e o célon t8macometimento nio signifcativo. ‘As criancas infectadas pelo rotavirus reagem de modo va- riado, desde portadores assintomsticos até formas graves com desidratacao e evolucao para o dbito. A febre, geralmente baixa, € 0s vomitos precedem a diacreia. A febre pode persist por até 1 a2 dias, e os vomitos, em gerel, néo ulirapassam 0 3° dia, AA diarreia é aquosa, profusa, de cor amarclada a esverdeada ¢ raramente contém muco. O niimero de evacua¢ies pode ser de 8oumais por dia. A duracéo média da gastrenterite&de 8 dias, ‘mas pode haver crises mais prolongadas. Sintomas respiratrios estio presentes em torno da metade dos casos. A recuperagio integral, mas t8m sido descrtas diarreias prolongadas e com outros distirbios, como intolerancia lactose ea carboidratos. ‘A doenca aguda € associada & diminuigéo dos niveis das enzi- mas da borda em escova da mucosa, como maltese, sacarase ¢ lactase, com consequente ma absorgao e presenga de substin- cias redutoras nas fezes. ‘Os adultos adoecem mais frequentemente quando estio em contato com crianas infectadas. O rotavirus pode ser agente ‘causal dadiarreia dos viajantes. Os sintomas sto similares, mas (os vimitos tendem a ser menos intensos. Os imunodeprimidos, como os transplantados de medula, podem apresentar formas graves e mais prolongadas ou evoluir para o ébito. Entretanto, © rotavirus ndo ¢ causa comum de diarreia grave nos porta- dores do HIV. ‘A gastrenterite pelo rotavirus pode causar complicagies como enterocolite necrotisante, invaginagao intestinal, atresia das vias biliares, complicagtes neurolégices como convulsdes ccencefalopatia. ‘0 rotavirus pode ser isolado por coprocultura, mas esta tem a desvantagem de ser muito laboriosa. Outros testes para pes- quisa de antigenos virais tém sido usados como PCRe ELISA. Este ditimo é o mais difundido por ser um meio répido e de baixo custo, O rotavirus ¢ detectado nas fezes desde 0 inicio Capitulo3 / Diarreia Agudae Cronica 31 do quattro diarreico até 4a 8 dias, mas hé relatos de detecga0 por até 25 30 dias ‘A infeccio viral tem normalmente evolugio autolimitada ce deve ser tratada com medidas para o alivio dos sintomas e terapeutica de suporte, como reidratacio oral ou intravenosa, de acordo com a repercussio do quadto clinico. ‘No Brasil, a partir de margo de 2006, a vacina contra rota- virus foi incluida no calendario vacinal da crianga. Utiliza-se a vacina monovalente feta do virus atenuado de sorotipo mais frequente [sorotipo G1P(8)]. Ela apresenta aco cruzada contra ‘outros sorotipos e tem eficécia global contra gastrenterite pelo rotavirus de 85% A vacina éadministrada por via oral em duas doses aos 2 e 4 meses de vida. Com essa medida, espera-se re- dugdo das diarreias agudas da criangs, responsveis por grand percentuel da mortalidade infantil no Brasil ® Diarria dos viajantes FR definida como diarreia infecciosa aguda que acomete in- 125 mOsm/0) na diar- reia osmética e menor (< 50 mOsm/¢) na secretora. Em diar- ‘elas mistas (osméticas € secretoras) ow em casos de discreta snd absorgao de carboidratos, o gap osmndtco fica entre 50 € +125 mOsmn/é. A estocagem das fezes pode elevar a osmolaride- de por causa da agdo das bactérias fecais sobre os carboidratos durante esse periodo. © pifecal Sua pesquisa 6 indicada diante de suspeita de diarzeia cau- ‘sada por mé absorgio de carboidratos, como nos casos rlacio- ‘nados com 0 uso de sorbitol ou lactulose, Nestas condigées, 0 pH é baixo (< 6). Nas diarreias envolvendo perdas de aminod- ‘dos e de dcidos graxos associados a carboidratos, 0 pH fica levado (entre 6,0€ 7,3). 1 Teste para pesquisa de catboidratos fecais Embora testes para 0 teor de carboidratos nao sejam feitos rotineiramente para fees, testes qualitativos podem ser usados ‘para identificar carboidratos mal absorvidos. Contudo, exames que originalmente foram usados para medi-los na urina nao estio padronizados para as fezes. O clinitest é positivo para _licose, galactose, maltose, frutose e lactose, mas negativo com sacarose, sorbitol, lactulose e manitol = Endoscopia *» Endoscopia digestiva ota [Nos quadros clinicos compativeis com diarreia alta, a en- doscopia digestiva alta pode auxiliar no diagnéstico através da ‘visualizagio da mucosa do intestino delgado proximal ou de sua ‘andlise por biopsia. Entre essasetiologias, estio doenga celiaca, ‘parasitoses, doenga de Whipple, entre outras. = Golonescopia Exame de grande importincia no diagnéstico de diarreias _crOnicas baixas. Além do clon, o exame se completa com ava lingo adicional do ileo distal, regio também associada a diar- ‘teiasinflametoriasbaixas. Por scr procedimento mais invasivo, deve ser realizado apés triagem clinica e laboratorial adequada que indique forte suspeita de acometimento ileocol6nico.

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