Introduccion A La Economia de La Salud en Colombia

Presentación del GES En este libro se presentan los resultados de la investigación Estado del arte de la
Somos un grupo de investigación economía de la salud en Colombia, la cual fue financiada por la Universidad de Antio-
Introducción a la Economía de la Salud en Colombia

reconocido en el sistema nacional
quia (Comité para el Desarrollo de la Investigación –CODI–). Los resultados de la
de ciencia y tecnología como grupo B
o consolidado, según la clasificación de
investigación han sido ampliados y actualizados, así como nutridos con la experiencia
grupos realizada por Conciencias para docente en el área, para ofrecer un contenido que motive el estudio y aplicación de la
el período 2005 a 2007. Buscamos, economía al campo de la salud y se conozcan los avances y retos para el caso colom- Jairo Humberto Restrepo Zea
siguiendo los criterios universitarios biano. El libro presenta un marco conceptual de la economía de la salud a partir de los Economista y magíster en políticas
de excelencia, ética y responsabilidad públicas. Coordinador del Grupo de
aspectos teóricos fundamentales de la economía y de las particularidades que presen-
social, contribuir al desarrollo de la
ta la salud desde el punto de vista económico. La obra está organizada de tal manera
Introducción Economía de la Salud, Facultad de
Ciencias Económicas de la Universi-
economía de la salud como área
académica, así como al estudio que los iniciados en el área económica puedan acceder a los conceptos básicos de a la Economía de la Salud dad de Antioquia. Profesor e investi-
gador de la misma Facultad.
y mejoramiento de los sistemas esta disciplina, pero también para que los economistas que vayan a estudiar la salud en Colombia
y servicios de salud. puedan sensibilizarse con el tema. Las ilustraciones gráficas y los ejemplos tomados
Las actividades del grupo de la vida real son muy útiles para facilitar el aprendizaje a todos los profesionales y Sara Atehortúa Becerra
se concentran en tres líneas de
Jairo Humberto Restrepo Zea
Economista. Pasantía en investigación
estudiantes. El libro presenta los ocho temas o contenidos de la economía de la salud
investigación: organización industrial Editor académico y asistente de investigación del
que han sido aceptados en la comunidad académica mundial a partir de la propuesta Grupo de Economía de la Salud,
y regulación; empleo, seguridad social
y reforma, y evaluación económica del economista de la salud Alan Williams: definiciones de salud, determinantes de la Facultad de Ciencias Económicas de
la Universidad de Antioquia.
de programas y servicios de salud. salud, demanda, oferta, equilibrio de mercado, evaluación económica, monitoreo y
El grupo cuenta con un medio de evaluación. Estos temas son tratados en el libro en tres formas: primero, se presentan
difusión, el Observatorio de la Seguri- unos conceptos básicos y se dan referencias sobre los principales trabajos o autores
dad Social, en el cual se presentan Sandra Rodríguez Acosta
que dieron lugar a los mismos; segundo, se elabora un inventario de las publicaciones
en forma periódica los avances Economista y magíster en Economía.

Editor académico
y resultados de sus investigaciones
y trabajos que sobre cada tema se han realizado en Colombia entre 1980 y 2007, y Profesora e investigadora del Institu-
tercero, se concluye con un análisis sobre lo que hemos aprendido y lo que nos falta to de Estudios Económicos del Caribe,
y análisis.
Universidad del Norte.
por aprender sobre cada tema según la evolución del sistema de salud
http://economia.udea.edu.co/ges colombiano y el desarrollo académico de la economía de la salud.
Centro de
Investigaciones y Consultorías
UNIVERSIDAD Facultad de Ciencias Económicas
DE ANTIOQUIA
Introducción a la Economía
de la Salud en Colombia
Introducción a la Economía
de la Salud en Colombia

—editor académico—
© Jairo Humberto Restrepo Zea
© Sara Catalina Atehortúa Becerra
© Sandra Rodríguez Acosta
© Centro de Investigaciones y Consultorías
ISBN: 978-958-714-193-1
Primera edición: septiembre 2008

Diseño de cubierta: Saúl Álvarez Lara
Diagramación, impresión y terminación: Imprenta Universidad de Antioquia
Corrección de tex tos: María Luisa Valencia
Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia

Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio o con cualquier propósito,
sin la autorización escrita de los autores.
Centro de Investigaciones y Consultorías. Facultad de Ciencias Económicas. Universidad

de Antioquia
Teléfono (574) 219 58 40. Telefa x (574) 219 58 40
Correo electrónico: cic@economicas.udea.edu.co
Apartado 1226. Medellín, Colombia
Veróquina, mi linda y gran mujer;
Mariana, Santiago y Ricardo, hijos adorados; familia y amigos:
Ahora saben por qué no he estado muchas veces para ustedes.
Cuento siempre con su apoyo y comprensión.
Profesionales de la salud, la economía y otras ciencias;

directivos y empleados del sector salud:
esta obra se debe a las enseñanzas y las inquietudes que ustedes me han dado.
Espero seguir aprendiendo y que a través de la letra y el análisis
pueda hacer aportes para comprender y mejorar
la realidad de nuestro sistema de salud.
Estimados alumnos:
a ustedes les debo las ganas de enseñar y escribir.
Mantengan el ánimo y la dedicación;
es posible cambiar el mundo
Jairo Humberto
Contenido
Prólogo xv
Introducción xix
Capítulo 1
Introducción a la Economía de la Salud 1
1. Objeto y alcance de la ciencia económica: elementos básicos
de la microeconomía 2
1.1 El objeto de la economía: principales conceptos 3
1.2 Supuestos básicos del modelo de competencia perfecta 9
1.3 Características de la demanda o teoría sobre el comportamiento
del consumidor 10
1.4 Características de la oferta o teoría sobre el comportamiento
del productor 14
1.5 Los resultados del modelo de competencia: el equilibrio
de mercado 17
1.6 Desviaciones del modelo estándar: los fallos del mercado 18
1.7 Funciones económicas de los gobiernos: La intervención
del Estado 27
1.8 Los fallos del Estado: los problemas de la intervención 29
2. La relación entre economía y salud 31
2.1 La salud como componente del bienestar 35
2.2 Características económicas de los servicios y el seguro de salud 39
3. Definición de la economía de la salud 48
3.1 Los trabajos pioneros de Mushkin y Arrow 48
3.2 Consideraciones sobre el futuro de la Economía de la Salud 49
3.3 Utilidad de la Economía de la Salud: ilustraciones 50
Resumen del capítulo 53
Preguntas y problemas 56
Bibliografía 59
Capítulo 2 61
Los principales temas de estudio de la Economía de la Salud 61
1. ¿Qué es la salud y cuál es su valor? 64
2. ¿Qué influye en la salud, además de la atención médica? 65
CIE Centro de Investigaciones Económicas
x
3. Demanda de servicios de salud 66
3.1 Demanda inducida por la oferta 69
3.2 Riesgo moral 71
3.3 Demanda de seguros de salud 72
4. La oferta de servicios de salud 74
4.1 La función de la producción de servicios de salud 75
4.2 Costos de los hospitales 76
4.3 Sustitución de insumos 77
4.4 Mercado de insumos 78
4.5 Remuneración e incentivos 79
5. Evaluación microeconómica de los tratamientos 80
6. Análisis de mercado 87
6.1 Mercados competitivos 87
7. Planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo 92
8. Evaluación del sistema como un todo 93
Bibliografía 98
Capítulo 3
El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia 103
1. Economía de la Salud y reforma: recuento histórico 104
1.1 Los inicios de la Economía de la Salud en la época de la reforma 104
1.2 Etapa de consolidación: la Asociación Colombiana
de Economía de la Salud 108
2. La Economía de la Salud en el marco del sistema nacional de ciencia
y tecnología 113
2.1 Recursos financieros y el programa de ciencia y tecnología
de la salud 113
2.2 Recursos humanos 115
3. Producción científica en Economía de la Salud, 1980-2007 118
3.1 Libros y capítulos de libro 120
3.2 Artículos internacionales 120
3.3 Artículos nacionales 123
4.4 Trabajos de grado de economía 128
4.5 Investigaciones 130
Bibliografía 135
Capítulo 4
¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía
de la Salud en Colombia? 153
Contenido
xi
1. Características económicas del sistema de salud colombiano 156
1.1 Diseño general 157
2. Los temas de la economía de la salud en Colombia 165
2.1 Estado de salud 166
2.1.1 Medidas y evolución del estado de salud de la población
colombiana 166
2.1.2 Determinantes del estado de salud 170
2.1.3 Salud y crecimiento económico 175
2.1.4 Valores sociales y aspectos de equidad 177
2.1.5 Estado de salud y conducta 179
2.2 Demanda: cobertura del seguro y acceso a los servicios de salud 180
2.2.1 La cobertura del seguro de salud 181
2.2.2 Acceso y barreras al acceso: la eficacia del seguro 186
2.3 Oferta del seguro y servicios de salud 194
2.3.1 La industria de las EPS 194
2.3.2 La industria de las IPS 199
2.3.3 Integración y contratación entre EPS-IPS 205
2.4 Mercados y regulación 208
2.4.1 Evaluación de la regulación 209
2.4.2 Problemas del seguro de salud: selección sesgada 215
2.4.3 Comercio de servicios de salud 219
2.4.4 Oferta y demanda de recursos humanos 221
2.4.5 Inflación en salud 225
2.5 Financiamiento y gasto 227
2.5.1 Cuentas nacionales de salud 227
2.5.2 Equilibrio financiero del sistema de seguridad social en salud 229
2.5.3 Aspectos micro del financiamiento 233
2.6 Evaluación económica 234
3. Lo que hemos aprendido y lo que hemos de aprender 236
3.1 Aproximaciones al estado de salud: se han dado unos pasos
iniciales… pero falta camino por recorrer 239
3.2 El seguro de salud: mucho que hemos aprendido… cuánto más
por aprender y hacer 240
3.3 Acceso o demanda: falta conocimiento y comprensión 242
3.4 Algo sabemos sobre las industrias o los mercados de salud 244
3.5 Sobre financiamiento y gasto: ¿Cómo hacer explícito
el racionamiento? 246
3.6 Evaluación económica: se ha avanzado aunque todo esté
por hacer 247
Bibliografía 256
Índice analítico 263
xii
Anexos
Anexos 136
Anexo 3-1. Colombia: oferta de estudios de posgrado en Economía
de la Salud y afines, 2007 136
Anexo 3-2. Colombia: autores con publicaciones en Economía
de la Salud, 1980-2007 137
Anexo 3-3. Colombia: Artículos nacionales de Economía de la Salud,
1980-2007 138
Anexo 3-4. Colombia: Trabajos de grado en Economía de la Salud,
1980-2007 147
Anexo 4-1. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios
publicados sobre estado de salud 248
publicados sobre equidad en salud 251
de costo efectividad publicados 254
Ilustración
Ilustración 1.1 La Frontera de Posibilidades de Producción –FPP– 6

Ilustración 1-2 La tragedia de los bienes comunales: el caso de la vía
pública 22
Ilustración 1-3 Racionalidad individual y racionalidad colectiva: el caso
del puente peatonal 26
Ilustración 1-4 La incertidumbre y el gasto en salud 42
Ilustración 4-1 Cobertura del seguro de salud en Colombia, 1994–2006 186
Ilustración 4-2 La medición del acceso a los servicios de salud a través
de las Encuestas de Calidad de Vida 191
Ilustración 4-3 Estructura de la oferta de EPS 198
Ilustración 4-4 Equilibrio financiero del régimen contributivo de salud
en Colombia 231
Gráfico
Gráfico 1-1 Racionamiento y racionalización: decisiones difíciles
en tratamientos médicos 8
Contenido
xiii
Gráfico 1-2. La curva de demanda 12
Gráfico 1-3. Función de producción 15
Gráfico 1-4. Curvas de costos de un productor y curva de oferta 16
Gráfico 1-5. Equilibrio competitivo 18
Gráfico 1-6. Bienes públicos y bienes privados 21
Gráfico 3-1. Evolución histórica del trabajo en Economía de la Salud
en Colombia 112
Grafico 3-2. Colombia: artículos nacionales en Economía de la Salud,
1980-2007 124
Gráfico 3-3. Artículos nacionales en Economía de la Salud según campos
de aplicación, 1980-2007 128
Gráfico 4-2. Colombia: Índice de precios al consumidor general
y por grupos de bienes, 1994 y 2005 226
Gráfico 4-3. Saldo de compensación y pago de otros eventos
y tutelas, 1997–2007 ($ millones constantes) 232
Cuadro
Cuadro 1-1. Tipos de bienes según la elasticidad de la demanda:

algunos ejemplos 13
Cuadro 1-2. Modalidades de producción y financiamiento de bienes
y servicios 28
Cuadro 1-3. Estadísticas sanitarias de varios países: algunos indicadores
comparados con Colombia (2006) 34
Cuadro 1-4. Acciones para invertir en salud en pro del desarrollo
económico 39
Cuadro 2-1. Características de la evaluación económica en salud 83
Cuadro 2-2. Instrumentos de regulación en los mercados de salud 90
Cuadro 2-3. Iniciativas de la OMS que marcan la diferencia
en el siglo xxi 95
Cuadro 2-4. Temas de estudio de la Economía de la Salud, principales
autores y trabajos iniciales 96
Cuadro 3-1. Colombia: oferta de grupos y líneas de investigación
en Economía de la Salud y áreas afines 117
Cuadro 3-2. Colombia: libros y capítulos de libro sobre Economía
de la Salud, 1980-2007 121
Cuadro 3-3. Colombia: publicaciones internacionales en Economía
de la Salud, 1980-2007 122
Cuadro 3-4. Artículos sobre Economía de la Salud en Colombia
por publicación, 1980-2007 125
Cuadro 3-5. Número de trabajos de grado en Economía de la Salud,
1980-2007 129
Cuadro 3-6. Trabajos de grado en Economía de la Salud según campos
de aplicación, 1980-2007 130
Cuadro 3-7. Centros de investigación con proyectos en Economía
de la Salud, 1993-2006 131
Cuadro 3-8. Clasificación temática de las investigaciones en Economía
de la Salud, 1995-2006 132
Cuadro 4-1. Estado de salud percibido y presencia de enfermedad
crónica en la población colombiana, 2003 169
Cuadro 4-2. Colombia: cobertura del seguro de salud según encuestas
e informes oficiales 187
Cuadro 4-3. Colombia: razones para no utilizar los servicios de salud
1997, 2003 193
Cuadro 4-4. Estructura de la oferta de EPS para seis departamentos
de Colombia, 2004–2006 199
Cuadro 4-5. Colombia: Índice de autonomía e independencia
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la Comisión
de Regulación en Salud 214
Esquema
Esquema 1-2. Análisis económico de los servicios de salud 47

Esquema 2-1. Principales campos de aplicación en Economía
de la Salud 63
Esquema 4-1. Colombia: Régimen contributivo de la seguridad
social en salud (agentes, recursos y servicios) 161
Esquema 4-2. Los dominios del acceso a los servicios de salud 192
Prólogo
La salud es uno de los bienes más preciados de la sociedad. No en
vano la sabiduría popular lo ubica, al lado de otros dos (dinero y amor),
como uno de los pilares de la calidad de vida, pues, según el famoso
vals de Roberto Sciamarella, con estas tres cosas “uno vive libre de
preocupación”. Y tan importante es la salud que al momento de perderla
hacemos hasta lo imposible por recuperarla, pues, como también lo dice
la sabiduría popular, “la salud no tiene precio”. De ahí que los servicios
de recuperación de la salud sean un componente tan importante del
imaginario colectivo, y se tenga por consenso general la idea de que no
están condicionados a la capacidad de pago del individuo.
En reflejo de este valor socialmente aceptado, la Constitución colom-
biana reconoce la atención en salud como un derecho prestacional, sujeto
a la disponibilidad de los recursos, y en algunos casos como un derecho
fundamental, independiente de dicha disponibilidad. Esta diferencia, en
nada trivial, genera una gran expectativa entre los miembros de la socie-
dad: que el Estado brindará atención sin restricciones para satisfacer las
necesidades en materia de salud en el ámbito individual, y especialmente
aquellas relacionadas con la recuperación de la salud perdida por enfer-
medad o trauma.
Pese a lo deseable que pueda ser acceder a los servicios de salud sin
restricción alguna, particularmente en situaciones limítrofes de vida o muer-
te, hay una realidad inescapable que toda sociedad enfrenta a la hora de
hacer realidad este deseo: los recursos con que cuenta no son infinitos.
Esto implica, ni más ni menos, que tendrá que haber racionamiento y que
algunos quedarán por fuera o no recibirán todo lo que esperan.
El dilema ético de fondo que plantea esta realidad, de la que nadie
quiere oír hablar, se puede resumir en dos líneas: primero, quién, cuándo
y en qué condiciones quedará por fuera en el proceso de racionamiento; y
segundo, qué actor está revestido de la legitimidad necesaria para tomar es-
tas decisiones trágicas. La pregunta no es, pues, si hay que racionar o no,
sino cómo. Pero por trágicas que sean estas decisiones, es preferible para
Ramón Abel Castaño Yepes
xvi
una sociedad enfrentarlas con transparencia que ignorarlas creyendo que
todo está resuelto. Cuando esto último ocurre, los que típicamente quedan
por fuera son los más vulnerables, los que tienen menos herramientas para
defender sus derechos, los menos visibles, y los más pobres.
En medio de semejante problema ético, aparece una disciplina del
conocimiento que aporta herramientas analíticas robustas para proponer
soluciones de política: la economía de la salud. Derivada del tronco común
de la economía, esta rama del conocimiento ofrece al sector de la salud
abordajes alternativos a los que han predominado durante décadas. Pero
quizá el aporte más significativo al análisis sea el reconocer como punto
de partida la realidad de una restricción presupuestal con la cual se busca
satisfacer el objetivo de maximizar la salud de la sociedad.
Puede parecer intrascendente, pero una diferencia clara en el abordaje
económico del problema de asignación de los recursos para la salud es
el reconocer que son escasos, lo que obliga a asignarlos de tal manera
que el beneficio marginal del último peso asignado sea igual a su costo
marginal. Y este problema de asignación es igual, visto desde cualquier
ideología; quizá la diferencia radica en cómo cada ideología concede
más valor a unos beneficios que a otros. Pero en última instancia toda
sociedad, en el amplio espectro que va desde aquellas visiones en las que
predomina el mercado hasta aquellas en las que el Estado centraliza la
asignación de recursos, termina por abordar este problema con las herra-
mientas de la economía.
El trabajo que nos presentan Jairo Humberto Restrepo y su equipo es
un paso en el sentido correcto por cuanto contribuye a que el público
general no economista se aproxime a la lógica económica de la asignación
de recursos escasos. La forma sencilla como este libro explica conceptos
complejos contribuye a que muchas personas de otras disciplinas aclaren
las falsas percepciones que repetidamente se le atribuyen a la economía.
Al menos tres de estas ideas erróneas merecen especial atención:
La primera es que la economía sólo busca el lucro. A lo largo de todo
el libro es claro para el lector que el fin de esta disciplina es la asignación
de los recursos de tal manera que se cumpla lo mejor posible con el obje-
tivo de un sistema de salud. Cuando se habla de externalidades y bienes
públicos, de equidad en el acceso y en el estado de salud, e incluso del fin
de lucro de las empresas que participan en este mercado, claramente lo
que se plantea en el libro es cómo cada uno de estos temas contribuye a
Prólogo
xvii
hacer más eficiente la asignación de los recursos disponibles, entendiendo
esto como la posibilidad de que con dichos recursos se logre de la mejor
manera posible el objetivo del sistema de salud.
La segunda percepción errada que el libro contribuye a desmitificar es
el falso dilema entre mercado y Estado, al mostrar con claridad que dicho
dilema no se resuelve en uno de los dos extremos: mercado o Estado, sino
con una combinación de ambos. De hecho, se plantean situaciones en las
que claramente hay un rol para el Estado y otras en las que el mercado
contribuye de mejor manera a maximizar el objetivo del sistema. Este tra-
bajo ciertamente hace aportes para caracterizar mejor esa zona gris en la
que se entrecruzan ambos entes, y así permite avanzar en una definición
más clara sobre qué tanto de mercado es posible y qué tanto de Estado
es necesario.
La tercera percepción ha sido una barrera persistente en el diálogo entre
economistas y no economistas sobre las políticas en salud: como la salud
y la vida no tienen precio, entonces la economía no tiene nada qué hacer
en este campo. Y es en este punto en el que argumento medular del libro
contribuye de manera muy bien sustentada a aclarar esta concepción,
pues aunque aquello sea cierto, la sociedad sí enfrenta una restricción
presupuestal para satisfacer ese deseo, de tal manera que el “precio”
que se paga por la salud y la vida no es otra cosa que el costo de opor-
tunidad de asignar los recursos en una alternativa y no en otra. Más aún,
en la medida en que los costos de lo que la medicina puede hacer por
los pacientes crecen mucho más rápido que los recursos con los que la
sociedad puede pagar por tales servicios, se hará cada vez más necesaria
la economía de la salud (Fuchs, 2000).
Ya en lo concerniente a asuntos más cotidianos del sistema de salud
colombiano, el libro hace una gran contribución al llevar a cabo un análi-
sis exhaustivo de los trabajos de investigación que se han publicado sobre
la reforma en Colombia y sobre otros aspectos, predominantemente en la
disciplina de la economía de la salud. Aunque reconocen los autores que
buena parte de los trabajos se han hecho a modo de consultoría y no son
de dominio público, es destacable el número de publicaciones y trabajos
de grado que se ocupan de estos temas, y su franco crecimiento en años
recientes. Esto le da a la comunidad académica una clara señal de que el
tema atrae cada vez más investigadores calificados y que se aumenta la
probabilidad de que se generen contribuciones trascendentales a la solu-
ción de los problemas del sector.
Ramón Abel Castaño Yepes
xviii
En última instancia, la gran contribución de este libro, más allá del valor
que tiene para la comunidad académica de la economía de la salud en
Colombia y la región, es la de familiarizar otras disciplinas con la forma de
pensar del economista. Retomando a Fuchs (2000), dado que los temas,
preguntas de investigación y métodos de otras ciencias, como la sociolo-
gía, la antropología, la ciencia política y la medicina, son muy diferentes
entre sí, al menos se puede aspirar a un ejercicio multidisciplinario en el
que los problemas sean analizados desde diferentes perspectivas. Este aná-
lisis multidisciplinario lo compara Fuchs con el uso de los diversos mapas
de un mismo país: un mapa de montañas, uno de carreteras, uno de ríos,
etc.; cada mapa es usado para conocer aspectos diferentes de la realidad,
según la pregunta que uno se haga.
Es de esperarse que este libro logre una acogida amplia en la comunidad
académica de la economía de la salud en Colombia y el hemisferio, pero
también en las otras ramas de estudio. Y desde ya, es preciso reconocer
el esfuerzo de los autores en divulgar el conocimiento y las herramientas
de esta rama de la economía, y el liderazgo que han asumido en esta tarea
frente a la comunidad académica del país.
No obstante, es bueno recordar las reflexiones de Fuchs: la rápida
expansión de la economía de la salud como herramienta para la formu-
lación de políticas, fue recibida con escepticismo en los Estados Unidos
a principios de los años sesenta. Pero ya a mediados de los ochenta los
economistas estaban jugando un rol dominante en ese campo y en la
investigación de los servicios de salud. Evidentemente, para la primera
década del siglo xxi ya hay un lugar propio para la economía de la salud
en el mundo, por lo cual podríamos abrazar la expectativa de que en Co-
lombia este proceso tome un poco menos de tiempo. Y en tal previsión,
este libro es un buen avance que sin duda hará más breve el largo camino
que le espera a esta disciplina.
Ramón Abel Castaño Yepes, MD, PhD.
Profesor Facultad de Economía
Universidad del Rosario
Bogotá
Referencias:
Fuchs, Victor (2000) The future of health economics, Journal of Health
Economics, 19:141-147.
Introducción
La ciencia económica tiene cerca de dos siglos y medio desde cuando
apareció la gran obra de Adam Smith, La riqueza de las naciones. Para
el nacimiento de la economía como ciencia fue necesario primero el
desarrollo de la filosofía moral y, en medio de ella, las consideraciones
sobre el individualismo y la utilidad. Surgieron entonces varias preguntas
que permitirían conformar un cuerpo teórico independiente. Sobresale la
preocupación sobre el origen del valor, hecha manifiesta en el propio título
del libro de Smith, pues éste fue presentado como una investigación sobre
la naturaleza y causa de la riqueza de las naciones. ¿De dónde proviene
el valor?, y ¿por qué una mercancía podría tener mayor valor que otra?
Éstos son dos interrogantes centrales a partir de los cuales se dieron las
principales contribuciones en el marco de la economía clásica y neoclásica
de los siglos xviii y xix, que en buena medida pueden resumirse en la
conocida paradoja del agua y los diamantes: ¿Por qué el agua es barata y
los diamantes caros? Superando las visiones predecesoras, articuladas al
desarrollo de la sociedad medieval y feudal, cuando se consideraba que la
riqueza se expresaba en el número de esclavos o siervos, en la extensión
de tierras o en la tenencia de metales preciosos, la economía clásica es
contemporánea del surgimiento del capitalismo y su respuesta fue que
el valor proviene del trabajo, lo que se mantiene vigente, aun cuando
se consideren formas más especializadas de trabajo, asumiendo como
categoría más general en la actualidad la del conocimiento como fuente
de valor o riqueza.
La economía clásica dio lugar así a la teoría del valor trabajo, la cual
se preciaba de ser objetiva y buscaba por tanto resolverse por medio
de la fijación de los precios. Sin embargo, más adelante la escuela
marginalista daría lugar a una teoría subjetiva del valor, pues su respuesta
estaría enfocada en la utilidad que el consumo le reporta a las personas,
más concretamente la utilidad del consumo adicional; así se iniciaría
la microeconomía como una rama de la economía para el estudio del
comportamiento de los agentes económicos y su interacción en el
mercado. Más aún, aceptando las diferencias individuales, por esta vía se
xx
da un mayor reconocimiento a la escasez como objeto central de la teoría

económica, así que los diamantes resultan costosos porque la utilidad
marginal es alta, existe la disposición a pagar un precio alto por ellos y
se deben destinar recursos importantes para aumentar su producción; en
cambio, el agua ofrece una utilidad marginal más baja en la medida en que
satisface las necesidades básicas, las personas pagarían un precio bajo y
además es un recurso abundante.
Preocupados por la asignación de los recursos disponibles entre las
necesidades, deseos o expectativas que usualmente resultan ilimitados o
en todo caso superiores a dichos recursos, los economistas han transitado
desde las cuestiones más teóricas y de índole macro hacia aspectos más
aplicados al funcionamiento de los mercados y cuestiones específicas
cercanas a la vida de las personas, incluyendo el ámbito de las políticas
públicas. Es así como desde mediados del siglo xx se dio una discusión
interesante acerca de la manera como habría de resolverse el problema
de la asignación de bienes públicos y otro tipo de situaciones frente a las
cuales el mercado no resulta ser un buen mecanismo. Además, en el marco
de las teorías sobre el crecimiento económico y el desarrollo, más o menos
en la misma época comienza a tomar fuerza la idea del capital humano
como motor de crecimiento que habría de superar la visión centrada
solamente en el capital físico. Se tienen así una serie de aspectos propios
del desarrollo de la teoría económica, los que junto con ciertos hechos
característicos de la evolución de las economías tanto a nivel macro o
de las economías nacionales, como a nivel micro o de los mercados en
particular, permitirían sentar las bases para el surgimiento de la economía
de la salud, entre otras áreas aplicadas de la economía que hoy se muestran
muy consolidadas y están concentradas en objetos de estudio o problemas
de otros campos y con un claro impacto sobre las políticas públicas, como
sucede con la educación, el medio ambiente y la infraestructura.
La economía de la salud encuentra su origen en el marco de estos
cambios propios de la realidad del mundo capitalista y del desarrollo de la
economía como ciencia. Es así como Selma Mushkin hace cincuenta años
—en 1958—, en medio del crecimiento prolongado que siguió a la Segunda
Guerra Mundial y de la expansión del mercado de los servicios de salud
en los Estados Unidos, se dio a la tarea de definir la economía de la salud y
responder a la inquietud de porqué los economistas no se habían ocupado
del análisis de este sector. Para ella, sus colegas no habían puesto la mirada
en la salud por sus características particulares, en especial porque los
Introducción
xxi
servicios de salud no eran comerciados en general mediante transacciones

mediadas por el dinero, con la búsqueda de beneficios por parte del
prestador, y porque la incertidumbre y la existencia de externalidades y
bienes públicos eran problemas que el mercado no resolvía bien; más
aún, el análisis económico estaba centrado hasta entonces en los bienes
privados. A partir de la motivación de Mushkin, Kenneth Arrow ofreció
cinco años más tarde la contribución que sin duda le daría forma a la
economía de la salud como área aplicada o subdisciplina de la economía,
tanto así que todos los trabajos y artículos sobre estos temas referencian el
artículo seminal de Arrow, convirtiéndolo con seguridad en el más citado
del área. El ejercicio intelectual propuesto por Arrow es ejemplar y muy
riguroso, pues consiste en recorrer el modelo teórico de la competencia
perfecta teniendo en cuenta las particularidades de los servicios de salud,
para concluir que el mercado no es un buen mecanismo para la asignación
de recursos en este sector, así que se requiere de las instituciones, la
acción colectiva o la coerción del Estado.
Al concluir la primera década del siglo xxi, la economía de la salud
tiene un recorrido cada vez más largo y prolijo. Durante estas décadas,
sus principales exponentes han hecho aportes al desarrollo de la teoría
económica y además han participado de amplios debates con impacto en
las políticas públicas. Esto se da de manera simultánea con la evolución de
los sistemas de salud, en donde se destaca una mayor actividad de agentes
privados, la expansión de la oferta y el desarrollo de formas competitivas
para la prestación de los servicios y la organización de los seguros. Además,
también suceden en el mundo fenómenos complejos que demandan
mayores recursos para la promoción de la salud y la atención de la
enfermedad, como el envejecimiento de la población, la reaparición de
ciertas enfermedades antes controladas, el surgimiento de otras nuevas,
y el desarrollo de la tecnología médica y la industria farmacéutica. Es así
como la economía de la salud se posiciona en el mundo como un área del
conocimiento que reúne a profesionales de varias disciplinas y ocupa un
lugar destacado en el campo de las políticas públicas.
En este contexto, en Colombia se han dado algunos pasos para la
formación y consolidación de la economía de la salud, lo cual —como
sucede en el resto del mundo— está mediado por la evolución del sistema
de salud, especialmente a partir de la promulgación de la Ley 100 de 1993.
Si bien se tienen algunos antecedentes, en particular a mediados de la
década de 1980, lo cierto es que el interés por la economía de la salud
xxii
en el país parte de la reforma que implicó la Ley 100; desde entonces

se da cuenta de publicaciones, eventos académicos y la formación de
profesionales universitarios y de posgrado. Pese a ello, el camino recorrido
es aún corto y hace falta un mejor posicionamiento del área en el país.
Esto puede lograrse en los años venideros, luego de la conformación de
la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, una vez se visualice
la capacidad de interlocución entre pares académicos y entre éstos y la
sociedad, al tiempo que se conozcan productos académicos y de política
al servicio del sistema de salud.
En medio de este recorrido, uno de los grandes vacíos que he
encontrado para hacer realidad el diálogo entre disciplinas y la aceptación
de la economía como una forma de ver la realidad del sistema de salud y
mejorar su desempeño, ha sido la falta de un texto que sirva a la enseñanza
de nivel introductorio y además permita a economistas y no economistas
reconocer la economía de la salud como área de trabajo académico y los
principales aportes que sobre la misma existen en Colombia. Por esto, hace
varios años había tomado la decisión de preparar un libro para iniciados en
el área, en el que pudiera recopilar la experiencia docente de los últimos
doce años y dar cuenta, desde la perspectiva económica, de la manera
como ha evolucionado el sistema de seguridad social en salud. Para llegar
a tener el libro, fue necesario entonces transitar por este sistema, como
observador y en parte como actor, así que lo aquí se presenta en cierta
forma corresponde a los registros del aprendizaje sobre la estructura y el
funcionamiento del sistema. Esto se combina con las inquietudes y técnicas
didácticas desarrolladas en el aula de clase, tanto con los economistas
como con los profesionales de la salud y de otras ciencias con quienes
he tenido el privilegio de interactuar, y a quienes he querido transmitir la
idea de asumir la economía como una forma de ver la vida. En tal sentido,
resulta fascinante apropiarse de la forma de pensar del economista para
asumir o criticar sus teorías e instrumentos.
A la práctica docente y la observación y la participación en el sistema
de salud se agrega el arte de la investigación, que ha servido para mejorar
la comprensión del sistema e indagar sobre la producción académica
del área, buscando construir un estado del arte sobre la economía de la
salud en el país. Así, además de tener un recorrido en varios de los temas
que hacen parte de la economía de la salud y del sistema de salud —en
particular los tópicos de aseguramiento, acceso, organización industrial
y regulación—, en el Grupo de Economía de la Salud hemos procurado
Introducción
xxiii
levantar y tener actualizado un inventario sobre la producción académica

del área. Con este fin, desde 2002 se dio inicio a una investigación que
ha tenido varios reportes y en torno a la cual se ha buscado fortalecer
la comunidad académica en el país. Llegamos, pues, a dar cuenta de lo
que hemos aprendido y lo que hemos de aprender sobre estos temas, de
modo que el libro se presenta no sólo para iniciados, sino también para
quienes quieran hacer un recorrido histórico sobre la manera como se ha
desarrollado la economía de la salud.
La obra está organizada en cuatro capítulos, considerados cada uno
como una contribución independiente que puede servir para propósitos
diferentes en términos de docencia o investigación. El primer capítulo
está destinado de manera muy especial para orientar la enseñanza de
la economía de la salud, por lo cual se incluyen diversas ilustraciones y
al final del capítulo se ofrece un resumen detallado y se proponen unos
problemas o puntos de reflexión para facilitar la comprensión de los temas
tan vastos que se presentan. Los iniciados en el área encontrarán en este
capítulo el principal aporte o valor agregado en su formación, y además
podrán ampliar la consulta a partir de las referencias muy exclusivas que
se presentan para los temas principales. Por su parte, los no iniciados y en
especial los economistas encontrarán una motivación para analizar la salud
y el sector salud con las teorías y herramientas de análisis a su alcance.
El segundo capítulo se desprende del anterior para presentar al lector
de manera más detallada el contenido de la economía de la salud, con
algunas definiciones y un número amplio de referencias para cada uno de
los ocho temas que hacen parte del esquema propuesto para estos fines
por el economista de la salud Alan Williams. El aporte fundamental de este
capítulo consiste en la identificación de los principales temas y trabajos
originales que hacen parte del desarrollo académico de la economía de
la salud, así que es un recurso que sabrá apreciarse en la medida en que
se tome uno a uno estos temas y se descubra la enorme producción
académica.
El tercer capítulo da inicio a los temas más específicos de investigación,
con una doble mirada. Por una parte, se presenta una visión retrospectiva
de lo que ha sido el desarrollo de la economía de la salud en el país, en
el marco del sistema nacional de ciencia y tecnología y de la reforma
al sistema de salud. Por otra parte, el capítulo constituye un resultado central
de la investigación adelantada con el fin de realizar un inventario de la
producción académica del área, tanto en cuanto al número de productos
xxiv
académicos —libros, capítulos de libro, artículos internacionales, artículos

nacionales y trabajo de grado de economía— como a su clasificación
en los ocho temas vistos en el segundo capítulo. El trabajo realizado en
este capítulo es una motivación para darle continuidad al intento por
reconocer la comunidad académica y los temas de estudio sobre el área en
el país. Además, sus resultados deben servir a la discusión y el análisis de
sensibilidad que puede darse en la medida en que se critiquen los criterios
de inclusión y exclusión que se hacen explícitos en el capítulo.
El cuarto capítulo, el más extenso y sobre el cual difícilmente puede
existir un punto final, se refiere al análisis más particularizado de los
hallazgos del tercer capítulo. Concretamente, si bien tiene un gran peso
la investigación en varios campos, en este capítulo se busca combinar las
cuestiones pedagógicas sobre la enseñanza de la economía de la salud y
el sistema de salud colombiano con los resultados y formas de análisis de
los temas seleccionados como los más representativos: estado de salud,
demanda del seguro y servicios de salud, oferta, mercados y regulación,
financiamiento y evaluación económica. En cada tema se presenta
una síntesis de los principales trabajos de investigación o productos
académicos, destacando las teorías empleadas, la metodología, las fuentes
de información y los resultados. Al final de la sección, a manera de balance
y como una invitación para dar continuidad a este trabajo, se hace una
reflexión sobre lo que hemos aprendido y lo que hemos de aprender.
Además de las ilustraciones propias de cada capítulo, así como las
referencias para quienes deseen profundizar alguno de los temas tratados,
el libro ofrece un índice analítico y presenta varios anexos que permiten
complementar el texto o identificar el inventario de la producción
académica y la oferta de estudios sobre el área, entre otros aspectos.
Al hacer posible una obra tan deseada, ambiciosa y compleja, es
justo hacer reconocimientos y agradecer a las personas y entidades que
facilitaron las cosas. Aunque al iniciar una lista se corre el riesgo de no
completarla y por lo tanto alguien pudiera quedar por fuera de manera
involuntaria, en todo caso amerita asumir el riesgo. Sea entonces la
oportunidad de agradecer a Sandra Rodríguez y Sara Atehortúa, por
haber creído una vez más en la posibilidad de publicar el libro. Además, la
calidad de su trabajo y la dedicación académica es un sello que sin duda
engrandece la obra. No puede olvidarse, además, que en el grupo de los
precursores de este trabajo se encuentran Juan Miguel Gallego Karem
Espinosa y Carlos Enrique Gómez, quienes dejaron su huella también
Introducción
xxv
impresa en varios de los resultados de este volumen. En la corrección de

estilo, los aportes y el rigor de María Luisa Valencia nos permiten ofrecer
una obra clara y muy didáctica; en el mismo aspecto, Aurelio Mejía hizo
varias contribuciones que vale la pena reconocer. En la parte académica,
agradezco los comentarios de los evaluadores designados por la Facultad
para este fin, lo que permitió darle mayor alcance y claridad a la obra;
igualmente, Ramón Abel Castaño, Diana Pinto, John Fernando Lopera
y Mauricio Vélez realizaron comentarios muy valiosos y oportunos que
están incorporados en el texto; por último, no puedo dejar de mencionar
el trabajo de Aurelio Mejía y María Elena Mejía en la preparación del
material.
La Universidad de Antioquia ha brindado todas las posibilidades para
hacer realidad este libro, comenzando con la financiación del proyecto
de investigación original y terminando con el empuje del profesor Ramón
Javier Mesa, director del Centro de Investigaciones de la Facultad, a partir
del cual se dio vía libre a lo que parecía una misión cancelada. Ricardo
Arango, Piedad Puerta y Nury Mira, personal de apoyo del centro, tienen
también cada uno su cuota de responsabilidad en lo que al éxito se
refiere. Por su parte, la imprenta de la Universidad, con Erledy Arana
Grajales como diagramador, culminó la obra al entregar un texto de muy
buena calidad y bien presentado.
Finalmente, no sobra reconocer como propias las posibles falencias
o errores que existan en el libro. Le pido al lector que sea crítico con
lo que le presentamos y asuma un debate serio y argumentado frente a los
resultados, propuestas académicas y posibles juicios que encuentre
en el texto, para lo cual puede contactarnos. No sobra advertir, a
manera de nota editorial, que si bien se ha admitido en la Asociación
Colombiana de Economía de la Salud que el nombre del área se escribe
con mayúsculas —Economía de la Salud—, en el libro esto solamente se
usa en los títulos, mientras al interior del texto se mantiene la minúscula
—economía de la salud—, esto solamente en consideración al número
de veces que se repite el término y en busca de una presentación que
no sea muy pesada para el lector.
Medellín, septiembre de 2008
Capítulo 1
Introducción a la Economía de la Salud*
Sara Catalina Atehortúa Becerra
La ciencia económica y los sistemas económicos se enfrentan en el

mundo a un debate permanente acerca de la relación entre el Estado y la
economía: ¿es pertinente la intervención del Estado?, ¿en qué ámbitos o
sectores de la vida económica?, ¿cuál es el tamaño apropiado del Estado?,
¿cómo financiar el gasto público? Estos son algunos de los interrogantes que
orientan el debate académico y están presentes también en las discusiones
sobre las reformas en todos los países. Uno de los sectores sobre el que se
adelantan estas discusiones y que ofrece una vasta experiencia de reforma
durante las últimas décadas es el de la salud. En éste, que también se identi-
fica o puede relacionarse con el sistema de salud y los servicios de salud, se
han presentado cambios trascendentales, impulsados por fenómenos como
la transición demográfica y epidemiológica, los avances en investigación
y desarrollo tecnológico, y los intereses de ciertas industrias o mercados,
todo lo cual se enmarca en el propósito de atender la demanda de salud,
cubrir sus costos y propiciar la participación de agentes privados y la adop-
ción de mecanismos de mercado para asignar los recursos y producir los
servicios de salud.
Las reformas a los sistemas de salud poseen así un contenido económico
importante, ante lo cual la economía brinda elementos conceptuales para
orientarlas y estudiar la dinámica de tales sistemas y su interacción con el
resto de la economía, centrándose en preocupaciones fundamentales so-
bre procesos y fenómenos como la contención de costos, la asignación de
recursos y las relaciones entre los agentes que participan en la producción y
* En este capítulo se recogen diversas ilustraciones y pautas para el estudio de la economía de la salud
y su aplicación al caso colombiano, las cuales han sido elaboradas a partir de la experiencia docente
de Jairo Humberto Restrepo Zea.
Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra
2
el consumo de los bienes y servicios referidos a salud. Esta preocupación
se concreta en el interés que han mostrado muchos economistas desde
mediados del siglo xx por abordar la provisión de bienes públicos o bienes
privados con fallos de mercado o cuya provisión es inequitativa, en torno
a lo cual se cuenta con desarrollos teóricos y empíricos que han permitido
reconocer la economía de la salud como área del conocimiento entre la
comunidad académica de los economistas y otras disciplinas de las cien-
cias sociales y de la salud.
En este contexto, en este primer capítulo se ofrecen unas nociones
básicas de economía, su aplicación al caso de la salud y la manera como
dichas nociones pueden servir para el análisis o diseño de un sistema
de salud. En la primera parte del capítulo se presenta una revisión general
sobre el objeto y el alcance de la economía como ciencia, haciendo énfasis
en los elementos básicos de la microeconomía y del modelo de compe-
tencia perfecta, sus problemas y los argumentos que de allí se derivan
para la intervención del Estado; en la segunda parte se presenta la relación
entre economía y salud, para lo cual se diferencia la aproximación macro
que aborda la salud como un componente del bienestar, por un lado, y
la mirada micro que examina la salud como un sector o bien económico,
por el otro; finalmente, en la tercera parte, a partir de los trabajos pioneros
identificados en el área, se plantea la definición de la economía de la salud
y se ilustran varios tópicos para su adecuada aplicación en el ámbito de
los sistemas y servicios de salud.
1. Objeto y alcance de la ciencia económica: elementos

básicos de la microeconomía
La economía se constituyó como ciencia en una época en la cual se
pregonaba el individualismo, el desarrollo del mercado y la no intervención
del Estado en la economía. Se considera el surgimiento de la economía a
partir de la obra de Adam Smith a finales del siglo xviii, Investigación acerca
de la naturaleza y causa de la riqueza de las naciones, en la cual se parte
de considerar que una persona actúa de manera egoísta, siguiendo sus
intereses, y que de este modo, sin proponérselo, la sociedad alcanza el
bienestar como si estuviera guiada por una poderosa mano invisible, esto
es, el mercado (Smith, 1979). Sin embargo, pese a reconocer en la obra
de Smith el inicio de la ciencia económica, a partir de ella se producen
grandes debates entre los economistas y puede ser que las ideas que
subyacen a la misma sean llevadas a un radicalismo que no corresponde
estrictamente con lo planteado originalmente por Smith. El principal debate
Introducción a la Economía de la Salud
3
se refiere al papel del Estado en la economía, así que de un lado se encuen-
tran quienes, invocando a Smith, abogan por la no intervención estatal y la
defensa del mercado como mecanismo de asignación de recursos, e incluso
al reconocer algunas imperfecciones de dicho mecanismo se insiste en que
la intervención empeora las cosas. De otro lado están quienes desconfían
de las bondades del mercado y justifican un papel más activo por parte del
Estado, para lo cual encuentran como exponente destacado al economista
inglés John Maynard Keynes, quien se reconoce como artífice intelectual
de la recuperación que siguió a la gran crisis de 1930.
A pesar de las diferencias entre los autores, si se quiere puede ubicarse
a Smith y Keynes en dos extremos —mercado y Estado, respectivamente—,
de todas maneras al admitir la existencia de una ciencia se tiene consenso
sobre su objeto y su método. De hecho, en su obra Teoría general sobre la
ocupación, el interés y el dinero, Keynes comenta que sigue los principios
de la economía clásica y que si bien los resultados de dicha teoría son
válidos y coherentes, en realidad solamente se cumplen en un solo caso,
cuando los supuestos restrictivos de los que parte esa teoría se cumplen
en el mundo real. Por eso, continúa Keynes, si se adoptan una serie de
controles centrales —léase intervención—, es posible conducir la economía
hacia el pleno empleo y evitar los demás problemas que enfrentan los
mercados (Keynes, 1951).
1.1 El objeto de la economía: principales conceptos
La economía se ocupa de los procesos sociales relativos a la producción,

la distribución y el consumo de bienes y servicios. En la definición de
su objeto de estudio se considera en primera instancia la escasez como
principal preocupación de la economía, lo que le ha merecido calificativos
poco gratos como el de “ciencia triste”, el cual se desprende de ciertas
afirmaciones con tono apocalíptico que se le atribuyen, por ejemplo, a
Thomas Malthus, para quien el mundo se enfrentaría a hambrunas debido
al crecimiento demográfico superior al crecimiento de la producción de
alimentos. El asunto es que la economía plantea su objeto de estudio,
como propio y exclusivo de esta ciencia, a partir de la brecha que se
presenta entre las necesidades o deseos de los individuos y la sociedad
en su conjunto —por lo general ilimitados— y los recursos disponibles
que, contrario a los anteriores, usualmente están limitados. Son muchos
y tal vez crecientes los ejemplos de recursos escasos, pero conviene men-
cionar algunos casos extremos para lograr claridad sobre este problema
que aborda la economía: piénsese en recursos naturales como el petróleo,
4
cuya escasez provoca un alza tremenda en los precios (incluso guerras)
y presiona a las economías para producir combustibles alternativos, por
ejemplo a partir del procesamiento de ciertos cultivos como la caña, así
que esto puede traer consigo una merma en la oferta de alimentos y,
por consiguiente, un alza en los precios los mismos. Un segundo caso es
el tiempo, quizá el recurso más limitado en el mundo contemporáneo;
basta con recordar que no podemos tener días de más de veinticuatro
horas, pero como es necesario dormir y descansar, la disponibilidad real
de tiempo es más reducida y a cada rato las personas se enfrentan a
una expresión como “no tengo tiempo”. Por último, un ejemplo sobre la
escasez se refiere a la vida misma y más concretamente a la salud, pues
pese a todas las riquezas a nuestro alcance la vida se apaga en cualquier
momento. Sobre el particular, el economista hindú Amartya Sen plantea
la siguiente reflexión:
La cuestión no estriba en la posibilidad de vivir eternamente [bendi-
ta sea], sino en la posibilidad de vivir realmente mucho tiempo (sin
morir en la flor de la vida) y de disfrutar de una buena vida a lo largo
de la existencia (en lugar de vivir en la miseria y sin libertades), cosas
ambas que casi todos nosotros valoramos y deseamos intensamente
(Sen, 1999).
Luego de considerar la escasez de los recursos, un segundo elemento,
que hace parte de esta aproximación a la definición y el alcance de la
economía se refiere a las disyuntivas, las cuales se expresan en el hecho
de que los individuos se enfrentan a usos alternativos de los recursos a
su alcance, pues como las necesidades o deseos son ilimitados o en todo
caso superiores a aquéllos, no es común que un mismo recurso satisfaga
varias necesidades al mismo tiempo. Volviendo a los ejemplos anteriores,
la sociedad se enfrenta a la disyuntiva sobre el uso del petróleo, para los
medios de transporte o para la industria, pues la escasez indica que no
alcanza para todo; en cuanto al tiempo, pese a las facilidades que ofrece
la tecnología, una persona no puede estar al mismo tiempo en una sala de
cine con su compañero y en una pizzería compartiendo con sus hijos; y
sobre la vida, a diario las familias y los médicos se enfrentan a la disyuntiva
de si un ser querido o paciente suyo vive o muere, sobre todo cuando se
trata de un paciente en estado terminal o crítico. En estos dilemas, el último
en particular, se presentan implicaciones que apuntan a la ética o en todo
caso trasladan a otros la decisión sobre la vida o la muerte de una persona,
así que un hospital o una sociedad entera se puede enfrentar al conflicto
entre destinar sus recursos a la atención de los pacientes más graves o dar
prioridad a los que tienen menor riesgo de muerte.
5
En resumen, las disyuntivas implican la imposibilidad de hacer varias
cosas a la vez o de utilizar un recurso en varias actividades. De esta
situación se desprende un tercer concepto: la elección. Además de reco-
nocerse como ciencia de la escasez, la economía también es vista como
ciencia de la elección, pues se considera que su objeto de estudio recae
sobre la manera como los agentes económicos asignan los recursos, esto
es, eligen o escogen el uso de éstos para satisfacer sus necesidades. Ahora
bien, la elección se refiere a la manera como se resuelve la disyuntiva; así
que, recordando los ejemplos anteriores, se deciden cosas como: darle
más importancia a la industria en el uso del petróleo, ir a cine en lugar
de compartir con los hijos, intensificar la atención con alta tecnología de
pacientes en estado crítico para evitar su muerte en lugar de mejorar la
atención básica.
Un cuarto concepto que resulta bastante abstracto y distingue la forma
de pensar de los economistas es el costo de oportunidad. Al buscar resolver
las disyuntivas, cualquier elección o decisión sobre el uso de los recursos
implica ventajas y desventajas, en otras palabras beneficios y costos, en
especial el hecho de renunciar a unas alternativas a cambio de la selec-
cionada. En los ejemplos que se han propuesto, el costo de oportunidad
de privilegiar el uso del petróleo a la industria es el menor uso para los
vehículos; para el caso del uso del tiempo, si éste se destina a ir a cine,
el costo de oportunidad supondría privarse de la compañía de los hijos;
por último, el costo de oportunidad de intentar salvar la vida de un pa-
ciente grave puede ser el avance de la enfermedad en pacientes leves o
moderados, o incluso la muerte de otros pacientes que también requerían
atención. En todos estos casos, es importante reconocer que se trata de
un asunto individual o subjetivo, así que cada individuo puede valorar las
cosas de manera diferente, pero existen otros casos o formas de genera-
lizar el análisis, como en los asuntos financieros, por ejemplo cuando se
dice que el costo de oportunidad del dinero es la tasa de interés; o también
se pueden adelantar estudios que ayuden a una mejor asignación de los
recursos de naturaleza pública (como los análisis de costo efectividad en
el caso de los tratamientos médicos).
Finalmente, un quinto concepto es el de eficiencia o asignación óptima
de los recursos, término que también identifica a la economía como ciencia
y en torno al cual se resume de buena manera su objeto de estudio. La
eficiencia, para la cual se acostumbra mencionar a Wilfredo Pareto y se
comenta la existencia o búsqueda de la eficiencia en el sentido de Pareto
u optimalidad paretiana, se refiere a un caso en el que no es posible
6
mejorar la situación de algo o de alguien sin que necesariamente se afecte
o empeore otra cosa u otra persona. Esto implica que una asignación efi-
ciente corresponde al mejor aprovechamiento de los recursos (asignación
óptima), así que se obtiene el mejor resultado posible con los recursos
disponibles o, alternativamente, se obtiene un resultado deseado con el
menor uso posible de recursos. La ilustración sobre la frontera de posibili-
dades de producción ofrece claridad sobre estos conceptos.
Ilustración 1.1
La Frontera de Posibilidades de Producción –FPP–
La FPP es un instrumento analítico y gráfico aumentar la producción de medicamentos si se
utilizado por los economistas para ilustrar con- reduce la producción de libros, pues es necesario
ceptos como las disyuntivas, la eficiencia y el trasladar recursos destinados a la producción de
costo de oportunidad. En el plano cartesiano se los primeros para producir más de los segundos.
representan las posibilidades de producción de Por otra parte, obsérvese lo que ocurre en los
una economía suponiendo que ésta destina sus puntos C y D. En el primero, la economía podría
recursos y tecnología a obtener dos tipos de pro- producir una mayor cantidad de medicamentos o
ductos, por ejemplo, libros (en el eje de las orde- de libros, o incluso de ambos a la vez, así que esta
nadas o eje Y) y medicamentos (en el eje de las situación se define como ineficiente. En cambio,
abscisas o eje X). De igual modo, se puede analizar el punto D se denomina inalcanzable, pues la
la producción de bienes de capital y de consumo, tecnología y los recursos no permiten realizar una
de bienes públicos y privados, y en general de producción tal de medicamentos y libros; sería
cualquier combinación de bienes o servicios. necesario un cambio técnico o un aumento de los
En la figura se indican varias combinaciones recursos para lograrlo.
posibles de ambos productos; una primera po- Por último, la FPP también permite ilustrar
sibilidad es que con los recursos disponibles se el costo de oportunidad. Al cambiar de un punto
produzca una gran cantidad de libros y muy poca como el A al B, en el cual la sociedad logra obte-
de medicamentos, como en el punto A, o podría ner más medicamentos, se asume como costo
producirse una gran cantidad de medicamentos y de oportunidad el tener menos libros, así que
muy pocos libros, como en el B. Si se comparan podría compararse la situación de tal número de
estos dos puntos, se puede apreciar la disyuntiva libros y no tenerlo. Se ve así que los individuos, las
que se presenta por la escasez de recursos: la empresas y las economías están inevitablemente
sociedad se enfrenta a dos opciones más o menos obligados a elegir cómo usar los recursos escasos
extremas o en todo caso a la situación en la que que disponen para producir una u otra cosa.
puede tener más libros o más medicamentos pero
difícilmente más de los dos a la vez, y por lo tanto
debe escoger lo que más prefiera.
Otro aspecto que permite ilustrar la FPP es la
eficiencia. Cualquier combinación de producción
de libros y medicamentos que se encuentre sobre
la frontera, es decir en la curva, corresponde a
una situación eficiente, ya que se estarían em-
pleando la totalidad de los recursos disponibles
y se obtiene el mayor producto posible con la
tecnología dada. Concretamente, sólo es posible
7
Para terminar esta sección, veamos dos conceptos que se desprenden
de los vistos anteriormente y que revisten un carácter instrumental por
cuanto son empleados para asignar los recursos, tanto en el plano indivi-
dual o familiar como en las organizaciones y en el ámbito de las políticas
públicas. Se trata del racionamiento y la racionalización. El racionamiento
se refiere a la manera como se distribuyen los recursos o bienes limitados
entre las necesidades o los deseos ilimitados, así que significa un meca-
nismo de reparto ante la escasez. Entre éstos se identifican tres: en primer
lugar está el precio, el cual por definición implica la exclusión para quienes
no estén dispuestos a pagar porque no quieran hacerlo o no tengan con
qué, de manera que es frecuente notar un aumento de los precios cuando
hay una mayor escasez (como el caso de los diamantes o el original de
una obra famosa) y la subasta puede facilitar entonces que los bienes sean
adquiridos por el mejor postor, pero también sucede que la abundancia trae
consigo unos precios bajos. En segundo lugar, como es usual en la provi-
sión de bienes por parte del Estado y más común en el mundo socialista,
se encuentra el mecanismo de la cola, de manera que pese a ofrecer los
bienes de manera gratuita o a unos precios muy bajos, los individuos se
someten a la exclusión a través de la espera, y puede ser que no alcancen
a recibir nada si es que “la cola no alcanza”. Y en tercer lugar, existe la
entrega de cupones o asignación de cuotas, también característicos del
mundo socialista y de ciertos sistemas públicos, en cuyo caso se busca
garantizar que cada persona o ciertos grupos de personas elegidas según
ciertas características, reciban una cantidad mínima, como sucede con los
alimentos o la energía, lo que se materializa en la entrega de un cupón o
libreta para reclamar lo que le toca a cada uno.
La racionalización, por su parte, consiste en la búsqueda de los mejores
resultados en el uso de los recursos, es decir, implica formas de organizar
los recursos para obtener unos mayores beneficios, así que apunta a
resolver el problema de la asignación eficiente. En este caso, los precios
juegan un importante papel, pues además de dar señales sobre la escasez
les indican a los agentes el costo de oportunidad que implica consumir
o producir con cada bien o recurso, así que al relacionar unos precios
con otros los agentes van a seleccionar las mejores combinaciones de
bienes.
En resumen, el racionamiento implica recorte o asignación prioritaria y
significa la aplicación de mecanismos de exclusión que traen diferentes
efectos, bien sea en materia de justicia como de eficiencia. En cambio,
la racionalización apunta a encontrar un buen uso de los recursos, así
que este concepto se relaciona más directamente con la eficiencia. En el
8
gráfico 1-1, se presenta una ilustración para el caso de la salud, en la que
se consideran los beneficios y los costos derivados de determinado es-
quema terapéutico. Es posible observar cómo los beneficios derivados de
un tratamiento, los cuales pudieran expresarse en medidas como los años
de vida ganados o la reducción de la morbilidad, alcanzan su máximo en
el punto C e incluso podrían llegar a ser cero en el punto D, indicando un
estado como la muerte; entre los puntos C y D se aprecia que los bene-
ficios disminuyen y curiosamente esto iría acompañado de un aumento
en la cantidad de servicios médicos (mayores costos), lo que puede dar
lugar a un claro ejemplo de racionalización, debido a que el uso de los
recursos podría organizarse de una mejor manera, desplazando su uso de
situaciones en la que los costos superan a los beneficios (como lo indica
la flecha hacia la izquierda) a situaciones en las que sucede lo contrario
(como lo indican las flecha hacia arriba); por su parte, el racionamiento se
referiría al tramo de la curva en la que los beneficios pudieran ser mayores
y por tanto se justificaría aumentar los servicios (costos), pero como es po-
sible que no se cuente con los recursos necesarios para enfrentar algunos
niveles de costos, ante este problema de escasez se recurriría a algún me-
canismo de asignación como el precio, la cola o la asignación de cuotas
que irremediablemente impediría el acceso de todas las personas.
Gráfico 1-1 Racionamiento y racionalización:

decisiones difíciles en tratamientos médicos
Servicios de salud
Fuente: Reinhardt (2006)
9
Si bien lo anterior puede traer implicaciones de tipo ético, ya que, por
ejemplo, esto implicaría no proporcionar servicios demasiado costosos
a pacientes cuya expectativa de vida es casi nula —y por lo tanto los
beneficios derivados de las intervenciones serían muy bajos— para rea-
signarlos a otros pacientes para quienes los beneficios serían superiores
a los costos, lo cierto es que una sociedad puede, mediante una decisión
política, demandar no ser colocada en el segmento de la curva en el que
los costos superan evidentemente los beneficios en salud, esto es, el tramo
de la curva entre C y D.
1.2 Supuestos básicos del modelo de competencia perfecta

A partir de la economía clásica de Smith se ha refinado el estudio de
la ciencia económica y se ha dado lugar a ciertas diferencias y enfoques
en los temas abordados o el método empleado. La microeconomía cons-
tituye el punto de partida del análisis económico al ofrecer los supuestos
básicos y dar lugar, entre otros aspectos, a la identificación y el estudio
de los mercados, así que una de las principales preocupaciones se refiere
al denominado modelo estándar o modelo convencional de la economía.
Los supuestos principales, que permiten desarrollar la tesis de Smith acerca
del equilibrio y el bienestar, y que por tanto están referidos a la construcción
de un mundo ideal o teórico denominado modelo de competencia perfecta,
son los siguientes:
Racionalidad o elección racional. La economía considera que los indi-
viduos son racionales, esto es, que buscan optimizar o alcanzar un objetivo
para su propio bienestar. La racionalidad puede entenderse como que los
individuos saben qué es lo mejor para ellos y saben cómo lograrlo, así
que siempre prefieren más de lo bueno y menos de lo que les cause mal
(soberanía del consumidor). Al considerar racionales a los individuos se
plantea, en un sentido formal, que ellos buscan maximizar su bienestar o el
producto con la restricción de los recursos a su alcance (el presupuesto),
o bien, que buscan minimizar su esfuerzo o el gasto dado el producto o el
nivel de bienestar que desean obtener. Como lo sugiere Robert Frank, en
realidad los economistas no suponen que los individuos realicen compli-
cados cálculos siempre que vayan a tomar una decisión, sino que más bien
parten de la idea de que los agentes se comportan como si en realidad los
realizaran (Frank, 2005), así que la racionalidad tiene que ver con una cierta
intuición que lleva a los individuos a optimizar y mejorar sus condiciones;
por ejemplo, cruzar siempre por el camino corto o sacarle el mejor pro-
vecho a las frutas al momento de querer hacer un jugo (véase ilustración
1-3 sobre racionalidad individual vs. racionalidad colectiva).
10
Competencia perfecta. El estudio de la microeconomía parte de
considerar que en el mercado participa un número grande de agentes,
de modo que ninguno tiene poder de influenciar las variables de funcio-
namiento de éste, como los precios, al tiempo que quien lo desee puede
entrar y salir del mercado, esto es, no se tienen barreras a la entrada y los
agentes son anónimos en el sentido de que no se les reconoce capacidad
para modificar los resultados del mercado. Una consecuencia de este
supuesto es que los individuos son tomadores de precios, los cuales
constituyen un dato por cuanto resultan del libre juego entre la oferta y
la demanda. Esto puede ilustrarse cuando vamos a comprar o vender algo
en el mercado, pues allí no llegamos a poner el precio sino que iniciamos
preguntando cuál es el precio; de este modo, según nuestra valoración,
disponibilidad de presupuesto o estructura de costos, decidimos comprar
o vender a los precios vigentes.
Información perfecta. Siguiendo con este esbozo de lo que sería una
sociedad ideal para los economistas, en cuanto a la toma de decisiones
los individuos poseen toda la información relevante, como los precios, la
calidad de los productos y el futuro, lo cual resulta consistente con la idea
de la racionalidad y la llamada soberanía del consumidor.
Mercancías homogéneas. El análisis de un mercado considera que
el bien o la mercancía objeto del intercambio es homogénea y por eso
es posible representar la oferta y la demanda de una manera simple. En
otras palabras, no hay diferencias entre los productos que se ofrecen
en el mercado y éste se puede representar a partir de dicha mercancía
homogénea (como el mismo tipo de papa, camisas o autos).
Derechos de propiedad. Para terminar, en la economía hipotética se
considera que todas las cosas tienen dueño, es decir, todos los bienes
son apropiables y no existen reparos sobre lo que cada uno recibe como
compensación por sus esfuerzos, así que puede darse el cambio de dueño
mediante el intercambio o las transacciones en dinero.
1.3. Características de la demanda o teoría
sobre el comportamiento del consumidor
La demanda está referida a la cantidad de un bien o servicio que los
individuos están dispuestos a adquirir a un determinado precio y en un
momento dado. La expresión “dispuestos a pagar” encierra varias cues-
tiones que conviene precisar. Lo primero es que la disposición a pagar se
refiere a la manera como los individuos revelan sus gustos o preferencias,
así que en general mientras más se desee algo mucho más se podría pagar
por él; lo segundo es que el ingreso o la renta constituye una limitación
11
para el ejercicio de la disposición a pagar, pues pese a querer mucho al-
guna cosa la falta de ingresos ocasiona privaciones al no poder adquirirla
en el mercado. Se tiene entonces que la disposición a pagar corresponde
al querer, y poder adquirir algo, a los precios vigentes en el mercado. Por
lo tanto, la demanda se diferencia entre un individuo y otro, o entre gru-
pos de individuos, según los determinantes que se verán a continuación.
Se reconocen varios factores o determinantes que explican el compor-
tamiento de la demanda, es decir, las variables que permiten explicar la
cantidad demandada de un bien o servicio. Se destacan variables como
el precio del bien o servicio que se considere en el análisis, los precios de
otros bienes que puedan relacionarse con dicho bien o servicio, el nivel
de ingresos de las personas o familias y los gustos. Para reducir el análisis
a la relación entre dos variables, los economistas acostumbran formular o
representar una curva de demanda en la que se visualiza la relación entre
las cantidades del bien o servicio y los precios, de modo que las demás
variables se consideran constantes (ceteris paribus). Se tiene entonces
que la cantidad demandada varía en sentido contrario a los cambios
en los precios, así que un aumento del precio lleva a una reducción en
la cantidad demandada, y una reducción del primero se asocia con un
aumento de la segunda, con lo que la curva de demanda tiene la forma
que se presenta en el gráfico 1-2, con una pendiente negativa que indica
la relación inversa entre cantidad y precio. Pero es importante tener en
cuenta que este esquema simple permite también considerar los efectos
de las demás variables que al interior de la curva se suponen constantes.
Así, la consecuencia de los cambios en alguna de éstas provoca un despla-
zamiento de la curva; por ejemplo, si el ingreso de las personas es mayor
o mejoran los gustos por el bien, la curva de demanda se desplaza hacia
afuera, indicando con ello la disposición a adquirir una mayor cantidad a
cada uno de los precios, o a pagar un precio mayor por cada una de las
cantidades.
A partir de estas consideraciones básicas, los bienes pueden clasificarse
en varias categorías dependiendo de la manera como los individuos reac-
cionan ante cambios en los factores que explican la demanda. El criterio
general para definir estas categorías parte del concepto de elasticidad, el
cual —de manera similar a lo que significa en la física1— en economía se en-
tiende como la reacción de una variable dependiente (y) ante los cambios
1 Elasticidad se define como la capacidad que tiene un cuerpo de cambiar de forma cuando
se somete a alguna fuerza exterior y de volver a tomar su forma original cuando dicha fuerza
desaparece.
12
de alguna variable independiente (x) —fuerza externa—, lo cual se expresa
en los siguientes términos: el cociente entre el cambio porcentual en y y el
cambio porcentual en x. Una vez que se calcula la elasticidad, su resultado
es un número que no representa algún tipo de medida en particular y más
bien significa en qué porcentaje cambia y ante un cambio porcentual en
x. Por ejemplo, si el resultado del cociente es 3,0 significa que por cada
1% en que cambia x, y cambia 3% en la misma dirección; si el signo es
negativo, significaría entonces que y cambia 3% en dirección contraria
afuera,alindicando
cambio conde
ello1%
la disposición
en x. a adquirir una mayor cantidad a cada uno de los precios, o a pagar un
precio mayor por cada una de las cantidades.
Gráfico 1-2.2. La
Figura curva
La curva de demanda
de demanda
Precios Existe una relación inversa entre el precio de
un bien y las cantidades que de éste se
demandan. Supóngase que el precio de X es
.
igual a P1, en cuyo caso la cantidad
demandada será X1 (punto A); cuando el
precio se reduce de P1 a P2, la cantidad
demandada aumenta de X1 a X2 (punto B), y
..
P1 A
lo mismo ocurre cuando el precio baja a P3:
el consumidor demandará X3. La unión de
todos los puntos como A, B y C conforman
.
P2 B B´
la curva de demanda para un consumidor, la
cual representa la cantidad demandada en
P3 función del precio.
C
Un aumento de los ingresos o los gustos del
consumidor implica que la demanda también
D1 D2 aumenta, lo que se representa mediante un
X1 X2 X2´ X3 desplazamiento de la curva hacia la derecha,
Cantidades así que al mismo nivel de precio la cantidad
demandada será mayor (punto B´).
A partir deUna
estas vez aclaradobásicas,
consideraciones el criterio de pueden
los bienes la elasticidad
clasificarsepara clasificar
en varias los
categorías bienes, de
dependiendo
se tienen
la manera como loslas siguientes
individuos categorías
reaccionan para
ante cambios en las que seque
los factores ofrecen
explican algunas
la demanda.ilustra-
El criterio
ciones
general en elestas
para definir cuadro 1-1,parte
categorías aunque éstasdepueden
del concepto elasticidad,ser objeto
el cual —de de discusión
manera similar a en
lo que
la medida en que no se tiene suficiente evidencia empírica que permita
significa en la física 1 — en economía se entiende como la reacción de una variable dependiente (y) ante los
respaldar con solidez la clasificación de cada uno de los casos que se
cambios de alguna variable independiente (x) —fuerza externa—, lo cual se expresa en los siguientes
proponen. Se tienen primero los bienes normales, los cuales presentan
términos: el cociente entre el cambio porcentual en y y el cambio porcentual en x. Una vez que se calcula la
una elasticidad ingreso de la demanda positiva que indica un aumento en
elasticidad, su resultado
la demanda es un número
cuando que no representa
los ingresos aumentan, algún y tipo de medida en
viceversa; ahoraparticular y más
bien, si labien
demanda es inelástica con respecto al ingreso —con valores entre 0 y cociente
significa en qué porcentaje cambia y ante un cambio porcentual en x. Por ejemplo, si el resultado del 1—,
es 3,0 se reconocen
significa más
que por cada 1%específicamente los 3%
en que cambia x, y cambia denominados bienessi elnecesarios
en la misma dirección; o
signo es negativo,
esenciales,
significaría como
entonces que los 3%
y cambia alimentos,
en direcciónycontraria
si la demanda
al cambio dees 1%elástica
en x. —con valores
superiores a 1—, la demanda por ciertos bienes puede aumentar en mayor
Una vezproporción al aumento
aclarado el criterio del ingreso,
de la elasticidad lo cual
para clasificar da lugar
los bienes, se tienena las
lossiguientes
bienescategorías
de lujo.para
las que se ofrecen algunas ilustraciones en el cuadro 1, aunque éstas pueden ser objeto de discusión en la
medida en que no se tiene suficiente evidencia empírica que permita respaldar con solidez la clasificación de
1
Elasticidad se define como la capacidad que tiene un cuerpo de cambiar de forma cuando se somete a alguna fuerza
13
En otro extremo se encuentran los bienes inferiores, para los cuales los
incrementos en los ingresos dan lugar a una reducción de las cantidades
demandadas —elasticidad ingreso de la demanda negativa—; aunque esta
situación parezca anormal, tiene sentido en tanto es posible que mayores
niveles de ingresos generen una sustitución de unos bienes por otros, por
ejemplo dejar el huevo y consumir más carne, o cambiar la carne de mala
calidad por una mejor.
Cuadro 1-1. Tipos de bienes según la elasticidad

de la demanda: algunos ejemplos
Elasticidad Tipos de bienes Ejemplos generales Ejemplos en salud
Carnes Cirugía estética
Automóviles Consulta de control prenatal
Demanda elástica
Computadores personales Parto atendido por obstetra
respecto al precio
Telefonía celular Consulta médica general
Precio Entrada al cine Analgésicos
Insulina
Petróleo
Demanda inelástica Urgencias médicas
Sal
respecto al precio Hemodiálisis – Diálisis
Café
Quimioterapia – radioterapia
Carnes Consulta médica general
Necesa-
Vivienda Analgésicos
rios
Ropa Anticonceptivos
Normales Automóviles Ortodoncia
Obras de arte Cirugía estética
Ingreso De lujo
Joyas Parto atendido por obstetra
Turismo Cirugía ocular láser
Huevo para familias de Medicamentos genéricos
Inferiores ingresos bajos Consulta a tegua o yerbatero
Transporte público Consulta médica del POS
Medicamentos de marca
– genéricos
Leche-refrescos
Diálisis peritoneal
Sustitutos Carne-huevo
– Hemodiálisis
Cruzada Pollo-pescado
Píldoras anticonceptivas
– implante subdérmico
Café-azúcar Antibióticos – solución salina
Complementarios
Unidad CPU-Monitor Agujas – jeringas
Fuente: Elaboración de los autores.
Siguiendo con el precio como uno de los factores más importantes a

la hora de explicar la demanda, se encuentran en primer lugar los bienes
ordinarios, que son aquellos para los cuales la demanda aumenta cuando
14
baja su precio, como se ilustra en el gráfico 1-2; en segundo lugar, se
tienen los bienes sustitutos, cuando al consumidor no le importa qué can-
tidad tiene de cada uno sino sólo la cantidad total que pueda consumir y
la utilidad del consumo (como leche o gaseosa), lo cual significa que ante
aumentos en el precio de uno de los dos bienes el consumidor traslada
o sustituye la demanda de este bien por la del otro, dado que su interés
recae sobre la cantidad total y no la de alguno de los dos bienes en parti-
cular; en otras palabras, la elasticidad cruzada de la demanda con respecto
al precio de otro bien es positiva.
En tercer lugar, teniendo en cuenta los cambios en los precios, también
se tienen unos bienes importantes reconocidos en la teoría económica
como bienes complementarios, los cuales reciben este nombre debido a
que siempre se consumen juntos en proporciones fijas. Un buen ejemplo
son los zapatos del pie derecho y los zapatos del pie izquierdo, pues si el
consumidor tiene dos pies normalmente compra ambos zapatos a la vez,
porque no le sirve de nada tener uno solo (Varian, 2007); igualmente, está
el caso del café y el azúcar o los viajes en avión y la demanda de hote-
les. Debido a esta característica de complementariedad, la demanda de
estos bienes reacciona de la misma forma ante cambios en los factores
determinantes, es decir, ante aumentos en el precio de uno de los dos,
la demanda de ambos se reduce.
1.4. Características de la oferta o teoría

sobre el comportamiento del productor
En forma parecida a como se analiza el comportamiento del consu-
midor, para el caso de la oferta se dispone de las herramientas analíticas
que permiten obtener las combinaciones de cantidades ofrecidas y pre-
cios del mercado, recordando que éstos no son determinados por algún
productor en particular sino que resultan de la interacción entre la oferta
y la demanda. En primer lugar, la función de producción resume la rela-
ción entre factores (insumos) y productos, y establece el nivel máximo
de producto que se puede obtener a partir de los factores (Gráfico 1-3).
Los productores reúnen insumos y los combinan por medio de una téc-
nica de producción para obtener un bien. En este proceso se establece
una diferencia entre la eficiencia técnica y la económica, de modo que
mientras la primera vela porque no se utilice más insumos de los necesa-
rios para obtener determinado nivel de producción, dada la tecnología
existente, la segunda hace alusión a que el proceso se debe realizar a un
costo mínimo.
15
Gráfico 1-3. Función
Figura 3. Función dede producción
producción
Producto físico total
C
3a
a) QC
QB B
A
QA
Producto físico por LA LB LC Insumo variable

unidad de insumo
3b
b)
Producto físico
marginal
Producto físico medio
LA LB LC Insumo variable
Un productor utiliza dos insumos, como capital (K) y trabajo (L). Supóngase que el capital es constante, por lo
Un productor utiliza dos insumos, como capital (K) y trabajo (L). Supóngase que el capital
que el producto físico aumenta en la medida en que se utiliza una mayor cantidad de trabajo: cuando la cantidad
esdeconstante,
trabajo pasaporde Llo que el producto físico aumenta en la medida en que se utiliza una mayor
A a LB, el producto aumenta de QA a QB, y cuando pasa de LB a LC la producción aumenta de
cantidad de trabajo:
QB a QC (figura cuando
3a). Nótese la aumento
que el cantidad en de trabajo pasa
la producción de LAenaelLprimer
fue mayor
B
, el producto
caso que enaumenta delo
el segundo,
Qcual
a Qimplica que el producto marginal (la cantidad de producto adicional por unidad adicional de trabajo que se
, y cuando pasa de L a L la producción aumenta de Q a Q (panel a). Nótese que el
emplea)
A B es creciente en ese tramo B e incluso
C alcanza su máximo en el puntoB A; enCcambio, en el segundo tramo se
aumento en cambio
presenta un la producción fue mayor
menor; aquello en producto
indica un el primer caso que
marginal en el segundo,
decreciente, lo cual
como aparece en laimplica que
figura 3b. Este
elesquema
producto marginal
también (la cantidad
permite examinar el deproducto
producto adicional
medio, el cualpor unidad
resulta adicional
de dividir de trabajo
el producto total que
entreselas
unidades del insumo variables que se emplean; en el punto B el producto medio alcanza su máximo. Finalmente,
emplea) es creciente en ese tramo e incluso alcanza su máximo en el punto A; en cambio, en el
se tiene la posibilidad, como en el punto C, de que el producto total alcance su máximo y partir de allí la
segundo tramo
producción total se presenta
empieza un cambio menor; aquello indica un producto marginal decreciente,
a disminuir.
como aparece en la panel b. Este esquema también permite examinar el producto medio, el cual
resulta de dividir el producto total entre las unidades del insumo variables que se emplean; en
Enelsegundo
punto Blugar,el producto
la funciónmedio alcanza
de costos su máximo.
hace referencia a losFinalmente,
costos totalesseque
tiene la asociados
están posibilidad,a la como
producción
en el punto C, de que el producto total alcance su máximo y partir de allí la producción total
de un bien, los cuales están compuestos por los costos fijos y los costos variables. Los primeros se asocian a
empieza a disminuir.
las inversiones que son inevitables —o irrecuperables—, en el sentido de que son necesarias en cualquier
proceso de producción y son independientes de la cantidad producida, como es el caso de la planta física o la
En segundo lugar, la función de costos hace referencia a los costos

totales que están asociados a la producción de un bien, los cuales están
compuestos por los costos fijos y los costos variables. Los primeros se
asocian a las inversiones que son inevitables —o irrecuperables—, en el
sentido de que son necesarias en cualquier proceso de producción y son
independientes de la cantidad producida, como es el caso de la planta
física o la maquinaria; los segundos son los costos asociados al uso de los
insumos variables, como las materias primas, y por esta razón se dice que
varían de acuerdo con el nivel de producción (gráfico 1-4, panel a).
16
Gráfico 1-4. Curvas de costos de un productor
Figura 4. Curvas de costos de un productor y curva de oferta
y curva de oferta
4a Costo El costo total (CT) al que se enfrenta un
CT
productor está compuesto por: el costo fijo
a) (CF), el cual está representado por una
CV a)
líneaEl recta
costo debido
total (CT) a queal que
éstesenoenfrenta
depende un
del productor
nivel de está compuesto
producción, y porpor:elelcosto
costo
fijo (CF),
variable (CV),el cual
queestáes representado
igual a ceropor una
para
línea recta
niveles debido a quenulos
de producción éste noydepende
aumenta del
nivel decrece
conforme producción,
el nively de porproducción.
el costo variable
De
esta(CV),
forma, quela es igualCT
curva a cero para niveles
se obtiene a partirde
de producción
la suma vertical nulosdeylas curvas conforme
aumenta de CF y
CF CVcrece
(figura 4a). de producción. De esta forma,
el nivel
la curva CT se obtiene a partir de la suma
La vertical
curva de de lascosto medio
curvas de CFtotal
y CV.(CTMe)
Producción también es igual a la suma de las curvas de
b)
costoLa variable
curva demedio costo (CVMe)
medio total y de(CTMe)
costo
4b Costo
fijotambién
medio es (CFMe),
igual a la pero
suma endeeste caso lade
las curvas
b) curva de variable
CFMe desciende sucesivamente a
costo medio (CVMe) y de costo
CM medida que aumenta el nivel
fijo medio (CFMe), pero de en producción
este caso la
hastacurva aproximarse
de CFMe desciende a cero sucesivamente
cuando la
producción
a medidaes que muy elevada;
aumenta finalmente
el nivel se
de produc-
tieneciónquehastacuando
aproximarsela curvaa cerode costola
cuando
CTMe marginal (CM) se encuentra por encima de
producción es muy elevada; finalmente se
CVMe la curva de CTMe, esta última es
tiene que cuando la curva de costo marginal
ascendente, y cuando se encuentra por
(CM)
debajo esse encuentra por
descendente encima
(figura 4b).de la curva
de CTMe, esta última es ascendente, y
CFMe
La cuando
curva deseoferta
encuentra por debajo(figura
del productor es descen-
4c)
Producción es eldente.
tramo Lacreciente
curva de oferta
de la del productor
curva de CM,esael
tramo
partir de creciente de la curva
su intersección condelaCM, a partir
curva de
4c Costo
Precio S1 CVMe de su (figura
intersección4b). con
La lacurva
curva dede CVMe.
oferta
c) S2 exhibe una relación directa entre el precio y
c) el La
nivelcurvade de oferta exhibe
producción; así, una relación
a mayores
P1 directa
precios losentre el precio
oferentes y el nivel
estarán de produc-
dispuestos a
ción;un
ofrecer así,mayor
a mayoresvolumenprecios los oferentes
de producción.
P2 estarán dispuestos a ofrecer un mayor
Ante un desplazamiento de la curva de
volumen
oferta de Sde 1 a producción.
S2, el cual Antepuede
un desplaza-
estar
explicado
miento por de launa mejora
curva tecnológica
de oferta de S1 aen S2,elel
proceso de producción
cual puede o una por
estar explicado merma en el
una mejora
precio de algúneninsumo,
tecnológica el proceso se de
puede ofrecero
producción
un unamayormerma volumen de producción
en el precio a los
de algún insumo,
niveles de precios
se puede ofrecerexistentes, tal y como
un mayor volumen se
de pro-
muestra
ducciónen alalos
figura 4c en
niveles de donde
precios alexistentes,
nivel de
X1 X2 Producción precios P2 se pasa de ofrecer la cantidad X1
tal y como se muestra en el panel c donde
a X2.
al nivel de precios P2 se pasa de ofrecer la
cantidad X1 a X2.
1.5. Los resultados del modelo de competencia: el equilibrio de mercado

El modelo descrito anteriormente conduce al equilibrio del mercado o equilibrio parcial, en cuyo caso se
Adicional a lo anterior, en materia de costos es necesario mencionar
obtiene el precio que satisface la demanda de los consumidores y la oferta de los productores para un mercado
un par de conceptos que son muy importantes en la teoría económica: se
en particular. De este modo, los primeros demandan una cantidad igual a la ofrecida por los segundos, y
trata del costo medio y el costo marginal. El costo medio es el costo por
unidad de producción, que resulta de dividir el costo total por el nivel de
producción, y el costo marginal es el cambio que se produce en el costo
17
total ante cambios en una unidad en el nivel de producción (gráfico 1-4,
panel b). Es importante tener en cuenta que el costo marginal presenta un
crecimiento más marcado que el costo medio y el costo variable medio, lo
cual se explica por el hecho de que al tener una planta de producción fija
y a partir de cierto punto (una inflexión en la curva de costos) un aumento
de la producción eleva el costo por encima del costo medio que había
antes de dicho aumento; por esto, cada vez que se quiere producir una
unidad más el costo de ésta es superior, y por eso es que los productores
están dispuestos a producir más siempre y cuando el precio sea mayor, esto
manteniendo constante su planta de producción, porque si ella se amplía
las cosas resultan diferentes.
En tercer lugar, la curva de oferta estará determinada por el tramo
creciente de la curva de costo marginal (precio = costo marginal), a partir
de su intersección con la curva de costo variable medio. Según lo ante-
rior, se puede concluir que un productor competitivo produce a lo largo
del segmento de la curva de costo marginal, que tiene pendiente positiva,
y se encuentra por encima de la curva de costo variable medio, debido a
que en niveles de producción distintos, podría obtener mayores beneficios
no operando (gráfico 1-4, panel c).
1.5. Los resultados del modelo de competencia: el equilibrio
de mercado
El modelo descrito anteriormente conduce al equilibrio del mercado o

equilibrio parcial, en cuyo caso se obtiene el precio que satisface la deman-
da de los consumidores y la oferta de los productores para un mercado
en particular. De este modo, los primeros demandan una cantidad igual
a la ofrecida por los segundos, y ambos estarán en la mejor situación,
obteniendo además un excedente gracias a las bondades del mercado
competitivo. En torno al equilibrio se tienen varias implicaciones que son
precisamente las que dan lugar a los debates sobre la relación entre el
Estado y el mercado. En efecto, por una parte, el equilibrio como tal re-
presenta un resultado muy importante en economía, pues se asume que
no existe otro caso o punto en el que a partir del equilibrio sea posible
mejorar la situación de alguna persona sin que necesariamente se em-
peore la de otra, esto es la eficiencia u óptimo de Pareto. Por otra parte,
si el equilibrio se alcanza a partir de la competencia, se hace una defensa
de dicha situación por cuanto esto significa garantizar la eficiencia en el
sentido comentado anteriormente, y ello se relaciona entonces con la idea
del bienestar (gráfico 1-5).
debates sobre la relación entre el Estado y el mercado. En efecto, por una parte, el equilibrio como tal
representa un resultado muy importante en economía, pues se asume que no existe otro caso o punto en el que
a partir del equilibrio sea posible mejorar la situación de alguna persona sin que necesariamente se empeore la
de otra,
Jairo esto es Restrepo
Humberto la eficienciaZea,
u óptimo
Sara de Pareto. Atehortúa
Catalina Por otra parte, si el equilibrio se alcanza a partir de la
Becerra
competencia, se hace una defensa de dicha situación por cuanto esto significa garantizar la eficiencia en el
sentido comentado anteriormente y ello se relaciona entonces con la idea del bienestar (figura 5).
18
Gráfico Figura
1-5. Equilibrio competitivo
5. Equilibrio competitivo
El equilibrio competitivo se alcanza cuando las curvas
Precio de oferta y demanda se cruzan. La curva de demanda se
Oferta
encuentra con la curva de oferta de los productores en
.
unos niveles iguales a P* y Q*, que representan el precio
y la cantidad de equilibrio en el mercado,
respectivamente. Se dice entonces que como el precio de
P* Equilibrio oferta se iguala al precio de demanda, el mercado se
vacía. Cuando se producen cantidades inferiores a las
competitivas (Q1) el precio de demanda supera al precio
de oferta y el mercado no se vacía, por cuanto hay
Demanda exceso de demanda, mientras lo contrario ocurre cuando
se producen cantidades superiores a las competitivas
(Q2), en cuyo caso se presenta un exceso de oferta. La
Q1 Q* Q2 Cantidad teoría predice que en uno y otro caso, las fuerzas del
mercado presionarán hacia el equilibrio a través de
cambios en el precio.
De esta relación entre los mercados competitivos y el concepto de

De esta
larelación entre los
eficiencia enmercados competitivos
el sentido y el concepto
de Pareto de la eficiencia
surgen en el sentido deteoremas
los denominados Pareto surgen
los denominados teoremas
fundamentales delfundamentales
bienestar. del bienestar.
Se trata Se trata
de dos de dos proposiciones
proposiciones que pretenden
que pretenden
demostrar
demostrar cómo
cómo a través de laalibre
través de la libre
competencia no sólocompetencia no sino
se llega al equilibrio, sóloquesetambién
llega sealalcanza
equi- el
librio,
bienestar de la sino que
sociedad; también
el primer se afirma
teorema alcanza el bienestar
que toda de la sociedad;
economía competitiva elelprimer
es eficiente en sentido de
Pareto,teorema afirma
así que existe que todade economía
la posibilidad competitiva
la intervención espermita
siempre que se eficiente en el sentido
el funcionamiento de la
de Pareto,
competencia; a su vez,así que existe
el segundo latoda
dice que posibilidad
asignación dede
los la intervención
recursos siempre
eficiente en el sentido deque
Pareto
puede se permita
alcanzarse el funcionamiento
por medio de un mecanismo de de la competencia;
mercado competitivo con la a su vez,
debida el segundo
redistribución inicial. El
dice que toda asignación de los recursos eficiente en el sentido de Pareto
segundo postulado merece especial atención, ya que estaría afirmando que a través de un mecanismo de
puede alcanzarse por medio de un mecanismo de mercado competitivo
mercado descentralizado se podría lograr una asignación eficiente de los recursos con una distribución
con la debida redistribución inicial. El segundo postulado merece especial
deseada de la renta, sin tener que recurrir a un mecanismo centralizado (Stiglitz, 2002); en otras palabras, se
atención, ya que estaría afirmando que a través de un mecanismo de
estaría corroborando la idea de que el mercado per se es capaz de lograr no sólo el bienestar de los individuos,
mercado descentralizado se podría lograr una asignación eficiente de los
sino también de la sociedad
recursos con una en su totalidad, tal y deseada
distribución como lo expuso
de Smith en 1776.
la renta, sin tener que recurrir
a un mecanismo centralizado (Stiglitz, 2002); en otras palabras, se estaría
corroborando la idea de que el mercado per se es capaz de lograr no sólo
el bienestar de los individuos, sino también de la sociedad en su totalidad,
tal y como lo expuso Smith en 1776.
1.6 Desviaciones del modelo estándar: los fallos del mercado
Como se ha visto, el modelo de competencia perfecta está basado
en unos supuestos que en algunos casos resultan bastantes restrictivos o
distantes del mundo real. En la medida en que al menos uno de estos su-
puestos no se cumpla en la realidad se reconoce la existencia de un fallo
de mercado que puede dar lugar a la intervención del Estado o a algún me-
canismo de acción colectiva para corregirlo, dando lugar a un abanico de
posibilidades para la provisión de bienes y servicios. Una situación como
19
éstas se refiere a un fallo de tipo técnico, pues la realidad no coincide con
los supuestos de la competencia, así que las razones para la intervención
son fundamentalmente de eficiencia. Pero puede darse también que los
resultados alcanzados en el mercado sean juzgados como indeseables,
en cuyo caso se expone un juicio de valor que da lugar a la intervención
por razones de equidad o justicia. Los principales fallos abordados en la
literatura son:
Fallos de la competencia. Es posible que por razones inherentes a
una producción específica —como la energía, las telecomunicaciones o la
atención de pacientes en una unidad de cuidados intensivos—, la planta de
producción establecida (equivalente a los costos fijos) admita un volumen
de producción elevado y por lo tanto sea posible atender una demanda
alta a partir de una sola firma o empresa. Esto significa que por el tamaño
de la planta y su relación con el mercado, en cuanto a la cantidad de-
mandada, la producción ofrece rendimientos crecientes a escala, esto es,
que mientras mayor es la producción menores serán los costos medios,
así que se justifica el reconocimiento del denominado monopolio natural,
el cual constituye una negación teórica de la competencia, ya que resulta
más eficiente tener una sola firma en el mercado que permitir la compe-
tencia entre varias, pues con éstas el costo medio sería mayor.
Además del monopolio natural, también puede existir el monopolio
que resulta de la competencia en el mercado, pues el interés de cada
firma es que sus competidores desaparezcan. De igual modo, los oligo-
polios significan una limitación a la competencia, y como en el caso del
monopolio hay una pérdida de bienestar debido a que el precio es supe-
rior al que se obtendría mediante el mercado competitivo, además de que
la cantidad consumida es inferior.
La competencia también puede fallar mediante ciertos comportamien-
tos estratégicos que la limitan o en todo caso llevan a unos resultados
inferiores en comparación con el equilibrio competitivo. Es el caso de los
arreglos entre agentes para establecer tarifas o limitar la producción con el
fin de elevar el precio del mercado. En salud, se ha referido el caso de las
limitaciones establecidas por ciertas profesiones médicas que establecen
el número máximo de residentes y especialistas, al tiempo que se produ-
cen acuerdos para el cobro de tarifas superiores a las que se obtendrían
en el modelo de competencia perfecta.
Finalmente, se tiene el caso de las patentes, que pueden ser conside-
radas como otra forma de monopolio. Es indudable que aunque las pa-
tentes brindan importantes incentivos para la innovación y el desarrollo de
adelantos científicos y tecnológicos, también pueden afectar el bienestar
20
de los consumidores; para el caso concreto de la salud humana, es evi-
dente que los adelantos en la industria farmacéutica y en general el uso de
tecnología de avanzada en la práctica clínica han sido posibles gracias a
la inversión en investigación y al desarrollo de patentes, pero no se puede
dejar de mencionar que muchas personas se ven privadas de la posibilidad
de acceder a estos medicamentos, servicios y otros bienes esenciales.
Bienes públicos. El modelo de competencia perfecta supone que en el
mercado se comercian bienes privados, los cuales tienen cuatro caracterís-
ticas que se ajustan a la definición del denominado bien privado puro: pue-
den ser excluidos a través del precio, están sometidos a la congestión o se
agotan, los beneficios que ofrecen son internos o exclusivos para quien los
consume, y las preferencias por dichos bienes se revelan también mediante
los precios. Sin embargo, existen bienes que en un extremo opuesto al
bien privado puro no permiten aplicar la exclusión porque esto no puede
hacerse en términos técnicos o reales, no hay congestión o el bien está
disponible en la misma cantidad para todos y no se agota, los beneficios
son para todos y el precio no es un buen mecanismo de revelación de
las preferencias. Cuando estas cuatro características se cumplen en algún
caso particular, como la luz del sol, el aire, el faro de una isla o un pro-
grama de vigilancia epidemiológica, se trata de un bien público puro y la
conclusión es clara: no existe demanda por el bien o ésta es insuficiente,
ya que en general no hay disposición a pagar por el consumo de lo que
otros van a disfrutar, y los agentes desean comportarse como usuarios
gratuitos; pero, además, al no existir esta disposición a pagar, no habrá
interés en producir u ofrecer aquello por lo cual no se va a pagar (véase
la ilustración 1-2 sobre la tragedia de los bienes comunales).
Los bienes públicos necesitan entonces de un mecanismo diferente al
mercado para su provisión. La solución más simple es que el Estado, me-
diante el cobro de impuestos, se haga portador de la demanda de bienes
públicos y por eso paga por ellos, bien mediante su producción directa
(como la defensa y la justicia), o bien a través de la contratación con agen-
tes privados (como el cuidado de parques y la realización de campañas de
salud pública). Es importante aclarar en este punto que el carácter de públi-
co que adquiere un bien en términos económicos lo determina la demanda,
el hecho de beneficiar al público, y no la oferta o la propiedad del bien, por
ejemplo: puede darse que una universidad pública o estatal se confunda
con un bien público cuando en realidad está ofreciendo un bien privado
(la educación superior), mientras pueden existir bienes públicos que no son
de propiedad estatal sino comunitaria, como la piscina o el parque de una
unidad residencial.
21
Entre los bienes privados puros y los bienes públicos puros se encuen-
tra un espectro amplio de bienes mixtos o bienes públicos impuros, así
que aunque se presentan algunos fallos para su provisión en el mercado,
ello no implica automáticamente que se trate de bienes públicos puros,
Entre los bienes privados puros y los bienes públicos puros se encuentra un espectro amplio de bienes mixtos
pero sí puede que sea importante promover su provisión pública por ra-
o bienes públicos impuros, así que aunque se presentan algunos fallos para su provisión en el mercado, ello no
zones de eficiencia, equidad y justicia social. Por ejemplo, la instalación
implica automáticamente que se trate de bienes públicos puros, pero sí puede que sea importante promover su
de un peaje en una carretera no congestionada puede hacerse porque es
provisión
posiblepública por razones de
técnicamente, eficiencia,
pero equidad y de
a diferencia justicia social. Por ejemplo,
la carretera la instalación
congestionada de un peaje
este
en una carretera
caso resulta nosercongestionada
una solución puede ineficiente
hacerse porqueya es que
posibleacaso
técnicamente, pero a diferencia
los recaudos del de la
peaje no alcancen siquiera a sufragar los costos de administrar el mismo,
carretera congestionada este caso resulta ser una solución ineficiente ya que acaso los recaudos del peaje no
así quesiquiera
alcancen para aproveer la costos
sufragar los carretera se requiere
de administrar el mismo, deasíuna
que solución
para proveerdiferente al requiere
la carretera se
cobro de uso (gráfico 1-6).
de una solución diferente al cobro de uso (figura 6).
GráficoFigura
1-6. 6.Bienes públicos y bienes privados
Bienes públicos y bienes privados
En este esquema se representan diferentes
bienes o servicios teniendo en cuenta dos
Costo Autopista BIEN PRIVADO PURO criterios que permiten catalogarlos como
marginal congestionada Vestido públicos o privados: la facilidad de
del uso exclusión y el costo marginal de uso. El
Servicios de salud, primer criterio es entendido como la
Educación posibilidad de cobrar por el uso, lo cual
varía desde imposible o muy difícil hasta
muy fácil (de izquierda a derecha, esto es,
de público a privado), y el segundo
significa el costo de permitir o atender a un
usuario más, lo que varía desde cero hasta
Autopista no
congestionada
Bienes mixtos valores muy altos (de abajo hacia arriba, es
decir, de público a privado). Nótese que el
Defensa Nacional espacio de los bienes públicos puros (difícil
exclusión con costo marginal cero) es más
El Aire bien restringido, y un poco menos el de los
Protección contra
bienes privados puros (fácil exclusión con
incendios
BIEN PÚBLICO PURO costo marginal alto); en cambio, el área en
blanco muestra diversas posibilidades de
Facilidad de exclusión bienes mixtos, en donde solo se cumple uno
de los dos criterios o ambos se cumplen
parcialmente.
Fuente: Adaptado de Stiglitz (2002) Fuente: Adaptado de Stiglitz (2002)
Externalidades. En el espectro que se mencionó entre los bienes

públicos y privados se tiene que partiendo de los bienes que admiten la
exclusión y en cuyo consumo incluso se presenta congestión o rivalidad,
el hecho de que un agente consuma un determinado bien que afecte en
forma positiva o negativa a otros agentes, y que el mercado no capte
estos efectos a través del sistema de precios, conduce a que se presen-
ten diferencias entre los beneficios y los costos privados y sociales. Por
ejemplo, un fumador evalúa su beneficio marginal cuando paga cierta
22
cantidad por un cigarrillo, pero este costo privado resulta inferior al cos-
to social de la atención médica y la carga de la enfermedad atribuida a
problemas respiratorios o cardiovasculares, tanto para el fumador como
para quienes lo rodean, los cuales están recibiendo así una externalidad
negativa. De otra forma, el fenómeno de las externalidades puede verse
por el lado de la oferta; por ejemplo, el beneficio social por el cuidado
del medio ambiente es superior al beneficio individual y, en consecuencia,
quien decida sembrar y mantener bosques estaría generando una exter-
nalidad positiva.
Ilustración 1-2
La tragedia de los bienes comunales: el caso de la vía pública
Los bienes comunales son aquellos cuencia, lo que en un principio resulta be-
bienes con derechos de propiedad comu- neficioso para el individuo, luego puede
nal o comunitario, con accesibilidad y uso resultar muy costoso para la sociedad, en
libre e ilimitado, aunque pueden someterse especial cuando por la excesiva circula-
a la congestión; algunos ejemplos son: ción de vehículos se provocan problemas
los pastos de una comunidad agrícola, las como congestión, tráfico, accidentes de
fuentes de agua con las que se abastece tránsito, altos niveles de ruido y de con-
una vereda, el lago para pescar, los parques taminación, entre otros problemas que
naturales, una unidad deportiva de cierta dificultan el tránsito en las vías. En otras
comunidad o barrio y la vía pública, entre palabras, el bien comunal no alcanza a
otros. satisfacer la demanda de todos.
En el caso de la vía pública de una Esta situación da cuenta de cómo la
ciudad, es evidente que el acceso a ésta búsqueda del beneficio individual puede
es posible para cualquier ciudadano con no derivar en el alcance del bienestar
vehículo. Pero vale la pena preguntarse social, como lo proponía Smith, sino
cuestiones como: ¿Qué pasa si todos los que por el contrario podría generar una
ciudadanos usan de manera indiscrimi- situación de malestar social. Esta idea se
nada la vía?; ¿qué pasa si un ciudadano representa mediante lo que se conoce
decide conseguir otro auto adicional?; ¿se como teoría de juegos, más exactamente
agotará el uso de la vía pública?; ¿hasta con el llamado “dilema del prisionero”,
qué punto la utilización de la vía incide el cual se presenta como un juego en el
sobre el bienestar de los individuos y de que si cada jugador (prisionero) persigue
la sociedad? su propio beneficio, lo que al parecer lo-
graría delatando o no cooperando, ambos
Las respuestas a estas inquietudes jugadores obtienen un resultado peor que
llevan a lo que se conoce en economía si hubieran cooperado o no delatado.
como “la tragedia de los bienes comu-
nales” (Hardin, 1968), debido a que los En el cuadro se ilustra el dilema del
individuos al tener libre acceso a la vía prisionero, según la propuesta formulada
pública incurren en un costo muy bajo por el premio Nobel de Economía en
o casi nulo por usarla, lo que incentiva el 1994 John Nash (1950). Los números
uso de vehículos particulares. En conse- indicados corresponden a los beneficios
23
que obtendría cada jugador al tomar una porte desean movilizarse y llegar pronto,
de las dos estrategias, pero teniendo en desencadena en demoras y molestias
cuenta que éstos dependen de la jugada que llevan a cada uno a desear una vía
realizada por el otro jugador. Así, si am- propia; evidentemente, en esta situación
bos decidieran cooperar se obtendría el los beneficios serían menores que si la
mayor beneficio para los dos (la suma de vía fuese usada mediante un esquema
2 + 2), pero como cada uno está movido que permitiera a todos un uso racional y
por su egoísmo y búsqueda individual de cooperativo.
beneficios, prefieren la jugada no coope-
rar, esperando que el otro coopere para Para resolver la tragedia de los bienes
así obtener unos beneficios de 3 (como comunales se cuenta con algunas solucio-
salir de la cárcel) mientras el otro jugador nes que buscan definir de manera más
no gana nada (sigue en la cárcel); sin em- clara los derechos de propiedad sobre
bargo, como los dos eligen no cooperar, estos bienes, principalmente mediante
ambos caen irremediablemente en la peor mecanismos de racionamiento: una de
situación (1 + 1). ellas es algún tipo de precio por su uso,
que para el caso de la vía pública podría
Jugador B materializarse en el cobro de un peaje
o el pago de derechos para circular por
Jugador A
Cooperar No cooperar
ciertas zonas de la ciudad; una segunda
Cooperar 2,2 0,3 solución podría ser el establecimiento de
normas que regulen el uso de los recur-
No cooperar 3,0 1,1
sos comunitarios mediante el estableci-
Así que, como lo planteó Nash, pese miento de cuotas o restricciones, como
a alcanzar un equilibrio pues la tendencia el caso del pico y placa o los programas
es clara en el sentido de llegar al punto de circulación restringida. Por último, de
1,1, se obtiene una situación ineficiente, manera complementaria podrían enca-
lo que deriva en la negación de la com- recerse los bienes a partir de los cuales
petencia y se da lugar a la búsqueda de se demanda el uso de los bienes comu-
cooperación mediante diversos meca- nales, como sería el caso de establecer
nismos voluntarios o coercitivos. Es el impuestos altos a la tenencia y uso de un
caso de la vía pública, en el que el tráfico vehículo particular, mientras se ofrece un
vehicular que se ocasiona cuando todas sistema de transporte masivo más barato
las personas con algún medio de trans- y de buena calidad.
Para solucionar o corregir las externalidades, se tiene el reto de incor-

porar los costos o beneficios que no han sido capturados a través de los
precios. De este modo los impuestos, para el caso de las externalidades
negativas, y los subsidios, para las positivas, constituyen soluciones impor-
tantes al cobrar a quien genera los efectos negativos, como el productor
que contamina, o premiar a quien provoca los positivos, como el que refo-
resta, desea educarse o recibir una vacuna. Otras alternativas consisten en
establecer regulaciones y multas para quienes generen efectos negativos
sobre los demás, como las restricciones a los fumadores, las especifica-
24
ciones técnicas para la industria y la combustión de los vehículos. Estas
restricciones pueden verse fortalecidas a través del desarrollo de normas
sociales, no legales, que aumenten los costos de reputación en el caso de
las externalidades negativas, y los beneficios en el caso de las positivas;
por ejemplo, las personas consideran que “fumar es feo”, o “cuidar el
medio ambiente es ser buena persona”, así que estas valoraciones que
pueden construirse desde la educación o campañas cívicas, pueden ser
muy efectivas y acaso superiores a las legales.
Mercados incompletos. Algunos bienes privados, como los préstamos
para el sector rural o los seguros, no cuentan con una oferta apropiada
debido a que la racionalidad de estos mercados no permite llegar a todos
los rincones del país, de modo que se presentan áreas en donde se tiene
demanda por dichos bienes, hay personas dispuestas a pagar, pero no
hay oferta. En estos casos, el Estado interviene mediante la regulación o
la provisión directa.
Fallos de la información. El modelo estándar supone que en el proceso
de toma de decisiones los individuos tienen información perfecta y com-
pleta acerca de los asuntos relevantes para llevar a cabo las transacciones
en el mercado. Sin embargo, en la realidad se presentan varios fenómenos
que dificultan el funcionamiento del mercado, bien sea porque la informa-
ción es imperfecta, en cuyo caso los agentes pueden no tener todos los
elementos para elegir, pues no conocen lo que va a pasar en el futuro, o
bien, puede ser que la información no sea completa o esté mal distribuida
entre los agentes, de modo que unos están más informados que otros y
los menos informados pueden tomar decisiones erróneas que generan
ineficiencia. Las intervenciones del Estado en esta materia comprenden
medidas de protección al consumidor; generación y suministro de informa-
ción, como la referente a los servicios meteorológicos, y regulación sobre
temas o actividades particulares como la calidad de los servicios de salud
y la organización de los seguros médicos.
Paro, inflación y desequilibrio. Varios fenómenos económicos son
objeto de la política económica, aunque dependiendo de la forma como
se considere la relación entre Estado y economía, pues se asume que
el mercado por sí solo no es capaz de resolverlos o incluso éste, pese
a generar buenos resultados económicos en términos de crecimiento,
no satisface otros aspectos sociales, como el empleo y la estabilidad de
precios. Fenómenos como la inflación y el desempleo han ocasionado
enormes pérdidas y malestares en las economías, comprometiendo a to-
dos los sectores de la sociedad, ante lo cual también ha sido necesaria la
25
intervención del Estado en la política monetaria y fiscal con el fin de evitar
el deterioro en los indicadores macroeconómicos de los países.
Redistribución. Similar a lo comentado en el punto anterior, aunque los
mercados puedan alcanzar la eficiencia, ello no garantiza que la distribución
de los recursos se haga de manera equitativa, es decir, las asignaciones ge-
neradas a través de un mecanismo competitivo en ocasiones pueden desen-
cadenar distribuciones de la renta muy heterogéneas, ante lo cual el Estado
puede intervenir con la redistribución para garantizar la supervivencia
a los segmentos poblacionales que carecen de recursos suficientes para
satisfacer sus necesidades mínimas. Ejemplo de esto son las transferencias
y los programas de asistencia, aunque de nuevo las políticas y acciones
concretas dependen de la ideología dominante y en particular de la ma-
nera como se conciba la relación entre Estado y economía. Así, pueden
identificarse dos opciones extremas: una, de corte socialista, que busca
garantizar unas dotaciones iguales o mínimas para todos los habitantes, y
otra, de corte neoliberal, que busca focalizar el gasto y conceder algunos
subsidios sin afectar realmente la distribución de la riqueza ni garantizar
igualdad de oportunidades a su población.
Bienes preferentes. Un tercer asunto que se suma a los dos anteriores,
en cuanto se consideran juicios de valor sobre el funcionamiento o los re-
sultados del mercado, parte de poner en duda el papel de la racionalidad
individual en la consecución del bienestar de los individuos, pues se con-
sidera que las preferencias y la concepción de bienestar de cada individuo
pueden ser bastante subjetivas a la hora de tomar una decisión. Lo ante-
rior hace referencia al hecho de que los individuos no siempre consumen
bienes sino que en ocasiones prefieren males; por ejemplo, los fumadores
informados acerca de los problemas sanitarios que trae fumar lo siguen
haciendo a pesar de conocer los riesgos que esta actividad trae para sí
mismos y para la sociedad en general; cuando esto ocurre la intervención
del Estado se hace indispensable debido a que es necesario por la vía de
la obligatoriedad el suministro de bienes (preferentes) con el fin de que la
racionalidad colectiva se imponga a la individual (ilustración 1-3).
El consumo de algunos de estos bienes preferentes o meritorios afecta
el bienestar de las personas de manera positiva pero ellos no son deman-
dados en las cantidades deseadas por falta de ingresos, por problemas de
información o por una poca valoración; ante lo cual la solución radica en
que a partir de un proceso político se busque que estos bienes privados
se comporten como si fueran bienes públicos, y es entonces cuando los
estados entran interviniendo bien sea en la producción o en la provisión
de dichos bienes; los ejemplos más comunes son los servicios como la
26
educación, la salud y la seguridad social, además, de ciertos bienes públi-
cos, mixtos o comunales, como los puentes peatonales.
Finalmente, la sociedad también puede coartar el consumo de bienes
que ponen en riesgo o empeoran el bienestar de las personas, tales como
la droga, el alcohol o la pornografía, y forzar el consumo de otros que
protegen al individuo, como el cinturón de seguridad.
Ilustración 1-3
Racionalidad individual y racionalidad colectiva:
el caso del puente peatonal
Una idea muy discutida en econo- (a y b) y una hipotenusa (c); por geome-
mía es la de la racionalidad individual, tría se sabe que la suma de los cuadrados
pues en ocasiones ésta se pone en de los catetos es igual a la hipotenusa al
duda debido a que pueden existir fac- cuadrado, esto es: c2=a2+b2. Lo anterior
tores no racionales en la elección, y se sirve para ver que la distancia denotada
plantea que la subjetividad de las pre- por c, es menor a la denotada por a y b,
ferencias puede llevar a los individuos pero en realidad no todas las personas
a elegir males en lugar de bienes. Por conocen el teorema de Pitágoras repre-
esta razón, mediante la obligatoriedad sentado por esta ecuación; más bien,
o promoción de algunas medidas se todas las personas poseen un instinto que
trata de restringir (o alentar) ciertas los lleva a caminar por el camino más
conductas que no son bienes (o lo corto, pues por éste se ven obligados a
son mucho) para los individuos y la invertir menos tiempo y energía corporal,
sociedad, esto bajo un criterio o juicio además de consumir menos sus zapatos.
de valor social. Esto es lo que a partir del ejemplo significa
la racionalidad.
Para ilustrar esta idea y dar sus-
tento al supuesto de racionalidad que Ahora bien, reconociendo este instinto
adoptan los economistas en sus análi- sobre el mínimo esfuerzo, se encuentran
sis, se propone el siguiente ejemplo: situaciones en las cuales las personas
supóngase que una persona debe o pueden tomar decisiones que finalmente
necesita transitar desde el punto sur vayan en contra suya, pues puede ser que
indicado en la ilustración hacia el pun- no tengan en cuenta ciertos costos aso-
to norte, y que el camino dispuesto ciados, por ejemplo, al riesgo. Es el caso
formalmente para ello (un sendero de un puente peatonal, el cual se puede
o andén) corresponde a las líneas representar también por las líneas a y b,
rectas a y b; se comprenderá que si la mientras la línea c sería el trayecto por
persona se enfrenta a un área abierta, recorrer debajo del puente; pues resulta
seguramente preferirá transitar por la que en las ciudades la gente, movida por
línea c, pues por ésta la distancia será su racionalidad, cruza por debajo de los
más corta. puentes peatonales y no todos logran
cruzar la vía porque mueren arrollados
El triángulo que se muestra en la
por un vehículo.
figura está compuesto por dos catetos
27
nociendo la soberanía del consumidor,

porque las decisiones individuales no
siempre tienen en cuenta todos los
costos individuales y sociales, que para
este ejemplo se pueden resumir en la
pérdida de la vida, los gastos sanitarios
asociados a la atención hospitalaria y la
pérdida de productividad por discapaci-
dad, entre otros.
Este ejemplo puede concluir ponién-
dole un nombre al puente peatonal: se-
guridad social. En efecto, guiadas por la
racionalidad individual, las personas no
Es así como la sociedad puede encuentran muchas razones o deseos de
decidir que el uso del puente peatonal comprar seguros de salud o conformar
sea obligatorio y el Estado se encargue un fondo personal para la vejez, así que
de proveerlo, además de establecer se exponen a cruzar “por debajo del
medidas educativas y de otra índole, puente peatonal”, es decir, no buscan
como comparendos y cobro de multas, la protección, por lo que la sociedad im-
para alentar su uso. Se reconoce así pone el puente mediante un sistema de
que la racionalidad colectiva se impone seguridad social cuyo tránsito se hace
sobre la racionalidad individual, desco- obligatorio.
1.7 Funciones económicas de los gobiernos:

La intervención del Estado
Los primeros economistas, iniciando desde luego con Adam Smith, de-
fendieron la idea de que el papel de los estados en las economías debía
ser limitado. A través de la formulación cada vez más sofisticada del mo-
delo de competencia perfecta, esta tesis parecía tomar la fuerza necesaria
para ubicarse en un nivel absoluto dentro de la ciencia económica. En el
siglo xix, la situación de desigualdad en la distribución de la renta y en la
tenencia de los medios de producción hicieron que economistas como
Karl Marx sugirieran otras formas de organizar la producción y advirtie-
ran sobre el papel intervencionista del Estado; pero la Gran Depresión
de 1930 evidenció que los mercados no eran capaces de garantizar el
pleno empleo ni de manifestar el bienestar social que había prometido
el modelo de competencia perfecta. Fue entonces cuando las teorías de
Keynes tuvieron eco entre los encargados de las políticas económicas y
se institucionalizó el papel del Estado para estabilizar la actividad econó-
mica y corregir los fallos de mercado.
28
Un acercamiento al papel del Estado en la economía, y más específica-
mente a las funciones de la política fiscal, lo hizo el economista Richard
Musgrave (1992), para quien el Estado tiene tres funciones básicas, a
saber: la estabilización de la economía, a través de la procura del pleno
empleo y la estabilización de los precios; la asignación de los recursos,
tanto en el suministro de bienes públicos como privados, y la distribución,
mediante impuestos y subsidios para alcanzar una participación más justa
de todas las personas en el ingreso o la riqueza de la sociedad. Ahora
bien, hoy en día se sabe que estas funciones no se encuentran tan frac-
cionadas como lo creía Musgrave, pero siguen siendo importantes para
comprender las actividades que tienen a cargo los estados (Stiglitz, 2002).
En una visión complementaria, se reconocen entonces tres funciones eco-
nómicas de los gobiernos: la producción de bienes y servicios, procurando
generar empleo y una mejor distribución de los recursos; la provisión de
bienes y servicios, asignando recursos para ofrecer bienes y servicios a la
sociedad, con universalidad o focalización, y la regulación, fijando reglas
de juego para la operación de los mercados y vigilando y sancionando a
los agentes que participan en éstos.
Cuadro 1-2. Modalidades de producción

y financiamiento de bienes y servicios
Producción (¿Quién produce o presta servicios?)

Público Privado
Atención en hospital público El Estado paga la atención
de un paciente en hospital privado
Público
Educación en escuela pública

Educación subsidiada en un colegio
Financiamiento
¿Quién paga?
Ejército y policía privado

Justicia El Estado contrata la vigilancia de carreteras
Servicios de agua, luz o teléfono Alimentos y vestido
Privado
de empresas públicas
Seguro privado
Transporte masivo (metro)
prestado por empresa pública Servicios de salud en un hospital privado
Fuente: Tomado de Restrepo (2005)
Siguiendo con lo anterior, es necesario mencionar que en la práctica

los estados realizan estas funciones a través de lo que se conoce como
una mezcla público-privado, es decir de la interacción con el sector priva-
29
do. Si bien el Estado puede ejercer las funciones de producción y provi-
sión de forma exclusiva, sin dejar espacio al sector privado o viceversa, en
la realidad se presentan diversos grados de organización y posibilidades
para realizar estas funciones; por ejemplo, la justicia es financiada por el
Estado y producida por él mismo; en cambio, puede darse que el Estado
contrate servicios de vigilancia privada o la atención de pacientes en hos-
pitales privados, así como también, en el caso del financiamiento privado,
puede considerarse por una parte que los particulares le paguen al Estado
la prestación de ciertos servicios, como agua, luz y teléfono; y, por la otra,
que se presenten negociaciones directas entre los agentes privados, como
sería la compra y venta de alimentos o medicamentos (cuadro 1-2).
1.8 Los fallos del Estado: los problemas de la intervención
Como ya se anotó, con la crisis de la década de 1930 se evidenció la

necesidad de la intervención estatal como mecanismo para corregir los fa-
llos de mercado, lo cual hizo que los gobiernos se embarcaran en grandes
y ambiciosos programas públicos que para la década de 1980 no parecían
dar los resultados esperados y, por el contrario, generaban ineficiencias
para las economías. Fue así como muchos países en vía de desarrollo recu-
rrieron a grandes préstamos para financiar la mayoría de estos programas,
provocando un crecimiento del sector público que estuvo acompañado
de altos niveles de déficit fiscal y desencadenando la crisis de la deuda
externa; otro aspecto cuestionado de la intervención estatal fue el papel
de los gobiernos en la inflación que se generaba por la emisión de dinero
sin control, que fue empleada como un mecanismo adicional de financia-
ción del gasto público.
Estos hechos han sido considerados también por la teoría económica
bajo el tema de los fallos de la intervención del Estado, destacándose
cuatro: el primero es la existencia de información limitada, por ejemplo,
cuando en el suministro de subsidios es difícil para el Estado tener verda-
dera información sobre los beneficiarios de estos programas, por lo cual
se presentan problemas de focalización que comprometen la eficiencia
de los recursos públicos; el segundo fallo es el control limitado de las em-
presas privadas, en referencia a la intervención en variables importantes
como los precios, lo cual puede derivar en señales para los mercados
susceptibles de modificar las condiciones de oferta o demanda y, por
tanto, de generar ineficiencias; el tercer fallo se relaciona con el control
limitado de la burocracia, cuando pese a que las decisiones son tomadas
30
en el congreso, los burócratas encargados de su puesta en marcha pueden
tener incentivos para retrasar su cumplimiento o en todo caso para no ha-
cerlas cumplir; y el cuarto hace referencia a las limitaciones impuestas por
los procesos políticos, debido a que en la realidad la mayoría de aquéllos
están permeados por los incentivos de los políticos, que generalmente
responden a grupos de interés, bancadas, partidos políticos, entre otros,
y no al interés común, como se puede pensar en un sentido altruista.
Con respecto a este último problema, es posible mencionar lo que se
conoce como el teorema de la imposibilidad de Arrow. En 1951, el econo-
mista Kenneth Arrow llegó a la conclusión de que no existe ninguna regla
de votación que satisfaga las propiedades de un mecanismo de elección
social, pues los individuos no votan de acuerdo con sus verdaderas prefe-
rencias, sino que el proceso está mediado por el orden de las votaciones
y otros aspectos influenciados estratégicamente. El principal resultado o
consecuencia de esta situación es la inestabilidad de las preferencias so-
ciales, pues según la manera como se tomen las decisiones éstas pueden
cambiar de manera periódica y no conducen al bien común por respon-
der al interés de ciertos grupos o minorías (Arrow, 1963a). Por lo tanto,
lejos de negar o sustituir la democracia se ha dado lugar a la definición
de reglas de votación que minimicen la inestabilidad, como las mayorías
calificadas o la doble vuelta electoral, y a mecanismos especializados para
la toma de decisiones que se encuentren aislados de los ciclos políticos,
como la creación de organismos autónomos e independientes tipo banca
central, corte constitucional o comisiones de regulación.
Hasta ahora se ha hecho un recorrido que inició con el estudio del
modelo de competencia perfecta; posteriormente, con la definición de
los fallos de mercado, se llegó a la conclusión de que era necesaria la
intervención estatal en la economía para contrarrestar dichos fallos, pero
resulta que el Estado también tiene fallos que pueden derivar en situa-
ciones indeseadas e ineficientes; entonces surgen varias preguntas: ¿qué
hacer?; ¿mercado o Estado?; ¿se puede combinar el funcionamiento del
mercado con algunas intervenciones estatales?; ¿hasta qué punto se debe
dejar actuar al mercado de manera descentralizada?; ¿en qué aspectos es
absolutamente necesaria la intervención del Estado?
Un consenso sobre el particular plantea la posibilidad de introducir re-
formas estructurales que, sin perder de vista los supuestos del modelo de
competencia perfecta, intenten atacar no sólo las fallas del mercado, sino
31
también las fallas de la intervención del Estado. Estas reformas promueven
la búsqueda de la eficiencia y el bienestar a través de la liberalización
de los mercados, de la privatización, tanto en la producción como en la
provisión, la desregulación, la descentralización y la creación de organis-
mos autónomos y de regulación; sin embargo, deben implementarse con
amplio conocimiento de las condiciones de los países y de los sectores
involucrados.
Así, pues, a manera de conclusión podría decirse que la sociedad ha
transitado en lo que puede llamarse un “movimiento pendular” (Hirschman,
1986), en el que se recurre al Estado cuando el mercado no proporciona
los beneficios prometidos, y al mercado cuando el Estado no resulta ser
como se quiere. Lo importante del asunto es que cada vez hay un mayor
consenso sobre la importancia que juegan tanto el mercado como el Estado,
y la discusión se centra en cómo coordinar el papel de los dos en el funcio-
namiento de las economías. Para terminar, una respuesta a las preguntas
planteadas y a la cuestión de cómo coordinar el papel del Estado y del
mercado podría resumirse en la siguiente frase: “tanto mercado como sea
posible y tanta intervención como sea necesaria” (Giddens, 1998).
2. La relación entre economía y salud

La salud se ha convertido en uno de los sectores sociales que mayor
interés académico, económico y político suscita en el mundo, debido,
entre otros aspectos, al reconocimiento creciente de la incidencia que
tiene el estado de salud de las personas sobre el bienestar y el crecimien-
to económico, a los avances en la investigación médica y el desarrollo
tecnológico, y a los retos que enfrentan todos los países en cuanto al
incremento o la asignación de recursos para financiar la atención de la
enfermedad. El racionamiento en el campo de la salud parece inevitable;
es así como se adoptan medidas y se debate insistentemente sobre el
alcance de los recursos públicos para los servicios de salud, con solu-
ciones concretas como la adopción de paquetes clínicos esenciales o la
consagración de garantías explícitas de atención médica. De igual modo,
la racionalización de recursos es un desafío universal, por lo que cada
vez se cuenta con más elementos y personal entrenado para realizar
ejercicios de evaluación económica y probar programas de atención o
servicios con los cuales se buscan mejores resultados.
Otro asunto que adquiere gran importancia y en particular concita el
interés de organismos internacionales y actores locales de las políticas
públicas está referido a la desigualdad con la que se materializan los
logros en el campo de la salud. El Informe de la Comisión de Macroeco-
32
nomía y Salud, presidida por el economista Jeffrey Sachs (OMS, 2001),
plantea que no se pueden desconocer los importantes avances logrados
por la mayoría de los países de bajos ingresos en este campo (con la
notable excepción del VIH/SIDA), pero que los datos epidemiológicos
transmiten un mensaje de suma importancia: la mayor parte de la carga
de morbilidad es consecuencia de un número relativamente pequeño de
enfermedades identificables, para cada una de las cuales existen diversas
intervenciones sanitarias que pueden mejorar espectacularmente la salud
y reducir las muertes por su causa.
Los logros en el estado de salud reflejan diversos factores económi-
cos, sociales, ambientales, culturales y tecnológicos, así como los avan-
ces en la ciencia médica. No obstante, tales logros plantean la necesidad
de enfrentar la transición demográfica, la dinámica de la población en
cuanto a nuevos hábitos y migraciones, los efectos de la globalización
sobre la industria farmacéutica y la tecnología médica, al igual que la
crisis económica y el escenario de las reformas políticas y fiscales. Estos
factores hacen que los sistemas de salud se enfrenten a la atención cre-
ciente de enfermedades crónicas y degenerativas, con unos altos costos
de tratamiento debido a la adopción de tecnologías para el diagnóstico
y la curación, así como a la estancia prolongada en hospitales y el uso
intensivo de medicamentos y atenciones terapéuticas.
También es necesario reconocer que en la nueva era de globalización
surgen retos que exigen la coordinación entre los países; es así como el
Informe de la Organización Mundial de la Salud de 2007 está destinado
a mostrar que las acciones colectivas internacionales de salud pública
pueden propiciar un porvenir más seguro para la humanidad, ante lo cual
se destaca la aprobación de un nuevo Código Sanitario Internacional que
comienzaría a regir en 2007. En su informe, la OMS compara la situación
mundial de mediados del siglo xx con la primera década del siglo xxi. En
la primera época, la atención se centraba en pocas enfermedades cua-
rentenables como cólera, peste, fiebre recurrente, viruela, tifus y fiebre
amarilla; las enfermedades nuevas eran raras; surgieron medicamentos
prácticamente milagrosos que revolucionaron la atención de muchas
infecciones muy conocidas; los viajes internacionales se hacían princi-
palmente en barco, y las noticias se transmitían en forma de telegramas.
En cambio, luego de una serie de transformaciones en la relación de la
humanidad con el planeta, para la segunda época se ha modificado el
equilibrio de los microorganismos; surgen nuevas enfermedades a un
ritmo sin precedentes de una por año; las compañías aéreas transpor-
tan a más de 2.000 millones de pasajeros anualmente, disparando las
33
oportunidades de los agentes infecciosos y sus vectores para propagarse
rápidamente de un país a otro; las noticias en tiempo real permiten que el
pánico se propague inmediatamente, y la dependencia de los productos
químicos es mayor, al igual que el grado de conciencia sobre los peligros
potenciales para la salud y el medio ambiente. En resumen,
Estas amenazas se ven amplificadas en un mundo caracterizado por
una gran movilidad y por la interdependencia económica y la interco-
nexión electrónica. Las defensas tradicionales empleadas en las fronteras
nacionales son insuficientes para protegerse contra la invasión de una
enfermedad o un vector. (OMS, 2007).
En el caso de América Latina y el Caribe, los sistemas de salud se enfren-
tan a patologías que demandan importantes recursos y unas políticas efica-
ces para contribuir a conservar y mejorar los indicadores ya alcanzados. En
esta región no se ha completado la transición epidemiológica, por lo cual
se observa la persistencia, el resurgimiento y la aparición de enfermedades
infecciosas, atribuidas principalmente a problemas de desarrollo manifes-
tados en carencias básicas para los hogares (alimentación, saneamiento,
agua potable, educación, entre otros), las cuales además coexisten con la
aparición de enfermedades crónicas y degenerativas que comprometen de
manera importante la salud de la población y los recursos de los sistemas
de salud. En este sentido, el Informe de la Salud en las Américas del año
2007 reconoce varios puntos alarmantes en lo que a condiciones de salud
y tendencias de la región se refiere. En el caso del SIDA, para 2005 se
estimaron cerca de 3,2 millones de personas infectadas en el continente,
de las cuales un 60% correspondían a América Latina y el Caribe; de igual
forma, se destaca que la persistencia de enfermedades como la malaria y
el dengue aún comprometen de manera importante la salud de la región,
y como gran preocupación se observa el avance de las enfermedades
crónicas no transmisibles —padecimientos cardiovasculares, cáncer, diabe-
tes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica—, las cuales ocasionan
dos de cada tres muertes en la población general de América Latina y
el Caribe, junto con los problemas de salud mental, que representan la
cuarta parte de la carga de enfermedad o años de vida perdidos ajustados
según la discapacidad (OPS, 2007). En estos casos, se pone de relieve la
necesidad adelantar acciones como mantener y perfeccionar los sistemas
de vigilancia de la enfermedad, controlar vectores y los mecanismos de
información a la ciudadanía, así como la prevención, la detección y el
tratamiento oportuno.
Todos los esfuerzos planteados en la agenda de la política de salud
parten de dos premisas fundamentales sobre las cuales la economía
34
tiene mucho qué aportar, a saber: la contención de gastos y los efectos
de la inversión en salud. Esto implica, desde el punto de vista macroeco-
nómico, establecer reglas para alcanzar un gasto agregado en salud que
sea compatible con la elección social adelantada por cada país, la cual
como puede apreciarse es bien diferente entre países y regiones del
mundo (cuadro 1-3); esta elección, además, debe involucrar el tamaño
del paquete de servicios financiado con recursos públicos y, en conse-
cuencia, regular principalmente la adopción de nuevas tecnologías con
criterios claros de costo-efectividad. En el plano microeconómico, es
necesario fortalecer los mecanismos de pago y otros incentivos para
alcanzar la eficiencia de los sistemas de salud, en lo cual están invo-
lucrados tanto prestadores como consumidores. Estas cuestiones dan
cuenta de la interacción entre economía y salud, la cual puede analizar-
se teniendo en cuenta dos propiedades de la relación: simultaneidad y
dualidad. En el primer caso, el desarrollo económico y el avance de la
salud se refuerzan mutuamente y por tanto no resulta muy fácil estable-
cer la dirección de dicha relación. En el segundo caso, la relación asume
dos dimensiones según el ámbito o alcance que se quiera examinar a
partir del contenido o los temas centrales de la ciencia económica; así,
la primera dimensión se refiere a la salud como un componente del
bienestar, analizada desde la perspectiva macroeconómica, y la segunda
se refiere a la salud como sector económico, en cuyo caso predomina
una mirada desde la microeconomía.
Cuadro 1-3. Estadísticas sanitarias de varios países:

algunos
Cuadro indicadores
3. Estadísticas comparados
sanitarias de varios con Colombia
países: algunos indicadores comparados (2006)
con Colombia
Esperanza de vida Gasto en salud
Ingreso Mortalidad publico /
País o región del mundo
per cápita* hombres mujeres infantil ** % PIB público / privado / gasto público
2005 2006 total (%) total (%)
total (%)
Colombia 7.420 71 78 17 7,8 86,0 14,0 20,90
México 10.030 72 77 22 6,5 46,4 53,6 12,90
Costa Rica 9.680 75 80 11 6,6 77,0 23,0 21,30
Venezuela 6.440 72 78 18 4,7 42,0 58,0 8,20
Brasil 8.230 68 75 28 8,8 54,1 45,9 14,20
Chile 11.470 74 81 8 6,1 47,0 53,0 13,10
Estados Unidos 41.950 75 80 7 15,4 44,7 55,3 18,90
Africa 2.231 48 50 99 6,0 43,9 56,1 8,80
España 25.820 77 84 4 8,1 70,9 29,1 14,70
Suecia 31.420 79 83 3 9,1 84,9 15,10 13,6
Japón 31.410 79 86 3 7,8 81,3 18,7 17,20
Promedio mundial 9.420 64 68 51 8,7 55,9 44,1 14,30
* Ingreso nacional bruto per cápita (dólares de 2005 ajustados por poder de paridad de compra)
** Tasa por 1.000 nacidos vivos
Fuente: OMS, 2007. Fuente: OMS, 2007.
2.1. La salud como componente del bienestar

Una relación de doble dirección con el desarrollo social y económico ofrece la salud como componente del
2
35
2.1 La salud como componente del bienestar
Una relación de doble dirección con el desarrollo social y económico
ofrece la salud como componente del bienestar.2 Como uno de los
condicionantes del bienestar social, la salud facilita mejoras en la calidad
de vida y por lo tanto se convierte en un requisito esencial del desarrollo
económico al mejorar la productividad del trabajo, y, al mismo tiempo, la
salud está determinada por los logros del desarrollo. En sentido positivo,
se tiene así un círculo virtuoso según el cual mejoras en la salud facilitan
un mayor desarrollo por los avances en aprendizaje, productividad y
calidad de vida en general, y este mayor desarrollo provoca mejoras
adicionales en salud, pues las personas van a estar más alejadas de ciertos
factores de riesgo y podrán acceder más fácilmente a la atención médica.
En contraste, como es común en los países pobres y entre la población
de menores recursos en el mundo, también existe un círculo vicioso o
trampa de la pobreza según el cual la falta de una buena salud provoca
pobreza y ésta hace más vulnerable a la población a enfermarse, así que
con mayor propensión a la enfermedad se vuelven aún más pobres y
próximos a la muerte.
Una manera de exponer los detalles de esta relación macro entre salud
y economía fue propuesta por Mead Over (1992), quien planteó un mo-
delo simplificado que permite analizar el papel que juega la salud frente
al resto de la economía. Se trata de una representación basada en cuatro
componentes básicos de la economía nacional y las relaciones de causa
y efecto entre ellos (esquema 1-1). El componente de salud y población
(módulo I) tiene un efecto inmediato sobre la producción de bienes y
servicios (módulo II), puesto que determinan la cantidad de trabajo en la
sociedad y la productividad del mismo. A la vez, la reducción en las tasas
de morbilidad y mortalidad, entre otros factores, permiten un aumento de
la población y de la productividad del trabajo, y estos cambios facilitan un
incremento de la producción y del ingreso, mejorando así la capacidad de
gasto que se ve reflejada en el acceso a un conjunto de bienes y servicios
más amplio (módulo III). La forma como se obtiene una mayor productivi-
dad del trabajo a través de mejoras en el estado de salud de las personas
puede verse a partir de los siguientes mecanismos: menos días de incapa-
cidad en el trabajo y vida productiva más larga, más fortaleza y duración
2 Una mirada más amplia sobre la relación entre salud y crecimiento económico, enmarcada además
en el origen de la economía de la salud, se encuentra documentada en los trabajos de Gallego
(2000 y 2001).
36
en el trabajo, más energía para la innovación y adaptación al cambio,
prevención de enfermedades a los trabajadores existentes, mayor tiempo
para especializarse y una menor ocurrencia de accidentes en el trabajo.
Además de lo anterior, la salud y el número de habitantes de un país
también tienen un efecto directo sobre el bienestar (módulo IV), que se
refleja especialmente en las tasas de morbilidad y mortalidad, las cuales
determinan el número de días saludables que pueda esperar una perso-
na. En realidad, es necesario tener en cuenta que el ingreso no hace que
la gente esté mejor hasta que sea gastado en los bienes y servicios que
necesita o desea tener. Es importante entonces considerar que el ingreso
nacional se divide en impuestos y en el ingreso que permanece en manos
de los particulares bajo la modalidad de ingreso disponible, y que ambos
agentes, el gobierno y los agentes privados, gastan una parte de dicho
ingreso en salud, educación, desarrollo agrícola y otros gastos, mientras el
resto pueden destinarlo al ahorro o la inversión. De tal forma, el gasto total
en salud es el resultado de dos procesos, separados aunque no completa-
mente independientes: primero, el gobierno decide qué proporción de su
presupuesto será gastado en salud, y segundo, los agentes privados deci-
den cuánto gastar en salud con su ingreso disponible. La forma como estos
procesos ocurren varía de un país a otro (cuadro 1-3) y no existe evidencia
para probar que los dos tipos de gasto se relacionen de manera inversa, es
decir, que si el gobierno aumenta sus asignaciones presupuestales a salud,
los particulares disminuirían las suyas como una proporción del ingreso dis-
ponible. Más bien, en realidad se encuentra que si los ciudadanos obtienen
un mayor ingreso disponible, su gasto en salud aumentará.
Esquema 1-1. Relación entre salud y economía
MÓDULO I MÓDULO II MÓDULO III MÓDULO IV

SALUD Y POBLACIÓN PRODUCCIÓN GASTO-INGRESOS BIENESTAR
• Población del país • Stock de capital • Impuestos • Estado de salud
• Mortalidad • Oferta de trabajo • Ingreso disponible • Educación
• Fertilidad • Calidad del trabajo • Educación, salud, • Nutrición
• Morbilidad agricultura, otros. • Ingreso per cápita
Fuente: Over (1992)

37
El análisis que puede hacerse a partir de este esquema simplificado
plantea tres aspectos que se encuentran en el centro del debate sobre
las políticas públicas, en particular las relacionadas con los sistemas y
servicios de salud. El primero se refiere a la forma como el ingreso nacio-
nal o, lo que es lo mismo, el valor de la producción de la economía en
un período determinado, se distribuye entre los particulares y el Estado
(ingreso disponible e impuestos, respectivamente), lo cual se constituye
en el principal indicador de la participación del Estado en la economía,
da cuenta de la manera como se resuelve la provisión o asignación de
bienes en un país y, por lo tanto, de sus implicaciones sobre el bienestar
y la equidad. Es así como en algunos países el tamaño del Estado es muy
pequeño, en términos del gasto público como porcentaje del producto
interno bruto —PIB—, de modo que en esos casos los recursos se asignan
primordialmente a través del mercado, dejando a las familias la posibilidad
de asignar el presupuesto disponible para la satisfacción de sus necesida-
des e imponiendo unas cargas bajas de contribución para la financiación
del sector público; sin embargo, pese a las ventajas sobre la elección indi-
vidual, pueden advertirse las dificultades que pueden registrarse para las
personas de menores ingresos, quienes dada su baja capacidad de pago no
tendrían buenas condiciones de bienestar. En cambio, puede darse que el
tamaño del Estado sea considerable y supere el 50% del PIB, como sucede
en países europeos y asiáticos, en cuyos casos asume un rol esencial en
la provisión de bienes y servicios que adquieren así el carácter de pre-
ferentes, además de asumir actividades económicas de diverso tipo; en
este caso, las familias tienen un porcentaje más bajo de su ingreso para
gastar en bienes privados, pero reciben beneficios públicos y contribuyen
al financiamiento de éstos.
El segundo aspecto que se desprende del esquema propuesto por
Over consiste en la manera como se asignan los recursos entre los distin-
tos sectores o bienes que se producen en la economía. Relacionado con
lo planteado en el párrafo anterior, se trata de examinar cómo los gobier-
nos y las familias destinan sus presupuestos a la compra o provisión de
bienes y servicios públicos y privados. En el primer caso, en el presupues-
to público se asignan recursos para la educación, la salud, la defensa y la
administración general, entre otros destinos posibles, lo cual parte de un
proceso eminentemente político que da muestra de la importancia que
cada uno de estos sectores tiene para los grupos políticos dominantes. En
el segundo caso, se trata de un asunto privado o individual que sigue la
lógica planteada sobre el comportamiento del consumidor, destacándose
38
en este caso las preferencias para cada individuo y teniendo en cuenta
que estos gastos privados pueden ser complementarios o sustitutos del
gasto público. En el caso de la salud, por ejemplo, también se presentan
diferencias importantes entre países, destacándose por un lado los casos
en los cuales predomina el gasto adelantado con recursos públicos mien-
tras los pagos de bolsillo de las personas son muy bajos, y por el otro
los casos en los que el presupuesto público para salud pesa poco frente
al esfuerzo que realizan las familias para realizar el gasto total en salud
(cuadro 1-3). Aunque no existen respuestas muy categóricas sobre en qué
caso se alcanzan mejores resultados, una comparación de casos particu-
lares (por ejemplo entre los Estados Unidos y el Reino Unido) permite
plantear al menos como hipótesis que los sistemas de salud en donde
predomina el gasto público ofrecen mejores resultados en cuanto el gasto
agregado es menor y el estado de salud de la población es mejor.
El tercer y último punto relevante del esquema de Over implica reco-
nocer que la salud está determinada por una serie de factores; entre los
que se encuentran el gasto en atención médica, si bien se destaca que
éste es apenas un determinante para explicar el estado de salud de las
personas, e incluso en ciertos casos puede no ser el más importante. En
el esquema puede notarse que un estado de salud determinado puede
resultar del gasto o los esfuerzos realizados en los servicios de salud, la
educación y la nutrición, así como de las mejoras alcanzadas en el in-
greso de las personas. De este modo, una buena política de salud debe
considerar esta serie de determinantes y, por lo tanto, a la hora de tomar
una decisión respecto a la asignación de recursos para buscar mejoras en
la salud, evaluar muy bien sobre qué sector o actividad se realizan los es-
fuerzos para alcanzar los resultados deseados (cuadro 1-4). Por ejemplo,
si se enfrenta una gran demanda por servicios de atención especializada
para pacientes con traumas múltiples ocasionados por accidentes de
tránsito, existen dos opciones algo extremas: una consiste en equipar los
hospitales con una mejor tecnología para atender estos casos y buscar
salvar la vida de los pacientes, y otra desarrollar acciones preventivas y
correctivas en el tránsito para evitar los accidentes que tal vez sigan algu-
na regularidad, como la falta de señalización o separación de calzadas y
andenes. De igual modo, frente a la atención de niños con desnutrición
se tiene la posibilidad de mejorar la disponibilidad de recursos en los
hospitales para ofrecer una mejor atención y evitar la muerte de los ni-
ños, o adelantar programas de nutrición y alimentación que impidan un
deterioro en la situación alimentaria de los menores.
39
Cuadro 1-4. Acciones para invertir en salud
en pro del desarrollo económico
Acciones a seguir* Objetivo
Comisiones de macroecono- Formular un programa a largo plazo de ampliación de las
mía y salud por país intervenciones esenciales de salud.
Para países de ingresos bajos: asignar un presupuesto adicio-
Incremento de fondos
nal de US$ 23.000 millones para 2007 y US$ 40.000 millones
para salud
para 2015.
Recursos de la comunidad Garantizar la cobertura universal de las intervenciones esen-
internacional y subvenciones ciales y aumentar las actividades de I&D.
Implementar la vigilancia internacional de enfermedades, la
Bienes públicos mundiales recopilación de datos y el análisis de las tendencias mundia-
les, análisis y difusión de mejores prácticas.
VIH/SIDA, paludismo, tuberculosis, afecciones maternas y
Atacar enfermedades
perinatales, sarampión tétanos, difteria, infecciones respiratorias
y trastornos
y enfermedades diarreicas, malnutrición.
Garantizar acceso a medicamentos esenciales a menor precio
Provisión de medicamentos comercial, conceder licencia a productores de genéricos e
y legislación sobre fármacos incentivar la producción privada de fármacos modificando la
legislación sobre productos genéricos (“huérfanos”).
Realizar inversiones en educación, abastecimiento de agua,
Inversiones complementarias saneamiento y otros sectores, que repercuten en la salud y
contribuyen a la reducción de la pobreza.
Ampliar el acceso de los pobres a los servicios de salud
Cobertura universal
esenciales mediante un sistema cercano al cliente (CAC). Es
en intervenciones prioritarias
importante la rectoría gubernamental.
Fondo mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la
Nuevos mecanismos de
malaria, para el cual se proponen US$ 8 mil millones al año;
financiamiento por parte
fondo mundial para la investigación sanitaria, con US$ 1,5
de la comunidad internacional
mil millones.
Cubrir: (1) Infraestructura y tecnologías básicas para la salud.
Ubicación del sector sanitario (2) Condiciones ecológicas. (3) Condiciones sociales, inclui-
en un contexto más amplio das educación e igualdad de género, y (4) enfrentar los desa-
fíos en materia de políticas generados por la globalización.
* El Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial deberán trabajar con los países receptores
para integrar la ampliación de la cobertura sanitaria y otros programas de reducción de la pobreza
en un marco macroeconómico viable.
Fuente: OMS, 2001; OPS, 2002.
2.2 Características económicas de los servicios

y el seguro de salud
Al considerar la salud como un sector económico se asume un con-
junto de actividades y agentes que emplean recursos para la obtención
de ciertos productos intermedios —como consultas o cirugías—, con los
40
cuales se busca generar salud como producto final. La producción de ser-
vicios de salud es un proceso complejo en el que intervienen una serie de
mercados o industrias de bienes y servicios, entre los cuales se destacan
cuatro como los más importantes por el peso que en conjunto tienen
en el gasto en salud que realiza la sociedad: servicios médicos, servicios
hospitalarios, productos farmacéuticos y seguros médicos. La dinámica
de estos mercados está determinada en buena medida por lo que sucede
con los servicios médicos, que están referidos a los servicios prestados
directamente por los profesionales de la salud, como consultas médicas u
odontológicas, así que si los profesionales de la salud se forman en escue-
las en donde se da gran importancia al uso de tecnología y las técnicas
de diagnóstico antes de hacer prescripciones al paciente, el sistema en su
conjunto muy seguramente tendrá un gasto superior al que resultaría de
un escenario en el cual los profesionales se formen a partir de estrategias
como la medicina familiar o los programas de promoción y prevención
con participación comunitaria. Otra industria que cobra importancia en
la actualidad para la dinámica de los mercados de salud es la del seguro
médico (Restrepo, Arango y Casas, 2002), la cual ha estado presente en
las reformas recientes y le resta importancia o entra en contradicción con
los servicios médicos, pues mientras en este caso se pretende ejercer la
libertad de la prescripción clínica, el seguro constituye una restricción por
cuanto limita el gasto mediante el recorte en el suministro de servicios
o la racionalización en el uso de los recursos existentes con modelos de
atención y procedimientos costo efectivos.
Ahora bien, es posible considerar la naturaleza económica de los bie-
nes y servicios de salud según los fundamentos de la teoría examinados
en la primera sección de este capítulo. Como se recordará, la caracteri-
zación económica de un servicio de salud parte de identificar si se trata
de un bien público puro, mixto o privado, de modo que por su definición
económica la mayoría de las atenciones en salud podrían catalogarse
como bienes privados. En efecto, bienes o servicios como consultas mé-
dicas, hospitalizaciones, ayudas diagnósticas, cirugías y medicamentos
pueden cobrarse y aplicar así el mecanismo de los precios para racionar
su uso, además de que las mismas están sometidas a listas de espera
que dan cuenta de la competencia entre usuarios por acceder a unos
servicios limitados; en consecuencia, parece que el mercado facilitaría
su mejor asignación.
Sin embargo, pese a reconocer que la mayoría de atenciones en salud
podrían catalogarse como bienes privados, se destaca el hecho de que el mer-
cado no funciona adecuadamente para realizar su provisión y en tal sentido
el sector salud resulta bastante prolífico en la colección de imperfecciones o
41
fallos que indican la necesidad de intervención y la búsqueda de soluciones
colectivas. Sobre el particular, Kenneth Arrow advertía en 1963 que “una gama
extensa de bienes es no comerciable y una de las precondiciones básicas del
modelo competitivo no llega a satisfacerse [por lo que] para acercarse a un es-
tado óptimo será necesario recurrir a cualquier mecanismo de acción colectiva,
vía impuesto o coerción pura y simple”. Para ilustrar esta cuestión, recordando
los elementos teóricos de la sección 1, a continuación se abordan las caracte-
rísticas económicas de los servicios y el seguro de salud a partir de su clasifica-
ción en cuatro tipos de fallos según su origen o el agente involucrado.
La incertidumbre y el mercado de prestaciones médicas. La preocu-
pación sobre el carácter económico de los servicios de salud, y en par-
ticular el interés sobre las dificultades que se presentan en su provisión,
puede expresarse a partir de la existencia de la enfermedad como una
negación de la propia salud. Entendida como una alteración en el estado
de salud de una persona, la enfermedad ocasiona dos tipos de efectos
que tienen una clara connotación económica: por un lado, dependiendo
de la gravedad de la alteración, la persona enferma reduce su potencial
productivo y afronta una disminución de su ingreso presente o futuro al
comprometer su rendimiento en el aprendizaje o la producción. Concre-
tamente, un día de incapacidad por enfermedad ocasiona una pérdida
igual al salario diario. Por otro lado, además de afectar los ingresos, la
enfermedad ocasiona gastos en bienes y servicios (atención médica) para
que la persona recupere la salud.
Estos efectos ocasionados por la enfermedad se vuelven preocupantes
debido al carácter incierto de la misma. A diferencia de la mayoría de bie-
nes y servicios comerciables en el mercado, para los cuales el consumidor
establece su gasto en función del ingreso y de sus preferencias, en el caso
de la atención médica no se conoce el gasto que debe realizarse debido
a la ocurrencia probabilística de la enfermedad y a la variabilidad de su
gravedad, los tratamientos disponibles y la eficacia de los mismos. Los
consumidores se enfrentan entonces a una incertidumbre financiera al
no saber cuánto gastarán en servicios de salud, monto que en la realidad
oscilará entre cero, en cuyo caso no hay enfermedad o no se demanda
atención médica, y cantidades muy grandes que pueden incluso resultar
superiores al ingreso y ocasionar la ruina, como sucede con las denomi-
nadas enfermedades catastróficas.
La incertidumbre es, pues, la característica fundamental de los mer-
cados de salud, lo cual implica precisamente que a la luz de los criterios
del mercado no sería posible suministrar la cantidad de servicios que la
población requiere, pues este fenómeno genera, por una parte, distorsión
42
en el gasto de las familias, al incurrir éstas en atenciones de salud muy
costosas o, incluso, al impedir la realización de dicha atención por falta de
ingresos, por lo que muchas personas quedarían excluidas. Por otra parte,
en términos de la oferta de servicios, al no existir certeza sobre el pago
de las atenciones, los proveedores no tendrían incentivos para instalar
una capacidad de atención acorde con las necesidades de la población.
Partiendo de este problema esencial, se llega a la creación del seguro de
salud, tanto como solución de mercado (seguro privado) como de polí-
tica pública (seguridad social). Sin embargo, como se verá más adelante,
por tratarse además de mercados en los cuales predomina la información
asimétrica, el seguro también se ve sometido a varios problemas que ame-
nazan su propia existencia y demandan ciertas políticas.
Ilustración 1-4
La incertidumbre y el gasto en salud
Para ilustrar la problemática económica Los resultados numéricos del caso pro-
asociada a la existencia de la incerti- puesto serían:
dumbre que se deriva de la ocurrencia
E(I) = 0,05 * (7´000.000) + (0,95) *
incierta de la enfermedad, se considera
(10´000.000)
el siguiente ejemplo: una persona genera
ingresos en un año por $10 millones, los = 350.000 + 9´500.000
cuales corresponden a salarios deven-
= 9´850.000
gados por día trabajado. Sin embargo,
según la experiencia o la investiagación Esto indica que si bien la persona tendría
epidemiológica, existe una probabilidad unos ingresos esperados de $9,85 millo-
de 0,05 de que la persona se enferme, nes, en realidad alcanzaría $7 millones
deba ausentarse del trabajo y acuda en o $10 millones, dependiendo de si se
busca de servicios de salud, con lo que enferma o no. Por lo tanto, la persona
sus ingresos se reducirían en $3 millones. corre el riesgo de perder un 30% de
Con esta información, se tiene que al su ingreso si se enferma, de modo que
finalizar el año la persona habría contado para reducir esta incertidumbre podría
con $10 ó $7 millones para atender sus adquirir un seguro que le permitiera
gastos personales. Ahora bien, como cubrir la posible pérdida de $3 millones.
Para comprar este seguro, en principio la
ambos resultados son probabilísticos,
diferencia entre el ingreso en estado sano
se puede calcular el valor esperado del
y el ingreso esperado, esto es, $150.000
ingreso del siguiente modo:
sería una referencia sobre la disposición a
E(I) = p * (Ie) + (1-p) * (Is) pagar; sin embargo, considerando que las
personas le temen al riesgo, muy segura-
Donde E(I) es el valor esperado del in- mente el valor a pagar al seguro (la prima)
greso, p es la probabilidad de enfermar, puede exceder en algo este monto y así la
(1-p) es la probabilidad de estar sano, Ie el persona prefiere un ingreso fijo o estable,
ingreso neto cuando hay enfermedad e Is sin incertidumbre, por ejemplo de $9
es el ingreso que se obtiene en el estado millones, en lugar de un ingreso superior
sano; además, p + (1-p) = 1. pero incierto.
43
Fallos de mercado del lado de la demanda: falta de información.
Como se comentó en la primera sección, el modelo de competencia per-
fecta supone que los consumidores poseen información relevante para
ordenar sus preferencias considerando todas las alternativas posibles y
conservando consistencia sobre estas elecciones. En el caso de la salud,
se observan varios fallos determinados principalmente por la falta de
información y la presencia de factores no racionales en la elección que
permiten predecir la imposibilidad de revelar las preferencias acorde con
el modelo teórico. Se destaca el desconocimiento que tienen las personas
acerca de los determinantes de la salud y, por lo tanto, de las atenciones
que requieren para conservar o mejorar su estado de salud. En este senti-
do, como opción de política, se promueve la demanda inducida a través
de programas de promoción y prevención y la definición de programas
o atenciones que adquieren la connotación de bienes preferentes, como
actividades sobre educación en hábitos saludables o campañas de salud
sexual y reproductiva.
Además de lo anterior, la demanda por servicios de salud también se
caracteriza por la falta de incentivos para revelar las verdaderas preferencias.
Es el caso de los bienes públicos como las campañas de salud pública, el
control de vectores, la vigilancia epidemiológica y ciertos bienes con altas
externalidades como las vacunas, para los cuales la disposición individual
a pagar es baja, es decir, no hay interés de las personas para recibir tales
servicios, y por tanto, como lo enseña la teoría, la provisión por el mercado
resulta nula o insuficiente pues al no existir demanda o ser ésta muy baja,
tampoco se tendrán incentivos para producir y ofrecer algo cuyos costos
no se van a recuperar. Esta situación hace recordar las diferencias entre los
bienes públicos y los privados y la búsqueda de soluciones a su asignación
entre el mercado y el Estado, como se refirió en términos del movimiento
pendular sugerido por Hirschman (1986). En el caso de los servicios de
salud, Philip Musgrove (1996) considera este movimiento cuando analiza
una vacuna cualquiera, la cual asume el carácter de bien privado cuando
las personas se ven enfrentadas a una epidemia, pero la misma vacuna se
puede convertir en un bien público cuando la enfermedad se reduce a su
mínima expresión, justificándose así su provisión pública al advertir la baja
demanda por un bien que de todos modos es socialmente necesario.
Las dos características de la demanda por los servicios de salud, falta
de información y falta de incentivos, permiten plantear que ésta puede ser
en muchos casos inferior a la necesidad, lo cual refuerza la justificación
para realizar una provisión pública de dichos servicios (Musgrove, 1985).
Esta brecha se aclara al precisar que la demanda se refiere a la cantidad
44
de servicios de salud que las personas están dispuestas a adquirir a un
determinado precio, como X número de consultas médicas a un precio
de $15.000 cada una, mientras la necesidad está determinada más bien
por criterios médicos o clínicos que indican el tipo de atención o incluso
la medida preventiva que requiere una persona o población para recu-
perar o mejorar su estado de salud. Nótese entonces que la demanda se
encuentra explicada por factores como el nivel de ingresos, los gustos o
creencias de las personas, en cierto sentido sus necesidades percibidas, y
los precios; en cambio, la necesidad es más objetiva y en tal caso resulta
independiente de lo que la gente quiera o piense que es lo mejor para ella,
pero en realidad ésta no logra satisfacerse por una de tres razones que
podemos analizar desde la economía de la salud: una, es que la gente no
tiene información y por lo tanto no demanda lo que no conoce; otra, es
que aún teniendo información la gente puede no valorar bien la atención
o incluso tener rechazo por ella, así que no va a expresar una demanda por
cosas que no le gustan o cuyas bondades no reconoce, y por último, pue-
de ser que se tenga información y una buena valoración por los servicios,
pero la falta de ingresos u otras barreras para acceder al servicio, como la
distancia, el portafolio de servicios que ofrece el centro de atención más
cercano o los horarios de atención en el mismo, impidan formar la de-
manda. Por estas razones, en ausencia de un seguro de salud se puede
afirmar que la demanda por servicios de salud puede no ser adecuada y
en general resulta inferior a la necesidad. Si se considera la existencia del
seguro de salud, la situación puede ser inversa dados los fenómenos de
riesgo moral y la demanda inducida por la oferta.
Fallos de mercado del lado de la oferta. Costos y beneficios privados
y sociales. Además de las originadas en el consumo, en salud también se
presentan externalidades en la oferta, pues a partir de ciertas acciones
privadas, como la atención al medio ambiente o la generación de infor-
mación sobre el cuidado de la salud, se presentan efectos externos im-
portantes que pueden promoverse a través de subsidios o de la provisión
pública. También puede presentarse el caso contrario, de externalidades
negativas, como la contaminación del medio ambiente o la exposición de
ciertos riesgos a una comunidad por parte de un vecino, como el tener
mascotas no vacunadas que pueden transmitir enfermedades, como la
rabia. En este caso, se pueden buscar soluciones a través de la regulación
o el establecimiento de multas.
Otra dificultad que puede presentarse en los mercados de salud, a
partir del comportamiento de la oferta, se refiere a los problemas de las
economías de escala y en general a las estrategias que siguen los agentes
para participar en el mercado. En el primer caso, se tienen ejemplos de
45
actividades o servicios que por el tamaño del mercado y la distribución
geográfica de la población revisten el carácter de monopolio natural,
como podría ser una unidad de oncología o un tomógrafo en una ciudad
intermedia, o un hospital de primer nivel en una población pequeña; en
estos casos, conviene permitir el monopolio natural y ejercer una regula-
ción encaminada a definir tarifas y garantizar la calidad y el acceso. Pero
también puede ser que en ambientes o territorios en donde la competen-
cia tenga mayor posibilidad de desarrollo, se dé lugar a fenómenos como
los oligopolios o alianzas entre profesionales, hospitales, aseguradores o
la industria farmacéutica, así como a la integración vertical entre algunos
de estos agentes, particularmente entre aseguradores y prestadores, en
cuyos casos también es necesario contar con la regulación para proteger
al consumidor.
Los fallos del seguro privado de salud. El seguro de salud también en-
frenta dificultades para su provisión en el mercado (Cutler y Zeckhauser,
1999). En especial, al tratarse de un mercado con información asimétrica
en el cual el asegurador carece de información sobre el estado de salud de
cada persona al momento de su ingreso, se puede predecir la desaparición
del seguro por el fenómeno de la selección adversa, de manera que debido
a una evolución creciente de las primas, las personas de riesgos más bajos
tienden a retirarse y solamente desean continuar cubiertas las de riesgos
mayores, llegando a un nivel en el cual el valor de la prima se aproximaría
al gasto médico que se realizaría sin tener el seguro. En consecuencia,
para garantizar su permanencia en el mercado, las compañías de seguros
reaccionan y practican selección de riesgos, buscando concentrar su oferta
en los menores riesgos (gastos bajos) y a dejar por fuera a población de
ingresos bajos y riesgos altos, además de quienes por problemas de infor-
mación o preferencia por la incertidumbre no demandan el seguro.
Como la demanda individual por el seguro de salud implica que sola-
mente quedarían cubiertas las personas a partir de cierto nivel de ingresos
y según su valoración sobre el riesgo asociado a la enfermedad, definitiva-
mente muchas personas quedarían descubiertas y las compañías de segu-
ros estarían sometidas a unos riesgos relativamente altos de enfrentarse a
problemas financieros. De estos hechos preocupa que en condiciones de
mercado se alcancen niveles de desigualdad importantes, ya que se ten-
drían personas con unas prestaciones médicas elevadas mientras muchas
otras no gozarían de ninguna protección.
Estas situaciones dan lugar a varias recomendaciones importantes
para la política pública. Principalmente, se origina el seguro obligatorio
de salud, con el cual se procura que todas las personas estén cubiertas
46
y no se excusen de falta de ingresos o de voluntad para hacer parte del
seguro; además, una buena opción para conjurar la selección de riesgos
y procurar los menores costos administrativos consiste en la adopción de
un monopolio para obrar como asegurador, como ha sido el caso de los
institutos de seguros sociales en América Latina. El seguro de salud que
hace parte de la seguridad social se constituye entonces en el programa
de gobierno orientado a proteger a las personas contra las consecuencias
que trae consigo la enfermedad. Se trata de una demanda de carácter
colectivo que hace parte de la política social del Estado, o, lo que es lo
mismo, constituye un bien meritorio o preferente elegido por las socieda-
des para brindar protección a los individuos, de manera que se impone
la racionalidad social y se obliga a la persona a pertenecer al programa
o se garantiza su inclusión mediante la financiación pública. Ahora bien,
de proveer el seguro de salud en el marco de la competencia, se vuelven
importantes otros aspectos que hacen parte de la regulación, como la
definición de períodos de carencia o períodos mínimos de cotización, los
cuales inducen continuidad de pagos y permanencia en la afiliación como
mecanismo para controlar la selección adversa y evitar el comportamiento
de polizones de quienes solo quisieran pagar el seguro en la medida en
que requieran atención médica, pero una vez ésta no sea necesaria optan
por retirarse.
Además de los problemas asociados a los riesgos, los cuales afectan
inicialmente a las compañías de seguros y, en últimas, a las personas para
quienes el valor de la prima supera su capacidad de pago o su disposición
a pagar, el seguro privado también se enfrenta al problema del riesgo moral,
el cual se traduce en un sobreconsumo por la desaparición del precio y la
negociación directa entre el proveedor y el paciente, como mecanismos de
contención del gasto, así como a un problema de eficiencia asociado a los
altos costos implicados en la competencia entre los aseguradores (Arnott y
Stiglitz, 1988). En estos casos, se plantean opciones de política que hacen
parte de las reformas emprendidas en varios países, como son la adopción
de copagos y cuotas moderadoras para regular el riesgo moral de los usua-
rios, el desarrollo de nuevas formas de contratación para hacer lo mismo
con los proveedores, y la fijación de reglas para ejercer la competencia en
el mercado de seguros con unos costos administrativos moderados.
La caracterización que se ha hecho de los servicios y el seguro de
salud permite apreciar que pese a tener el carácter de bien privado, un
servicio o atención de salud específica no puede o no debe ser suminis-
trado mediante mecanismos del mercado. Esto se debe principalmente a
la existencia de altas externalidades, como sucede con las vacunas y la
prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas, y al papel de
47
los bienes preferentes, de modo que muchas atenciones se justifican en
la medida en que reciben una valoración social para que sean entregadas
por razones de equidad o como complemento a la racionalidad individual
en el cuidado de la salud. Para analizar la naturaleza económica de los
servicios de salud, y a partir de los posibles fallos de mercado orientar
la asignación de recursos públicos para las actividades o intervenciones
de salud, se cuenta con un esquema publicado por la OMS que permite
considerar cualquier tipo de servicio y realizar una ruta de análisis para
concluir si conviene realizar una provisión pública al considerar criterios
de eficiencia y equidad (esquema 1-2).
Esquema 1-2. Análisis

ESQUEMA económico
PARA EL ANÁLISIS de losDEservicios
ECONÓMICO LA SALUD de salud
Provisión de servicios de salud (público – privado)
¿Se trata de un bien público

Sí No
puro?
¿Tiene externalidades
Sí No
significativas?
¿Se trata de una atención

¿La demanda es adecuada? Sí No
de alto costo?
La gente:
No sabe, ¿Los pobres se
¿Se cuenta con un seguro
No no quiere o Sí benefician de la No
apropiado?
no puede atención?
pagar
¿Es costo – efectivo? No Yes Sí
No Sí
No proveer con Dejar su provisión

Financiación
recursos Público? Privado? al mercado
pública
públicos regulado
Nota: Este esquema sirve para analizar la justificación de la provisión o el financiamiento público de los
servicios de salud. En el caso de los bienes públicos puros, como sería una campaña de fumigación o los
programas de vigilancia epidemiológica y de información en salud, se sigue la línea izquierda a partir del
cuadro superior izquierdo y se llega a la provisión pública bajo el supuesto de que el gasto es costo-efectivo.
Luego, si no se trata de bienes públicos puros y por tanto se reconoce que son atenciones individuales o
divisibles, como la vacunación, el control prenatal o la citología, se siguen los cuadros sombreados, como la
ruta de lo que se denomina la demanda inducida por conveniencia social, pues si bien se trata de atenciones
de alto impacto éstas pueden no ser demandadas por falta de información, por gustos o porque no hay
dinero, así que se justifica su provisión gratuita. Ahora, transitando por el esquema hacia la derecha, se
encuentran bienes más privados que por consideración a la equidad deberían ser provistos públicamente;
finalmente, se encuentran los bienes privados puros sobre los que no se tienen este tipo de consideraciones,
como una cirugía estética. En el caso de la existencia o no de un seguro apropiado, se deja el interrogante
de si debe ser provisto de manera pública o privada, pues es necesario responder también en qué medida
se benefician los pobres y si los riesgos cubiertos en realidad ameritan la atención pública.
Fuente: OMS (1999).
48
3. Definición de la economía de la salud
Una vez que se ha comprendido el objeto de la ciencia económica
y la manera como se puede analizar la relación entre economía y salud,
se tienen los elementos necesarios para realizar una definición sobre el
campo de acción de la economía de la salud y su delimitación como área
de trabajo académico. Para esto, se cuenta, en primera instancia, con los
trabajos seminales de Kenneth Arrow y Selma Mushkin, a partir de quienes
se reconoce la economía de la salud; segundo, se consideran aportes más
recientes para reflexionar sobre el futuro y los principales temas de estudio
de la economía de la salud, como los ofrecidos por Alan Williams (1989),
Jeffrey Sachs (2005) y Victor Fuchs (2000); por último, se presentan varias
ilustraciones sobre la manera como la economía de la salud puede brindar
insumos importantes para la formulación de políticas públicas.
3.1 Los trabajos pioneros de Mushkin y Arrow
El quehacer de la economía de la salud fue planteado en 1958 por
Selma Mushkin al definirla como “un campo de investigación, cuyo ob-
jeto de estudio es el uso óptimo de los recursos para la atención de la
enfermedad y la promoción de la salud. Su tarea consiste en estimar la
eficiencia de la organización de los servicios de salud y sugerir formas de
mejorar esta organización” (Mushkin, 1999). Más adelante, en 1962, esta
autora publicó La salud como inversión, a partir de cuyo trabajo puede
configurarse toda la producción referida a la evaluación económica de
programas y servicios de salud, así como a los determinantes de la salud
y su relación con el desarrollo, esto es, la salud como un componente
del bienestar (Mushkin, 1962). De la visión de Mushkin se resalta que el
campo de estudio de la economía de la salud va más allá de relacionar a
la salud con investigaciones o actividades que impliquen dinero, negocio
o lucro privado. Más bien, el problema consiste en decidir entre distintas
alternativas que permiten obtener el mayor estado de salud posible con
la utilización de los recursos disponibles o, para decirlo de otra manera,
alcanzar las metas de mejoramiento de la salud con los menores costos.
Por su parte, Arrow (1963), al parecer motivado por el trabajo inicial
de Mushkin, ofrece una primera lectura del análisis que puede hacerse
de la provisión de servicios de salud a partir de la teoría económica. Sus
conclusiones fueron presentadas en la sección anterior y desde su inicio
constituyen el punto de partida para el análisis económico de la salud y la
formulación de políticas. Se propone así a estos dos autores como quienes
dan forma o abren el camino para conformar lo que hoy se puede deno-
49
minar economía de la salud, un área de conocimiento que toma como
objeto de estudio el proceso de salud-enfermedad, tanto en su descripción
como en la búsqueda de sus causas —como el entorno socioeconómico—
y consecuencias —como la productividad en el trabajo y en el aprendizaje
o los costos económicos de la enfermedad y las ganancias del tratamiento
en años de vida saludables—. Éste objeto de estudio, que bien puede ser
aportado por las ciencias de la salud o construido de manera conjunta
con los economistas, es abordado a partir de las teorías, los conceptos y
las técnicas de análisis que ofrece la ciencia económica.
En este marco, la economía de la salud debe pensarse de manera am-
plia y contribuir con ella a la solución, entre otros, de problemas como:
¿cuáles son los aportes de la salud al crecimiento económico?; ¿cuáles son
los determinantes de un mejor estado de salud?; ¿cómo maximizar la salud
de la población con los recursos disponibles?; ¿cuál es la naturaleza del
mercado de servicios médicos?; ¿cuáles son las implicaciones de adoptar
un sistema de salud basado en el seguro?; ¿cómo financiar la atención de
la salud y cuáles son las formas de remunerar a los prestadores?; ¿cómo
varía la demanda y la oferta de servicios de salud?
3.2 Consideraciones sobre el futuro de la Economía de la Salud
Una breve reflexión acerca del futuro de este campo de estudio puede
hacerse a partir de las propuestas o pronunciamientos de varios autores
destacados en el área. En primer lugar, se tiene a Victor Fuchs, quien fue
presidente de la Asociación Americana de Economistas. En su intervención
como conferencista inaugural del 1er. Congreso de la Asociación Inter-
nacional de Economía de la Salud (iHEA, por sus siglas en inglés), Fuchs
planteó lo siguiente: “El futuro de la economía de la salud depende en
gran medida de qué tan bien los economistas de la salud lleven a cabo dos
misiones, distintas pero relacionadas: a) mejorar la comprensión sobre el
comportamiento económico, y b) proveer insumos valiosos para la política
de salud y la investigación sobre los servicios de salud” (Fuchs, 2000).
Los postulados de Fuchs implican reconocer el carácter multidisciplina-
rio de la economía de la salud, así que si ésta va a ser practicada o emplea-
da por profesionales de la salud, el llamado es a que estudien economía y
conozcan la manera de pensar de los economistas, pero si el interés recae
en los economistas, les corresponde a éstos conocer muy bien el objeto
de estudio. Esto implica una interacción entre economistas y profesionales
de la salud, sobre cuya problemática se ha referido Philip Musgrove a par-
tir de su práctica en varios países de América Latina: “Los economistas y
los médicos [profesionales de la salud], si bien estamos hablando unos con
50
otros mucho más que [antes], todavía no nos entendemos muy bien […]
todavía hay mucha ignorancia que necesita corregirse” (Aedo, 1996).
Por último, Jeffrey Sachs, quien presidió la Comisión de Macroecono-
mía y Salud, plantea la importancia de que la economía aprenda de la
medicina clínica.
La economía del desarrollo necesita una revisión general para parecerse
mucho más a la medicina moderna, una profesión caracterizada por el
rigor, la perspicacia y el sentido práctico. Propongo un nuevo método
[…] un método que denomino “economía clínica” y que debe reconocer
lo siguiente: Las economías, como las personas, son sistemas complejos;
los economistas han de aprender del diagnóstico diferencial; la economía
clínica debería concebir el tratamiento en términos familiares y no indi-
viduales; seguimiento y evaluación, comparación rigurosa de objetivos
y resultados; los especialistas del desarrollo carecen de criterios éticos
y profesionales. (Sachs, 2005)
3.3 Utilidad de la Economía de la Salud: ilustraciones

El uso de la economía de la salud, especialmente en el campo de las
políticas públicas, debe considerar varios aspectos relacionados con
quienes han de utilizarla y serán sus usuarios en términos de la toma de
decisiones. Así que conviene tener presente quién hace la economía de la
salud, pues puede ser que a nombre de ésta se formulen discursos o
tomen decisiones sin que en realidad se haya aprehendido su estructura
lógica en cuanto a la teoría y las herramientas para el análisis. Como
se recuerda en la propuesta de Fuchs, esto indica que el economista
se ocupe de conocer las particularidades del área de la salud y que el
profesional de la salud estudie economía, a lo cual podría agregarse
que el político, burócrata o, en general, el tomador de decisiones del
sector público y privado, estudie la economía de la salud, escuche a los
investigadores del área y pida asesoría para basar sus decisiones en el
conocimiento.
En cuanto a los usuarios o agentes que reciben de manera directa o
indirecta el impacto por la toma de decisiones —usuarios, profesionales,
prestadores, administradores, industria farmacéutica—, es importante tener
en cuenta que difícilmente se logra el bien común a través del mercado
e incluso se enfrentan situaciones problemáticas al momento de designar
agentes reguladores, pues aquéllos no están alejados de los intereses del
mercado. Esto recuerda entonces la necesidad de plantear un código de
ética para la economía de la salud.
51
Con estas consideraciones o más bien advertencias sobre el ejercicio
de la disciplina, a continuación se proponen cuatro ilustraciones que dan
cuenta del buen uso que se puede tener del conocimiento en esta área. En
cada caso se presenta una situación real y se propone una interpretación
que da lugar a recomendaciones.
Caso 1: Accidentes de tránsito y urgencias médicas (aspectos institucio-
nales y política de salud).
Tomemos el caso de un hospital regional que recibe frecuentemente la
demanda de pacientes con traumas múltiples ocasionados en accidentes de
tránsito. Los directivos del hospital encuentran que la capacidad de respues-
ta que tiene el hospital es baja, pues en general los pacientes apenas son
estabilizados para ser remitidos a un hospital de mayor nivel de complejidad
y en algunos casos se produce la muerte por falta de atención oportuna. Se
propone entonces, teniendo en cuenta que los pagos de atención corres-
pondientes son cubiertos por un seguro de salud (el seguro obligatorio de
accidentes de tránsito —SOAT—, en el caso colombiano), ampliar el hospital
y ofrecer servicios de cuidados intensivos y atención de trauma mayor, lo
que implica una inversión cuantiosa que será redimida con el pago de los
pacientes provenientes de los accidentes de tránsito futuros. De este modo,
parece ser que al hospital le convendrá ahora que se produzcan accidentes
de tránsito y que las víctimas resultantes sean trasladadas para su atención,
así que el proyecto podría complementarse con un servicio de ambulancia
para recoger a las víctimas y llevarlas pronto al hospital.
Sin embargo, si se recuerda el carácter integral que debe tener la po-
lítica de salud y los determinantes multisectoriales del estado de salud,
la buena economía de la salud enseña que este hospital está llamado a
interactuar con las autoridades de tránsito y los propios aseguradores para
contribuir a reducir la accidentalidad —acaso se trata tan sólo de un sitio o
unos cuantos sitios en donde se produce el mayor número de accidentes
o los más graves—, así que antes de realizar el proyecto de ampliación del
hospital o de manera complementaria a éste, resulta mucho más conve-
niente socialmente hablando que se realicen esfuerzos conjuntos para ata-
car las causas de la enfermedad y no solo antender sus consecuencias.
Caso 2: ¿Quién está interesado en la vigilancia epidemiológica? (mezcla
público-privada)
A un secretario de salud se le puede ocurrir que al basar la eficiencia
de los mercados en la demanda, los servicios de vigilancia epidemiológica
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podrían remunerarse o contratarse con un agente privado en la medida
en que la ciudadanía demande tales servicios, para lo cual puede, por
ejemplo, habilitar una línea telefónica gratuita. Sin embargo, con el paso
del tiempo descubrirá que no existe demanda o que ésta resulta muy baja,
y que además el proveedor con quien buscaba contratar los servicios re-
nunció, pues con esta modalidad de trabajo no tiene ingresos suficientes
para recuperar siquiera sus costos fijos. Este secretario aprenderá entonces
que existen bienes públicos que por esta naturaleza deben ser provistos de
manera pública y la demanda se encuentra a cargo de una entidad estatal,
en este caso la secretaría de salud, así que seguramente creará la unidad
de vigilancia epidemiológica.
Caso 3: ¿Por qué muchas mujeres no se practican citología? (demanda
inducida)
También puede ocurrir que se ponga en marcha un programa de tami-
zaje de cáncer cervical mediante la realización gratuita de la citología. La
experiencia muestra que muchas mujeres no demandan la citología, bien
porque nunca la han practicado o porque lo hacen con una frecuencia
muy baja, y esto explica en parte la alta incidencia del cáncer cervical y la
tasa de mortalidad atribuida al mismo. Entre las razones para no acceder
a la citología se encuentran: la mujer no la conoce muy bien o no sabe de
sus bondades, la rechaza o sencillamente no le parece importante, o no
tiene ingresos. Sobre el particular, la economía de la salud enseña que este
tipo de servicios deben ser provistos mediante la demanda inducida, así
que, en forma parecida a los bienes públicos, es necesario que una auto-
ridad establezca la gratuidad del servicio, brinde información y educación
y realice diferentes programas para garantizar una buena cobertura, como
realizar la citología mediante visitas domiciliarias en ciertas zonas.
Caso 4: ¿Qué tanto aguanta la competencia? Afiliación al seguro subsi-
diado de salud
El sistema de seguridad social en salud de Colombia tiene entre sus
principios el de la libre elección, el cual se ha querido poner en práctica
en términos de la escogencia de la entidad aseguradora y el prestador
de servicios que ésta debe garantizar. En el caso del seguro subsidiado,
se ha pretendido entonces que las personas seleccionadas para recibir la
afiliación gratuita dispongan de una oferta plural de aseguradores para
escoger entre ellos, así como una lista de prestadores una vez se afilien
para recibir los servicios de salud. Sin embargo, en la práctica y en las ad-
vertencias que pueden hacerse a partir de la buena economía de la salud,
se enfrentan varios hechos que impiden la aplicabilidad de este principio:
por una parte, es posible que por el tamaño del mercado —piénsese en un
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municipio rural—, tanto el asegurador como el prestador sean monopolios
naturales y en tal caso resultaría más ineficiente forzar la competencia
cuando el conjunto de elección es apenas un punto; sería como decirle al
beneficiario que escoja primero su asegurador, para lo cual se le ofrece la
lista conformada por la compañía X, y que una vez escoja ésta entonces
decida quién lo quiere atender, para lo cual muy seguramente la lista se
abre y se cierra con el hospital local. Por otra parte, pese a tratarse de
mercados más amplios —como la gran ciudad—, existen otros motivos
que dejan ver la dificultad de aplicar los principios de la competencia y en
especial de la libre elección, como la falta de información sobre la calidad
de los servicios, la valoración que realizan las personas y las posibilidades
de que éstas sean manipuladas para inducir su elección. Así las cosas,
recordando que este seguro de salud tiene el carácter de bien preferente,
la buena economía de la salud sugiere que se garantice la afiliación y se
regulen los aspectos de calidad y derecho al acceso, así se tengan entida-
des bajo la modalidad de monopolios.
Resumen del capítulo

1. La economía estudia los procesos sociales de producción, distribución y con-
sumo. En la definición de su objeto de estudio se consideran los siguientes
conceptos: escasez, disyuntivas, elección, costo de oportunidad y eficiencia.
Además, se tienen dos conceptos con un carácter instrumental pues se em-
plean para asignar los recursos a nivel individual, en las organizaciones y las
políticas públicas: racionamiento y racionalización.
2. Desde el inicio de la ciencia económica se tienen grandes debates entre los
economistas, el principal de ellos acerca del papel del Estado en la economía.
Unos economistas, quienes invocan a Smith, abogan por la no intervención
estatal y defienden el mercado como mecanismo de asignación de recursos.
En cambio otros, que siguen a Keynes, no creen mucho en las bondades del
mercado y justifican un papel más activo para el Estado.
3. Para seguir este debate es importante reconocer los supuestos básicos sobre
los cuales se construye la teoría económica, en particular el modelo microeco-
nómico. Estos supuestos, referidos a un mundo ideal o teórico denominado
modelo de competencia perfecta, son: racionalidad o elección racional,
competencia perfecta, información perfecta, la existencia de mercancías
homogéneas y los derechos de propiedad.
4. A partir de estos supuestos se construye la teoría sobre el comportamiento del
consumidor o teoría de la demanda. La demanda se refiere a la cantidad de un
bien o servicio que los individuos están dispuestos a adquirir a un determinado
precio, teniendo en cuenta los gustos o preferencias de las personas, el ingreso
o la renta, y los precios. La cantidad demandada varía en sentido contrario a los
54
cambios en los precios, mientras que si el ingreso de las personas es mayor o
mejoran los gustos por el bien, la demanda puede aumentar.
5. Teniendo en cuenta la manera (dirección y magnitud) como puede variar la
demanda cuando hay cambios en los factores que la determinan, lo cual se
analiza a la luz del criterio de elasticidad de la demanda, los bienes pueden
clasificarse en varias categorías, tales como: normales, necesarios o esencia-
les, de lujo, inferiores, ordinarios, sustitutos y complementarios.
6. En forma parecida a la teoría de la demanda, para la oferta se considera la
relación entre cantidades ofrecidas y precios. La función de producción re-
presenta el nivel máximo de producto que se puede obtener a partir de los
factores. Por su parte, la función de costos se refiere a los costos totales aso-
ciados a la producción de un bien, los cuales están compuestos por los costos
fijos y los costos variables; además de estos conceptos, son muy importantes
en la teoría económica el costo medio y el costo marginal.
7. El modelo de competencia perfecta conduce al equilibrio del mercado, de
modo que se obtiene el precio en el que la cantidad demandada es igual a la
cantidad ofrecida. Un equilibrio de esta naturaleza es eficiente en el sentido
de Pareto, pues no es posible mejorar la situación de una persona sin que
necesariamente empeore la de otra.
8. De la relación entre los mercados competitivos y la eficiencia de Pareto sur-
gen los dos teoremas fundamentales del bienestar. En primer lugar se afirma
que toda economía competitiva es eficiente en el sentido de Pareto, y en
segundo lugar que toda asignación de los recursos eficiente en el sentido de
Pareto puede alcanzarse por medio de un mecanismo de mercado competi-
tivo.
9. Sin embargo, existen los denominados fallos de mercado en la medida en
que los supuestos del modelo de competencia perfecta no se cumplen en la
realidad o se asume un juicio de valor sobre los resultados obtenidos a partir
del mercado. Los principales fallos son: fallos de la competencia —monopolio
natural, monopolio no natural, oligopolios, comportamientos estratégicos y
patentes—, bienes públicos, bienes comunes o comunales, externalidades,
mercados incompletos, fallos de información —incertidumbre, información
asimétrica—, desempleo, inflación, mala distribución del ingreso y la riqueza,
y fallos de la racionalidad —bienes preferentes—.
10. La teoría de los fallos del mercado ofrece una fundamentación para la inter-
vención del Estado. Hoy en día se reconocen tres funciones económicas de
los gobiernos: la producción, la provisión y la regulación. En la práctica los
gobiernos realizan estas funciones en formas diferentes, dando lugar a una
mezcla público-privado, es decir de la interacción con el sector privado.
11. Pero la intervención estatal también posee fallos o problemas que merecen la
atención de la teoría económica y son tenidas en cuenta en las reformas. Se
55
destacan cuatro fallos de gobierno: la existencia de información limitada, el
control limitado de las empresas privadas, el control limitado de la burocracia,
y limitaciones de los procesos políticos.
12. El estudio de la economía de la salud parte de reconocer una serie de hechos
que ubican a la salud en los primeros lugares de la agenda de las políticas
públicas: el reconocimiento de la incidencia del estado de salud sobre el
bienestar y el crecimiento económico, los avances en la investigación médica
y el desarrollo tecnológico, los retos en cuanto a la asignación de recursos
para financiar la atención de la enfermedad, y la desigualdad con la que se
materializan los logros en el campo de la salud. Se tiene así que la economía
tiene mucho qué aportar frente a la contención de gastos y los efectos de la
inversión en salud.
13. La relación entre economía y salud se analiza teniendo en cuenta dos di-
mensiones: la salud como un componente del bienestar, analizada desde la
perspectiva macroeconómica, y la salud como sector económico, en cuyo
caso predomina una mirada desde la microeconomía.
14. Como componente del bienestar, la salud facilita mejoras en la calidad de vida
y por lo tanto se convierte en un requisito esencial del desarrollo económico
al mejorar la productividad del trabajo. Ahora bien, al mismo tiempo la salud
está determinada por los logros del desarrollo, así que se obtiene un círculo
virtuoso (o vicioso en el caso de la trampa de la pobreza). Para analizar los
detalles de esta relación se cuenta con el esquema simplificado propuesto por
Over, el cual representa cuatro componentes básicos de la economía: salud
y población, producción, gasto y bienestar.
15. Tres hechos se destacan del esquema de Over. El primero, acerca del
tamaño del Estado en la economía y la posibilidad de elegir el gasto
privado de parte de las familias; el segundo, sobre la manera como se
asignan los recursos entre los distintos sectores o bienes que se producen
en la economía, entre los cuales se encuentra el de la salud, el tercero, el
reconocimiento de que la salud está determinada por una serie de factores
entre los que se encuentran el gasto en atención médica.
16. La salud como sector económico se refiere a las actividades y los agentes
que emplean recursos para la obtención de productos como consultas o
cirugías, con los cuales se busca generar salud como producto final. Esta
producción se concreta en varios mercados o industrias, entre los cuales se
destacan: servicios médicos, servicios hospitalarios, productos farmacéuticos
y seguros médicos.
17. Es posible considerar la naturaleza económica de los bienes y servicios de
salud según los fundamentos de la teoría económica, para lo cual se cuenta
con un esquema de análisis propuesto por OMS. Por su definición económi-
ca, la mayoría de las atenciones en salud podrían catalogarse como bienes
privados, pues puede aplicarse el mecanismo de los precios para racionar
56
su uso. Sin embargo, el mercado no funciona adecuadamente para realizar
su provisión o resulta injusto, por lo que se reconocen los siguientes fallos:
incertidumbre, falta de información (la necesidad de la demanda inducida),
falta de incentivos para revelar las verdaderas preferencias (bienes públicos),
externalidades, riesgo moral, asimetrías de información e inequidad.
18. Los trabajos pioneros en economía de la salud se atribuyen a Arrow y Mushkin.
Ella la definió como “un campo de investigación, cuyo objeto de estudio es
el uso óptimo de los recursos para la atención de la enfermedad y la promo-
ción de la salud. Su tarea consiste en estimar la eficiencia de la organización
de los servicios de salud y sugerir formas de mejorar esta organización”. Por
su parte, Arrow ofreció una primera lectura del análisis que puede hacerse
de la provisión de servicios de salud a partir de la teoría económica.
Preguntas y problemas
A continuación se presentan una serie de preguntas y problemas referidos a
situaciones y conceptos expuestos a lo largo del capítulo. Se busca que el lector,
a partir de interrogantes y situaciones cotidianas relacionados con los servicios
de salud y con el sector salud en general, aplique no solo los conceptos y herra-
mientas analíticas propias de la economía, sino que también identifique la utilidad
del análisis económico aplicado al caso de la salud.
1. ¿En qué consiste la escasez? Proponga dos ejemplos o ilustraciones en los
que se muestre la escasez. Además de referirse a cuestiones generales de la
vida diaria, trate de ilustrar casos relativos a salud.
2. ¿Qué es una disyuntiva? A partir de los ejemplos anteriores, plantee disyunti-
vas en cada caso.
3. ¿Cómo elegir? Discuta en grupo cómo cada persona resolvería las disyuntivas
del punto anterior. Si las respuestas son diferentes, es importante que cada
uno exponga sus razones y se concluya por qué hay diferencias.
4. ¿Qué es el costo de oportunidad? Identifique los costos de oportunidad de
cada elección en los casos anteriores.
5. ¿Qué es la eficiencia? Piense en algunas situaciones en las que es necesario
incorporar criterios de eficiencia. En especial, precise cuáles pueden estar
referidas al sector salud.
6. Considere los principales supuestos del modelo de competencia ¿Existe algún
mercado o industria del sector salud en el que se cumplan algunos de los su-
puestos del modelo de competencia perfecta?, ¿cuáles supuestos se cumplen
y cuales no?
7. Piense en el papel del mercado como mecanismo de asignación en el caso
de la salud. ¿Considera que es un buen mecanismo? Identifique las principales
fallas de mercado asociadas a la provisión de los servicios de salud.
57
8. Realice una aproximación a los principales temas o determinantes de la
problemática de la salud. Considere indicadores mundiales sobre aspectos
económicos, calidad de vida y el sector salud, y compare la situación de las
principales regiones del mundo. Examine la relación entre indicadores eco-
nómicos, en particular el PIB per cápita y el Índice de Desarrollo Humano,
con indicadores de salud. Haga una discusión de sus resultados a la luz de la
relación entre salud y desarrollo.
9. En forma complementaria al punto anterior, analice y compare la situación de
salud de Colombia; por ejemplo, respecto a países con gasto en salud similar,
al tiempo que examine el gasto en salud de países con indicadores de salud
similares. ¿Cómo se encuentra Colombia?
10. Considere las siguientes actividades o servicios de salud:
Atención del parto Vacuna contra el rotavirus
Anticonceptivos (el caso píldora del día después) Vacuna de la triple viral
Campaña educativa sobre hábitos saludables Anticonceptivos (el caso del condón)
Control de enfermedades de transmisión sexual Cirugía estética (las siliconas)
Atención enfermos de insuficiencia renal crónica Control prenatal
Urgencias médicas por accidentes de tránsito Consulta médica general
Discuta la naturaleza económica de cada actividad o servicio, considerando

los fundamentos de la teoría económica, los problemas de provisión en el
mercado y la manera de financiarlo. ¿Cuáles son sus conclusiones sobre el
papel del Estado y del mercado en la provisión de este tipo de servicios?
11. ¿Cuáles son las razones económicas para la provisión de vacunas?
12. ¿Cómo se puede definir en el caso colombiano, desde el punto de vista de la
economía de la salud, el Plan Nacional de Salud Pública, el plan obligatorio
de salud —POS— y los planes adicionales de salud (PAS) o planes de atención
complementaria? Justifique su respuesta en cada caso y realice una consulta
sobre el contenido de dichos planes y la manera como se financian.
13. ¿Cuál es el sentido económico de las atenciones de demanda inducida? ¿En
cuál de los planes anteriores están incluidas? ¿Qué ejemplos puede ofrecer?
14. ¿Qué relaciones, semejanzas o diferencias económicas existen entre el Plan
Nacional de Salud Pública, el POS y el PAS? De qué modo contribuye cada
uno de ellos al desarrollo del país?
15. ¿Cuáles son los determinantes de la demanda por servicios de salud? Re-
flexione acerca de los factores que influyen en el comportamiento de los
individuos a la hora de demandar servicios de salud. Considere algunas de
las siguientes intervenciones y medicamentos:
58
Cirugía estética Inyecciones de penicilina Tratamiento de ortodoncia
Antibióticos en polvo Consulta de control prenatal Anticonceptivos orales genéricos
Anticonceptivos orales de marca Hemodiálisis Parto atendido por obstetra
Consulta médica general Solución salina en hospital Consulta de urgencias
Acetaminofén en tabletas Campaña sobre hábitos saludables.
¿Que tipo de intervención o bien representa cada uno? Identifique cuál es el

elemento o elementos que pueden explicar su demanda, analice si se trata
de un bien normal, de lujo, inferior, ordinario, sustituto o complementario.
Igualmente, sugiera si su demanda puede ser elástica o inelástica.
16. Necesidad – vs – demanda: Reflexión acerca de la demanda por servicios de
salud.
Obviamente, si cada necesidad médica genuina diera origen a una demanda
por atención y cada demanda por atención reflejara una necesidad real, no
habría ningún problema, ninguna razón para tener que escoger entre los dos
conceptos. De ahí que una de las metas de los servicios de salud pública es hacer
coincidir necesidad con demanda hasta donde sea posible. Cuando difieren, las
necesidades quedan insatisfechas, o los recursos se desperdician, o ambas cosas
(Musgrove, 1985).
A partir de esta cita, reflexione acerca de las siguientes situaciones identi-
ficando si la demanda coincide con la necesidad así como los problemas
asociados en caso de que no se dé esta coincidencia.
Cirugía estética de mama
La inclusión en el POS del implante subdérmico como método de anticoncepción
El programa ampliado de inmunizaciones PAI
Tratamiento para el cáncer
Tratamiento de ortodoncia
17. ¿Cómo puede definirse, según su financiamiento y las principales reglas de
operación, el seguro de salud que ofrece el sistema de seguridad social en
salud en Colombia?; ¿cuáles son las principales diferencias de este tipo de
seguro con el seguro privado?
18. ¿En qué consiste la selección adversa?; ¿En el sistema colombiano existe este
fenómeno?; ¿Qué normas o medidas evitan que se presente la selección
adversa?
19. ¿En qué consiste la selección de riesgos?, ¿En el sistema colombiano existe
este fenómeno?; ¿Qué normas o medidas evitan que se presente?
20. ¿En qué consiste el riesgo moral?; En el sistema colombiano, ¿cuáles agentes
están involucrados y qué normas o medidas evitan o controlan el riesgo mo-
ral?; ¿Cree que estas medidas son efectivas?
59
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Capítulo 2
Los principales temas de estudio
de la Economía de la Salud*
Sandra Rodríguez Acosta
A partir del reconocimiento de las características que relacionan la

economía con la salud, estudiadas en el capítulo anterior, cobra sentido
la identificación y revisión de los trabajos y autores destacados sobre los
principales temas de estudio que se han desarrollado a lo largo de la his-
toria de la economía de la salud. Luego del impulso inicial que se desató
con los trabajos de Arrow y Mushkin, se siguió una producción académica
importante que ha crecido de manera especial a partir de la década de
1980, lo cual ha llevado a reconocer a la economía de la salud como un
campo relativamente nuevo, innovador y con un potencial importante de
desarrollo en términos teóricos y de investigación aplicada. La producción
intelectual y académica incluye aplicaciones de la teoría microeconómica
y macroeconómica, econometría, análisis de economía laboral, organiza-
ción industrial, finanzas y seguros, y economía pública, entre otros.
Los esfuerzos crecientes, que han permitido consolidar la economía
de la salud en el mundo, se ven reunidos de manera especial en la compi-
lación de trabajos realizada por Anthony Culyer (1991) y en la aparición
del Handbook of Health Economics, editado por el mismo Culyer y Joseph
Newhouse (1999). Asimismo, el desarrollo de la economía de la salud se
evidenció con la creación, en 1996, de la International Health Economics
Association —iHEA—, una sociedad académica apoyada por sus miembros
con la finalidad de diseminar la investigación, apoyar el desarrollo de nue-
vas iniciativas y extender sus actividades a los países menos desarrollados.
* Este capítulo fue elaborado a partir de la revisión documental que hizo la autora en el marco de la
investigación “Estado del arte de la economía de la salud en Colombia”, del Grupo de Economía
de la Salud. Para la presentación final del texto se contó con los aportes y comentarios de Sara
Atehortúa y Aurelio Mejía.
62
Esta asociación fue formada para mejorar la comunicación entre los econo-
mistas de la salud, promover el debate sobre la aplicación de la economía
de la salud y apoyar a jóvenes investigadores en el inicio de su carrera.
Cada dos años, la iHEA realiza un congreso mundial que congrega más de
cien centros y grupos de investigación de todo el mundo, entre los cuales
se destacan, por su trayectoria y su cuerpo de investigadores, los grupos de
los Estados Unidos y del Reino Unido. En el primer país se tienen centros
como el Center for Health Policy, Law and Management (Universidad de
Duke) y el Leonard Davis Institute for Health Economics (Universidad de
Pennsylvania), el más antiguo, creado en 1967 como respuesta a la cre-
ciente necesidad de investigación y educación para respaldar las políticas
de financiamiento y dirección del sistema de salud; en el Reino Unido se
destacan: el Centre for Health Economics (Universidad de York), el Health
Economics Research Centre (Universidad de Oxford) y el Health Economics
Research Group (Universidad de Brunel).
La propuesta aceptada en el mundo académico para clasificar la
producción en economía de la salud fue formulada por Alan Williams
(1987), quien la identifica como una subdisciplina de la economía. La
representación esquemática propuesta por Williams comprende ocho
nodos o áreas de estudio que se interrelacionan y en conjunto permi-
ten construir un cuerpo teórico completo de lo que serían los temas de
interés para los economistas de la salud (esquema 2-1). El esquema fue
adaptado por Culyer (1991) para clasificar los aportes teóricos básicos
en economía de la salud, así que su trabajo consistió en retomar aportes
originales, clasificarlos en estos ocho temas y presentarlos en una obra
completa. Con otro fin, Maynard y Kanavos (2000) utilizaron el esquema
para especificar la producción del área en el Journal of Health Economics
y en Health Economics durante 1982 y 1992. Además de estos aportes
o usos del esquema de Williams, Tudor (2001) planteó una modificación
mediante una reagrupación de los campos de estudio y la adición de otros
como: salud de la sociedad, salud individual, evaluación macroeconómica
de políticas públicas y colaboración interdisciplinaria entre la economía
de la salud y otras disciplinas. Adicionalmente, la propuesta original de
Williams (1989) amerita una revisión a la luz del desarrollo de la teoría y
la investigación, así como de las características de los sistemas de salud en
una perspectiva histórica; por ejemplo, en la actualidad se precisa hacer
más explícitos los temas de organización industrial y del seguro de salud,
los que en principio cabrían en los estudios sobre equilibrio del mercado,
y sobre demanda y oferta de servicios, respectivamente.
Los principales temas de estudio de la Economía de la Salud
63
Esquema 2-1. Principales campos de aplicación
en Economía de la Salud
Esquema 2-1. Principales campos de aplicación en Economía de la Salud
B
A ¿QUE INFLUENCIA LA SALUD?
(DIFERENTE A LOS SERVICIOS DE SALUD)
¿QUE ES LA SALUD Y CUAL ES SU VALOR?
Genética y entorno familiar
Atributos de la salud
Riesgo ocupacional
Índices de estado de salud
Patrones de consumo
Valor de la vida
Nivel de educación e ingresos
Escala de utilidad de la salud
E C F
DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD
EVALUACIÓN MICROECONÓMICA DE EQUILIBRIO DE MERCADO
Influencias de A+B en la búsqueda de
TRATAMIENTOS
servicios de salud Precios monetarios
Barreras al acceso Precio del tiempo
Relaciones de agencia Listas de espera y no-precio
Análisis costo efectividad y costo Necesidades Racionamiento
beneficio de diferentes maneras
Mecanismos del sistema de
de proveer los servicios de salud D
equilibrio y sus efectos
en todas su fases (detección, OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD diferenciales.
diagnóstico, tratamiento y Costos de producción
rehabilitación) Técnicas alternativas de producción
Sustitución de insumos y mercado
Métodos de remuneración e incentivos
G H
EVALUACIÓN DEL SISTEMA COMO UN TODO
PLANEACIÓN DE PRESUPUESTO Y
MECANISMOS DE MONITOREO Equidad
Evaluación de la efectividad de los Asignación efectiva
instrumentos disponibles para Criterios de asignación eficiente E + F
optimizar el sistema. Comparaciones de desempeño nacionales e
internacionales
Fuente: Williams (1989)

Fuente: Williams, 1989.
Tomando el esquema de Williams como elemento central para el es-

tudio, en este capítulo se presenta cada uno de estos nodos con el fin de
identificar a qué hacen referencia los autores pioneros en cada uno de
los temas. Se ofrece un panorama acerca del contenido de la economía
de la salud, con algunas referencias destacadas para abordar el estudio de
cualquiera de los temas de la representación de Williams. Es importante
advertir que esta revisión no logra ser exhaustiva en cuanto al desarrollo
de cada uno de los nodos, pues el aporte esencial consiste en definir los
ocho temas propuestos por Williams y presentar de manera muy resumida
los trabajos iniciales, a partir de los cuales se tienen nuevos desarrollos,
así que queda abierto el horizonte para quienes se interesen en ampliar o
profundizar el estudio de estos temas.
64
1. ¿Qué es la salud y cuál es su valor?
En el primer nodo se encuentran los trabajos que se ocupan del con-
cepto de salud en sí misma, su medición y valoración. Se trata de uno
de los temas más multidisciplinarios, donde se encuentra a economistas,
epidemiólogos, psicólogos y sociólogos trabajando juntos. Un artículo
pionero en este aspecto es el de Culyer, Lavers y Williams (1971), en
cuanto reúne la estructura y agenda para los subsecuentes trabajos e
identifica de manera explícita la salud como una función objetivo con
múltiples atributos, susceptible en principio de medirse y maximizarse, y
que tiene profundas implicaciones para ser consideradas cuando se hace
una aproximación desde la economía de la salud —especialmente en la
interpretación del significado operacional de “necesidad” y la estimación
de la función de producción de la salud— (Culyer, 1991).
El trabajo de Culyer, Lavers y Williams se centra en el desarrollo de
indicadores para el caso particular de la salud y considera que la elección
de éstos depende de los propósitos para los que se usarán, los cuales
suelen ser dos: a) para conocer el estado y los progresos de grupos de
individuos, y b) para la formulación de políticas (¿hacia qué objetivo se
intentará apuntar?). Los indicadores usados en la formulación de políticas
pueden tener en cuenta las preferencias de la sociedad y los costos rela-
cionados en el ajuste de esas preferencias, pero en cuanto a la toma de
decisiones se requiere que los indicadores cumplan ciertas características
o requisitos: a) ser una medida del producto o resultado de las políticas
sociales, como cantidad de educación o salud; b) ser una forma de obte-
ner la evaluación social que da lugar a diferentes resultados, y c) ser una
medida de la posibilidad técnica de incrementar el “producto”.
Adicionalmente, para cada una de estas funciones son tres los aspectos
que requieren los indicadores sociales en el campo de la salud: a) medi-
ción del estado de salud (indicadores de estado), b) medición de la nece-
sidad de salud (indicadores de necesidad) y c) medición de la efectividad
de las actividades de salud (indicadores de efectividad). Los indicadores de
necesidad son necesarios para establecer prioridades; los de efectividad,
para establecer los efectos de los servicios de atención sobre la salud de la
comunidad y, anterior al indicador de necesidad o de efectividad, el indi-
cador de estado muestra la situación de salud de un grupo de población.
Así, en cada clasificación se agrupan los siguientes aspectos:
a) Indicadores de estado de salud: tasa de mortalidad, morbilidad, medi-
das de limitación de actividad (números de días de actividad limitada
en el trabajo).
65
b) Indicadores de necesidad de salud: son función de unos valores están-
dar asumidos por el indicador de estado. En algunos casos el aspecto
de necesidad ha hecho referencia a la provisión de servicios de salud,
en particular los insumos necesarios para su producción, como camas
en hospital y número de doctores.
c) Indicadores de efectividad: suelen interpretarse en términos de qué
cantidades de insumos necesita el sistema de provisión de salud para
alcanzar un nivel específico.
Torrance (1986), por su parte, presenta un artículo pionero sobre la
medición de la utilidad de la salud, midiendo el estado de salud median-
te la valoración económica de varios programas de atención médica,
enfocándose básicamente en medir la utilidad. Su trabajo de valoración
económica es presentado bajo tres formas de análisis: costo-efectividad,
costo-beneficio y costo-utilidad, los cuales serán tratados más adelante en
el campo de la evaluación microeconómica de tratamientos (nodo E del
esquema).
2. ¿Qué influye en la salud, además de la atención médica?
Al igual que en el campo anterior, es posible encontrar en esta área
trabajos multidisciplinarios que apuntan básicamente a especificar los de-
terminantes de la salud. La principal contribución en este caso, desde la
economía, está en el concepto de “capital salud”, cuyo pionero es Michael
Grossman (1972), quien trata la salud como un stock de capital sujeto a
depreciación y que puede ser mejorado o mantenido mediante inversión.
De este trabajo, como se verá en la sección siguiente, se concluye que
la demanda de atención en salud se trata de manera más apropiada si se
deriva de la demanda de salud a través de una función de producción en
la que la atención médica es uno de los insumos y en la que los servicios
de salud presentan una productividad marginal decreciente en la produc-
ción de salud, esto es, que si bien éstos realizan aportes a la recuperación
o el mejoramiento de la salud de las personas, dichos aportes crecen a un
ritmo cada vez menor.
La determinación de qué influye en la salud mantiene un diálogo con
la salud pública. Mientras en Grossman la enfermedad aparece como el
proceso de depreciación del capital salud, el pensamiento en salud pública
encuentra explicaciones en diferentes líneas de pensamiento. Para la expli-
cación ambientalista, la enfermedad es una consecuencia del desequilibrio
66
entre las sex res non naturales, o seis cosas no naturales (aire-agua, comida-
bebida, trabajo-descanso, sueño-vigilia, secreciones-excreciones y estados
anímicos) y las res naturales o factores que determinan el funcionamiento
del cuerpo y sus partes. En este último, los factores ambientales y fisioló-
gicos se interrelacionan de una manera estable y estática en un territorio
geográfico concreto. Por su parte, las explicaciones biologistas relacionan
la enfermedad al proceso de inadaptación del organismo a su entorno
físico y social. En esta perspectiva, la respuesta biológica del individuo es
fenotípica al estar determinada por la constitución genética de la perso-
na. Por último, las explicaciones antropológicas generan dos corrientes
explicativas: la primera enfatiza en la responsabilidad individual sobre la
producción de la enfermedad, y la segunda considera que la enfermedad
es consecuencia del modo de vida, más concretamente de las condiciones
de ésta; en ambas, la enfermedad, al igual que la pobreza, el paro y otros
fenómenos similares, son de responsabilidad individual.
Dadas estas diferentes visiones, la modelación desde la economía de
los factores que determinan la salud implica una exploración no solo
de los determinantes económicos directos sino, del enriquecimiento de
aquellos modelos al hacer uso de las perspectivas teóricas que se propo-
nen desde otras líneas de pensamiento como la salud pública y la socio-
logía Navarro et al, (1998).
3. Demanda de servicios de salud
Como se explicó en el primer capítulo, una de las principales explicacio-
nes a las distorsiones que presenta el mercado de servicios médicos en
comparación con el modelo económico convencional es la naturaleza
incierta que presenta la demanda de tales servicios. La incertidumbre de
esta demanda y las asimetrías de información en este mercado han lleva-
do a que los individuos deleguen el poder de decisión en el prestador de
servicios. Teniendo en cuenta esta limitación, el estudio de la demanda
de atención de la salud aborda temas como las barreras de acceso a los
servicios, las relaciones de agencia, el riesgo moral y la falta de equivalen-
cia entre necesidades y demanda, entre otros.
No obstante las sugerencias de algunos autores, como Mushkin (1972)
y Becker (1964), sobre la posibilidad de ver la salud como una forma de
capital humano, el trabajo pionero en este tema fue desarrollado en 1972
por Grossman (1972a, 1972b), quien exploró la idea de la salud como
“bien económico” y adoptó la teoría del capital humano para explicar la
67
demanda de salud y atención de la salud. Grossman trató la salud como
un stock de capital sujeto a depreciación (que puede ser incrementado
por la inversión) siendo su interés central construir un modelo de deman-
da de un bien denominado “salud”. La propuesta del autor apunta a que
la salud puede considerarse un stock de capital durable que da lugar a
un producto salud en el tiempo. Grossman utilizó todos los supuestos
del modelo convencional neoclásico y se basó en los principales deter-
minantes de la demanda de salud, los que muestran el camino en el que
importantes aspectos de la demanda de salud difieren de la tendencia
tradicional, a saber:
• No es atención médica per se lo que los consumidores desean,
sino su propia salud. La demanda de atención médica es una de-
manda derivada de un insumo que produce salud. Las personas
desean salud, estar bien o mejor, y por eso acuden en busca de
servicios de salud.
• Los consumidores no sólo compran salud pasivamente en el mer-
cado, sino que también adquieren todos los insumos médicos y
con su propio tiempo producen su salud.
• La salud dura más de un período, no se deprecia instantáneamente,
y por ende puede ser tratada como un bien de capital.
• La demanda de salud contiene dos aspectos: a) de consumo,
en tanto la salud es deseada porque hace que las personas se
sientan mejor, y b) de inversión pura, cuando la salud es deseada
porque incrementa el número de días saludables para trabajar y
así ganar ingresos.
En esta perspectiva, los consumidores producen dos bienes con su
propio tiempo y esfuerzo y con los insumos que adquieren en el mercado
de servicios de cada bien. Se asume que los individuos poseen un stock
de salud inherente que se deprecia con el paso del tiempo y que puede
incrementarse por la inversión, de modo que la muerte ocurre cuando el
stock cae por debajo de cierto nivel. La inversión total en capital salud es
producida por una función de producción doméstica, cuyo insumo directo
incluye el propio tiempo de los consumidores y los bienes de mercado,
tales como la atención médica, dietas, ejercicios, etc. Esta función de
producción depende también de ciertas “variables medioambientales”;
la más importante es el nivel de educación, que influye en la eficiencia
del proceso de producción, por lo que se supone que un cambio en el
capital humano cambia la eficiencia del proceso de producción de salud,
tal como un cambio en la tecnología cambia la eficiencia del proceso de
producción en el sector de mercado.
68
En los últimos años ha surgido una variada literatura que sigue el mo-
delo de Grossman. Esta literatura se ha centrado en examinar los impactos
separados de la edad y la educación, así como el factor temporal en la
salud de la familia y, usando algunos métodos analíticos, los investigadores
han logrado examinar el impacto del estado de salud (y los factores que
lo afectan) sobre la demanda de salud y de atención a la salud (Folland,
Goodman y Stano, 1997).
De ese modo, Strauss et al. (1993) examinaron la depreciación del
capital salud usando indicadores de la salud para hombres y mujeres en
Malasia, Jamaica, Bangladesh y los Estados Unidos, y hallaron que incre-
mentos en la edad “limitan la actividad” —en términos de Grossman, esto
implicaría que la salud decrece con el tiempo—; además, la limitación en
la actividad a medida que avanza la edad tiende a ser más prevaleciente
entre las mujeres que entre los hombres. Los investigadores también en-
contraron que la educación mejora la salud, pero que el impacto de ésta
se disipa con la edad.
Por otro lado, Mwabu, Aisworth y Nyamete (1993) examinaron empíri-
camente el efecto de la calidad de la atención médica sobre la utilización
de las instalaciones médicas en su conjunto, medical facilities, en el área
rural de Kenia. Se encuentra en este estudio que el crecimiento de los
ingresos mueve la demanda del sector informal al sector moderno de
prestación de servicios de salud. La elasticidad de la demanda de atención
médica con respecto a los pagos por consulta médica de los usuarios y
la distancia hasta el centro de atención es mayor en las clínicas privadas
que en las instituciones de salud del gobierno. Adicionalmente, aunque no
hay diferencias significativas en la demanda por atención según género, las
mujeres se encuentran en mayor desventaja que los hombres cuando se
trata del efecto de los pagos por consulta y del efecto de la distancia.
En otra aproximación, Kenkel (1994) investiga la inversión en salud ob-
servando la demanda de atención preventiva. El autor estimó los determi-
nantes de la adquisición de servicios médicos entre las mujeres, diseñados
para la detección temprana de cáncer de mama y de cérvix. Entretanto,
Wedig (1988) encuentra que quienes son menos saludables han reducido
la elasticidad de la demanda por atención de la enfermedad; mientras que
Mullahy y Sindelar (1993) examinan la relación entre el alcoholismo, el
ingreso y el trabajo, para concluir que una salud deficiente puede reducir
el ingreso a la vez que reduce la productividad como resultado de salarios
inferiores o por la reducción de la participación en el mercado laboral.
69
En resumen, el modelo de Grossman ha inspirado un considerable
número de planteamientos sobre los determinantes de la salud y la colo-
cación de recursos (tanto de tiempo como de dinero) para generar salud.
Esto ha trascendido el campo de la economía, incluyendo el tema laboral
y el desarrollo económico, y ha generado resultados fructíferos en la in-
vestigación interdisciplinaria en demografía y sociología. Además de los
estudios sobre qué determina la demanda de salud y de servicios de salud,
el análisis del comportamiento de esta demanda y de la relación entre
prestadores y compradores de servicios de salud da cabida a otros dos
temas que han ampliado de manera importante el campo de acción de la
economía de la salud, como son los problemas de asimetría de la informa-
ción y de las relaciones de agencia que se derivan de las asimetrías.
Las relaciones de agencia son un tema del análisis económico que par-
te de los problemas de información del mercado. En el caso de la econo-
mía de la salud y del mercado de servicios de salud, específicamente, las
relaciones de agencia surgen cada vez que un principal delega la toma de
decisiones en otro, el agente. En la relación médico-paciente, el paciente
(principal) delega la autoridad en el médico (el agente), quien en algunos
casos también será el proveedor de los servicios que se recomienden. El
motivo por el que se delega la autoridad es que el principal reconoce que
está relativamente desinformado acerca de las decisiones más apropiadas
que se deben tomar y que el problema puede resolverse de mejor manera
teniendo un agente informado. De este modo, se demuestra la estrecha
relación entre la presencia de información asimétrica y las relaciones de
agencia (Folland, Goodman y Stano, 1997). En ese sentido, Culyer (1989)
aborda la pregunta: ¿qué debe hacer un agente perfecto? Para él, el agente
o médico perfecto hará elecciones que haría el paciente por sí mismo si
pudiera contar con la información con que cuenta el médico. El problema
para el principal está en determinar y asegurar que el agente actúa con el
interés de obtener lo mejor para el principal. Desafortunadamente, una
divergencia de intereses es lo común, y de dicha divergencia se derivan
otros problemas, como son la demanda inducida por la oferta, el riesgo
moral y la demanda de seguros.
3.1. Demanda inducida por la oferta
La consideración tras la idea de la demanda inducida por la oferta es

que los proveedores de atención de la salud usan su mayor conocimiento
para influenciar la demanda en beneficio propio. El origen de los estudios
70
de la demanda inducida por la oferta puede remontarse a las contribucio-
nes de Shain y Roemer (1959) y Roemer (1961). Los primeros encontra-
ron una estrecha relación entre la disponibilidad de camas hospitalarias
por cada mil habitantes y su tasa de utilización, medida esta última por
los días de hospitalización para el mismo número de habitantes; la rela-
ción se mantuvo entre estados y entre condados de la ciudad de Nueva
York. El aparente fenómeno fue interpretado como “cama instalada cama
ocupada”, observación que se conoció como Ley de Roemer o Efecto
Roemer. Este principio recuerda la precursora idea de Juan Bautista Say
(la Ley de Say), en el sentido que toda oferta crea su propia demanda. La
noción subyacente puede ser entendida como un problema de agencia,
en el que la confianza del paciente en el médico le da a éste un grado de
influencia discrecional. Este fenómeno se encuentra soportado en tres as-
pectos: primero, el intento del médico de controlar sus honorarios lo lleva
a menudo a provocar incrementos en la utilización de servicios; segundo,
hay quienes afirman que las amplias variaciones geográficas en las tasas
de utilización son, en parte, debidas a la demanda inducida, y la tercera
sugerencia se refiere a que las decisiones de los médicos de las clínicas
pueden estar influenciadas por incentivos financieros.
Hemenway et al. (1990) examinó una cadena de centros de atención
ambulatoria con ánimo de lucro, quienes pagan a los médicos un sala-
rio-hora bajo. Los centros experimentaron con pagos en bonos según
los ingresos que generaban los médicos; el resultado fue un aumento
sustancial en el número de consultas y exámenes de laboratorio por pa-
ciente. De modo similar, Hillman Paul y Kerstein (1989) encontraron que
las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en
inglés) que usan capitación o salarios para compensar a los médicos han
disminuido significativamente las tasas de utilización de la hospitalización
y las consultas de pacientes que usan el pago por servicio prestado.
Sin embargo, no todos lo economistas de la salud aceptan la propo-
sición de la demanda inducida por la oferta, por lo cual se encuentran
divididos en dos campos: los que creen que la demanda inducida por la
oferta es un fenómeno importante, y los que cuestionan el fenómeno. La
literatura sobre el particular ha mostrado que la idea de que los médicos
inducen la demanda tiene muchas complejidades, pues en realidad ele-
mentos como la competencia, las relaciones de agencia y la investigación
de los mismos consumidores limitan la capacidad y la disposición de los
médicos para generar incrementos en la demanda; pero además debe
tenerse en cuenta que en ciertos servicios, en particular de promoción y
71
prevención, es necesario inducir la demanda para que ésta se ajuste mejor
a la necesidad de la población. Entre quienes han contribuido a apoyar
la idea de la demanda inducida por la oferta se indica que la actividad de
inducir es menos amplia de lo que han creído los investigadores. Fuchs
(1978) estimó una elasticidad de inducción de cerca de 0,3 por servicios
de cirujano; Cromwell y Mitchell (1986) mejoraron este trabajo obtenien-
do una estimación de un rango de 0,1, y Reinhardt (1989) consideró que
este fenómeno abre una fuerte motivación de política para el estudio al
considerar que la demanda inducida por la oferta restringe el centro de
uno de los principales temas de controversia en las políticas de salud
contemporáneas, específicamente si el adecuado control en la colocación
de recursos en salud y la atención en salud se abordaba mejor desde la
demanda o mediante la regulación de la oferta.
3.2. Riesgo moral
Los consumidores normalmente pagan los costos totales de adquirir

bienes y servicios y asumen los costos completos de sus acciones. El pago
del precio completo crea un incentivo financiero a los individuos a eco-
nomizar y usar sus recursos de manera eficiente. El riesgo moral se refiere
a situaciones donde los individuos, al quedar cubiertos por un seguro de
salud, cambian su comportamiento porque no son responsables por los
costos totales de sus acciones (Pauly, 1968). En particular, las personas
pueden decidir realizar actividades que incrementen la probabilidad o la
magnitud de incurrir en pérdidas cubiertas por el seguro de salud. Algu-
nos individuos pueden elegir consumir servicios médicos (más consultas
que las médicamente necesarias), pagar precios más altos o disminuir
la producción de actividades saludables (dietas, ejercicios). Todas estas
actividades incrementan tanto la magnitud del gasto médico como la
probabilidad de que la enfermedad ocurra (Santerre y Neun, 2000).
El problema del riesgo moral se manifiesta porque los aseguradores
son incapaces de monitorear las acciones de los asegurados, lo que ge-
nera asimetría de información. Si existiera suficiente información acerca
del verdadero comportamiento de los asegurados, el asegurador podría
reducir el valor de la prima y descargar en tales individuos los costos de
las actividades médicas. Manning y Marquis (1996) usando datos de la
Corporación RAND sobre el seguro de salud en los Estados Unidos, par-
ten de la idea de que la elección de un seguro de salud económicamente
eficiente implica un trade-off o intercambio entre las ganancias de reducir
72
el riesgo financiero de las familias y las pérdidas de bienestar generadas
por la presencia de riesgo moral. En su estudio examinan ese trade-off
estimando dos ecuaciones, una para la demanda por seguro de salud
que permite acercarse a la medición del grado de aversión al riesgo, y
la otra, para estimar la demanda por servicios de salud que permite cap-
turar la elasticidad precio de la demanda. Los resultados sugieren que el
porcentaje de co-aseguro (porcentaje del costo de la atención pagado
directamente por los pacientes) debería ser cercano al 40%-50%, lo cual
no estaba lejano de la tasa de co-aseguro del 30% presente en Estados
Unidos en aquel momento. No obstante, los autores destacan que en-
focarse sobre la tasa promedio de co-aseguro puede ser algo engañoso,
pues el 14% de la población sin seguro de salud encara una considerable
pérdida debido al gasto de bolsillo (superior a los cuarenta millones de
dólares) situación que también enfrentan aquellos quienes tienen cober-
turas más generosas y co-aseguros de 30%.
3.3. Demanda de seguros de salud
El papel de los seguros de salud es un tema de vital importancia en la

economía de la salud. La existencia de información imperfecta en muchas
de las elecciones que hacen los individuos, como la atención en salud
y la elección de un proveedor de servicios de salud, plantea un grado
importante de incertidumbre. Es el caso de un consumidor individual, para
quien la enfermedad ocurre de manera aleatoria y, por tanto, el momento y
la cantidad de gasto médico ocurren sin posibilidad de preverlo de manera
perfecta. Igualmente, desde la perspectiva del proveedor de atención, la
carga para el paciente y el tipo de tratamiento son desconocidos antes de
que éstos ocurran. La imposibilidad de predecir estos eventos los somete
a un gran riesgo, y, dado que las personas generalmente sienten aversión
al riesgo, aquéllas estarían dispuestas a pagar alguna cantidad de dinero
para evitarlo. De este modo, algunos temas de discusión cuando se aborda
el tema de la demanda por seguro son:
• El riesgo financiero: las enfermedades y lesiones ocurren por azar,
lo que da lugar un riesgo para la salud que en su momento crea un
riesgo financiero, pues las personas buscan atención médica para
aliviar los efectos de la enfermedad. La mayoría de ellas prefieren
evitar el riesgo financiero y buscar un seguro de salud contra éste.
Esta aversión al riesgo (sobre pérdidas financieras) se constituye
en la motivación principal para la compra del seguro. Como es
de esperarse, los individuos difieren en la cantidad de riesgo que
desean cubrir o, dicho de otra forma, difieren en la cantidad del
73
gasto que están dispuestos a realizar para reducir o eliminar el
riesgo financiero.
• El precio de los seguros: como ocurre con cualquier otro bien eco-
nómico, el precio altera los deseos de las personas por asegurarse
contra los riesgos. El precio, en el caso del seguro, no es sólo la
prima pagada a la compañía de seguros; incluye además la prima
de los costos de operación de la compañía. En general, la alta car-
ga en la cuota, disminuye la demanda del seguro.
• La oferta de seguros: las compañías de seguros desempeñan dos
tareas principales: la primera se refiere a su actividad de tratamien-
to de los reclamos; cuando un individuo incurre en un gasto por
atención médica, puede suceder que la oficina del doctor envíe
una factura de cobro directamente a la compañía de seguros o
que el paciente pague al médico y envíe la factura a la compañía
de seguros para solicitar el reembolso. El gasto médico se com-
para con la cobertura que se da a las personas. La actividad de
alivianar el riesgo es la segunda tarea que desempeñan por las
compañías de seguros; ellas tienen la tarea de alivianar y dispersar
el riesgo, y si son capaces de dispersar dicho riesgo, cualquiera
podría obtener ese seguro sin poner en conflicto la sostenibilidad
financiera del seguro.
Los estudios sobre la demanda de seguros han tomado dos direc-
ciones: la primera estudia la elección hecha por los individuos o grupos
(Phelps, 1973, 1976; Goldstein y Pauly, 1976; Holmer, 1984; Marquis y
Holmer, 1986; Marquis y Phelps, 1987). En tales estudios las diferencias
en ingreso, por ejemplo, permiten estimar cómo varía la demanda se-
gún el ingreso, mientras las diferencias en el tamaño del grupo generan
variaciones en el precio efectivo. La otra aproximación estudia datos de
demanda agregada a lo largo del tiempo, estimando cómo las primas
totales de los seguros cambian en respuesta a los cambios en el ingreso,
los cargos médicos, las tasas de subsidio, entre otros.
Chernew et al. (1997), por ejemplo, evalúan el grado en que la reduc-
ción de la prima incrementaría la participación en los planes de salud
patrocinados por los empleadores (employer-sponsored) de pequeños
negocios (con trabajadores de bajas remuneraciones). Los autores utilizan
datos de la Small Business Benefits Survey para pequeñas empresas (vein-
ticinco o menos empleados) en siete áreas metropolitanas de los Estados
Unidos, y construyen modelos tipo probit para estimar la demanda por
cobertura de seguro de salud de esos trabajadores. Entre sus hallazgos
74
se destaca que la participación de los empleadores-patrocinadores en los
planes de seguro de salud es alta cuando la cobertura es ofrecida; sin em-
bargo, incluso cuando ésta se da a empleados que no tienen otra fuente
de aseguramiento, la participación no es universal. Si bien la reducción de
la prima incrementa la participación en los planes de salud patrocinados
por los empleadores, el aumento de los subsidios no inducirá a todos los
trabajadores a participar en planes patrocinados por los empleadores. Se
estima que para los trabajadores elegibles para participar, subsidios de
hasta el 75% de la prima incrementan la tasa de participación de 89% al
92%. Para los trabajadores en las firmas que no tienen planes de salud
patrocinados, se proyectaron subsidios similares pero sólo se identifico
un modesto incremento en la cobertura por encima de lo que se hubiese
observado si los trabajadores tuvieran acceso a planes subsidiados. Por lo
anterior, los autores concluyen que las políticas que hacen referencia a la
compra voluntaria de seguros para reducir el número de no asegurados
tendrán un modesto éxito. Otros aportes en esta línea de los estudios de
la demanda por seguro son los de Farley y Monheit (1985) y Leibowitz y
Chernew (1992).
4. La oferta de servicios de salud
La oferta de servicios de salud depende de factores económicos como
los costos de los insumos, el precio de los servicios y las restricciones im-
puestas por la tecnología. Aunque esta oferta presenta algunas diferencias
importantes con la de cualquier otro bien o servicio, las ideas básicas de la
economía permanecen intactas y los conceptos principales, algunos de los
cuales fueron explicados en el capítulo 1, incluyen: i) la idea de la función
de producción, ii) la diferencia entre el costo de los insumos y el precio del
producto final, iii) la estructura legal y regulatoria en la que tiene lugar la
producción, iv) el tipo de organización que provee la atención en salud,
y v) la forma como interactúan las firmas en el mercado de productos
finales. En cuanto a las características especiales de la oferta de servicios
de salud, en Mushkin (1958) y Arrow (1963) se observó que los médicos
no estaban guiados por el principio maximizador del beneficio, sino por el
principio ético y moral de la disciplina; de modo similar, Newhouse (1970)
reconoció en los hospitales un tipo de firma especial que a diferencia de
la estudiada en microeconomía pudiera estar guiada por fines distintos al
lucro. Sin embargo, con el desarrollo de la relación de agencia entre el
paciente y el médico, así como el crecimiento de la oferta de tecnología
75
y medicamentos, cuyos innovadores o empresarios buscan rentabilidad,
se rompe el principio de la benevolencia y se consideran entonces los in-
centivos económicos en torno a los cuales se desenvuelven los oferentes
de servicios.
En el estudio de la oferta en el mercado de servicios médicos se desta-
can dos trabajos pioneros: el de Granneman, Brown y Pauly (1986), en el
que se escribe sobre la estimación de costos de un hospital considerado
como empresa multiproducto, y el de Feldstein (1967), en el cual se cons-
truye una función de producción para los hospitales públicos.
4.1. La función de la producción de servicios de salud
En la especificación de una función de producción adecuada para los
hospitales, Feldstein presentó tres tipos de funciones muy usadas en la
literatura económica: la función de producción de elasticidad constante
(CES), la función de producción Cobb-Douglas y la función de proporcio-
nes fijas de Leontief. La función CES es utilizada por ser una generalización
de las otras dos, pero no es útil para el caso de los hospitales dado que
debe estimarse a partir de la ecuación que relaciona el producto per cápi-
ta con la tasa de salarios; además, dado que el insumo capital (número de
camas por ejemplo) no puede ser variado en el corto plazo por el hospital,
se hace muy difícil estimar la función CES. Por su parte, la función Cobb-
Douglas es factible para construir una función de producción para los hos-
pitales, pero debe tenerse en cuenta que el supuesto en el cual todos los
insumos son substituibles para mantener un mismo nivel de producción
es cuestionable; por ejemplo, para mantener una cantidad específica de
egresos hospitalarios no se puede disminuir las horas médico y aumentar
la comida de los pacientes. Por último, la función de producción de Leon-
tief es muy utilizada pero debe considerarse como un caso extremo, por
cuanto la capacidad explicativa puede ser poca dado que existe un grado
de sustitubilidad entre los insumos médicos de un hospital; por ejemplo,
se puede disminuir el número de médicos, disminuyendo la estadía de los
pacientes y manteniendo el nivel de egresos. A manera de síntesis, Felds-
tein propone construir una función de producción mixta, de modo que se
combinen las funciones de Cobb-Douglas y de Leontief y se permita una
sustitución parcial de insumos.
Ahora bien, como lo menciona Mushkin, el producto de los hospitales
no es homogéneo. Ello ha generado grandes distorsiones en los precios y
en la forma como se mide el producto para aproximarse a la eficiencia de
los hospitales, de modo que se debe establecer una especificación del pro-
76
ducto que permita hacer una evaluación de la eficiencia de los hospitales.
En el desarrollo de esta temática se han creado metodologías que utilizan
una unidad equivalente para medir el producto, como la hora médico
general. Por el lado de la especificación de los insumos, la teoría requiere
que se especifique los insumos de producción en términos físicos, pero
esto no siempre es posible. En los hospitales, las camas pueden medirse en
unidades de cama; los médicos y las enfermeras, en horas médico y horas
enfermera, pero tanto los médicos como las enfermeras tienen diferentes
grados, lo cual hace difícil entrar a medirlos. Aun así, la dificultad principal
radica en la medición de otros insumos como drogas y alimentos difíciles
de homogeneizar y que participan en la producción.
4.2. Costos de los hospitales
La mezcla de actividades seleccionadas por un hospital, la de insumos

que selecciona para producirlas y los costos de estos insumos, vienen to-
dos a conformar “los costos” de los hospitales. Dadas estas elecciones, es
posible pensar en la posibilidad de ampliar la escala o el tamaño del hospi-
tal en términos físicos o del producto que realiza, manteniendo constante
su mezcla de productos (atención de partos, terapia oncológica, consulta
psicológica, cirugía de corazón abierto, etc.) y los costos de sus insumos
(salarios de las enfermeras, costos de electricidad, mantenimiento, etc.).
Por supuesto, a mayor escala del hospital estas compras aumentan, por lo
que se podría esperar que los costos por unidad cambien, en particular un
aumento del uso de ciertos insumos podría traer consigo una reducción
de los costos y así el hospital eleva su nivel de eficiencia mediante las
denominadas economías de escala.
Basados en lo anterior, se forman las bases para los estudios de las eco-
nomías de escala en la industria hospitalaria (Phelps 1997). Tales estudios
tratan de determinar si los costos por unidad de “producto” aumentan o
caen a medida que se amplía la escala del hospital. Estudios desarrollados
para hospitales en los Estados Unidos han arrojado resultados donde para
algunos los costos aumentan con el producto (deseconomías de escala)
mientras que para otros caen (economías de escala), y algunos otros mues-
tran unos costos promedio aproximadamente constantes para un amplio
rango de productos. En cada caso, el producto del hospital es medido por
el número de pacientes tratados o el número de días-paciente producidos.
Esto apunta a considerar que los resultados diferirán dependiendo de las
77
características de cada hospital, como el tipo de pacientes al que sirve,
el equipo con que cuenta, la calidad en la prestación de sus servicios, el
interés o no de beneficios, entre otras variables.
Las diferencias en los resultados entre diversos estudios pueden notar-
se si se toma por ejemplo el estudio de Conrad y Strauss (1983), quienes
estimaron una función de costos estructural y usaron la aproximación
multiproducto; su principal resultado fue que los hospitales exhibían eco-
nomía constantes de escala, por lo que el aumento de su producción no
traía implicaciones en los costos unitarios. En cambio, Cowing y Holtman
(1983) también introdujeron un modelo de costos estructural, aunque en
este caso para aproximarse a la estimación de la función de costos a corto
plazo, esto es, cuando se presentan algunos insumos fijos y la planta de
producción no varía; estos autores encontraron que los hospitales usaban
una intensidad de capital que podría ser excesiva y por lo tanto se evi-
denciaron la existencia de economías de escala, pues con esa planta fija
podría aumentarse la producción trayendo consigo una reducción de los
costos unitarios. Otros autores con trabajos en esta línea son Granneman,
Brown y Pauly (1986), Vita (1990), Fournier, Mitchell (1992) y Posnett
(2002).
4.3. Sustitución de insumos
Los economistas a menudo notan que hay más de una, y a menudo
numerosas, diferentes técnicas para producir servicios. Una técnica es
una forma de producir y contiene una combinación particular de insu-
mos, así que tener numerosas técnicas significa una ventaja en la selec-
ción de la técnica que sea relativamente intensiva en capital o trabajo
durante un tiempo en que alguno de estos insumos sea relativamente
barato. Esto también puede significar la capacidad de usar formas de tra-
bajo más económicas en sustitución de alguna forma más costosa. Esta
suele ser una visión común en muchas industrias, las cuales pueden usar
numerosas técnicas alternativas, pero también suele escucharse que los
profesionales de la salud argumenten que hay básicamente un camino
correcto para el tratamiento de una enfermedad dada. Esta opinión de
que sólo existe una técnica posible es denominada por Fuchs visión mo-
notécnica, aunque se refiere más bien al hecho de que los profesionales
encuentran solamente una alternativa para maximizar los resultados del
paciente, considerada por tanto óptima para éste así no sea óptima para
la sociedad; además, apunta a que la sustitución costos-ahorros es difícil,
si no imposible, sin reducir el producto o la calidad. Un proceso de pro-
78
ducción más flexible podría permitir mejoras que lograrían ser benéficas
para los consumidores.
La posibilidad de sustituir insumos es una flexibilidad en la producción,
pues se permite reemplazar un insumo por otro mientras se mantiene
constante el nivel y la calidad del producto. La posibilidad de sustitución
no significa que los dos insumos sean equivalentes, sino más bien que
el producto puede ser elaborado usando más de una técnica. Desde la
década de 1970, se ha orientado la investigación a la cuestión de si es
posible y en qué grado que profesionales o técnicos de la salud, como
enfermeras y auxiliares de enfermería, puedan sustituir a los médicos. De-
pendiendo de la cantidad de horas-médico empleadas, se ha dicho que
un técnico de la salud podría “reemplazar” de 25% a 50% los servicios
de un médico, y como los técnicos representan un costo substancialmente
menor de contratación, este grado de sustituibilidad representa un ahorro
de costos significativo.
Jensen y Morrisey (1986) desarrollaron una estimación de la elasticidad
de sustitución —razón del cambio porcentual entre la tasa del factor insu-
mo y el precio relativo del insumo— para varios tipos de hospitales, como
los de primer nivel de atención y los hospitales universitarios. Estos autores
usaron análisis de regresión para estimar la función de producción y así
generaron la información necesaria para calcular la elasticidad de sustitu-
ción entre varios pares de insumos (personal médico frente a enfermeras;
personal médico frente a camas; enfermeras frente a camas; enfermeras
frente a residentes; personal médico frente a residentes). Entre sus resul-
tados se destaca que las elasticidades de sustitución son suficientemente
mayores que cero, mostrando con ello que existe significativa sustituibili-
dad entre varias categorías de insumos hospitalarios; los autores concluyen
que “todos los insumos en ambos tipos de hospitales son sustituibles unos
por otros” (Folland, Goodman y Stano 1997).
4.4. Mercado de insumos
La demanda de insumos médicos para un hospital puede ser considera-
da una demanda derivada (Santerre y Neun 2000), porque se deriva de la
demanda del producto final del servicio médico. La demanda de insumos
estará determinada por el precio del servicio médico y la productividad
marginal del insumo. Básicamente son tres los factores exógenos que
pueden influenciar esta demanda:
a) Cambios en la demanda del producto final causan un cambio en la
demanda del insumo. Una mayor demanda de servicios hospitalarios
aumenta el precio del servicio hospitalario y por tanto aumentan los
79
beneficios asociados con cada enfermera empleada, por ejemplo.
Como resultado, la demanda de enfermeras en los hospitales aumenta
y aquéllos tendrán que pagar salarios más altos.
b) Un cambio tecnológico favorable o de entrenamiento que aumente
la productividad marginal de las enfermeras, por ejemplo, también
aumentaría la demanda de enfermeras.
c) Un cambio en el precio del insumo puede hacer que cambie la de-
manda de otro insumo (los insumos en este caso pueden ser comple-
mentarios o substitutos).
Por su parte, la oferta de servicios médicos, y en consecuencia el precio
de la atención en salud claramente depende del número de trabajadores.
Sin embargo, un determinante crítico de la oferta es la productividad del
insumo trabajo. El estudio clásico de la productividad médica fue desarro-
llado por Reindhardt (1972), quien examinó a los médicos en sus prácticas
privadas usando tres medidas de producto: las consultas totales, las consul-
tas exclusivamente en el consultorio y la facturación (adicional al tiempo
del médico, se consideró el uso de personal auxiliar). Reindhardt estimó
la productividad marginal del tiempo médico, es decir, el incremento de
producto resultante cuando se adiciona una hora extra de tiempo médico
al proceso de producción, y encontró que el producto médico marginal
tiende a incrementar hasta el punto en el que el médico trabaje un total
de veinticinco horas por semana; el producto marginal eventualmente
disminuye a cero cuando se acercan las 110 horas por semana. El autor
encontró que iniciando en una base de 60 horas por semana, un 1% de
incremento del insumo médico generará un incremento de 0,8% en la
producción de consultas médicas.
Adicional al estudio de la productividad médica, Reindhardt examinó la
posibilidad de substitución entre los médicos y otros insumos de trabajo,
considerando a unos asistentes médicos. Encontró que la productividad
marginal de los asistentes era mayor cuando aproximadamente un asistente
estaba presente por cada médico. De igual modo, el médico podía mejorar
la productividad de su práctica e incrementar los beneficios si se doblaba el
número de asistentes (dos asistentes por médico).
4.5. Remuneración e incentivos
Cómo se usa el trabajo y cómo se combina con otros factores de
producción ayuda a determinar tanto la cantidad de atención en salud
suministrada como los salarios de los proveedores. La productividad y el
entrenamiento de los proveedores de atención de la salud son importan-
80
tes para analizar el mercado laboral y la oferta y demanda de trabajo. Así,
considerando que la demanda de un factor y, en consecuencia, el salario
pagado al factor dependen en última instancia de la productividad, es
posible explicar por qué un trabajador educado gana más que otro y por
qué, entonces, la demanda de tales trabajadores será mayor.
En la línea de la anterior preocupación, Hansen (1962) aborda la pre-
gunta ¿cómo medir las ganancias monetarias del entrenamiento profesio-
nal? y presenta una medida aproximada que es plausible y consistente con
la teoría del mercado. Propone que la medida relevante de las ganancias
monetarias para un grupo de profesionales dado debe tener en cuenta
los diferentes costos de oportunidad en los que incurra el profesional
para lograr su formación (tasa interna de retorno). Ya que la tasa interna
de retorno de la educación es la tasa de descuento que iguala a cero el
valor presente del flujo de costos y beneficios de la educación, a mayor
tasa de retorno mayor es el flujo financiero para invertir en el capital
humano mediante la educación. Así, para determinar si un grupo dado
de profesionales de la salud presentaba una oferta relativamente baja,
se comparó la tasa interna de retorno de ese profesional y se examinó
el modelo de esos datos comparativos a través del tiempo. Una tasa de
retorno alta puede presentarse si la oferta de trabajo cae como respuesta
a rápidos cambios en la demanda. En algunos casos, la razón subyacente
para esta lentitud en la respuesta pueden ser las barreras a la entrada que
afrontan los profesionales de la salud. Dichas barreras existen cuando un
profesional de la salud afronta altos costos de entrada comparados con
los de un contratista.
5. Evaluación microeconómica de los tratamientos
La puesta en marcha de programas sanitarios implica el uso de recursos
de diversa índole, los cuales tienen un costo. Por tanto, estos programas
requieren un estudio de los costos y las repercusiones de las mejoras en el
estado de salud de las personas, con la finalidad de permitir un mejor uso
de los recursos invertidos, alcanzar mayores niveles de bienestar y mejorar
el desarrollo del capital humano. La idea tras estas decisiones es lograr los
mejores resultados pese a la existencia de recursos limitados. Esta limita-
ción en los recursos disponibles para procedimientos y tratamientos es la
que introduce la preocupación por la valoración económica de la salud.
Sobre el valor económico de la salud, se destacan dos artículos pio-
neros con Culyer, Lavers y Williams (1971) y Torrance (1986), los cuales
toman las bases expuestas por Mushkin en 1958 y 1972. Los tres primeros
autores se centran en la construcción de indicadores sociales para salud y
81
su utilidad en la valoración de políticas sanitarias. Torrance, por su parte,
centra su análisis en la valoración económica de los programas sanitarios.
Respecto de los primeros, como se comentó en la primera sección de este
capítulo, la preocupación surge de la necesidad de insertar los programas
sanitarios dentro de una política social, para lo cual se hace necesaria la
construcción de indicadores que cumplan con: medir el estado de salud
de la población; permitir conocer las necesidades sanitarias de una co-
munidad y permitir estudiar la efectividad de los programas sanitarios.
Estos indicadores permiten tener conocimiento sobre el estado de salud
y los progresos en salud logrados por grupos específicos de población.
Sin embargo, su construcción necesita de información generada por las
estadísticas médicas, investigaciones científicas sobre patologías, grado
de severidad y los juicios sociales establecidos sobre el estado óptimo de
la salud (puntos de vista de organismos internacionales sobre qué es un
buen estado de salud). Aun cuando Culyer, Lavers y Williams muestran
toda esta preocupación, su trabajo no presenta un desarrollo muy amplio
y metodológicamente claro sobre la medición del estado de salud de los
individuos.
En este aspecto, Torrance (1986) identifica formas más específicas
sobre la medición del estado de salud. Según este autor, la medición
puede realizarse mediante tres métodos: escalas numéricas ad hoc, dis-
ponibilidad a pagar por el servicio y años de vida ajustados por calidad
(expresión condensada en las siglas QALY, en inglés). El primer méto-
do trata de cuantificar el estado de salud de la población mediante la
asignación de puntajes a cada mejora en el estado de salud para luego
adicionar esos puntajes y tener una idea del grado de salubridad. Algu-
nos ejemplos de estos índices son: el índice de Karnofsky, de Harrir y
el de Grogono-Woodgate. Sobre el segundo método, se tienen algunos
estudios para determinar el valor monetario de la disponibilidad a pagar
para recibir servicios, lo que afecta el estado de salud de las personas
dado que individuos menos saludables presentan mayor disponibilidad
a pagar por servicios. Algunos trabajos como los de Acton (1973) y
Thompson (1986) se refieren a la aplicabilidad de esta medida. Por úl-
timo, en cuanto a los QALY, se trata de indicadores que buscan evitar
la valoración monetaria de los beneficios en salud por las implicaciones
éticas que dicha valoración implica, facilitando así las investigaciones so-
bre el estado de salud de los individuos (Torrance, 1982; Drummond, et
al. 1997; Kaplan y Anderson, 1996); en torno a este tema se ha dado un
profuso debate, particularmente sobre la conveniencia o no de utilizar
indicadores monetarios o indicadores sobre estado de salud, y el alcance
82
de los métodos y el uso de los resultados de la evaluación económica en
la fijación de prioridades en salud (Hauck, Smith y Goddard, 2004).
Culyer, Lavers y Williams presentan también otro indicador para in-
formar a los hacedores de políticas sanitarias: se trata del indicador de
necesidad. Para estos autores, el único elemento para aproximarse a una
medida de este indicador es la expresión social de una comunidad sobre
uno u otro programa sanitario. Es decir, cuando dicho grupo expresa in-
satisfacción sobre ciertas necesidades sociales, los hacedores de política
deben tomar como punto de referencia esa expresión y establecer pro-
gramas que tengan como meta suplir la falencia; el cumplimiento o no de
las necesidades sanitarias de la población será indicado por la aceptación
social de la política.
Siguiendo el debate sobre la valoración económica de la salud, aparece
lo que hoy se denomina la evaluación económica de los programas de
atención de la salud. Una buena introducción sobre esta evaluación se
presenta en Drummond (1980), Weinstein (1981), Warner y Luce (1982),
Luce y Elixhauser (1990), Kamlet (1992), Gold et al. (1996). En estos traba-
jos se presenta una lectura básica de la naturaleza de la evaluación eco-
nómica y su relevancia para la toma de decisiones en salud. Los aspectos
característicos del análisis económico, sin tener en cuenta las actividades
para las cuales es utilizado, son dos: el primero se refiere a los costos y las
consecuencias de la actividad, y el segundo se refiere a la elección. Dadas
estas consideraciones, la evaluación económica tiene que ver con como el
análisis comparativo de los cursos de acción alternativos en términos de sus
costos y consecuencias. La tarea básica de cualquier evaluación, incluyen-
do la de los servicios de salud, es identificar, medir, valorar y comparar los
costos y consecuencias de las alternativas que estén siendo consideradas
(Drummond et al. 1997).
En el cuadro 2-1 se presentan los tipos de estudios que pueden ade-
lantarse en la línea de evaluación económica. Se tienen, por un lado, los
estudios parciales por cuanto no hacen comparaciones de alternativas
o porque se concentran en examinar los costos o las consecuencias de
manera independiente; se tienen así varias opciones de estudios ubica-
dos en las casillas superiores del cuadro y en las dos primeras inferiores
de la izquierda. Por otro lado, se tienen las evaluaciones económicas
completas, identificadas así por considerar la comparación entre alter-
nativas (como entre un tratamiento conservador y otro nuevo) y además
incorporar en el análisis tanto las consecuencias de cada alternativa
como sus costos.
elección. Dadas estas consideraciones, la evaluación económica se define como el análisis comparativo de
los cursos de acción alternativos en términos de sus costos y consecuencias. La tarea básica de cualquier
evaluación, incluyendo la de los servicios de salud, es identificar, medir, valorar y comparar los costos y
consecuencias de las alternativas que estén siendo consideradas (Drummond et al. 1997). 83
Cuadro 2-1. Características
de la evaluación
Cuadro 1: Características económica
de la en salud
evaluación económica en salud
¿Se examinan todos los costos y consecuencias de las alternativas?
No Si
Examina solo
Examina solo costos
consecuencias Descripción de costos
No Descripción de y resultados
¿Se comparan Descripción de costos
resultados
dos o más Evaluación económica
alternativas? completa:
Evaluación de Minimización costos
Si eficacia o efectividad
Evaluación de costos
Costo-efectividad
Costo-utilidad
Costo-beneficio
Fuente: Drummond et al. 1997.
Fuente: Drummond et al. 1997.
En el cuadro 1Asecontinuación, un esbozo

presentan los tipos de los
de estudios quetipos de adelantarse
pueden estudios de en evaluación
la línea de evaluación
económica completa.
económica. Se tienen, por un lado, los estudios parciales por cuanto no hacen comparaciones de
• Análisis de minimización de costos —CMA—: estos análisis son esen-
cialmente investigaciones sobre alternativas de mínimo costo, dado
que las consecuencias o resultados esperados son idénticos; por
ejemplo, la comparación de la atención de un parto estandarizado,
en una alternativa a cargo de médico obstetra y en otra a cargo de
enfermera obstetra o incluso de médico general. Aun cuando pueda
haber interés en la distribución de los costos, la comparación de la
eficiencia se hará sobre la base, por ejemplo, del costo por unidad
de procedimiento médico.
• Análisis costo-efectividad —CEA—: es una forma completa de evalua-
ción económica que examina los costos y las consecuencias de los
programas o tratamientos de salud. Se parte de la razón costo/efec-
tividad, en donde los costos están relacionados con un único efecto
común que puede diferir en magnitud entre los programas alterna-
tivos. Los resultados de tales comparaciones pueden analizarse en
términos de costos por unidad de efecto, como el costo por año de
vida ganado, o en términos de efecto por unidad de costo, como los
años de vida ganados por unidad monetaria gastada. El problema
de este análisis es que sólo puede comparar programas que estén
expresados en la misma unidad de medida. Hay muchos ejemplos de
análisis de costo-efectividad en la literatura. Por ejemplo, Ludbrook
84
(1981) brinda una estimación del costo-efectividad de opciones de
tratamientos para problemas renales crónicos. En su estudio, Ludbrook
compara para todos los grupos de edad en el Reino Unido: a) diálisis
hospitalaria, b) diálisis doméstica y diálisis hospitalaria periódica, c)
diálisis doméstica, diálisis hospitalaria y transplante, con no realizar
ninguna intervención. Usando un modelo de sobrevivencia mide los
beneficios en términos de años de vida ganados y encuentra que el
incremental de los costos por año de vida ganado por diálisis hospita-
laria está en el rango de 28.800 a 45.000 libras esterlinas (con costos
y beneficios descontados al 7%), y entre 29.000 a 45.600 (costos y
beneficios descontados al 15%); para la diálisis doméstica y la diálisis
hospitalaria periódica, el incremental de costo efectividad está en
el rango entre 20.900 y 23.500 (costos y beneficios descontados al
7%), y entre 20.900 y 23.700 (para costos y beneficios descontados
al 15%). Para la diálisis doméstica, la diálisis hospitalaria y el trans-
plante, la razón de costo-efectividad estuvo entre 13.200 y 18.800
(costos y beneficios descontados al 7%), y 13.800 y 19.500 (costos
y beneficios descontados al 15%).
Lindfors y Rosenquist (1995) por su parte, examinaron la relación cos-
to-efectividad de la periodicidad para el diagnóstico de cáncer de seno
usando mamografía. De acuerdo a sus estimaciones, los costos de las re-
visiones del cáncer por año de vida salvado varían entre 16.000 y 31.000
dólares, donde la estrategia más costo-efectiva es hacerse una mamografía
dos veces al año para mujeres entre los cincuenta y cincuenta y nueve
años. La estrategia más costosa (31.900 dólares por año de vida ganado)
es una revisión anual para mujeres de alto riesgo, entre cuarenta y cuaren-
ta y nueve años de edad, una revisión bianual para mujeres de bajo riesgo
en el mismo rango de edad, y una revisión para todas las mujeres entre
cincuenta y setenta y nueve años de edad. Estos resultados son similares a
otros hallazgos en la literatura y son parte de un fuerte debate de si las mu-
jeres a los cuarenta años deberían tener una mamografía regularmente.
• Análisis costo-beneficio —CBA—: Los análisis que miden tanto los costos
como las consecuencias de las alternativas en unidades monetarias
son llamados análisis de costo-beneficio. El resultado de dichos análi-
sis suele expresarse en términos de una razón de costos monetarios
a beneficios monetarios, o como una suma (posiblemente negativa)
que representa los beneficios (o pérdidas) netos de un programa
sobre otro. Es importante señalar también que el análisis CBA genera
información sobre el beneficio absoluto de los programas, adicional
a la información sobre su desarrollo relativo; esto es, provee una es-
85
timación de los valores de los recursos usados para cada programa
en comparación con el valor de los recursos que el programa puede
ahorrar o crear.
Sin embargo, aun cuando el análisis CBA supere las desventajas del
CEA, de no permitir comparar programas sanitarios medidos en unidades
diferentes, Klarman (1982) plantea algunas críticas al primero en términos
de que hay problemas con la medición de los beneficios directos. Adi-
cionalmente, considera que el CBA carece de utilidad al tener en cuenta
solamente el aspecto de los costos del sistema y olvidar algunas partes de
los logros en la salud, como la valoración inherente a los mejoramientos
en la salud; es decir, no se aproxima a una medición del estado de salud
de las personas y deja la decisión simplemente en el ámbito económico.
La literatura reciente contiene un buen número de estudios que eva-
lúan la disponibilidad de un individuo a pagar por sus beneficios en salud.
Por ejemplo, Jönsson y Johannesson (1991) presentan una estimación
para la disponibilidad a pagar por una terapia contra la hipertensión. Los
autores desarrollan un estudio piloto para Suecia, en el cual analizan la
viabilidad del método de evaluación contingente en esta área. Se elaboran
cuestionarios con preguntas abiertas, cerradas y de elección discreta, y
mediante un análisis de regresión logística se encuentra que la disponibili-
dad a pagar por la terapia antihipertensiva está en el rango de 392,2-784,5
dólares por año.
Neuman y Johanneson (1994) estudian el mismo aspecto en el caso
de la fertilización in vitro (FIV). Los autores se apoyan en el aumento que
la FIV ha tenido en los últimos años y que el debate se ha enfocado en
si el seguro de salud debería cubrir el procedimiento. Para realizar su
análisis se desarrolla una encuesta de valoración contingente que busca
investigar cómo los individuos valoran el tratamiento. La encuesta explora
la perspectiva ex-post (respuesta sobre la disponibilidad a pagar por FIV
en el caso de ser infértil), la perspectiva ex-ante (disponibilidad a pagar
por seguro para FIV, suponiendo que el encuestado no conoce su estado
de fertilidad), la disponibilidad a pagar por un programa público de FIV, y
cómo los encuestados valoran la FIV con relación a la reducción del riesgo
de mortalidad. Entre los resultados se destaca que la disponibilidad a pagar
ex-post por lo que se denominó un bebé estadísticamente exitoso fue de
177.730 dólares, mientras ex-ante fue de 1,8 millones de dólares. Los resul-
tados de los análisis de regresión fueron consistentes con las predicciones
teóricas al mostrar que la disponibilidad a pagar aumenta con el ingreso
de la familia. Siguiendo esta misma línea O’Brien et al. (1995) hacen algo
equivalente con un nuevo antidepresivo. Estos, entre otros, son ejemplos
86
importantes de lo que se ha venido realizando en los estudios de costo-
beneficio para la evaluación económica de tratamientos.
• Análisis costo-utilidad: otra medida del valor, preferida por quienes
dudan de la valoración de los beneficios en términos monetarios, es
la utilidad. El análisis de utilidad, que en realidad se inscribe dentro del
análisis costo-efectividad, es visto como una técnica particularmente
útil porque está ajustada por la calidad de vida para un conjunto de
resultados de tratamientos, mientras simultáneamente provee una
medida de resultado genérica para comparar los costos y resultados
en diferentes programas; el resultado genérico generalmente usado
son los QALY, es decir, la unidad de medida de los efectos del progra-
ma se realiza en términos de los años de vida ajustados por calidad
—QALY—; así, se permite comparar diversos programas medidos en
unidades diferentes.
De este modo, el análisis costo-utilidad emplea la utilidad como una
medida del valor de los efectos. Los resultados de este análisis son por
lo general expresados en términos de los costos por año saludable o los
costos por calidad, ajustados por los años de vida ganados por realizar un
programa en lugar de otro. Ejemplos de análisis costo-utilidad incluyen los
estudios de Boyle et al. (1983) sobre atención neonatal intensiva para in-
fantes con bajo peso. Para el trabajo de 1983, los autores usan resultados
y costos de atención antes y después de introducir un programa regional
de atención intensiva neonatal, la cual incrementa tanto la tasa de sobrevi-
vencia como los costos. Para los niños con peso entre 500 y 999 gramos,
el costo correspondiente fue de 102.500 dólares por sobreviviente adi-
cional, 9.300 por año de vida ganado, y 22.400 por años de vida ajustado
por calidad; la atención intensiva resultó en una pérdida económica neta.
Para cada medición de evaluación económica, el impacto de la atención
neonatal intensiva fue más favorable para los niños con peso entre 1000
y 1499 gramos que entre aquellos de 500 a 999 gramos. Los autores
terminan concluyendo que para realizar un juicio certero sobre el valor
económico de la atención intensiva neonatal para niños de muy bajo peso
al nacer se requiere una comparación con otros programas de salud.
Otro ejemplo de este tipo de estudios es el de Oldridge et al. (1993)
sobre un programa de rehabilitación tras la ocurrencia de infarto al mio-
cardio. Los autores partes de la idea de que aún cuando son extensos
los trabajos de evaluaciones clínicas para este tipo de tratamientos de
rehabilitación, no se dispone de evaluaciones económicas completas.
El resultado de su evaluación muestra que una breve rehabilitación
cardiaca iniciada inmediatamente después del infarto al miocardio para
87
pacientes con baja a moderada ansiedad o depresión, o ambos, es un
uso eficiente para los recursos de atención de la salud y puede ser eco-
nómicamente justificada.
6. Análisis de mercado
Este campo de estudio se ocupa de las relaciones que surgen de la in-
teracción entre la oferta y la demanda. Adicionalmente, dada la constante
presencia de fallos en los mercados de salud, es posible aplicar esquemas
de organización industrial y el uso del instrumental de la economía para
establecer medidas de regulación. Entre los temas principales de estudio
se encuentran: el comportamiento de la oferta en los mercados de aten-
ción de la salud; los resultados de las situaciones de equilibrio —precios,
tiempos de espera—, externalidades, bienes públicos, otros fallos de mer-
cado, regulación, y subsidios.
6.1. Mercados competitivos

Como se explicó en el primer capítulo, hay diferencias sustanciales
entre los mercados de atención de la salud y el modelo teórico de la com-
petencia. Se mostró que los mercados de atención de la salud por lo gene-
ral no son perfectamente competitivos y se desvían de las características
competitivas en varios aspectos o situaciones, tales como: existen barreras
a la entrada, las cuales incluyen licencias para el ejercicio profesional o
la prestación de servicios, control de precios, los planes de salud, econo-
mías de escala en servicios de alta complejidad y el tiempo de formación
de los médicos, entre otros; hay problemas de información, en particular
incertidumbre y asimetrías de información; a menudo son pocas las firmas
en el mercado, así que éstas pueden ejercer algún poder de monopolio;
los servicios de salud no son uniformes en calidad o características; hay
presencia de externalidades en la atención de la salud; existen motivacio-
nes diferentes al beneficio puro en la atención en salud, y los eventos de
salud presentan un considerable grado de incertidumbre.
Es así como tiene cabida la intervención del gobierno con tres activi-
dades: la provisión de bienes y servicios, la redistribución y la regulación.
Los economistas neoclásicos por lo general prefieren dar soluciones de
mercado a los problemas de colocación de recursos, pero lo cierto es que
cuando hay razones para creer que las fuerzas de mercado en una indus-
tria no son fuertes, resulta mucho más apropiado considerar alternativas
como la regulación y la provisión pública. Es incluso más probable que se
persigan estas alternativas cuando los bienes en cuestión son considerados
necesarios y demandan sustanciales gastos para los consumidores.
88
Desde la perspectiva económica, la regulación se refiere al uso de
mecanismos de no-mercado para dirigir la cantidad, el precio o la cali-
dad de los bienes ofrecidos en el mercado. Así, por ejemplo, a pesar de
las preocupaciones por los posibles abusos del poder de monopolio en
ciertos mercados de atención de la salud, quienes están a favor del incre-
mento de la regulación no lo están realmente porque critiquen el papel
del monopolio, sino por la ausencia de disciplina en los mercados debido
a la ausencia de información entre los consumidores. Así, se ha usado la
ausencia de información de los consumidores para justificar las licencias
y otros controles de calidad como un medio para asegurar unos estánda-
res mínimos de atención. El aspecto que urge considerar es que con la
economía de la salud la regulación usa mecanismos de no-mercado para
afectar los precios, las cantidades y la calidad de los bienes y servicios que
intervienen en el sector de la salud.
Todo proceso regulatorio contiene desde el establecimiento de reglas,
su aplicación y monitoreo, hasta la imposición de sanciones por el no
cumplimiento de éstas. En el caso puro, esta actividad es desarrollada
por agencias del gobierno, aunque también es posible observar casos
relacionados en los cuales esta regulación es llevada a cabo por grupos
de profesionales, compradores o usuarios. Lo importante de considerar al
momento de asignar la función de regulación a algún agente es preguntar-
se por el propósito de la regulación. Teóricamente, el propósito de toda
regulación es establecer las condiciones del mercado, corregir los fallos
del mercado y conseguir objetivos de no mercado, como son la salud y
la equidad en el acceso, entre otros. Son estos tres aspectos los que han
llevado a que esta asignación de la función de regulación recaiga sobre
el Estado.
Analíticamente, las razones que justifican la acción del Estado en el
sector de la salud se pueden clasificar en razones de equidad y razones
de eficiencia. Las razones de equidad se refieren al interés del Estado por
las acciones públicas en salud tendientes a mejorar el acceso de los grupos
más pobres, siendo éste uno de los instrumentos de las políticas sociales
que implementa el gobierno para redistribuir oportunidades y asistir a los
grupos sociales menos favorecidos. Por su parte, las razones de eficiencia
apuntan hacia dos aspectos: por un lado, a las características de bien pú-
blico y a las externalidades asociadas a las acciones de salud pública que
se puedan llevar a cabo (vacunación, control de enfermedades contagiosas,
calidad del medio ambiente), y por otro lado, a corregir fallas asociadas a
problemas de información (selección adversa, asimetrías de información)
en los mercados de prestación de servicios y de seguros de salud.
89
De este modo, las acciones del Estado en el sector de la salud tie-
nen el objetivo de lograr una mayor participación de los segmentos
más pobres, asegurar la provisión de acciones con carácter de bienes
públicos así como de aquellos con importantes efectos externos, y
corregir las fallas del mercado de la salud asociadas a problemas de
información. Para esto, se requiere de ciertas acciones mínimas del
Estado:
 Formular la política de salud a nivel nacional: prioridades en salud, co-
ordinación de acciones y consistencia en la consecución de objetivos.
 Recaudar, administrar y asignar recursos públicos destinados a la salud.
 Asegurar la ejecución y articulación de las acciones integradas de fo-
mento, protección y recuperación de la salud, que sean adecuadas y
eficaces para alcanzar los objetivos.
 Asegurar el acceso al sistema de salud, sea por medio de un sistema
de seguros privado o público.
 Establecer y poner en vigor normas tendientes a reasegurar el interés
público, la salud medioambiental, la salud ocupacional, el control de
calidad de servicios y medicamentos con el fin de promover la eficien-
cia en los mercados.
Dado que en el sector salud intervienen varios mercados sujetos a
características propias, la regulación debe apuntar a imponer normas de
desempeño sobre cada uno de ellos, a saber, el mercado de servicios
médicos, los hospitales, el mercado de medicamentos y el mercado de
seguros. La regulación aplica a cada uno de estos mercados buscando
acercarse a los resultados de los mercados perfectos, dada la presencia
de los siguientes fallos:
 Los compradores no pueden juzgar la calidad: en este caso las acciones
apuntan a: limitar la cantidad disponible (alimentos saludables, pureza
de las drogas, solvencia de los planes de seguro); regular la conducta
(disciplina profesional, propensión a las malas prácticas); y proveer
información (etiqueta de productos, certificación y comercialización
social; licencias profesionales; estándares).
 Existen problemas de agencia y demanda inducida por la oferta: las
acciones incluyen limitar el número de doctores (planificación del
recurso humano); imponer límites a nuevas tecnologías, y regular las
instalaciones (exigiendo certificados de necesidad o reportes de colo-
cación de recursos).
90
 Atacar el monopolio: con acciones como: control de precios (precios
de referencia), límites a fusiones; penalización a la formación de carte-
les y establecer precios fijos, y fomentar la entrada de competidores.
Por último, dados estos fallos y la necesidad de corregirlos, el Estado
utiliza instrumentos que le permitan influenciar el comportamiento de los
regulados; estos instrumentos, como los de la regulación sobre cualquier
otro mercado, se refieren a los controles de precios, de cantidad y de
calidad (cuadro 2-2).
Cuadro 2-2. Instrumentos de regulación

en los mercados de salud
Instrumento
Controles de precios, cantidad y calidad
Mercado
– Planeación del recurso humano
– Duración de estudios, prácticas y especializaciones
Servicios médicos – Asignación de licencias
– Precio del servicio
– Localización geográfica
– Licencias de funcionamiento: planta física, insumos, etc.
– Calidad
– Restricciones al crecimiento del gasto
Hospitales – Oferta de nuevos servicios
– Control de honorarios
– Tasas de regulación
– Sistemas de reembolso
– Licencias de funcionamiento: requerimientos mínimos
– Cobertura de la prima
Seguros – Coaseguro y copago
– Deducibles
– Licencias: estándares de calidad, procedimientos de manufactura
– Patentes
Medicamentos – Precios
– Genéricos
Fuente: Elaboración de la autora.
Bajo estas características generales de los procesos y las variables de re-

gulación, se pueden encontrar en la literatura diversos trabajos que tratan
de aproximar cómo la regulación afecta el desempeño de los mercados
de la salud. Por ejemplo, Dranove y Cone (1985), en un análisis sobre las
tasas de regulación, investigaron el impacto de la regulación sobre los hos-
pitales estatales mientras lanzaban la hipótesis de que los estados con los
91
incrementos de precios más problemáticos habían sido los más ansiosos
por adoptar la regulación, hipótesis que demostraron en el análisis.
En el tema de la regulación en el sector salud también han sido impor-
tantes los aportes de la Organización Mundial de la Salud —OMS—, que en
su informe del año 2000 se ocupa del desempeño de los sistemas de salud
en el mundo e identifica cuatro funciones vitales que éstos deben cumplir:
rectoría1, provisión de servicios, generación de recursos y financiación.
La primera se hace especial por la profunda influencia que tiene sobre
las otras tres, puesto que esta función, tal como la aborda OMS, reúne
aspectos que van más allá de la simple reglamentación, involucra a todos
los sectores de la sociedad y comprende las tareas propias de la dirección
de la política de salud, para influir fuertemente en todas las funciones del
sistema de manera que posibilite el alcance del fin último de los sistemas
de salud: lograr las mejores condiciones de salud en una población.
En este contexto, el abastecimiento de insumos y recursos para la
producción de servicios de la salud es condición necesaria pero no sufi-
ciente para que las personas encuentren satisfacción a sus necesidades; la
provisión de servicios requiere la función rectora para tomar las decisiones
correctas acerca de qué servicios proveer, a quién entregarlos y cómo
racionarlos, dado que elecciones equivocadas al respecto podrían dejar
a la población sin las intervenciones que precisan. El papel de la rectoría
en la función de generación de recursos, se enmarca en asegurar la cali-
dad y brindar confianza sobre la capacitación de los recursos humanos,
organizar el mercado en un ambiente de transparencia competitiva para
el suministro de medicamentos, equipos médicos especializados e infra-
estructura requerida en la producción de servicios.
En cuanto a la función de financiamiento, la rectoría interviene con el
fin de eliminar o reducir las barreras económicas que impiden el acceso
de los individuos a los servicios de salud, organizando principalmente la
disponibilidad de los fondos financieros y la generación de incentivos para
los proveedores. En esta función se diferencian tres elementos: las fuentes
de ingresos, el acopio y la administración de los mismos y las compras
de servicios realizadas. En esta perspectiva se espera que el recaudo de
1 El término rectoría, según explica el informe de 2000 de la OMS, tiene un significado más
general que el de la regulación, pues aquel involucra no solo a los organismos que imparten
las reglas de funcionamiento del sistema, sino que comprende a todos los agentes y actores
del mismo en un modelo abstracto o ideal. En tal concepción se identifican núcleos de análisis
específicos desde los cuales se debe evaluar la función de rectoría.
92
fondos sea suficiente para el sostenimiento de los gastos en servicios de
salud, que provengan cada vez más de la modalidad de prepago en susti-
tución del pago de bolsillo; una administración que diluya el riesgo indivi-
dual entre el conjunto poblacional, y un sistema de compras estratégicas
que involucre una continua investigación para maximizar el desempeño
del sistema de salud decidiendo qué debe comprarse, cómo y a quién,
respectivamente.
7. Planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo

Los trabajos que se incluyen en este campo de análisis presentan un
alto grado de interdisciplinariedad y se presentan en parte como una
reflexión de la aparente falta de interés —que también se ha visto en la
evaluación microeconómica— por parte de los economistas. La ausencia,
por ejemplo, de una gestión del cliente como un insumo en algunas eva-
luaciones microeconómicas significa que sus implicaciones en eficiencia
a menudo nacen muertas en virtud de fallar en la identificación de una
función objetivo que es la identificación del cliente e incluir alguna op-
ción empresarial relevante, el peso de los costos y beneficios de manera
apropiada, entre otros.
Entre los trabajos a destacar se encuentra el de Yett et al. (1975), el
cual representa una iniciativa pionera en esta área. Los autores presentan
un modelo con cinco agentes o actividades dentro del sector de atención
de la salud (consumidores, servicios de hospitales, de médicos, mercado de
trabajo médico y no-médico) que permite, entre otras cosas, estudiar el im-
pacto distributivo de diferentes políticas públicas. El modelo es denominado
“microeconométrico” o de “microsimulación”, porque sigue la tradición de
Orcutt y sus colegas (Orcutt et al., 1961), quienes inician por explicar el
comportamiento de individuos representativos (consumidores, firmas) para
luego, mediante la agregación de estas predicciones individuales, generar
las predicciones acerca del sistema completo. Entre las conclusiones pre-
liminares encuentran que la información sólo de precios y características
demográficas no es casi efectiva para explicar la demanda por servicios
de salud, como sí lo es la combinación de la información demográfica, los
precios y las condiciones de salud.
Del modelo de microsimulación se destaca también la importancia de
considerar la distribución de la población para determinar la composición
de los proveedores de servicios de salud. Pero la principal contribución del
modelo es la importancia de los factores organizacionales; por ejemplo,
cambiando la combinación de escenarios de prácticas (el cambio de
93
prácticas individuales por prácticas en grupos) y la combinación de insti-
tuciones (tipos de hospitales, por ejemplo) que puede ser de considerable
importancia para evaluar el impacto del Seguro Nacional de Salud.
8. Evaluación del sistema como un todo
En esta última agrupación de trabajos y estudios, los cuales se carac-
terizan por un nivel más agregado de análisis, se destaca el interés por
especificar y caracterizar el desempeño de los sistemas de salud y la
construcción de indicadores para hacer comparaciones y mediciones
sobre el mismo. Las comparaciones internacionales son particularmente
difíciles dadas varias limitaciones: la complejidad de los diferentes siste-
mas; diferencias, inconsistencias e incompletitud en la contabilidad y otros
datos; diferencias en las combinaciones pública/privada en el sistema de
financiamiento y provisión; medición imperfecta de resultados; ausencia
de funciones de producción fiables; ausencia de modelos de causalidad
comportamental agregados; las dificultades usuales para interpretar el po-
der de compra de las partes, y obtener deflactores de precios apropiados,
entre otros.
Culyer y Williams (1981) ofrecen un método consistente de compa-
ración, particularmente en relación con los objetivos que persiguen dife-
rentes sistemas nacionales. Consideran que hay dificultades en cuanto
a principios y también dificultades prácticas al momento de evaluar de
manera crítica las diferentes formas de provisión de atención en salud.
El problemas de principios se refiere a la naturaleza de la crítica que se
intenta hacer; en este caso, se supone que hay dos caminos significati-
vamente diferentes de organizar el desarrollo de la atención de salud, a
saber, los sistemas X y Y; además, supone que el sistema X está diseñado
para reflejar una ideología (punto de vista A) y el sistema Y otra ideología
(el punto de vista B). Una posibilidad sería valorar el sistema X con referen-
cia al punto de vista A, y el Y con referencia al de B; dicho método sería
apropiado si fuéramos a tratar de responder la pregunta: ¿cuán eficiente
es cada sistema de acuerdo a sus propias pretensiones?
Otro aspecto de crítica tomaría cada sistema y lo valoraría con referen-
cia a un punto de vista particular. En tal comparación, podría haber des-
ventaja para el sistema X al mostrar que es peor que el sistema Y cuando
se restringe al punto de vista A, pero podría no tener mucho impacto si
simplemente se muestra que X fue peor que Y desde el punto de vista
B, porque quienes proponen el punto de vista A podrían considerar este
punto de vista irrelevante; lo que se aplica también en el caso contrario.
94
Esta crítica transcultural es relevante cuando se desea responder a la pre-
gunta: ¿deseamos tener su sistema aquí?
Un tercer aspecto de crítica puede ser completamente ideológico y
consiste en un argumento sobre la superioridad moral del punto de vista
de A sobre el de B, y viceversa. Este método puede ser relevante si se in-
tenta convencer a unos individuos de que hay una mejor vía para mirar el
sistema de atención de la salud, y si alguno estuviera satisfecho, este argu-
mento podría cambiar su visión acerca de los méritos relativos del sistema
X e Y, para cambiar el criterio por el que los sistemas son juzgados.
Por su parte, el problema práctico en tales comparaciones apunta a
dos aspectos principales: el contexto en el que el sistema se desarrolla y
la disponibilidad de datos relevantes sobre su desempeño. Las variables
contextuales dominantes son el nivel de ingreso real en la sociedad, dado
que se ha mostrado que éste juega un papel dominante en la determina-
ción del nivel de salud en la comunidad y la cantidad total de recursos
dedicados a la atención de la salud. Su efecto sobre el grado de salud
aparece reflejado en los trabajos mediante los niveles de nutrición, la
calidad de las instalaciones sanitarias, la tecnología, la educación, y así
sucesivamente. Sin embargo, las evidencias no son concluyentes, porque
faltaron datos detallados sobre bases comparables entre sistemas; esta au-
sencia de información inevitablemente conduce a diferentes restricciones
acerca de las diferencias significativas de unos aspectos de las evidencias
en comparación con otros.
Siguiendo la perspectiva de considerar las comparaciones entre sis-
temas de salud, son muchos los trabajos que se pueden encontrar en
la literatura de economía de la salud, entre otros Newhowse (1977),
Evans (1983), Grand (1987), Gordon (1988), Culyer y Meads (1992) y
Reinhardt (1994, 1994a). En los últimos años, se ha venido desarrollando
por parte de la OMS un gran esfuerzo por incentivar la generación de
información confiable para la construcción de indicadores que permitan
la comparación de sistemas de salud, y por esa vía orientar las políticas
de salud de los países (cuadro 2-3). Más recientemente, desde la publica-
ción del informe de la Organización Mundial de la Salud del año 2000,
ha tenido lugar un número importante de trabajos que se agrupan bajo
la denominación de evaluación de los sistemas de salud (health systems
assessment); el trabajo de Murray y Evans (2003) recoge en buena
medida la evolución del tema, notando los desarrollos metodológicos,
muchos de ellos apoyados en herramientas económicas y econométricas
cada vez más sofisticadas.
95
Cuadro 2-3. Iniciativas de la OMS
que marcan la diferencia en el siglo xxi
¿En qué marcar la diferencia? ¿Cómo lograrlo?
Eficiencia (macro y micro)
· Fijación de prioridades (lo que los gobiernos · Paquetes costo-efectivos según la capacidad
harán y no harán, a partir de la elección financiera del país.
pública). · Pagos prospectivos y capitación, con castigos
· Fijación de incentivos a los proveedores. sobre mala calidad y prácticas ineficientes.
Nuevo universalismo
· Toda la población cubierta (inclusión). · Beneficiarios según ciudadanía o residencia.

· Cobertura para todos, no cobertura de todo. · Beneficios según recursos disponibles.
· El paciente no paga al recibir atención. · Evitar barreras al acceso de los pobres.
· Proveedores de todo tipo. · Sistemas pluralistas y eficientes de atención.
Iniciativa multilateral sobre la malaria
· Fortalecimiento de los sistemas de salud. · Promoción de la atención por organizaciones

· Trabajo con comunidades locales para identi- Públicas y privadas.
ficar los problemas específicos. · Grupo de trabajo para fortalecer la atención
· Alianzas entre sector público y privado para en Africa con investigación en países endé-
tecnologías que desarrollen tratamientos micos.
eficaces. · Estrategias de prevención y focalización de
grupos vulnerables por la UNICEF.
Iniciativa “Libres del tabaco”
· Fortalecimiento y nuevos tratados de acción. · Prevención del consumo en jóvenes y niños.

· Difusión sobre el uso del tabaco a toda la · Impuestos directos a la producción.
población. · Vigilancia global sobre uso y sus consecuen-
· Estrategias nacionales, regionales y globales. cias.
· Políticas de ayuda rápida, acciones sostenidas · Agencia para la protección del medio am-
e innovadoras. biente.
· Movilización de recursos para desarrollar
prevención.
Fuente: (OMS, 1999).

Los temas de estudio de la economía de la salud han sido clasificados, siguiendo
la propuesta de Williams, en ocho nodos o áreas que agrupan de forma temá-
tica los diversos trabajos teóricos e investigaciones aplicadas que se realizan en
economía de la salud. Estos nodos son: (a) ¿qué es la salud y cuál es su valor?;
(b) ¿qué influye en la salud?; (c) demanda de servicios de salud; (d) oferta de
servicios de salud; (e) evaluación microeconómica de tratamientos; (f) equilibrio
de mercado; (g) planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo; y (h)
evaluación del sistema como un todo.
Cuadro 2-4. Temas de estudio de la Economía de la Salud, 96
principales autores y trabajos iniciales
Tema de estudio Definición Autores y trabajos más destacados

 Culyer, Lavers y Williams (1971). Social indicators: Health.
¿Qué es la salud y cuál es La temática aborda el concepto de salud en

 Torrance (1986). Measurement of health utilities for economic
su valor? sí mismo, su medición y valoración
appraisal.
Se trata de especificar los determinantes
¿Qué influye en la salud,
de la salud, excluyendo los que tengan que  Grossman (1972). On the concept of health capital and the
además de la atención
ver con los servicios de salud y la atención demand for health.
médica?
médica.
 Grossman (1972a). A Stock Approach to the Demand for Health.
 Grossman (1972b). The Pure Consumption Model.
 Culyer (1989). The normative economics of health care finance
and provision.
Estudia las particularidades de la demanda
 Roemer (1961). Bed supply and hospital utilization: A national
Demanda de servicios de de servicios de salud, partiendo de la teoría
experiment.
salud microeconómica estándar de la demanda
 Phelps (1973). The demand for health insurance: a theoretical
del consumidor
and empirical investigation.
 Phelps (1976). The demand for reimbursement insurance.
 Goldstein y Pauly (1976). Group health insurance as a local
public good.
 Feldstein (1967). A production function for acute hospitals. Eco-
nomic Analysis for Health Service Efficiency.
Función de producción, costos, tipo de orga-
 Granneman (1985). Estimating hospital costs: a multiple-output
Oferta de servicios de nización que provee la atención en salud y
analysis.
salud la forma en que las firmas interactúan en el
 Arrow (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical
mercado de productos finales.
care.
 Reinhardt (1972). A production function for physician services.
Tema de estudio Definición Autores y trabajos más destacados
 Culyer, Lavers y Williams (1971). Social indicators: Health.
Se ocupa de identificar el mejor uso de los
 Torrance (1986). Measurement of health utilities for economic
Evaluación microeconó- recursos, a través del estudio de costos y
appraisal.
mica de tratamientos consecuencias de las alternativas existentes
 Drummond (1980). Principles of economic appraisal in health
para determinada intervención.
care.
Estudia las relaciones que surgen de la
interacción entre la oferta y la demanda;
además de cuestiones de organización  Dranove y Cone (1985). Do State rate-setting regulations really
Análisis de mercado
industrial y el uso de la microeconomía lower hospital expense?
dada la presencia de fallos en los mercados
de salud.
Planeación de presu- Se ocupa de la evaluación de la efectividad
 Yett et al. (1975). A microeconometric model of the health
puesto y mecanismos de de los instrumentos disponibles para optimi-
care system in the United States.
monitoreo zar un sistema de salud.
Busca especificar y caracterizar el desem-
Evaluación del sistema peño de los sistemas de salud y la construc-  Culyer et al. (1981). Alternative systems of health care provi-
como un todo ción de indicadores que permitan hacer sion: an essay on motes and beams.
comparaciones y mediciones.
Elaborado por: Sara Atehortúa, Grupo de Economía de la Salud, Universidad de Antioquia.

97
98
Para cada uno de estos nodos, Williams plantea un conjunto de temáticas
particulares que engloban el conocimiento que se ha venido desarrollando en
los últimos años. Dado que esta revisión no pretende ser exhaustiva, lo que
aquí se presenta quiere servir como un abre bocas de lo que en cada uno de
esos nodos se ha desarrollado. Desde esa perspectiva, la metodología seguida
corresponde a una revisión de literatura que busca exponer lo que cada uno de
los nodos pretende englobar en lo teórico y metodológico; indicar los artículos
y autores principales en cada uno de los temas; y presentar algunas referencias
complementarias que sirvan de apoyo a los interesados en profundizar sobre esos
temas. En el cuadro 2-4 se presenta un resumen que puede apoyar el estudio de
estos temas.
Por último, se debe destacar que el acelerado proceso de desarrollo en el
conocimiento y la adaptación de nuevas metodologías para explicar los fenóme-
nos que caracterizan al sector salud implican que día a día siguen apareciendo
aportes que problematizan o profundizan en las ideas inicialmente aportadas por
los economistas de la salud, lo cual puede ser verificado al hacerle seguimiento
a autores como Grossman en los temas de demanda; Reinhardt y Newhouse al
hablar de los sistemas de salud; Santerre en producción hospitalaria; Williams
en evaluación económica y muchos otros que protagonizan los debates actuales en
economía de la salud.
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Capítulo 3
El desarrollo académico
de la Economía de la Salud
en Colombia*
Sara Catalina Atehortúa Becerra
A comienzos de la década de 1990 sucedieron en Colombia dos he-

chos importantes que impactarían el sistema de salud. En primer lugar,
mediante la Ley 29 de 1990 se creó el sistema nacional de ciencia y tecno-
logía, del cual haría parte el programa de ciencia y tecnología de la salud.
En segundo lugar, se reformó el sistema de salud mediante la Ley 100 de
1993. A partir de estos dos hechos, por una parte el país se vería abocado
a contar con más recursos y un nuevo marco institucional para la investi-
gación en salud, lo cual estuvo enmarcado en las propuestas presentadas
por la denominada Misión de Sabios o Misión de Ciencia, Educación y
Desarrollo (1996), y, por otra parte, como parte de los desarrollos de la
Constitución de 1991, en medio de amplias discusiones sobre el papel
del Estado y la participación de agentes privados en la provisión de bie-
nes y servicios públicos o preferentes, se adoptó para el país un sistema
de salud que tiene en cuenta, entre otros aspectos propios del derecho,
* En este capítulo se presenta una actualización del inventario de producción académica levantado
en la investigación “Estado del arte de la Economía de la Salud en Colombia”, a cargo de Jairo
Humberto Restrepo y en el que también participaron Sandra Rodríguez, Karem Espinosa y Carlos
Enrique Gómez. La versión original fue publicada en 2003 (Espinosa, Restrepo y Rodríguez, 2003)
y a partir de ella se ha dado continuidad a la revisión y actualización de la producción académica.
Una primera actualización se realizó en el marco de la pasantía de investigación realizada por Sara
Catalina Atehortúa en 2005, cuyos resultados se presentaron en el Coloquio de Investigadores de
Economía de la Salud en noviembre de ese año. Más recientemente, para la preparación de este
capítulo, los autores contaron con la colaboración de María Elena Mejía Pascuales, estudiante en
formación del GES.
104
la salud pública y otras disciplinas, algunos de los principios y conceptos
económicos estudiados en el capítulo 1 de este libro.
Al buscar un mayor desarrollo de la ciencia y fomentar un sistema de sa-
lud con unos criterios económicos, la economía de la salud habría de ganar
un espacio importante para acompañar la implementación de la reforma,
formar investigadores y técnicos, y ofrecer insumos o evidencias para la
toma de decisiones tanto en las diferentes entidades que conforman el
sistema (nivel micro) como en los organismos encargados de la regulación
(nivel macro). Es así como en este capítulo se hace un recuento histórico
de la economía de la salud en el país, se destaca su relación con la refor-
ma, se presenta una información básica acerca de la situación del área en
el marco del sistema de ciencia y tecnología, y se analiza el inventario de
la producción académica durante las últimas tres décadas.
1. Economía de la Salud y reforma: recuento histórico

Las reformas a los sistemas de salud de América Latina, iniciadas en
la década de 1990, buscaron introducir criterios de eficiencia a la forma
como se tenía organizada la provisión de los servicios de salud. En este
sentido, la economía de la salud es una herramienta muy importante no
sólo en el diseño de las reformas y los sistemas de salud, sino también
en la comprensión del funcionamiento de los mercados de salud y de
las principales dificultades en la puesta en marcha de las reformas. Es así
como algunos países han desarrollado comunidades académicas en eco-
nomía de la salud, destacándose los casos de Argentina, Brasil y Cuba,
en donde se cuenta con asociaciones académicas que entre otras cosas
realizan eventos y publicaciones periódicas; las asociaciones de estos
tres países se han unido para llevar a cabo los primeros tres congresos
bienales de economía de la salud para la región de América Latina y el
Caribe. De igual modo, a estos países se suman los esfuerzos de México
y Chile, los cuales han ofrecido estudios de maestría en economía de
la salud, cuentan con grupos de investigación consolidados o tuvieron
asociaciones académicas en el pasado.
1.1 Los inicios de la Economía de la Salud en la época

de la reforma
En el caso colombiano, el primer evento académico en torno a la
economía de la salud se dio en 1984, cuando la Facultad de Estudios
Interdisciplinarios de la Pontificia Universidad Javeriana realizó el primer
taller internacional en economía de la salud. En este evento se notó la
El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia
105
preocupación por el financiamiento de la salud y los indicadores de morta-
lidad y morbilidad característicos de la década de 1980. En esa oportunidad,
Alejandro Vivas resumió los objetivos e instrumentos de la economía de la
salud, con un breve recuento de las investigaciones adelantadas hasta el
momento en el área y la identificación de falencias en cuanto a los temas
a investigar, tales como la estimación de la función de producción para
servicios orientados a enfermedades específicas, costos hospitalarios,
seguros médicos y su relación con la seguridad social; Vivas planteó que
las investigaciones deberían orientarse hacia la planeación de la salud y
temas microeconómicos (Vivas, 1984).
Luego de este antecedente no existió un segundo evento similar y
sólo una década después, en medio de la divulgación de la reforma a la
seguridad social, se dio inicio a una nueva etapa cuya dinámica estaría
ligada a las características y necesidades de dicha reforma. Se identificó
un primer intento en el seminario realizado en la Fundación Santa Fe en
septiembre de 1994, con la participación de investigadores nacionales y
extranjeros, en el cual se identificaron temas prioritarios de investigación
en economía de la salud. En aquel momento, se reconoció que práctica-
mente no existían estudios de salud con un enfoque económico y que
incluso el análisis de cifras del sector era precario. Se plantearon cuatro
líneas de investigación que sirvieran de derrotero para realizar estudios y
publicaciones: estado de salud y demanda por servicios médicos; análisis
de aspectos financieros incluyendo estudios de gasto, costos y costo efec-
tividad; medición y análisis de la calidad de la oferta de servicios médicos,
y accesibilidad a los servicios de salud (Giedion y Wüllner, 1994).
Lo anterior probablemente tuvo eco en el gobierno, quien para en-
tonces ya contaba con asesoría de la Universidad de Harvard (1996)
para elaborar un plan de implementación de la reforma. En este plan se
incluían diversos temas que encajaban en las cuatro líneas de investigación
enunciadas atrás. Ello daría lugar a estudios y trabajos de consultoría y a la
vinculación de un equipo de economistas y profesionales de otras áreas
al programa de apoyo a la reforma en salud —PARS—. Pero a la par con
estos esfuerzos que pudieran denominarse endógenos o resultantes de las
necesidades de la reforma, se dieron otros hechos más bien exógenos o
provenientes de intereses académicos o actores externos a la reforma. Es
el caso del primer seminario nacional de economía de la salud que orga-
nizó en Medellín la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antio-
quia en 1995, con el auspicio del Banco Mundial y la Red Interamericana
de Economía y Financiamiento de la Salud —REDEFS—, organismos éstos
que para entonces promovían la conformación de asociaciones nacionales
106
de economía de la salud. Al seminario fueron convocados investigadores
y profesores universitarios —entre quienes se destacaron integrantes de
Fedesarrollo, Universidad Industrial de Santander, Universidad del Norte,
Universidad Eafit, Universidad CES y Universidad de Antioquia— con el
fin de discutir los retos de la economía de la salud y los problemas para
su enseñanza en el país, entre ellos la muy escasa comunicación entre los
docentes e investigadores y la ausencia de políticas claras en materia de
publicación y confrontación de la producción intelectual que caracteriza al
medio universitario colombiano (Espinosa, Restrepo y Rodríguez, 2003).
Con la pretensión de crear la Asociación de Economía de la Salud en
1995, se mantuvo una corta regularidad en la realización de seminarios,
pues en 1996 se organizó una segunda versión en Medellín, con una
convocatoria al público para presentar unos temas de motivación para el
estudio de la economía de la salud. Al año siguiente se realizó en Bogotá
el tercer seminario nacional y primero internacional, buscando crear un
espacio de actualización, reflexión y discusión sobre los entornos micro
y macroeconómicos de los sistemas y los servicios de salud aplicados
al sistema de seguridad social en proceso de implementación. En esta
oportunidad se contó con conferencistas de trayectoria internacional
y exponentes destacados de la economía de la salud en el continente,
como Philip Musgrove, al igual que investigadores reconocidos en el país
y quienes iniciaban su formación en el campo.
En el plano continental, también se realizaban eventos similares apo-
yados por los organismos internacionales ya mencionados. En 1996 tuvo
lugar en Santiago de Chile el seminario internacional sobre la investi-
gación en economía y financiamiento de la salud en América Latina y el
Caribe, en donde se evidenció en particular para Colombia el bajo número
de proyectos de investigación, aunque también se resaltó la existencia de
un buen número de proyectos en proceso, la conformación de grupos de
investigación y el apoyo a la formación de investigadores (Tono, 1996). En
años posteriores el panorama no cambió mucho, pues aunque se contaba
con algunos eventos relacionados con el área, aún era incipiente el interés
por conformar una comunidad académica. No se logró dar forma a la aso-
ciación y no se realizaron más seminarios debido a la terminación de los re-
cursos asignados por el Banco Mundial y la REDEFS a Colombia, y a la falta
de integración de quienes quisieron conformar la asociación en 1995.
Lo sucedido en este período parece ir en contravía de las necesidades
que trajo consigo la reforma. La reforma modificó radicalmente el sistema
de salud por medio de varios ajustes estructurales orientados a la forma-
ción o liberación de los mercados —como sucedió con el aseguramiento y
107
la prestación de servicios—, a la redistribución de funciones en materia de
salud pública, al otorgamiento de una mayor fuerza o confianza a la de-
manda —para que a partir de ella se dinamizara el sistema de prestación de
servicios—, y al establecimiento de incentivos para que los agentes fueran
remunerados siguiendo criterios de rentabilidad financiera y económica.
Esto, sumado a la generación de recursos nuevos con un criterio de equi-
dad en su recolección y de eficiencia en su asignación, definitivamente
constituye un modelo en el cual la economía tiene mucho qué decir y del
que, en consecuencia, en cierta forma resulta responsable.
Todas las exigencias derivadas de tal diseño, pese a la crítica que pueda
hacerse sobre su aplicación a un sistema de salud y en particular al caso
colombiano, implicaban la formación de una masa crítica para enfrentar
los retos de la gestión y la investigación sobre su desempeño y evaluación.
Sin embargo, tal vez de manera consistente con la consagración a los
principios de mercado, los esfuerzos individuales y dispersos impidieron
la construcción de un proyecto colectivo, razón por la cual la creación de
una comunidad académica propiamente dicha en economía de la salud
fue muy lenta. La consultoría y la educación continuada absorbieron el
poco capital humano e intelectual con el que contaba el país para darle
fuerza y continuidad a la idea de una asociación académica, así que mu-
chos de quienes asistieron al seminario de 1995, pese a haber discutido
una agenda de investigación y de formación de recursos humanos, que
también fue ventilada en otros espacios, encontraron oportunidades en
el sistema de salud en ciernes y respondieron en forma individual a la
demanda del mercado.
Lo anterior sugiere que la economía de la salud siguió la lógica que en
parte quiso imponerse con la reforma, esto es, dejar que las fuerzas del
mercado tuvieran un papel preponderante en la asignación y distribución
de los recursos. Así, los recursos disponibles para la generación de cono-
cimiento como bien público se concentrarían en la producción de bienes
privados como la consultoría, de modo que inicialmente habría poca
oferta de proyectos de investigación para el acceso a recursos del sistema
de ciencia y tecnología, y se contaría con una generación insuficiente de
conocimiento, pues éste sería apropiado de manera privada, sin hacer
muy explícitas las consecuencias o los beneficios sociales, y podría ser
forzado a dar respuestas poco relevantes o poco útiles para el sistema
de salud y el desarrollo del país. Varias implicaciones trajo este modelo
de producción de la ciencia, basado principalmente en la demanda, que
caracterizaron el desarrollo académico del área durante la última década
del siglo xx y comienzos del siglo xxi. En primer lugar, se dio una preocu-
108
pación obstinada por analizar y evaluar la reforma colombiana, en ciertos
casos con una intención más política o ideológica que académica, descui-
dando aspectos claves que son inherentes a cualquier sistema de salud.
En segundo lugar, a pesar de que el número de investigadores muestra
un crecimiento durante la última década, la productividad se concentró
en pocos investigadores, con poco intercambio o diálogo entre ellos. En
tercer lugar, no ha sido clara la existencia en el país de una identidad en
torno a la economía de la salud. Estas ideas se tratarán con mayor detalle
en las secciones siguientes, notándose que la situación actual presenta
algunos hechos prometedores que pueden llevar a modificar sustancial-
mente estos tres fenómenos.
1.2 Etapa de consolidación: la Asociación Colombiana
de Economía de la Salud
A finales de 2005 se dio inicio a una nueva etapa en el desarrollo de
la economía de la salud en Colombia. En noviembre de ese año se reali-
zaron en Medellín dos eventos convocados por el Grupo de Economía
de la Salud de la Universidad de Antioquia, en el marco del 4º congreso
internacional de salud pública que organizó la Facultad de Salud Pública
de la misma universidad. Estos eventos académicos buscaban reunir a
un grupo de investigadores destacados en el área y proyectar su trabajo
sobre las demás profesiones y el sector de la salud en general. El primer
evento fue el seminario nacional “Macroeconomía y salud”, organizado
con el propósito de tocar los temas más relevantes de lo que sería para
Colombia un informe sobre macroeconomía y salud, siguiendo el derro-
tero trazado por el informe mundial que presidió Jeffrey Sachs (OMS,
2001), tocando en particular el financiamiento, la cobertura del seguro, el
acceso a los servicios, la equidad y la ciencia y la tecnología. Buena parte
de las ponencias presentadas en el seminario nacional fueron publicadas
en el Observatorio de la Seguridad Social No. 11 (GES, 2005), que pre-
tendía motivar la elaboración de un amplio informe para Colombia, con el
concurso del gobierno y entidades internacionales como la Organización
Panamericana de la Salud, pero esta pretensión no se llevó a cabo por
falta de respuesta de los organismos convocados.
El segundo evento fue el coloquio de investigadores “La economía de
la salud en Colombia: situación actual y perspectivas”, convocado para
debatir los avances y perspectivas de la economía de la salud como área
de investigación aplicada en Colombia, brindar un espacio de divulga-
ción de la producción académica y las ofertas de los centros o grupos de
investigación, las maestrías y los doctorados, y discutir la conformación
109
de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud. Este coloquio
fue similar a la experiencia del seminario de 1995, con la diferencia que
ahora los asistentes contaban con un mayor nivel de formación y habían
adelantado diversas experiencias de investigación y publicaciones en el
área. Asistieron, con el ánimo de presentar su experiencia y propuestas,
integrantes de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario, el
CENDEX de la Universidad Javeriana, el CEDE de la Universidad de los
Andes, el Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia
y el CID de la Universidad Nacional. En calidad de observadores, también
asistieron y participaron en la discusión otros investigadores o profesores
universitarios provenientes de varias ciudades del país.
La discusión adelantada en el coloquio indicó un avance en investi-
gación durante los últimos años superior al de muchos países de similar
desarrollo. Sin embargo, se reconoció la falta de una mayor dedicación
a la dimensión teórica del área. Además, se insistió en la necesidad de
establecer un diálogo interdisciplinario y fortalecer las bases para que
el trabajo investigativo sea continuado. En este sentido, se observaron
sesgos de la investigación hacia el tema de la reforma al sistema de salud
y la demanda de trabajo investigativo, en contraste con la baja capacidad
de respuesta de quienes se ocupan del tema. En cuanto a la formación de
postgrado en economía de la salud, en los niveles de maestría o especia-
lización, se reconoció la falta de atractivo para los economistas, bien sea
porque en los estudiantes se mantiene la orientación hacia los campos de
trabajo tradicionales o porque existe un problema de sensibilización que
les impide apropiarse del objeto de estudio —sensibilización frente a las
instituciones, la tecnología y el contexto que caracteriza la salud—; por
el contrario, el profesional de la salud está interesado en el tema, pero no
conoce las herramientas necesarias para el trabajo. Por esto, se plantea
que la formación en economía de la salud no es lo que la gente quiere
ni lo que se requiere en el país. Es más útil crear nichos de investigación
que permitan relacionar la economía y la salud, siendo los grupos de in-
vestigación un posible nexo entre ambas disciplinas. De la misma manera,
la formación desde el pregrado en programas académicos en economía
de la salud podría traducirse en mayores beneficios para el país que los
derivados de las maestrías o formaciones de más alto nivel.
También se consideró importante generar espacios académicos que
permitieran un mayor acercamiento al tema de la economía de la salud,
ya que es un problema intentar apropiarse del objeto de estudio si no se
conocen las herramientas (problema para el profesional de la salud) o no
se han experimentado las diferentes situaciones (problema del econo-
110
mista). Esto lleva a la necesidad de un trabajo multidisciplinario, más aún
cuando la salud es uno de los campos que permite una mayor aplicación
teórica de la economía. Pero esto a su vez requiere unificar criterios entre
la economía y las áreas de la salud, ya que se percibe que la economía
de la salud está más asociada a aspectos económicos de la prestación de
servicios (la salud desde el enfoque clínico) que como un logro social,
por lo que es necesario enfatizar en factores determinantes del estado de
salud más allá de las prestaciones médicas.
En resumen, en el coloquio de investigadores se concluyó que es
necesario desarrollar grupos de investigación, consolidar espacios para
la economía de la salud, obtener y aprovechar recursos para la investi-
gación y fortalecer los medios de divulgación del conocimiento. De la
misma manera, es importante que las decisiones políticas sean sustenta-
das en un trabajo técnico, ya que se está generando conocimiento desde
la academia sin trascendencia ni influencia en el campo de las políticas
públicas. Por esto, los asistentes acordaron conformar la Asociación de
economía de la salud a partir de los esfuerzos individuales e instituciona-
les reconocidos, buscando el reconocimiento de personería jurídica a di-
ferencia de la experiencia de 1995 que no la tuvo. Dando cumplimiento
a este propósito y luego de varias tareas acordadas entre los asistentes
al coloquio de 2005, en octubre de 2006 se llevó a cabo en Fedesarro-
llo la asamblea constitutiva de la Asociación Colombiana de Economía
de la Salud —ACOES—. En esa ocasión se aprobaron sus estatutos, se
designó la junta directiva y se dio paso a los trámites necesarios para
obtener personería jurídica. Se destaca de esta reunión el interés por
hacer explícita una definición de la economía de la salud que permitiera
ofrecer claridad dentro y fuera de la asociación acerca del alcance y los
propósitos del área, y por supuesto de la asociación, en especial sobre
su carácter científico y la confluencia de varias ciencias; en los estatutos
se establece como propósito fundacional el siguiente:
A las personas asociadas […] las une el propósito de fomentar el desarro-
llo académico de la economía de la salud en Colombia y su aplicación
para la solución de problemas prioritarios de las políticas y los sistemas
de salud. Los asociados entienden la economía de la salud como un
área de conocimiento científico cuyo objeto de estudio está referido a
la salud, los servicios y los sistemas de salud, que se construye a partir
de las contribuciones de las ciencias de la salud y las ciencias sociales,
y adopta las herramientas, conceptos y teorías propios de la economía
(Estatutos de ACOES).
Coherente con esta concepción, la asociación fue definida como
una entidad de derecho privado, integrada por personas que actúan en
111
la búsqueda del bien común y el desarrollo de la sociedad, en especial
procurando la consolidación de la economía de la salud. Además, quedó
establecido en los estatutos que la asociación “no tendrá ni adherirá a
ninguna corriente ideológica, denominación religiosa o grupo de interés
[…] los aportes intelectuales, sociales y económicos, en nombre de la aso-
ciación, no buscarán generar lucro alguno”.
La primera junta directiva quedó integrada del siguiente modo: Fer-
nando Ruiz, director del CENDEX de la Universidad Javeriana, presidente;
Jairo Humberto Restrepo, coordinador del Grupo de Economía de la
Salud de la Universidad de Antioquia, vicepresidente; Jaime Ramírez, del
Programa de Apoyo a la Reforma del Ministerio de la Protección Social,
secretario; Diana Pinto, investigadora asociada de Fedesarrollo, tesorera,
y Mauricio Vélez, gerente de salud de Susalud EPS, vocal. Además, en la
primera asamblea también se acordó que la sede de ACOES fuera rotativa
o itinerante en la medida en que hubiera cambio de presidente; su inicio
se dio en la Universidad Javeriana y es ésta la anfitriona de las asambleas y
congresos y la que ofrece la logística necesaria para su funcionamiento.
En el informe de 2008, presentado por el presidente de la Junta Di-
rectiva a la Asamblea, se destaca el inicio en firme de ACOES, lo cual
augura su permanencia en el tiempo y una ampliación del número de
asociados, sus actividades y relaciones con asociaciones de otros países
y la Asociación Internacional de Economía de la Salud —iHEA—. En efec-
to, luego de haber sido conformada por veintitrés socios fundadores y
haber legalizado su conformación en febrero de 2007, en el primer año
se afiliaron treinta y cinco socios numerarios; se realizaron dos jornadas
académicas con asiento en Bogotá y con enlace mediante videocon-
ferencia a la ciudad de Medellín la primera (“Simposio Instituciones y
procesos regulatorios en el sector salud”), y a Medellín y Barranquilla la
segunda (“El Sistema de Salud Colombiano: La disyuntiva entre el creci-
miento en cobertura y el beneficio social”); se hizo el lanzamiento de la
Revista Colombiana de Economía de la Salud, en la cual se compilaron las
conferencias de la primera jornada, y se programó el primer congreso de
ACOES para octubre de 2008, con el fin de tratar algunos de los retos del
sistema de salud, principalmente las cuestiones relativas a financiamiento,
gasto y regulación, además de brindar un espacio para la presentación de
trabajos y el lanzamiento de publicaciones.
Por último, es importante tener en cuenta que con la creación formal
de ACOES y el planteamiento de su agenda académica, se cubre un
vacío importante en la divulgación de información y conocimiento, el
cual se había estado construyendo sobre experiencias previas en los
112
congresos sectoriales de salud organizados por la Asociación Nacional
de Empresarios —ANDI— y dos congresos de economía de la salud que
tuvieron lugar en 2006 y 2007, organizados por entidades privadas.
Estos eventos lograron reunir a un número importante de personas
interesadas en el tema y contaron con una buena nómina de conferen-
cistas nacionales e internacionales, y si bien no tuvieron el propósito de
integrar experiencias y discutir avances y desafíos de la economía de la
salud como área académica, en todo caso son una evidencia del interés
por el tema en el país.
En resumen, como puede verse en la gráfico 3-1, a partir de 1995, en
el marco de la reforma al sistema de salud, se producen en el país varios
hechos y eventos académicos, los cuales, como se explicará en detalle en
la tercera sección del capítulo, estuvieron acompañados de investigacio-
nes y publicaciones cuyo número marca una diferencia significativa con lo
acontecido en el período anterior a ese año. Posteriormente, desde 2005,
se da inicio a una nueva etapa que representa cambios cualitativos adi-
cionales que pueden evidenciarse en torno a la conformación de ACOES
como un paso decisivo para la consolidación de la comunidad académica
de la economía de la salud.
Gráfico 3-1. Evolución histórica del trabajo

en Economía de la Salud en Colombia
Fuente: Elaboración de los autores.

113
2. La Economía de la Salud en el marco del sistema
nacional de ciencia y tecnología
Un sistema de ciencia y tecnología se desarrolla básicamente a partir
de dos recursos: financieros y humanos (o intelectuales). Los primeros se
refieren a los recursos que destina la sociedad, provenientes del gobierno
y el sector privado, para realizar la investigación y el desarrollo de un área
específica del saber; corresponde al gasto en ciencia y tecnología. Los
segundos se refieren a la oferta académica e intelectual, la cual da cuenta
de la formación del recurso humano y de las capacidades en materia de
investigación. A continuación se hace una aproximación sobre estos dos
tipos de recursos, de manera general para el sistema nacional de ciencia
y tecnología de la salud, y en algunos casos en relación con la economía
de la salud en Colombia.
2.1 Recursos financieros y el programa de ciencia y tecnología
de la salud
En materia de inversión en ciencia y tecnología, Colombia se encuentra
en niveles muy bajos si se le compara con otros países en desarrollo. Por
ejemplo, tomando el gasto total en investigación y desarrollo como por-
centaje del PIB para el año 2004 (UNESCO, 2007), el país (con 0,37%) se
encuentra por debajo de Brasil (0,93%), Venezuela (0,46%) y Argentina
(0,44%). Varios esfuerzos se han dado para cambiar esta situación, aunque
aún son muy tímidos y no se han tomado decisiones trascendentales so-
bre el particular pese a las claras propuestas que se han formulado desde
la Misión de Ciencia, Educación y Desarrollo, que en general apuntan a
elevar este gasto en niveles superiores al 1% del PIB; se destaca también
un proyecto de ley en discusión en el Congreso de la República en las
legislaturas de 2007 y 2008, por el cual se pretende modificar la Ley 29 de
1990 mediante la creación del sistema de ciencia, tecnología e innovación
en cabeza de un departamento administrativo y fortalecido mediante un
fondo de financiación. De todos modos, pese a ser aún exiguos, vale la
pena mencionar que con la Ley 818 de 2003 se institucionalizó la ejecu-
ción de los recursos para promover la investigación aplicada, la innovación
y el desarrollo tecnológico en convenio con Colciencias, recursos que
habían venido siendo ejecutados por el Servicio Nacional de Aprendizaje
—SENA—, tal y como se había establecido en la Ley 344 de 1996.
En este contexto, se destacan los recursos para el financiamiento de
la investigación en salud provenientes del 7% de los recaudos del mono-
114
polio de los juegos de suerte y azar, como lo estableció la Ley 643 de
2001 en su artículo 42 al estipular la creación del Fondo de Investigación
en Salud. Además de estos recursos, se cuenta con algunas partidas del
presupuesto general de la nación, ejecutadas por medio de Colciencias,
el Ministerio de la Protección Social, el Instituto Nacional de Salud, el
Instituto Nacional de Cancerología y algunos entes territoriales. Adicio-
nalmente, la inversión en investigación en salud también procede de
organismos externos como el Banco Interamericano de Desarrollo, el
Banco Mundial, la Organización Panamericana de la Salud y organismos
no gubernamentales como la Fundación Corona, la Fundación FES y la
Fundación Santafé, entre otros.
Ahora bien, según el Plan Estratégico para 1997-2002 del Programa
Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, tanto Colciencias como el
Ministerio de la Protección Social han realizado importantes inversiones
en investigación en las últimas décadas, aunque es importante señalar que
la distribución de la inversión ha estado concentrada en la investigación
sobre procesos patológicos específicos, en tanto que la investigación en
sistemas de salud, en donde se espera encontrar los proyectos referidos
a la economía de la salud, ha sido muy poca. Es así que para el período
1991-1996 Colciencias sólo destinó el 8,3% de los recursos del programa
a este rubro, y para 2001-2005 este porcentaje ascendió al 10%. Se ha
reconocido que pese a los esfuerzos que adelanta el programa, y a que se
cuenta con capacidades para la investigación en temas como las enferme-
dades infecciosas, la biología y el manejo de las enfermedades mentales,
la biología del cáncer, la farmacología, la bioingeniería y las enfermedades
cardiovasculares, se evidencia la necesidad de realizar investigación para
aumentar el conocimiento en materia de salud pública, del sistema de
salud, de los efectos de la violencia, la salud ambiental, la salud materna,
la nutrición y las tecnologías diagnósticas, por citar algunas. Un estudio
reciente, encaminado a formular lineamientos para la formulación de una
política de investigación en salud, plantea cuestiones similares:
A partir de la Ley 643 de 2001 se han incrementado, de manera signifi-
cativa, los recursos para la investigación en salud en nuestro país. Esto
ha permitido estimular la constitución de grupos de investigación y, por
esta vía, aportar a la acumulación de un capital social. Sin embargo,
una proporción de los recursos asignados al Fondo de Investigación en
Salud aún no se encuentra disponible para la financiación de proyectos
<…> Existen desarrollos diferentes en la producción de conocimiento
entre las diferentes áreas de salud. Los mayores desarrollos se evidencian
115
en el área de ciencias básicas, seguido de la investigación clínica y un
menor desarrollo en la investigación en el área de salud pública <…> Los
lineamientos para una política nacional de investigación deben aportar
a la disminución de las brechas para la generación de conocimiento
entre las diferentes áreas, fomentando especialmente el desarrollo de la
investigación en el área de salud pública (Cedetes, 2007).
2.2 Recursos humanos

El recurso humano está conformado por los investigadores, tanto indi-
viduales como colectivos, de modo que se trata no sólo de las personas
dedicadas al estudio y desarrollo de determinada disciplina sino también
de los grupos o centros de investigación que reúnen a los investigadores
individuales. La importancia de este tema radica en el hecho de que la
materialización de las habilidades para el desarrollo de una ciencia o área
específica del conocimiento depende en gran medida de los recursos
destinados a la generación del conocimiento y de la calidad de la forma-
ción de los investigadores, quienes finalmente son los encargados de la
generación de productos académicos y científicos.
Por el lado de la formación del recurso humano, si bien en Colombia
no existe un programa formal dedicado exclusivamente al área de la eco-
nomía de la salud, existen oportunidades para que los grupos desarrollen
investigación con estudiantes de educación superior, en tanto que el país
cuenta con tres doctorados —en economía y salud pública de la Univer-
sidad Nacional y en epidemiología de la Universidad de Antioquia— y
tiene otros en ciernes, así como un buen número de maestrías en eco-
nomía —alrededor de ocho— y en ciencias de la salud —tres maestrías en
epidemiología y cuatro en salud pública—, las cuales son ofrecidas en las
diferentes facultades de medicina y salud pública del país. Entre ellas se
destacan la Universidad de Antioquia, la Pontificia Universidad Javeriana
y la Universidad del Valle, por incluir de manera explícita contenidos cu-
rriculares de economía de la salud, bien sea en las líneas de investigación
que ofrecen, en alguno de los seminarios electivos o, como en el caso
de la maestría de Epidemiología de la Universidad de Antioquia, en la
que ésta constituye un curso obligatorio (anexo 3-1). Adicional a lo ante-
rior, en la Pontificia Universidad Javeriana y en la Universidad del Valle
se ofrece una maestría en Administración en Salud, la cual puede tener
contenidos propios de la economía de la salud. También es importante
resaltar que en el país se cuenta con una serie de especializaciones que
por su nombre relacionado en la mayoría de los casos con la economía,
116
las finanzas y la gestión de la salud, tienen como propósito la formación
y capacitación en la gestión de servicios de salud y administración de
la salud, a la vez que incluyen aspectos teóricos de la economía de la
salud.
Entre los investigadores individuales (capital humano) y colectivos
(capital intelectual) que en Colombia se dedican al estudio de la econo-
mía de la salud —esto es, que tienen por objeto el estudio de la salud y
sus servicios y sistemas, y los analizan usando herramientas de la teoría
económica— se encuentra un grupo de investigadores con cierta conti-
nuidad en el trabajo investigativo y académico y cuyos integrantes son
reconocidos por la comunidad académica del país como investigadores,
técnicos y docentes; de igual modo, se reconocen grupos y centros de
investigación dedicados al área.
Para identificar a los investigadores que realizan aportes al fortaleci-
miento de la economía de la salud y por tanto a la comunidad académi-
ca al menos en un sentido potencial, se seleccionaron los autores más
destacados en el área tomando como criterio que tuvieran al menos
dos productos académicos (libros, capítulos en libros, artículos en re-
vistas indexadas nacionales o internacionales, artículos en revistas con
formato científico no indexadas o borradores de trabajo) en el período
1980-2007, o que hayan sido miembros fundadores de ACOES. Se iden-
tificaron 53 autores, de los cuales 12 (22,6%) hacen parte de ACOES y
alcanzan una participación en la producción de artículos del 43%. En
lo que a la formación de los autores se refiere, tomando solo los perte-
necientes a la asociación, se tiene que 8 de ellos cuentan con estudios
de doctorado y los 4 restantes con estudios de maestría, lo que da una
idea acerca de la calidad académica de los autores más destacados en
el área (anexo 3-2).
Por otro lado, la investigación colectiva aborda la oferta de investiga-
ción asociada a los grupos registrados en Colciencias. La pesquisa reali-
zada en Gruplac de Colciencias permitió identificar un total de dieciséis
grupos o centros cuyas líneas de investigación incluyen al menos una
asociada a la economía de la salud. Cabe resaltar que de estos catorce
grupos específicamente tres, por su propio nombre, están dedicados
exclusivamente a la investigación en este campo, mientras que en los
demás grupos aparece como un tema adicional, dentro de un conjunto
de temas o líneas de investigación (cuadro 3-1).
117
Cuadro 3-1. Colombia: oferta de grupos y líneas
de investigación en Economía de la Salud y áreas afines
Grupo Institución Principales líneas de investigación
Evaluación en salud pública
CEDETES Universidad del Valle y promoción de la salud
Gestión de políticas públicas
Mercados y aseguramiento
Pontificia Universidad en salud
CENDEX
Javeriana Políticas de seguridad social
en salud
Políticas, planes y programas
División de Salud Fundación FES
de salud
Universidad Libre
Economía de la Salud Desarrollo local y economía solidaria
de Colombia
Universidad Evaluación económica
Economía de la Salud
de Cartagena de intervenciones sanitarias
Organización industrial y regulación en
Universidad salud
Economía de la Salud —GES—
de Antioquia
Evaluación económica en salud
Estudios sobre Desarrollo Econó- Universidad
Economía de la Salud
mico –CEDE— de los Andes
Evaluación económica en salud
Fedesarrollo: área social Fedesarrollo Organización industrial
de los mercados de salud
Gerencia y Políticas Pontificia Universidad Administración de salud
de Salud Javeriana Economía de la Salud
Universidad Gerencia de servicios de salud
Gestión y Políticas de Salud
de Antioquia Políticas de salud
Grupo de Investigaciones Facul- Universidad Economía de la política social
tad de Economía del Rosario Microeconomía aplicada
Direccionamiento estratégico
de IPS-EPS
Ingeniería de la Salud Universidad Nacional
Gestión y evaluación
de tecnologías en salud
Observatorio de Protección Historia de la protección social
Universidad Nacional
Social —CID— en Colombia
Observatorio de la Protección
Universidad CES Protección social
Social —CES—
Costo beneficio de acciones
Observatorio de la Salud Pública Universidad CES
públicas
Asociación Colombiana Descentralización de la salud
Políticas y Sistemas
de la Salud —ASSA-
de Salud Reforma de la salud
LUD—
Fuente: Colciencias, Red Scienti.
118
3. Producción científica en Economía de la Salud, 1980-2007
En el esquema de fortalecimiento de las capacidades en ciencia y tec-
nología se compendian los resultados de las actividades de investigación,
realizadas por investigadores individuales y colectivos. Estas actividades o
procesos investigativos casi siempre se manifiestan en productos tangibles
y verificables, que pueden ser de dos tipos: por un lado, la producción
bibliográfica de carácter científico, tales como libros, capítulos de libro,
artículos científicos, borradores de investigación, documentos de trabajo y
trabajos de grado; por otro lado, la producción bibliográfica de divulgación
general o la realización de eventos que buscan socializar los resultados de
la investigación, de forma menos específica y al alcance de la sociedad o
del público general, como los artículos de divulgación y opinión, notas en
periódicos, conferencias y ponencias.
En esta sección se presenta un inventario nacional sobre la producción
académica en economía de la salud, partiendo de la revisión y actualiza-
ción del trabajo adelantado por el Grupo Economía de la Salud (Espinosa,
Restrepo y Rodríguez, 2003). Se retomaron los resultados, como parte de
una línea de trabajo permanente del GES, con algunas precisiones meto-
dológicas y manteniendo el mismo esquema básico, adicionando algunos
componentes de la oferta académica como las publicaciones internaciona-
les, los libros y capítulos de libro, así como las investigaciones anteriores a
1995, y dejando por fuera la producción de carácter divulgativo. La bús-
queda de información se hizo mediante un rastreo bibliográfico; se to-
maron como fuentes principales las revistas colombianas de las áreas de
economía y de salud; las facultades de economía de las universidades de
Antioquia, Javeriana, Externado, Nacional (sede Bogotá), los Andes y el
Rosario; los centros de investigación del país; las bases de datos LILACS,
MEDLINE, REPEC, y los servicios de información ofrecidos mediante el
Publindex, la Red Scienti, Cvlac y Gruplac de Colciencias.
El estudio se adelantó en dos fases, partiendo de los resultados del es-
tudio anterior que tuvo corte en el año 2002: la primera, descriptiva, tuvo
como fin dar cuenta de los estudios o publicaciones realizados en 2002
y que no fueron capturados en el inventario anterior; posteriormente, se
realizó la identificación de la producción académica entre 2003 y 2007,
específicamente la referida a los artículos nacionales, los trabajos de grado
de economía, las publicaciones internacionales referidas a Colombia, los
libros y los capítulos de libro. En el caso de los proyectos de investigación,
se hizo la actualización hasta el año 2006, a partir de los reportes que
hacen los propios grupos de investigación mediante el sistema Gruplac
de Colciencias. Para el caso de los libros y capítulos de libro, se partió de
119
la definición de un texto en el cual se aborda un tema propio de la salud
desde una perspectiva económica y que tenga el código internacional
conocido como International Standard Book Number —ISBN—. Debido a
lo complejo que puede ser la selección de algunos trabajos en la categoría
de libro, y dado que puede existir material bibliográfico editado sin el rigor
característico de la producción de este tipo de producto, se procedió a
la búsqueda en el sistema de indexación de Colciencias para verificar su
reconocimiento, así que solamente se consideraron los libros reconoci-
dos mediante este sistema. Además, por su importancia y rigor técnico y
dado que se trata de una iniciativa reciente, así no estuvieran reportados
en Colciencias, se tomaron en cuenta los libros editados en el marco de
los estudios contratado por el Programa de Apoyo a la Reforma en Salud
—PARS— del Ministerio de la Protección Social.
Para indagar por la producción de artículos científicos se recurrió a la
identificación de los trabajos presentados en revistas indexadas en Col-
ciencias, así como en aquellas revistas que aunque no están indexadas
siguen un formato científico; finalmente, en los borradores o documentos
de trabajo asociados a las principales instituciones relacionadas con la
investigación en Colombia. Las publicaciones internacionales fueron captu-
radas mediante las bases de datos, teniendo en cuenta, al igual que en los
artículos nacionales, que correspondieran al formato de artículo científico.
En general, los artículos de opinión y reflexión fueron excluidos. Finalmen-
te, para la identificación de las investigaciones se tuvieron en cuenta los
principales centros o grupos de investigación identificados en el trabajo
original y se seleccionaron los trabajos reportados como terminados, de-
jando de lado los que respondían al ejercicio de la consultoría. Además,
se identificaron investigaciones anteriores a 1995 a partir del trabajo de
Teresa Tono (1996).
Los trabajos de grado fueron identificados en seis programas de eco-
nomía reconocidos por su nivel académico: Pontifica Universidad Javeria-
na, Universidad de los Andes, Universidad Nacional de Colombia (sede
Bogotá), Universidad Externado de Colombia, Universidad de Antioquia
y Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Los trabajos fueron
capturados a través de los catálogos públicos de las bibliotecas de dichas
universidades, con el criterio de que éstos hubieran sido realizados para
optar al titulo de economista o de magíster en economía;1 en el caso de
1 En este proceso de búsqueda se capturaron algunos trabajos para optar a otros títulos, realizados
en su mayoría por profesionales de la salud, que por los temas abordados bien podrían ubicarse
dentro de la economía de la salud, pero que no fueron tomados en cuenta en el inventario de la
producción académica para mantener la homogeneidad en el criterio de inclusión de los trabajos.
120
las tesis de maestría, se tomaron las maestrías de economía que tuvieron
al menos tres cohortes en el período (Universidad de los Andes, de Antio-
quia, Nacional y Javeriana).
En la segunda fase se procedió a la clasificación de la producción iden-
tificada por núcleo temático, según el esquema propuesto por Williams
que se expuso en detalle en el capítulo anterior. En ésta, se agrupó la
información con el fin de plantear hipótesis o afirmaciones sobre las ten-
dencias de la producción académica y definir las limitaciones y logros de
la economía de la salud como área de investigación aplicada. El análisis
de la producción se realizó siguiendo dos pasos centrales: inicialmente
los productos se ubicaron por título, autores, palabras claves y bibliografía
utilizada, y con esta información se realizó una clasificación preliminar
teniendo en cuenta la precisión del título y las palabras claves; luego, se
elaboró una ficha resumen a partir de la lectura de los trabajos y se clasificó
según el esquema de Williams. Para analizar la evolución de la producción
académica se tomó como indicador el número de artículos, trabajos de
grado e investigaciones, teniendo en cuenta la producción en cada uno de
los campos del esquema.
3.1 Libros y capítulos de libro
Se identificaron doce productos, de los cuales cinco son capítulos de
libro y siete son libros completos (cuadro 3-2). Algunos aspectos para
destacar son: en primer lugar, en lo que respecta a los temas abordados,
se tiene que tres de los siete libros realizaron aproximaciones al régimen
subsidiado de la seguridad social colombiano, dos a la oferta y demanda
de recursos humanos en salud, y los dos restantes se refieren a cuestiones
relacionadas con la demanda de servicios de salud, el aseguramiento, el
acceso y las barreras al acceso. Por su parte, de los cinco capítulos de
libro identificados, dos realizan aproximaciones al tema de la planeación
de presupuesto y los mecanismos de monitoreo, y dos abordan el tema de
la evaluación económica; en segundo lugar, por el lado de los autores más
destacados se encuentran: Fernando Ruiz, Diana Pinto, Francisco Yepes y
Jairo Humberto Restrepo, cada uno con dos productos, referidos a libros
y capítulos de libro, respectivamente.
3.2. Artículos internacionales

Se identificaron diecisiete artículos en revistas internacionales que abor-
dan temas o aproximaciones al caso colombiano. De ellos se destacan dos
reportes en Health Economics, una de las publicaciones más destacadas en
el área a nivel mundial, además de tres artículos de la revista Health Policy
121
and Planning, de la Universidad de Oxford. De los diecisiete artículos men-
cionados, poco más del 60% se ha producido en los últimos cinco años.
Entre los autores se destacan Ramón Abel Castaño, con tres publicaciones,
y Liliana Chicaiza, Nelson Alvis, Fernando de la Hoz, Antonio Trujillo y
Jairo Humberto Restrepo, con dos cada uno (cuadro 3-3).
Cuadro 3-2. Colombia: libros y capítulos de libro

sobre Economía de la Salud, 1980-2007
Libros
Título del Libro Autor principal Editado por Año
La unidad de pago por capitación
Úrsula Giedion Fedesarrollo 1995
y el equilibrio financiero del sistema de salud
Universidad
Entorno, aseguramiento y acceso en el régimen sub-
Fernando Ruiz Javeriana 1999
sidiado de salud en Colombia: seis estudios de caso
(CENDEX )
El seguro subsidiado y el acceso a los servicios de
Jairo Humberto Universidad de
salud. Teoría, contexto colombiano 2006
Restrepo Antioquia (CIE)
y experiencia en Antioquia
¿Ha mejorado el acceso en salud? Evaluación de los Universidad Nacional
Oscar Rodríguez 2007
procesos del régimen subsidiado (2ª. edición) de Colombia (CID)
Gilberto Barón Ministerio de la
Cuentas de salud de Colombia 1993-2003 2007
Leguizamón Protección Social
Universidad
Los recursos humanos de la salud en Colombia.
Fernando Ruiz Javeriana 2007
Balance, competencias y prospectiva (2ª. edición)
(CENDEX )
Modelo de oferta y demanda de recursos humanos Ministerio de la
Jaime Poveda 2007
en salud Protección Social
Capítulos de libro
Título del libro Título del capítulo Autor principal Editado por Año
El financiamiento Instituto
Economía de la salud de la salud en Colombia Francisco Yepes Mexicano 2003
y la equidad del Seguro Social
Health care reform and Health reform and equity Short Run Press
Francisco Yepes 2000
poverty in Latin America in Colombia Limited Exeter
Epidemiología clínica:
Estudios de análisis Editorial Médica
investigación clínica Diana Pinto 2004
económico Panamericana
aplicada
Epidemiología clínica:
Editorial Médica
investigación clínica Análisis de decisiones Diana Pinto 2004
Panamericana
aplicada
Aspectos financieros Corporación para
Fundamentos de salud Jairo Humberto
sobre los servicios Investigaciones 2005
pública (2ª. edición) Restrepo
y el seguro de salud Biológicas
Fuente: Colciencias. Cvlac de los autores seleccionados.
122
Cuadro 3-3. Colombia: publicaciones internacionales
en Economía de la Salud, 1980-2007
Título del artículo Autores Revista Año
Donald S Shepard,
Cost-effectiveness of ambulatory Health Policy and
Julia Walsh, Wolfgang 1993
surgery in Cali, Colombia Planning
Munar
International Journal
Technology transfer to developing
F Serpa-Flórez of Technology Assess- 1993
countries. Lessons from Colombia
ment in Health Care
Impacto de la reforma al sistema de Juan Eduardo Céspe-
Cadernos de Saúde
seguridad social sobre la equidad de des, Iván Jaramillo, 2002
Pública
los servicios de salud en Colombia Ramón Abel Castaño
Medical care use and selection in
a social health insurance with an
Antonio Trujillo Health Economics 2002
equalization fund: evidence from
Colombia
Equitable financing, out-of-pocket Ramón Abel Castaño,
Health Policy and
payments and the role of health care José Arbelaez, Ursula 2002
Planning
reform in Colombia Giedión, Luis Morales
El mercado de la salud en Colombia Problemas de Desa-
Liliana Chicaiza 2002
y la problemática del alto costo rrollo
Francisco Yepes,
Is the Colombian health system
Bárbara Mcpake, Health Policy and
reform improving the performance 2003
Sally Lake, Luz Helena Planning
of public hospitals in Bogotá?
Sánchez
Revista de la Aso-
Reaseguro de riesgos y opciones: el ciación Europea de
Liliana Chicaiza 2003
sistema de salud colombiano Dirección y Economía
de la Empresa
Álvaro Morales, María
Costs and benefits of influenza
Martínez, Anne Tasset-
vaccination and work productivity
Tisseau, Elena Rey, Value in Health 2004
in a Colombian company from the
Florence Baron-Papi-
employer’s perspective
llon, Alain Follet
Nelson Alvis, Fernando
Costos económicos de las neumo-
de la Hoz, Ana Higue- Revista Panamericana
nías en niños menores de 2 años de 2005
ra, Desiree Pastor, José de Salud Pública
edad, en Colombia
Di Fabio
Nayddú Acosta, Luis
Determinants of vaccination after
Durán, Julia Eslava, Revista Saúde Pública 2005
the Colombian health system reform
Julio Campuzano
The Impact of Subsidized Health
International Journal of
Insurance for the Poor: Evaluating
Antonio Trujillo Health Care, Finance 2005
the Colombian Experience Using
and Economics
Propensity Score Matching
Biased selection within the social Ramón Abel Castaño,
Health Policy 2006
health insurance market in Colombia Andrés Zambrano
123
Título del artículo Autores Revista Año
Progressive segmented health insu-
Fernando Ruiz, Jean-
rance: Colombian health reform and Health Economics 2006
nette Liliana Amaya
access to health services
Relación costo-efectividad de la
vacuna contra Haemophilus influen- Nelson Alvis, Fernando Revista Panamericana
2006
zae tipo b en niños menores de dos de la Hoz, David Vivas de Salud Pública
años de edad en Colombia
Jairo Humberto Res-
trepo, Aurelio Mejía,
Accesibilidad a la citología cervical Revista Española de
Marleny Valencia, 2007
en Medellín Colombia Salud Pública
Lucía Tamayo, Walter
Salas
Reforma a la seguridad social en Jairo Humberto Restre- Estudios de la Seguri-
2007
Colombia, 1993 – 2007 po, Laura Sánchez dad Social
Fuente: LILACS, MEDLINE, REPEC y Colciencias.
Siguiendo la clasificación temática de los campos de la economía de la

salud, se puede decir que la mayoría de los artículos internacionales han
realizado aproximaciones a dos temas principalmente; se trata de la eva-
luación económica y la evaluación del sistema como un todo, con cinco
publicaciones cada uno, seguidos de los temas de equilibrio de mercado,
demanda de servicios de salud, y planeación de presupuesto y mecanismos
de monitoreo, los dos primeros con tres trabajos, y el tercero con un artícu-
lo. De manera más específica, los temas tratados coinciden con aspectos
que pueden ser atractivos en el contexto internacional, en especial al abor-
dar el sistema colombiano como un todo, junto con aspectos relacionados
con el acceso a los servicios de salud, la equidad, el financiamiento y las
particularidades que encierra el seguro de salud colombiano. Además de
lo anterior, se presentan una serie evaluaciones económicas, la mayoría
de ellas sobre costo-efectividad.
3.3 Artículos nacionales

Luego de revisar la producción de 56 revistas y borradores de trabajo
de circulación nacional, pertenecientes a las áreas de economía y de sa-
lud, se identificaron 127 artículos clasificados en el área de la economía
de la salud, ubicados en 28 de las 56 publicaciones (anexo 3-3). De estos
127 artículos, 82 están publicados en revistas indexadas, 24 en revistas
con formato científico no indexadas, y 21 en borradores o documentos de
trabajo. Es evidente el crecimiento de la producción, concentrándose en
los últimos cinco años cerca del 57% de la producción total, en tanto que
124
en la última década se concentra poco más del 90%. Lo anterior confirma
que a partir de la reforma al sistema de salud se dio un fuerte impulso so-
bre la producción académica en economía de la salud; en efecto, mientras
el promedio de artículos para el período comprendido entre 1980 y 1995
y gráfico 2).esEndetérminos
menosrelativos,
de uno por año, del
y a partir para 1996-2007
total de artículoses(2.188)
de 9,6publicados
artículos en
(gráficos
las diez revistas con
3-1 y 3-2). En términos relativos, y a partir del total de artículos (2.188)
la mayor producción
publicados en economía de la
en las diez salud en
revistas el periodo
con la mayor de producción
análisis, se encontró que la participación
en economía de de la
la salud en el periodo de análisis, se encontró que la participación de la
producción en economía de la salud dentro del total de artículos de estas revistas es de 3,7% 2
producción en economía de la salud dentro del total de artículos de estas
revistas es de 3,7%.2
Grafico 2. Colombia: artículos nacionales en economía de la salud, 1980-2007

Grafico 3-2. Colombia: artículos nacionales
en Economía de la Salud,
Promedio anua l artículos en economía de la salud: 1
1980-2007
Promedio anua l artículos en economía de la salud: 10
20
200 18
16
14
150
12
10
100
8
50
4
0 0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1889 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Total artículos en 10 revistas (eje izquierdo) Artículos en Economía de la Salud (eje derecho)
Artículos en Economía de la Salud en 10 revistas (eje derecho)
Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización de los autores.
Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización de los autores.

La mayor parte de los artículos nacionales se concentra en pocas revistas, pues de las veintiocho
2 Los
publicaciones con2.188
trabajos en economía
artículos de aladiez
corresponden salud tanveintiocho
de las sólo cinco reúnen
revistas poco más debido
seleccionadas, del 40% de los artículos
a que
se analizaron las publicaciones que tuvieran al menos cinco artículos de economía de la salud en
el periodo 1980-2007. Adicional a lo anterior, estas diez revistas concentran cerca del 65% de la
del área. Se destaca la revista Gerencia y Políticas de Salud, que aporta dieciocho artículos en
producción en economía de la salud.
el período,
seguida por la Revista de Salud Pública, con diez publicaciones, Coyuntura Social con nueve, y la Revista de
la Facultad Nacional de Salud Pública y Lecturas de Economía, con ocho publicaciones cada una (ver
cuadro 4). Por su parte, la participación del área en el conjunto de los artículos nacionales en economía es
125
La mayor parte de los artículos nacionales se concentra en pocas revis-
tas, pues de las veintiocho publicaciones con trabajos en economía de la
salud tan sólo cinco reúnen poco más del 40% de los artículos del área.
Se destaca la revista Gerencia y Políticas de Salud, que aporta dieciocho
artículos en el período, seguida por la Revista de Salud Pública, con diez
publicaciones, Coyuntura Social con nueve, y la Revista de la Facultad Na-
cional de Salud Pública y Lecturas de Economía, con ocho publicaciones
cada una (cuadro 3-4). Por su parte, la participación del área en el con-
junto de los artículos nacionales en economía es igual a 7,8%, mientras
en las revistas de salud es de 4,6%; esta diferencia puede estar explicada
porque en general en las revistas de salud analizadas no solo se publica
un mayor número de artículos, sino que también su periodicidad es mayor
que en las de economía.
Cuadro 3-4. Artículos sobre Economía de la Salud

en Colombia por publicación, 1980-2007
Total Artículos Total Artículos

artículos en economía Revistas artículos en economía
Revistas de economía de la salud de la salud
en el de salud en el
período # % período # %
Gerencia
Coyuntura social** 173 9 5,20 y Políticas 84 18 21,43
de Salud*
Lecturas de Economía* 364 8 2,20 Salud Pública* 226 10 4,42
Facultad
Economía
156 7 4,49 Nacional de 303 8 2,64
Institucional*
Salud Pública*
Borradores
Colombia
de Investigación 94 5 5,32 768 6 0,78
Médica*
U. del Rosario***
Documentos
Revista Colombiana de
de Trabajo
Economía 7 5 71,43 13 6 46,15
Fundación
de la Salud**
Corona***
Otras revistas - 28 - Otras revistas - 17 -
Total artículos Total artículos
794 62 7,81 1394 65 4,66
publicados publicados
Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización propia.

Notas: (*) Revistas clasificadas en el índex de publicaciones seriadas científicas y tecnológicas colom-
bianas de 2007 (Colciencias-Icfes). (**) Revista no indexada con formato científico. (***) Borradores y
documentos de trabajo.
126
Si se considera la producción en cada una de las revistas del área de
salud, Gerencia y Políticas de Salud ha mostrado una continuidad impor-
tante, con un promedio de 2,6 artículos por año, y una participación de
los artículos en economía de la salud dentro de su propia producción
igual a 21,4%, siendo la más alta entre las publicaciones de salud selec-
cionadas. Siguiendo con las revistas del área de la salud, la Revista de
Salud Pública ha tenido una producción importante en los últimos años,
y en efecto, la mitad de sus artículos en economía de la salud fueron
publicados en el año 2007; por su parte, la producción en la Revista de
la Facultad Nacional de Salud Pública ha tenido más bien un comporta-
miento irregular, con un promedio de menos de un artículo anual desde
que apareció el primer trabajo en economía de la salud en esa revista.
Se destaca además la importancia de los Documentos de Trabajo de la
Fundación Corona, los que en realidad no hacen parte del área de la
salud desde el punto de vista disciplinario y se ubican en esa categoría
por estar inscritos en el área de salud de la Fundación.
Por el lado de las revistas de economía, la que mayor continuidad
presenta es Lecturas de Economía, con un promedio de un artículo
anual en los últimos ocho años, mientras que Economía Institucional
ha cobrado gran importancia en los últimos tres años, pues la totalidad
de su producción en economía de la salud corresponde a este perío-
do; finalmente, pese a que Coyuntura Social es la revista con el mayor
número de artículos en economía de la salud dentro de las revistas de
economía, es la que menos continuidad presenta y en los últimos tres
años no registra ningún trabajo.
Otra revista que se empieza a destacar, y que se espera comience a
perfilarse como una de las publicaciones con mayor producción en los
siguientes años, es la Revista Colombiana de Economía de la Salud, por
ser la publicación de ACOES y que tiene por objetivo la divulgación del
conocimiento en economía de la salud.
En síntesis, se puede decir que la producción en las revistas de eco-
nomía se mantiene; sin embargo, en los últimos años temas propios de
la economía de la salud han venido tomando una importante acogida en
las revistas de salud, las cuales tradicionalmente se han concentrado en
problemáticas desde la perspectiva de la salud pública y la medicina tra-
dicional. Ahora, según la representación esquemática de los campos de
investigación para los economistas de la salud, en el grafico 3-3 puede
observarse que el tema más tratado durante todo el período ha sido la
evaluación del sistema como un todo, con veinticuatro publicaciones y
127
una participación igual al 18,9% de los artículos, seguido del equilibrio
de mercado, con veintiún trabajos y una participación del 16,5%, y en
tercer lugar se encuentra la oferta de servicios de salud, con diecinueve
trabajos y una participación de 15%. De igual forma, los tres temas me-
nos estudiados son los relacionados con la planeación de presupuestos
y mecanismos de monitoreo, con una participación del 4,7%; y ¿qué es
la salud y cuál es su valor? y la demanda de servicios de salud, ambos
con una participación de 8,7% de los artículos nacionales.
Analizando el comportamiento de las publicaciones a lo largo del
tiempo, se tiene que antes de 1993 los temas preferidos por los inves-
tigadores eran los relacionados con la evaluación económica, ¿qué es
la salud y cuál es su valor?, y la evaluación del sistema como un todo,
los dos primeros con tres publicaciones, y el tercero con dos; para el
período comprendido entre 1994 y 2000, las temáticas más abordadas
fueron la oferta de servicios de salud y la evaluación del sistema como
un todo, con seis y cinco trabajos respectivamente; por su parte, para el
período más reciente de 2001-2007, los temas más tratados son, junto
al equilibrio de mercado, con dieciocho publicaciones, la evaluación del
sistema como un todo, con diecisiete, y la oferta de servicios de salud y
la evaluación económica, cada uno con trece trabajos.
Varias consideraciones importantes pueden ser derivadas de la infor-
mación anterior: el crecimiento que muestra la producción de artículos
nacionales en todos los campos temáticos ha sido mucho más importan-
te en el período 2001-2007 que en los anteriores, pues la producción
en este período corresponde a más de la mitad del total; en algunos
temas, como el de ¿qué influencia la salud?, la evaluación económica y
el equilibrio de merado, la producción del período 2001-2007 corres-
ponde a más del 80% de la producción total registrada en cada uno de
estos campos; se observa cómo las temáticas de oferta de servicios y
equilibrio de mercado, que no eran estudiadas antes de 1993, han ga-
nado importancia en los últimos años, tanto así que el tema de la oferta
de servicios de salud pasó de no tener trabajos en el período 1980-1993
a ser el tercero más abordado para todo el período; otra temática que
venido siendo abordada cada vez más es la de la evaluación económi-
ca, acorde con la importancia que ha tomado en los últimos años en el
país; finalmente, se tiene que el tema de la evaluación del sistema como
un todo en los tres períodos ha sido el segundo más estudiado, lo cual
habla de la clara preferencia de los autores por adelantar trabajos en
esta línea (gráfico 3-3).
128
Gráfico 3-3. Artículos nacionales en Economía
de la Salud según campos de aplicación, 1980-2007
A: ¿Qué influencia la salud? E: Evaluación microeconómica de tratamientos

B: ¿Qué es la salud y cuál es su valor? F: Equilibrio de mercado
C: Demanda por servicios de salud G: Planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo
D: Oferta de servicios de salud H: Evaluación del sistema como un todo
Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización propia.
Finalmente, en cuanto a los autores de los artículos nacionales se

destacan Jairo Humberto Restrepo, Sandra Rodríguez, Manuel Ramírez y
Ramón Abel Castaño, con catorce, ocho, seis y cinco publicaciones cada
uno; por su parte, entre los autores con cuatro publicaciones aparecen
Johanna Vásquez, David Bardey, Juan Miguel Gallego, Jorge Iván Gonzá-
lez y Teresa Tono. Cabe resaltar que estos nueve autores responden por
el 42% del total de artículos nacionales, mientras que los cuatro primeros
responden por poco más del 25% de la producción total.
4.4. Trabajos de grado de economía

Los trabajos de grado que se han producido en las universidades del
país seleccionadas para el análisis ascienden a 66 (anexo 3-4), distri-
buidos en 43 de pregrado (65%) y 23 de maestría (35%). En pregrado,
la producción se ha concentrando básicamente en la Universidad de
Antioquia y la Pontificia Universidad Javeriana, que reúnen el 76% del
total de trabajos realizados, seguidas de la Universidad de los Andes, la
129
Universidad Externado de Colombia, la Universidad Nacional de Colom-
bia y la Universidad del Rosario, las cuales concentran el 24% restante.
En maestría, la producción de trabajos ha estado concentrada en la Uni-
versidad de los Andes, que con 14 trabajos de investigación responde
por el 56% del total, seguida de la Pontifica Universidad Javeriana con 6,
y finalmente la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de
Colombia, con 2 trabajos cada una (cuadro 3-5).
Cuadro 3-5. Número de trabajos de grado

Pregrado Maestría
N. o
% N.o %
N.o N.o
Universidad economía economía Universidad economía economía
total* Total*
de la salud de la salud de la salud de la salud
Externado 316 4 1,27 Andes 133 13 9,77
Javeriana n.d 9 - Javeriana n.d 6 -
Nacional de Nacional de
n.d 2 - n.d 2 -
Colombia Colombia
Rosario 346 2 0,58 Antioquia n.d 2 -
Antioquia 288 24 8,33
Andes n.d 2 -
Total 950 43 4,53 Total 133 23 17,29
Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización propia, según catálogo público de las universidades consultadas.
Nota: (*) corresponde al total de trabajos registrados entre 1980 y 2002
Siguiendo la clasificación temática de Williams, el tema más abordado

en pregrado es el de la planeación de presupuesto (25,6%), seguido de
la evaluación el sistema como un todo (20,9%), la oferta de servicios de
salud (18,6%), la demanda de servicios de salud (11,6%), y en menor
medida los temas concernientes a ¿qué influencia la salud? y equilibrio
de mercado (7 y 9,3%, respectivamente). Por su parte, en maestría la
mayoría de los trabajos se concentran en la evaluación del sistema
como un todo (26%) y en la demanda de servicios de salud (21,7%),
pasando por ¿qué influencia la salud la demanda y la evaluación econó-
mica (13% cada uno). Para terminar, los tópicos menos tratados son el
equilibrio de mercado y ¿qué es la salud y cuál es su valor? (4,3% cada
uno) (cuadro 3-6).
130
Cuadro 3-6. Trabajos de grado en Economía de la Salud
según campos de aplicación, 1980-2007
Trabajos de grado
TEMAS Pregrado Maestría Producción Total
N.o % N.o % N.o %
Evaluación del sistema 9 20,9 6 26 15 22,7
Planeación de presupuesto y
mecanismos de monitoreo
11 25,6 2 8,7 13 19,7
Demanda por servicios de salud 5 11,6 5 21,7 10 15,2
Oferta de servicios de salud: 8 18,6 2 8,7 10 15,2
¿Qué influencia la salud? 3 7,0 3 13,0 6 9,1
Evaluación microeconómica de
tratamientos:
2 4,7 3 13,0 5 7,6
Equilibrio de mercado (OI): 4 9,3 1 4,3 5 7,6
¿Qué es la salud y cuál es su
valor?
1 2,3 1 4,3 2 3,0
Total 43 100 23 100 66 100
Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización propia, según catálogo público de las universidades consultadas.
Llama nuevamente la atención el hecho, en los trabajos de grado, que

uno de los temas más estudiados es el de la evaluación del sistema como
un todo, en tanto que temas como ¿qué es la salud?, equilibrio de merca-
do y evaluación económica cuentan con muy pocos trabajos. Sorprende
que en el tema del equilibrio de mercado, se tengan más trabajos en pre-
grado que en maestría, pues se trata de un tema complejo que requiere
mucho rigor técnico y amplio conocimiento de la teoría económica.
En cuanto a los asesores de trabajos se destacan Jairo Humberto Res-
trepo con catorce asesorías, Alejandro Gaviria con tres, y Raúl Castro, Tito
Yepes Delgado, Gustavo López, Hugo López, Johanna Vásquez, Carmen
Elisa Flórez y Juan Carlos Mendieta, con dos asesorías cada uno.
4.5. Investigaciones
Finalmente, entre 1995 y 2006 se identificaron sesenta investigacio-
nes en el país, la mayoría de ellas con productos académicos que fueron
identificados en las secciones anteriores. Estas investigaciones están con-
centradas en el Grupo de Economía de la Salud —GES— de la Universidad
de Antioquia, con dieciséis proyectos, seguido de Fedesarrollo y Assalud,
cada una con siete, y la Universidad El Rosario, el CEDE de la Universidad
131
de los Andes y el CENDEX de la Universidad Javeriana, con cinco proyec-
tos cada uno. Se destaca que algunas instituciones en los últimos años han
preferido realizar investigaciones en asocio con otras, como es el caso de
Assalud y de la Universidad El Rosario, quienes cuentan con dos proyectos
en asocio, mientras que otras parecen haber perdido la continuidad en
los últimos años, como el Centro de Gestión Hospitalaria que no volvió a
reportar investigaciones (cuadro 3-7).
Cuadro 3-7. Centros de investigación con proyectos

Centros Número Campos
Fuentes
de Investi- de pro- aborda- Investigadores %
de financiamiento
gación yectos dos
U. de A. Colciencias, Jairo H. Restrepo, Verónica Sala-
Escuela de Gobierno zar, Sandra Rodríguez, Johanna
y Políticas Públicas de Vásquez, Carlos Enrique Gómez,
C, D, E,
GES - CIE 16 Antioquia, Dirección Karem Espinosa y Lina Casas, 26,7
F, H e I
Seccional de Salud de Aurelio Mejía, John Fernando
Antioquia y Secretaria Lopera, Sara Atehortúa y Cristina
de Salud de Medellín. Arenas.
Colciencias, OMS, FES, Francisco Yepes, Luz Helena
A, G
Assalud* 7 Secretaría de Salud de Sánchez, Nelcy Paredes, Adriana 11,7
yH
Bogotá. Perez, Beatriz Cantor.
Beatriz Plaza, Ana Beatriz Barona,
Nelcy Paredes, Catalina Gutié-
rrez, Carlos Gerardo Molina,
Fundación Corona,
Andrea Wullner, Ursula Giedión,
Programa Gehos, Salud
Luis G. Morales, Alvaro Muriel
C, D, G Social, Secretaría de
Fedesarrollo 7 López, Carlos Jorge Rodríguez, 11,7
yH Salud de Bogotá, FES,
Andrea Wullner, Luis G. Morales,
Fundación Restrepo
Erik Bloom, Emilio José Archila,
Barco
Gabriel Carrasquilla, Marcela Me-
lendez, Juan Pablo Uribe, Raquel
Bernal, Mauricio Cárdenas
Manuel Ramírez, Juan Miguel
Colciencias, Univer-
Gallego, Darwin Cortés, Ramón
Universidad sidad del Rosario y
5 B, C y G Abel Castaño, Andrés Zambrano, 8,3
del Rosario* Secretaría Distrital de
Carlos Sepúlveda, David Rivera y
Salud de Bogotá.
Santiago Niño.
Carmen Elisa Flórez, Teresa Tono,
A, B, C BID, Fundación Corona
CEDE 5 Oscar Andrés Nupia, Rocío Ribe- 8,3
yH y OPS.
ro, Pablo Sanabria, Martha Cruz
Fundación Ford, Fernando Ruíz, Naydú Acosta,
A, C, D, Fundación Corona, Zayda Ardila, Julia Eslava, Enrique
CENDEX 5 8,3
E yH BID, Fundación Social, Peñaloza, Carlos Puente, Sandra
Javeriana y DNP. Reyes, Elsa Victoria Henao
132
Centros Número Campos
Fuentes
de Investi- de pro- aborda- Investigadores %
de financiamiento
gación yectos dos
Teresa Tono, Belén Samper
Fundación Corona, K.,Sandra Guerrero Piñeros,
GEHOS 2 DyH 3,3
Fundación Ford. Laura Castañeda Castiblanco,
Carmen Elisa Flórez
Pontificia Sergio Torres, Yuri Gorbaneff,
Pontificia Universidad
Universidad 2 D Nelson Contreras, Víctor Manuel 3,3
Javeriana
Javeriana Ángel.
Universidad
Universidad Externado
Externado 2 FyG Liliana Chicaiza, David Cabedo. 3,3
de Colombia
de Colombia
Colciencias, Fundación
C, D, E
Otros 11 Corona, Fundación   18,3
yH
Prescencia, entre otros
Fuente: Espinosa, et al. (2003). Actualización propia
Nota: (*) estas dos instituciones tienen dos proyectos en asocio.
En general, en cuanto a la distribución temática, se tiene que el tema

más abordado es el de la evaluación del sistema como un todo, con die-
ciocho proyectos y una participación del 21,7%, seguido de la demanda
de servicios de salud, con diez, y la oferta de servicios, con nueve. En los
campos de ¿qué influencia la salud? y evaluación económica, para los que
no se habían registrado investigaciones, ya se cuenta con cuatro proyectos
para cada tema (cuadro 3-8).
Cuadro 3-8. Clasificación temática de las investigaciones

No. %
TEMAS
1995-2006 1995-2006
Evaluación del sistema 13 21,7
Demanda de servicios de salud 10 16,7
Oferta de servicios de salud 9 15,0
Planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo 9 15,0
Equilibrio de mercado (OI) 6 10,0
¿Qué influye en la salud? 4 6,7
Evaluación microeconómica de tratamientos 4 6,7
¿Qué es la salud y cuál es su valor? 4 6,7
Otros 1 1,7
Total 60 100,0
Fuente: Espinosa et al. (2003). Elaboración propia.

133
Es importante resaltar que antes de 1995 fueron realizados una serie
de trabajos pioneros, diecinueve en total, en su mayoría financiados y
ejecutados directamente por instituciones del gobierno central y enmar-
cados básicamente en las deficiencias del sector y en la implementación
de la reforma. La mayoría de estas investigaciones no se materializaron en
artículos de revista, y los pocos libros editados a partir de ellas tuvieron
una baja circulación, lo cual hace difícil su identificación y clasificación
(Tono, 1996).

1. Las reformas en los sistemas de salud de América Latina, iniciadas en la década
de 1990, buscaron introducir criterios de eficiencia a la forma como se tenía
organizada la provisión de los servicios de salud, convirtiendo a la economía
de la salud en una herramienta muy importante no sólo en el diseño de las
reformas y los sistemas de salud, sino también en la comprensión del fun-
cionamiento de los mercados de salud y de las principales dificultades en la
puesta en marcha de las reformas.
2. En Colombia, los primeros intentos de conformar una comunidad acadé-
mica en torno a la economía de la salud datan de 1984. Posteriormente,
la dinámica estaría ligada a las características y necesidades de la reforma
adoptada en 1993; a la par de estos esfuerzos de carácter endógeno, se die-
ron otros hechos exógenos, provenientes de intereses académicos o actores
externos a la reforma y que se materializaron en una serie de reuniones o
encuentros académicos.
3. La creación de una comunidad académica en economía de la salud ha sido un
proceso lento en el país. Si bien se tuvo el intento de conformar la Asociación
de economía de la salud en 1995, no se logró continuidad. Más recientemen-
te, en 2006, se dio forma jurídica a la Asociación Colombiana de Economía
de la Salud –ACOES–, con un carácter científico y con la confluencia de
varias ciencias.
4. En el marco de la ciencia y la tecnología, se tiene que pese a los esfuerzos
por aumentar los recursos para la investigación éstos han estado concen-
trados en la investigación sobre procesos patológicos específicos, mientras
la investigación en sistemas de salud, en donde se espera encontrar a la
economía de la salud, ha sido muy poca.
5. En cuanto a la formación del recurso humano, si bien en Colombia no existe
un programa formal dedicado exclusivamente al área de la economía de la
salud, existen oportunidades para que los grupos desarrollen investigación con
estudiantes de educación superior en varios programas de doctorado, maestría
y especializaciones; además, el país cuenta con un grupo de investigadores
que presenta cierta continuidad en el trabajo investigativo y académico.
134
Se identificaron 53 autores, de los cuales doce (22,6%) pertenecen a
ACOES, y su participación en la producción de artículos asciende al 43%.
6. Por otro lado, en cuanto a los grupos de investigación registrados en Colcien-
cias, se identificaron dieciséis grupos o centros cuyas líneas de investigación
incluyen al menos una asociada a la economía de la salud; de estos grupos,
tres están dedicados exclusivamente a la economía de la salud.
7. En cuanto a la producción académica, se identificaron doce trabajos que cla-
sifican como libros o capítulos de libro. Los libros se concentran en el estudio
del régimen subsidiado de la seguridad social, el mercado de los recursos
humanos en salud y el financiamiento; por su parte, los cinco capítulos de
libro realizan aproximaciones al tema de la planeación de presupuesto y los
mecanismos de monitoreo, y al tema de la evaluación económica.
8. La producción en revistas internacionales también es reducida; se cuenta con
diecisiete artículos, entre los que se destacan dos informes en Health Econo-
mics y tres en Health Policy and Planning. Poco más del 60% de estos artículos
se ha producido en los últimos cinco años y los temas más abordados han
sido la evaluación económica y la evaluación del sistema como un todo.
9. En el caso de la producción nacional, se identificaron 127 artículos clasifica-
dos. Su número ha crecido en términos absolutos, concentrándose en los úl-
timos cinco años cerca del 57% de la producción total y en la última década
poco más del 90%.
10. Los artículos nacionales se concentran en pocas revistas: tan sólo cinco re-
únen poco más del 40% de los artículos del área; se destacan las revistas Ge-
rencia y Políticas de Salud, Revista de Salud Pública, Coyuntura Social, Revista
de la Facultad Nacional de Salud Pública y Lecturas de Economía. En cuanto
a los temas abordados, el más tratado durante todo el período ha sido la
evaluación del sistema como un todo, y el menos tratado es el de planeación
de presupuestos y mecanismos de monitoreo
11. Por el lado de los trabajos de grado, se tiene que estos ascienden a 66, distri-
buidos en 43 de pregrado (65%) y veintitrés de maestría (35%); la producción
en pregrado se ha concentrando en la Universidad de Antioquia y la Pontificia
Universidad Javeriana, y en maestría en la Universidad de los Andes y la Uni-
versidad Javeriana; el tema más abordado en pregrado es el de la planeación
de presupuesto, mientras en maestría la mayoría de los trabajos se concentran
en la evaluación del sistema como un todo.
12. En cuanto a las investigaciones, para el período 1995 a 2006 se identificaron
sesenta, concentradas en el Grupo de Economía de la Salud de la Universidad
de Antioquia, Fedesarrollo, Assalud, la Universidad El Rosario, el CEDE y el
CENDEX. El tema más abordado es el de la evaluación del sistema como un
todo, y en los campos de ¿qué influencia la salud? y evaluación económica,
para los que no se habían registrado investigaciones, ya se cuenta con algu-
nos proyectos.
135
13. Finalmente, aunque se ha realizado una búsqueda amplia y rigurosa que ha
dado lugar a unos resultados bastante representativos de lo que se hace en
el país, es importante mantener presente que el inventario de trabajos y pu-
blicaciones presenta algunas limitaciones propias de los criterios de inclusión
establecidos por el grupo de investigación, así que dicho inventario pudiera
ser más amplio y acaso algunos trabajos seleccionados pudieran no serlo si se
emplean otros criterios de selección y clasificación. La principal carencia, que
pudiera complementarse con un esfuerzo adicional de búsqueda o rastreo,
se refiere a los trabajos de consultoría, libros, informes técnicos e investiga-
ciones no reportadas a través de Colciencias; igualmente, podría ampliarse
la búsqueda de trabajos de grado en otros programas de economía del país
e incluir también carreras y posgrados de otras áreas.
Bibliografía
Cedetes, Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública (2007). Linea-
mientos para una política nacional de investigación en salud, Cali, noviembre.
Espinosa, Karem; Restrepo, Jairo H. y Rodríguez, Sandra (2003). “Producción académica en Economía de
la Salud en Colombia”. Lecturas de Economía, No. 59. Medellín, Julio – diciembre, pp. 7-53.
Grupo de Economía de la Salud –GES– (2005). “Macroeconomía y Salud en Colombia”. Observatorio de
la Seguridad Social, No. 11, Medellín, noviembre.
Giedión, Úrsula y Wüllner, Andrea (1994). Un programa para la investigación en Economía de la Salud
en Colombia”. Bogotá, Fedesarrollo.
Harvard University School of Public Health (1996). “Report on Colombia´s health reform and proposed
master implementation plan”. Revised Draft Final Report, Bogotá, mimeo.
Misión de Ciencia, Educación y Desarrollo (1996) Colombia: al filo de la oportunidad” Presidencia de la
República–Colciencias–Tercer Mundo Editores.
Organización Mundial de la Salud (2001). Macroeconomía y Salud: Invertir en Salud en pro del Desarrollo
Económico. OMS.
Tono, Teresa. (1996). La investigación en Economía y Financiamiento de la Salud en Colombia: situación
actual y desafíos. Fundación Fes. Presentado en: Seminario Internacional sobre la Investigación en Economía
y Financiamiento de la Salud en América Latina y el Caribe: Situación Actual y Desafios, Santiago, nov.
1996.
UNESCO (2007). A global perspective on research and development. [Documento en Internet] Disponible
en: http://www.uis.unesco.org/template/pdf/S&T/Factsheet07_No%20%205_ST_EN.pdf
Vivas, Alejandro (1984). “Contenido de la economía de la salud”. Memorias del Primer Taller Internacional
en Economía de la Salud. Facultad de Estudios Interdisciplinarios, Pontificia Universidad Javeriana, Programa
de Posgrados en Administración de Salud, Bogotá.
136
Anexos
Anexo 3-1. Colombia: oferta de estudios
de posgrado en Economía de la Salud y afines, 2007
Universidad Programa Líneas de Investigación
Doctorados
Nacional de Colombia, Economía Economía del desarrollo, economía pública
Bogotá Salud Pública Salud y políticas de salud
De Antioquia Epidemiología Gestión y políticas en salud
Maestrías
Nacional de Colombia, Ciencias Económicas Teoría y políticas económicas
Bogotá Salud Pública Políticas y sistemas de salud, administración de salud
Economía Economía de la salud
De Antioquia Políticas de salud, gestión en salud y seguridad
Salud Pública
social
Epidemiología Economía de la salud,** gestión y políticas de salud
Economía Aplicada
Políticas públicas y economía de la salud, evalua-
Salud Pública
Del Valle ción social y económica en salud**
Epidemiología Servicios de salud, seguridad social*
Administración en Salud Seguridad social**
Economía Economía de la salud*
Javeriana
Administración en Salud Seguridad social***
De los Andes Economía Economía social, políticas públicas
Externado de Colombia Economía Estudios en economía de la salud
Economía de la política social, organización
Del Rosario Economía
industrial y regulación.
Santo Tomás Ciencias Económicas Políticas públicas*
De Cartagena Salud Pública Políticas y sistemas de salud, administración en salud.
Industrial de Santander Epidemiología Epidemiología y políticas de salud**
Especializaciones
Jorge Tadeo Lozano Economía y Gestión de la Salud
CES Economía de la Salud
Pontificia Bolivariana Gerencia en Economía y Finanzas de la salud
De Cartagena Economía de la Salud
Cooperativa de Colombia Economía y Finanzas de la Salud
Del Sinú Elías Bechara Zainún Economía y Finanzas de la Salud
Fuente: Sistema Nacional de Información de la Educación Superior SNIES y página web de las instituciones
de educación superior. Se tuvieron en cuenta los programas de doctorado, maestría y especialización activos
en 2007, así que no se incluyeron los programas que pudieran estar suspendidos ni los que al momento de
la búsqueda se encontraban en proceso de aprobación o apertura de la primera cohorte; entre estos últimos
se destacan: el doctorado en economía de la Universidad del Rosario, y el doctorado en salud pública de
la Universidad de Antioquia.
* Se refiere a un curso o seminario electivo que se ofrece en el ciclo de profundización.
** Se refiere a un curso obligatorio dentro del ciclo
*** Se refiere al énfasis del programa
137
Anexo 3-2. Colombia: autores con publicaciones
Producción académica (No.) (%)
autor (%)
N.º Autor Libros y Artículos Artículos Total sobre acumulado
capítulos nacionales internacionales de trabajos total
1 Jairo Humberto Restrepo Zea 2 14 2 18 11,54 11,54
2 Sandra Rodríguez Acosta 1 8   9 5,77 17,31
3 Ramón Abel Castaño Yepes   5 3 8 5,13 22,44
4 Francisco José Yepes Luján 2 3 1 6 3,85 26,28
5 Manuel Ramírez Gómez   6   6 3,85 30,13
6 Johanna Vásquez 1 4   5 3,21 33,33
7 Liliana Chicaíza   3 2 5 3,21 36,54
8 Sergio Torres Valdivieso   5   5 3,21 39,74
9 David Bardey   4   4 2,56 42,31
10 Fernando de la Hoz Restrepo   2 2 4 2,56 44,87
11 Juan Miguel Gallego   4   4 2,56 47,44
12 Jorge Iván González Borrero   4   4 2,56 50,00
13 Teresa Margarita Tono Ramírez   4   4 2,56 52,56
14 Ursula Beatrice Giedión 1 2 1 4 2,56 55,13
15 Fernando Ruiz 2 1 1 4 2,56 57,69
16 Andrés Zambrano   2 1 3 1,92 59,62
17 Aurelio Mejía Mejía   2 1 3 1,92 61,54
18 Diana Margarita Pinto Masís 2 1   3 1,92 63,46
19 Luis Miguel Tovar Cuevas   3   3 1,92 65,38
20 Nelson Alvis Guzmán   1 2 3 1,92 67,31
21 Nelson Contreras   3   3 1,92 69,23
22 Nicolás Pérez   3   3 1,92 71,15
23 Rocío Ribero   3   3 1,92 73,08
24 Wolfgang Munar   2 1 3 1,92 75,00
25 Yuri Gorbaneff 3 3 1,92
Otros autores con dos publicaciones: Alejandro Gaviria, Alfredo Sarmiento, Alvaro Cardona, Antonio
Trujillo, Belén Samper, Carlos Eduardo Alonso, Carlos Maldonado, Carmen Elisa Flórez, Emmanuel
Nieto, Enrique Peñaloza, Esperanza Echeverri, Francisco Pérez, Giovanna Arcila, Iván Jaramillo, Javier
-
Eslava-Schmalbach, Jorge Díaz, Juan Camilo Tamayo, Juan Eduardo Céspedes, Juan Manuel Anaya, Julia
Eslava, Karen Mokate, Luis Morales, María Inés Jara, Maureen Pinzón, Olga Lucía Acosta, Omar Segura,
Patricia Restrepo, Ricardo Pineda, Román Vega, Verónica Salazar.
 Total 12 127 17 156 - 100,0
Nota: En esta tabla se presentan los autores con más publicaciones nacionales e internacionales clasificadas en Economía
de la Salud. Se ordenan según el número total de productos, teniendo en cuenta que en artículos nacionales se incluyen
artículos en revistas indexadas, revistas en formato científico no indexada y documentos de trabajo. Es importante tener
en cuenta que en sentido riguroso la suma de productos debería tener algún ponderador según el tipo de publicación;
además, cuando las publicaciones no son individuales sino colectivas, la suma de autores excede a la de productos, por
lo que pudiera distribuirse la autoría con participaciones inferiores a uno; ajustando estas cosas, los resultados pudieran
ser un poco diferentes en cuanto al orden de los autores pero en todo caso la lista sería la misma.
Fuente: Colciencias, Red Scienti, Cvlac de los autores.
138
Anexo 3-3. Colombia: Artículos nacionales
de Economía de la Salud, 1980-2007
Publica- Vol. ó
Nº Título Autor (es) Año Tema
ción N.º
La afiliación a la salud y los efectos
1 redistributivos de los subsidios a la Hernando Moreno 2001 145 H
demanda
Evaluación de la eficiencia en
instituciones hospitalarias públicas María Cristina Peñaloza
2 2003 244 D
y privadas con Data Envelopment Ramos
Archivos de
Analysis (DEA)
Economía
Medición de eficiencia técnica rela-
tiva en hospitales públicos de baja
3 Maureen Jennifer Pinzón 2003 245 D
complejidad mediante la metodolo-
gía Data Envelopment Analysis (DEA)
Restricciones al comercio de servi- Alejandra María Rangel
4 2004 267 F
cios de salud Palomino
El análisis económico en la selección
Harold Banguero, Ney
5 de estrategias de atención primaria Avances en 1992 2(1) E
Guzmán
en salud Medicina
Las instituciones hospitalarias y el Social
6 Omar Cedeño 1998 8(1) D
costeo de los servicios de salud
Las reacciones adversas a medica-
Omar Segura, Carlos Mal-
7 mentos: una aproximación desde el 2003 23(4) E
donado
punto de vista económico
Ricardo Pineda Tamayo,
Impacto de la enfermedad cardiovas-
Giovanna Arcila, Patricia
8 cular en los costos de hospitalización 2004 24(4) E
Restrepo, Juan Manuel
de pacientes con artritis reumatoidea
Anaya
Costos directos y aspectos clínicos
de las reacciones adversas a medica- Biomédica
Gabriel Tribiño, Carlos
mentos en pacientes hospitalizados
9 Maldonado, Omar Segura, 2006 26(1) E
en el servicio de medicina interna
Jorge Díaz
de una institución de tercer nivel de
Bogotá
Análisis de costo-efectividad de dos
Sandra Lorena Girón, Julio
intervenciones para el control de la
10 César Mateus, Carlos Enri- 2006 26(3) E
malaria en el área urbana de Buena-
que Castellar
ventura, Colombia
Comparación del gasto de los
hogares entre 1997 y 2003 según re-
Manuel Ramírez, Andrés
11 sultados de las encuestas de calidad 2005 67 C
Zambrano, Manuel Muñoz
de vida: magnitud, composición y Borradores
distribución. de
Manuel Ramírez, Jose Al- Investigación
Una aproximación de la Salud en
berto Guerra, David Rivera,
12 Colombia a partir de las encuestas de 2005 72 A
Andrés Zambrano, Francisco
calidad de vida
Yepes
139
Publica- Vol.
ción o N.º
Manuel Ramírez, Jose Al-
Una aproximación de la Salud en berto Guerra, David Rivera,
12 2005 72 A
Colombia a partir de las encuestas de Andrés Zambrano, Francisco
calidad de vida Yepes
Pharmaceutical innovation, reference A. Bommier, B. Jullien, David
13 2006 87 D
pricing and therapeutic classes Bardey
Construcción de una matriz de Borradores
Manuel Ramírez, Francisco de
14 contabilidad social para el análisis de 2006 89 G
Yepes, Claudio Karl Investigación
políticas de seguridad social en salud
Tiene efectos negativos el TLC sobre
los precios de los medicamentos y la David Bardey, Ramón Abel
salud de los colombianos? un análisis Castaño, Hernán Jaramillo,
15 2007 94 F
a propósito de dos estudios sobre el Mónica Ortegón, Andrés
impacto del TLC en los precios de los Vecino
medicamentos en Colombia.
Organismos reguladores del sistema Durfari Velandia, Sandra
Borradores
16 de salud colombiano: conformación, Rodríguez Acosta, Jairo 2002 1 F
del CIE
funcionamiento y responsabilidades Humberto Restrepo Zea
17 Gasto privado en salud Francisco Yepes 1984 15(2) C
Oferta y demanda de servicios de

Alba Lucía Vélez, Nicolás
18 salud en Manizales. Primer semestre 2000 31(2) F
Pérez
1995 al primer semestre 1997
Análisis de costos de la atención
Armando Cortés, Edgar Flor,
19 médica hospitalaria. Experiencia en 2002 33(2) D
Germán Duque
una clínica privada de nivel II-III
Asimetría en la información: barreras Alejandro Varela , Gabriel Colombia
20 para la implementación de la reforma Carrasquilla, Teresa Tono, Médica 2002 33(3) H
de salud en Colombia Belén Samper
Gasto por procedimiento en la
especialidad de cardiología interven-
cionista en pacientes con enferme-
21 Hernán Rodríguez 2006 37 (4) G
dad coronaria del Seguro Social,
Seccional Valle del Cauca, noviem-
bre 2003-diciembre 2004
Determinantes de salud y políticas
Alberto Pradilla, Alvaro Rue-
públicas: identificación de indicado-
da, Ligia de Salazar, Jenny
22 res de problemas de salud y factores 2007 38 (3) B
Andrea Vélez, Elsa Patricia
asociados, basada en datos dispo-
Muñoz
nibles    
El financiamiento de la seguridad Hernando Gómez; Miguel
23 1981 11(1) G
social en Colombia Urrutia, Clara de Sandoval
Evolución de los principales indicado-
24 res del sector salud en Colombia en Jorge Vivas Reina Coyuntura 1983 13(2) A
la década del 70 Económica
Nutrición y salud infantil en Colom-
Alejandro Gaviria, María del
25 bia: determinantes y alternativas de 2006 36(2) B
Mar Palau M.
política
140
Publica- Vol.
ción ó N.º
La reforma del sistema de seguros
Carlos Molina, Juan P.
26 de salud: una comparación de tres 1992 7 H
Trujillo
propuestas
Salud para los pobres en Colombia:
Jorge Iván González,
27 de la planeación centralizada a la 1998 18 H
Francisco Pérez
competencia estructurada
Monitoreo local de la reforma en el Jairo Humberto Restrepo
28 1998 18 G
sector salud Zea
Desarrollo institucional del sector Ursula Giedión; Hector
29 2000 23 H
salud en Bogotá López, Jhon Marulanda
Acceso a servicios de salud en
Colombia: efectos del ingreso y de la
30 Teresa Tono Coyuntura 2000 23 C
disponibilidad de proveedores sobre
Social
el uso de servicios médicos
Efectos de la reforma en salud sobre
Ursula Giedión, Luis
31 los hospitales públicos: el caso de 2000 23 D
Morales, Olga Lucía Acosta
Bogotá
El seguro obligatorio de salud en
Jairo Humberto Restrepo
32 Colombia: evolución y determinantes 2002 26 C
Zea, Verónica Salazar
de la cobertura
Determinantes de la calidad de los Ana Cristina González
33 niños en términos de salud y educa- L, Rocío Ribero, Piedad 2004 31 B
ción en Colombia Urdinola C
Could Political Violence Afeect Infant
34 Adriana González 2004 31 B
Mortality? The Colombian Case
¿Es equitativo el gasto social en Cuadernos
35 Gustavo Vargas 2004 23(41) H
salud? de Economía
El problema de los costos hospi-
36 talarios: a propósito de la Ley 100 Angela Maria Roldán 1997 3 D
de1993
Luis Eybar López, Juan Car- Cuadernos
Impacto de la reforma en salud en el
37 los Ochoa, Jhon Jairo Oroz- del Cide 1998 4 D
mercado laboral médico
co, Juan Esteban Valencia
Seguridad social y alternativas para el Hugo López Castaño, Alon-
38 1999 6 C
sector informal y la microempresa so Cardona
Evaluación económica de los progra-
39 Karen Mokate 1987 19 E
mas de salud
La malaria y sus dimensiones
Elsi Bonilla de Ramos, Karen
40 socioeconómicas en el caso de Cun- 1987 20 B
Mokate Desarrollo y
day, Colombia
sociedad
Salud y productividad laboral en
41 Rocío Ribero 2000 45 A
Colombia
La producción de salud infantil en Luis Miguel Tovar Cuevas,
42 2007 59 A
Colombia: una aproximación Gustavo Adolfo García Cruz,
Documentos
Las condiciones laborales y de vida
Luis Gonzalo Morales, Ilse de Trabajo
43 de los médicos en Colombia. 1996- 2001 3 D
Chavarriaga, Javier Barrero Fundación
1998.
Corona
141
Publica- Vol.
ción ó N.º
La equidad en el sector salud: una
44 Carmen Elisa Flórez 2002 6 H
mirada de diez años
El impacto de la reforma sobre la sa-
Teresa Tono, Ligia Velás-
45 lud pública: el caso de la salud sexual 2002 7 B
quez, Laura de Castañeda
y reproductiva
Los hospitales colombianos en el Documentos
46 contexto de Latinoamérica y el Teresa Tono de Trabajo 2002 8 D
Caribe Fundación
Régimen subsidiado de salud en Corona
Enrique Peñaloza, Elsa Victo-
47 Colombia: Evaluación y propuestas 2002 9 H
ria Henao
de ajuste
Principales estudios sobre sostenibi-
Olga Lucía Acosta, Manuel
48 lidad financiera del Sistema General 2005 12 H
Ramírez, Carlos Iván Cañón
de Seguridad Social en Salud
Documentos
Determinantes del estado de salud Luis Miguel Tovar Cuevas,
49 de Trabajo 2005 82 B
de la población Colombiana Fabio Alberto Arias Arbeláez
CIDSE
Health, nutrition, human capital
Carmen Elisa Flórez, Rocío
50 and economic growth in Colombia 2003 29 B
Ribero , Belén Samper
1995-2000
¿Es necesario sacrificar equidad para
alcanzar desarrollo?: el caso de las
51 Yadira Díaz 2003 11 A
inequidades en mortalidad infantil en Documentos
Colombia del CEDE
Evaluating the impact of health care
Alejandro Gaviria, Carlos
52 reform in Colombia: from theory to 2006 6 H
Medina, Carolina Mejía
practice
Valoración económica de la pre-
Carol Vargas, Ramón
53 vención pública de la malaria en los 2006 14 E
Rosales
hogares del Caquetá
54 Estado y salud en Colombia Alberto Vasco 1986 9(1/2) A
Álvaro Cardona, Emmanuel
Impacto de la reforma colombiana
Nieto, María Arbeláez, Héc-
de la seguridad social sobre la diná-
55 tor Agudelo, Blanca Chavez, 1999 16(2) H
mica y características del asegura-
Adán Montoya, Alejandro
miento en salud
Estrada
Participación de las entidades pro-
motoras de salud en el mercado de
56 Álvaro Cardona Revista Facul- 1999 17(1) F
aseguramiento de salud en Colombia
tad Nacional
1995-1998
de Salud
Signos vitales del sector salud en Jairo Humberto Restrepo Pública
57 2000 17(2) H
Antioquia Zea
Factores socioeconómicos y asegura-
Emmanuel Nieto, Juan Luis
58 miento en salud en el área urbana de 2001 19(1) C
Londoño
Colombia
Enfermedades de alto costo en
Hugo Grisales R, Inés Milena
afiliados a un sistema institucional
59 David D, Ana María Medina 2006 24(2) G
de aseguramiento y prestación de
P, Elkin Martínez L.
servicios de salud
142
Publica- Vol.
ción ó N.º
Enfermedades de alto costo en
Hugo Grisales R, Inés Milena
afiliados a un sistema institucional
59 David D, Ana María Medina 2006 24(2) G
de aseguramiento y prestación de
P, Elkin Martínez L. Revista Facul-
servicios de salud
tad Nacional
Los servicios de salud en los Diana Marcela Ardila, Aure-
de Salud
60 acuerdos de libre comercio: el caso lio Mejía Mejía, Juan Camilo 2006 24(2) F
Pública
colombiano Tamayo
¿Qué cambió en la seguridad social Jairo Humberto Restrepo
61 2007 25(1) H
con la Ley 1122? Zea
Investigación
Mortalidad y gasto en salud en dos Diva Jaramillo, Cecilia Soto,
y educación
62 estratos económicos en la ciudad de Luz Zuluaga, Ceneida 1986 4(1) A
en enfer-
Medellín, 1984 Betancur
mería
Hacia una definición de la economía
63 Selma Mushkin 1999 51 I
de la salud (traducción)
Aspectos teóricos sobre la salud
64 como un determinante del crecimien- Juan Miguel Gallego 2001 54 B
to económico
El futuro de la economía de la salud
65 Victor Fuchs 2001 55 I
(traducción)
Estructura y conductas de la oferta
66 Zea, Mónica Arango, Lina 2002 56 F
del seguro de salud en Colombia
Casas
El gasto en salud de los hogares co- Manuel Ramírez, Darwin Lecturas
67 2002 57 C
lombianos: un análisis descriptivo Cortés, Juan Miguel Gallego de Economía
Karem Espinosa, Jairo Hum-
Producción académica en Economía
68 berto Restrepo Zea, Sandra 2003 59 I
de la Salud en Colombia, 1980-2002
Rodríguez Acosta
The determinants of the health status Juan Miguel Gallego,
69 in a developing country: Results from Manuel Ramírez, Carlos 2005 63 B
the Colombian case Sepúlveda
El entorno regional y la percepción
Luis Miguel Tovar Cuevas,
70 del estado de salud en Colombia, 2006 65 A
Gustavo García
2003
Sostenibilidad financiera del régimen Nuevos
71 Zea, Sandra Rodríguez 2002 26 H
subsidiado de salud Tiempos
Acosta, Johanna Vásquez
La autofinanciación de los hospitales
72 públicos. Los subsidios de salud: de Francisco Pérez 1997 28(1) D
oferta a demanda
La modernización de la red hospita-
laria pública y el control al desarrollo José Fernando Arias, Mau- Planeación y
73 2002 33(1) D
de la oferta: elementos de la reforma reen Jennifer Pinzón Desarrollo
a la ley 60 de 1993
Impactos económicos generados por
74 el uso de las minas antipersonal en Yilberto Lahuerta Percipiano 2004 35(2) E
Colombia
143
Publica- Vol.
ción ó N.º
Años de vida saludable perdidos por
Revista Co-
muerte prematura e incapacidad Nicolás Pérez, Carolina
75 lombiana de 2004 8(3) A
asociadas al consumo de cigarrillo en Wiesner
Cancerología
Colombia
76 Regulación del sector de la salud David Bardey 2007 1 F
Experiencia regulatoria del Consejo
77 Nacional de Seguridad Social en 2007 1 F
Zea Revista Co-
Salud
Modulación y regulación en el SGS- lombiana de
78 Jaime Ramírez Moreno Economía de 2007 1 F
SS: caso de UPC y POS
la Salud
La regulación en salud en ausencia
79 Jorge Iván González 2007 1 F
de velo de ignorancia
La regulación en salud: en busca del
80 Ramón Abel Castaño 2007 1 F
santo grial?
Ricardo Pineda Tamayo,
Giovanna Arcila, Patricia
Costos médicos directos de la artritis
81 Restrepo, Gabriel Tobón , 2004 11(2) E
reumatoide temprana
José Camargo, Juan Manuel
Anaya Revista
Artritis reumatoide como enferme- Colombiana
82 Carlo Caballero Uribe 2004 11(3) E
dad de alto costo de Reumato-
Terapia de la AR con Metotrexate logía
(MTX), variación de la respuesta Óscar Chigne Verástegui,
83 terapéutica según el nivel social, Armando Calvo Quiroz, 2005 12(4) E
ingreso familiar y la inversión en Alfredo Berrocal Kasay
salud (costos)
Diseño y experiencia de la regula-
84 Zea, Sandra Rodríguez 2005 7(12) F
ción en salud en Colombia
Acosta
Fallas del mercado de la salud en
85 Colombia: el caso de la insuficiencia Liliana Chicaiza 2005 7(12) F
renal crónica
Formas de contratación de los servi-
Sergio Torres Valdivieso,
cios de urgencias: una aproximación
86 Rafael Guillermo García Cá- 2005 7(12) D
desde la economía de los costos de
ceres, John Jairo Quintero Revista de
transacción
Economía
La equidad del mecanismo de pago
Liliana Chicaiza, Fredy Rodrí- Institucional
87 por uso de servicios en el sistema de 2006 8(15) H
guez, Mario García
aseguramiento en salud de Colombia
El poder de voto en el Consejo Na-
88 Sandra Rodríguez Acosta 2007 9(16) F
cional de Seguridad Social en Salud
La integración vertical en el sistema
89 Zea, John Fernando Lopera, 2007 9(17) F
de salud colombiano
La regulación de tarifas en el sector David Bardey, Ramón Abel
90 2007 9(17) F
de la salud en Colombia Castaño
144
Publica- Vol.
N.º Título Autor (es) Año Tema
ción ó N.º
El sistema colombiano de seguridad Amparo Hernández, Román
91 2001 1(1) H
social en salud Vega
Satisfacción, oportunidad y razones Freddy Velandia, Nelson
92 de no uso de los servicios de salud Ardón, Jose Cardenas, María 2001 1(1) C
en Colombia Inés Jara, Nicolás Pérez
Década de los noventa: discurso de Román Vega, María Inés
93 2002 1(2) F
la focalización a subsidios en salud Jara
Salud y seguridad social: entre la
94 Jorge Iván González 2002 1(2) A
solidaridad y la equidad
El seguro de salud en Colombia: Jairo Humberto Restrepo
95 2002 1(2) H
¿cobertura universal? Zea
Esperanza Echeverri, Jairo
Balance del régimen subsidiado de Humberto Restrepo Zea,
96 2003 2(4) H
salud en Antioquia Johanna Vásquez, Sandra
Rodríguez Acosta
¿Qué enseña la reforma colombiana Jairo Humberto Restrepo
97 2004 3(6) H
sobre los mercados de salud? Zea
Integración vertical entre empresas
98 promotoras de salud e instituciones Ramón Abel Castaño 2004 3(6) F
prestadoras de servicios de salud
Anatomía de la cadena de prestación Yuri Gorbaneff, Sergio
99 de salud en Colombia en el régimen Torres Valdivieso, Nelson Gerencia y 2004 3(6) D
contributivo Contreras Políticas de
En el sistema general de seguridad Salud
social colombiano: caracterización
María Isabel Castellanos,
100 de los recobros por tutelas y medi- 2004 3(7) C
Diana Margarita Pinto
camentos no incluido en los planes
obligatorios de salud
Outsourcing de servicios en la presta- Víctor Manuel Ángel, Sergio
101 2004 3(7) D
ción de servicios de salud en Bogotá Torres Valdivieso
Tipificación de las formas de inter-
Sergio Torres Valdivieso,
cambio de servicios de salud: un
102 Yuri Gorbaneff, Nelson 2004 3(7) D
estudio exploratorio del régimen
Contreras
contributivo en Bogotá
¿Estado, mercado y análisis económi-
103 Ramón Abel Castaño 2005 4(8) I
co: complementos, o sustitutos?
Sostenibilidad y reforma al sistema
de seguridad social en salud, una
104 Fernando Ruiz 2005 4(9) H
mirada desde la microeconomía.
Revista Gerencia y Políticas de Salud.
Jorge Iván González, Alfredo
Efectos del nivel de ingreso y la des- Sarmiento, Carlos Eduardo
105 igualdad sobre la autopercepción en Alonso, Roberto Carlos 2005 5(9) B
salud: análisis para el caso de Bogotá Angulo, Francisco Alejandro
Espinosa
145
Publica- Vol.
ción ó N.º
Prioridades en la definición de límites
entre aseguradores y prestadores Sergio Torres Valdivieso,
106 de servicios de salud: aproximación Yuri Gorbaneff, Nelson 2005 5(9) D
preliminar al régimen contributivo en Contreras
Bogotá
El problema de la selección adversa Gerencia
en el seguro de salud colombiano: Johanna Vásquez, Karoll y Políticas de
107 2006 5(10) F
un estudio de caso para el régimen Gómez Salud
contributivo
Análisis de eficiencia técnica de la Alfredo Sarmiento, Wilma
red pública de presentadores de Castellanos Aranguren, An-
108 2006 5(11) D
servicios dentro del Sistema General gélica Nieto Rocha, Carlos
de Seguridad Social en Salud Eduardo Alonso Malaver
Reforma a la seguridad social y oferta
Rubén Hawasly, Verónica
109 laboral de los profesionales de la 1998 11 D
Salazar, Johanna Vásquez
salud en Medellín
El corazón teórico de la economía
110 Juan Miguel Gallego 2000 13 I
de la salud
Economía y relaciones sexuales: Revista
cómo prevenir el sida a partir del Danny García, Marcela Oikos
111 2003 17 B
comportamiento económico-sexual Montoya
de los agentes
Políticas públicas hacia las conductas
112 adictivas no saludables: el caso del Patricia Vanegas 2004 18 B
Tabaquismo en Colombia
113 Desarrollo y salud Carlos Agudelo 1999 1(1) B
Efectos de la reforma de la seguridad
Juan Eduardo Céspedes,
social en salud en Colombia sobre la
114 Iván Jaramillo, Rafael Mar- 2000 2(2) H
equidad en el acceso y la utilización
tínez
de servicios de salud
Dos indicadores para medir la brecha Javier Eslava-Schmalbach,
115 2004 6(2) A
en salud y economía de los países Giancarlo Buitrago
Cost effectiveness of diagnostic
Hernando Gaitán, Javier
laparoscopy in reproductive aged
116 Eslava-Schmalbach, Pío 2005 7(2) E
females suffering from non-specific
Gómez
acute low abdominal pain.
Salud
Una aproximación a los costos
Janeth Hernández, Iván Pública
117 Indirectos de la discapacidad en 2005 7(2) E
Hernández
Colombia
Luis Alvis Estrada, Nelson
Gasto privado en salud de los hoga-
118 Alvis Guzmán, Fernando de 2007 9(1) C
res de Cartagena de Indias, 2004
la Hoz Restrepo
Aurelio Mejía Mejía, Andrés
Equidad en el acceso a servicios de
119 Sánchez, Juan Camilo 2007 9(1) H
salud en Antioquia, Colombia
Tamayo
Gasto nacional en salud de Co-
120 lombia 1993-2003: composición y Gilberto Barón Leguizamón 2007 9(2) G
tendencias
146
Publica- Vol.
ción ó N.º
Liliana Chicaíza, Mario
García Molina, Mónica
Impacto económico de la vacuna
Ballesteros, Óscar Gam-
121 contra el neumococo en pacientes 2007 9(3) E
boa, Jorge Díaz , Ricardo
oncológicos
Vega, Fernando de la Hoz
Salud
Restrepo
Pública
Marta Valencia Sierra,
Germán González , Nelson
Acceso a los servicios de urgencias
122 Agudelo Vanegas, Liliana 2007 9(4) C
en Medellín, 2006
Acevedo Arenas, Isabel
VallejoZapata
Introducción a las ciencias
123 de la decisión en salud: análisis Wolfgang Munar 1990 6/7(1) E
costo-efectividad y costo-beneficio
Una agenda para la salud
124 Wolfgang Munar Salud 1990 6/7(2) H
en Colombia
Uninorte
La oferta y la demanda de servicios Inés Gómez, Ignacio
125 1990 6/7(2) F
de salud Ramírez
¿Son alcanzables los objetivos Sandra Rodríguez Acosta,
126 2007 23(2) H
de desarrollo del milenio? William Baca Mejía
Costo efectividad del uso profiláctico Universitas
127 Luis González 1999 40(2) E
de antibióticos en neurocirugía. Médica
,
Fuente: Espinosa, Restrepo y Rodríguez (2003). Actualización de los autores.
147
Anexo 3-4. Colombia: Trabajos de grado
Año Título Autor (es) Asesor

Universidad de Los Andes – Maestría de Economía
Un modelo económico para la asignación del Maria Consuelo
1985 n.d
gasto público en salud: el caso colombiano Niño Alvarez
La demanda por salud: el modelo de Grossman y
1988 Jorge Mercado Díaz Karen Mokate
su aplicación al caso colombiano
Evaluación costo-efectividad del diagnóstico de
Salomé Naranjo
1997 la Leishmaniasis tegumentaria americana en el Raúl Castro
Luján
municipio de Tumaco
Análisis costo-efectividad para la prevención y
1999 Daniel Ricardo Casas Raúl Castro
tratamiento de la Leishmaniasis cutánea
Evaluación de políticas en salud con modelos de Juan Carlos Men-
2002 Manuel Echandía
elección múltiple dieta
Es necesario sacrificar equidad para alcanzar de-
2003 sarrollo?: el caso de las inequidades en mortalidad Beatriz Yadira Díaz Carmen Elisa Flórez
infantil en Colombia
Efectos de los servicios de salud sobre la producti- Asdrúbal Robinson
2004 Rocío Ribero
vidad en Colombia Rodríguez Castro
Cobertura del régimen subsidiado y distribución de Faice Gutiérrez de
2005 Humberto Mora
recursos vía las transferencias territoriales Piñeres Guerrero
Régimen subsidiado: ¿mejor salud, más servicios y Carolina Mejía
2005 Alejandro Gaviria
mayor bienestar para sus afiliados? Mantilla
Efectos del régimen subsidiado de salud sobre el Antonio Zuleta
2005 Alejandro Gaviria
bienestar de los beneficiarios González
Factores que determinan el acceso real a los servi- Gloria Patricia
2006 Fabio Sánchez
cios de salud en el régimen subsidiado Rincón
Eficiencia y economías de escala en la red pública
2006 Luis Ernesto Taborda Alejandro Gaviria
de hospitales
La salud como capital humano : evidencia a partir Sandra Paola Buitra-
2006 Carmen Elisa Flórez
de los jefes de hogar colombianos go Hernández
Universidad de Los Andes – Pregrado de Economía

Carlos Alberto
Alejandra María
2004 Restricciones al comercio de servicios de salud Castro Iragorri y
Rangel Palomino
Jairo Núñez
Evaluación ex antes de un programa de reducción
Oscar Alberto Herre- Juan Carlos Men-
2006 de los costos sociales de la accidentalidad vial en
ra Cerón dieta
Bogotá
148
Universidad de Antioquia – Maestría de Economía
Relaciones de agencia y relaciones de poder en el
Consejo Nacional de Seguridad Social de Salud de Sandra Milena Rodrí- Jairo Humberto
2004
Colombia: Un análisis del poder de voto a priori guez Acosta Restrepo Zea
basado en la teoría de juegos simple.
Evaluación económica de dos técnicas de lavado
Karem Espinosa Johanna Vásquez
2005 broncoalveolar (LBA) para el diagnóstico de la neu-
Echevarria Velásquez
monía asociada a ventilación mecánica (NAV).
Universidad de Antioquia – Pregrado de Economía
Sandra L. Arango,
Proyecto de reforma a la seguridad social en salud
1993 Beatriz E. Garcés, Gustavo López
I.S.S. Seccional Antioquia, 1993-2000
Luis F. García
Gildardo Roldán,
1994 El sector salud en el nuevo esquema de desarrollo Martha Prado, Maria Emiro Mesa
Suárez
Reforma colombiana a la seguridad social en salud
1995 Damaris Ferreira Hugo López
evaluada a la luz de la experiencia internacional
El papel del estado en el financiamiento de la Adriana López, John
1996 Gustavo López
salud: el caso de Antioquia J. García
El régimen subsidiado en salud en Colombia desde
1996 Iván Darío Vélez Hugo López
una visión internacional
La privatización y su aplicación en la economía Jairo Humberto
1997 Adan Montoya
colombiana: el caso del sector salud Restrepo Zea
Incidencia de la reforma a la seguridad social sobre Rubén D. Hawasly,
Jairo Humberto
1997 la oferta de empleo de los profesionales del  área Verónica Salazar,
Restrepo Zea
de la salud Johanna Vásquez
Financiación de los servicios de urgencias: cuatro Diana Elena Muñoz Jairo Humberto
1998
hospitales públicos en Antioquia Mesa Restrepo Zea
Evaluación del régimen subsidiado de salud en
1999 Albeiro Rojas Salazar Fernando Tobón
Antioquia
El acceso potencial a los servicios de salud para los
Giuliana Acevedo, Maria Esperanza
1999 beneficiarios del régimen subsidiado en el munici-
Angela Ríos Echeverry
pio de Medellín 1994-1998
Capital salud y crecimiento económico: una com-
Jairo Humberto
2000 paración entre los países de América Latina y los Juan Miguel Gallego
Restrepo Zea
países miembros de la OCDE; 1980-1997
Aproximación a la medición de la eficiencia en los Olga Selen Valencia Jairo Humberto
2000
hospitales públicos de Antioquia Vélez Restrepo Zea
Gloria I. Estrada, Gla-
La promoción y prevención una alternativa de Jairo Humberto
2001 dys M. Vélez, Samia
inversión en salud. Estudio de Caso para Antioquia Restrepo Zea
B. Bent
El riesgo moral en el seguro de salud : mecanis-
Gloria P. Rincón, Jairo Humberto
2001 mos de contención y posibilidad de medición en
Lina Maria Ospina Restrepo Zea
Colombia
Aleida Bustamante,
Dinámica del precio de los medicamentos antipara- Johanna Vásquez
2002 Sandra Mejía, Móni-
sitarios y dermatológicos en Colombia, 1992-2001 Velásquez
ca Durán
149
Alternativas a la financiación del sistema de salud Omar Suárez, Elvis Jairo Humberto
2002
colombiano: los casos de España, México y Brasil Mejía Restrepo Zea
Desafíos de la cobertura de la seguridad social en Karem Espinosa, Car- Jairo Humberto
2003
salud para el sector informal en Colombia los Enrique Gómez Restrepo Zea
Evaluación y ranking de eficiencia para los hospita- Adriana Cuervo Jairo Humberto
2003
les públicos de Antioquia : 1993, 1998 y 2000 Maya Restrepo Zea
Análisis económico del acceso y la utilización de
Yanet Elena Aristi-
los adolescentes antioqueños a los servicios de Johanna Vásquez
2003 zábal, Yélsica Díez
salud: una lectura a la Encuesta de Calidad de Vida Velásquez
Molina
(1997).
Eficacia y calidad técnica en hospitales públicos de Diana Patricia Muri-
Jairo Humberto
2004 primer nivel en Antioquia 2002: una aproximación llo López, Lina María
Restrepo Zea
desde el análisis envolvente de datos (DEA) Correa Avendaño
David Orlando Quin-
La inflación del sector salud en Colombia, antes y tero, Jhon Alexander Jairo Humberto
2005
después de la reforma 1989 – 2004. Correa, Sandra Restrepo Zea
Liliana Muñoz
Aurelio Mejía, Juan
Equidad en el acceso a servicios de salud en Jairo Humberto
2006 Camilo Tamayo,
Antioquia. Restrepo Zea
Andrés Sánchez
Sara Catalina
Evaluación costo-efectividad de tres estrategias
Atehortúa Becerra, Jairo Humberto
2007 de prevención de la leishmaniosis cutánea con
Diana Marcela Ardila Restrepo Zea
transmisión selvática
Londoño
Diana Cristina
El riesgo moral en la demanda de servicios de John Fernando
2007 Molina, Juliana María
salud: un análisis comparativo Lopera
Vasco García
Universidad Externado de Colombia – Pregrado de Economía
La asignación de recursos para la salud: el caso del
1984 Miguel Navarrete Enrique Low Murtra
servicio de salud de Bogotá
Análisis de la influencia del Régimen Subsidiado Juan Pablo Ramírez,
1995 Oscar Alfonso
sobre el gasto privado en salud Ernesto Camilo Mejía
Diana Marcela Du-
Oferta exportable de Colombia en el servicio médi- Germán Arango
1999 que, Juliana Rivera
co de transplante de órganos Bayer
Velandia
Medición de eficiencia técnica relativa en los
Andrea González Z, John Alberto Maru-
2001 hospitales colombianos: una aplicación de análisis
Ingrid Rincón J. landa
envolvente de datos y fronteras estocásticas
Universidad Javeriana – Maestría de Economía

Evaluación de la gestión del sector de juegos de
Ana Nydia Castro,
1998 suerte y azar en Colombia y su incidencia en la Julieth Rincón
Jorge Rojas
inversión social en salud
Determinantes de la utilización de los servicios de
Elsa Jannette Caste- Humberto Mora
1999 salud en el Régimen Contributivo del SGSSS para
llanos Alvarez
una EPS en Colombia
150
Cobertura, eficiencia, equidad y fallas del mercado Mónica Ramírez L.
1999 del sistema de seguridad social en salud en munici- Ariel Emilio Cortés Darío
pios menores de 30000 habitantes Londoño
Impacto del gasto público en los indicadores de Luis Francisco Páez,
2000 Fco. José Yepes
la salud Juan Pablo Terreros
Atención en salud y distribución del ingreso en
2000 Carlos Alberto Porras Tito Yepes D.
Colombia
Medición de eficiencia técnica relativa en hospi-
Maureen Jennifer Julio César
2003 tales Públicos de baja complejidad mediante la
Pinzón Martínez Aguilera Wilches
metodología Data Envelopment Analysis (DEA)
Universidad Javeriana – Pregrado de Economía

María Eugenia
1981 El gasto en el sector salud Gómez, María Pilar Wilson Marín
Jaramillo
Libia Valencia, Juan Hector Hernandez
1983 Diagnóstico financiero del sector salud
Vives Huertas
Análisis económico del situado fiscal en la salud y Olga C. Del Castillo,
1983 Germán Perdomo
su incidencia como herramienta de política fiscal Juan A. Moreno
Marta Eugenia
La incidencia del seguro obligatorio de accidentes
1991 Correa, María A. Miriam Dueñas
de tránsito en el sector salud
Gilabert
Incidencia del capital salud sobre el crecimiento Paola Buendía G., Alvaro Moreno
1998
regional colombiano 1989-1995 Alexandra Núñez Rivas
Asignación del gasto al sector salud 1989-1993- Sandra L. González,
1999 Erik Bloom
1995 Pedro Carlos Tovar
Distribución y descentralización de los servicios de
2000 Marta L. Acuña Tito Yepes D.
salud en Colombia
Posibilidades de producción de empresas de la
Mauricio Gómez, Flavio Hernando
2004 industria farmacéutica: un enfoque en torno a la
Sergio Villegas Jácome Liévano
teoría de juegos
Análisis de los determinantes de la fecundidad ado- Andrea Reyes Alejandro Mina
2006
lescente a nivel general y municipal en Colombia Hurtado Calvo
Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá – Maestría de Economía

José Aldevier Burgos, Jorge Iván
1995 Demanda de salud en Colombia
Ursula Giedión Gozález
la metodología de análisis de eficiencia FDH, una
María Angélica
1998 aplicación al gasto público en salud en América n.d
Albino
Latina
151
Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá – Pregrado de Economía
Evaluación económica y social a una IPS en el
1998 María Cristina Barón Luis Carlos Beltrán
departamento de Nariño
Evaluación de la modernización de la salud en Juan Carlos Grana- Carlos Eduardo
1998
Colombia dos Martínez
Universidad del Rosario – Pregrado de Economía
Lorna González,
Pedro Pablo
1993 Reforma a la seguridad social Luz Angela Pedraza,
Muñoz
Adriana Salcedo
Gestión y corrupción hospitalaria: “Estudio de Arauca Martín Cas- Juan Carlos
2000
caso: hospital de Chía” tañeda Guataquí
Fuente: Espinosa, Restrepo y Rodríguez (2003). Actualización de los autores mediante el catálogo públi-
co de las universidades consultadas.
Capítulo 4
¿Qué hemos aprendido y qué hemos
de aprender sobre Economía
de la Salud en Colombia?*
La experiencia de quince años de estudio e investigación sobre

economía de la salud en Colombia 1 permite hacer una reflexión
sobre qué tanto se ha aprendido y cuáles son los principales temas sobre los
cuales conviene destinar esfuerzos futuros para mejorar la comprensión
sobre el sistema de salud y los servicios de salud en el país. Una reflexión
como éstas, aplicada a la experiencia norteamericana, la hacía Martin
Feldstein en diálogo con Victor Fuchs a través de una publicación espe-
cial de American Economic Review en 1995 (Feldstein, 1995). En aquella
ocasión, Feldstein quiso resumir en unas cuantas páginas los aspectos más
destacados de la experiencia de decenas de trabajos adelantados por
una generación de investigadores que desde la década de 1960 se ha-
bían dedicado a la economía de la salud en Estados Unidos.
A juicio de Feldstein, la principal motivación para dedicarse a estos temas
provenía de los costos crecientes en hospitales y de la revelación de que
este fenómeno, pese a que los hospitales actuaban en un ambiente de
* En la preparación de este capítulo se tuvo en cuenta el trabajo del autor y del Grupo de Eco-
nomía de la Salud en el Observatorio de la Seguridad Social, el cual ha servido como medio de
divulgación para presentar análisis, reflexiones y revisiones de literatura sobre diversos temas
de la economía de la salud en Colombia. Para la selección y revisión de algunos de los trabajos
que se comentan en el texto se contó con la colaboración de María Elena Mejía en el tema de
estado de salud, de Sara Atehortúa en el tema de la demanda, y de Aurelio Mejía en el aspecto
de la evaluación económica.
1 Estas investigaciones y estudios, según se mostró en el capítulo anterior, han sido desarrollados
por una comunidad académica en crecimiento y con un mayor nivel de formación, y se expresan
en un mayor número de productos académicos o científicos como proyectos de investigación,
publicaciones y tesis de grado.
154
competencia, se asociaba principalmente a cambios en la tecnología y la
calidad de la atención. Además, se encontró que el seguro de salud había
llevado a los pacientes a revelar una mayor disposición a pagar por aten-
ción médica costosa, se evidenció una fuerte relación entre el mercado
laboral y el seguro de salud, y se revelaron las consecuencias económicas
de la demanda de bienes y servicios que afectan la salud, como el tabaco
y otro tipo de adicciones, así como los efectos positivos de la demanda
de servicios que mejoran la salud, en particular los de prevención. Además
de estos aspectos y hallazgos importantes de la comunidad académica,
Feldstein reconoce su propio aprendizaje en dos aspectos centrales que
no había considerado al inicio de su investigación tres décadas atrás del
momento en el que hace este balance. En primer lugar, comenta que la
tecnología médica también está sometida a la incertidumbre, pues no se
tiene certeza sobre los resultados de los tratamientos e incluso el diagnós-
tico de enfermedades, y en segundo lugar, menciona la heterogeneidad de
las preferencias individuales como hecho característico de los mercados
de salud, que dificultan su planeación.
Esta reflexión de Feldstein tiene un antecedente importante en el
contexto europeo. Alan Willliams (1989), en su propuesta sobre la estruc-
tura, el contenido y la evolución de la economía de la salud, tal como se
abordó en el segundo capítulo, se refiere al trabajo de los economistas
de la salud en varios ámbitos. En primer lugar, Williams toma en cuenta
una revisión del sistema nacional de salud británico realizada en 1988 y
1989, de la cual se desprendió que prácticamente no se tenían trabajos
sobre temas centrales como la naturaleza de la salud y sus determinantes,
la demanda de servicios médicos y el análisis de mercados; en cambio,
los esfuerzos estaban concentrados en el lado de la oferta, los estudios
microeconómicos, la planeación de presupuestos, la regulación, el moni-
toreo y la evaluación global del sistema. En segundo lugar, a manera de
comparación con lo anterior, Williams presenta un balance de los trabajos
publicados para entonces en el Journal of Health Economics. En este caso,
los intereses de los colaboradores se enfocaban primordialmente en los
Estados Unidos y sus problemas: de 121 trabajos científicos publicados
entre 1982 y 1988, 89 eran de autores norteamericanos, 14 de británicos,
8 de canadienses y los 10 restantes de otros países. En cuanto a los temas
y métodos preferidos, cerca del 70% de los trabajos norteamericanos eran
típicamente econométricos y referidos principalmente a la modelación
de la oferta; en cambio, entre los trabajos distintos a los norteamericanos
se presentaba una distribución más homogénea, con un 30% de trabajos
econométricos, y unas proporciones similares de los temas sobre oferta
y demanda. Williams criticaba, sobre el particular, el acentuado sesgo de
¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía de la Salud...?
155
las publicaciones de origen norteamericano y el descuido de temas como
evaluación económica, monitoreo y evaluación global del sistema, lo que
parece coherente con las características del sistema de los Estados Unidos.
En tercer lugar, Williams examina las asesorías realizadas por el grupo de
economía de la salud de la Universidad de York, realizadas a varias regio-
nes británicas entre 1986 y 1989. Sobre el particular, encuentra que de 47
informes, 24 estuvieron referidos a evaluaciones macroeconómicas, 14 a
estudios de costes y 9 al seguimiento y monitoreo del sistema.
De esta comparación, Williams concluye lo siguiente:
“No hay ninguna razón por la que el trabajo debiera efectuarse a la
misma tasa en todos los apartados de este campo, especialmente al ser
posible segmentar el asunto-objetivo de la economía de la salud de una
gran variedad de maneras, de acuerdo con el propósito que nos mueva.
Y es bastante entendible por qué los economistas de la salud en dife-
rentes papeles institucionales deben concentrarse en diferentes tipos de
actividad. También es algo notorio que los intereses de los economistas
de la salud americanos son bastantes diferentes de los británicos (y la
mayor parte de los europeos), debido a las marcadas diferencias entre
los sistemas que están tratando de comprender. Podría verse como un
testimonio de la versatilidad de los conceptos básicos de la economía y
del ingenio de los economistas, el que podamos basarnos en el mismo
cuerpo básico de conocimientos y adaptarlo a nuestras necesidades
particulares” (Williams, 1989).
Teniendo en cuenta estas reflexiones y el caso particular de Colombia,
la pretensión de examinar qué tanto se sabe acerca de la economía de la
salud en el país indudablemente implica reconocer que el interés por el
área partió de la reforma de 1993, si bien ello en cierta forma constituiría
una trampa para los investigadores, al destinar sus esfuerzos al monito-
reo y la evaluación del sistema adoptado desde entonces, manteniendo
la expectativa sobre los cambios o efectos que traería dicha adopción y
descuidando temas necesarios para facilitar que dicho sistema tuviera un
mejor desempeño. Puede afirmarse, entonces, que la economía de la sa-
lud prácticamente se inició en Colombia junto con el sistema de seguridad
social en salud, pues su diseño tiene un marcado contenido económico,
y por esto decir cuánto se ha aprendido sobre el área significa responder
al mismo tiempo cuánto se sabe de este sistema que cumple sus primeros
quince años.
En este sentido, teniendo en cuenta la clasificación de Williams men-
cionada en el capítulo 2, aquí se ofrece una revisión sobre seis temas
que reúnen los aspectos económicos de la salud en Colombia: estado de
156
salud, cobertura y acceso, oferta, mercados y regulación, financiamiento
y gasto, y evaluación económica. En la primera sección se hace una lec-
tura o reconstrucción teórica del sistema de salud a la luz de la economía
de la salud; en la segunda, se enumeran los hechos más destacados de
cada uno de los temas seleccionados, y en la tercera se hace la reflexión
central de qué tanto se ha aprendido y qué ha de aprenderse. Los temas
seleccionados y desarrollados en la segunda sección coinciden más o
menos con la clasificación de Williams de los dos capítulos precedentes,
aunque algunos de ellos se integran en uno solo o se complementan para
que sean más acordes con el contexto colombiano. En la presentación
de cada tema se utilizan los trabajos más relevantes identificados en el
capítulo anterior, como insumo esencial para su revisión y discusión, y en
ciertos casos se consulta el seguimiento que sobre el tema en particular
ha realizado el GES en el Observatorio de la Seguridad Social.
1. Características económicas del sistema de salud colombiano
A continuación se emplean los aspectos teóricos estudiados en el
primer capítulo para realizar una lectura del sistema de seguridad social
en salud. Se trata de precisar el alcance del sistema desde la perspectiva
de la economía de la salud, así que en primera instancia se examina el
diseño general y posteriormente se hace un recuento de los principales
fallos de mercado considerados en este diseño y que destacan el sistema
colombiano como un caso interesante que intenta corregirlos o evitarlos.
Para este examen es conveniente partir de reconocer los dos propósitos
fundamentales que la Ley 100 le asignó al sistema y que se agrupan en
torno a dos temas: acceso y regulación. En el primer caso, el sistema está
planteado para crear condiciones de acceso al servicio de salud para toda
la población en todos los niveles de atención, así que la razón de ser del
sistema es facilitar que las personas reciban atención en salud con prin-
cipios de universalidad, integralidad y equidad, entre otros, para lo cual
el seguro de salud es la estrategia adoptada, y en torno a ésta, se define
la meta de tener afiliada a toda la población del país en el año 2000. El
segundo caso, regular el servicio público esencial de salud, puede inter-
pretarse como la intención de implantar y monitorear las reglas de juego
e imprimir una dirección estratégica al sistema de salud de manera que
equilibre los intereses de los diversos actores. El marco institucional se
refleja, por una parte, en la adopción de reglas para su operación en un
ambiente de competencia regulada o pluralismo estructurado, y, por la
otra, en la configuración del mismo sistema con la participación de actores
y organismos de naturaleza pública y privada.
157
1.1 Diseño general
El sistema de salud colombiano ofrece un diseño atractivo en el marco
de la economía de la salud, pues su creación implicó la adopción de
instituciones y mecanismos de tipo económico, o que pueden ser inter-
pretados e instrumentados a la luz de la teoría económica, de muchos
de los cuales no existían antecedentes en particular en América Latina.
Desde el punto de vista macro, la reforma hizo explícito el propósito de
universalizar el seguro de salud, en un caso extendiendo la cobertura a la
familia de los cotizantes del régimen contributivo y, en otro, afiliando gra-
tuitamente a las personas sin capacidad de pago por medio del régimen
subsidiado. La ampliación de cobertura en el régimen contributivo, que
habría de financiarse con un aumento en la cotización a partir de enero
de 1995 (del 7% al 11% del ingreso base de cotización), se concreta en
la garantía de brindar los servicios del plan obligatorio de salud —POS— al
cotizante y su grupo familiar —el o la cónyuge, los hijos hasta los diecio-
cho años o hasta los veinticinco si estudian, y los hijos mayores de edad
años con incapacidad permanente—, permitiendo también la afiliación de
otras personas dependientes del cotizante mediante un pago adicional.
Además del incremento en la cotización, se estableció un esquema de
pagos compartidos (copagos y cuotas moderadoras) para contribuir a la
financiación de las prestaciones médicas.
Por su parte, el régimen subsidiado constituye una de las innovaciones
más importantes de la Ley 100, pues además de los cambios institucio-
nales y de la ampliación de cobertura para la población trabajadora, se
hizo una modificación estructural del anterior sistema nacional de salud
mediante la incorporación del concepto de aseguramiento y por tanto
de la cobertura del seguro para la población sin capacidad de cotizar.
De este modo, se quiso ampliar el alcance de la propuesta de Otto Van
Bismarck, original de la Alemania de fines del siglo xix, para abordar un
esquema como el propuesto por William Beveridge en Inglaterra, en el
marco del Estado del Bienestar de mediados del siglo xx (Mesa Lago,
2006). Para facilitar esta cobertura, la Ley 100 impuso a la población del
régimen contributivo un aporte adicional de un punto de la cotización,
el denominado punto de solidaridad, el cual comenzó a hacerse efectivo
a partir de abril de 1994, llegando a una contribución del 12% que fue
ampliada posteriormente al 12,5%, mediante la Ley 1122 de 2007, para
aumentar los aportes al régimen subsidiado. Además de esto, la Ley 100
creó un aporte gubernamental para financiar el régimen subsidiado que en
principio se pretendía que fuera por lo menos igual al aporte anterior. Por
último, un cambio institucional, que habría de enfrentarse a una enorme
rigidez, fue la transformación de los recursos hasta entonces asignados en
158
forma directa a los hospitales, para dirigirlos a la afiliación de población
al régimen subsidiado (denominado en el lenguaje oficial: proceso de
transformación de recursos de oferta a demanda).
En términos micro, la reforma colombiana dio lugar a una nueva or-
ganización sectorial basada en los principios de la competencia.2 En el
sistema anterior existía el monopolio estatal en la provisión del seguro
y en la prestación de servicios, contando con el Instituto de Seguros
Sociales —ISS— que agrupaba a los trabajadores del sector privado, y un
gran número de fondos y cajas de previsión adscritas a entidades oficiales
que brindaban protección a los funcionarios del sector público. Adicional
a este segmento, el cual cubría a un 20% de la población, también se
contaba con el sistema de asistencia pública, conformado por los hospi-
tales públicos y algunos privados que recibían financiamiento del Estado
para atender especialmente a la población de escasos recursos, y con los
servicios privados y de medicina prepagada, basados en la negociación
entre proveedor y usuario y, por lo tanto, desarrollados en un ambiente
de competencia.
La reforma de 1993 quiso integrar estos segmentos en el sistema gene-
ral de seguridad social en salud, estructurado sobre la base de las cuatro
funciones promovidas por la Organización Mundial de la Salud (WHO,
2000): la regulación,3 en cabeza del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud, organismo encargado de dictar las reglas para la operación del
sistema; el financiamiento, mediante el Fondo de Solidaridad y Garantía
—Fosyga— que reúne los recursos provenientes de las contribuciones y
2 La combinación macro-micro en la que se basa esta lectura del sistema de salud colombiano
merece una discusión sobre la consistencia de ambas dimensiones y las posibilidades de alcanzar
las metas previstas para el sistema bajo dicho marco, pues se considera que mientras en lo macro
se plantean unos principios de corte socialdemócrata, en particular la solidaridad, a nivel micro se
promueven unos principios pro mercado, como la competencia y la eficiencia, que pueden llevar
a distorsionar a los anteriores ya que los resultados sociales dependen de esfuerzos individuales
inspirados en el ánimo de lucro u otros aspectos económicos como el equilibrio financiero. Además,
si bien el principio de universalidad es acogido por diferentes visiones, hay diferencias en cuanto
al alcance del mismo, pues aunque se admite fácilmente que todos estén cubiertos, la respuesta
es disímil cuando se pregunta sobre el contenido de los beneficios, de modo que se tienen dos
extremos: un plan amplio para todos —todo para todos—, lo que puede ocasionar problemas de
financiamiento, o un plan limitado a unas intervenciones esenciales —algo para todos— que puede
resultar inequitativo. Aunque aparentemente el sistema colombiano se ubica en el primer tipo, la
definición de dos regímenes con planes diferentes y las barreras al acceso que se dan para recibir
atención generan distorsiones que lo hacen ver como un sistema fragmentado en el que aún hay
exclusiones e inequidades (Hernández, 2002; Vargas, Vásquez y Jané, 2002; González, 2002).
3 El concepto propuesto por OMS es el de rectoría (stewardship), mientras en el esquema del plu-
ralismo estructurado de Julio Frenk y Juan Luis Londoño (1997) se habla de modulación. Aunque
estos conceptos pueden tratarse como equivalentes a la regulación, los tres poseen distinciones
que son objeto de discusión teórica (Restrepo y Rodríguez, 2005).
159
algunos recursos fiscales destinados al régimen subsidiado; la adminis-
tración del seguro, para lo cual se impulsa un mercado regulado a partir
de la desintegración vertical del ISS, y la prestación de servicios, en cuyo
mercado se produjeron transformaciones importantes, impulsadas por los
requerimientos de la nueva administración del seguro, que llevaron a una
ampliación de la oferta privada y a un reacomodo de la oferta pública.
Para el desarrollo de estas funciones, la reforma implicó transformacio-
nes institucionales importantes, basadas en la tendencia mundial de una
desintegración vertical que profundizara la especialización, permitiera la
competencia y propiciara una mayor eficiencia. En primer lugar, se man-
tuvo el monopolio público en el financiamiento, trasladando esta función
del ISS al Fosyga, lo que obligó a las entidades del sector público a cotizar
en las mismas condiciones que las empresas particulares, concentrando
otros recursos públicos para la afiliación en el régimen subsidiado; en
segundo lugar, de este monopolio se desprendió un nuevo mercado que
habría de servir la administración del seguro, en cabeza de las entidades
denominadas empresas promotoras de salud —EPS—, y en tercer lugar, se
dispuso la separación del negocio de aseguramiento y el de prestación
de servicios, este último a cargo de las instituciones prestadoras de salud
—IPS—, de modo que entre aquéllas y éstas se desarrollarían mecanismos
de contratación para atender a la población cubierta por el seguro en
los dos regímenes.
El marco general sobre el cual opera el sistema, visto en términos de
la relación entre agentes y funciones, está determinado por dos variables
fundamentales que son reguladas por el consejo nacional:4 (1) el plan
obligatorio de salud —POS—, referido al producto homogéneo o plan úni-
co de salud que deben ofrecer las EPS a sus afiliados. Este plan se expresa
en un listado de servicios, medicamentos y procedimientos que representan
un bien preferente desprendido del mandato constitucional y legal de brin-
dar acceso universal a los servicios de salud, y (2) la unidad de pago per-
cápita —UPC— o el precio o prima que se les reconoce a estas entidades
para cubrir el valor del POS, incluyendo los gastos de administración del
mismo. Debe tenerse en cuenta que a dicho recurso se adicionan las cuo-
tas moderadoras y los copagos realizados por los afiliados al momento de
recibir las prestaciones. Al considerar estas dos variables, se puede ver la
4 Además de estas dos variables existen otras determinaciones que afectan el funcionamiento de las
administradoras y sus incentivos para participar en el mercado, como el mecanismo de pagos com-
partidos y cuotas moderadoras, referido a los montos autorizados para cobrar a los beneficiarios del
seguro cuando reciben servicios de salud; de igual manera, el consejo establece criterios generales
para seleccionar los beneficiarios del régimen subsidiado y define el régimen de incapacidades y
licencias de maternidad.
160
intención de armonizar los principios de eficiencia y equidad, más concre-
tamente los principios definidos en la Ley 100 —universalidad, solidaridad
y eficiencia—, pues al tiempo que se busca cubrir a toda la población con
el seguro de salud (universalidad), a partir del pago de una contribución
ajustada a la capacidad de pago o de la afiliación gratuita (solidaridad), se
promueve la competencia en la administración del seguro y se remunera a
las EPS mediante un pago fijo —la UPC— para incentivar la contención del
gasto en salud, la realización de inversiones en este campo y el desarrollo
de modelos de atención costo-efectivos (eficiencia).
En términos prácticos, una persona cotiza al sistema por medio de
una EPS, la cual puede ser elegida libremente entre la oferta disponible.
Como cotizante, reporta su grupo familiar para recibir los beneficios
del POS; además, el cotizante puede recibir prestaciones económicas
mediante el reconocimiento de incapacidades y licencias de maternidad.
La EPS calcula la diferencia entre los recaudos totales y la suma de las
UPC que requiere, de manera que si hay un saldo positivo debe girarlo
al Fosyga, y si es éste negativo solicita el reembolso correspondiente; por
último, para recibir los servicios del POS, los afiliados y sus beneficiarios
acuden a una IPS con la cual tiene contrato su EPS (esquema 4-1). En el
caso del régimen subsidiado, en donde no hay cotización, los municipios
pagan a la EPS la UPC correspondiente a las personas afiliadas, quienes
reciben los beneficios del POS subsidiado, un plan inferior al que reciben
las personas del régimen contributivo.
A partir de este marco general, el Ministerio de la Protección Social y
la Superintendencia Nacional de Salud son los organismos encargados de
dictar y vigilar las normas sobre la entrada y operación de las entidades
administradoras. Ahora bien, se destacan algunas diferencias entre las EPS
del régimen contributivo y las del régimen subsidiado, lo que significa la
existencia de dos mercados prácticamente separados, así en la práctica
algunas de estas empresas desarrollen los dos tipos de negocios. Como
diferencia fundamental se tiene que la demanda por la cobertura en el
régimen contributivo se hace por intermedio de las EPS, y aunque la
afiliación es obligatoria se materializa en un hecho individual, pues cada
persona con capacidad de cotizar elige libremente la EPS a la cual desea
afiliarse, y junto con ésta se adhiere a un contrato implícito —contenido
en la ley— que recoge toda la regulación existente sobre el tema de la
afiliación; en cambio, en el régimen subsidiado la demanda dirigida hacia
las EPS se encuentra mediada por un agente estatal (el municipio) que
negocia y suscribe un contrato para la afiliación de su población pobre
con una o varias entidades. En este caso, la demanda es colectiva y revela
el carácter de bien preferente del seguro de salud.
Esquema 4-1. Colombia: Régimen contributivo de la seguridad social en salud (agentes, recursos y servicios)
Gráfico 4-1. Régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud (agentes, recursos y servicios)
EPS
Delegada del Fosyga
Contribuciones: 12.5% del para el recaudo
Fosyga
salario o ingreso base de
cotización (IBC) UPC
Recursos para licencias
e incapacidades
Recursos para promoción
y prevención
Copagos y Atención en salud
Cuotas moderadoras Prestación de servicios
Primas Oferta de Planes
adicionales complementarios
Planes complementarios Servicios del POS
Hogares-Cotizantes Beneficios adicionales al POS: Promoción y prevención

Diagnóstico
Tecnología Tratamiento
Empresas Hotelería Rehabilitación
Intervenciones adicionales Medicamentos
Hogares-Beneficiarios Contratos
IPS
Hospitales
Clínicas Flujo de recursos
Laboratorios
Farmacias Flujo de servicios
Beneficios derivados de otros riesgos: Especialistas
SOAT (accidentes de tránsito)
ECAT (eventos catastróficos)
ARP (riesgos profesionales)
161
Fuente: Restrepo y Salazar (2002).

162
Los beneficios otorgados por el sistema a sus afiliados se ven comple-
mentados con dos planes adicionales. Por una parte, el plan de atención
básica —PAB—, que fue sustituido por el plan nacional de salud pública
a partir de la Ley 1122 de 2007, reúne acciones y programas de salud
pública dirigidos especialmente a la colectividad y, en forma prioritaria,
actividades sobre la vigilancia y el control de ciertas enfermedades. De
este modo, se trata de un bien público financiado con recursos fiscales,
y provisto por el Estado por medio de los municipios. Por otra parte,
se establece la posibilidad de que los usuarios negocien con sus EPS el
suministro de servicios o comodidades adicionales al POS mediante los
denominados planes adicionales de salud o planes complementarios que
reúnen características de bienes privados.
Por último, en este esquema general se destaca la participación de las
entidades territoriales (departamentos, distritos y municipios) mediante
la provisión de las acciones de salud pública, la afiliación de la población
del régimen subsidiado, el manejo de redes de servicios, el suministro
de servicios a personas objeto del régimen subsidiado que aún no gozan
de la afiliación, y ciertas funciones de vigilancia y control. Esto se realiza
en el contexto de la descentralización (Ley 60 de 1993), simultánea a la
reforma a la seguridad social, de modo que los municipios implementa-
ron algunos cambios para recibir el manejo del sector en su jurisdicción,
propiciando de manera especial la autonomía de los hospitales públicos y
asumiendo la responsabilidad por la afiliación de la población de escasos
recursos económicos al régimen subsidiado.5
1.2 El sistema de salud en el marco de los fallos de mercado
El diseño del sistema de salud colombiano recoge algunas recomenda-
ciones que se desprenden de la teoría y ofrece, al mismo tiempo, propues-
tas novedosas para modernizar los sistemas de salud y buscar armonía en
el alcance de propósitos como la equidad y la eficiencia. El hecho más
destacado es el intento de universalizar la cobertura del seguro, con lo
cual se estaría protegiendo a los hogares de pérdidas financieras y se da-
rían señales positivas a los proveedores sobre el pago de sus prestaciones.
Pero además de buscar que todas las personas reciban los beneficios del
seguro, como se comentó anteriormente, si bien se mantiene el monopo-
lio en el financiamiento como garantía para la solidaridad, al mismo tiempo
se introduce la competencia en el aseguramiento o la administración
5 La Ley 60 ha sido objeto de varios cambios impulsados principalmente por las dificultades fiscales
y la tensión política sobre la distribución del poder entre el gobierno nacional y las regiones —Acto
Legislativo 01 de 2001, Ley 715 de 2001 y Acto Legislativo 04 de 2007—.
163
del seguro mediante las EPS. La introducción de tales agentes, en teoría,
serviría para equilibrar el diferencial de información entre proveedores y
consumidores; así el riesgo moral de los primeros se sometería al control
de un comprador colectivo o sponsor (Enthoven, 1993), quien recibiría por
delegación del Estado el manejo del plan de salud de los afiliados. Ade-
más, al operar en un ambiente de competencia, se buscaría una mayor
eficiencia que la ofrecida por el ISS.
Un aspecto que deja dudas sobre si es adecuado el suministro de bie-
nes públicos se refiere, por un lado, a la separación de la oferta mediante
dos planes de beneficios, cuya delimitación no resulta muy clara. Con-
cretamente, mientras se reconoce el carácter de bien público del plan de
atención básica y más recientemente del plan nacional de salud pública,
en el plan obligatorio de salud se incluyen actividades de promoción y
prevención y otros bienes con altas externalidades y una demanda inade-
cuada, cuyo suministro quedaría en manos de agentes privados sin los
incentivos suficientes para invertir en ellas. Por otro lado, ambos planes
fueron sometidos a la competencia, en el primer caso al descentralizar la
operación del PAB en los municipios, y en el segundo al dejar en manos
de EPS un conjunto importante de servicios de promoción y prevención
que hacen parte del POS, lo que puede provocar un cierto comportamien-
to de free riders o usuarios gratuitos entre los responsables de su provisión,
además de perderse economías de escala en la producción; compárese,
por ejemplo, la realización de una campaña de salud oral en las escuelas,
entre un esquema de operador único que reúne a todos los estudiantes
para impartir charlas y realizar atenciones básicas, y otro en el que cada
EPS asiste en busca de los estudiantes que estén afiliados a ella.
En cuanto a la oferta de servicios, la reforma no se ocupó directamente
del tema y al parecer se confió en que por medio de las EPS se generaran
mecanismos de contención de costos y racionalidad en la producción,
además de que se dieran las condiciones para desarrollar la competen-
cia entre las IPS y las formas de contratación entre EPS e IPS. Llama la
atención este punto, pues desconoce la necesidad de regular algunas
de las situaciones ilustradas en el primer capítulo, como los monopolios
naturales.
El aspecto sobre el cual la reforma colombiana parece tomar más
enseñanzas de la economía de la salud es el del seguro, lo cual resulta
consistente con los propósitos de universalidad, solidaridad y eficiencia. En
primer lugar, se tiene la selección adversa, la cual no se elimina por com-
pleto dada la existencia de competencia entre EPS, que puede implicar
164
una distribución desigual del riesgo y por lo tanto afectar negativamente
a algunas de estas entidades. En todo caso, la selección adversa es enfren-
tada mediante varios mecanismos que dan señales positivas a las EPS para
no temer que ciertos grupos de personas afecten su equilibrio financiero,
y además se busca que las EPS no desarrollen prácticas de discriminación
en contra de los posibles usuarios. Para contrarrestar la selección adver-
sa, el mecanismo más importante y claro en el régimen contributivo es
el reconocimiento diferenciado de la UPC, ajustando el valor promedio
según algunas variables asociadas al riesgo del afiliado (edad, género y
ubicación geográfica). De este modo, las EPS reciben la señal de poder
afiliar personas independientemente de tales factores, ya que a partir de
ellos se conforman grupos homogéneos de población. Otro mecanismo
es el pago de las licencias de maternidad con recursos adicionales a la
UPC provenientes del Fosyga, según lo cual además de tener una UPC
ajustada para las mujeres en edad de fecundidad no habría temor para
recibir mujeres en gestación. Otra medida importante tiene que ver con
la exigencia de unos períodos mínimos de cotización para acceder a la
cobertura plena del POS, así como la cobertura de riesgos adicionales
mediante otros seguros también obligatorios (riesgos profesionales, acci-
dentes de tránsito y eventos catastróficos).
De manera complementaria a las medidas por las cuales se intenta
contener la selección adversa que podrían sufrir las EPS, la reforma tam-
bién define algunos mecanismos para proteger al consumidor y evitar así
la selección de riesgos que podrían practicar las EPS precisamente para
evitar que se afilien personas de riesgos altos. Se tiene entonces, como
contrapartida de la UPC, la definición del POS como un plan único e igual
para todos, así que no hay lugar a discriminar riesgos por cubrir. Además,
en ambos regímenes se prohíbe la aplicación de preexistencias y exclu-
siones, aunque, como se comentó, en el régimen contributivo se definen
unos períodos mínimos de cotización para recibir ciertas atenciones costo-
sas. Por último, se obliga a las EPS a mantener dentro de sus afiliados una
participación mínima de mujeres entre quince y cuarenta y cuatro años, y
de personas mayores de sesenta años.
Para terminar este breve recuento sobre la manera como se toman en
cuenta las fallas de los mercados de salud en el sistema colombiano, se
tiene que, con miras a contener el riesgo moral, la reforma introdujo el
pago de cuotas moderadoras por parte de los afiliados al régimen contri-
butivo, al momento de recibir atenciones ambulatorias. Además de este
mecanismo, las EPS practican auditorías y definen mecanismos de pago
que ayuden a contener el riesgo del lado del prestador.
165
2. Los temas de la economía de la salud en Colombia
El análisis de la producción académica del capítulo anterior mostró
que en un período de cerca de tres décadas, más del 80% de los trabajos
sobre economía de la salud en Colombia estuvo concentrado en la se-
gunda mitad del período, concretamente a partir de 1995 cuando entró
en vigencia el sistema de seguridad social en salud. Como se comentó al
inicio de este capítulo, corresponde dar cuenta de cuánto se sabe del des-
empeño de este sistema a la luz de la economía de la salud, documentar
el recorrido histórico de la investigación en el área y motivar el estudio
de los diversos temas que ella comprende. Para llegar a esto se partió de
la clasificación temática del capítulo anterior, con algunos ajustes que en
especial implicaron eliminar las opciones G y H del esquema de Williams,
referidos al monitoreo y evaluación del sistema, pues en realidad gran
parte de los trabajos en Colombia han apuntado justo a estos propósitos. Al
inicio de cada uno de los seis temas seleccionados para realizar el balance
se precisa su correspondencia con la clasificación del esquema de Williams,
teniendo en cuenta que cada trabajo recibió dos clasificaciones, una princi-
pal y una secundaria, así que los trabajos con clasificación principal en G y
H son tomados según su clasificación secundaria para insertarlos en uno
de los seis temas de análisis.
En la construcción de cada uno de los seis temas se tuvo en cuenta
la lectura de los trabajos identificados, dando mayor importancia a los
que se refieren a informes de investigación o artículos completos que se
desprenden de investigaciones realizadas con el rigor del método cien-
tífico. Es así que en cada tema se comentan especialmente los trabajos
más destacados teniendo en cuenta criterios como su carácter pionero,
el tipo de publicación en donde fueron presentados y el grupo o centro
de investigación responsable. Para estos trabajos se esbozaron sus pro-
pósitos, metodología y resultados, lo que se complementa con ilustracio-
nes tomadas de los propios trabajos y algunos recuadros para motivar o
actualizar el tema correspondiente. No sobra reconocer que este trabajo
puede tener sesgos derivados de los intereses propios del investigador y
de sus fortalezas y debilidades frente a temas tan vastos, de modo que el
lector tendrá la libertad de explorar por sí mismo la lectura de los traba-
jos identificados o ampliar el espectro de los mismos al incorporar otros
trabajos o experiencias que pudieran quedar por fuera dados los criterios
de inclusión que se hicieron explícitos en el capítulo 3, principalmente:
libros con un código ISBN reconocido en el sistema de indexación de
Colciencias; publicaciones internacionales capturadas a partir de palabras
claves en las bases de datos Lilacs, Medline y Repec; artículos en revistas
166
nacionales indexadas y en revistas no indexadas que siguen un formato
científico; borradores o documentos de trabajo asociados a las principales
instituciones de investigación en Colombia, y tesis de grado en las faculta-
des de economía de las universidades Javeriana, Externado, de Antioquia,
Nacional de Bogotá, el Rosario y Los Andes.
2.1 Estado de salud
Con este título se integran los trabajos clasificados en las categorías
A y B del esquema de Williams, además de algunos que pudieran estar
incluidos en otras categorías —especialmente en H sobre evaluaciones
globales del sistema—, referidos a la medición o valoración de la salud
desde la perspectiva del componente del bienestar o capital humano, y a
los determinantes de la salud y su relación con otros ámbitos o sectores
del bienestar. Es importante recordar que el estado de salud se refiere a las
condiciones de salud de una persona o población en un momento dado,
las cuales están determinadas por una serie de factores como el medio am-
biente, la situación económica, la educación, los estilos de vida y el acceso
a servicios de salud; además, dicho estado de salud hace aportes a varios
de estos mismos factores, conformándose así una relación circular.
La investigación sobre este tema es aún incipiente en Colombia. Aun-
que se tienen algunos antecedentes, prácticamente se cuenta con trabajos
solo a partir del año 2000, pero aun así el mayor número de ellos se ha
producido desde 2003 (anexo 4-1). Es posible que la baja producción
registrada en el tema se deba a su carácter interdisciplinario, así que
disciplinas como la salud pública y la epidemiología responden por la in-
vestigación del tema, y este campo se encontró por fuera de los criterios
de inclusión de este libro. En todo caso, se pone de manifiesto la falta de
trabajo interdisciplinario en economía de la salud y el poco interés que
han mostrado los economistas de la salud por el tema.
2.1.1 Medidas y evolución del estado de salud de la población
colombiana
El trabajo de Ramírez et al. (2005), destinado a realizar una aproxima-
ción sobre la salud en Colombia a partir de las encuestas de calidad de
vida —ECV— de 1997 y 2003, aborda el estado de salud dentro de otros
aspectos como la cobertura del seguro y la demanda de atención médica.
El estado de salud de la población del país se examina en términos de dos
medidas: una subjetiva —el estado de salud percibido o auto reportado por
las personas— y una objetiva —la incidencia de enfermedades crónicas—.
El trabajo hace una descripción de estas medidas con datos obtenidos de
ambas encuestas. A partir de ellos, se estiman probabilidades condicio-
167
nales y se elaboran tablas de contingencia en donde se relacionan estas
medidas con otras variables, como el régimen de afiliación a la seguridad
social, el nivel de educación, la región y la zona de residencia. En cuanto
a la primera medida, aunque no se precisa la cifra, se reconoce que entre
ambos años se presentó un pequeño mejoramiento en el estado de salud
auto reportado, al tiempo que en términos generales, y como parece usual
en este tipo de encuestas, un poco más del 60% de la población conside-
ra que su estado de salud es bueno; cerca del 10%, muy bueno; un 25%,
regular, y cerca del 5%, malo. Ahora bien, esta valoración sobre el estado
de salud presenta diferencias según las características de las personas y
su entorno (cuadro 4-1). Por ejemplo, para 2003 se nota que las personas
afiliadas al régimen contributivo tienen una mayor probabilidad de percibir
su estado de salud como muy bueno, mientras las personas del régimen
subsidiado tienen mayor probabilidad de calificar su estado de salud como
regular o malo. Una situación similar se presenta si se considera el nivel de
educación. En cuanto a regiones, se nota por ejemplo que en San Andrés
y Antioquia predomina la valoración del estado de salud como muy bue-
no, mientras para la región Pacifica tienen mayor peso las calificaciones de
regular y malo. Además, la percepción que tiene la población de acuerdo
a su ubicación geográfica en el período en cuestión denota que en la zona
rural pesa más que en la urbana la percepción sobre un estado de salud
regular o malo, y en cambio tiene menor peso la percepción de uno muy
bueno o bueno. Por último, una situación similar se tiene cuando se com-
para la percepción según el tipo de trabajo (formal e informal), así que se
sienten mucho mejor las personas que tienen un trabajo formal frente a
las que se desempeñan en condiciones informales.
En cuanto a una medida objetiva del estado de salud, se tiene la pre-
sencia de enfermedades crónicas como hipertensión arterial o diabetes.
Según la misma declaración de las personas que han respondido en sus
hogares a la ECV, la comparación entre 1997 y 2003 indica un compor-
tamiento diferente a la medida subjetiva del estado de salud pero que de
todos modos resulta coherente con la evolución del perfil epidemiológi-
co del país y en particular con el mayor peso que adquiere la población
adulta en la pirámide poblacional. El análisis enseña que el porcentaje de
personas con enfermedades crónicas aumentó del 11,7% al 14% durante
este período. Esta cifra promedio también presenta diferencias según ca-
racterísticas individuales y del ambiente (cuadro 4-1), así que en primera
instancia se tiene la evidencia de un mayor peso de las enfermedades
crónicas entre las personas con seguridad social, con el 17,2% entre las
personas del régimen contributivo en 2003 y el 14,5% entre las del régi-
men subsidiado el mismo año, y es mucho más baja entre las personas no
168
afiliadas (10,4%). De manera análoga, en los quintiles de ingresos altos
la proporción de individuos que sufren enfermedades crónicas es mayor
que en los quintiles más bajos, y también es mayor esta proporción en el
área urbana comparada con la rural, y entre la población formal compa-
rada con la informal. Por último, entre regiones se observa que en las de
mayor desarrollo, como Bogotá, Antioquia y Valle, tienen más peso estas
enfermedades (por encima del 15% de su población), mientras que en
las menos desarrolladas el peso es más bajo (como en la región Atlántica,
donde la proporción es del 10%). Esto comprueba que las enfermedades
crónicas cobran mayor importancia a medida que se superan ciertas
etapas o condiciones del desarrollo, pero al mismo tiempo enseña que
existen diferencias importantes entre las medidas subjetiva y objetiva del
estado de salud, pues contrario a lo anterior las personas pertenecientes
a los grupos en donde hay un mayor peso de las enfermedades crónicas
perciben un mejor estado de salud, y las que hacen parte de grupos de
población con menor presencia de esas enfermedades hacen declaracio-
nes más pesimistas sobre su estado de salud.
Luego del trabajo de Ramírez et al. (2005), Flórez et al. (2007) comple-
mentan el estudio de Flórez (2002), incluyen otras medidas objetivas del
estado de salud y abordan un período de tiempo más amplio (1990-2005);
además, indagan por el impacto de la reforma del sistema de salud en el
acceso, el uso de servicios y el estado de salud, examinando para cada
variable la evolución de la equidad. El análisis descriptivo de esta investiga-
ción está basado en las encuestas de demografía y salud —EDS— realizadas
en el país en los años 1990, 1995, 2000 y 2005. De éstas, se toman en
cuenta las siguientes medidas objetivas del estado de salud: dos medidas
de salud infantil —mortalidad en menores de un año y desnutrición crónica,
es decir, estatura para la edad en menores de cinco años— y dos medidas
de salud en adultos, concretamente sobre salud materna —complicaciones
en el parto y complicaciones posparto—. En cuanto a mortalidad infantil,
consistente con registros oficiales y sin que se disponga de información
para 1990, los datos de estas encuestas muestran una disminución persis-
tente, pasando de 31 a 22 niños muertos antes de cumplir el primer año
por cada mil nacimientos entre 1995 y 2005. Por su parte, la desnutrición
crónica infantil muestra un leve descenso, pasando de 13 a 9,9 por cada
100 menores de cinco años. En cambio, los indicadores de salud materna
no muestran cambios significativos e incluso se considera que en parti-
cular el nivel de las complicaciones posparto registrado de 2005 es alto;
para este año se encontró que en el 10% de los nacimientos se presentan
complicaciones, mientras que la incidencia de las complicaciones posparto
ascendía al 35%. En la investigación se concluye que “a pesar de que hace
169
más de diez años se empezó a implementar la reforma de salud, los indi-
cadores del estado de salud no han cambiado significativamente.” Entre
las razones que podrían explicar esta situación, los autores proponen las
siguientes: el aseguramiento es necesario pero no suficiente para influir
en el estado de salud, así que otros determinantes como el ingreso y las
condiciones de la vivienda pueden tener mayor peso y por tanto, dado su
comportamiento, no ha sido posible tener mejoras en la salud; es posible
que los indicadores examinados sean de más largo plazo, así que faltaría
tiempo para la evaluación de impacto, y es probable que la calidad de los
servicios sea baja y por tanto no permita que se generen efectos impor-
tantes en el estado de salud.
de salud, y las que hacen parte de grupos de población con menor presencia de esas enfermedades hacen
Cuadro 4-1. Estado de salud percibido y presencia
declaraciones más pesimistas sobre su estado de salud.
de enfermedad crónica en la población
colombiana, 2003
Cuadro 4-1. Estado de salud percibido y presencia de enfermedad crónica en la población colombiana, 2003
Estado de salud percibido (*) % personas con
Variable (% de personas) enfermedad
Muy bueno Bueno Regular Malo crónica (**)
Nivel de educación:
Ninguno 2,8 36,5 47,3 13,5 -
Primaria 3,7 48,6 41,7 6,0 -
Secundaria 9,9 66,2 22,3 1,6 -
Técnico/tecnólogo 16,7 68,7 13,4 1,2 -
Universitario 21,8 67,2 10,3 0,7 -
Ingreso promedio del hogar

($/ mes)
Menos de 100.000 4,8 60,8 30,4 4,1 11,1
De 100.000 a 400.000 8,4 64,2 24,7 2,6 13,7
De 1´200.000 a 2´000.000 26,7 58,0 13,3 2,1 15,7
3´000.000 y más 36,4 55,4 7,2 1,0 17,3
Zona de residencia
Rural 5,0 58,1 32,8 4,2 12,2
Urbana 10,7 64,7 22,1 2,5 14,6
Afiliación a la seguridad social

ISS 12,2 60,2 24,1 3,4 -
EPS - Régimen contributivo 15,1 66,6 16,9 1,4 17,2
EPS - Régimen subsidiado 5,1 58,2 32,0 4,6 14,5
Sin afiliación 6,5 64,3 26,3 2,9 10,4
Fuente: (*) Tovar y Arias (2005); (**) Ramírez et al. (2005)
Fuente: (*) Tovar y Arias (2005); (**) Ramírez et al. (2005)
Luego del trabajo de Ramírez et al. (2005), Flórez et al. (2007) complementan el estudio de Flórez (2002),
incluyen otras medidas objetivas del estado de salud y abordan un período de tiempo más amplio (1990-2005);
además, indagan por el impacto de la reforma del sistema de salud en el acceso, el uso de servicios y el estado de
salud, examinando para cada variable la evolución de la equidad. El análisis descriptivo de esta investigación está
170
El principal alcance de la investigación de Flórez et al. (2007) se refiere
al análisis de la equidad. Los autores, siguiendo a Starfield (2006), consi-
deran la equidad como la ausencia sistemática y evitable de diferencias
en uno o más aspectos de salud, entre poblaciones o entre grupos de
población definidos social, demográfica o geográficamente. Es así como
consideran las diferencias que puedan existir en las medidas de estado
de salud, según la riqueza, la zona de residencia, la región y el género. El
análisis se realiza con tres tipos de indicadores: el primero es la relación
de extremos (el grupo más favorecido sobre el menos favorecido), la cual
puede variar entre 0 y 1, indicando niveles altos o bajos de inequidad,
respectivamente; el segundo, el índice y las curvas de concentración, que
parten de la ordenación de los individuos por su condición socioeconó-
mica y el indicador de salud analizado, tomando valores entre -1 y +1 que
indican progresividad o desigualdad a favor de los individuos de nivel
socioeconómico bajo, y regresividad o desigualdad en contra de este
grupo, respectivamente, y el tercero, son los niveles de incidencia del
indicador de salud para cada una de las estratificaciones consideradas.
Las principales conclusiones del análisis sobre equidad son las siguientes:
i) los indicadores de salud infantil evidencian inequidades, favorable a los
grupos de mejor condición socioeconómica, zonas urbanas, regiones más
desarrolladas y grupos de población más ricos; ii) en salud materna, por el
contrario, no hay evidencia de inequidades económicas aunque sí existen
inequidades regionales, y iii) las complicaciones posparto tienen la inciden-
cia más significativa, mientras que la mortalidad infantil y la desnutrición
crónica son las de mayor inequidad económica.
2.1.2 Determinantes del estado de salud
Varios trabajos siguen la misma línea de los anteriores, mediante el em-
pleo de datos de encuestas como la ECV, y buscan caracterizar el estado de
salud de la población del país. Estos trabajos hacen explícito un marco teó-
rico y buscan ocuparse de los determinantes del estado de salud a partir
de la estimación de regresiones o modelos econométricos. Uno de ellos,
derivado de la aproximación de Ramírez et al., fue realizado por Gallego,
Ramírez y Sepúlveda (2005) con el propósito de encontrar evidencia em-
pírica de los determinantes de salud como una medición del capital salud,
según la teoría de Michael Grossman, y ofrecer lecciones en el marco de
un país en desarrollo como Colombia. Este trabajo hace uso de la ECV
de 1997 y de la EDS de 2000, y se limita a tomar como variable depen-
diente la medida subjetiva del estado de salud auto reportado, y como
variables independientes algunas características de los individuos, v.g. la
edad, el género, el nivel de educación y la ocupación; características insti-
171
tucionales, en particular el tipo de afiliación al sistema; características del
hogar, como el ingreso y la educación del padre y de la madre, y factores
geográficos, básicamente la región. Para estimar los determinantes de la
demanda por salud se usó un modelo probit ordenado.
La estimación del modelo confirmó la hipótesis inicial sobre los de-
terminantes del estado de salud: el estado de salud de los colombianos,
como un indicador subjetivo de capital de salud, está determinado por
dos grupos de variables: primero, individuales: cómo los ingresos y la
educación tienden a influir positivamente en la salud de una persona,
mientras la edad influye negativamente, y segundo, un grupo de variables
institucionales o socioeconómicas, así que una persona con un buen em-
pleo en términos de ingreso, que viva en una región geográfica urbana
relativamente rica, genera una mayor oportunidad de percibir un buen es-
tado de salud. Ahora bien, aunque las personas en el régimen contributivo
expresan mejores condiciones de salud que las del régimen subsidiado,
en donde se encuentra la población más pobre, no puede asumirse que
el sistema de atención médica fortalezca la desigualdad en relación con
la salud; más bien, el propósito de la reforma de afiliar a esta población es
conveniente, pues su estado de salud está determinado por condiciones
externas al sistema de salud, como los ingresos y la educación.
Un trabajo similar al anterior, con el mismo marco teórico, toma en
cuenta solamente la ECV de 2003 para establecer y evaluar los factores
determinantes del estado de salud auto reportado por los colombianos
(Tovar y Arias, 2005). En éste se utilizaron tablas de distribución de fre-
cuencias conjuntas y condicionales para determinar la consistencia del
indicador de estado de salud y estimar la probabilidad de que un indivi-
duo tenga un estado de salud dado que tiene alguna de las características
de las variables explicativas, tales como: edad, nivel educativo, género,
práctica de ejercicio físico, actividad laboral, régimen de la seguridad
social y características del hogar. La estimación econométrica del stock
de salud se hizo empleando un modelo de respuesta múltiple ordenado.
Los resultados son consistentes con la teoría y en particular muestran
que todas las variables incluidas para explicar el estado de salud son sig-
nificativas. La educación presentó el mayor efecto marginal, así que por
ejemplo tener educación superior representa una probabilidad mayor en
0,24 puntos de tener un muy buen estado de salud en comparación con
la falta de educación.
Un trabajo más específico al anterior fue adelantado por Tovar y Gar-
cía (2006). Los investigadores propusieron establecer si el impacto de
los factores que inciden en la percepción individual del estado de salud
172
difiere entre las regiones colombianas, dados sus diferentes entornos so-
cioeconómicos. Para esto, también consideran la percepción del propio
individuo como una buena aproximación de la medida del estado de
salud y correlacionan esta variable con otras referidas a las condiciones
socioeconómicas y demográficas de cada región. El estudio de corte
transversal toma como base de datos la ECV 2003 y estima modelos de
respuesta múltiple ordenada para cada una de las regiones que define
la encuesta, con el propósito de analizar cuáles son los determinantes
regionales más importantes que inciden en la percepción del estado de
salud de los individuos. A partir de estos factores, se analizan los efectos
marginales o los cambios en la probabilidad de situarse en cada uno de
los posibles estados de salud (malo, regular, bueno y muy bueno) cuando
alguno de los determinantes regionales se modifica: la edad, el género,
la etnia, el nivel educativo, la afiliación al sistema de salud, las condicio-
nes de vida del hogar y la ubicación de las viviendas en zonas urbanas o
rurales, y cerca de fuentes de contaminación.
Los resultados de este trabajo permiten corroborar que entre las regio-
nes se observan los signos esperados y una alta significancia estadística
en los coeficientes que hacen referencia a las características socioeconó-
micas que determinan el estado de salud: la salud disminuye con la edad
y aumenta con el ingreso, con el nivel educativo y cuando el individuo es
hombre. Ahora bien, se esperaba que el hecho de pertenecer a una mino-
ría étnica tuviera un efecto negativo sobre el estado de salud, pero esto
sólo se verificó en la región del Valle del Cauca. Teniendo en cuenta las ca-
racterísticas del sistema, éstas presentaron diferentes grados de importancia
en cada una de las regiones. Así, mientras en la región Atlántica, la región
Central, el Valle del Cauca y las diecinueve localidades de Bogotá, no te-
ner ningún tipo de afiliación a salud o estar afiliado al régimen subsidiado
generaba un efecto negativo en la percepción del estado de salud de los
individuos en comparación con estar afiliado al régimen contributivo, en
la región Oriental esto solamente sucedía para las personas no afiliadas, y
para Antioquia se encontró que si bien en el subsidiado resultaba estadísti-
camente significativo y con signo negativo, no hay significancia estadística
para el caso de los no afiliados. Por tanto, manifestaron mejor calidad de
vida, más acceso y calidad en los servicios públicos domiciliarios y más
oportunidades de educación que la población de otras regiones.
También se corroboró que los individuos de la zona urbana aumentan
en mayor medida la probabilidad de percibir buena salud en comparación
con aquellos que viven en zonas rurales. Sumando la calificación de esta-
do salud muy bueno con la de bueno, se puede establecer que el mayor
173
efecto se presenta en la región oriental (9,4%) y lo siguen las regiones
Central (6,7%), Antioquia (5,4%), Pacífica (4,3%) y Valle del Cauca (2,9%).
Este efecto positivo sobre el estado de salud puede entenderse como la
ventaja que se tiene de vivir en la zona urbana, donde las condiciones de
vida son mejores y se cuenta con más servicios sociales y otras ventajas
del desarrollo económico. Por otro lado, la cercanía del hogar a cualquier
tipo de fuente de contaminación tiene un efecto negativo en la percepción
del estado de salud, como se esperaba, en las regiones Oriental, Pacífica,
Valle del Cauca y Bogotá. Esto implica posiblemente que en estas regio-
nes existan problemas de salubridad y de ordenamiento territorial, como
la cercanía de zonas industriales, basureros, aeropuertos, u otro tipo de
fuente de contaminación a zonas residenciales, lo que genera deterioro
en las condiciones de vida de los individuos. Este hecho va en detrimento
de la percepción de buena salud en 3% aproximadamente, en las regiones
Oriental, Pacífica y Valle, y 1,5% en Bogotá.
Cuando se diferencia por nivel educativo se observa que la proba-
bilidad de percibir una buena salud, tanto para hombres como para
mujeres, crece más rápido cuando el nivel educativo es universitario
con título que cuando es de secundaria. Esto confirma el análisis de
los coeficientes asociados al nivel educativo, donde el efecto sobre la
percepción del estado de salud es mejor a medida que ésta aumenta.
El análisis del efecto de la edad sobre el estado de salud muestra que el
incremento de la primera disminuye la probabilidad estimada de perci-
bir muy buen estado de salud, y que dicha disminución es mayor para
los hombres que para las mujeres, lo cual es consistente con el hecho
de que las mujeres tengan mayor esperanza de vida que los hombres.
Otro trabajo de Tovar y García (2007) pretende identificar los determi-
nantes de la función de producción de salud infantil teniendo en cuenta
los principales factores que explican la demanda de insumos. Para ello,
construyeron un indicador del estado nutricional de largo plazo que cap-
tura la historia nutricional del niño hasta la edad en que es medido (talla),
para establecer los resultados de la producción de salud. La información
se tomó de la EDS de 2005 y se estimaron modelos no lineales en dos
etapas: en la primera se estiman las demandas de insumos de salud, y en
la segunda se utilizan las demandas estimadas para calcular la función
de producción de salud infantil. En general, se encontró que el estado de
salud de largo plazo de los infantes está determinado por: i) la conducta
preventiva de la madre durante el embarazo, específicamente por el mo-
mento en que la madre se realiza el primer control; ii) la disponibilidad de
recursos dentro del hogar; iii) el patrimonio genético que se captura con
174
el indicador de nutrición de la madre; iv) características del niño como la
edad y el género, y v) algunos determinantes de la demanda de insumos,
como la educación de los padres, quién decide sobre el cuidado médico
de la madre, la región, la tasa departamental de mortalidad infantil, y ca-
racterísticas de la madre como la edad, la ocupación y si convive con la
pareja.
Al estimar los determinantes de algunos de los principales insumos
para la producción de salud infantil, se encontró por ejemplo que los
determinantes con un impacto positivo sobre la probabilidad de que la
infraestructura de la vivienda en que habita el niño sea buena, son la edad
de la madre, el mayor nivel educativo de los padres, que la madre tenga
empleo, que el hogar tenga radio y televisión, y que el hogar esté ubicado
en los departamentos con mayor tasa de mortalidad infantil. No estar afi-
liado al sistema de salud o estar afiliado al régimen subsidiado en compa-
ración con estar afiliado al régimen contributivo, incide en forma negativa
sobre las condiciones de la vivienda. Otro factor que afecta negativamente
las buenas condiciones de la vivienda es el bajo poder de decisión de la
madre en los asuntos relacionados con sus propios cuidados médicos y,
por ende, sobre su entorno.
Continuando con la salud infantil, Gaviria y Palau (2006) se propusie-
ron estudiar los determinantes socioeconómicos de la nutrición y la salud
infantil y evaluar el impacto de dos programas: los hogares comunitarios
de bienestar y el régimen subsidiado de salud. Se realizó una breve re-
visión de la literatura sobre los efectos desfavorables de la desnutrición
infantil y el bajo peso al nacer, y se utilizaron indicadores antropométricos
tomados también de la EDS de 2005, básicamente los indicadores de talla
por edad y la relación entre talla y peso, para realizar estimaciones a partir
del método de mínimos cuadrados ordinarios. Los resultados muestran
que los indicadores antropométricos mejoran de manera ostensible con
la edad de la madre. La educación de la madre tiene un efecto no tanto
sobre los indicadores acumulativos (talla para la edad), como sobre los
indicadores de corto plazo (peso para la talla). De otro lado, los hogares
comunitarios de bienestar no parecen estar asociados con una mayor talla
de los niños, y el régimen subsidiado de salud tiene un efecto menor, y
circunscrito a los hogares más pobres, sobre el peso al nacer.
Finalmente, dentro de la baja producción que se tiene sobre el análisis
del estado de salud para grupos específicos de población o referidos a
situaciones particulares de la salud misma, se tiene un antecedente intere-
sente y tal vez precursor en el país a partir del trabajo de Bonilla y Mokate
(1987) sobre las dimensiones socioeconómicas de la malaria. Las autoras
175
se proponen investigar la relación entre las condiciones socioeconómicas
y de salud con la presencia de malaria a nivel individual y familiar, detectar
los efectos de la malaria sobre las actividades productivas y sobre la vida
doméstica, y diseñar una metodología que permita evaluar de manera
adecuada los beneficios de una campaña contra la malaria. Para hallar
los determinantes sociales y económicos de la enfermedad, se requirió el
análisis de las relaciones estructurales de la población estudiada, así que
se diseñaron dos modelos, uno causal para analizar los determinantes de
la malaria y otro estructural para estudiar sus efectos. El trabajo también
desarrolló una metodología para estudiar el costo y los beneficios de una
campaña contra la malaria, a partir del trabajo de campo adelantado en
los municipios de Cunday, Villarrica y Purificación del departamento de
Tolima. Se aplicaron encuestas a nivel individual y familiar, diferenciando
familias con y sin malaria.
El análisis del impacto socio-económico de la malaria en Cunday ha
puesto en evidencia una serie de limitaciones teóricas y metodológicas
que tienen implicaciones en el análisis de un problema de salud y en el
diseño y evaluación de los programas para superarlo; así mismo, permite
concluir que superar estas limitaciones requiere un conocimiento detalla-
do de las condiciones de vida en que se desenvuelve la población afec-
tada, no solamente en términos cuantitativos, sino también en términos
cualitativos. Por otra parte, muestra la necesidad de replantear el concepto
de evaluación con el propósito de que ésta sea un apoyo más efectivo al
confrontar problemas de salud como el de la malaria.
2.1.3 Salud y crecimiento económico
Además de considerar medidas del estado de salud y sus determinan-
tes, en Colombia también ha tenido cabida la mirada de la salud como un
determinante del crecimiento económico. Una primera reflexión sobre el
particular, además de las comparaciones entre los países de América La-
tina y de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
—OCDE—, se encuentra en el trabajo de Gallego (2001). El autor busca
mostrar cuáles son los avances de la economía de la salud para construir
una noción de capital salud, cómo se puede encajar en el crecimiento
económico y cuál es el principal modelo desarrollado. El autor realiza
una revisión teórica y recuerda que el simple crecimiento no es condi-
ción suficiente para una mejora en la salud, así que se deben establecer
políticas sociales encaminadas a disminuir la desigualdad en los ingresos
y a proveer programas de atención primaria. Ahora, la relación que va
del capital salud al crecimiento ha estado más ausente en el estudio de
los economistas y presenta dos dificultades: la ausencia de una conexión
176
entre los desarrollos sobre una noción de capital salud, por parte de la
economía de la salud, y los avances en las teorías del crecimiento econó-
mico endógeno.
Una aplicación de este aspecto al caso colombiano se encuentra en el
trabajo de Flórez, Ribero y Samper (2003), el cual busca generar conoci-
miento sobre el impacto de la salud en la acumulación de capital humano
y el crecimiento económico a largo plazo. Para lograrlo, el trabajo utiliza
la EDS de 1995 y 2000, examina las relaciones entre estado de salud,
educación y productividad laboral, y analiza el probable impacto de la
nutrición y el estado de salud en la acumulación de capital humano. Entre
los resultados más sobresalientes se tienen los siguientes: el estado de nu-
trición de las mujeres en las nuevas generaciones es más alto; se nota que
a medida que envejecen, las mujeres evitan subir de peso; desde 1990,
la salud materna y el estado de nutrición de mujeres y niños han mejora-
do, especialmente en áreas urbanas, de modo que se ha presentado un
incremento en los diferenciales rurales urbanos en indicadores de estado
nutricional y salud; sin embargo, pese a esta diferencia, las inequidades
socioeconómicas son más grandes en las áreas urbanas que en las rurales,
de modo que las zonas rurales son peores en promedio pero mejor en
equidad que las urbanas.
El análisis del impacto de la nutrición en el capital humano fue estu-
diado en relación con: educación, participación de la fuerza de trabajo,
pago por ocupación y ganancias. La educación está explicada positiva y
significativamente por la estatura de la mujer; considerando el peso como
una proxy para el estado de la nutrición de jóvenes que refleje los efectos
acumulados de hábitos alimenticios y la salud, la mujer mejor nutrida pro-
bablemente se beneficie más de la educación formal que otras. En cuanto
a la participación en la fuerza de trabajo o remuneración del trabajo, la
variable que más claramente afectó la decisión de la mujer de trabajar fue
el estado civil (casada o unión libre). Por otra parte, la estatura fue un de-
terminante significativo para alcanzar mejores ingresos en áreas urbanas,
y el índice de masa corporal en áreas rurales. Otro resultado indica que
hay una débil relación entre salud materna y estado de nutrición de las
madres; de tal modo, no hay diferencias relevantes por estrato socioeco-
nómico en este aspecto. Por último, hay un fuerte efecto positivo del
estado nutricional de las madres en la nutrición infantil, evidenciando una
transmisión intergeneracional.
Finalmente, el trabajo de Ribero (2000) intenta mostrar cómo influye el
gasto público en salud en la mejora en la productividad de los individuos
y la relación entre indicadores básicos de salud y la productividad laboral.
177
El trabajo se basa en un análisis descriptivo del gasto público en salud y
realiza una estimación para analizar los determinantes de una buena sa-
lud de los individuos y los efectos sobre la productividad en los ámbitos
rural y urbano, y por género. La información es tomada de la encuesta
nacional de hogares —ENH— de 1991 y de la encuesta de caracterización
socioeconómica —CASEN— de 1993. Los resultados más importantes son:
la enfermedad es más frecuente entre mujeres, en individuos mayores,
en zonas rurales y entre individuos de menor nivel educativo. Los hom-
bres más educados tienen 6 cm más de estatura que quienes carecen de
escolaridad, mientras que entre las mujeres la diferencia es de 4 cm. El
incremento de la estatura en Colombia entre 1936 y 1966 fue de 0,67
cm por década para los hombres en las zonas urbanas, y de 0,77 cm
para las mujeres en las mismas zonas, lo cual es similar a los hallazgos en
otros países. Los individuos con mayor acceso a recursos escasos, como
ingresos no laborales, servicios públicos o casa propia, controlando por
la edad y ciertas características de la comunidad en que viven, tienden a
gozar de una mejor salud. Los programas de vacunación, el gasto público
per cápita en salud y la localización en regiones más cálidas no muestran
claras relaciones con un mejor estado de salud.
Las simulaciones realizadas por Ribero indican que un centímetro más
de estatura incrementaría en cerca de 12% los ingresos masculinos y en
5% los femeninos. Un aumento de 50% en el número promedio de días
de incapacidad estaría asociado con reducciones en los ingresos entre 7%
y 13% para las diversas submuestras. Los retornos a la educación dismi-
nuyen cuando se incluyen indicadores de salud; por ejemplo, los ingresos
caen desde 9,5% hasta 5,3% con la estatura para los hombres en zonas
urbanas, y desde 9,4% hasta 8,3% en el caso de las mujeres. Luego, si se
incluye el número de días de incapacidad en los modelos, los retornos a
la educación caen desde 8,7% hasta 7,9% para los hombres en áreas ur-
banas; desde 7,8% hasta 7,1% para los hombres en zonas rurales; desde
10,6% hasta 10,1% para las mujeres en las ciudades, y desde 10,3% hasta
9,8% para las mujeres en el campo. Estos resultados implican que cuando
se estiman las funciones de ingresos sin los indicadores de salud, la edu-
cación captura parte del efecto de la salud sobre la productividad.
2.1.4 Valores sociales y aspectos de equidad
Varios trabajos, entre los que se encuentran algunos de los comenta-

dos en las secciones anteriores, abordan la equidad en salud (anexo 4-2)
o presentan discusiones acerca de ciertos valores en el sistema de salud.
En las investigaciones de Flórez (2002) y Flórez et al. (2007), de las cuales
178
ya se comentaron aspectos metodológicos y los principales resultados en
materia de estado de salud, se encuentra una buena elaboración sobre
medidas de equidad en salud y su evolución en el marco de la reforma,
en cuatro aspectos: cobertura del seguro de salud o afiliación al sistema,
acceso y barreras al acceso, uso de servicios y estado de salud. Este último
tema ya fue presentado en la sección correspondiente, y los demás serán
comentados cuando se aborde el tema de la demanda.
De manera más específica, el trabajo de Díaz (2003) pretende en-
contrar (a partir de un modelo de sobrevivencia de Cox) los principales
determinantes de la mortalidad infantil colombiana y las inequidades
que reflejan para plantear opciones de política que puedan contribuir a
reducir este flagelo. Dentro de los principales hallazgos se encuentra que
los mayores efectos sobre la mortalidad infantil están dados por variables
asociadas al cuidado del niño, seguidas de factores reproductivos de la
madre, de saneamiento del hogar y socioeconómicos, en su orden. Las
mayores inequidades se registran en los dos últimos factores. De otro
lado, las variables de cuidado del niño son las más indicadas para redu-
cir la mortalidad infantil por cuanto mejoran el desempeño en todos los
grupos de población y en mayor magnitud en los de condición socioeco-
nómica baja. A su vez, el impacto de las políticas de mejoramiento de los
factores reproductivos de la madre ó el aumento del gasto público no
son despreciables en la medida en que además de mejorar los índices de
mortalidad infantil, también reducen las inequidades existentes, a pesar
de no hacerlo de manera tan efectiva como las asociadas al cuidado del
niño o el saneamiento del hogar. Finalmente, también pudo concluirse que
solo se reducirá la mortalidad infantil, a la vez que la inequidad evidente
en ella, integrando políticas en salud para mejorar el cuidado del niño con
políticas de desarrollo social que mejoren las condiciones socioeconómi-
cas de los hogares.
Otros trabajos hacen importantes aportes a la comprensión y discu-
sión de los propósitos y el desempeño del sistema de salud en el marco
del bienestar o la justicia. González (2002) discute los logros obtenidos
en materia de cobertura de la seguridad social y las posibles mejoras en
equidad en el financiamiento del sistema, que llevó a ubicar al sistema
colombiano en el contexto mundial del año 2000 como el más imparcial
en el financiamiento (“fairness of financial contribution”). A su juicio, esto
puede confundirse con la idea según la cual el sistema colombiano sea
“el más equitativo”, pero lo cierto es que es importante insistir en que una
cosa es la imparcialidad de la contribución financiera, esto es, la manera
como se recolectan los recursos para financiar el gasto —ante lo cual in-
discutiblemente el sistema colombiano es progresivo—, y otra cosa es la
179
equidad en la distribución del gasto público o la manera como las perso-
nas acceden a los beneficios del sistema y la manera como se distribuyen
la enfermedad o el estado de salud, puntos en los que el país presenta
rezagos y donde, por lo tanto, el sistema resulta injusto.
Un segundo aporte —que si bien no corresponde propiamente a la
economía, en todo caso hace parte de un debate interdisciplinario— es el
ensayo de Vega (2002). Este autor basa sus elementos de juicio sobre la
reforma colombiana en el plano de la ética y la justicia social; además, rea-
liza un análisis descriptivo a partir de la ECV de 1997 y la ENH de 2000.
Sus conclusiones indican que los principios que rigen la distribución de los
recursos, y el acceso y el uso de servicios, han estado orientados por una
justicia social sujeta al mercado y no a garantizar la satisfacción de las ne-
cesidades de los individuos. Por tal razón, se requiere orientar un cambio
en el sistema de salud hacia tres elementos: la declaración del derecho a
la salud como un derecho humano fundamental, la ampliación del Estado
en la producción y distribución de los medios de salud, y la apertura de
espacios para una amplia participación social en los procesos de toma de
decisiones, control y vigilancia del sistema.
2.1.5 Estado de salud y conducta
Aunque no hay gran producción académica sobre el estado de salud
en grupos específicos de población o sobre comportamientos individua-
les y su relación con el estado de salud, se destacan un par de trabajos
que pueden inscribirse dentro de un tema que despierta mucho interés
en el mundo, como es el caso del tabaquismo o las conductas adictivas.
En el trabajo de Pérez y Wiesner (2004) se intenta calcular los años per-
didos de vida saludable por enfermedades atribuibles al tabaquismo, a
partir de lo cual se pueden estimar las pérdidas de ingreso por esa causa.
Para esto se tomaron los resultados del estudio de 1995 de la carga de la
enfermedad en Colombia e información internacional sobre las fracciones
atribuibles al consumo de tabaco para algunas enfermedades asociadas
al tabaquismo. El número de años de vida perdidos se multiplicó por el
producto interno bruto (PIB) anual per cápita para estimar la pérdida de
ingreso debida a mortalidad prematura y discapacidad por tabaquismo
en 1995. Los investigadores concluyen lo siguiente: la pérdida de ingreso
por mortalidad prematura y discapacidad asociadas al tabaquismo en
Colombia fue de 1,2 billones de pesos en el año 2000, cifra que es cuatro
veces mayor que los ingresos dados por la suma del total de los jornales
de trabajo en la producción del tabaco, el pago a los empleados de esta
industria y el recaudo nacional de los impuestos al tabaco.
180
El otro trabajo, de Vanegas (2004), presenta un análisis de las políticas
públicas colombianas encaminadas a tratar el problema de la adicción al
tabaco. Se muestra que éstas no han sido muy intensas y las pocas que
se han implementado no resultan suficientemente efectivas. Además, se
desarrolla un ejercicio empírico simple basado en un modelo logit bino-
mial que trata de mostrar qué factores, objeto de control por medio de
políticas públicas, pueden influir en la probabilidad de fumar. Por último,
se plantean algunas acciones de política tendientes a disminuir el consu-
mo de este producto para reducir los costos derivados en términos de
salud y bienestar. Sus principales conclusiones son: el tabaquismo es una
conducta adictiva socialmente aceptada, que genera altos ingresos tribu-
tarios para la mayoría de los países. Lo anterior genera pocos incentivos
para formular y aceptar acciones de política para disminuir su uso; no se
estiman con certeza los costos tanto individuales como sociales, y por
ende no se asume el tabaquismo como un problema de salud pública, y
son débiles las acciones de política pública desde el frente legislativo y en
el contexto educativo.
2.2 Demanda: cobertura del seguro y acceso a los servicios de salud
En este tema se agrupan los aspectos de la demanda, esbozados en el
esquema de Williams, correspondientes a los módulos C y H. En particular,
por una parte se considera la cobertura del sistema de seguridad social
en salud —tanto su evolución general y los hechos estilizados que pue-
den notarse en la historia del sistema—, las estadísticas descriptivas que
muestran diferencias según ciertas variables o atributos de la población,
y los determinantes que permiten explicar la afiliación. Por otra parte, se
aborda la demanda o el acceso a los servicios de salud, lo cual implica
reconocer o explorar las necesidades de atención, responder en qué
sentido el seguro facilita el acceso, cuáles pueden ser las barreras que lo
impiden y qué determinantes sobresalen para explicarlo.
Al proponer la cobertura universal del seguro de salud como hecho so-
bresaliente en la historia colombiana y en el contexto internacional, más
aun si se tiene en cuenta que el punto de partida estaba marcado por tan
solo un 20% de población afiliada a la seguridad social, indudablemente
éste sería un aspecto sobre el cual se abriría una línea de investigación
para evaluar la implementación y el impacto de la meta propuesta. Se
trata de un tema en el que otras disciplinas o profesionales también rea-
lizan aportes o plantean abordajes particulares, en especial en el área de
la salud pública, donde se ha tenido una gran tradición sobre el análisis
de coberturas de servicios y acceso desde una perspectiva más amplia a
la de la simple demanda, al igual que los estudios propios de la epidemio-
181
logía, así que la producción académica supera la reportada en este libro y
además mucha de ella no incluye teorías o técnicas económicas. También
se destaca en este tema la existencia de algunos debates en el ámbito de
las políticas públicas, por ejemplo en torno a las cifras reales de cobertura
o al impacto del seguro sobre el acceso y el estado de salud, pues con
esto se aborda el propósito fundamental del sistema de crear condiciones
de acceso a toda la población.
2.2.1 La cobertura del seguro de salud
Los trabajos sobre cobertura del seguro realizados en el área de econo-
mía de salud, bien porque han sido realizados por economistas o equipos
de investigación en donde participa al menos un economista, o bien
porque consideran técnicas del análisis económico o se inscriben teóri-
camente en la economía, han estado dirigidos a analizar su evolución a
partir de la promulgación de la reforma, explicar las causas por las cuales
no se ha logrado la meta de universalidad, proponer o evaluar alternativas
para lograrlo y establecer los determinantes que explican la afiliación o no
afiliación al sistema. En cuanto a la evolución de la cobertura y su contras-
te con la meta de llegar al 100% de la población, varios autores advertían
la imposibilidad de cumplir la meta y llamaban la atención sobre la mane-
ra como se asumía la cobertura, pues se produjo un espejismo que llevó a
sobredimensionar las cifras. Restrepo (1997; 2002), en un primer análisis
sobre la implementación de la Ley 100, advertía sobre las verdaderas po-
sibilidades que el país tenía para lograr la cobertura universal, específica-
mente llamaba la atención en el hecho de que el cumplimiento de ésta se
encontraba en gran parte ligado a la afiliación obligatoria de las personas
con capacidad de pago en el régimen contributivo, hecho que parecía
irreal debido a que los individuos perciben incentivos para no cotizar al
sistema o hacerlo con una declaración de ingresos inferior a la real; en
todo caso, la evidencia mostraba cómo la seguridad social funcionaba
como un club para la población urbana ocupada, característica típica de
los sistemas de seguridad social basados precisamente en la contribución
o impuesto sobre la nómina. Efectivamente, en 1996 los resultados del
régimen contributivo mostraban que la cobertura estaba anclada en la
población principalmente urbana y vinculada formalmente mediante una
relación salarial, además de que buena parte de la población afiliada a
las nuevas EPS eran empleados públicos y personas trasladadas del ISS,
quienes ejercían su derecho a la libre escogencia de administradora de
planes de beneficio.
Sin embargo, sobre este aspecto en particular no existía consenso entre
los analistas y por sus implicaciones políticas el debate se enmarcaba en
182
parte en la aceptación o apoyo a las transformaciones que trajo la Ley
100. Es así como mientras Cardona et al. (1999) señalaban que el país se
encontraba muy lejos de lograr la cobertura universal propuesta por la
Ley 100, López y Cardona (1999) sostenían que la reforma había hecho
avanzar considerablemente la cobertura en salud, principalmente entre los
trabajadores del sector informal y las microempresas. El trabajo de Cardo-
na y compañía hacía especial énfasis en que pese al crecimiento en el nú-
mero de afiliados entre 1995 y 1997, el descenso registrado hacia junio de
1998 de poco más de cinco puntos porcentuales daba cuenta de la poca
dinámica de la cobertura. Por su parte, el trabajo de López y Cardona ha-
cía especial énfasis en cómo la Ley 100 había significado una “verdadera
revolución” en materia de cobertura de seguridad social; basándose en
información de la Encuesta Continua de Hogares —ECH— de 1992, 1994
y 1996, y de la ECV de 1997 para las áreas metropolitanas y las cabeceras
municipales, los autores mostraban que la dinámica positiva de la cober-
tura había sido explicada principalmente por cuenta del empleo informal,
que los asalariados de las microempresas que no estaban cubiertos en
1992 se habían reducido en más de una tercera parte para 1997, que la
cobertura de los trabajadores por cuenta propia había pasado del 9,1% en
1992 a 64,4% en 1996, y que los esfuerzos por lograr la afiliación de los
microempresarios habían tenido frutos positivos. El trabajo también plan-
teaba, como alternativas a aumentar aún más la cobertura, que se eximiera
en alguna medida a los microempresarios de sus aportes patronales, por
considerarse antieconómica y perniciosa, y que se disminuyera el ingreso
base para la afiliación de los trabajadores independientes.
En medio de la falta de consenso se dio lugar a una investigación para
establecer la evolución de la cobertura y los determinantes de la afilia-
ción al régimen contributivo (Restrepo y Salazar, 2002), considerando
ciertos aspectos teóricos del seguro de salud y la seguridad social. Los
investigadores consultaron experiencias internacionales, reconstruyeron el
marco regulatorio correspondiente a la afiliación al régimen contributivo y
emplearon datos de la ECV de 1997 y la ENH de varios años, con lo cual
se estimó un modelo econométrico tipo logit que tomaba como variable
dependiente el pertenecer o no al régimen contributivo como cotizante,
y como variables independientes el tipo de empleo (formal o informal), el
nivel de educación, el género y la ubicación geográfica (urbana o rural).
Esta investigación dio lugar a plantear tres hechos estilizados que marca-
rían la dinámica del régimen contributivo en el largo plazo: i) el club de
las personas afiliadas al régimen contributivo creció en cerca de cinco
millones de personas a partir de 1995, lo que significó un incremento
en la cobertura de doce puntos porcentuales (de un 20% al 32% de la
183
población nacional); ii) sin embargo, el aumento en la afiliación se dio a
expensas de los mismos cotizantes, así que el efecto inmediato de la re-
forma consistió en la incorporación de las familias de éstos, pero luego no
se dieron aumentos significativos en el número de cotizantes y la tasa de
cobertura presentó una tendencia decreciente, fenómeno que a juicio de
los investigadores reflejaba la imposibilidad de capturar a los empleados
informales y asimilar otras tendencias del mercado laboral, y iii) se plan-
teó como hipótesis una relación asimétrica entre empleo y afiliación al
régimen contributivo como cotizante, considerando que si bien en época
de pérdida de empleo se da una relación muy directa y ambas variables
descienden en proporciones similares, durante el crecimiento del empleo
la reactivación de la afiliación sería más lenta debido en particular a que
dentro del tipo de empleo que se genera no tiene mucho peso el empleo
formal.
Complementario a lo anterior, la estimación del modelo economé-
trico permitió demostrar que el acceso a la seguridad social dependía
de características que llevaban a concentrar la cobertura en un club
particular de población, presentándose una discriminación en contra de
la población informal, además de otras características como el bajo nivel
de educación, el género (mujer) y la ubicación geográfica (rural). Final-
mente, se mostró que la probabilidad de afiliarse al régimen contributivo
estaba determinada por la generación de ingresos estables y suficientes
para pagar la cotización, escenario asociado con el hecho de tener un
buen nivel educativo y un empleo formal. Un hecho positivo que se puso
en evidencia se refiere a la complementariedad entre los dos regímenes
de la seguridad social, de modo que la cobertura promedio ascendió en
todas las regiones y entre diferentes grupos de población, pero mientras
el régimen contributivo fue el mayor responsable de este ascenso en las
principales ciudades y entre la población de ingresos altos, el subsidiado
hizo lo propio en las áreas rurales y entre la población de ingresos bajos.
El interés por los cambios en la cobertura a partir de la reforma, tenien-
do en cuenta adicionalmente la afiliación al régimen subsidiado a partir de
1996, dio lugar a varios análisis que daban cuenta de los efectos de estos
cambios sobre la equidad. Moreno (2001), a partir de los datos de la ECV
de 1997 y la —ECH— de 2000, se propuso indagar el estado de la afilia-
ción y el efecto redistributivo de los subsidios entregados por parte del ré-
gimen subsidiado. El autor reitera que hay un incumplimiento de las metas
de afiliación, pues la cobertura llegaba al 52% en septiembre de 2000 y era
imposible lograr la meta propuesta en la Ley 100 de tener afiliado al 100%
de la población. Además de esta seria limitación, el autor plantea que el
184
mercado de salud se parceló, imperando en la zona urbana el régimen
contributivo y en la zona rural el subsidiado, lo cual tiene implicaciones
en cuanto a la calidad y la cantidad de los servicios prestados al régimen
subsidiado, pues éste es inferior al del contributivo. Ahora bien, en rela-
ción con los efectos redistributivos de los subsidios se estimó que a partir
del régimen subsidiado se habría dado una disminución del coeficiente
de Gini de 6,1 milésimas en las zonas urbanas, y de 2,4 milésimas en la
zona rural, siendo de 9,7 milésimas para el agregado nacional. En cuanto
a la focalización de los subsidios de salud, este proceso ha resultado más
eficiente en la zona urbana respecto a la zona rural, lo cual significa que
en esta última se asignan subsidios a personas con capacidad de pago
para sufragar los costos de afiliación al Sistema, mientras quedan perso-
nas pobres excluidas. Lo anterior indica que con los recursos disponibles
para subsidiar la salud se puede lograr mayores efectos redistributivos a
partir de una mejor focalización de los mismos, lo cual implica revisar la
calidad en la aplicación de los instrumentos de focalización.
De modo similar Céspedes, Jaramillo y Castaño (2002) compararon dos
cortes transversales de población a partir de la encuesta CASEN de 1993
y la ECV de 1997, buscando evaluar el impacto de la reforma sobre la
equidad en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios de salud.
Además del análisis descriptivo basado en medidas de tendencia central,
los autores calcularon índices de concentración como medida de igualdad
o desigualdad, así que mientras éste fuera positivo existiría algún nivel de
desigualdad que sería mayor mientras más cercano se encontrara a 1,0 y
menor si fuera cercano a 0,0. Se encontró que entre ambos años el índice
de concentración correspondiente a la distribución de afiliados se redujo
a la mitad —de 0,34 a 0,17—, ya que la cobertura se incrementó del 23% al
57%, sobre todo entre los segmentos más pobres de la población, donde
pasó del 3,1% al 43,7%, como resultado de los subsidios otorgados por
los gobiernos locales. Estos logros en cobertura también fueron constata-
dos en el Informe de Desarrollo Humano para Colombia de 2000 (DNP,
2000), el cual señalaba que mientras el aumento de la cobertura superaba
el 200% para el 20% más pobre de la población, la tasa correspondiente
al 20% más rico era de 70%. Como resultado de esta situación, el índice
de concentración en la afiliación pasó de 0,23 a 0,04 para el mismo pe-
riodo. De modo similar, en la investigación más reciente sobre equidad
en salud, de Flórez et al. (2007), se destaca que:
“la reforma a la salud, a través de la creación y focalización del régimen
subsidiado, ha permitido grandes avances hacia la universalización y la
equidad en el aseguramiento. Pasar de una cobertura de 20% a 68% y
de un índice de concentración de 0,40 a 0,06 en 15 años es un logro sin
185
precedentes […] Sin embargo, en el 2005, aún había un alto porcentaje
de la población, especialmente pobre, rural y de regiones de menor
desarrollo, que permanecía por fuera de él. Lograr la universalidad y
la equidad, como se propuso con la reforma, requeriría, entre otras,
mejorar la eficiencia de focalización del régimen subsidiado.” Flórez et
al. (2007).
Ahora bien, como lo sugieren Campos, Rivera y Castañeda (2004), pese
a la reducción en la brecha del aseguramiento, aún existía una situación de
inequidad materializada en el hecho de que en el primer quintil de ingre-
sos solo estaba cubierto el 48,1% mientras que en el último quintil estaba
afiliado el 83,7%. En este mismo sentido Ramírez et al. (2005), según datos
de la ECV de 1997 y 2003, concluyeron que era evidente el aumento de
la cobertura en el seguro de salud, siendo el régimen subsidiado el que
presentaba un mayor incremento; aunque advertían que seguía faltando
cubrir a un amplio sector de la población colombiana. Esto sugiere que el
aumento en la cobertura es insuficiente y heterogéneo entre los distintos
sectores de la población, evidenciándose diversas falencias en la cobertura
de la población más vulnerable.
Finalmente, se tienen otros trabajos que también abordan la cobertura
y están más orientados a poblaciones o lugares específicos o a examinar
los determinantes de la cobertura. Es el caso de Nieto y Londoño (2001),
quienes realizan un estudio descriptivo de corte transversal con datos
de la ENH de 1996 para evaluar los determinantes de la afiliación a la
seguridad social en el área urbana del país. Ellos encuentran que la afilia-
ción al sistema crece con la edad y también con el incremento del nivel
de educación y el estrato socioeconómico, que las coberturas más altas
se dan entre los asalariados, los plenamente ocupados y los vinculados
bajo contrato permanente, así como entre los que laboran en los sectores
modernos de la economía, y que los datos dan cuenta de la existencia de
prácticas de evasión por parte de los potenciales afiliados.
En este mismo sentido, al trabajo de Restrepo y Salazar (2002) se suma
el de Restrepo et al. (2005). En éste se propuso examinar los logros de
la reforma colombiana en cuanto a cobertura del seguro y su eficacia en
términos de acceso a la atención médica. En particular, los autores preten-
dían analizar la evolución de la cobertura entre 1995 y 2004, mostrando
los principales hechos estilizados para ambos regímenes, y establecer los
determinantes de la afiliación al régimen contributivo en el marco del es-
tancamiento en la cobertura de éste. Los autores tomaron datos de la ECV
de 1997 y 2003, además de algunas estadísticas oficiales sobre la evolu-
ción de la cobertura, a partir de los cuales se realizó un análisis descriptivo
186
y se estimaron modelos econométricos tipo logit. Además de corroborar
los hechos estilizados propuestos por Restrepo y Salazar (2002), en este
nuevo ejercicio también se señala cómo un mayor nivel educativo, el ser
hombre, tener mayor edad y un mayor ingreso determinan positivamente
la afiliación, además de que la probabilidad de afiliarse es mayor en las
zonas urbanas que en las rurales, y se presentan diferencias regionales,
relacionadas con que en las regiones de más bajos ingresos la probabili-
dad de afiliarse es menor.
2.2.2 Acceso y barreras al acceso: la eficacia del seguro
Ilustración 4-1
Cobertura del seguro de salud en Colombia, 1994–2006
El Grupo de Economía de la Salud ha marcado por el descenso, de 32,3%
desarrollado varios análisis e investigacio- de la población en 1997 a 30,0% en
nes para establecer el avance y los posi- 2002, y un ascenso continuo desde
bles efectos de la reforma a la seguridad este último año hasta 35,2% en 2006,
social en Colombia, lo que ha permitido cuando el informe oficial da cuenta
mantener una línea de investigación de dieciséis millones de afiliados. Se
sobre el tema. Desde un comienzo nota que los avances de 2004 y 2005
(Restrepo y Salazar, 2002) se ha querido dan cuenta de una recuperación del
contribuir al esclarecimiento sobre el empleo formal y de la consolidación
comportamiento real de la cobertura de la cultura de afiliación a la seguridad
del seguro de salud, su relación con el social, mientras a partir de 2006 los
mercado laboral, los determinantes de crecimientos difícilmente superan lo
esta cobertura y su incidencia sobre el alcanzado antes, manteniéndose una
acceso a los servicios de salud. El trabajo cobertura en el largo plazo entre 30%
ha implicado un seguimiento sistemático y 35% (gráfico 4-1).
sobre la información oficial, los datos de
En el régimen subsidiado, aunque no
encuestas nacionales y la revisión crítica
hay retrocesos, se nota la influencia de
de trabajos e informes oficiales.
las medidas de ajuste fiscal y se destaca
Aquí se presenta una ilustración el interés reciente por el aseguramiento
sobre este tipo de análisis, procurando universal. Se aprecian tres momentos:
resumir lo que han significado doce años en el primero (1997–2000) la cobertura
de historia del sistema de seguridad subió levemente; en el segundo (2001–
social en salud. La cobertura ha estado 2003), se mantuvo en niveles cercanos
marcada por el ciclo económico, el al 26%, y en el tercero, a partir de 2004,
ajuste fiscal y la voluntad política para hubo un aumento sin precedentes hasta
la implementación de la reforma. En el llegar a 18 millones de afiliados, a los
régimen contributivo se observa esta- cuales se suman otros 2,1 millones bajo
bilidad: luego de haber incorporado en los llamados subsidios parciales que afi-
1995 a la familia de los cotizantes del lian población al régimen para recibir un
anterior sistema y crecer levemente en plan de beneficios que contempla princi-
los años siguientes, hubo un leve ciclo palmente atenciones de alto costo.
de 2004 y 2005 dan cuenta de una recuperación del entre 84
empleo formal y de la consolidación de la cultura de calculen
afiliación a la seguridad social, mientras a partir de a través
2006 loshemos
¿Qué crecimientos
aprendido y difícilmente superan
qué hemos de aprender lo Economía
sobre alcanzadode la Salud...?de Calid
antes, manteniéndose una cobertura en el largo plazo y Salud
entre 30% y 35% (gráfico 4-2). 187 éstas se
base en
GráficoGráfico
4-2. 4-1.
Colombia:
Colombia: cobertura
cobertura dede la seguridad
la seguridad social social 2005 (cu
en salud, 1994-2006
en salud, 1994-2006
Cuadro
Régimen
Contributivo
Subsidiado
Total
Fuente: G
Fuente: GES (2007).
Fuente: GES (2007).
En En
suma,el larégimen subsidiado,
información oficial da aunque
se usaban nolashay retrocesos,
proyecciones se
del DANE
cuenta de unos 38 millones de personas pero el censo de ese año arrojó una
nota
cubiertas por la influencia
un seguro, decuales
entre las las medidas
diferenciade ajuste
cercana fiscalmillones
a cuatro y se de
el 47% destaca
gozan del el plan interés
obligatorioreciente
de por poreldebajo
personas aseguramiento
de las proyeccio-
salud del régimen subsidiado, el 42% nes. Es así que pese a las diferencias en
universal. Se aprecian
hacen parte del régimen contributivo,
tres momentos: en el primero
la cobertura del plan de beneficios entre
el 6% (1997–2000)
reciben coberturala cobertura
mediante el subió
los levemente;
regímenes, en elme-
hace falta conocer
esquema de subsidios parciales, y el 5% jor la cobertura poblacional, pues ésta
hacen parte de los regímenes especiales. oscilaría para 2006 entre 84% y 91%,
Este último grupo cubre a los funciona- según la población con la cual se calcu-
rios públicos pertenecientes a las fuerzas len las tasas. Estas discrepancias pueden
militares, la policía nacional, el magisterio resolverse a través de la información re-
y la Empresa Colombiana de Petróleos, portada por las Encuestas de Calidad de
población que asciende a 1,9 millones Vida (ECV) o la Encuesta de Demografía
de personas. y Salud (EDS), notándose que las tasas
reportadas por éstas se aproximan más
Un aspecto problemático para el a la cobertura calculada con base en la
cálculo de la cobertura se refiere a la población proyectada antes del Censo
base de población, pues hasta 2005 de 2005 (cuadro 4-2).
Cuadro 4-2. Colombia: cobertura del seguro

de salud según encuestas e informes oficiales
Encuestas a hogares Estadísticas oficiales
Régimen
ECV 1997 ECV 2003 EDS 2005 1997 2003 2005
Contributivo 34,9% 35,3% 34,8% 31,8% 31,0% 33,7%
Subsidiado 19,3% 22,9% 30,4% 20,8% 26,6% 40,4%
Total 54,6% 58,2% 65,2% 52,5% 57,6% 74,1%
Fuente: GES (2007).
188
Además de las preocupaciones sobre la cobertura del seguro y sus
efectos en aspectos como la equidad —en lo cual se ha centrado el análi-
sis sobre los avances de la reforma colombiana—, en los mismos estudios
o en otros más recientes y específicos se ha dado mayor importancia al
tema del acceso, por considerar que justamente se refiere al objetivo
del sistema mientras el seguro constituye una estrategia para lograrlo6.
Ahora bien, con mayor fuerza que en el caso de la cobertura, el tema del
acceso es abordado desde otras disciplinas y en todo caso cobra mucho
sentido el trabajo interdisciplinario. Es así como en el trabajo de Restrepo
et al. (2006) —destinado a estudiar el régimen subsidiado de salud—, se
encuentra una buena revisión conceptual del tema y una recopilación de
los estudios adelantados en el país antes y después de la reforma, aunque
solamente hasta el año 2000. La lectura de ocho estudios identificados
con posterioridad a la reforma, entre los que se destacan estudios de
caso, dieron lugar a plantear los siguientes hechos o hipótesis: i) persis-
ten barreras económicas como obstáculo estructural para la afiliación
al aseguramiento y para el acceso a los servicios; ii) se imponen nuevas
estrategias de resolución de necesidades de atención en salud, dadas las
barreras económicas, como la auto restricción, otras alternativas por fuera
del sistema y la tutela, y iii) aunque las evidencias disponibles no permiten
establecer argumentos sólidos acerca de la relación entre aseguramiento
y acceso, la inequidad en el acceso se mantiene y afecta principalmente
a la población no afiliada.
Un antecedente importante a los estudios sobre acceso lo constituye
el trabajo de Tono (2000), el cual busca responder si los subsidios a la
demanda para eliminar las barreras económicas son efectivos para mejorar
la equidad en el acceso o si resulta mejor un esquema de subsidios a la
oferta y confiar en el efecto de la disponibilidad de proveedores para el
uso de servicios. La autora empleó información de los individuos (ENH
de 1994) y los proveedores de servicios de salud (consulta médica y
hospitalización), a partir de cuyos datos, tomados de las siete principales
ciudades del país, creó las medidas que hacen parte del esquema concep-
tual propuesto por Aday y Andersen (1974): necesidad (estado de salud
percibido, incapacidad y días de incapacidad); predisposición (edad, sexo,
educación, empleo, estado civil y tamaño del hogar); capacidad (ingreso
6 La preocupación sobre el acceso también se dirige hacia aspectos de la calidad de la atención y

los efectos que pueda tener la organización sectorial del sistema sobre la calidad. Al respecto, la
tesis doctoral de Pinto (2002) examina la competencia administrada y la calidad de la atención
desde la perspectiva de los usuarios.
189
familiar per cápita y tenencia de seguro); disponibilidad de servicios
(densidad de proveedores alrededor del individuo por categoría, distan-
cia al proveedor más cercano por categoría) y utilización de servicios
(uso de consulta médica y uso de hospitalización).
El análisis de Tono incluyó una regresión logística para el caso del
uso de la consulta médica y otra para hospitalización, con los siguien-
tes resultados destacados: i) hay un efecto inverso entre el ingreso y
el uso de la consulta médica y de hospitalización; un efecto directo
de la disponibilidad de proveedores en el uso de la consulta médica,
pero ningún efecto sobre las hospitalizaciones; con esto se concluye
que el supuesto principal de la reforma es correcto y por tanto debe
continuarse con la política de subsidiar el acceso a los servicios de
salud mediante los subsidios a la demanda; ii) el efecto positivo de la
disponibilidad de proveedores sugiere que también debe implementar-
se una política de provisión de servicios ambulatorios para aumentar
el acceso a estos servicios; iii) otras características individuales, como
la educación, el tamaño de la familia y el empleo, mostraron también
tener incidencia en el uso de los servicios; sin embargo, la reforma en
proceso de implementación no contiene elementos que los resuelva,
así que serían necesarias acciones como: ajustar las características or-
ganizacionales del sistema, ampliar los horarios o emplear sistemas de
señalización e instrucciones visuales que no requieran que las personas
sepan leer; llevar servicios de salud a las personas, mediante progra-
mas de extensión comunitaria para proveer apoyo a los ciudadanos
en los hogares con grandes familias y a los individuos que viven solos
y que no tienen quién los cuide; finalmente, horarios especiales en los
centros de atención ambulatoria que extiendan la atención a las horas
en las que los empleados de la comunidad han salido de sus trabajos,
y hacer presencia con médicos en las instalaciones de los sitios de
trabajo.
Es importante tener en cuenta que pese a las implicaciones de po-
lítica que ofrece el trabajo de Tono, éste no tomaba información de
los individuos correspondiente al sistema implementado a partir de
1995. Se tienen las investigaciones y análisis que le dieron importancia
a la búsqueda de evidencia empírica sobre los efectos de una mayor
cobertura del seguro para reducir las barreras al acceso por parte de
la población de escasos recursos y, además, sobre la equidad en la
utilización de los servicios. Frente al panorama que ofrece la cobertura
del seguro, en especial con la incorporación de población al régimen
subsidiado, una primera aproximación al tema enseñó que:
190
las evidencias arrojadas [...] no muestran un efecto claro de la reforma
sobre la equidad en la utilización de los servicios [además, se plantean
dudas en cuanto los efectos de las cuotas moderadoras y los copagos,
los cuales] podrían estar restringiendo el acceso a los servicios más allá
de lo deseado” (Céspedes et al., 2000:157).
Por su parte, otros estudios han sugerido que la adopción del seguro
para los pobres no ha implicado un aumento significativo de la demanda
por servicios de salud, aunque se reconoce un efecto favorable princi-
palmente en atención materna e infantil (Céspedes, Jaramillo y Castaño,
2002; Flórez, 2002). Sin embargo, las barreras económicas y geográficas
siguen siendo identificadas como un obstáculo importante, aun entre la
población del régimen subsidiado (Restrepo et al., 2006). Adicional a lo
anterior, en el mismo trabajo de Restrepo y compañía, realizado para el
régimen subsidiado colombiano y con referencias al departamento de An-
tioquia, se identifican problemas relacionados con el proceso de atención
en tanto existen dificultades para avanzar de la consulta médica general
a consultas especializadas o ayudas diagnósticas. De igual forma, a partir
del trabajo de Ramírez et al. (2005) se encuentra que el régimen al que
pertenece el individuo es determinante en el momento de acceder a los
medicamentos cuando se está enfermo, siendo el régimen contributivo
aquel que presenta el mejor indicador.
Algunos de estos trabajos exploran los determinantes del acceso a los
servicios de salud. En esa línea, en el trabajo de Restrepo et al. (2005) se
abordó lo relativo al acceso mediante la estimación de modelos econo-
métricos tipo logit para explicar los determinantes del acceso (asistencia
a consulta médica general si tuvo alguno problema de enfermedad en los
últimos treinta días) con información de las ECV de 1997 y 2003. El traba-
jo corrobora que la importancia de estar afiliado al sistema de seguridad
social, pues la probabilidad de asistir al médico en caso de enfermedad es
de 95% entre la población del régimen contributivo, muy cercana a la que
se obtuvo entre la población del régimen subsidiado (90%), mientras entre
las personas no afiliadas es mucho más baja. Además, la probabilidad de
usar los servicios aumenta con la percepción de un estado de salud malo,
al igual que con el ingreso y el género (mujer). Un aspecto importante que
muestra este análisis se refiere a la reducción de diferencias entre el área
urbana y rural entre 1997 y 2003; así que esto, sumado a otros hallazgos y
contrario a lo planteado en estudios previos, sugiere que se han presentado
mejoras en equidad. Finalmente, se reconoce que el seguro es una buena
estrategia para el acceso.
191
En cuanto a la equidad en el acceso y el uso de servicios, la investiga-
ción de Flórez et al. (2007) también toma en cuenta el modelo de teórico
de Aday y Andersen (1974) sobre los componentes del acceso a los servi-
cios de salud (capacidad, necesidad y uso), con los siguientes indicadores
que fueron calculados a partir de datos de la EDS de 1990, 1995, 2000 y
2005: la capacidad o acceso potencial fue medido mediante la afiliación
al sistema; la necesidad, mediante la incidencia de enfermedad durante los
30 días previos a la encuesta, y la utilización, mediante el uso de servicios
de salud general (atención profesional), servicios de salud sexual y repro-
ductiva para mujeres de 15 a 49 años (control prenatal, atención médica
al parto, exámenes de citología y mamografía), y servicios de salud infantil
(esquemas completos de vacunación en niños de 12 a 23 meses). Entre
los resultados se destacan los siguientes: i) el uso de servicios de salud
reproductiva (atención prenatal y atención médica del parto) ha aumen-
tado significativamente en los últimos 15 años, acompañado de mejoras
en la equidad por zona, regional y económica, ii) sin embargo, en 2005
persistían inequidades en estas dimensiones, favorables a los grupos más
ricos, de zonas urbanas y las regiones más desarrolladas; iii) contrario a
la salud reproductiva, la cobertura en vacunación mostró un retroceso al
inicio de la implementación de la reforma, pero se ha recuperado en los
últimos años aunque no sin alcanzar las coberturas observadas hace 15
años; iv) de los servicios de salud considerados, la atención profesional,
la vacunación y la mamografía son los que tienen menores niveles de
cobertura, así como los que presentan las mayores inequidades regio-
nales; v) de las inequidades consideradas, las económicas son las más
importantes en todos los indicadores de uso de los servicios de salud, las
referidas al uso de mamografía son las de mayor amplitud, mientras que
las de citología son menores, y vi) los avances en equidad económica han
estado relacionados con la reforma al sistema de salud, y en particular con
la implementación de régimen subsidiado. Los aspectos referidos a salud
sexual y reproductiva coinciden con el estudio adelantado previamente
por Tono, Velásquez y Castañeda (2002).
Ilustración 4-2
La medición del acceso a los servicios de salud a través
de las Encuestas de Calidad de Vida
De manera complementaria al se- metodología para el análisis referido a
guimiento realizado sobre la cobertura la demanda de servicios de salud. Con
del seguro, el Grupo de Economía de este propósito se han realizado varias
la Salud ha buscado desarrollar una investigaciones y se cuenta con publi-
192
caciones para el estudio del tema (Res- Este esquema se complementa con
trepo et al., 2006). En este caso, además el modelo de Aday y Andersen (1974), el
de los conceptos y las herramientas de cual permite estudiar los determinantes
análisis propias de la economía, se del acceso. Con el uso de ambos esque-
han tenido en cuenta especialmente mas se ha realizado el análisis sobre el
aspectos de disciplinas como la salud acceso en Colombia, tomando especial-
pública, así que se reflexiona sobre el mente datos de las encuestas de calidad
tema también en términos de acceso y de vida. El análisis parte de la identifica-
las barreras al acceso. ción de la necesidad de atención (estado
de salud auto reportado, presencia de
El acceso a los servicios de salud se
enfermedad crónica y existencia de pro-
define como el “proceso mediante el
blemas de salud, entre otras), seguido
cual puede lograrse que una necesidad
de atención, bien sea por el deterioro en de la búsqueda de la atención (demanda
el estado de salud, un diagnóstico sobre el de consulta preventiva, consulta médica
mismo o la promoción de su mejoramien- general u hospitalización), para después
to, se satisfaga completamente” (Restre- derivar en una demanda efectiva de ser-
po et al., 2006). En el amplio espectro de vicios de salud y el acceso a los mismos
los momentos involucrados en el acceso (personas que acuden a los servicios de
como un proceso continuo, se distin- salud en caso de enfermedad); finalmen-
guen tres dominios o alcances para su te, se sugieren razones por las cuales no
estudio (esquema 4-2): 1) estrecho, que se accede a los servicios de salud, princi-
comprende la búsqueda de atención y el palmente en caso de tener la necesidad.
inicio de ésta; 2) intermedio, que además Las barreras para el acceso se clasifican
de lo anterior, adiciona la continuación en: a) el centro de atención queda lejos;
de la atención, y 3) amplio, que agrega b) no lo atendieron o muchos trámites
el deseo por la atención y por ende para la cita; c) ha consultado antes por
comprende el proceso en su conjunto ese problema y no se lo han resuelto; d)
(Frenk, 1985). no tuvo tiempo.
Esquema 4-2. Los dominios del acceso a los servicios de salud
Fuente: Elaboración basada en Julio Frenk (1985).

193
Este esquema se articula con los domi- sentido (cuadro 4-3). Se nota que entre
nios y alcances del acceso, pero también 1997 y 2003 se habría presentado una
se articula con los conceptos vistos en el situación ambigua, pues entre la pobla-
capítulo 1 relacionados con la diferencia ción no asegurada de cada cien personas
entre la necesidad percibida y la demanda declaradas como enfermas en el primer
genuina por servicios de salud, y de cómo año, cuarenta no usaron servicios, y en el
hacer coincidir necesidad con demanda segundo esta cifra subió hasta cincuenta;
hasta donde sea posible para evitar que en el régimen contributivo se presentó
queden necesidades insatisfechas, o los un aumento de dieciséis a veinte, y en el
recursos desperdiciados, o ambas cosas. régimen subsidio se dio un cambio posi-
Este tipo de esquemas son bastante tivo de veintiséis a treinta y uno. Además,
ilustrativos, ya que permiten resaltar la entre las razones para no acceder al ser-
importancia que este tipo de encuestas vicio se corrobora la falta de dinero como
tienen para abordar estos análisis. principal barrera para los no afiliados,
Para el caso colombiano, la Encuesta mientras en el régimen subsidiado esta
de Calidad de Vida ha sido una impor- barrera se redujo aunque siguió teniendo
tante fuente de información en este importancia (cuadro 4-3).
Cuadro 4-3. Colombia: razones para no utilizar

los servicios de salud 1997, 2003
1997  2003 
Barreras al acceso
S N C S N C
No acceso (% enfermos) 30,9 40,1 16,0 25,8 50,3 20,2
I. Barreras de oferta (% no acceso) 
a) A la entrada (cercanía) 7,5 5,0 3,5 4,9 3,2 4,9
b) Al interior 5,5 1,2 10,2 7,9 3,1 8,6
c) Continuidad 4,0 3,0 10,2 4,0 1,9 2,9
II. Barreras de demanda (% no acceso)
d) Predisposición 12,3 7,7 19,5 15,0 7,5 17,6
e) Dotación (falta de ingresos) 43,7 63,4 9,9 29,5 56,9 10,9
f) Necesidad percibida 26,8 19,6 45,4 38,8 27,3 55,0
Nota: S: régimen subsidiado, N: no afiliados, C: régimen contributivo

Fuente: Restrepo et al. (2005)
Por último, otro tema relacionado con el acceso o la demanda por

servicios es el del riesgo moral. Aunque la literatura no ha aportado
grandes avances en este tema, se han realizado algunos trabajos de grado
que han dado cuenta de cómo este fenómeno se presenta en el sistema
colombiano. El trabajo de Céspedes, Jaramillo y Castaño (2002) sugiere
que el fenómeno se presenta debido a que la tasa ajustada de utilización
de servicios observada entre la población afiliada al sistema es 2,7 veces
194
mayor con respecto a la que no lo está, lo cual conlleva a un desperdicio
de los escasos recursos que atenta contra el principio de eficiencia en su
asignación; sin embargo el trabajo no realiza una medición en profundidad
para intentar auscultar en qué medida estas diferencias se relacionan con
riesgo moral o con características particulares de la población afiliada y
no afiliada.
Un primer trabajo que se ocupó de analizar de forma sistemática el
tema del riesgo moral es el de Rincón y Ospina (2001), donde se realizó
una revisión teórica de los elementos de riesgo moral en la demanda por
servicios médicos y los mecanismos utilizados para contenerlos, y además
se realizó una propuesta de medición basada en la experiencia de otros
sistemas de salud similares al sistema colombiano. Más recientemente, el
trabajo de Molina y Vasco (2007), al comparar dos poblaciones afiliadas
al régimen contributivo que comparten la misma entidad prestadora de
servicios de salud, pero que se diferencian en que mientras un grupo debe
asumir el pago de cuota moderadora, el otro no, encontraron que la pro-
babilidad de incurrir en riesgo moral era mayor en el grupo poblacional
que no estaba obligado a pagar cuota moderadora.
2.3 Oferta del seguro y servicios de salud
En esta sección se comentan los trabajos clasificados en el módulo D
del esquema de Williams, los cuales se refieren especialmente al análisis
de las firmas, empresas o agentes que hacen parte de los mercados de
salud, incluyendo la exploración de algunas características relativas a la
producción o los costos y las formas de interacción en el mercado entre
estas unidades económicas. Así que en general se trata de estudios muy
exclusivos de la economía, específicamente sobre las industrias del seguro
(EPS), de prestación de servicios (IPS), las formas de relación entre unas
y otras, y otras industrias como la de medicamentos, insumos y recursos
humanos. En torno a estos temas se produjeron transformaciones tras
la reforma de 1993, en particular al adoptar la competencia regulada y
promover la libre elección de EPS e IPS como requisitos para mejorar la
eficiencia, de modo que se habría de despertar un gran interés de los
economistas por estudiarlos al tiempo que la implementación del sistema
y las necesidades de los propios agentes para incursionar en el mercado
daría lugar a una demanda por estudios sobre los mismos temas.
2.3.1 La industria de las EPS
Los trabajos orientados al análisis de las EPS son muy pocos, pues se-
guramente se cuenta más bien con estudios técnicos internos a cada una
de ellas o a los gremios en los que se agrupan y que por lo tanto no son
195
publicados. En cambio, como se verá más adelante, las EPS son estudiadas
como parte de la cadena de prestación de servicios y por lo tanto se da
mayor importancia a su interacción con IPS y otros agentes del sistema,
de modo que el interés se hace más latente para examinar aspectos re-
gulatorios y los aportes de las EPS a los objetivos del sistema. Ahora bien,
se reconocen tres investigaciones que muestran la recomposición de la
oferta de aseguramiento, desde el monopolio estatal hacia la competencia
regulada en el régimen contributivo y la creación de la oferta del régimen
subsidiado, una de las cuales complementa el análisis con algunos aspec-
tos sobre las conductas o estrategias que siguen las EPS para permanecer
en el mercado.
Se cuenta con una primera aproximación, de carácter descriptivo, que
realmente no hace explícito un marco teórico propio de la economía (Car-
dona et al., 1999) y hace parte de un estudio interdisciplinario que bus-
caba analizar el impacto de la reforma sobre la organización institucional
y la prestación de los servicios de salud y su contribución al objetivo de
garantizar el derecho a la salud. El trabajo realiza un análisis comparativo
de la participación de las EPS en el mercado de aseguramiento entre 1995
y 1998, con el uso de medidas de frecuencia absoluta y proporciones.
Concretamente, el trabajo presenta un primer análisis acerca de la modi-
ficación estructural en la oferta de aseguramiento, de lo cual se destacan
las siguientes conclusiones: con la reforma se dio lugar a la creación de
veintisiete EPS en el régimen contributivo, de las cuales veinte eran priva-
das y siete públicas, las cuales se sumaron al ISS y a otras cuatro entidades
públicas que se transformarían en EPS, para un total de treinta y dos EPS
en 1998. Dada esta dinámica, se advertía la tendencia a la consolidación
de las EPS privadas, mientras las públicas presentarían serios problemas
que las llevaban a registrar pérdidas paulatinas en la participación de dicho
mercado. En cuanto al régimen subsidiado, se notaba el rápido crecimien-
to en el número de administradoras, contando en 1998 con 241, además
de la pluralidad de organizaciones, pues se tenía en mayor número las
empresas solidarias de salud, luego las cajas de compensación familiar y
las EPS de naturaleza pública y privada.
Con estos antecedentes, y consultando un segundo intento explorato-
rio realizado por el Cendex de la Universidad Javeriana en el marco de
una serie de estudios relativos a la implantación del régimen subsidiado
(Cendex, 2001), el Grupo de Economía de la Salud dio origen a una línea
de investigación sobre organización industrial y adelantó un primer estu-
dio acerca de la estructura y conducta de la oferta del seguro de salud
en Colombia (Restrepo, Arango y Casas, 2002), basado en el paradigma
196
de la teoría moderna sobre la organización industrial. La investigación
pretendía, por una parte, caracterizar el mercado de las EPS entre 1996
y 2000 a partir del análisis del número de participantes en cada uno
de los dos regímenes, su tamaño en cuanto a número de afiliados y la
participación en cada uno de los municipios y departamentos del país
(análisis de estructura), lo cual era interpretado con varios índices de
concentración de mercado. Por otra parte, pretendía analizar las estra-
tegias sobre participación en el mercado, manejo del POS y tendencias
sobre integración horizontal y vertical, entre otros aspectos propios del
análisis de conducta de las firmas, para lo cual se realizó una encuesta
entre las EPS del país.
Los resultados de la investigación, que han tenido algunas actualiza-
ciones (Restrepo y Lopera, 2006; GES, 2006), corroboran una creciente
participación de EPS privadas en la provisión del seguro de salud, al tiem-
po que la oferta estatal se ve menguada ante la competencia. Dentro
de las causas para explicar este hecho se destacan la rigidez en términos
de costos de estas entidades, fallas en la gestión y la selección adversa que
padecen al tener una población con riesgos significativamente superio-
res a los del promedio del país y del conjunto de las empresas privadas,
así que con la puesta en marcha de la reforma la población de menores
riesgos fue la que en principio se afilió a las EPS creadas a partir de 1995,
permitiendo un negocio atractivo para agentes privados mientras en el
sector público las pérdidas habrían de profundizarse hasta el punto de
forzar la liquidación de varias entidades. En cuanto al régimen subsidia-
do, la experiencia tiene diferencias importantes con las anteriores entre
otras razones por tratarse de un nuevo mercado tanto en términos de
la oferta como de la demanda, así que sólo a partir del primer afiliado
comienza su historia. En este caso, la participación del sector público ha
sido muy baja pero se aprecia que al adoptar la lógica de la rentabilidad
del seguro y en todo caso reconociendo las limitaciones de éste para
su sostenibilidad, ha habido una gran movilidad de entidades y en los
últimos años se aprecia el retiro de las EPS que persiguen el lucro.
Además de corroborar la recomposición de la oferta en el régimen
contributivo, el estudio brinda varias explicaciones acerca de las estrate-
gias adoptadas por las EPS para participar en el mercado. Por ejemplo, al
diferenciar a las EPS por su naturaleza jurídica, en 2000 las de naturaleza
pública hacían presencia en un mayor número de municipios, princi-
palmente entre los de menor desarrollo; en cambio, entre las privadas se
tenían algunas que se ubicaban preferentemente en las grandes ciudades
y basaban su crecimiento en la permanencia en éstas, mientras otras más
197
pocas ampliaban su participación a un mayor número de municipios.
Además, una de las principales diferencias que marcan la pauta en este
mercado se refiere a la estrategia adoptada por las EPS para la pres-
tación de servicios a sus afiliados. Se destacan, por una parte, las EPS
que cuentan con su propia red de servicios o realizan alianzas con los
proveedores para ofrecer la atención, especialmente en el primer nivel,
controlar directamente los costos y reducir los márgenes de comercializa-
ción; se supone, en este caso, que se plantea una visión del negocio de
la salud en una perspectiva de largo plazo, con inversiones importantes
en infraestructura y capital humano para administrar el plan de salud, en
especial en el primer nivel de atención, buscando así una garantía para
la permanencia en el mercado y la rentabilidad del negocio. En cambio,
otras EPS se dedican a manejar el riesgo mediante el diseño de diversas
formas de contratación por medio de las cuales buscan que los provee-
dores asuman parte del mismo, de modo que no muestran interés por
participar en el mercado de servicios y tal vez no tengan mucho interés
por mantenerse en el mercado.
En el caso del régimen subsidiado, la regulación ha sido menos estable
y en general el régimen se ha visto sometido a mucha incertidumbre que
entre otras cosas retrasó su inicio y llevó a un proceso de depuración por
medio de una depredación legislativa y la salida de varias EPS de tama-
ño considerable por razones financieras. Hacia el futuro, se auguraba la
reducción del número de empresas y un promedio de afiliados mayor,
manteniéndose la incertidumbre financiera que puede llevar a mayores
desapariciones o fusiones y, tal vez, a una presión sobre el sector públi-
co para que asuma íntegramente el régimen. En este caso, también se
presentan varios patrones de participación en el mercado: existe una
EPS pública que si bien no tiene un dominio muy grande del mercado se
consolida como la más grande y con un interés por aumentar su tamaño,
con presencia en muchos municipios; en cambio, las EPS privadas prác-
ticamente han abandonado el mercado por falta de rentabilidad y esto
resulta consistente con el hecho de que prácticamente solo permanecen
entidades sin fin de lucro; por su parte, las cajas de compensación familiar
muestran interés por seguir participando en el mercado, con preferencia
sobre las áreas metropolitanas y algunos centros regionales en los cuales
hacen presencia con otros servicios como recreación y educación; por
último, las empresas solidarias de salud recibieron los mayores sacrificios
con la depredación legislativa y, si bien no se cuenta con una evaluación
sobre sus resultados, en la práctica se abandonó la idea inicial de contar
con esquemas comunitarios para administrar el plan de salud.
198
Ilustración 4-3
Estructura de la oferta de EPS
en los principales departamentos de Colombia, 2004-2006
De manera similar a los análisis 75% y el IHH se encuentra por debajo
realizados para la cobertura del seguro de 1.800. Sin embargo, a diferencia de
y el acceso a los servicios, el Grupo de Bogotá, que es el mercado más grande,
Economía de la Salud se ha ocupado Antioquia y Valle están muy cerca de
de examinar varios aspectos sobre el una oferta altamente concentrada (oli-
mercado de las EPS. Aquí se presenta la gopolio), y la tendencia que se aprecia
estructura de la oferta de EPS según los es la de un crecimiento leve en ambos
afiliados promedio para 2004 a 2006, índices. Por su parte, en los departa-
en las seis entidades territoriales que mentos de Atlántico, Cundinamarca y
tienen el mayor número de afiliados en Santander, según el CR4 el mercado es
el régimen contributivo del sistema de altamente concentrado, y, de acuerdo
seguridad social en salud, alrededor del con el IHH, al menos en el caso de
71% del total del país. Cundinamarca se tiene una estructura
de oligopolio.
Se utilizan, como medidas de estruc-
tura, dos razones de concentración in- En suma, la estructura de la oferta de
dustrial (Bikker y Haaf, 2001). La primera EPS en estas seis regiones es moderada-
es la razón o índice de concentración de mente concentrada, aunque muy cerca-
las cuatro mayores firmas de la industria na a niveles del 75%, de manera que se
(CR4), igual a la suma de la cuotas de encamina a ser altamente concentrada.
mercado de las cuatro mayores EPS y De igual modo, si bien a partir del IHH
que según el valor que tome se presenta se tendría una oferta competitiva, ella
una de las siguientes situaciones: si el está cercana al oligopolio, es decir, unas
índice, para una sola empresa o para pocas firmas poseen la mayor participa-
la suma de cuatro de ellas, es superior ción en el mercado y gran cantidad de
al 75%, el mercado es altamente con- firmas pequeñas tienen una participación
centrado; entre 50% y 75%, moderada- muy baja. Ahora bien, si se comparan
mente concentrado, y entre 30% y 50%, estos resultados con los que se obtie-
levemente concentrado. La otra medida nen para el país en su conjunto, en el
es el índice de Hirschman-Herfindahl caso nacional se tiene una estructura
(IHH), igual a la suma de los cuadrados más competitiva, con un CR4 del 60% y
de la participación de las firmas en el el IHH cercano a los 1.000 puntos, con
mercado, con las siguientes situaciones una tendencia de reducción en ambos
posibles: si el índice es inferior a 1.800 índices.
puntos significa que hay competencia;
Estas diferencias, entre lo que pue-
entre 1.800 y 4.000, hay oligopolio, y
de denominarse el mercado nacional
si es superior a 4000 indica que hay
y los mercados locales o plazas en las
monopolio.
que participan las EPS, puede dar lugar
El cuadro 4-4 muestra que el mer- a confusión, pues mientras se puede
cado de EPS en Bogotá, junto con los afirmar que a nivel nacional no hay
departamentos de Antioquia y Valle, concentración en la oferta de EPS, en
es moderadamente concentrado o las entidades territoriales hay evidencia
competitivo, pues el CR4 es inferior al de mayor concentración y oligopolio. El
199
caso es que si se tomaran mercados aún que un análisis más realista sobre la dis-
más pequeños, como las ciudades inter- tribución de la oferta debe considerar las
medias o los centros locales menores, los diferencias entre los territorios y estable-
índices serían aún mayores y comienza cer regulaciones o cuidados especiales
a registrarse la existencia del monopolio para garantizar la calidad de los servicios
(Restrepo, Arango y Casas, 2001), así y la libre elección de EPS.
Cuadro 4-4. Estructura de la oferta de EPS

para seis departamentos de Colombia, 2004–2006
Afiliados pro- CR4 Afiliados pro- CR4

Departamento IHH Departamento IHH
medio año (%) medio año (%)
2004 2005
Bogotá D.C. 3.789.767 53 1041 Cundinamarca 747.026 79 1939
Antioquia 2.506.635 74 1560 Santander 729.257 76 1631
Valle 1.841.720 71 1513 Promedio 1.779.576 73 1597
Cundinamarca 782.772 85 2441 Total País 57 1052
Atlántico 759.484 79 1661 2006
Santander 692.604 76 1643 Bogotá D.C. 4.484.132 52 1046
Promedio 1.728.830 73 1643 Antioquia 2.811.382 73 1644
Total País 58 1100 Valle 2.115.611 73 1539
2005 Atlántico 904.388 78 1714
Bogotá D.C. 3.933.340 53 1047 Santander 838.292 76 1626
Antioquia 2.571.007 74 1633 Cundinamarca 836.059 78 1852
Valle 1.897.577 73 1537 Promedio 1.998.311 72 1570
Atlántico 799.246 80 1794 Total País 56 1021
Fuente: Fondo de Solidaridad y Garantía. Cuenta de compensación. Estadísticas de afiliados compensados por
departamento y municipio. Primer proceso de enero hasta segundo proceso de julio de 2006; primer proceso
de febrero de 2005 hasta segundo proceso de diciembre de 2005; procesos de enero hasta procesos de
Diciembre 2004. Cálculos propios.
2.3.2 La industria de las IPS

Las IPS han recibido mayor atención al ser tomadas en varios estudios
orientados especialmente al análisis de eficiencia, en particular ciertos
aspectos técnicos sobre producción y costos, con un marcado propósito
de evaluar el impacto de la reforma en la red pública de hospitales. A
diferencia del abordaje que se le ha dado a la industria de las EPS, en este
caso no se tienen análisis específicos sobre la estructura o conducta en
el mercado de clínicas y hospitales, aunque se destaca una preocupación
por la regulación y la reestructuración de estas organizaciones. Un primer
estudio fue adelantado en 1997 por Francisco Pérez con el objetivo de
analizar el cambio en el financiamiento de los hospitales públicos, pro-
poniendo un enfoque para emprender la transformación de subsidios
de oferta a subsidios de demanda y permitir así el aseguramiento de la
200
población más pobre. Basado en una revisión de literatura nacional e in-
ternacional, el trabajo concluye que es necesario remover las restricciones
y dinamizar las posibilidades para el autofinanciamiento de los hospitales
estatales, para lo cual se requieren políticas de transición hospitalaria que
resuelvan los cuellos de botella que impiden el financiamiento de los
hospitales públicos mediante la venta de servicios. El trabajo identifica
variables internas y externas a estas entidades, entre las que se destacan:
la dinámica del gasto en recursos humanos, la carrera administrativa, los
criterios actuales de asignación de subsidios de oferta y la ausencia de re-
gulación sobre la organización industrial del sector. Esas asignaciones han
generado incentivos perversos que dificultan la transición, a la vez que
han causado ineficiencias expresadas en el superávit de algunos hospitales
públicos. En cuanto a la organización industrial, la ausencia de regulación
puede comprometer la naturaleza pública o privada de la oferta de pro-
veedores de salud hacia el futuro e inclusive hacer de los mercados del
sector oligopolios privados.
Con propósitos similares al estudio anterior, aunque centrados en un
estudio de caso y tomando información empírica para el análisis, Giedion,
López y Marulanda (2000) revelan las condiciones de aplicación de la
política de reforma en los hospitales públicos de Bogotá. Luego de anali-
zar la situación de los hospitales del Distrito Capital, el estudio analiza las
restricciones institucionales que presentan estas entidades para mejorar
su gestión y adecuarse a los parámetros de la reforma, entre las cuales se
encuentran la continuidad del gasto histórico hospitalario como principal
criterio de distribución de los recursos; la escasa rendición de cuentas en
los hospitales por la insuficiente capacidad de los organismos de control
para supervisar el elevado número de entidades hospitalarias, además del
predominio de complejos mecanismos formales de vigilancia y control, la
inflexibilidad de las normas laborales, y la descentralización incompleta
de las ESE.
Al darse nuevas exigencias para la operación y supervivencia de los
hospitales, principalmente en las ciudades, se realizaron varios análisis e
investigaciones con el propósito de contribuir a su avance en materia de
costos. Ello ofreció un campo de acción bastante amplio para los econo-
mistas de la salud o los profesionales de administración en servicios de
salud, además de los estudios aplicados a instituciones en particular. El
trabajo de Roldán (1997), basado en una aproximación teórica y en el
intento por examinar el problema a la luz de la Ley 100, se propuso medir
los costos hospitalarios y mostrar la dificultad para hacerlo. Este trabajo
recuerda que el problema central de un estudio de costos en los hospi-
201
tales es la medición del producto final debido a que éstos son entendidos
como firmas multiproducto, con centenares potenciales de productos. La
mejor aproximación a la definición de producto hospitalario es el “case-
mix” o conjunto de procesos vendidos por el hospital, a partir del cual se
ha tomado como estándar de referencia en la medida del producto final
los grupos relacionados de diagnósticos (GRD). A pesar de que se han
realizado esfuerzos sobre el particular, Colombia carece de un sistema
de costos estandarizado que permita determinar los costos reales de los
servicios hospitalarios. Los diferentes sistemas no son comparables ya que
sus metodologías difieren en la clasificación de los costos, los códigos de
diagnóstico, los procedimientos clínicos, etc. Por tanto, mientras esto no
se unifique, el sector de la salud continuará trabajando con las tarifas del
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito —SOAT— o con las del ISS,
pese a que éstas podrían estar por debajo o por encima de los costos
reales de los servicios.
En esta misma línea, Cedeño (1998) se propuso determinar un méto-
do para el costeo de los servicios, detectar las técnicas aplicadas en la
clasificación y asignación de costos y definir los centros de costos en las
instituciones y la importancia que tiene para la gerencia la utilización de
la información como instrumento de evaluación de gestión y para la toma
de decisiones administrativas. Se investigaron instituciones hospitalarias
privadas y públicas de Bogotá, Medellín, Cali, Jamundí y Santander de
Quilichao, y se practicaron entrevistas a los encargados de determinar los
costos; la información se recopiló para establecer el sistema de costos uti-
lizado, los principales desarrollos y expectativas sobre los métodos de cos-
teo, y, mediante un ejercicio ilustrativo, se calculó el punto de equilibrio
de una institución hospitalaria. El estudio presenta el método de costeo
directo como una alternativa para estas entidades, así como los ejemplos
ilustrativos de su aplicación que permiten observar las ventajas frente al
método de costeo total, entre las cuales se tiene: la determinación del
punto de equilibrio por servicio y del margen de contribución por paciente
atendido, la definición de criterios para conceder descuentos, disposición
de información relevante para la gerencia sobre la gestión llevada a cabo
en la prestación de cada servicio.
Un estudio más amplio fue realizado por Teresa Tono (2002) con el
propósito de describir la situación de la gestión en los hospitales colom-
bianos, establecer una línea de base sectorial y preparar estrategias de
intervención hospitalaria. Se tomó una muestra representativa de institu-
ciones prestadoras de servicios de salud en el país, las cuales fueron carac-
terizadas en cuanto a: estructura, naturaleza jurídica, número de salas de
202
cirugía, personal clínico-asistencial, y personal administrativo-financiero
y directivo. Las principales conclusiones del estudio son las siguientes:
La mayoría de los hospitales de la región están organizados en una
estructura piramidal, según su complejidad, y trabajan en condiciones
de ineficiencia, acceso limitado e inequidades; y consumen una gran
proporción de los presupuestos nacionales, pero no cuentan con he-
rramientas gerenciales adecuadas para la complejidad de su operación.
Por otro lado, los hospitales colombianos reportaron la estandarización
de muchos procesos —quienes prestan servicios de mayor complejidad
y los grandes son los que más han trabajado en este aspecto—. Sin em-
bargo, el mejoramiento continuo de procesos es más frecuente en las
áreas administrativo-financieras que en las áreas clínico-asistenciales.
Además, uno de cada cuatro hospitales reportaron utilidades negativas
durante el año 2000, lo cual se relaciona con el tamaño del hospital,
y se destaca que el hospital público arroja menores utilidades que el
privado. Por último, se ha vuelto práctica común contratar servicios
médicos, administrativos y financieros a entidades externas, lo que
disminuye los costos laborales de la nómina.
Un ensayo en el que se discute la modernización de la red hospi-
talaria pública y el control al desarrollo de la oferta fue elaborado por
Arias y Pinzón (2002) con el propósito de exponer los aspectos que
justificaron los cambios introducidos por la Ley 715 de 2001 respecto
a la organización y el funcionamiento de la red hospitalaria pública y
los mecanismos de control de la oferta pública y privada. A su juicio, la
descentralización en el país resultó contraproducente en términos de
eficiencia, pues no se ha logrado modificar la estructura financiera de
los hospitales públicos ni se ha permitido la transformación de los sub-
sidios de oferta a demanda. Consideran los autores que los hospitales
públicos se caracterizan por el exceso de gastos, una débil capacidad
de autofinanciamiento e incentivos contrarios a la eficiencia. En este
sentido, la Ley 715 busca modificar los criterios de asignación, forzar
un ajuste al gasto hospitalario y estimular el esfuerzo de ampliación de
coberturas de aseguramiento, con el fin de estimular la eficiencia del
sector. Sin embargo, pese a que existen instrumentos de regulación,
su manejo es discrecional por parte del ministerio de turno o se vuelve
ineficiente en las decisiones del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud, además de que se evidencia una falta de efectividad y efica-
cia en el control de la calidad.
Entre los temas de la modernización hospitalaria se encuentra la
contratación de servicios, outsourcing. Torres y Ángel (2004) realizan
203
un estudio enmarcado en la teoría sobre la integración vertical para
identificar las actividades que las IPS subcontratan, conocer las razones
más comunes que soportan esta decisión y resaltar los aspectos más
relevantes que explican el éxito o el fracaso de los procesos de subcon-
tratación. El estudio estuvo basado en una encuesta a 35 IPS tomadas
del listado de 2.218 acreditadas por la Secretaría de Salud de Bogotá
en 2003, así que se trata de un estudio de caso. Se destacan los siguien-
tes resultados: las actividades relacionadas con los servicios generales
son las que más se subcontratan, mientras que la subcontratación es
baja en las actividades de alimentación; por otro lado, el motivo más
relevante para la subcontratación es la reducción de costos, seguido
por la necesidad de identificar empresas especializadas, cuyas compe-
tencias centrales coincidan con el tipo de actividad que se entrega en
subcontratación. Ahora bien, el trabajo advierte que los resultados de
estos procesos de contratación no muestran de forma contundente sus
beneficios, pues si bien prácticamente todas las IPS manifestaron estar
satisfechas con los resultados, cuando se indagó sobre el efecto en la
reducción de costos directos, indirectos y en la calidad de los servicios
prestados, los resultados no fueron tan claramente positivos.
Además de examinar el desempeño de los hospitales como tal y las
transformaciones que éstos han sufrido, ha existido interés por probar
si la reforma ha mejorado o no dicho desempeño. Mcpake et al. (2003)
hicieron esta pregunta para el caso de los hospitales públicos de Bogo-
tá, para lo cual adelantaron una combinación de métodos cualitativos y
cuantitativos, prospectivos y retrospectivos. Con el componente retros-
pectivo se buscó construir una línea de base previa a la intervención,
y a partir de allí se capturarían los cambios en la tendencia entre 1990 y
1999, los cuales se analizaron a partir de los insumos (recursos humanos,
camas hospitalarias y presupuesto), productos (consulta médica general,
especializada y de urgencias, y hospitalizaciones), portafolio de servicios
o tecnología, la calidad y la satisfacción del paciente. Se tomaron tres
hospitales de segundo nivel y dos de primer nivel. De los resultados de
esta investigación se destacan los siguientes: i) La producción y la pro-
ductividad de los hospitales aumentaron a partir de la reforma (tasa de
ocupación de camas y productividad del personal médico en pacientes
por hora); ii) el número de médicos y enfermeras se redujo; iii) como
muestra de las mejoras en la eficiencia, lo anterior estuvo acompañado
de una conservación en la calidad y la satisfacción de los pacientes.
Finalmente, en los últimos años se ha dado lugar a varios estudios
que intentan hacer mediciones sobre eficiencia técnica de hospitales,
204
en particular mediante el uso del análisis envolvente de datos, método
conocido como DEA (Data Envelopment Analysis). Peñaloza (2003) reali-
zó una medición para noventa hospitales del país de todos los niveles de
atención, tanto públicos como privados. El análisis estuvo basado en la
encuesta nacional de gestión hospitalaria de 2001, del Centro de Gestión
Hospitalaria. Los resultados sugieren una ineficiencia técnica promedio de
34%, mientras que el 23,3% de las instituciones de la muestra operan en
la frontera de producción de eficiencia. Además, al analizar los determi-
nantes de la eficiencia, mediante regresiones tobit, se muestra la influencia
positiva de la estructura de mercado en la eficiencia de cada productor,
mientras ejerce un impacto negativo el monto de las transferencias sobre
la eficiencia hospitalaria; este resultado bien podría ser un argumento a
favor de la transformación de los subsidios de oferta a demanda. En este
caso, es importante resaltar que la eficiencia no se relaciona con la natu-
raleza jurídica de la institución, pero sí con el monto de transferencias que
reciben las instituciones.
Empleando una metodología similar, con su tesis de maestría Pinzón
(2003) se propuso examinar el desempeño de los hospitales públicos en
el mercado de prestación de servicios de salud, determinando los niveles
de eficiencia técnica relativa entre hospitales de baja complejidad. Se reco-
lectó información de 203 hospitales públicos de baja complejidad para el
año 2001 y se estimaron los coeficientes de eficiencia técnica relativa en
los hospitales de la muestra mediante el DEA. Luego se estimó un modelo
tobit, o modelo de regresión censurada, y un modelo de mínimos cuadra-
dos ordinarios. Los resultados muestran que el 70% de las instituciones
analizadas operan bajo la frontera de posibilidades de producción, con
un coeficiente de eficiencia en promedio de 72,2%. Esto permite inferir
que las instituciones que obtuvieron coeficientes relativos de ineficiencia
presentan un sobredimensionamiento de sus recursos humanos. Esto es,
dado un nivel de producción, estas instituciones están en capacidad de
alcanzarlo con un nivel menor de insumos, particularmente de personal.
En promedio, los hospitales analizados deberían reducir las horas de su
personal administrativo en 43,8%; las horas de su personal auxiliar asis-
tencial, en un 49,8%, y las horas de los profesionales de la salud, en un
37,4%. En promedio, los resultados muestran igualmente una reducción
necesaria del 40% de las camas. Por último, los resultados de ambos mo-
delos sugieren que, a mayor nivel de eficiencia la institución presenta un
menor número de camas. Así mismo, el gasto de funcionamiento por nú-
mero de funcionarios presenta una relación positiva frente a la eficiencia.
De igual manera, a mayor porcentaje de recursos por transferencias de la
Nación, la institución es más ineficiente.
205
Para terminar, Sarmiento et al. (2006) se propusieron evaluar el diseño
del sistema de prestación de servicios de salud y realizar un análisis de
eficiencia que permitiera evaluar la gestión pública y privada, estable-
ciendo las condiciones que favorecían una u otra gestión. La fuente de
información del estudio la constituyó el decreto 2193 de 2003, con el
cual se conformó el Sistema de Información Hospitalaria (SIHO), orga-
nizado bajo los criterios de: nivel de actividad económica del municipio,
finalidad y complejidad. Para estas instituciones se calcularon indicadores
de dotación, aprovechamiento, funcionamiento y calidad de las IPS. Se
resaltan de las conclusiones: la dotación humana y física de la red pública
es deficitaria en todos los niveles de atención y en los diferentes grupos
de municipios; el déficit de recursos y la asignación inapropiada en el
primer nivel hace que los hospitales de segundo nivel absorban parte de
la demanda que debería resolver el primero; la oferta de servicios de alta
complejidad es inexistente en los municipios de baja actividad económi-
ca; los recursos humanos administrativos se constituyen en un rubro de
mucho peso dentro de la estructura del gasto hospitalario en personal; la
realización de actividades de promoción y prevención de las IPS públicas
es deficitaria; los indicadores de calidad son adecuados según estándares
internacionales, con una mortalidad hospitalaria que alcanza una media
nacional de 1,36% y una ocurrencia de infecciones en hospitales de
0.36%. En cuanto a eficiencia técnica, evaluada por frontera estocástica,
se puede afirmar que los hospitales de segundo y tercer nivel, así como
los de primer nivel sin camas, son eficientes, mientras que los hospitales
de primer nivel con camas resultaron ineficientes técnicamente, y más de
la mitad de éstos obtuvo una distancia alta a la frontera.
2.3.3 Integración y contratación entre EPS-IPS
Además de las consideraciones específicas a las EPS o las IPS, dadas las
relaciones que se dan entre unas y otras, recientemente se han adelantado
varios estudios para caracterizar y analizar los determinantes de cuestiones
como la integración vertical, las formas de contratación y en general la
cadena de prestación de servicios de salud. Castaño (2004) elabora un
ensayo teniendo en cuenta varias explicaciones teóricas sobre el particular
y señala que en la medida en que los mercados son menos imperfectos,
la integración vertical sólo puede ocurrir cuando contribuye a maximizar
la eficiencia y la calidad de un sector, pero entre más imperfecto sea el
mercado, no es necesariamente cierto que la integración vertical contri-
buya a maximizar la función objetivo de dicho sector. La integración de
las EPS hacia el nivel básico de atención se explica por su ausencia en el
mercado prestador, en cuyo caso este tipo de integración vertical estaría
206
contribuyendo a maximizar la eficiencia y la calidad en la prestación de
servicios. Aunque también puede presentarse una integración vertical en
los servicios de mediana y alta complejidad, sin que se contribuya a dicha
maximización. El desafío está en lograr mercados de aseguramiento y
prestación de servicios más competitivos, por la vía de agentes infor-
mados diferentes del usuario final, para que sólo se mantengan aquellas
situaciones de integración vertical en las que se contribuye a maximizar
la función objetivo del sistema: maximizar el nivel de salud sujeto a la
restricción presupuestal de la UPC.
Manteniendo una discusión conceptual con el anterior trabajo, Res-
trepo, Lopera y Rodríguez (2007) llevaron a cabo una investigación con
alcance teórico y empírico acerca de las formas de integración vertical
entre EPS e IPS. El objetivo de la investigación era ofrecer una lectura
sobre el fenómeno de la integración vertical en salud y proponer un
ejercicio de optimización que diera cuenta de los resultados económicos
de un esquema de integración entre EPS e IPS. La metodología seguida
incluyó una extensa revisión de literatura internacional y la producción de
documentos o artículos sobre el estado del debate en el país, se adelantó
una consulta a expertos y se hizo una aproximación a la amplitud y el
grado de la integración vertical para varias EPS del régimen contributivo
en cinco ciudades colombianas; finalmente, se realizó un ejercicio de
doble marginalización para formalizar y analizar los efectos de la integra-
ción sobre beneficios y precios. Los resultados del trabajo ofrecen una
lectura del sistema colombiano a la luz de las principales teorías sobre la
integración vertical, mostrando que no se identifica en el país una posi-
ción clara sobre la conveniencia o no del fenómeno para el sistema. Los
motivos más importantes para la integración son los problemas asociados
con el establecimiento y mantenimiento de relaciones contractuales, el
problema del gasto médico, las asimetrías de información, los problemas
de agencia, el mantenimiento de la imagen y la marca del asegurador y la
ausencia de oferta tanto pública como privada en la prestación. Utilizando
un modelo de doble marginalización se muestra cómo la obtención del
beneficio es uno de los incentivos para la integración vertical entre EPS e
IPS. Sin embargo el ejercicio puede tener importantes limitaciones. Cuan-
do hay integración o control vertical de la aseguradora hacia el prestador,
los beneficios son mayores que bajo cualquier otro esquema; además, el
precio final del esquema integrado es menor.
Enmarcado también en las teorías de la firma, Gorbaneff, Torres y Con-
treras (2004) se propusieron encontrar las fuentes de las ineficiencias en la
207
cadena de prestación de servicios de salud. Para esto adelantaron varios
estudios de caso en Bogotá y diseñaron sendas encuestas para IPS y EPS
que pretendían identificar las formas de gobernación de transacciones
entre ellas. Entre las conclusiones se destaca lo siguiente: los costos del
sistema han crecido de manera paralela con los gastos de la población, de
manera que el sistema no ha podido generar recursos necesarios para am-
pliar el régimen subsidiado, lo que puede ser explicado desde la estructura
de la cadena; los activos que adquieren las IPS son específicos, mientras
que las inversiones de las EPS no lo son, lo cual habla del poder de merca-
do de las EPS; por otro lado, el oportunismo de las IPS genera la necesidad
de auditorías por parte de las EPS, glosas y devoluciones de facturas, así
que la cadena presenta altos costos de transacción; el mercado se aplica
con éxito en la relación entre los proveedores de insumos y las IPS porque
la naturaleza de los productos y servicios es relativamente sencilla; en
cambio, las transacciones entre los clientes y las EPS, gobernadas por el
mercado, muestran ineficiencias debido a los costos de transacción, y los
intentos de optimizar el sistema colombiano tienen que concentrarse en
las estructuras y las relaciones que existen en las redes de servicio de las
EPS. El trabajo sugiere finalmente la necesidad de construir mapas de redes
de servicios en el sector salud, identificar las formas de contratación pro-
pias de cada relación, cuantificar los costos de transacción, identificar los
obstáculos a la competencia y formular propuestas para su eliminación.
Sobre las formas de contratación, se destacan dos trabajos recientes. El
primero, de Torres, Gorbaneff y Contreras (2004), enmarcado en la teoría
de los costos de transacción, estudia los límites y la forma de relación
entre aseguradores y prestadores del régimen contributivo en Bogotá, y
relaciona la forma en que se organiza el intercambio de servicios de salud
con los resultados percibidos por las IPS. Se aplicaron diecisiete encuestas
a dieciséis IPS de Bogotá y se indagó por su relación de intercambio con
ocho EPS. Las variables que conforman el modelo de investigación se mi-
dieron con múltiples proposiciones que reflejan diversas dimensiones de
la variable que se desea medir, en una escala de uno a siete; se agruparon
las relaciones entre EPS e IPS a partir de los criterios expuestos en el mar-
co teórico. El trabajo muestra cómo se presencian dos etapas en la vida
de las alianzas entre estas organizaciones: su nacimiento y la madurez.
El nacimiento ocurre desde dos situaciones distintas: una de mandato y
otra de confianza. La forma de cooperación en el mercado es una alianza
típica que ocupa una posición intermedia en la mayoría de las variables.
Tal vez es el punto final o máximo de desarrollo de una alianza. Las partes
ya se llegaron a conocer y logran un alto nivel de acción común, que es
el objetivo central de los dos. El mercado jerarquizado es una “foto” del
208
nacimiento de una alianza a partir de las relaciones de preponderancia, en
donde la EPS domina la IPS; se trata de una relación incómoda que nace
de la necesidad, pues las IPS no tienen poder negociador frente a las EPS.
Sin embargo, si la primera experiencia de aproximación es favorable y
la IPS manifiesta docilidad y autodisciplina, más tarde puede surgir la
alianza de cooperación en el mercado. La cooperación potencial es otro
ejemplo de nacimiento de la alianza. El desencadenante de la relación
especial fue la relación de confianza, la cual permite bajar los niveles de
competencia, pero no establecer altos niveles de acción común. Si la sim-
patía inicial es capaz de proporcionar una base para la acción conjunta,
esta alianza puede evolucionar hacia una alianza del primer tipo.
Por último, Torres, García y Quintero (2005), también enmarcados
en la teoría de los costos de transacción, evaluaron la manera como los
hospitales de tercer nivel de Bogotá seleccionan las formas de contrata-
ción de los servicios de urgencias con las empresas promotoras de salud.
Los autores consideraron cinco proposiciones con sus correspondientes
instrumentos de medición a partir de una encuesta entre las treinta IPS
de este nivel, y encontraron que las variables transaccionales tienen poca
importancia en la definición de las formas de contratación. La única varia-
ble significativa en el modelo teórico es la frecuencia y duración del inter-
cambio, de manera que cobra importancia la reducción de los costos de
producción y las economías de escala. Esto significa que las EPS contratan
con las IPS teniendo en cuenta el número de pacientes que remiten, así
que si este número es bajo prefieren contratar por servicios y si es alto lo
hacen por capitación. Por su parte, teniendo en cuenta que para las EPS
predomina la reducción de costos, las IPS se ven forzadas a reorganizar
sus servicios buscando economías de escala. Finalmente, ninguna de las
variables asociadas a los costos de transacción fue significativa, lo que
refuerza la idea de que en el intercambio de servicios de urgencias hay
ineficiencias por el predominio de los costos de producción.
2.4 Mercados y regulación
En ese tema se agrupan los aspectos regulatorios y ciertos elementos
sobre la estructura y el desempeño del sistema de salud desde la perspec-
tiva del mercado, especialmente lo que se refiere a fallos de mercado y a
la interacción entre oferta y demanda, lo cual puede ser abordado a partir
de la economía institucional y en parte se encuentra en el módulo F del
esquema de Williams, aunque otros temas tratados especialmente en la
sección anterior también son objeto de regulación. Este tema, junto con el
anterior, es tal vez el más exclusivo en el uso de la teoría económica y las
herramientas del análisis económico, así que la principal dedicación está
209
a cargo de economistas y no se presenta una participación destacada de
profesionales de otras disciplinas. Además, de manera coherente con esta
característica, en torno al tema se tiene una de las mayores expectativas
acerca del aprendizaje en el sistema colombiano, pues acá se incluye
buena parte de las transformaciones institucionales que trajo la reforma al
buscar el desarrollo de un esquema de competencia regulada.
Es importante tener presente que la regulación se refiere a una manera
de intervención del sector público, el cual utiliza su poder legítimo y coac-
tivo para establecer restricciones a las actividades de los agentes que par-
ticipan en el mercado y, de este modo, garantizar la asignación eficiente
de bienes y servicios y el bienestar social, particularmente cuando existen
fallas de mercado, como es característico en el caso de la salud. Conviene
entonces tener presente los conceptos estudiados en el primer capítulo,
en particular sobre las características económicas de los servicios y el se-
guro de salud, además del esbozo que sobre el tema de la regulación se
realizó en la sección seis del capítulo segundo.
2.4.1 Evaluación de la regulación
Un aspecto que ha atraído la atención de varios investigadores se
refiere al análisis estructural y funcional de la función de regulación, de
modo que se abordan los organismos encargados de ejercer esta función,
su contenido y las implicaciones o restricciones que puede tener la mis-
ma sobre los agentes del sistema. Tanto ha sido el interés por este tema
que justamente desde las evidencias soportadas por la investigación y los
aportes teóricos expuestos desde la economía institucional se dio en 2007
el principal cambio estructural que puede haber tenido el sistema desde
su creación. Concretamente, el paso del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud a la Comisión de Regulación en Salud.
Las investigaciones sobre este tema en Colombia pueden tomar como
punto de partida el estudio contratado por el gobierno con la Universidad
de Harvard (1996) para identificar los factores de ajuste o cambios que
permitieran una adecuada implementación del nuevo modelo. El estudio
analiza los organismos reguladores e identifica sus problemas funcionales
y plantea lineamientos de reestructuración y fortalecimiento. En particu-
lar, se propuso fortalecer la competencia técnica del Ministerio de Salud
—hoy Ministerio de la Protección Social—, pues se encontró que éste era
más adecuado para el control operativo de la prestación de servicios que
para regular el sistema. También era necesario fortalecer al Ministerio con
la realización de funciones asociadas al análisis en la planeación general
de políticas, investigaciones económicas específicas, regulación de la
calidad, evaluación de los requisitos tecnológicos, análisis de políticas
210
de recursos humanos y suministro de asistencia técnica en capacitación
institucional de los demás organismos del sistema en todos los niveles.
Igualmente, el informe expuso la necesidad de fortalecer la Superinten-
dencia Nacional de Salud y crear unidades departamentales o secciona-
les para evitar que se presentaran conflictos de intereses y oportunidades
de corrupción al delegar la vigilancia local a las direcciones territoriales.
De igual modo, se presentó la oportunidad de dotar el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud con personal propio (profesionales y perso-
nal de apoyo) para que estableciera su agenda y procesara información
de manera independiente del poder ejecutivo; además, se sugirió que
este organismo creara comisiones temáticas permanentes para ofrecer
recomendaciones técnicas y garantizar continuidad y estabilidad en las
decisiones.
Partiendo del interés por examinar la implementación de la reforma, en
particular el ejercicio de la función de regulación, las investigaciones y los
análisis posteriores habrían de concentrarse en el estudio del consejo na-
cional al considerarlo un organismo sui generis en el contexto internacional
y por lo tanto una novedad bien interesante en el diseño institucional de
los sistemas de salud. Restrepo y Rodríguez (2001) realizaron una primera
reflexión —“Instituciones eficientes para el desarrollo de los sistemas de
salud”— a la luz de la economía institucional, y plantearon varios puntos
para efectuar un replanteamiento del consejo nacional en aras de mejorar
el desempeño del sistema en su conjunto. El trabajo se basa en un análisis
documental y un contraste entre la teoría de las instituciones y la realidad
del consejo. Sus conclusiones indican, a partir del análisis de las normas
básicas sobre la conformación del organismo, de varias opiniones y con-
ceptos sobre el particular, y de los acuerdos aprobados por el organismo
en sus primeros años, que la función de regulación presenta varias dificul-
tades que impiden un mejor desarrollo del sistema, con la existencia de
instituciones ineficientes, de modo que además de no cumplir el objetivo
para el que fueron creadas también generan retrasos en el alcance de
metas y en el desarrollo en general al introducir incertidumbre de tipo
jurídico, político y administrativo.
Los aspectos más críticos sobre el desempeño del consejo, que fue-
ron advertidos en este primer trabajo, son los siguientes: se pone de
manifiesto la ejecución de una regulación muy débil, pues las decisio-
nes del organismo se confunden con asuntos administrativos referidos
al presupuesto del Fosyga y a la operación del régimen subsidiado,
en desmedro de los aspectos estructurales y de larga duración. Esta
situación se ve agravada por la conformación del consejo, básicamente
como un organismo de concertación más que de regulación, en lo cual
211
se nota inestabilidad de los miembros oficiales debido a la alta rotación
de los funcionarios públicos y al poco compromiso de algunos de ellos
con el sistema; además, los miembros no oficiales tienen un período
corto y en principio todos coinciden en su terminación. Todo esto,
unido al hecho de que cada integrante persigue intereses atados a una
entidad, grupo o gremio que participa en el sistema (negocio o admi-
nistración de salud), denota el predominio de una visión de corto plazo
y de los servicios de salud más que de la salud en un sentido integral.
Por último, las líneas principales que se esbozaron para replantear el
papel del consejo y por lo tanto la efectividad de sus funciones de regu-
lación, fueron las siguientes: reducir el número de sus miembros, garan-
tizar una mayor independencia del gobierno y desarrollar una instancia
técnica que asesore su papel y asuma algunas decisiones por obligación;
además, para recuperar una visión integral sobre la salud, se propone dar
asiento a representantes o exponentes de los temas referidos a educación
y medio ambiente.
Luego de este primer trabajo, también Restrepo y Rodríguez (2005)
llevaron a cabo una investigación para evaluar la función de regulación
mediante una comparación entre las recomendaciones teóricas, la expe-
riencia internacional, el diseño del sistema y su funcionamiento durante los
primeros siete años. De nuevo, se propuso abordar la regulación desde la
perspectiva de la economía institucional para caracterizar sus principales
componentes, la manera como se desarrolla la función por parte de los re-
guladores y la percepción que de la misma tienen los regulados. Además,
basados en el análisis documental y alguna información primaria, en espe-
cial una encuesta a los agentes regulados y varias entrevistas y consultas
entre expertos, el estudio se adelantó en dos niveles: uno de estructura
y otro funcional. El primero, estuvo referido al análisis de los reguladores,
en especial el consejo nacional por su peculiaridad en el mundo, sobre los
cuales se estudió su conformación, objetivos, alcances de sus decisiones,
funcionamiento; además, se realizó una aproximación a las estructuras de
regulación del sector salud en el mundo, con el fin de desarrollar un marco
de comparación del sistema colombiano en ese contexto. Por su parte, el
nivel funcional comprende el marco regulatorio basado en el análisis de
los logros y las barreras que han tenido los reguladores, identificando los
fallos de la regulación y el cumplimiento de los objetivos.
Los resultados de esta investigación señalan, en primer lugar, que el
consejo nacional reúne tres tipos de objetivos (regular, administrar y con-
certar) que pueden resultar contradictorios o incompatibles, lo cual se
adiciona a la dinámica que ha mostrado el organismo, con baja capacidad
técnica, poca visión estratégica y un desequilibrio en la información y la
212
capacidad de influencia sobre las decisiones por parte de sus miembros.
En segundo lugar, que el sistema presenta debilidades en cuanto a vigilan-
cia y la imposición de multas y sanciones, de modo que a pesar de existir
una buena regulación en términos de normas, ésta no se hace efectiva.
En lo que concierte a las variables macro sobre las que se desenvuelve
el sistema, la determinación anual de la UPC parece obedecer a razones
financieras que responden al cuidado del equilibrio del sistema, descui-
dando la posibilidad de establecer un monto que responda a los costos
del POS. De igual modo, la introducción de nuevos procedimientos o tec-
nologías de tratamiento en el POS ha respondido en especial al interés de
que no se produzca un desequilibrio de la UPC. Si bien éste es en parte
el propósito de un sistema basado en la capitación, se destaca la carencia
de información para tomar decisiones y se advierte sobre los efectos de
esta restricción en el acceso y la calidad de los servicios. Además de la
evolución de las variables macro, se tienen otras medidas que regulan es-
pecíficamente el aseguramiento, entre algunas de las cuales se nota poca
estabilidad, como es el caso del período mínimo de permanencia en una
EPS para poder solicitar cambio a otra, o el mínimo de afiliados por ase-
guradora en el régimen subsidiado; además, hay vacíos o aspectos poco
tratados, como lo relativo a las enfermedades de alto costo y el retiro de
las EPS del mercado. En cuanto a la prestación de servicios, siendo la cali-
dad una de las normas más importantes, también se observa inestabilidad
y vacíos que impiden el cumplimiento de los propósitos sobre la misma.
Las recomendaciones de esta investigación, que fueron consideradas
en el proyecto de ley que dio lugar a la creación de la comisión de re-
gulación, se enfocaron hacia el fortalecimiento de la Superintendencia
Nacional de Salud y la eliminación de la subordinación del consejo frente
al ministerio, a reconformar el consejo como un organismo permanente,
compuesto por expertos en temas de salud, económicos, técnicos y
legales; nombrados tanto por el ejecutivo como por el legislativo; con
frecuencia de nombramiento distinta a la del presidente y los congresis-
tas, y con presencia de las universidades. Por último, se sugirió que el
consejo debe trabajar en función de agendas, con tiempos definidos y
obligatoriedad en la rendición de cuentas ante el congreso.
Enmarcada en la investigación anterior, Rodríguez (2007) adelantó su
trabajo de maestría con una mirada más profunda sobre la conformación
del consejo nacional, caracterizando las relaciones de agencia que se
producen en él como una proyección de las relaciones que se dan en
las diferentes industrias o mercados de salud, y el poder de voto de los
integrantes del organismo (injerencia). En esta investigación se empleó la
teoría de juegos y se construyeron varios índices de poder que se ofrecen
213
en la literatura. Los resultados comprenden, por un lado, la caracterización
teórica de las relaciones de mercado entre las industrias de prestación de
servicios, recursos humanos y aseguramiento, y el sector público, a partir
de las cuales se identifican relaciones de agencia que definen el espacio
para la formación de coaliciones dentro del consejo. Se destacan las re-
laciones que se dan entre aseguradores y usuarios, entre aseguradores y
prestadores, y entre prestadores y profesionales de la salud. Por otro lado,
se analiza el proceso de votación en el organismo regulador a partir del
peso de voto que tiene cada integrante y del poder de voto que puede
darse a partir de la formación de coaliciones.
El trabajo de Rodríguez insiste en un aspecto que había sido mencio-
nado en los anteriores, en el sentido de que el consejo como espacio de
concertación no es ajeno a los intereses individuales. Sin embargo, este
trabajo presenta argumentos más sólidos al evidenciar las posibilidades
de trasladar al espacio de negociación del consejo los intereses económi-
cos de los agentes regulados, de modo que se presentan oportunidades
para formar coaliciones que podrían ir en contra del interés común para
favorecer a los integrantes del organismo según su participación el mer-
cado. Se destaca además que el gobierno mantiene un mayor poder de
voto si sus representantes se mantienen unificados y más aún si forma
coaliciones con los integrantes no gubernamentales. Se sustenta así la
importancia de que los integrantes del consejo no sean al mismo tiempo
representantes de alguna industria en el sistema, para reducir la captura
de intereses.
Luego de los cambios que introdujo la Ley 1122 en 2007, en particular
con la creación de la Comisión de Regulación en Salud, se cuenta con
una actualización sobre la experiencia del consejo (Restrepo, 2007) y un
trabajo de grado de economía (Restrepo, Herrera y Tobón, 2008) para de-
terminar las ganancias que en materia de autonomía e independencia se
tendrían con la comisión. Estos esfuerzos se encuentran compilados en el
Observatorio de la Seguridad Social No. 16 (GES, 2007), del cual se puede
resaltar lo siguiente: el consejo se ubica dentro de lo que sería una agencia
que es parte integral del gobierno, sin presupuesto ni autonomía, pero
también con algunos rasgos de agencia semiautónoma. Mediante el índice
de Gilardi (2001) sobre autonomía e independencia de organismos regu-
ladores, se compara el diseño del consejo con el de la comisión (cuadro
4-5), notándose los siguientes cambios más importantes: la comisión gana
independencia al estar conformada por cinco integrantes —además de dos
ministros— que no son representantes de los agentes del sistema, sino que
son expertos presentados por asociaciones de profesionales, usuarios o
entidades académicas, además de estar dedicados exclusivamente a la
214
comisión; un mayor período para los integrantes, pasando de dos a tres
años y con una sola posibilidad de reelección. En cuanto a autonomía, la
comisión presenta cambios positivos al contar con presupuesto propio y
una secretaría técnica.
No obstante los cambios cuantitativos y cualitativos que puede traer
Cuadro 4-5. Colombia: Índice de autonomía

e independencia del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud y la Comisión de Regulación en Salud
Categoría sobre autonomía o independencia Consejo Comisión
Ministro de la
A. Director o jefe Ídem
Protección Social
Índice para el director o jefe 0,05 0,05
B. Miembros Catorce Siete
Período en años Dos Tres
¿Quien los designa? El ejecutivo El ejecutivo
¿Pueden realizar otros oficios en el gobierno? Sí No
¿Se pueden reelegir? Indefinido Una vez
¿Deben ser independientes para su nombramiento? No necesariamente Sí
Índice para los miembros 0,13 0,55
C. Relaciones con el gobierno y el congreso 0,42 0,67
La independencia está establecida formalmente No Sí
Obligaciones formales con el gobierno Muchas Muchas
Obligaciones formales con el congreso Informe anual Ídem
D. Autonomía financiera y organizacional 0 0,67
¿Como se financia? No tiene presupuesto Presupuesto propio
Secretaría técnica No tiene Sí tiene

Estudios
¿Quién hace las investigaciones Estudios contratados
contratados
Índice Total 0,15 0,48
Nota: El índice propuesto por Fabrizio Gilardi (2001) examina cuatro categorías y 20 variables a las cuales
les otorga un valor entre 0 y 1, donde 0 indica ausencia y 1 existencia plena de autonomía o independencia.
Por ejemplo, en la categoría sobre el estatus de los miembros se tiene la pregunta o variable Quién designa
a los miembros, con cinco opciones y valores: un ministro (0), el ejecutivo (0,25), el legislativo (0,5), una
mezcla legislativo–ejecutivo (0,75), el presidente del organismos (1,0). A partir de la valoración dada a cada
variable, el índice de Gilardi resulta finalmente de un promedio aritmético de las cuatro categorías, y cada
una de ellas también es el promedio de las variables.
Fuente: Restrepo, Herrera y Tobón (2008).
215
la comisión, y aunque ésta no se había conformado dos años después
de su creación, al compararla con otros organismos reguladores aún se
notan debilidades. Especialmente, se mantiene la potestad del presidente
de la república para designar a los comisionados expertos, la restricción
presupuestal impuesta por el gobierno al tener como referencia para la
actuación de la comisión el equilibrio financiero del sistema y el marco
fiscal de mediano plazo (González, 2007), y la contratación de los estu-
dios para la toma de decisiones y la representación en cabeza del Ministro
de la Protección social. De este modo, la comisión avanza en una mayor
independencia frente a los agentes regulados, mas no frente al gobierno y
menos aún si se tiene en cuenta que prácticamente cada gobierno podrá
ejercer control sobre la comisión y en tal sentido no está muy aislada de
los ciclos políticos.
Además de los estudios sobre el consejo y las variables objeto de re-
gulación en el seguro de salud, Bardey y Castaño (2007) realizan una re-
flexión acerca de la regulación tarifaria en el sector de la salud. Los autores
parten de considerar que en el país se mantiene una guerra de precios a
partir de la competencia entre los prestadores de servicios por los contratos
de las EPS, pero ante los temores de que esto conduzca a un deterioro en
la calidad, los mismos prestadores han propuesto la adopción de unos pre-
cios o tarifas mínimas para este tipo de negociaciones, propuesta que por
supuesto no es del agrado de las EPS. En el análisis propuesto se considera
el esquema de la microeconomía de la firma que se presentó en el primer
capítulo, así que se comparan tres variables fundamentales: el precio, el
costo marginal y el costo medio. Los autores concluyen que no puede
afirmarse que la adopción de tarifas mínimas lleve a mejoras en la calidad,
más aún si se tiene en cuenta la posible existencia de capacidad ociosa en
el sector de prestadores, lo que permitiría más bien mejorar la eficiencia.
2.4.2 Problemas del seguro de salud: selección sesgada

Como se comentó en los capítulos 1 y 2, uno de los problemas más
serios del seguro de salud se origina en la asimetría de información ca-
racterística de la relación entre asegurador y asegurado, lo que se puede
ver agudizado por la manera como se organizan las compañías de se-
guros, particularmente según su tamaño o localización. Si bien para el
caso colombiano se considera en teoría que el sistema partió de algunas
definiciones o reglas claras para impedir fenómenos como la selección ad-
versa o la selección de riesgos, lo cierto es que al proveer el seguro en un
ambiente de competencia, de todos modos se presentan dificultades que
si bien en principio pudieran afectar a agentes en particular, a la postre
216
afectan el desempeño del sistema en su conjunto. Sobre el particular, en
la literatura se resaltan varios trabajos, algunos de los cuales han sido pu-
blicados en prestigiosas revistas internacionales, los cuales se concentran
en los problemas de selección sesgada y las dificultades que se enfrentan
en relación con las enfermedades de alto costo, lo que también se asocia
a los problemas de riesgos.
Un primer trabajo, de Antonio Trujillo (2002), explora la relación entre
el estado de salud y la afiliación al seguro de salud, y entre el estado de
salud y el uso de los servicios. El trabajo parte de reconocer que si bien
la competencia debería inducir a los aseguradores a controlar sus costos
sin reducir la calidad de los servicios para atraer afiliados, las limitaciones
impuestas por la UPC podrían inducirlos a seleccionar riesgos en contra
de las personas con un mayor gasto esperado en salud, mientras que las
limitaciones por el lado de la contribución al sistema podrían inducir a los
individuos más sanos a evadir la afiliación. Para realizar la aproximación
empírica, mediante modelos probit multivariados, se toman datos de la
ECV 1997 y se clasifica la población en cuatro grupos: quienes están afi-
liados solamente a la seguridad social, los que solamente están afiliados a
un seguro privado, quienes tienen una combinación de los dos anteriores,
y quienes no poseen ningún tipo de cobertura de seguro de salud. Las
variables independientes seleccionadas para explicar la afiliación a uno
de los dos tipos de seguros y el uso de servicios de consulta externa y
hospitalización, se agruparon en cinco categorías: variables relacionadas
con el estado de salud (edad, género, estado de salud auto reportado y
presencia de enfermedad crónica), variables socioeconómicas (gasto, tipo
de empleo, sector económico, estado civil, nivel de educación y tamaño
del hogar), variables de oferta (disponibilidad de servicios), y variables
instrumentales (personas dependientes y tasa de desempleo).
Los resultados del trabajo de Trujillo indican que para las medidas se-
leccionadas de estado de salud se tienen diferencias significativas entre las
personas afiliadas y las no afiliadas al sistema; aunque estas diferencias no
tienen la misma dirección, pues mientras entre los afiliados se presentan
las personas que se consideran más sanas, también las que tienen más
enfermedades crónicas. Aunque es posible que se tengan dificultades con
la medida subjetiva del estado de salud, el hecho de tener enfermedad
crónica muestra una mayor probabilidad de estará afiliado y esto es una
evidencia de selección adversa para el sistema en su conjunto. Además,
la afiliación al sistema, con seguro privado adicional o sin él, aumenta la
probabilidad de hacer uso de los servicios de salud.
Con una preocupación similar a las de Trujillo, aunque con una mi-
217
rada más longitudinal y mayor información para el análisis, Castaño y
Zambrano (2006) se ocuparon de examinar la existencia de selección
adversa para las EPS del régimen contributivo, diferenciadas entre las
preexistentes a la reforma y las entrantes a partir de 1995, además del
carácter público o privado de las mismas. El trabajo quiso probar la
hipótesis según la cual los aseguradores preexistentes tendrían mayor
posibilidad de sufrir la selección adversa, mientras los entrantes podrían
evitar el fenómeno más fácilmente debido a las fallas en el mercado de
salud. El trabajo toma información de las ECV de 1997 y 2003 y estima
un modelo de regresión logística multivariado que toma como variable
dependiente el tipo de asegurador (preexistente y entrante) y como varia-
bles independientes el estado de salud auto reportado y la presencia de
enfermedad crónica, a partir de las cuales se puede clasificar a los indi-
viduos según sus riesgos de enfermedad; además, se tuvieron en cuenta
las características socioeconómicas de los individuos. El estudio concluye
que efectivamente se presenta una selección sesgada durante la primera
década de operación del régimen contributivo, donde los aseguradores
preexistentes fueron los más afectados mientras las EPS entrantes tuvie-
ron una selección favorable. Este sesgo se incrementó ente 1997 y 2003
debido a la migración de los afiliados de menores riesgos de las primeras
EPS —todas ellas públicas— a las segundas, así que se dio una retención
desproporcionada de personas de altos riesgos en las EPS preexistentes,
dando lugar a un descreme del mercado.
Un trabajo más específico que los dos anteriores fue publicado por
Vásquez y Gómez (2006), indagando por la presencia de selección adver-
sa en una EPS del régimen contributivo en particular (estudio de caso), y,
en tal sentido se preguntan si el fenómeno estaría impulsado por la calidad
de los servicios de salud ofrecidos por la EPS. La metodología del traba-
jo comprende, por una parte, una revisión de fuentes secundarias para
reconstruir el panorama general del régimen contributivo de salud y las
condiciones de regulación y estadísticas globales que permitan dar luces
sobre la presencia de selección adversa, y, por otra parte, para el estudio
de caso se emplearon técnicas cualitativas (grupos focales con empleados
y afiliados, y entrevistas) y cuantitativas (análisis de estadísticas descriptivas
para las regionales de la EPS en Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla, y
estimación de un modelo probit). Del estudio de caso se resalta la clasifi-
cación de la población afiliada a la EPS en dos grandes grupos: normales y
de selección adversa, los cuales se clasifican a partir de criterios de costos,
frecuencia y tutelas por períodos de carencia; a partir de esta clasificación
y teniendo en cuenta el componente cualitativo, se aplicó una encuesta
a ambos tipos de usuarios (543) para conocer su percepción sobre la
218
calidad de los servicios.
Los resultados de esta investigación se pueden resumir en los siguientes
hechos: i) se encontró evidencia sobre la existencia de selección adversa
en la EPS seleccionada; ii) las señales de calidad emitidas por la EPS son
percibidas por los afiliados clasificados como de selección adversa; iii) las
personas con mayor riesgo de enfermedad están dispuestas a pagar más
por planes de seguro de mejor calidad; iv) la diferenciación de contratos
a través de planes complementarios no parece ser una opción viable para
corregir los problemas de selección adversa pues al parecer los consumi-
dores no revelan una disposición a pagar por servicios adicionales al POS,
y v) se admite que el modelo teórico del sistema se quedó corto para
enfrentar el problema de la selección adversa, más aún cuando el afiliado
adquiere experiencia y las personas de mayor riesgo se ven atraídas por
las aseguradoras que transmiten señales claras de calidad en el mercado.
Es importante tener en cuenta que la EPS objeto del estudio de caso
comentado anteriormente es una de las aseguradoras privadas entrantes
en 1995, así que el problema de la selección adversa no es exclusivo de
las EPS públicas y por lo tanto el análisis de riesgos y la gestión del riesgo
constituye una preocupación creciente para todos los actores en el siste-
ma. Es así como se tienen varios estudios recientes de Liliana Chicaiza que
se ocupan de aspectos relativos a las enfermedades de alto costo y unas
cuestiones más financieras relacionadas con el mismo problema, como
las primas de reaseguro. Un primer estudio (Chicaiza, 2002) presenta la
problemática general a partir de las novedades regulatorias y financieras
que trajo el sistema a partir de 1995, así como los principales hechos o
señales de alerta acerca del fenómeno del alto costo y las posibilidades de
garantizar su cubrimiento y evitar que algunas EPS en particular sucumban
ante las pérdidas financieras, como se auguraba que podría suceder con
el ISS. La autora encuentra que si bien se tiene la opción del reaseguro,
éste se enfrenta a un desbalance entre las primas pagadas por las EPS y los
reembolsos, así que una mejor opción podría ser un reaseguro universal
que permitiera diluir el riesgo entre toda la población del país. Sobre el
reaseguro, la autora presenta luego una propuesta de valoración de las
primas (Chicaiza, 2005).
Otro trabajo de Chicaiza (2005a) se ocupa más específicamente de
analizar las fallas de mercado en el caso de la insuficiencia renal crónica.
Luego de revisar la situación de esta enfermedad, analiza las empresas que
ofrecen servicios de diálisis y hemodiálisis, así como las tecnologías e insu-
mos que éstas emplean para analizar la posible inducción de la demanda.
219
La regulación del Ministerio de Protección Social es insuficiente para un
mercado en el que imperan los incentivos. Los servicios de salud de alta
complejidad constituyen monopolios naturales, y la solución no está en
aumentar el número de empresas competidoras, sino en intervenir el
mercado. La regulación se debe orientar, en primer lugar, a la prevención;
en segundo lugar, a la regulación de los transplantes renales, y en tercer
lugar, a la regulación de la diálisis.
2.4.3 Comercio de servicios de salud
El análisis de los servicios de salud en el marco de los acuerdos de
libre comercio ha merecido la atención de varios economistas y organi-
zaciones académicas y gubernamentales del país. Un estudio, contratado
por el Departamento Nacional de Planeación (Rangel, 2004), pretendía
indagar por las principales barreras no arancelarias para el comercio
internacional de los servicios de salud, su origen y las políticas regulato-
rias que podrían implementarse. El estudio consideró la oferta nacional
de exportadores de servicios de salud, sus antecedentes y evolución
del mercado, y algunos aspectos relevantes para el comercio, como las
fortalezas del país en la prestación de servicios de salud de alta com-
plejidad; además, a partir de la revisión documental se consideraron las
barreras detectadas para cada forma de prestación de los servicios en
los tratados recientes, suscritos por Estados Unidos con Chile, Singapur,
Canadá y México. Dentro de las conclusiones del estudio se destacan las
siguientes: pese a ciertos avances en la materia, persisten muchas restric-
ciones al comercio internacional de servicios de salud; en el suministro
transfronterizo, los principales problemas se derivan de la novedad de
este modo de prestación de servicios y de la incipiente regulación; en el
consumo en el extranjero, además de las limitaciones de tipo emocional
del paciente, el principal obstáculo es la no inclusión de estos servicios
en las pólizas de seguros; aunque muchos países están adoptando es-
trategias de exportación y algunos liberalizan el acceso a sus mercados,
las limitaciones a la competencia basadas en consideraciones sociales,
culturales y de desarrollo que se observan en muchos sectores de servi-
cios son más intensas en el sector de servicios de salud.
El estudio de Rangel presenta un panorama muy amplio sobre el co-
mercio de servicios de salud, a partir del cual se pueden formular análisis
más específicos. Es así como Ardila, Mejía y Tamayo (2006) se proponen
analizar las características del comercio de servicios profesionales de salud
y realizar una revisión de algunos indicadores que pueden dar cuenta de
las oportunidades de Colombia ante la negociación de un acuerdo de libre
comercio. Los autores realizan comparaciones de costos para conocer las
220
ventajas de Colombia ante una eventual firma de un tratado comercial,
para lo cual se toma como ejemplo ilustrativo el caso con Estados Unidos,
describiendo el contexto de la negociación y realizando el análisis de
diversos aspectos para dar cuenta de la competitividad del país. Dentro
de los resultados del análisis se destaca lo siguiente: el desarrollo de la
tecnología y la tendencia a la interdependencia de los países ha llevado a
que el comercio de servicios de salud se convierta en una estrategia inte-
resante y promisoria para contribuir al desarrollo; sin embargo, existe una
deficiencia fundamental referida a la falta de información; aspectos como
volumen o valor de las exportaciones e importaciones de servicios de
salud en cada modo, obstáculos al comercio de estos servicios, políticas
nacionales que rigen el comercio de servicios de salud y cálculos de las
posibles ganancias o pérdidas resultantes de los cambios en el comercio
de servicios de salud son desconocidos por la mayoría de los agentes que
participan en el proceso. Lo anterior se deriva del desconocimiento de
cuáles actividades pertenecen al comercio de salud y de la forma en que
se deben registrar para el posterior monitoreo.
De manera aún más específica y técnica, ciertos trabajos se han orien-
tado a evaluar los efectos que tienen los tratados de libre comercio sobre
el consumidor y el bienestar social. Castaño et al. (2007), a partir de una
revisión crítica de dos estudios previos sobre el impacto que tendría el TLC
entre Colombia y los Estados Unidos en los precios de los medicamentos,
abordan el siguiente interrogante: ¿tiene efectos negativos el TLC sobre los
precios de los medicamentos y la salud de los colombianos? Los autores
encuentran que los estudios analizados parten de premisas que no están
sustentadas en la teoría económica ni en la evidencia empírica internacio-
nal, por lo que sus conclusiones no son válidas. Concretamente, se tienen
tres premisas: i) respetar las patentes genera poder monopólico, el cual
puede ser aprovechado por el fabricante para incrementar el precio a su
discreción; ii) los medicamentos no son sustitutos de otros insumos en
la función de producción de servicios de salud, y iii) la investigación y el
desarrollo de la industria farmacéutica no generará innovaciones, de modo
que la distribución entre medicamentos pioneros, medicamentos follow-
on y genéricos, se conservará igual. Los resultados de esta revisión crítica
indican que desconocer las patentes llevaría a un retraso en la entrada de
nuevos principios activos, lo que traería efectos negativos en la salud de
los colombianos al impedir que los pacientes tengan acceso a medicamen-
tos pioneros y a medicamentos follow-on. Además, la entrada de sustitutos
imperfectos a los mercados de una clase terapéutica en la que hay un
principio activo pionero y monopólico contribuye a bajar los precios, de
modo que el retraso a la entrada de medicamentos follow-on contribuirá al
221
mantenimiento de precios de monopolio del pionero, creando un efecto
contrario al que concluyen los autores de los dos estudios. La mezcla de
insumos para la producción de servicios de salud implica la sustitución
entre éstos cuando sus efectividades relativas cambian. Por lo tanto, los
efectos sobre los precios de los medicamentos no se pueden analizar
al margen de los efectos de sustitución que ocurren con otros insumos,
principalmente los procedimientos quirúrgicos y la atención hospitalaria,
pues al mejorar la efectividad de los nuevos medicamentos se reduce la
necesidad de otros insumos. Los efectos negativos sobre la equidad en el
acceso a los medicamentos serán mayores si no se mejoran los estándares
de protección a la propiedad intelectual, pues unos estándares débiles
causarán demoras en la introducción de medicamentos que sólo estarán al
alcance de quienes puedan desplazarse a otros países donde estos medi-
camentos se encuentren disponibles. En lo concerniente a las estimaciones
de los impactos de la ampliación a la protección de la PI sobre la salud de
los colombianos, es claro, pues, que se evidencian debilidades importantes
en los conceptos y en los métodos utilizados, no sólo en su aplicación sino
también en la contextualización del caso colombiano.
2.4.4 Oferta y demanda de recursos humanos
En cuanto a los recursos humanos, se tienen varias investigaciones
y publicaciones que se han concentrado en evaluar los efectos de la
reforma sobre las condiciones laborales de los profesionales de la salud.
Una primera aproximación sobre el particular fue realizada por López et
al. (1998) en su trabajo de grado para optar al título de especialistas en
economía de la salud. Los autores se propusieron mostrar el impacto de
la Ley 100 sobre los trabajadores médicos, destacando especialmente
la forma como se modificó el rol de los prestadores de servicios, y para
ello presentan la situación antes y después de la reforma en aspectos
como: las características del sistema, formas de contratación, nivel de
ingresos, intensidad del trabajo y composición de la oferta de los médi-
cos (generales, especialistas y subespecialistas). El trabajo incluyó una
revisión documental y la realización de una encuesta a ochenta médi-
cos de la ciudad de Medellín. Dentro de las conclusiones se destacan
las siguientes: i) La reforma modificó considerablemente la forma de
trabajar de los médicos, las relaciones con las instituciones públicas y
privadas, y, en consecuencia, los ingresos salariales; ii) el sector público
sigue siendo un importante empleador de los médicos (33,3%), aunque
parecen existir importantes desincentivos para que los especialistas bus-
quen emplearse en él; en contraste, los médicos generales dependen
más del sector público (41%); iii) los médicos generales prefieren los
222
contratos laborales, dedicando el 84,4% de su jornada laboral y obte-
niendo el 80,5% de sus ingresos; en los especialistas se reducen ambos
porcentajes, teniendo el caso más extremo entre los pediatras, quienes
reparten su jornada entre más de cinco tipos de vinculaciones, dedican
55,6% de su tiempo a vinculación con contrato y obtienen el 45% de
sus ingresos de contratos; iv) La Ley 100 trajo un aumento considerable
de la intensidad laboral para todos los especialistas, especialmente para
cirujanos, y en menor medida para los médicos generales; sin embargo,
este aumento se dio en el ámbito institucional mientras se redujo la in-
tensidad del ejercicio particular, y v) el gasto privado en salud por pago
directo disminuyó drásticamente y convirtió al paciente en una especie
en vía de extinción pues, coherente con lo anterior, habría de aumentar
el gasto a cargo de las EPS.
Una segunda aproximación fue realizada por Hawasly, Salazar y Vás-
quez (1998) en su trabajo de grado para optar al título de economistas.
También basados en la teoría de la oferta laboral, los autores realizan una
lectura de los principales cambios que podrían presentarse en la oferta
laboral de los profesionales de la salud con la reforma y buscan explorar
algunas hipótesis mediante el análisis de datos estadísticos referidos a
inflación, salarios y demanda por cupos en la educación superior, así
como información primaria recolectada a través de encuesta realizada
en Medellín a 250 profesionales, entre médicos generales y especialistas
(anestesiólogos, ginecobstetras y pediatras), odontólogos y enfermeras. Se
destacan los siguientes hallazgos o sugerencias del trabajo: i) la reforma
tuvo repercusiones en la oferta laboral de los profesionales de la salud,
lo cual incide en el nivel socioeconómico de éstos aunque se presentan
diferencian según las profesiones y especialidades; ii) para los médicos
especialistas, se sugiere que el ingreso puede mantenerse constante pero
a costa de un mayor esfuerzo que representa un aumento del número
de pacientes atendidos o las horas laboradas en la institución; además,
los especialistas buscan rentas de innovación de otras actividades como
la docencia o el ejercicio profesional en varias instituciones, lo que da
lugar al multiempleo; iii) en el caso de las profesiones básicas, los médi-
cos generales muestran estabilidad en sus ingresos, mientras que en los
odontólogos se observa un deterioro, que podría explicarse por la susti-
tución de parte de su trabajo por higienistas e instrumentistas, y entre las
enfermeras podría presentarse escasez de recursos humanos y por esto
su remuneración parece estable y no hay lugar al multiempleo, y iv) un
aspecto preocupante, que también fue sugerido en el anterior estudio, se
refiere al deterioro de la calidad de los servicios, debido al incremento en
la tramitología y al aumento en el esfuerzo laboral que redujo el tiempo
223
destinado a la atención del paciente.
Un trabajo con alcance nacional, aunque referido solamente a los mé-
dicos, fue realizado por Morales, Chavarriaga y Barrero (2001) con el aus-
picio de la Fundación Corona. En este trabajo se propuso reunir elementos
objetivos para entender mejor y plantear soluciones a los problemas que
puedan presentarse con el ejercicio de la medicina en Colombia. Se trata
de un estudio descriptivo de corte transversal que además de explorar va-
rias fuentes de información secundaria realizó una encuesta a una muestra
representativa de médicos del país para conocer sus condiciones laborales
y de vida durante 1996 y 1998. Dentro de los resultados más importantes
se tienen los siguientes: i) se han mantenido constantes las horas promedio
laboradas semanalmente por los médicos; ii), se ha presentado un efecto
redistributivo en la remuneración de los médicos, pues ésta aumentó entre
los médicos ubicados en el primer quintil de ingresos y se redujo para los
del último quintil, y iii) el aumento observado en la demanda por servicios
y el comportamiento estable en las horas laboradas por los médicos sig-
nifica que la mayor demanda es absorbida por un mayor rendimiento del
recurso médico que estaba subutilizado. Este último resultado también lo
reportaron los estudios anteriores, aunque en ellos no se precisa que el
recurso hubiera estado subutilizado y más bien se presentan inquietudes
acerca de la calidad de los servicios.
Además de los trabajos anteriores, que respondieron a proyectos de
investigación específicos y con fines primordialmente académicos, se
destacan varios estudios técnicos contratados por el Ministerio de la Pro-
tección Social para conocer la situación de los profesionales de la salud y
plantear opciones de política relativas a los recursos humanos en salud.
El trabajo de PARS (2007) es uno de estos estudios técnicos, el cual tuvo
como propósito central la construcción de un modelo de oferta y de-
manda de recursos humanos en salud, buscando superar las debilidades
en información en esta materia mediante el diagnóstico de la situación
y distribución del recurso humano y la proyección de su oferta en las
diferentes categorías ocupacionales asistenciales (profesionales, técnicos,
y auxiliares), en los niveles intramural y extramural. El trabajo considera
los factores determinantes de la oferta de trabajo y algunos aspectos de
la teoría de la organización industrial aplicados al mercado de servicios
de salud, en particular las interrelaciones entre la magnitud de la oferta o
saturación del mercado, el entorno institucional y el marco regulador en
que se desenvuelven las actividades profesionales. Se realizó un exten-
so trabajo de campo en 140 municipios del país, 1.498 IPS, 59 EPS del
régimen subsidiado, 22 administradoras de riesgos profesionales y 108
224
direcciones territoriales de salud; de estas entidades, además, se tomó una
muestra y una submuestra para estimar el recurso humano total y para
adelantar un estudio sobre incentivos. La demanda de recursos humanos
por profesión o disciplina en 2000, fue la siguiente: 62.678 auxiliares de
enfermería, 48.149 médicos cirujanos, 15.180 odontólogos, y 12.195
enfermeras profesionales; otras disciplinas importantes fueron: vacuna-
dores, promotores de salud y promotores de saneamiento ambiental. Al
contrastar las cifras de demanda real en instituciones que prestan servicios
al sistema de seguridad social en salud, con las de la oferta en cada profe-
sión, se encontró que en general la oferta es superior a la demanda real,
observándose por tanto problemas de desempleo principalmente entre
los odontólogos, enfermeras, bacteriólogos y nutricionistas. Sin embargo,
al proyectar las necesidades de recursos humanos en escenarios de incre-
mento en la cobertura del seguro y atención del 100% de la población, la
situación es diferente, pues se requerirían más profesionales.
Otro estudio técnico, destinado al análisis de los recursos humanos en
salud, es el de PARS (2007a). Este estudio abordó el análisis del recurso
humano considerando las políticas que guían su desarrollo, en particular
las regulaciones del mercado laboral, la oferta educativa —en medicina,
odontología, enfermería, bacteriología, nutrición y terapias— y lo relativo
al aseguramiento, la provisión de servicios y la administración territorial
del sistema. El estudio evidenció que el incremento de la oferta de ins-
tituciones, programas y cupos no se había traducido en una mejor dis-
tribución geográfica, observándose todavía una marcada concentración
en las regiones de mayor desarrollo. También resaltó la composición en
la formación del recurso humano con el predominio de profesionales y
de auxiliares, y deficiencias en disciplinas tecnológicas. Con relación al
mercado laboral, se estimó la oferta y los salarios en los niveles regiona-
les y por profesiones, al igual que la tasa de retorno educativo para las
profesiones consideradas. En las proyecciones de la oferta y demanda de
recursos humanos para 2000-2020, programas como las terapias pasarían
de 48% de desocupados en 2000 a 66% en 2020, en tanto que medicina
presentaría la menor participación, con 7% en 2000 y 21% en el año 2020.
El análisis de las competencias laborales con respecto a la productividad y
calidad del recurso humano en salud estableció que la oferta educativa
no se adecúa al mercado de servicios; de tal modo, existe una brecha
entre la formación y el trabajo. Por último, se proponen unas líneas de
política a largo plazo para mejorar la información, la disponibilidad y dis-
tribución del recurso humano, la calidad, productividad y equidad en la
formación, contratación y trabajo del personal de salud.
225
2.4.5 Inflación en salud
El comportamiento de los precios de los servicios de salud ha sido
podo estudiado en el país. Más aún, se carece de información apropiada
para el análisis sistemático del tema pues la medición tradicional que de
la inflación hace el Departamento Nacional de Estadística —DANE— pre-
senta al menos dos situaciones que le restan valor para dar cuenta de la
realidad del fenómeno en el sistema de seguridad social en salud: por una
parte, como lo mostró el trabajo de Bloom y Plaza (1997), la canasta de
bienes y servicios incluidos en las mediciones del DANE no alcanza a ser
representativa de la lista que incluye el POS, y por otra parte, el DANE
consulta exclusivamente por los precios cobrados por los prestadores al
consumidor final, así que tiene en cuenta solamente los servicios transados
de manera particular, omitiendo los precios enmarcados en las negocia-
ciones de las EPS con los prestadores. Este trabajo muestra la brecha que
existe entre el índice de precios al consumidor —IPC— de salud y el IPC
total, con una marcada diferencia positiva sobre el primero.
Luego del anterior trabajo, Jurado (2001) examinó el comportamiento
de los precios en salud a partir de la reforma de 1993 y sugirió un hecho
destacado, que consiste en reconocer la brecha mantenida entre el IPC
salud y el IPC total durante el período 1989-2000. Sin embargo, el gru-
po de salud presentó un crecimiento más moderado que indicaría una
contención de costos o regulación de precios mayor que la mostrada en
general, o bien, la existencia de factores externos que habrían reducido la
presión inflacionaria en el sector salud.
Un tercer trabajo, de López, Quintero y Correa (2005), corrobora
lo sugerido anteriormente y afirma que en el país se ha presentado una
tendencia inflacionaria en salud aunque decreciente, expresada en las
superiores variaciones del IPC salud en comparación con las del IPC total,
fenómeno recurrente en cada uno de los dieciséis años comprendidos en-
tre 1989 y 2005, teniendo en cuenta que solo desde el primero de estos
años se tiene información del grupo de salud en la medición del DANE.
Ahora bien, la inflación del país ha pasado de niveles superiores al 20%
anual a comienzos de la década de 1990 —y cercanos incluso al 40% en
el caso de la salud— hasta niveles inferiores al 10% en los años recientes,
observándose una reducción en la brecha entre las variaciones anuales
del IPC salud y el IPC total. En el gráfico 4-2 pueden apreciarse las dife-
rencias para un período previo a la reforma (1989-1994) y uno posterior
a ella de igual duración (1999-2004). Por una parte, se nota el descenso
de la inflación, tanto en general como para el caso de salud; es así como
la variación acumulada de los precios para los seis años correspondientes
226
al primer período asciende a 419% para los servicios de salud y a 298%
para el promedio de los bienes y artículos del IPC total. En cambio, para
para el promedio de los precios de la economía, ha disminuido en la última década de manera coincidente con la
los seis años del segundo período las variaciones acumuladas son 67% y
puesta en marcha de la Ley 100 de 1993. Esto sugiere que la regulación establecida a partir de dicha ley, en
46%, respectivamente.
particular la unidad de pago por capitación, ha tenido los efectos esperados al facilitar un control de tarifas y
promover la competencia entre los prestadores de servicios, quienes contratan con las EPS atendiendo a diversas
modalidades de pago en las que el volumen de servicios es un factor importante.
Gráfico 4-2. Colombia: Índice de precios al consumidor general
y por grupos de bienes, 1994 y 2005
Gráfico 4-4. Colombia: Índice de precios al consumidor general y por grupos de bienes, 1994 y 2005
IPC a 1994 IPC a 2005
500 500
400 400
300 300
200 200
100 100
0 0
Vivienda
Vivienda
Salud
Salud
Cul. Div.
Vestuario
Educación
Varios
Alimentos
Gastos
Otros
Alimentos
Transporte
Transporte
Educación
Esp.
Nota: La línea horizontal muestra el nivel del IPC general o total del país. El IPC, tanto el general como el de cada uno de los grupos de
Nota: La línea horizontal
gasto, corresponde al crecimientomuestra
acumuladoel denivel del IPC
los precios, en el general o total
lado izquierdo para eldel país.1988
período El IPC, tanto
a 1994, y en elelsegundo,
generalpara 1998 a
2005.
como el de cada uno de los grupos de gasto, corresponde al crecimiento acumulado de los precios,
en el lado
Fuente: izquierdo
López S., Quinteropara el período
D. y Correa 1988 a 1994, y en el segundo, para 1998 a 2005.
J. (2005).
Fuente: López S., Quintero D. y Correa J. (2005).
2.5 Financiamiento y gasto

En Por
este tema se incluyen
otra parte, los
elaspectos
gráfico financieros
también del sistema,
permitetanto apreciar
a nivel macrola
como micro, los cuales
reducción de lahacen
parte del módulo
brecha entreG el y también de los módulos
IPC salud y el CIPCy D en tanto involucran
total, al notarse aspectos
que del mientras
gasto y del equilibrio
el acu- de los
agentes del sistema en particular, así como los trabajos clasificados
mulado del IPC salud ocupaba el primer lugar en 1994 y guardaba una en H que procuran evaluar aspectos
financieros del sistema. Las consideraciones a nivel macro implican el análisis de sostenibilidad del sistema de
distancia considerable con el segundo grupo en importancia que era
seguridad social en salud, así que se examina el comportamiento de las principales fuentes para financiar el gasto
educación, para 2005 el IPC salud pasó a ocupar el segundo lugar, prece-
en salud y el tamaño de éste, entre otros aspectos referidos a las cuentas nacionales del sector salud. También se
dido por transporte. Para comprender mejor la magnitud de la reducción
tiene en cuenta la posibilidad de que en el mediano y largo plazo las metas o los gastos en salud puedan ser
de la inflación en salud, se observa que mientras en 1994 el IPC salud se
cubiertos con los recursos que el propio sistema alcance a recolectar, así que el análisis se basa en el equilibrio
encontraba un 30% por encima del IPC total, en 2005 esta relación bajó
financiero del sistema. A nivel micro, los estudios apuntan a examinar el balance entre la prima del seguro (UPC)
al 14%. Se concluye entonces que la inflación en salud, en términos com-
y el gasto en servicios de salud, así como el análisis sobre la situación financiera de las firmas o entidades que
parativos con lo sucedido para el promedio de los precios de la economía,
participan en el sistema, en particular EPS e IPS.
ha disminuido en la última década de manera coincidente con la puesta en
marcha de la Ley 100 de 1993. Esto sugiere que la regulación establecida
2.5.1 Cuentas nacionales de salud
a partir de dicha ley, en particular la unidad de pago por capitación, ha
tenido los efectos esperados al facilitar un control de tarifas y promover
la competencia entre los prestadores de servicios, quienes contratan con
las EPS atendiendo a diversas modalidades de pago en las que el volumen
de servicios es un factor importante.
227
2.5 Financiamiento y gasto
En este tema se incluyen los aspectos financieros del sistema, tanto a ni-
vel macro como micro, los cuales hacen parte del módulo G y también de
los módulos C y D en tanto involucran aspectos del gasto y del equilibrio
de los agentes del sistema en particular, así como los trabajos clasificados
en H que procuran evaluar aspectos financieros del sistema. Las conside-
raciones a nivel macro implican el análisis de sostenibilidad del sistema de
seguridad social en salud, así que se examina el comportamiento de las
principales fuentes para financiar el gasto en salud y el tamaño de éste,
entre otros aspectos referidos a las cuentas nacionales del sector salud.
También se tiene en cuenta la posibilidad de que en el mediano y largo
plazo las metas o los gastos en salud puedan ser cubiertos con los recur-
sos que el propio sistema alcance a recolectar, así que el análisis se basa
en el equilibrio financiero del sistema. A nivel micro, los estudios apuntan
a examinar el balance entre la prima del seguro (UPC) y el gasto en servi-
cios de salud, así como el análisis sobre la situación financiera de las firmas
o entidades que participan en el sistema, en particular EPS e IPS.
2.5.1 Cuentas nacionales de salud
Desde 2002, siguiendo las recomendaciones formuladas sobre el
particular en el informe Harvard de 1996, el Departamento Nacional de
Planeación inició un esfuerzo por construir un sistema de cuentas nacio-
nales de salud. Un producto académico de este trabajo fue publicado por
Barón (2007), el cual consiste en un análisis descriptivo sobre el gasto total
en salud, su tamaño, composición y cambios en los flujos de los recursos,
tanto desde el punto de vista del origen o el financiamiento como de la
destinación y el uso de los mismos. Este análisis, que comprende el perío-
do 1993 a 2003, se contrasta con los supuestos iniciales de la reforma. El
método y las categorías del análisis se basan en el enfoque metodológico
de cuentas nacionales de salud (CNS) basadas en cuentas administrativas:
el gasto se determina según sus fuentes de financiamiento y el uso de los
recursos, así que se tienen categorías como administración, inversión y
atención en salud; ahora, teniendo en cuenta a los agentes que realizan
el gasto, se considera el gasto privado en seguros voluntarios, el gasto en
seguridad social, el gasto público directo y los pagos de bolsillo realizados
por las familias en servicios de salud.
Los principales resultados de este trabajo son los siguientes: i) desde
el punto de vista del tamaño del gasto, se constata un significativo au-
mento en los montos de financiamiento y la magnitud del gasto total en
salud, que pasó del 6,2% del PIB en 1993 a 7,8% en 2003; al parecer,
228
el gasto tiende a estabilizarse en esta última proporción luego de haber
alcanzado 9,6% en 1997; ii) en el análisis de la composición se evidenció
un aumento de la proporción del gasto de la seguridad social y del gasto
público directo, mientras los pagos de bolsillo redujeron su participación;
iii) comparado con otros países de América Latina, Colombia presenta
un gasto en salud relativamente alto, como porcentaje del PIB (8,5%
durante 1998-2002 frente a 7% en la región), aunque el gasto per cápita
es bajo, al tiempo que el gasto público tiene la participación más alta
después de Cuba; iv) en la evolución de los componentes del gasto, el
factor más dinámico de crecimiento es el financiamiento público, en par-
ticular lo referido a los subsidios a la demanda (régimen subsidiado), que
presentó un aumento real de 12,2% anual entre 1996 y 2003, mientras el
gasto financiado con cotizaciones (régimen contributivo) creció al 5,5%
anual; v) en lo que respecta a la participación de los agentes, se destaca
el crecimiento del gasto de las EPS privadas como proporción del gasto
total y la disminución continua del gasto de las EPS públicas; las fuentes
de financiamiento provenientes de los fondos públicos tuvieron el mayor
crecimiento, principalmente a través del presupuesto general de la nación
y las transferencias a los entes territoriales, en relación con las demás
fuentes de financiamiento, y vi) los usos de los recursos para 1996-2003
fueron los siguientes: 66,2% para gasto de atención en salud, 17% para
administración, 8% para inversión y 8,8% para demás usos; a su vez, el
gasto de atención en salud se distribuyó así: 60% en atención ambulato-
ria, 30,6% en atención hospitalaria, 7,4% en actividades de promoción y
prevención y 2,1% para los programas de salud pública.
Otro trabajo destacado sobre los aspectos macro del financiamiento
o gasto es el de Ramírez, Yepes y Karl (2006). El estudio se propone es-
tablecer las interacciones entre los flujos de recursos del sector salud y el
resto de la economía, mediante una síntesis de la economía colombiana
o matriz de contabilidad social. Para ello se combinan las fuentes básicas
del sistema de cuentas nacionales con los cálculos y estimaciones de
otros autores, teniendo en cuenta los cuadros de oferta y utilización y
de cuentas institucionales del DANE, lo que se complementa con otras
fuentes como encuestas de hogares, información sectorial y estudios na-
cionales. Como lo reconoce el propio trabajo, que estima las diferentes
cuentas de la matriz para 2002, su alcance se limita a describir el proceso
de construcción de una matriz de contabilidad social para el análisis de
políticas relacionadas con la seguridad social en salud, así que constituye
un insumo para evaluar la sostenibilidad financiera del sistema y sus posi-
bles modificaciones.
229
En cuanto al gasto privado, entendido como los pagos de bolsillo que
realizan los hogares para adquirir servicios o bienes del sector salud, en
varios estudios se reconocen ciertos efectos positivos derivados de la
cobertura brindada por el seguro (Castaño, et al. 2002), pero, al mismo
tiempo, se plantea una preocupación sobre la presión que tienen los ho-
gares de menores ingresos, una muestra de que se mantiene inequidad
en este aspecto. En efecto, en el Informe de Desarrollo Humano para
Colombia de 2000 se menciona que los pagos de bolsillo en consulta
médica, drogas y exámenes de laboratorio fueron mucho más bajos
en 2000 que los realizados en 1993 —en cerca del 34%—. También en
hospitalización, los gastos cayeron significativamente, y entre los favore-
cidos estuvieron los grupos de menores ingresos. Sin embargo, advierte
el informe, hay que poner más atención al grupo de personas con menos
ingresos y a los que residen en el área rural: para 2000, la aplicación
del gasto se muestra más regresiva, retornando a los niveles de 1993.
Además, se destaca que si bien el gasto de bolsillo se redujo entre 1993 y
1997, como proporción de los ingresos del hogar, esta reducción fue
menor para el 20% más pobre de la población, en cuyo caso el gasto en
salud pasó de 19% a 17% del ingreso.
Además, el estudio de Ramírez, Cortés y Gallego (2002) permite es-
tablecer que los hogares colombianos destinarían el 9,6% de sus ingre-
sos corrientes para comprar servicios de salud, cifra que varía según las
características geográficas, socioeconómicas y demográficas del hogar.
El estudio muestra que en los hogares donde los jefes están afiliados al
régimen contributivo o están cubiertos por regímenes especiales, el nivel
de gasto medio es más alto, pero sus esfuerzos en materia de ingresos
son menores. Asimismo, se encuentran diferencias en el gasto en salud
como porcentaje del ingreso corriente, pues mientras los hogares donde
los jefes pertenecen a regímenes especiales gastan el 5,7% de su ingreso,
los del régimen subsidiado gastan el 14,0% y los que no están afiliados
el 12,4%.
2.5.2. Equilibrio financiero del sistema de seguridad social en salud
Los estudios más específicos acerca del financiamiento del sistema se

han concentrado en buena medida en responder a la pregunta de si éste
es sostenible o viable, de modo que se aborda cada uno de los regímenes
por separado y en cada caso se hacen consideraciones adicionales sobre
el comportamiento del gasto en servicios de salud y su balance con la
230
UPC, lo cual constituye un aspecto micro. Para mirar los aspectos macro,
conviene tomar el estudio de Acosta, Ramírez y Cañón (2005), el cual pre-
cisamente se propuso recopilar, seleccionar y realizar una revisión de los
trabajos sobre la viabilidad financiera del sistema, así que en esa revisión
se incluyen prácticamente todos los trabajos identificados en el capítulo
3 de este libro más otros, que por no reunir los criterios de inclusión no
hicieron parte de la revisión de dicho capítulo. Los trabajos más desta-
cados o específicos en el tema de financiamiento del sistema fueron los
siguientes: Giedion, Wüllner y Paredes (1996), Giedion y Acosta (1998),
Cárdenas (2000), Castaño et al. (2001), Grupo de Economía de la Salud
(2002, 2002a y 2006), Castaño (2004a), Castaño (2004b).
Un resumen de la revisión de Acosta, Ramírez y Cañón comprende,
pues, los resultados más importantes de los trabajos identificados ante-
riormente. En primer lugar, no hay acuerdo entre los estudios acerca de
la viabilidad financiera del sistema, aunque esto parece ser más bien un
asunto de la propia realidad del sistema, que ha sido capturada por los
diferentes estudios según la época en que se realicen. Si bien los trabajos
iniciales, que estuvieron basados en unas expectativas optimistas sobre
el desempeño de la economía, consideraron que los recursos serían sufi-
cientes, esta idea ha cambiado luego del impacto de la crisis económica,
al punto que algunos estudios más recientes señalan la necesidad de au-
mentar los fondos. Ahora bien, en su revisión los autores discuten que en
lugar de indagar por la suficiencia financiera es necesario preguntarse por
los propósitos en cuanto a cobertura de la población y el plan de servicios
médicos, preventivos y curativos. Aún así, se reconoce que ante la difi-
cultad de recaudar los recursos provenientes de las contribuciones sobre
el salario se tiene la alternativa de un sistema financiado prioritariamente
con impuestos generales. En segundo lugar, se reconoce que no hay un
estudio reciente que considere integralmente la viabilidad del sistema,
pues el único existente que tuvo en cuenta las variables demográficas y
económicas (con los aspectos específicos como las tasas de cotización,
copagos, cuotas moderadoras y UPC) se realizó al inicio de la implemen-
tación de la reforma y es necesario actualizarlo.
La experiencia en términos del equilibrio financiero del sistema ha
sido resumida del siguiente modo (GES, 2005): primero, el ejercicio de la
compensación, como expresión concreta de la existencia de un seguro
solidario, enseña que el balance del régimen contributivo solamente ha
sido negativo en dos años, en medio de la crisis económica, mientras
en gran parte del período 1995 a 2005 su saldo fue positivo, y ha sido
231
creciente en los últimos años; ahora bien, si se asume que el saldo de la
cuenta de compensación debería ser cero en el largo plazo, ya que se
trata de cubrir los déficits de un período con los superávits de otro, esta
mirada sobre diez años de desempeño da cuenta de un saldo positivo
que indicaría la posibilidad de realizar un ajuste en los ingresos o gas-
tos permanentes, de modo que manteniendo el nivel de la cotización
se tiene un margen para elevar los gastos permitiendo por ejemplo la
ampliación del POS. Sin embargo, para tomar esta determinación es
importante evaluar el saldo óptimo que requiere la cuenta para atender
contingencias, así como tener en cuenta la importancia que vienen ad-
quiriendo unos gastos adicionales al pago de las UPC, en particular por
acciones de tutela y pagos de medicamentos autorizados por las EPS que
no están cubiertos en el POS. Y segundo, en el régimen subsidiado, si
bien no se tiene el esquema de compensación, también se presenta un
saldo de recursos a su favor que en su historia significaría cerca de un
millón de afiliados anualmente. Se recuerda que además de contar con
estos recursos congelados, el gobierno no ha cumplido con sus aportes
a la cuenta de solidaridad, así que la cobertura ha podido ser siempre
superior y acaso también se tendría la posibilidad de contar con un POS
más amplio para este régimen.
Ilustración 4-4
Equilibrio financiero del régimen contributivo de salud en Colombia
Dentro de los análisis e investigaciones valor de la prima del seguro (la UPC) y todos
del Grupo de Economía de la Salud se ha reciben el mismo plan (el POS). El gráfico 4-3
dado importancia al financiamiento del sis- muestra el resultado de la compensación de
tema de seguridad social. Aquí se ilustra el 1996 a 2007 en pesos constantes. Se observa
análisis del equilibrio financiero del régimen un comportamiento cíclico: para los primeros
contributivo, lo cual ha sido presentado en años de operación y hasta 1998 el saldo fue
varias oportunidades en el Observatorio de la positivo aunque con tendencia a la baja; lue-
Seguridad Social (GES, 2002; GES, 2006). go, en medio de la crisis de 1999, se presenta-
ron los mayores descensos e incluso en 2000
El equilibrio financiero para el régimen
y 2001 el saldo fue negativo; a partir de 2002
contributivo está centrado en el saldo de la
se presentó una recuperación destacada, y
cuenta de compensación del Fondo de So-
pese a registrar un menor valor en 2003, el
lidaridad y Garantía. Dicho saldo se obtiene
saldo siempre ha sido positivo, alcanzando en
de la diferencia entre las cotizaciones y los
2005 las mayores cifras de la historia.
reconocimientos a las EPS para sufragar los
gastos del POS, es decir la UPC, lo que se co- Como se nota en el gráfico, el compor-
noce como proceso de compensación y que tamiento positivo en la compensación se
en la práctica no es más que la aplicación del reduce al descontar los pagos por tutelas y
principio de solidaridad, ya que la gente coti- otros eventos no cubiertos por el POS que
za independientemente de su necesidad o del son autorizados por las EPS mediante el me-
232
canismo de los comités técnico científicos. en 2005. Este comportamiento está acorde
A partir de 2000, como lo muestra la tercera con el presentado por el saldo de compen-
barra del gráfico, este recurso comienza a sación, pues si la DF es alta, el saldo de
tener importancia y su crecimiento ha sido compensación será bajo o negativo, pero si
significativo, al punto de superar en 2006 la DF desciende el saldo será más amplio. Las
el saldo de la compensación, con lo cual se condiciones del empleo en el país durante el
presenta una señal de alarma sobre la soste- período analizado pueden ser una explicación
nibilidad del sistema. plausible para el comportamiento observado
de la DF y el saldo, pues la recesión económi-
El equilibrio del régimen, como lo analiza ca pudo afectar la relación cotizante y bene-
Castaño (2004b) está determinado por tres ficiario en el grupo familiar, de modo tal que
variables esenciales: UPC, densidad familiar aquellas personas que perdieron su empleo
(DF) y densidad salarial (DS). Para la UPC, tuvieron que dejar de cotizar, y buscaron su
entre 1996 y 2000 su actualización fue idén- afiliación a través de otro miembro de la fa-
tica al incremento del salario mínimo, lo que milia, y después de la recesión es posible que
permitió mantener un saldo positivo en la se presentara otra recomposición.
compensación; a partir de 2000 se actualizó
buscando la conservación del equilibrio, de Por último, en cuanto a la densidad sala-
modo que su crecimiento fue inferior al del rial, después de una estabilidad relativa a partir
salario mínimo y al de la inflación general, y de 2001 el indicador tiende a la baja y con-
para 2004 a 2006 se definió un incremento trarresta el efecto positivo del descenso de la
superior a la inflación, aunque todavía inferior DF, afectando por tanto el saldo de compen-
sación. La DS para 2002 era cercana a 2,05
al aumento del salario mínimo, lo cual estuvo
salarios mínimos en promedio por cotizante;
asociado a la recuperación del equilibrio
en 2003 estaba alrededor de 1,95; para 2004
financiero y la ampliación del POS.
fue de 1,74, y por último, para el segundo se-
Para el caso de la densidad familiar, en- mestre de 2005, se ubicó en 1,55. De manera
tre 1998 y 2000 el indicador presentó una similar, el comportamiento de la DS está rela-
tendencia al alza, hasta ubicarse en un valor cionado con la dinámica del empleo, ya que
cercano a 2,6 personas afiliadas por cada dependiendo del tipo de personas que entren
cotizante; entre 2001 y 2003 se presentó una al mercado laboral se dará el salario promedio
caída en el indicador, para terminar en cerca de cotización, aunque hace falta precisar si en
de 2,33, y a partir de 2004 ha mantenido su estas variaciones hay algún efecto estadístico
descenso, ubicándose en un valor de 2,16 atribuido al estado de la información.
Gráfico 4-3. Saldo de compensación y pago de otros eventos y tutelas,

1997–2007 ($ millones constantes)
Fuente: Restrepo y Mejía (2007).

233
2.5.3 Aspectos micro del financiamiento
Los estudios referidos a los aspectos micro se refieren principalmente
al análisis de la relación entre los ingresos de las compañías o firmas
aseguradoras y prestadoras y a los gastos o costos correspondientes a
la prestación de los servicios. El análisis puede hacerse en dos niveles:
uno, referido a la prima del seguro (la UPC), y otro, al balance finan-
ciero de las compañías, o en términos más amplios a los estudios de
factibilidad de negocios. En cuanto al comportamiento de la prima y su
relación con el monto de recursos destinados a pagar la prestación de
servicios, los estudios que se tienen sobre el particular son básicamente
informes técnicos o trabajos de consultoría que apoyan las decisiones
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y se basan en un
seguimiento sobre el gasto en salud que reportan las EPS. Un resumen
de este tipo de análisis se encuentra en Castaño (2004b), y además se
tienen algunos análisis sistemáticos sobre la evolución de la prima desde
su origen en 1995 (Restrepo y Mejía, 2007).
El otro nivel del análisis micro, como se comentó, está referido al ba-
lance financiero de las unidades económicas que participan en el sistema
de salud. Sobre el particular, se tienen básicamente los análisis referidos
al balance de las EPS (GES, 2005). Ahora bien, en el marco del positivo
balance macro, en el régimen contributivo se mantiene un margen acep-
table entre la UPC y el valor del POS, de manera que las EPS adquieren
rentabilidad sobre sus ingresos y, más destacada, sobre el patrimonio,
mostrando la suficiencia de los recursos para atender la demanda de ser-
vicios. Sin embargo, al menos dos hechos contrastan con este panorama
alentador: primero, que al incluir al ISS en el análisis se cambia el signo
de la afirmación anterior y entonces sucede que mientras el sistema en
su conjunto ofrece un saldo positivo y en promedio las EPS son rentables,
esta entidad ha colapsado desde el punto de vista financiero, y segundo,
por la vía de las acciones de tutela, hay presiones sobre el gasto de la
cuenta de compensación que pueden provocar a la postre una dramática
reducción de sus ingresos y un desbordamiento del POS más allá de las
posibilidades en el largo plazo. En el caso del régimen subsidiado, aunque
no se consideró en este análisis la situación financiera de las entidades,
la historia parece un poco distinta debido al desbalance entre la UPC y
el valor del POS, que se ha agudizado en los últimos años. Es importante
recordar que la desigualdad entre ambos valores comenzó a favor del
primero y, por tanto, en los primeros años se registraron márgenes espec-
taculares para las EPS que con el paso del tiempo se fueron reduciendo
debido al incremento real en los gastos operacionales, por una mayor
234
utilización de los servicios de salud, así como al congelamiento de la
UPC en 1999. Posteriormente, en medio de la regulación sobre el uso
de recursos, con la fijación de un tope a los gastos administrativos como
proporción de la UPC y al avance de los gastos, se presume un desajuste
entre los dos valores que termina siendo desfavorable para la UPC y, por
tanto, los márgenes se tornan negativos, como lo indica el retiro del ré-
gimen de varias EPS y el aumento real de la UPC para el país y en forma
adicional para las grandes áreas urbanas.
2.6 Evaluación económica
En este tema se incluyen los trabajos clasificados en el módulo E del
esquema de Williams, referido a la evaluación microeconómica de trata-
mientos. Como se notó en el capítulo anterior, las publicaciones sobre
este tema prácticamente florecieron a partir de 2004, de modo que se ha
modificado la tendencia observada hasta entonces del poco cubrimiento
sobre el tema. Esto puede ser una expresión del interés creciente sobre
uno de los aspectos más concretos de la economía de la salud, cual es el
de buscar la racionalización del gasto mediante la adopción de prácticas
y tratamientos costo efectivos, lo que es reforzado por la manera como
está diseñado el sistema en torno a la UPC. Además, es prueba también
de la formación de una masa crítica de profesionales que en general tie-
nen su formación básica en el área de la salud y han accedido a estudios
de posgrado en economía o se han vinculado a grupos de investigación
interdisciplinarios que han formado líneas de investigación sobre evalua-
ción económica. Ahora bien, a diferencia de los temas anteriores, en este
caso no es muy fácil establecer algún hilo conductor o algunos subtemas
para presentar alguna síntesis sobre los trabajos elaborados, pues cada
uno responde a propósitos diferentes, así como son diferentes su alcance
y el método. Además, es posible que la cantidad de estudios realizados
sea superior a las publicaciones, en especial si se tiene en cuenta que en
muchos casos ellos pueden obedecer a intereses particulares, de tal forma
que el impacto y la producción académica en evaluación económica en
salud en el país no se pueden conocer con precisión.
En un intento por dar cuenta del estado de este tema en Colombia y
agrupar los principales trabajos de los últimos años, el Grupo de Economía
de la Salud adelantó una publicación especial en la cual se presentaron
algunos aspectos teóricos sobre la evaluación económica y las técnicas
empleadas en el caso de la salud (GES, 2006a), y una síntesis de cuatro
investigaciones sobre el tema: “Costos médicos directos de la artritis reu-
matoide temprana” (Pineda et al., 2004), “Costo efectividad de la inclusión
235
de la prueba de PVH para la detección del cáncer cervical en la ciudad
de Medellín” (Mejía, 2006), “Costos económicos de las neumonías en
niños menores de dos años de edad, en Colombia” (Alvis et al., 2005), y
“Evaluación costo efectividad de tres estrategias de prevención de la leish-
maniosis cutánea con transmisión selvática” (Atehortúa y Ardila, 2006).
Estos trabajos fueron seleccionados como representativos del conjunto
de necesidades y realizaciones sobre el tema, concluyendo de su lectura
lo siguiente: en primer lugar, los estudios de los costos de la neumonía en
niños y de la artritis reumatoide son ejemplos de evaluaciones económi-
cas parciales que buscan establecer los costos de tratamiento de ciertas
enfermedades prevenibles, en el primer caso, o crónicas, en el segundo, a
partir de lo cual se pueden adelantar evaluaciones económicas completas
y determinar la eficiencia en la atención; al tiempo que se busca la recu-
peración de la salud, se pueden identificar formas de contener costos o
lograr mejores resultados con los recursos disponibles. En segundo lugar,
el estudio de las estrategias de prevención de Leishmaniosis ilustra cómo
la modelación puede ser un insumo importante para la toma de decisiones
en salud pública, en particular en el caso de estrategias de prevención de
enfermedades; para el caso particular de enfermedades tropicales, se re-
quiere mayor investigación en lo relacionado con evaluación económica,
ya que al ser enfermedades endémicas no constituyen el foco de atención
de la producción académica internacional, la cual se concentra en el tra-
tamiento para enfermedades crónicas y que representan desafíos para los
sistemas de salud de los países de altos ingresos. En tercer lugar, el estu-
dio de PVH es un ejemplo de evaluación económica completa que, con
mayor investigación y trabajo de campo, puede constituirse en un insumo
para la toma de decisiones respecto a la actualización del Plan Obligato-
rio de Salud, en cuanto a la vigilancia y control de una enfermedad que
representa un peso significativo en la mortalidad de las mujeres. A partir
de la revisión de la literatura y el ejercicio preliminar que se adelantó, se
encuentra que pese a tener indicios de que incluir la detección de PVH
puede resultar costo efectiva, implementarla como estrategia primaria de
tamizaje en combinación con la citología es poco probable debido a la
restricción presupuestal. Por lo tanto, se deben buscar medidas interme-
dias y ahondar en la efectividad de las estrategias actuales, por ejemplo
mediante la ampliación de la cobertura, la captura de nuevas usuarias del
servicio y la garantía del acceso al diagnóstico y tratamiento en caso de
que sean necesarios.
A partir del inventario de publicaciones sobre este tema, se tiene que
de los veintitrés trabajos identificados sólo seis corresponden a análisis de
costo efectividad, cinco publicaciones tratan aspectos metodológicos de la
236
evaluación económica en salud, y los otros doce son estudios de costos o
efectos de enfermedades o tratamientos que no construyen relaciones de
costo efectividad pero que de todos modos hacen aportes sobre el tema.
Un análisis más detallado de los seis estudios de costo efectividad se pre-
senta en el anexo 4-3. Se destaca el uso de la perspectiva institucional o
de terceros pagadores, la no inclusión de efectos o costos futuros (excep-
to algunos de muy corto plazo), y el limitado análisis de sensibilidad (por
lo general unidimensional). Además, no se presenta en los estudios una
adecuada discusión de los aspectos éticos o de los efectos distributivos
que surgirían de la adopción de las conclusiones de cada estudio, como
tampoco se ha analizado lo suficiente la disposición a pagar en Colombia
por un año de vida ganado con las intervenciones, lo cual permitiría un
mayor impacto en la toma de decisiones.
3. Lo que hemos aprendido y lo que hemos de aprender
Gracias al inventario de producción académica, de los grupos e inves-
tigadores dedicados al estudio de la economía de la salud y su aplicación
al sistema de seguridad social en salud de Colombia, se tiene aquí una
lectura de varios de los trabajos más destacados en los diferentes temas
que conforman el área. Se cuenta, pues, con elementos de juicio para
responder a la inquietud sobre qué tanto se ha aprendido y hacia dónde
orientar los esfuerzos para ampliar el conocimiento en el área y ofrecer
sus resultados como evidencias o sugerencias para la toma de decisiones.
Esta discusión debe partir de un reconocimiento sobre el papel que cada
uno juega en el proceso de generación de conocimiento; en concreto,
debe reconocer que todos hemos aprendido y que, en un sentido positi-
vo, nos encontramos en una fase ascendente del proceso que implica la
consolidación de una comunidad académica y su proyección ante el país
y la región latinoamericana. Una clara muestra de esta fase puede verse en
la conformación de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud,
los eventos académicos que ésta ha realizado y se propone realizar, y la
revista que también ha iniciado como espacio de discusión y divulgación
que en sí misma constituye una oportunidad para unir esfuerzos y proyec-
tar el trabajo de individuos y grupos que en otras condiciones no lograrían
tanta visibilidad.
Tal vez la primera enseñanza para todos de la participación en este pro-
ceso sea que aprendimos a leer el sistema de salud desde una perspectiva
económica. Los economistas eran bastante ajenos a los temas de salud
hasta la reforma de 1993, desde cuando ha crecido su interés en aplicar
sus conocimientos a un sistema que aún se encuentra en proceso de ma-
duración; antes en realidad no era muy notorio el esfuerzo por acercarse
237
a las realidades del sector y reconocer por lo tanto que la economía tiene
limitaciones al momento de pretender su aplicación al caso de la salud.
Por su parte, los profesionales de la salud, en especial, eran reacios a los
temas económicos e incluso bien entrada la fase de implementación de
la reforma consideraban que los economistas o la economía tenían poco
qué decir o aportar respecto a la problemática de la salud, así que pese
a reconocer que el sistema tenía fundamentos económicos se mantenía
una posición más bien reactiva, con discurso más político que técnico o
académico. Un buen ejemplo de esta situación se dio hacia el año 2000,
cuando a nivel mundial el país fue catalogado como el más equitativo en
el financiamiento del sistema de salud. Esto dio lugar a la polarización en-
tre dos posturas: una, con el ropaje del lenguaje técnico y el triunfalismo,
llevaba a reconocer las bondades del sistema sin digerir muy bien de qué
hablaba el informe internacional (WHO, 2000), y otra, más centrada en
una reivindicación política y que ocultaba la ignorancia sobre los aspectos
técnicos de esta medición, se limitaba a señalar intereses de los autores de
dicha medición sugiriendo que éstos buscaban congraciarse con el artífice
intelectual de la reforma, el economista y ex ministro Juan Luis Londoño.
En medio de este debate, el economista y profesor Jorge Iván González
ofreció una lección para ambas posturas al examinar de manera desapasio-
nada la calificación otorgada a Colombia y reconocer que la medición era
acertada pero que el concepto atribuido no era el de equidad sino el de
“imparcialidad de la contribución financiera”, a partir de lo cual concluyó
que “La Ley 100 avanza considerablemente en el campo de la solidaridad,
pero al depositar su confianza en la elección racional ha obstaculizado el
paso de la solidaridad a la equidad” (González, 2002).
Este ejemplo sirve para invitar a economistas y no economistas a cons-
truir un lenguaje común o por lo menos a que cada uno pueda darse la
oportunidad de asimilar el lenguaje de los otros. Recordemos los llamados
del primer capítulo, atribuidos entre otros economistas a Fuchs, Sachs y
Musgrove, quienes han pensado esta cuestión y han vivido diversas ex-
periencias que muestran las dificultades en el trabajo y el trato entre los
profesionales de varias disciplinas que tienen a su cargo la formulación y
evaluación de las reformas o las políticas de salud. Se tiene así que pese
a los avances que muestra el país en cuanto a la formación de una masa
crítica de investigadores conformada, de un lado, por economistas más
próximos al sector salud y por profesionales de la salud que han accedi-
do al conocimiento de las herramientas del análisis económico, del otro,
falta aprender a realizar un trabajo más interdisciplinario que implique la
conformación de equipos y grupos de investigación que desde cada dis-
ciplina realicen aportes para la formulación de las preguntas o hipótesis
238
por contrastar y se diseñen métodos que den cuenta precisamente de una
construcción colectiva. De esta interacción entre ambos grupos de profe-
sionales se desprende además la importancia de adelantar investigación
experimental, de modo que al trabajo característico de los economistas,
centrado en el análisis de datos y la revisión documental, y en menor
medida en la realización de trabajo de campo basado principalmente en
encuestas, se sumen las fortalezas que brindan otras disciplinas como la
epidemiología para contar con evidencias más fuertes.
Otro aspecto que se desprende de la necesaria interacción entre
economistas y no economistas, para configurar y ejercitar la economía
de la salud, se refiere a formar en el uso de las herramientas del análisis
económico a los economistas de la salud, esto es, a los profesionales que
se dedican a la investigación económico en temas de salud o al ejercicio
práctico en el sector salud. Sobre el particular, si bien se tienen algunas
experiencias de maestrías específicas en economía de la salud en varios
países, así como varias especializaciones en Colombia, se ha mostrado
que la demanda de formación y entrenamiento en el área proviene bási-
camente de los profesionales de la salud, mientras que los economistas
indudablemente brindan la oferta para ello pero además prefieren acceder
a estudios de economía general o economía pura y más bien aplicar sus
conocimientos e intereses mediante la investigación y su vinculación a
grupos de investigación relacionados con salud. Parece pues que no es
necesario emprender esfuerzos para contar con maestrías en economía
de la salud, e incluso especializaciones más allá de la oferta existente en
el país, y resulta más conveniente fortalecer los grupos y líneas de inves-
tigación para que sirvan de soporte a las maestrías y doctorados en eco-
nomía, salud pública y epidemiología, entre otras disciplinas o propuestas
académicas, de modo que se desarrollen proyectos que contribuyan a la
formación específica o de énfasis de estos profesionales. Cobra sentido
impartir seminarios y cursos electivos de economía de la salud en estas
maestrías o doctorados, así como a nivel de varias carreras universitarias,
lo que motivaría la realización de nuevas investigaciones y proyectaría
a varios de los egresados hacia el ejercicio de la economía de la salud,
como puede constatarse en el inventario sobre producción académica y
el recorrido de varios autores presentes en el mismo. Pero también puede
satisfacerse la demanda de formación y entrenamiento hacia la gestión
del sector salud mediante una serie de cursos de educación continua y
postgrados de que ya dispone el país.
A nivel temático, se precisan a continuación algunos aspectos sobre
los avances que se reconocen en el país en cuanto a la generación de
239
conocimiento, y se enuncian algunos retos para enfrentar el futuro de
los mismos.
3.1 Aproximaciones al estado de salud: se han dado unos pasos
iniciales… pero falta camino por recorrer
El estudio de la economía de la salud, a partir de la literatura más rele-
vante en el mundo y de los trabajos pioneros sobre los diferentes temas
o campos de aplicación, ha despertado en varios economistas iniciados
en el área el interés por explorar la evidencia empírica de los modelos
teóricos, en particular la medición del estado de salud y sus determinan-
tes. Se ha dado lugar así, gracias además al creciente volumen de datos
suministrados por varias encuestas nacionales sobre las personas y los
hogares, a una generación de estudios que permiten analizar y realizar
un seguimiento sobre el estado de salud percibido o auto reportado y
algunas medidas objetivas sobre el estado de salud, como la presencia
de enfermedad crónica y la ocurrencia de enfermedades que generen
incapacidad, lo cual puede ser diferenciado por regiones del país y según
algunos atributos individuales como el nivel de ingresos, la educación, la
edad o el género. También se cuenta con estimaciones econométricas que
permiten evaluar el efecto marginal de algunas de estas variables sobre el
estado de salud, y notar en general que la evidencia está acorde con los
postulados teóricos.
Pese a que constituyen un esfuerzo intelectual importante y gozan de
la admiración entre los economistas, las enseñanzas que se desprenden
de estos estudios pueden no ser tan novedosas entre los no economistas,
pues al fin de cuentas los estudios muestran lo que desde otras disciplinas
se ha trabajado con mayor propiedad y acaso con métodos y evidencias
más fuertes. Conviene reconocer como el aspecto más sobresaliente
la constatación de los determinantes del estado de salud distintos a los
servicios de salud, y por tanto, la importancia que adquiere una mirada
integral sobre la política de salud, algo sobre lo cual lamentablemente en
Colombia se dieron pasos atrás luego de la reforma. También se destaca
el esfuerzo por precisar los efectos que se dan en la relación circular
entre salud y crecimiento, así que si bien se ha tenido mayor interés en
examinar esta relación en la dirección crecimiento–salud, a partir de los
factores socioeconómicos y del ambiente del individuo como determinan-
te del estado de salud, existe al menos el llamado a abordar la dirección
salud–crecimiento, de modo que se puedan conocer los efectos de una
buena salud o nutrición sobre la educación y el nivel de ingresos, entre
otras variables. En este sentido, algo que está por estudiarse a fondo son
240
los efectos que ha tenido la reforma colombiana sobre el estado de salud
y más específicamente sobre el crecimiento económico.
Luego de estos pasos iniciales, que parecen firmes y han sido dados
por investigadores de la mayor formación y solvencia académica, es im-
portante superar los ejercicios técnicos y el monólogo de los economistas
sobre cosas macro y algo abstractas. Es crucial que se procure un análisis
interdisciplinario, en particular para evaluar las medidas del estado de sa-
lud, realizar estudios más específicos y prácticos sobre los determinantes
del estado de salud y considerar las alternativas de mejoramiento que
puedan plantearse mediante programas de diverso tipo, tanto dentro del
sector salud como por fuera de éste. Además, de la mano de los estudios
de evaluación económica, resulta fundamental realizar mediciones sobre
la calidad de vida de pacientes o grupos de población que se enfrentan
a ciertas enfermedades o estilos de vida, entre otras características. Por
último, hace falta investigar y medir la valoración ciudadana de los benefi-
cios del sistema de salud, no solamente para conocer las preferencias de
los usuarios sino que éstos puedan desempeñar el papel de jueces; de tal
modo, ofrecer su percepción sobre si las cosas sirven o no.
3.2 El seguro de salud: mucho que hemos aprendido… cuánto
más por aprender y hacer
Indudablemente el caso colombiano constituye un punto de referen-
cia en el contexto internacional, al contar con un sistema de salud basa-
do en el aseguramiento y la competencia regulada y abordar el estudio
de la economía de la salud precisamente a partir de las dificultades que
surgen de la incertidumbre asociada a la enfermedad y los problemas
propios del seguro. Este sistema de salud ha implicado enormes retos
para el país debido a las profundas transformaciones que trajo consigo,
al volumen de recursos involucrados y a las metas tan ambiciosas que
se le trazaron. Luego de quince años de haberse adoptado el sistema de
seguridad social en salud se ha evidenciado un incremento importante
en la cobertura y hoy parece más factible alcanzar la cobertura universal
que se había prometido para el año 2000, cuando los primeros estudios
anticiparon la imposibilidad de alcanzar la meta de universalidad. Sin
embargo, sigue vigente una preocupación esencial sobre el particular:
la cobertura difícilmente aumenta en el régimen contributivo y por lo
tanto solo podría crecer a expensas del régimen subsidiado, de modo
que sería necesario disponer de recursos para pagar la afiliación de un
60% de la población. Esto puede hacerse improbable en un escenario
de mediano y largo plazo, a no ser que se establezca una reforma en
241
la fuente de financiación o se establezcan más recursos permanentes,
más aún si se tiene en cuenta el propósito de brindar a todos el plan de
beneficios del régimen contributivo.
El aumento de la cobertura ha mostrado varios efectos esperados
que constituyen evidencias sobre las bondades del seguro, las cuales en
general se encuentran bien documentadas. Manteniendo la discusión
planteada en la sección anterior, acerca del alcance o los logros del siste-
ma colombiano en materia de solidaridad y equidad, se puede constatar
que los esfuerzos para financiar el sistema descansan sobre la población
con capacidad de pago, mientras que los efectos de la cobertura han
beneficiado principalmente a la población de escasos recursos, así que
la reforma ha sido claramente progresiva y enseña una reducción impor-
tante en las brechas relativas a la cobertura. Además de lo anterior, para
el conjunto de la población se aprecia una reducción de los pagos de
bolsillo o gasto directo de los hogares, lo cual constituye una compen-
sación por el incremento en la cotización y los subsidios otorgados a la
población del régimen subsidiado, de modo que las personas pueden
recibir atención médica integral, atención odontológica y medicamentos a
precio cero o muy bajo, lo cual significaría un peso importante en el gasto
familiar si no existiera el seguro (la EPS) que es el responsable del pago a
los prestadores. En resumen, pese a ciertas resistencias que parecen más
relacionadas con el esquema de organización basado en la competencia
regulada que con la idea del aseguramiento, hemos aprendido a recono-
cer las bondades del seguro, principalmente en cuanto a la reducción de
la incertidumbre financiera que representa la enfermedad para las familias,
y en cuanto a la disminución de inequidades en cobertura, gracias a la
particularidad del caso colombiano que cuenta con dos regímenes para
afiliarse al sistema.
De manera coherente con la reducción de la incertidumbre financiera
y la protección que representa para el individuo contar con el seguro, del
lado de la demanda, del lado de la oferta se ha evidenciado un aumento
sin precedentes en el país en la infraestructura física y tecnológica, aun-
que están por probarse los efectos netos que resultan del aumento de la
oferta privada y la contracción de la oferta pública principalmente en las
ciudades. También están por verse los efectos sobre la calidad y la satisfac-
ción del usuario resultantes de una reorganización de la oferta en cuanto
a horarios de atención, portafolio de servicios y condiciones técnicas de
prestación de los mismos. De todos modos, aunque faltan cifras esclare-
cedoras sobre el particular, se tiene una oferta más amplia y plural y un
incremento en la producción de servicios de salud.
242
Ahora bien, luego de la experiencia del sistema y del aprendizaje de
los economistas de la salud, se tienen varias preocupaciones sobre la
situación del seguro que ameritan un mayor estudio. Se destacan varios
hechos que en general se refieren a la sostenibilidad del equilibrio entre
la prima del seguro (UPC) y el gasto en servicios de salud a cargo de las
EPS, y en cierta medida también a la organización del sistema en cuanto
a la competencia en el aseguramiento. Lo primero que debe destacarse
es la selección adversa que comienza a ser visible en varias EPS diferentes
al ISS, cuando se pensaba que el fenómeno era exclusivo de esta entidad
como producto del descreme del mercado. El envejecimiento de la pobla-
ción y la mayor incidencia de las enfermedades de alto costo, junto con
la percepción de los consumidores frente a la calidad de la atención que
ofrecen las EPS del régimen contributivo y la manera como las EPS han
agrupado a la población según su ubicación geográfica, entre otros fac-
tores, han implicado una distribución desigual de los riesgos que a su vez
lleva a resultados asimétricos en las variables de desempeño de las EPS,
en particular su balance financiero. En el caso del régimen subsidiado la
situación resulta más crítica, pues el fenómeno parece referirse al conjunto
de las EPS y no a algunas en particular, aunque se aprecia una respuesta
de éstas mediante la selección de riesgos y por tanto se amenaza la co-
bertura para la población en especial de las ciudades.
Un segundo fenómeno del seguro de salud se refiere al peso que
adquieren los gastos atribuidos a las enfermedades de alto costo, a lo cual
se adiciona el fenómeno de los reclamos de atenciones y medicamentos
no incluidos en el POS por la vía de la acción de tutela como mecanismo
de defensa del derecho a la salud. Esto implica la necesidad de profundizar
en el estudio de temas como el reaseguro, el manejo de riesgos por parte
de las EPS, los mecanismos de regulación de los riesgos y el racionamiento
o la asignación prioritaria en salud. Sobre estos temas en particular se
requiere mucho trabajo técnico, pero también creatividad y esfuerzos
interdisciplinarios para ofrecer soluciones a un problema que cada vez se
hará más crítico en el país.
3.3 Acceso o demanda: falta conocimiento y comprensión
Luego de varios años de confusión, en particular sobre las diferencias

entre la cobertura del seguro y el acceso a los servicios, en la que estu-
vieron atrapados varios investigadores, principalmente economistas, se
ha avanzado notoriamente en la comprensión del acceso como objetivo
esencial del sistema y su dependencia del seguro en tanto estrategia o
mecanismo para facilitar tal objetivo. Es pues un ejemplo de lo que ha sig-
243
nificado el aprendizaje para los economistas y para quienes no conocían
el sistema de salud imperante a inicios de la década de 1990, muchos de
quienes en principio creyeron que la extensión del seguro a toda la pobla-
ción multiplicaría en igual proporción el acceso a los servicios y que en tal
caso afiliar una persona más al sistema de seguridad social implicaría que
por fin esa persona recibiría servicios. Ésta no ha sido una discusión fácil,
sobre todo cuando de evaluar el impacto del sistema se trata, pues en for-
ma parecida a la discusión en torno al carácter equitativo del sistema, acá
se encuentran posiciones extremas y en ocasiones más ideológicas que
técnicas. Así que, por un lado, puede encontrarse la idea según la cual a
partir de la reforma se produjo una verdadera revolución que ha permitido
brindar atención médica a la población que en otro escenario resultaba
prácticamente inalcanzable, mientras, por otro lado, se ha llegado a afir-
mar que la reforma trajo nuevas privaciones e inequidades en el acceso.
Aunque la discusión acerca de los verdaderos efectos de la reforma
sobre el acceso no está resuelta —en especial la pregunta ¿Qué tanto
aumentó la utilización de servicios para la población afiliada y no afiliada
al anterior sistema de seguridad social? —, se reconocen algunos indicios
positivos sobre el particular y se tienen evidencias fuertes sobre las dife-
rencias en el acceso para las personas que hoy se encuentran afiliadas
y las que aún no lo están. En forma parecida a los esfuerzos que se han
hecho para analizar el estado de salud, en el tema del acceso también se
han realizado varios ejercicios econométricos interesantes a partir de los
datos suministrados por las encuestas nacionales, los cuales corroboran
ciertos hechos sobre los determinantes de la utilización de los servicios de
salud. Sin embargo, hace falta una integración o contrapunteo entre los
conceptos de acceso y demanda, lo que implica reconocer como en otros
casos, el carácter interdisciplinario del tema, al tiempo que se adelanten
análisis más específicos para esclarecer el acceso a ciertos tratamientos y
la situación de grupos específicos de la población.
En una mirada integral sobre la problemática del acceso o la demanda
de servicios conviene examinar elementos del acceso potencial que son
determinantes para darle una mayor eficacia al seguro. Es el caso de los
factores culturales y geográficos. Además, es importante estudiar la conti-
nuidad en el acceso, de modo que se supere en los estudios la asistencia
al médico como indicador de acceso realizado o utilización de servicios,
y se amplíe con ciertos indicadores de oportunidad en el acceso a espe-
cialista, cirugía y entrega de medicamentos, entre otros, para alcanzar la
resolución del problema de salud.
244
Por último, la verdad es que falta mucho por aprender acerca de la
demanda de servicios de salud, así que puede hacerse explícita la nece-
sidad de estimar funciones de demanda por tipo de servicios y realizar
incluso investigación experimental que permita revelar el comportamiento
de los consumidores frente a mecanismos de exclusión como la cuota
moderadora.
3.4 Algo sabemos sobre las industrias o los mercados de salud
Uno de los capítulos más atractivos para el análisis de los economistas,
en el cual se pueden aplicar muchas de las herramientas propias de su
disciplina, es el referido al análisis de mercado, tanto en términos del
análisis sectorial como del comportamiento de algunos de los agentes
o industrias que intervienen en el sistema. El campo es muy amplio y si
bien se han abordado algunas cuestiones y se cuenta con varios estudios
pioneros, hay mucho por explorar y profundizar. Se destaca el esfuerzo
de economistas y no economistas, en algunos casos integrados, por
caracterizar el surgimiento y la evolución de las EPS en el marco de la
teoría de la organización industrial, describir algunos rasgos y relaciones en
la cadena de prestación de servicios de salud, aplicar algunas herramientas
de análisis en boga, como el caso del DEA en el análisis de eficiencia de
los hospitales públicos, e incursionar en el análisis de otras industrias,
como lo referido a recursos humanos y la industria farmacéutica.
Algunas cuestiones que se saben someramente o en cuya contrasta-
ción empírica se sugiere ahondar, son las siguientes: primero, la conso-
lidación del sistema de seguridad social en salud ha permitido reducir la
presión inflacionaria, que había caracterizado el sector salud en todos los
años previos a la reforma, lo cual puede ser un reflejo de las ventajas que
tiene la adopción de la UPC como mecanismo de contención del gasto y
de los costos, al tiempo que da cuenta de los efectos que traería la crea-
ción de las EPS como agentes con poder de compra en el mercado y por
tanto reguladores de precios. Segundo, la organización de la oferta de la
administración del seguro en el régimen contributivo y en el régimen sub-
sidiado dan a entender la necesidad de mejorar los mecanismos de regu-
lación para proteger los intereses de los consumidores y los prestadores;
además, permite constatar que pese a promover la competencia entre las
EPS existe, por un lado, un comportamiento estratégico de varias entida-
des para distribuir su participación en el mercado, y por otro, en algunos
casos parece preferible admitir la existencia de monopolio y por lo tanto
245
más que promover la competencia parece más aconsejable establecer
regulaciones para garantizar la calidad de los servicios. Tercero, la expo-
sición de la oferta pública a la competencia con la privada ha resultado
muy desventajosa para la primera en la industria de aseguramiento, hasta
el punto de haber llegado a la desaparición del ISS, que era monopolio
en el aseguramiento; en el caso de la industria de hospitales los resultados
pueden ser ambiguos pues mientras en las ciudades parece dominar un
fenómeno como el anterior de debilitamiento de la oferta pública y cierre
de varios hospitales, en los municipios pequeños y ciudades intermedias
se dio un fortalecimiento. Cuarto, se ha encontrado que las profesiones
médicas han recibido también los efectos de la organización del sistema
de seguridad social y las tendencias del mercado laboral.
Junto con la creación y el desarrollo de ciertos mercados sobre los
cuales Colombia no tenía mucha experiencia, la regulación constituye otro
tema en torno al cual se ha logrado un buen aprendizaje pero aún falta
mucho por conocer y mejorar. Se ha dicho que el sistema colombiano tie-
ne un fuerte peso de la regulación, pero entendida ésta en términos de la
definición de normas y no como el cumplimiento efectivo de las mismas,
así que un primer asunto que se ha probado ha sido la discrepancia entre
los propósitos de la regulación y su alcance real. Tal vez lo más destacado
sea precisamente la forma como se ha hecho la regulación, concretamen-
te en cabeza del consejo nacional, cuya baja capacidad para obrar con
autonomía e independencia motivó la creación de la comisión de regula-
ción, un hecho que vale la pena destacar como ejemplo de la posibilidad
de tener impacto sobre las políticas públicas desde la investigación y la
academia. Con esto, investigadores y actores del sistema han admitido
la importancia de adoptar un organismo de regulación que emule expe-
riencias como las de la banca central y las comisiones de regulación de
otros sectores como los de energía, agua potable y saneamiento.
¿Cuántas cosas hay por aprender de este tema?: entre otras, hace
falta abordar el análisis de otras industrias, como la de medicamentos, la
correspondiente a la formación de recursos humanos, y la de insumos
hospitalarios; hay que elaborar una canasta y un índice de precios para
que conjuntamente con la evolución de la utilización de servicios se
pueda conocer el comportamiento de la inflación propia de los servicios
del POS, lo que además puede servir para evaluar los efectos de la tec-
nología y la demanda de servicios sobre la inflación; es preciso así mismo
conocer mejor los incentivos y las respuestas que a éstos presentan los
agentes, tanto del lado de la oferta como de la demanda, para compren-
246
der fenómenos como la inversión en salud y la reacción a mecanismos
como las cuotas moderadoras y las formas de pago o contratación de
ciertos servicios como los de promoción y prevención.
3.5 Sobre financiamiento y gasto: ¿Cómo hacer explícito

el racionamiento?
La investigación sobre este tema ha dado luces acerca del cambio
que ha tenido el gasto en salud, por una parte en cuanto a la evolución
del gasto total como porcentaje del PIB, y por la otra en términos de las
fuentes de recursos para financiar el sistema. Como hecho destacado en
el contexto internacional y en la propia historia de Colombia, se ha demos-
trado el aumento del gasto total a partir de la reforma y el carácter más
público de los recursos y su aplicación por la vía de las entidades asegu-
radoras, hechos que resultan coherentes con el aumento de la cobertura.
En estos cambios resulta notoria la reducción de los pagos de bolsillo y
los efectos aún en discusión acerca de la equidad, pues al dar cubrimiento
con el seguro de salud se disminuye la presión sobre las familias para rea-
lizar gastos en servicios de salud. Esto sin duda beneficia especialmente
a las familias de menores ingresos al permitirles además acceder a unos
servicios que desde otro esquema resultarían prácticamente inasequibles.
De igual modo, al concentrar los recursos en un fondo nacional como
mecanismo para la recolección al menos contable y la redistribución que
permita ejercer la solidaridad del seguro, se han realizado varios esfuerzos
con miras a examinar y proyectar el equilibrio financiero del sistema de
seguridad social en salud, lo que ha mostrado una evolución determinada
en buena medida por el ciclo económico y ha generado conclusiones
optimistas sobre la efectividad de dicho fondo.
Además de la mirada macro sobre el financiamiento, se tienen también
varios estudios y análisis sobre aspectos micro. En particular, ha existido
interés por examinar el comportamiento del gasto en servicios de salud
como porcentaje de la prima del seguro (UPC), y en tal sentido determinar
la suficiencia de aquella para solventar la demanda de atención médica.
En este aspecto, el país ofrece al menos dos lecciones: una, característica
de un seguro de salud, y la otra atribuida a las particularidades del sistema
jurídico del país. El primer caso se refiere especialmente a la historia del
régimen subsidiado, el cual muestra un comportamiento creciente de la
proporción de recursos destinados al gasto médico, al punto de tener que
incrementar recientemente la prima por encima de su tendencia histórica
y con reconocimientos adicionales para las grandes ciudades, en donde
247
se concentra un mayor gasto debido a la utilización de servicios y a la in-
cidencia de enfermedades de alto costo. El segundo caso está relacionado
con el ejercicio del derecho a la salud y la posibilidad de acceder a servi-
cios no cubiertos por el seguro (POS), así que por la vía de la acción de
tutela las personas reclaman otros servicios que indudablemente alteran
el equilibrio financiero del sistema.
Los dos aspectos anteriores tienen serias implicaciones sobre el gasto
en salud y auguran la generación de una espiral creciente que habrá de
llevar al país a un desbalance financiero. Por esta razón, parece irremedia-
ble hacer explícito el término de racionamiento o asignación prioritaria en
salud y brindar opciones para abordar el problema buscando un debate
amplio sobre el particular y evitando que haya sufrimientos injustificados
para las personas más débiles.
3.6 Evaluación económica: se ha avanzado aunque
todo esté por hacer
Por último, una de las posibilidades de contribuir al debate relaciona-
do con el racionamiento y la racionalización de los recursos destinados
a la salud es la realización de estudios de evaluación económica. Sobre
el particular, se ha encontrado un aumento en el número de estudios y
una mayor dedicación al tema por parte de profesionales de la salud. Co-
mienzan pues a ser más frecuentes las discusiones sobre la relación costo-
efectividad de tratamientos o de estrategias de promoción y prevención,
y además se han incorporado conceptos como los años de vida ajustados
por calidad –Qalys–. Sin embargo, pese a estos avances, hace falta que
los estudios sirvan realmente para la toma de decisiones y contribuyan
así a enfrentar los problemas relativos a la sostenibilidad del sistema y las
mejoras del mismo.
Dentro de los esfuerzos pendientes en relación con la racionalización
de los servicios de salud se encuentran: la adopción o validación de los
métodos de evaluación en el país; la realización de estudios experimenta-
les para probar la efectividad y la utilidad de tratamientos médicos o pro-
gramas de salud en materia de promoción y prevención; la aplicación de
instrumentos de evaluación para incorporar a los pacientes en el cálculo
de la utilidad y calidad de vida, y la sistematización de experiencias en tor-
no a temas o áreas específicas de las intervenciones en salud. Todas estas
medidas y el trabajo interdisciplinario entre profesionales en salud, econo-
mistas y no economistas, pueden conformar un acervo de evidencias para
apoyar la toma de decisiones con información más propia del país.
Anexo 4-1. Economía de la salud en Colombia: 248
Principales estudios publicados sobre estado de salud
Publicación Problema /Objetivo Metodología Resultados

La mortalidad infantil se redujo continuamente (de 31 a 22 por mil nacidos
Datos: EDS 1990, 1995, 2000 y 2005. vivos en 1995 y 2005), y la desnutrición crónica, levemente (de 13 a 9,9
Evaluar las tendencias de la equi- Método: Análisis descriptivo de medidas ob- por cada 100 menores de cinco años); en salud materna no hubo cambios
Avances y desafíos de la
dad y el impacto de la reforma jetivas del estado de salud: salud infantil (mor- significativos, y el nivel de las complicaciones posparto de 2005 es alto.
equidad en el sistema de
en el estado de salud de la po- talidad en menores de un año y desnutrición A pesar de la reforma, los indicadores del estado de salud no han
salud colombiano (Flórez
blación colombiana entre 1990 crónica) y salud materna (complicaciones del cambiado significativamente, lo que puede deberse a: podrían tenerse
et al., 2007)
y 2005. parto y posparto). Diferencias según riqueza, mejoras a partir de factores distintos al aseguramiento, es posible que los
zona de residencia, región y género. indicadores sean de más largo plazo, y es probable que la calidad de los
servicios sea baja.
Datos: EDS 2005.
Identificar los determinantes de Factores que afectan la producción de salud infantil en el largo plazo: i) la
La producción de salud Método: Indicador del estado nutricional
la producción de salud infantil, conducta preventiva de la madre en el embarazo, específicamente el mes
infantil en Colombia: una (talla). Se estimaron modelos no lineales en
teniendo en cuenta los principa- en que se realiza el primer control; ii) la disponibilidad de recursos dentro
aproximación (Tovar y dos etapas: las demandas de insumos de
les factores de la demanda de del hogar; iii) el estado nutricional de la madre, y iv) características de los
García, 2007) salud y la función de producción basada en
insumos de salud. niños como edad y género.
las demandas estimadas.
Estudiar los determinantes so-

Nutrición y salud infantil Datos: EDS 2005. Los indicadores antropométricos mejoran con la edad de la madre. La edu-
cioeconómicos de la nutrición
en Colombia: determi- Método: Análisis de indicadores de talla por cación de la madre tiene un efecto principalmente sobre los indicadores
y la salud infantil. Evaluar el im-
nantes y alternativas de edad; se examina relación entre talla y peso. de corto plazo (peso para la talla). Los hogares comunitarios de bienestar
pacto del programa de hogares
política (Gaviria y Palau, Se realizaron estimaciones de mínimos cua- no parecen estar asociados con una mayor talla de los niños. El régimen
comunitarios de bienestar y el
2006) drados ordinarios. subsidiado tiene un efecto menor sobre el peso al nacer.
régimen subsidiado de salud.
Datos: ECV, 2003. Entre las regiones se observan los signos esperados y una alta significancia
El entorno regional y la Método: modelos de respuesta múltiple ea en los coeficientes de las características socioeconómicas que deter-
Establecer la percepción indivi-
percepción del estado de ordenada para cada región de la encuesta; minan el estado de salud: la salud disminuye con la edad y aumenta con
dual del estado de salud entre
salud en Colombia, 2003 se toma el estado de salud percibido por el el ingreso, con el nivel educativo y cuando el individuo es hombre. Las
regiones del país.
(Tovar y García, 2006) individuo como una buena aproximación del características del sistema presentaron diferentes grados de importancia
estado de salud. en cada región.
Anexo 4-1. Economía de la salud en Colombia:

“The determinants of the
health status in a deve- Encontrar evidencia de los de- Datos: ECV 1997 y EDS 2000.
Existe una importante conexión entre las variables individuales, instituciona-
loping country: Results terminantes de salud, después Método: se toma el estado de salud percibi-
les y socioeconómicas con el estado de salud. El efecto de tipo de acceso
from the colombian case” de una profunda reforma en el do y tipo de afiliación al sistema de salud. Se
al sistema de salud presiona las inequidades en salud.
(Gallego, Ramírez y Sepúl- sector salud. estima un modelo probit ordenado.
veda, 2005)
Una aproximación de la Datos ECV 1997 y 2003.

Esbozar los principales avances Un pequeño mejoramiento del estado de salud auto reportado. La per-
salud en Colombia a partir Método: Análisis descriptivo; probabilidades
en cobertura, demanda de servi- cepción sobre el estado de salud difiere entre regiones, formalidad del
de las encuestas de cali- condicionales y tablas de contingencia; se re-
cios y percepción del estado de trabajo y quintiles de ingreso. A nivel nacional el estado de salud podría
dad de vida (Ramírez et laciona el régimen de afiliación del individuo,
salud en Colombia. considerarse como bueno.
al., 2005) variables socio demográficas y geográficas.
Se confirman las predicciones del modelo estándar de demanda por salud.

Determinantes del Estado Datos ECV 2003.
Establecer y evaluar factores de- La probabilidad de que las personas tengan un buen estado de salud dismi-
de Salud de la población Método: Análisis descriptivo; estimación
terminantes del estado de salud nuye cuando están más expuestas al riesgo laboral. Los hombres presentan
Colombiana (Tovar y econométrica del stock de salud con un
de los colombianos. una mayor probabilidad de tener un buen o muy buen estado de salud en
Arias, 2005) modelo ordenado.
comparación con las mujeres, indicando inequidades de género.
Datos: indicadores de 71 países.

Método: Estudio ecológico. Se emplearon
factores principales y se estimaron los La brecha en salud y económica se correlaciona negativamente con el HDI
Dos indicadores para me- Desarrollar dos indicadores para
índices de diferencia porcentual para cada y positivamente con el HPI y el GINI. IBE no se correlaciona con GINI. IBS
dir la brecha en salud y conocer de manera gráfica y nu-
indicador, y la brecha para la economía (IBE) e IBE son dos indicadores válidos para conocer la brecha en salud y en
economía de los países mérica la brecha de un país en
y la salud (IBS). Análisis de correlación de economía de los países en el contexto mundial; éstos podrían detectar
(Eslava, 2004) la salud y en la economía.
Spearman de la brecha con índice de desa- variaciones pequeñas en la brecha año tras año.
rrollo humano (HDI), índice de pobreza (HPI)
y coeficiente GINI.
249
Anexo 4-1. Economía de la salud en Colombia: 250

Datos: EDS 1995 y 2000.
Método: indicadores de salud y nutrición para
Health, nutrition, human Las nuevas generaciones del país son más alta y delgadas, y las mujeres
Estudiar el impacto de la salud las mujeres entre 25 y 49 años con al menos

capital and economic tienen a ganar peso con la edad. Se evidencia la transmisión intergenera-
en la acumulación de capital un hijo en los últimos cinco años, y para los
growth in Colombia 1995- cional de buen estado nutricional en 1995 y 2000. La salud y el estado
humano y el crecimiento eco- menores de cinco años. Para cada indicador
2000 (Flórez, Ribero y de nutrición de madres y niños mejoraron, pero se presentaron mayores
nómico a largo plazo. se construyeron índices y curvas de concen-
Samper, 2003) inequidades, especialmente en áreas urbanas.
tración, por área urbana y rural; también se
hicieron estimaciones econométricas
Datos: EDS 1995 y 2000.
Método: análisis estadístico de las asociacio-
nes entre uso de servicios y afiliación. Análisis
Impacto positivo de la afiliación en las mujeres: aumento en cobertura de
El impacto de la reforma Evaluar el impacto de la reforma de regresión logística de los determinantes
controles prenatales, atención del parto por médico profesional y uso de
sobre la salud pública: el en las intervenciones de salud del uso de servicios materno-infantiles y de
métodos de planificación familiar. En vacunación se redujo la cobertura,
caso de la salud sexual y sexual y reproductiva de las salud sexual y reproductiva (control prenatal,
aunque existe asociación positiva entre afiliación y la cobertura del esque-
reproductiva (Tono, Velás- mujeres y sus hijos menores de atención del parto, fomento de lactancia
ma de vacunas.
quez y Castañeda, 2002) cinco años. materna, planificación familiar, control de
las infecciones de transmisión sexual, vacu-
nación y control de la enfermedad diarreica
aguda (EDA).
Datos: ENH 1991 y encuesta CASEN; vacu- Un aumento de 50% en los días de incapacidad se relaciona con una
nación, gasto en salud y datos climáticos por reducción en los ingresos individuales de 11% para hombres y 8% para
Analizar los determinantes de municipio. mujeres en zonas urbanas, y 13% y 7% en zonas rurales. Un cm más de
Salud y productividad la-
una buena salud de los indivi- Método: Análisis de estadísticas descriptivas estatura entre las mujeres aumentaría los ingresos en 4,7% y entre los
boral en Colombia (Ribe-
duos y los efectos de ésta sobre y estimación de función de ingresos tipo Min- hombres, en 12%. La riqueza del individuo y el vivir en una comunidad
ro, 2000)
la productividad en Colombia. cer, con dos indicadores de salud: estatura en con mejores indicadores de provisión de salud están ligados con mejores
cm (nutrición) y días de incapacidad el último indicadores individuales de salud. La educación muestra captura parte de
mes (enfermedad). los efectos de la salud sobre la productividad.
Principales estudios publicados sobre equidad en salud
Publicación Problema / Objetivo Metodología Resultados

Evaluar las tendencias de la equidad Datos: EDS 1990, 1995, 2000 y 2005.
en el acceso a los servicios y el estado Método: Indicadores sobre capacidad de uso, Se encontraron avances en cobertura y equidad en los ser-
de salud de la población colombiana necesidad y estado de salud (salud infantil y salud vicios de salud, en gran parte por el régimen subsidiado. Se
Avances y desafíos de entre 1990 y 2005, formular una línea materna), para diferentes grupos de población. Se observan mayores inequidades en el estado de salud que en el
la equidad en el sistema de base para futuras investigaciones en consideran las diferencias en estas medidas por uso de servicios. Aunque hay mejoras en cobertura, es nece-
de salud colombiano el ámbito departamental, e identificar riqueza, zona de residencia región y género. El sario profundizar en los determinantes del estado de salud. La
(Flórez et al, 2007) la capacidad del sistema de salud para análisis se realiza con tres tipos de indicadores: combinación de recursos públicos con contribuciones alcanza
generar equidad y desplegar la solida- relación de extremos, índice y curvas de concen- resultados en materia de reducción de pobreza y mejor distri-
ridad a través de los mecanismos de tración, y niveles de incidencia del indicador de bución de riquezas.
financiamiento. salud para cada estratificación.
A siete años de promulgada la Ley 100 de 1993, existen avan-
Datos: ENH 2000.
Analizar la equidad del gasto público ces importantes en aseguramiento y distribución de subsidios
Método: se analizó el aseguramiento en salud, la
¿Es equitativo el gasto en salud a partir de la reforma. Medir en el régimen subsidiado. Se presentan algunas inequidades
demanda de servicios de hospitalización, el efecto
social en salud? (Vargas, el impacto que ejercen los subsidios en en la focalización y la demanda de servicios. Hay fallas en los
redistributivo (focalización de subsidios), y se reali-
2004) salud y el efecto de una reasignación sistemas de información del SGSSS que no permiten establecer
zó un ejercicio de refocalización se subsidios con
de los mismos. de manera exacta quiénes registran dobles afiliaciones en los
criterios de equidad bajo dos escenarios.
regímenes, y así poder ejercer un mejor control.
Datos: Encuesta CASEN 1993 y ECV 1997
Hay Diferencias estructurales entre las dos muestras transver-
Método: Análisis de resultados en aseguramiento,
Impacto de la reforma sales. Se observó un ligero aumento en indicadores de salud
accesibilidad y utilización, según deciles de ingre-
del sistema de seguridad entre 1993 y 1997, como morbilidad general ajustada (de
Evaluar el impacto sobre la equidad en sos. Análisis bivariado con tablas de contingencia.
social sobre la equidad 10,7 12,9. La afiliación pasó del 23,7% en 1993 al 57,2% en
el acceso y en la utilización de servicios Se ajustaron los indicadores de salud y equidad
en los servicios de salud 1997, con principal efecto en el decil más pobre (del 3,1% al
de salud del sistema general de seguri- usando un modelo de regresión logística, y se
en Colombia (Céspe- 43,7%). Se presentaron mejoras en los indicadores de utiliza-
dad social en salud. analizaron las distribuciones de los indicadores
des, Castaño y Jaramillo, ción; entre 1993 y 1997, las tasas ajustadas de hospitalización
de acceso y uso de servicios ajustados según
2002) y de servicios de salud pasaron de 1,7 a 3,4 y de 7,7 a 12,4,
estatus económico, mediante curva de Lorenz y
respectivamente.
coeficiente de Gini.
251
252

Mejoras en el acceso y uso de servicios de salud materna, y
Datos: EDS de 1990, 1995 y 2000. reducción de la inequidad sobre todo en zonas rurales. Se con-
Método: se seleccionaron indicadores asociados firmo la existencia de inequidades en casi todos los indicadores,
a los componentes de capacidad y necesidad de a favor de zonas urbanas y en los grupos con mas ingresos;
Conocer las tendencias y las causas de
La equidad en el sector uso, utilización de los servicios y estado de salud; la zona rural posee peores condiciones pero con menores
las desigualdades en el acceso y el uso
salud: una mirada de para cada uno se construye el promedio (tasa), el diferencias entre los individuos. Los meses de lactancia ayudan
de los servicios. Realizar aproximacio-

diez años (Florez, 2002) índice y la curva de concentración, estratificados a contrarrestar las inequidades, así como características del
nes al estado de salud.
por sexo y edad. hogar, el tiempo del primer control prenatal y la morbilidad,
Los análisis diferencian entre zona urbana y rural. nivel educativo de la madre, acceso al acueducto y al servicio
Construcción de modelo jerárquico. sanitario, edad de la madre en el momento del parto y numero
de hijos.
Datos: Encuestas de Ingresos y Gastos (1984-85 y El índice de Kakwani varió de -0,1257 en 1984 a -0,3498
“Equitable financing, out-
Determinar la evolución de la regre- 1994-95) y ECV de 1997 del DANE. en 1997; los pagos de bolsillo han sido más regresivos, por
of-pocket payments and
sividad de los gastos de bolsillo en la Método: índice de Kakwani (diferencia entre el aumentos en el Gini y disminuciones en el índice de concen-
the role of health care
financiación (incluidos los medicamen- coeficiente de Gini y el índice de concentración tración. Sin la reforma, los gastos de bolsillo serian mayores,
reform in Colombia”
tos y otros temas) en Colombia entre de la distribución de los pagos de bolsillo). Se pero los datos no son suficientes para concluir. El incremento
(Arbelaez, Castaño, Gie-
1985 y 2000 estimaron los gastos de bolsillo para las tres de gastos de bolsillo se puede justificar por la baja cobertura
dión y Morales, 2002)
encuestas. de la época.
Datos: ECV 1997 y ENH 2000. No se logra el cumplimiento de la meta de afiliación del
Evaluar la cobertura del sistema logra- Método: revisión a las diferencias existentes en- 100%, con una cobertura del 52% para marzo de 2000. Las
“La afiliación a la salud
da a marzo del año 2000 y el efecto tre los subgrupos poblacionales constituidos de menores coberturas se presentan entre los más pobres. Se
y los efectos redistribu-
redistributivo de la asignación de los acuerdo a la ubicación espacial de la población, observa una mayor participación del régimen contributivo en
tivos de los subsidios a
subsidios, en forma independiente y la temática, encabezada por el estado de afi- las cabeceras y del régimen subsidiado en el resto. Los sub-
la demanda” (Moreno,
para las zonas cabecera y el resto, y liación de la población al SGSSS y acompañado sidios son más eficientes en las que en el resto; los recursos
2001)
para el agregado nacional por el parentesco con el jefe, el género, la edad disponibles para subsidios pueden tener una mejor capacidad
y el nivel educativo de las personas. redistributiva.
Informe de Desa- Datos: Encuesta CASEN de 1993, ECV de 1997

Las enfermedades se concentran en el grupo de ingresos
rrollo Humano para y ENH de 2000.
más bajos y la atención en los de mayor ingreso. También se
Colombia, sección de Evaluar la equidad del sistema tanto en Método: Curvas de concentración de enferme-
encontraron desigualdades en la concentración de atención
la equidad en el sistema la prestación como en lo concerniente dades para los tres años; tablas de distribución
entre géneros y edades. Los gastos de bolsillo para 1997
de salud colombiano con su financiamiento de servicios por quintil y probabilidades de aten-
redujeron su peso a la mitad sobre el ingreso de las personas;
(DNP+PNUD, 2000, ción; análisis descriptivo de los gastos de bolsillo
igual para gastos por hospitalización pero en un 30%.
pp. 92-115) y su incidencia en el ingreso de las personas.
Mejoras en el acceso y uso de servicios de salud materna, y
Datos: EDS de 1990, 1995 y 2000.
reducción de la inequidad sobre todo en zonas rurales. Se con-
Método: se seleccionaron indicadores asociados
firmo la existencia de inequidades en casi todos los indicadores,
a los componentes de capacidad y necesidad de
Conocer las tendencias y las causas de a favor de zonas urbanas y en los grupos con mas ingresos; la
La equidad en el sector uso, utilización de los servicios y estado de salud;
las desigualdades en el acceso y el uso zona rural posee peores condiciones pero con menores dife-
salud: una mirada de para cada uno se construye el promedio (tasa), el
de los servicios. Realizar aproximaciones rencias entre los individuos. Los meses de lactancia ayudan a
diez años (Florez, 2002) índice y la curva de concentración, estratificados
al estado de salud. contrarrestar las inequidades, así como características del hogar,
por sexo y edad.
el tiempo del primer control prenatal y la morbilidad, nivel edu-
Los análisis diferencian entre zona urbana y rural.
cativo de la madre, acceso al acueducto y al servicio sanitario,
Construcción de modelo jerárquico.
edad de la madre en el momento del parto y numero de hijos.
“Equitable financing, out- Datos: Encuestas de Ingresos y Gastos (1984-85 y El índice de Kakwani varió de -0,1257 en 1984 a -0,3498 en
Determinar la evolución de la regre-
of-pocket payments and 1994-95) y ECV de 1997 del DANE. 1997; los pagos de bolsillo han sido más regresivos, por aumen-
sividad de los gastos de bolsillo en la
the role of health care Método: índice de Kakwani (diferencia entre el co- tos en el Gini y disminuciones en el índice de concentración. Sin
financiación (incluidos los medicamen-
reform in Colombia” (Ar- eficiente de Gini y el índice de concentración de la la reforma, los gastos de bolsillo serian mayores, pero los datos
tos y otros temas) en Colombia entre
belaez, Castaño, Giedión distribución de los pagos de bolsillo). Se estimaron no son suficientes para concluir. El incremento de gastos de
1985 y 2000
y Morales, 2002) los gastos de bolsillo para las tres encuestas. bolsillo se puede justificar por la baja cobertura de la época.
Datos: ECV 1997 y ENH 2000. No se logra el cumplimiento de la meta de afiliación del
Evaluar la cobertura del sistema logra- Método: revisión a las diferencias existentes en- 100%, con una cobertura del 52% para marzo de 2000. Las
“La afiliación a la salud
da a marzo del año 2000 y el efecto tre los subgrupos poblacionales constituidos de menores coberturas se presentan entre los más pobres. Se
y los efectos redistribu-
redistributivo de la asignación de los acuerdo a la ubicación espacial de la población, observa una mayor participación del régimen contributivo en
tivos de los subsidios a
subsidios, en forma independiente para y la temática, encabezada por el estado de afilia- las cabeceras y del régimen subsidiado en el resto. Los sub-
la demanda” (Moreno,
las zonas cabecera y el resto, y para el ción de la población al SGSSS y acompañado por sidios son más eficientes en las que en el resto; los recursos
2001)
agregado nacional el parentesco con el jefe, el género, la edad y el disponibles para subsidios pueden tener una mejor capacidad
nivel educativo de las personas. redistributiva.
Informe de Desa- Datos: Encuesta CASEN de 1993, ECV de 1997 y
Las enfermedades se concentran en el grupo de ingresos
rrollo Humano para ENH de 2000.
más bajos y la atención en los de mayor ingreso. También se
Colombia, sección de Evaluar la equidad del sistema tanto en Método: Curvas de concentración de enfermeda-
encontraron desigualdades en la concentración de atención
la equidad en el sistema la prestación como en lo concerniente des para los tres años; tablas de distribución de
entre géneros y edades. Los gastos de bolsillo para 1997 redu-
de salud colombiano con su financiamiento servicios por quintil y probabilidades de atención;
jeron su peso a la mitad sobre el ingreso de las personas; igual
(DNP+PNUD, 2000, pp. análisis descriptivo de los gastos de bolsillo y su
para gastos por hospitalización pero en un 30%.
92-115) incidencia en el ingreso de las personas.
ECV: Encuesta de Calidad de Vida; EDS: Encuesta de Demografía y Salud; ENH: Encuesta Nacional de Hogares; CASEN: Encuesta de Caracterización Socioeconómica.
253
254
Principales estudios de costo efectividad publicados
¿Compara cos-
¿Realiza análisis
tos y efectos?
¿Compara dos
Perspectiva
o más alterna-
problema y la
incremental?
¿Describe el
Publicación
población?
tivas?
No. El costo prome-
Sí (cirugía ambula-
Cost effectiveness of dio por procedimiento
toria simplificada
ambulatory surgery in fue de US$39,12 en la
n/a vs. cirugía tradicio- Sí n/a
Cali, Colombia” (She- unidad intermedia y de
nal –herniorrafia
pard et al.,1993)* US$148,76 en el hos-
inguinal)
pital
n/a. En las craneotomías,
“Costo efectividad del Sí (uso profilácti-
el costo del uso de
uso profiláctico de an- co de antibióticos
antibióticos es de
tibióticos en Neuro- n/a en neurología vs. Sí Institucional
$139.758, mientras que
cirugía” (González, terapia conven-
la no profilaxis tiene un
1999)* cional)
costo de $ 184.486
Análisis costo efectivi-
Sí (actividades del
dad de dos interven- $116.871 (pesos de
Programa Nacio-
ciones para el control 1998) por evitar un
Sí (control nal vs. Alternativa Institucional
de la malaria en el Sí caso
malaria) integrada -adicio- y familiar
área urbana de Bue- adicional de malaria con
nar actividades
naventura, Colombia la alternativa integrada
educativas)
(Girón et al., 2006)
“Costs and benefits of Análisis de costo bene-
influenza vaccination ficio. Se pueden ahorrar
and work producti- entre US$6,4 a US$25,8
Sí (vacunación
vity in a Colombian Sí (vacunación vs. por empleado vacuna-
contra influen- Sí Empleador
company from the no vacunación) do, que puede ser entre
za)
empleoyer´s perspec- US$89,3 a US$237.8
tive” (Morales et al., cuando se considera el
2004) ingreso operacional
“Cost effectiveness Sí. Por cada unidad de
of diagnostic laparos- Sí (aclarar la efectividad incrementa-
Sí (laparoscopia
copy in reproductive causa del do- da se produce un aho-
temprana vs. diag- Tercer paga-
aged females suffering lor abdominal Sí rro que varía entre $21
nóstico conven- dor
from non-specific acu- bajo agudo no 875 y $69 834 (pesos
cional)
te low abdominal pain específico) de 2004) con la lapa-
(Gaitán et al., 2005) roscopia
“Costos económicos
Sí (vacuna- Sí. El costo por año
de las neumonías en
ción contra Sector sanita- de vida salvado es de
niños menores de 2 Sí (vacunación vs.
Haemophilus Sí rio y la socie- US$9,20 (dólares de
años de edad en Co- no vacunación)
influenzae dad 2002) con la vacuna-
lombia” (Alvis et al.
Hib) ción
2005)
255
Principales estudios de costo efectividad publicados
¿Incluye costos
¿Realiza análisis
de sensibilidad?
información de
información de
y beneficios
Conclusiones
futuros?
Fuente de
Fuente de
efectos
costos
17 operaciones
Las unidades intermedias parecen
en una unidad
ofrecer ventajas importantes en
intermedia y 15
n/a n/a n/a las cirugías sin complicación tan-
operaciones en
to en términos de costos como
un hospital en
resultados
Cali
En la cirugía de las derivacio-
Manual de tarifas
nes no es costo efectivo utilizar
del Instituto
Revisión de la antibióticos profilácticos. Para
n/a No Neurológico de
literatura la cirugía de las craneotomias
Colombia y tarifas
la diferencia es estrecha pero
POS
significativa
Registros de las Casos evitados

La integración de las actividades
Sí (unidimensional instituciones por cada 10.000
de la estrategia educativa a las
y análisis de extre- responsables de habitantes
Algunos del programa
mos). No cambian cada alternativa (regresión lineal
nacional fue la alternativa más
los resultados y entrevistas a las a partir de datos
costo-efectiva
familias históricos)
La vacunación aho-
rra costos si la co-
Un programa de vacunación re-
bertura es superior
Estudio observa- duce la carga de la enfermedad
al 20% y las tasas Salarios y precios
Algunos cional prospec- asociada a la influenza y permi-
de enfermedades de mercado
tivo tiría ahorro de recursos para la
asociadas a la in-
compañía
fluenza son supe-
riores a 10%
Sí (análisis de 5
Experimento
escenarios). En un La laparoscopia diagnóstica tem-
Tarifas SOAT y clínico controla-
caso la laparosco- No prana es costo efectiva en 4 de
datos del ensayo do realizado en-
pia es más costosa 5 escenarios
tre 1998 y 1999
y menos efectiva
Sí (unidimensional
Un programa de vacunación
y bidimensional:
puede prevenir cerca de 25.000
incidencia de la
Registros hospi- Revisión de la casos de enfermedad invasora
enfermedad y efec- No
talarios literatura por año, un ahorro de por lo
tividad de la vacu-
menos US$ 15 millones y evitar
na). No cambian
cerca de 700 defunciones
los resultados
256
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Índice analítico
Acceso en la,
barrera(s) al, sustitutos,
determinantes del, Bienestar
Agencia componentes del,
relación(es) de, sociedad, de la,
v.t. Información, v.t. Smith, Adam
asimetría de la; Médico-paciente, teoremas del,
relación; Mercado, v.t. Pareto, eficiencia de
Análisis Calidad de vida,
costo-beneficio, v.t. Salud, mejoras en la
costo-efectividad, Encuesta de,
Arrow, Kenneth, Capital
Asignación eficiente v. Asignación efectiva humano,
Asociación Colombiana de Economía de la salud,
Salud, depreciación del,
Atención médica v.t.
acceso a la, Enfermedad
calidad de la, CBA v. Costo-beneficio, análisis
demanda de, CEDE v. Centro de Estudios sobre
elasticidad de la, Desarrollo Económico
v.t. CENDEX v. Centro de Proyectos para el
Enfermedad(es) Desarrollo
género, y, Center for Health Policy,
gasto en, Centre for Health Economics,
preventiva Centro de Estudios sobre Desarrollo
demanda de, Económico,
Bien(es) Centro de Proyectos para el Desarrollo,
complementarios, Ciencia económica,
inferiores, inicio de la,
lujo, de, v.t. Smith, Adam
necesarios CMA v. Costo(s), minimización de, análisis
normales, Cobb-Douglas
ordinarios, función de,
preferentes, v.t. Producción:
privado(s), función(es) de
producción de, Competencia,
público(s), fallo(s) de la,
provisión de, perfecta,
inequidad modelo de,
264
v.t. Mercancía(s): utilidad de la,
homogéneas, v.t. Investigación
Racionalidad; Mercado, interdisciplinaria
equilibrio del surgimiento de la,
Consumidor(es), ECV v. Encuesta(s), Calidad de Vida, de
protección del, EDS v. Encuesta(s) de demografía y salud
comportamiento del, Educación
teoría sobre el, beneficios de la,
Consumo, v.t. Entrenamiento
patrones de, profesional: ganancias del
Costo(s) Efectividad,
minimización de, indicador(es) de,
análisis, Elección,
contención de, Encuesta(s)
marginal, Calidad de Vida, de,
medio, Continua de Hogares,
oportunidad, de, demografía y salud, de,
unitario(s), nacional de hogares,
Costo-beneficio, Enfermedad(es)
análisis, atención de la,
v.t. Recurso(s), usados comportamiento de la,
Costo-efectividad, crónica(s),
tratamientos renales, en, presencia de,
Culyer, Anthony, riesgo asociado a la,
Decisión(es) v.t. Atención médica, demanda de,
toma de, elasticidad de la; Capital salud, depreciación
Demanda, del
elasticidad de la, ENH v. Encuesta(s): nacional de hogares
inducida, Entrenamiento profesional
oferta, por la, ganancias del,
conveniencia social, por, v.t. Educación:
teoría de la, beneficios de la
Disyuntivas, Equidad,
Econometría, Equilibrio
Economía, sistema de,
laboral, mecanismo(s) del,
objeto de estudio de la, Escala,
papel del Estado en la, deseconomía(s) de,
preocupación(es) de la economía(s) de,
v.t. Escasez constantes,
pública, Escasez,
salud, de la, v.t. Economía, preocupación(es)
áreas de estudio en, de la
v.t. Williams, Estado
Alan economía, y,
carácter relación entre,
multidisciplinario de la, intervención del,
ética para la, falla(s) de la,
quehacer de la, v.t. Mercado, fallo(s) del
v.t. Mushkin, Selma no intervención del,
Índice analítico
265
política social del, Investigación
v.t. Salud, seguro(s), aplicada
obligatorio de interdisciplinaria
política social del, v.t. Economía de la
Externalidad(es), salud
negativas, Keynes, John Maynard,
positivas Leonard Davis Institute for Health
Fuchs, Victor Economics
Gasto(s) Leontief,
mecanismo(s) de contención de, función(es) de,
médico(s), Macroeconomía,
privado, v.t. Salud, componente de
público(s), bienestar, como
financiación del, Maltus, Thomas,
Grossman, Michael, Médico-paciente,
Health Economics Research Centre relación,
Health Economics Research Group v.t. Agencia, relación(es)
Hospital(es) de
costo(s) de, Mercado(s)
eficiencia de, equilibrio del,
producto del(os), v.t. Competencia
Hospitalización perfecta, modelo de
tasas de utilización de la, fallo(s) de,
iHEA v. International Health Economics v.t. Estado, intervención
Association del; Información, limitada
Índice de desarrollo humano, formación de,
Industria farmacéutica, información del,
Información, v.t. Agencia, relación(es)
asimetría de la, de
v.t. Agencia, relación(es) liberación de los,
de, teoría del,
limitada Mercancía(s)
v.t. Mercado, fallo(s) homogéneas,
del; Subsidios, entrega de v.t. Competencia
Ingreso perfecta, modelo de la
diferencias en, Microeconomía,
distribución del, v.t. Salud, bien económico, como
Insumo(s) médico(s) v. Insumo(s) Monitoreo
Insumo(s) mecanismo(s) de,
costo de los, Monopolio(s),
mercado para, natural,
sustitución de, Multidisciplinario
sustituibilidad de, análisis,
Integración vertical, ejercicio,
Interdisciplinaria: colaboración v. Musgrave, Richard,
Investigación interdisciplinaria Musgrove, Philip,
International Health Economics Mushkin, Selma,
Association, v.t. Economía de la salud,
Inversión quehacer de la
salud, en, Necesidad(es),
266
indicador de, salud, para,
individuos, de los, Prevención,
v.t. Recursos, programas de,
disponibles servicio(s) de,
inferior a la demanda, Procesos políticos,
percibida(s), limitaciones impuestas por los,
Newhouse, Joseph, Producción,
OCDE v. Organización para la Cooperación bienes y servicios, de,
y el Desarrollo Económico costo(s) de,
Oferta frontera de posibilidades, de,
externalidades en la, función(es) de,
elasticidad de la, v.t. Cobb-Douglas
regulación de la, hospital del,
Oligopolio(s), función(es) de v.
OMS v. Organización Mundial de la Salud Producción: función(es) de,
Optimalidad paretiana, técnica(s) alternativa(s) de,
Organización Mundial de la Salud, Productividad
Organización Panamericana de la Salud, médica,
Organización para la Cooperación y el v.t. Reindhardt, Uwe
Desarrollo Económico, Producto
Over, Mead, médico,
v.t. Salud, economía, y, relación marginal,
entre, salud,
Pareto, eficiencia de, Programa(s) sanitario(s),
v.t. Bienestar, teoremas del efectividad de los,
Perfil(es) valoración económica de los,
epidemiológico(s), Promoción,
evolución del, programas de,
Plan Nacional de Salud Pública, servicio(s) de,
Plan Obligatorio de Salud, Propiedad,
PNS v. Plan Nacional de Salud Pública derechos de,
Población, Racionalidad,
estado de salud de la: medición fallos de la,
de, v.t. Competencia perfecta, modelo
Política(s), de la
desarrollo social, de: Racionalización,
pública(s) v. Política(s) Racionamiento,
sanitaria(s), Mecanismos de,
valoración de, Recurso(s)
POS v. Plan Obligatorio de Salud ahorro de,
PPP v. Producción: frontera de asignación de,
posibilidades, de centralizada,
Precio(s) mercado como
mecanismo de racionamiento, mecanismo de,
como, óptima de,
Prescripción clínica, v.t. Costo-
libertad de, beneficio, análisis
Presupuesto, disponibilidad de,
planeación de, disponibles,
público, v.t. Necesidad(es),
Índice analítico
267
individuos, de los, estado de,
escasos, auto reportado,
públicos, conducta, y,
eficiencia de los, v.t.
usados, Tabaquismo
Red Interamericana de Economía y determinante(s) del,
Financiamiento de la Salud, índices de,
REDEFS v. Red Interamericana de medida objetiva del,
Economía y Financiamiento de la Salud medida subjetiva del,
Regulación, percibido,
Instrumentos de, gasto en,
Organismos de, agregado,
Reindhardt, Uwe, total,
v.t. Productividad: médica herramienta para formular
Remuneración e incentivos, política(s), como
método(s) de impacto de la educación en la,
v.t. Salud, servicio(s) de, indicador(es) de,
oferta de individual,
Riesgo inversión en,
aversión al, medición de la,
v.t. Seguro(s), compra mejoramiento de la,
de mejoras en la
factor(es) de, v.t. Calidad de vida
moral, población y,
Riqueza, política(s) en
distribución de la, v.t. Política(s),
Roemer, Ley de, formulación de
Sachs, Jeffrey, producción de,
Salud infantil,
atributos de la, profesional(es) de la,
bien económico, como, promoción de la,
v.t. Microeconomía pública,
bienes y servicios de, campañas de,
componente de bienestar, como, preocupaciones de la,
v.t. Macroeconomía régimen contributivo,
cuidado de la, v.t. Salud, seguro(s) de,
demanda de servicios de, cobertura del
derecho fundamental, como, régimen subsidiado de,
derecho prestacional, como, v.t. Salud, seguro(s) de,
economía y, cobertura del
desigualdad en, relación entre economía y,
determinante(s) de la, sector económico, como,
economía de la, seguro(s) de,
aplicación de la, demanda de,
economía, y, cobertura del,
relación entre, v.t. Salud,
v.t. Over, régimen contributivo
Mead privado,
escala de utilidad de la, obligatorio de
v.t. Estado,
268
política social del hospitalarios,
servicio(s) de, médico(s),
acceso a, adquisición de,
demanda de, Sistema
eficiencia de los, evaluación del,
evaluación económica Smith, Adam
de los, v.t. Bienestar, sociedad, de la;
financiamiento público Ciencia económica, inicio de la
de los, SOAT v. Seguro(s), obligatorio de
investigación de los, accidentes de tránsito
mercado de, Subsidio(s)
oferta de entrega de,
v.t. v.t. Información,
Remuneración e limitada
incentivos, método(s) de tasas de,
provisión pública de, Sustitución costos-ahorros,
sistema(s) de, Tabaquismo,
diseño de un, v.t. Salud: estado de: conducta, y
reformas a los, Teorema de la imposibilidad,
sociedad, de la, v.t. Arrow, Kenneth
stock de v. Capital, salud Tiempo, precio del,
utilidad de la, Trabajo
medición de la productividad del,
v.t. Torrance sociedad, en la,
valor económico de la, Transición
valoración económica de la, demográfica,
Salud-enfermedad epidemiológica,
proceso de, Tratamiento(s)
Say, Ley de, evaluación microeconómica de,
Seguro(s), servicios, después de los,
compra de, Vacuna(s),
v.t. Riesgo, aversión al, Vida
demanda de, años de,
industria del, saludable(s),
médico(s), calidad de,
Nacional de Salud, valor de la,
obligatorio de accidentes de Vigilancia epidemiológica,
tránsito, programas de,
prima de, Williams, Alan,
Servicio(s) v.t. Economía de la Salud: áreas
demanda y oferta de, de estudio en
Teléfono: (574) 219 53 30. Telefax: (574) 219 53 32
Correo electrónico: imprenta@quimbaya.udea.edu.co
Impreso en septiembre de 2008

Introduccion A La Economia de La Salud en Colombia

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Presentación del GES En este libro se presentan los resultados de la investigación Estado del arte de la

Introducción a la Economía de la Salud en Colombia

Jairo Humberto Restrepo Zea

Jairo Humberto Restrepo Zea

Primera edición: septiembre 2008

Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia

Centro de Investigaciones y Consultorías. Facultad de Ciencias Económicas. Universidad

Profesionales de la salud, la economía y otras ciencias;

Ilustración 1.1 La Frontera de Posibilidades de Producción –FPP– 6

Cuadro 1-1. Tipos de bienes según la elasticidad de la demanda:

Esquema 1-2. Análisis económico de los servicios de salud 47

da un mayor reconocimiento a la escasez como objeto central de la teoría

servicios de salud no eran comerciados en general mediante transacciones

en el país parte de la reforma que implicó la Ley 100; desde entonces

levantar y tener actualizado un inventario sobre la producción académica

académicos —libros, capítulos de libro, artículos internacionales, artículos

impresa en varios de los resultados de este volumen. En la corrección de

La ciencia económica y los sistemas económicos se enfrentan en el

1. Objeto y alcance de la ciencia económica: elementos

La economía se ocupa de los procesos sociales relativos a la producción,

Gráfico 1-1 Racionamiento y racionalización:

1.2 Supuestos básicos del modelo de competencia perfecta

Cuadro 1-1. Tipos de bienes según la elasticidad

Siguiendo con el precio como uno de los factores más importantes a

1.4. Características de la oferta o teoría

Producto físico por LA LB LC Insumo variable

Producto físico medio

En segundo lugar, la función de costos hace referencia a los costos

1.5. Los resultados del modelo de competencia: el equilibrio de mercado

El modelo descrito anteriormente conduce al equilibrio del mercado o

De esta relación entre los mercados competitivos y el concepto de

Fuente: Adaptado de Stiglitz (2002) Fuente: Adaptado de Stiglitz (2002)

Externalidades. En el espectro que se mencionó entre los bienes

Para solucionar o corregir las externalidades, se tiene el reto de incor-

nociendo la soberanía del consumidor,

1.7 Funciones económicas de los gobiernos:

Cuadro 1-2. Modalidades de producción

Producción (¿Quién produce o presta servicios?)

Educación en escuela pública

Ejército y policía privado

Siguiendo con lo anterior, es necesario mencionar que en la práctica

Como ya se anotó, con la crisis de la década de 1930 se evidenció la

2. La relación entre economía y salud

Cuadro 1-3. Estadísticas sanitarias de varios países:

Fuente: OMS, 2007. Fuente: OMS, 2007.

2.1. La salud como componente del bienestar

Esquema 1-1. Relación entre salud y economía

MÓDULO I MÓDULO II MÓDULO III MÓDULO IV

Fuente: Over (1992)

2.2 Características económicas de los servicios

Esquema 1-2. Análisis

¿Se trata de un bien público

¿Se trata de una atención

¿Es costo – efectivo? No Yes Sí

No proveer con Dejar su provisión

3.3 Utilidad de la Economía de la Salud: ilustraciones

Resumen del capítulo

Urgencias médicas por accidentes de tránsito Consulta médica general

Discuta la naturaleza económica de cada actividad o servicio, considerando

¿Que tipo de intervención o bien representa cada uno? Identifique cuál es el

A partir del reconocimiento de las características que relacionan la

Fuente: Williams (1989)

Tomando el esquema de Williams como elemento central para el es-