Curso de Posgrado

Trastornos de la Conducta
Alimentaria
Recursos y herramientas para su
adecuado manejo clínico
MÓDULO I
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
RECURSOS Y HERRAMIENTAS PARA SU ADECUADO MANEJO CLÍNICO

MODULO I

Presentación del módulo

Iniciamos el intercambio, presentando el contexto social y cultural en el que se desarrollan
los Trastornos de la Conducta Alimentaria así como su marco histórico, con la finalidad de
contextualizar estas patologías de manera de poder estudiarlas desde un punto de vista
más abarcativo.

Objetivos
1. Ubicar la patología es su contexto social, histórico y cultural.

2. Reconocer la implicancia del cuadro en cada uno de sus contextos históricos.

3. Participar activamente en el proceso de aprender, compartiendo con el resto de los

participantes las dudas, preocupaciones y hallazgos en el tratamiento de este
trastorno.

Desarrollo de los contenidos del módulo:

Introducción
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y
Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados, dentro del cual se encuentra el
Trastorno por Atracones, el cual será incluido en la próxima clasificación de Trastornos de la
Conducta Alimentaria como un Trastorno independiente) caracterizan, junto con las
epidemias de obesidad y diabetes tipo II, al comienzo del nuevo siglo. Aunque la relación
entre estos problemas no siempre se ha elucidado, hay numerosas evidencias de que esta
relación existe.

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 2

A pesar de ser un problema descrito hace cientos de años, factores que seguramente están
relacionados con las normas culturales presentes actualizan esta temática a niveles jamás
antes alcanzados. No es clara la etiología de estos cuadros pero sí se sabe que sus
repercusiones involucran muchos aspectos: determinan cambios conductuales, provocan un
deterioro emocional, producen cambios en las relaciones interpersonales, originan disturbios
acerca de la propia imagen corporal, y ocasionan alteraciones a nivel psiconeuroendócrino,
además de repercusiones clínicas como por ejemplo desajustes hidroelectrolíticos y
osteoporosis definitiva.
La Anorexia Nerviosa es el cuadro más letal de la Psiquiatría (1)(23)(24)(25) siendo justamente
ésta la razón más importante por la que hay que abordar este tema en su adecuado
contexto histórico, social y cultural.

Actividad de recuperación de saberes previos

Esta actividad pretende ayudarlo a entrar en tema y a activar las nociones que tiene sobre
las patologías que estudiaremos

 Explicite cuáles son, a su criterio, las enfermedades que pueden encuadrarse como
trastornos de la conducta alimentaria.

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

 Recuerde o recupere sus conocimientos sobre los antecedentes históricos, antropológicos

y/o psicológicos, que dan cuenta de este tipo de enfermedad.

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Aclaración: Esta actividad tiene como objetivo recuperar saberes previos sobre el tema y
fomentar el proceso de reflexión y autoaprendizaje. Por tanto, las respuestas NO deben
ser enviadas a corrección ni respondidas en el foro de discusión.

Recuerden que sí es OBLIGATORIO completar las autoevaluaciones (desde la solapa

Casos Clínicos y Evaluaciones del Campus Virtual) al término de cada módulo.

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 3

 Historia de los Trastornos de la Conducta
Alimentaria

En su práctica clínica cotidiana, en las conversaciones casuales, en las publicaciones en los

medios de comunicación social, usted seguramente ha observado que existe en el
imaginario social la creencia de que a partir del enorme tributo a la delgadez que se ha
instalado en la cultura occidental actual, los Trastornos de la Conducta Alimentaria
constituyen un problema moderno?

Nuestro primer planteo es justamente cuestionar ese argumento… ¿Es un problema

moderno?

En este apartado veremos que este concepto sólo en parte es cierto.

Salvo algunas excepciones como el brote epidémico de lo que hoy llamaríamos anorexia
nerviosa que ocurrió en Londres durante los últimos 20 años del siglo XIX y que tuvo una
incidencia similar a la actual, no podemos negar que indudablemente la incidencia de este
tipo de trastornos se ha incrementado de manera inédita en el último tiempo,.

Como veremos a continuación,

Hace ya cientos de años se han escrito y publicado trabajos que describen pacientes
mujeres que observadas bajo el paradigma actual no dudaríamos en diagnosticar como
anoréxicas. Algunas de las descripciones de las que se hicieron en la antigüedad son tan
similares a las que realizamos hoy en día que nos merecen la siguiente reflexión:
Algunos cuadros alimentarios, principalmente la Anorexia Nerviosa Restrictiva, tienen un
componente biológico muy importante siendo esto lo que sostiene una presentación clínica y
una prevalencia tan parecida a lo largo del tiempo.

Para ampliar este concepto podemos mencionar que las histerias que Freud atendía poco
tienen que ver con las histerias que se presentan en la actualidad, ya que son cuadros
altamente influidos por el contexto ambiental y cultural y no tanto por factores biológicos.

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 4

Al cambiar las pautas culturales, cambia también la presentación clínica de la histeria. Algo
similar ha ocurrido con los cuadros alimentarios con sintomatología bulímica, cuya
prevalencia ha aumentado exponencialmente en los últimos años.
En cambio
los cuadros que son determinados por sus aspectos biológicos cambian menos con el
tiempo, ya que para que un cambio biológico se presente y se consolide, cientos de años
resulta poco tiempo.

Pero...

¡Cuidado!, así como se ha mencionado el concepto precedente decimos también que hay
que ser prudentes y no soslayar los aspectos psicológicos del cuadro; sólo pretendemos
brindar una mirada holística de estas enfermedades las que consideramos prototípicas de
una nueva disciplina que con fuerza se está desarrollando: la Psiconeuroinmuno
endocrinología.

La historia nos permite ver en perspectiva, la

preocupación por este tema.
Los antecedentes de estudios académicos y de
investigaciones, ayudan a entenderlo en su justa
dimensión.

Hace más de tres siglos, en 1689, Richard Morton publicó una obra magna que fue
considerada la primera referencia médica de la Anorexia Nerviosa: “Tisiología: un tratado de
las caquexias” donde describe el cuadro en dos pacientes: una mujer de 20 años a quien
llamó “la hija del Señor Duke” y un varón de 18 años a quien llamó “el hijo del Reverendo
Mister Steele, mi muy buen amigo”. Ambos pacientes se caracterizaban por un estado
avanzado de caquexia y por la negativa a comer. En el texto refiere que ambos se habían
enfermado 2 años antes de solicitarle ayuda. Respecto a su evolución, Morton menciona
que la paciente del primer caso falleció poco después de iniciar tratamiento, pero en forma
sorprendente no aporta datos acerca de la evolución del segundo caso.
En su texto, Morton sugiere para el tratamiento medidas higiénico - dietéticas como
abandono del lugar habitual de vivienda y la utilización de flores aromáticas y soluciones de
distinta composición, entre otras medidas (4) (5).

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 5

En 1859 Louis-Victor Marcé del Hospital Biçetre de París, quien fuera maestro de Charcot
(a la vez uno de los maestros de Freud, nada menos), escribió un artículo titulado “Notas
acerca de un delirio hipocondríaco consecutivo a una dispepsia y caracterizado
principalmente por el rechazo de alimentos”. En el mismo sugiere como tratamiento cambiar
el hábitat del paciente, alejándolo de los familiares y otros allegados. Recomienda tratar
gradual y progresivamente el cuadro aumentando la cantidad de comida que se ingiere,
reducir el ejercicio físico e incorporar medicación cuando sea necesario. Lo más relevante
de esta publicación es que considera como origen del cuadro a una forma de predisposición
nerviosa que no puede ser fácilmente identificada (6).

En el año 1873 el trastorno recibe su nombre actual: Anorexia Nerviosa, a partir de la

excelente descripción que realizó Charles Lasègue en su artículo clave “De l´anorexie
hystérique” (ver Material Adicional) publicado en Paris ese año7).

Pero... ¿quién era Lasègue?

Lasègue, quien en el momento de la publicación de su
artículo se encontraba a finales de su carrera, precisó
detalladamente el cuadro y los fenómenos concomitantes a
esta enfermedad.
Lasègue ubicó a la Anorexia como una perversión del
Sistema Nervioso Central y la clasificó separándola como
una forma dentro de la histeria, es decir que para él era una
enfermedad mental con un cuadro clínico preciso, con una
extensión bastante típica y además con un tratamiento
propio. Al establecer el término “anorexia” señala que éste
LASÈGUE ERNEST CHARLES
no tiene una correspondencia con la fisiología, recordando (1816-1883)
Ver biografía de Lasègue
que el comportamiento responde a un orden que va mucho en Material Adicional
más allá de lo físico, es decir que involucra algo más que
una simple negativa a comer o una pérdida de apetito:

Escribe Lasègue:
“En el período inicial lo más prudente es observar, quedarse callado, recordando que
cuando la inanición voluntaria data de muchas semanas la misma se ha vuelto una
condición patológica, teniendo una larga evolución por delante”(9) .

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 6

También es importante reconocer lo que el Dr. Lasègue no dice. Por ejemplo no encuentra
la búsqueda de la delgadez o la fobia a la obesidad; antes de Lasègue tampoco.

Esos no son rasgos esenciales de la Anorexia Nerviosa Restrictiva; creer que lo son
constituye una falacia de contexto.

A continuación, transcribimos algunas frases del texto de Lasègue, que ilustran más
sobre su pensamiento y su desarrollo científico.

FRASES RELEVANTES DEL TEXTO ORIGINAL DE LASÈGUE (21)

“El nombre anorexia podría haber sido reemplazado por el de inanición

histérica, lo cual representaría mejor la parte más sobresaliente de los accidentes.
Yo he preferido, sin otra defensa particular, la primera denominación justamente
porque ella nos remite a una fenomenología menos superficial, más delicada y
también más médica. “

“¡Desgraciado el médico que, desconociendo el peligro, interpreta como fantasía sin

importancia ni duración esta obstinación esperando dominarla con medicamentos,
consejos amistosos, o peor aún, por la intimidación! Con las histéricas un error de
entrada es irreparable para siempre.”

“Se distingue de las irritaciones dolorosas del estómago porque no se localiza

exactamente, porque va acompañada de una inquietud especial, y es súbita,
porque no está precedida por trastornos crecientes de la digestión, ni seguida por
accidentes dispépticos, porque las funciones intestinales permanecen indemnes,
salvo una constipación habitual fácil de vencer, porque la naturaleza de los
alimentos no tiene influencia sobre las crisis y, por fin, porque el tipo de dolor,
cuando existe en realidad, no tiene analogía con el sufrimiento gástrico
ocasionado por una lesión, por superficial que ésta sea.”

“Otro hecho conocido es que, lejos de abatir la fuerza muscular, la disminución

de la alimentación tiende a aumentar la aptitud al movimiento. La enferma se
siente activa, más liviana, monta a caballo, realiza largas marchas a pie, recibe y
hace visitas y lleva una vida mundana fatigante sin acusar el cansancio del que se
hubiera quejado anteriormente”

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 7

 “La familia no dispone más que de dos métodos que agota siempre: rogar o amenazar.

Multiplica las delicadezas de la mesa en la esperanza de despertar el apetito,

pero a mayor solicitud, mayor disminución del apetito. La enferma gusta
desdeñosamente las nuevas comidas y luego de haber dado prueba de su buena
voluntad se considera liberada de la obligación de comer más. Le suplican, le
piden como favor, como una soberana prueba de afecto, que se resigne a agregar
un solo bocado más a la comida que ella declara terminada.

El exceso de insistencia llama a un exceso de resistencia.

Es una ley bien conocida y experimentada por todos que la mejor manera de
rebasar la obstinación de las histéricas es dejar penetrar implícita o
explícitamente la suposición de que si ellas quisieran podrían dominar sus
impulsiones mórbidas. Una sola concesión las haría pasar del estado de enfermas
al de niñas caprichosas, pero esta concesión, mitad por instinto, mitad por
parcialidad, no la consentirán jamás.

La anorexia deviene poco a poco el único objetivo de las conversaciones y

preocupaciones. Se forma así alrededor de la enferma una atmósfera que la
envuelve y de la que no escapa a ninguna hora del día. Los amigos se unen a los
padres y cada uno contribuye, según las inclinaciones de su carácter o su grado
de afecto, a la obra común.”

“La enferma tiene dos alternativas: o bien se distiende lo suficiente como para
tornarse obediente y sin restricciones, lo cual es lo más raro; o bien presenta una
docilidad a medias con la esperanza evidente de conjurar el peligro sin renunciar
a sus ideas y quizás al interés que inspira su enfermedad. Esta segunda
tendencia, por lejos la más frecuente, complica enormemente la situación. No es
cosa fácil reestablecer el funcionamiento regular de un estómago condenado
después de tanto tiempo al reposo. Se pasa por éxitos y fracasos y, frecuentemente, no
se obtiene más que un resultado insuficiente. Conozco pacientes cuya enfermedad
comenzó hace diez años que no han recuperado la aptitud para alimentarse
como todo el mundo; si bien viven y su salud no está profundamente afectada
esta mejoría está lejos de constituir la curación.”

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 8

Esclarecedoras las frases seleccionadas ¿verdad?.

Si desea hacer algún tipo de comentario sobre las mismas, compártalo con sus
colegas de curso en el foro habilitado.

William Gull presentó posteriormente, su informe de casos, el cual fue publicado al año
siguiente con el título de “Anorexia Nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica)”(8)
En 1914 Morris Simmonds escribe un artículo donde menciona que el déficit en la glándula
pituitaria produce una severa pérdida de peso en algunos pacientes(10).
A partir de este momento se produce un cambio abrupto en el enfoque de la Anorexia
Nerviosa. Así, hasta 1930, la etiología de la Anorexia Nerviosa se atribuyó al déficit de la
glándula pituitaria, comenzando los enfoques endocrinológicos para el tratamiento, con muy
poca apreciación del aspecto psicológico del cuadro.

Berkman en 1930 vuelve a dar importancia al enfoque psicológico. En una muestra de 117
pacientes, describe que los disturbios fisiológicos son secundarios a los psicológicos y
reversibles con psicoterapia (11).

En 1936, John A. Ryle, quien trabajaba en el Hospital de Londres, describió

minuciosamente el cuadro y su tratamiento. En dicha descripción incluyó indicaciones
acerca de cómo explicar al paciente y a la familia las características de la enfermedad y la
gradualidad de la recuperación (hoy llamaríamos a esta práctica “psicoeducación”).
Sugiere que, si el entorno del hogar, la psicología maternal o el programa de tratamiento
iniciado fueran insatisfactorios, sería mejor llevar a cabo el tratamiento en una residencia
para pacientes con este trastorno. En estos casos recomienda para el tratamiento una
mezcla de firmeza, amabilidad y tacto, comenzando con reposo absoluto hasta observar una
recuperación física y psíquica. Pone énfasis en un control estricto de las visitas(12).

Hilde Bruch, en diferentes publicaciones entre 1962 y 1978, consideró que la inanición
voluntaria en la Anorexia Nerviosa representa una lucha de la paciente por la autonomía, la
competencia, el control y la autoestima.

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 9

De acuerdo a su visión, el fracaso materno en reconocer y confirmar la necesidad de
independencia del niño genera una confusión interna que se expresaría en 3 áreas:

 distorsión de la imagen corporal con tendencia a sobreestimar el tamaño corporal,

 dificultad para identificar y responder a las sensaciones internas como el hambre, la
saciedad, las emociones y los deseos sexuales y
 sensación de ineficacia reflejada en sensación de pérdida del control.

A partir de este enfoque propuso un tratamiento psicoterapéutico basado en un abordaje

que examina los eventos diarios angustiantes a medida que los mismos aparecen, con la
finalidad de cuestionar el proceso de pensamiento de la paciente y corregir las creencias
que sostienen el cuadro (13) (14).

Gerald F. M. Russell fue el creador del término Bulimia Nerviosa (del griego: limos,
(20)
hambre; Bou, buey: hambre de buey o hambre suficiente para comerse un buey ) al
describir el cuadro en su clásico artículo “Bulimia Nervosa: An ominous variant of Anorexia
Nervosa” en 1979. Aunque inicialmente incluye a la Bulimia Nerviosa como una variante de
la Anorexia Nerviosa luego diferencia una de otra y documenta, junto con otros autores, el
dramático incremento en la incidencia de los cuadros alimentarios con sintomatología
bulímica. Russell postula que este incremento es la más clara evidencia de la
transformación de la psicopatología de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Como eje central de dicha psicopatología, reconoce al temor mórbido a engordar, pero al
mismo tiempo remarca la importancia del personal experimentado en la patología para
lograr un adecuado tratamiento (15) (16)(17).

Nuestro criterio.

Como equipo docente de este Posgrado, siguiendo la línea de Russell, creemos que la
Bulimia Nerviosa, junto a la Anorexia Nerviosa Subtipo Compulsivo - Purgativo con
descontroles en la alimentación y con frecuencia vómitos autoprovocados (variante de
la Anorexia Nerviosa con sintomatología bulímica), constituyen cuadros de naturaleza
diferente al de la Anorexia Nerviosa Subtipo Restrictivo, tanto en su psicopatología, en su
presentación clínica, en su evolución, en su pronóstico, en sus comorbilidades y en su forma
de abordarlas.

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 10

No desespere!!!

Todos estos conceptos son el objeto de estudio de este curso. En tal sentido, los iremos
desarrollando a lo largo de los seis módulos que lo componen y los abordaremos en
especial cuando discutamos las clasificaciones diagnósticas actuales.

Volviendo a Russell...

El autor nos brinda un concepto clave para

comprender la naturaleza del cuadro que ha
descripto: diferencia el término “Bulimia” del
término “Bulimia Nerviosa”, indicando que por el
primero se entiende simples sobreingestas
episódicas, las cuales han tenido lugar desde la
antigüedad (por ejemplo el vomitorium en la
Antigua Roma) y que no son relevantes para el Años 63-79 D.C.
El fresco se conserva en la Galleria Nazionale
cuadro actual de Bulimia Nerviosa (17).
di Capodimonte data de Pompeya.
“Still life with fruit basket and vases”
Arroja cierta información sobre los consumos
alimenticios en la imperio romano.

Para que exista esta última, la bulimia nerviosa, entiende que hacen falta 3 grupos de
criterios:
 descontrol alimentario,
 conductas compensatorias posteriores (vómitos y/o abuso de laxantes, por ejemplo) y
 el temor mórbido a engordar.

Russell ubica el inicio de la Bulimia Nerviosa en un período incierto entre 1940 y 1960,
considerándose en consecuencia un cuadro moderno, a diferencia de lo expresado para la
Anorexia Nerviosa Subtipo Restrictivo. También destaca que la moderna cultura de la
delgadez ha tenido efecto dañino en las mujeres jóvenes y ha determinado el incremento en
la frecuencia de las características clínicas, tanto de la Bulimia Nerviosa como de la
Anorexia Nerviosa Subtipo Compulsivo-Purgativo (o “bulimiforme”).

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 11

Entre 1984 y 1999 se discutió asiduamente, en los ámbitos académicos, cuál era la mejor
forma de abordaje para las pacientes con Anorexia Nerviosa complicada y otros Trastornos
de la Conducta Alimentaria graves: un tratamiento con control estricto de la conducta o un
(1) (18)
tratamiento con un control más flexible de la misma . También se discutió el rol de la
internación involuntaria de las pacientes. Dichas cuestiones quedaron establecidas a lo
largo de la década del 90, cuando se acordó que la forma de tratamiento con control flexible
de la conducta es la mejor opción desde el punto de visto costo-beneficio.

Un dato cuantitativo que no debe pasar por alto!

Respecto a la internación involuntaria se publicó, en 1999, en el British Journal of

Psychiatry, un estudio donde se observaba una mortalidad del 12.7 % en pacientes con
Anorexia Nerviosa si la última internación que tuvieron fue involuntaria en comparación con
una mortalidad de 2.6 % en pacientes con Anorexia Nerviosa cuya última internación fue
voluntaria. El tiempo medio de seguimiento fue de 5.7 años luego de la primera admisión.
Incluso se observó que si la última internación fue involuntaria ni siquiera se modificaba la
(19)
mortalidad propia del cuadro . Este estudio contribuyó en forma definitiva a modificar
sustancialmente los tratamientos de orientación conductual estricta que aún se utilizaban en
numerosas instituciones de prestigio mundial reemplazándolos por tratamientos con
controles más flexibles y más focalizados en lograr la compliance de la paciente durante su
internación.

Es preciso destacar también que

En países cuya cultura cotidiana presenta rasgos

autoritarios, tienen vigencia aún, aquellos tratamientos
rígidos y verticalistas que se basan más en corrientes
ideológicas reaccionarias que en realidades científicas
comprobables empíricamente.

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 12

Finalmente, en el 2006, la Asociación Americana de Psiquiatría publicó una nueva
revisión de la Guía Práctica para el Tratamiento de los pacientes con Trastornos de la
Conducta Alimentaria donde se resumieron los tratamientos sugeridos y que actualmente
se encuentran vigentes, basándose en lo previamente mencionado. En dicha publicación se
explican las modalidades de tratamiento agrupándolas en 5 niveles de complejidad:

 Consultorios Externos,
 Consultorios Externos Intensivos,
 Hospital de Día,
 Residencia Comunitaria de Pacientes e
 Internación Clínica o Psiquiátrica.

También se marca la importancia de la interacción entre estos 5 niveles para lograr una
adecuada cobertura de las diferentes problemáticas médicas y psicológicas que las
pacientes presentan, sin poder un nivel reemplazar al otro (1).

Actividad de síntesis

Hasta aquí hicimos un breve recorrido a través de la historia de la aparición de estos

trastornos.
Dado que de por sí es una síntesis apretada, le proponemos que busque en la bibliografía que
tenga a su alcance datos biográficos de los autores/investigadores mencionados.

Podrá leer más sobre ellos en los sitios de Internet que recomendamos en forma seguida.

 http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm
Este sitio incluye, junto a la Guía Práctica para el Tratamiento de pacientes con
Trastornos de la Conducta Alimentaria, una Guía (llamada Quick Reference Guide)
donde se resumen las principales indicaciones

 http://www.alcmeon.com.ar/indiceportemas.htm#desordenesenlaalimentacion

También puede realizar su propia búsqueda navegando por la Web

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 13

Hemos incorporado como material adicional una línea histórica con los datos
destacados para que usted la complete con sus propias evidencias, consultas y
hallazgos realizados en los sitios indicados o en las enciclopedias o libros de
medicina que consulta en forma habitual.

Esperamos le sea de utilidad para ubicar temporalmente los caminos del

conocimiento en este tema.

Continuando con el desarrollo de la trama histórica…

Contexto Sociocultural

Podemos observar en el relato de la evolución histórica de los Trastornos de la Conducta

Alimentaria una sorprendente similitud clínica entre los casos que trataban los autores
clásicos y los que nos tocan tratar a nosotros en estos tiempos.

Incluso las recomendaciones terapéuticas apuntan conceptualmente hacia el mismo lado.

En resumen

Para ellos (los “históricos”) y para nosotros:

Es una etiopatogenia obscura con curso evolutivo lento,
de presentación casi exclusiva en mujeres, cuyo
tratamiento implica la incorporación paulatina de
alimentos y nutrientes e intervenciones a nivel personal y
familiar.

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 14

Seguramente usted habrá observado que…

En ninguno de los trabajos históricos acerca de la Anorexia Nerviosa Restrictiva se

menciona la búsqueda de la delgadez como pretensión destacada por parte de las
pacientes. Y esto se debe a que ser “flaquita” no era virtuoso sino hasta hace poco tiempo.
Ser delgada no tenía nada de bueno, si no todo lo contrario. A lo largo de la evolución de la
humanidad como especie, se han sufrido innumerables episodios de hambrunas, a partir de
los cuales y a lo largo de miles de años, se fueron desarrollando y prevaleciendo
organismos ahorradores de energía, los cuales presentaban una ventaja evolutiva frente a
los no ahorradores en tiempos en los que la comida escaseaba. Mujeres robustas eran
íconos de belleza tal como podemos apreciar en cuadros y esculturas de épocas no tan
lejanas, por ejemplos algunos de fines del siglo XIX. Quien observaba a estas mujeres
infería una alacena llena y asociada a ella, éxito en su desempeño social.

¿Qué buscaban entonces las anoréxicas de antaño?

Aquello que en su época se vinculara virtuosamente con la inanición

voluntaria, por ejemplo el sacrificio de santas y de vírgenes a fin de
acercarse a Dios, combinado con una posición de rechazo al sistema
vigente (por ejemplo cuando continuaban el ayuno más allá de la
indicación del Papa, quien representaba la autoridad de Dios en la
Tierra).

Hoy este cuadro está representado por la Anorexia Nerviosa

Restrictiva, cuya prevalencia y características (sobre todo la posición de rechazo al sistema
vigente) se mantiene casi sin variación desde hace cientos de años.

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 15

 Importante concepto: junto a la Anorexia Nerviosa Restrictiva mencionada
previamente aparece la Anorexia Nerviosa Subtipo Compulsivo-Purgativa (o
“bulimiforme”), variedad de la Anorexia Nerviosa donde la búsqueda de delgadez como
pretensión deseada por parte de las pacientes es mucho más frecuente de
encontrar que en la otra variedad. La Anorexia Nerviosa Subtipo Compulsivo-
Purgativo ha incrementado su prevalencia en estos tiempos hasta superar la
prevalencia de la Anorexia Nerviosa Restrictiva. Esto, junto al incremento de la
prevalencia de la Bulimia Nerviosa que supera a la de la Anorexia Nerviosa Subtipo
Compulsivo-Purgativo ha transformado a los Trastornos de la Conducta Alimentaria con
síntomas bulímicos en patologías mucho más prevalentes que la Anorexia Nerviosa
Restrictiva. Estas patologías están claramente vinculadas a la situación cultural actual,
en la que la búsqueda de la delgadez es un objetivo que se ha vuelto fundamental para
las mujeres.

¿Por qué lo decimos?

La mujer ha logrado ganar todos los espacios públicos a pesar de lo cual no es más libre ni
más independiente que su abuela porque una nueva forma de presión social la coloca en
una permanente situación de dependencia, en este caso en relación con su cuerpo. El juicio
actual es implacable y obliga a las mujeres a mantener una imagen corporal aceptada por el
medio. Naomí Wolf, en su libro "El mito de la belleza", reflexiona:

"Al mismo tiempo que las mujeres se libraban de la mística femenina de la domesticidad, el
mito de la belleza ocupaba el terreno perdido y el relevo en esa función de control social" (22).

De esta forma los Trastornos de la Conducta Alimentaria, más allá de sus diferencias, son
cuadros que sobrepasan la esfera exclusivamente psíquica para involucrar a otros sistemas
de la economía, y que toman del contexto cultural en el que se desarrollan la ”máscara” con
la cual se presentan: santas o vírgenes en la antigüedad, modelos y bailarinas, en la
actualidad.

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 16

Antes de continuar consideramos relevante aclarar que la preocupación por la imagen
corporal (sin ser patológica) es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres y
que esta mayor preocupación se constata en numerosas culturas, que incluyen las culturas
occidentales, así como otro tipo de culturas (Ache de Paraguay, pigmeos de África,
etc.)(26)(27) Una nueva rama de la Psicología, denominada “Psicología Evolucionista”, que
estudia la conducta humana a partir de la teoría de la selección de las especies(26)(27),
explica esta tendencia femenina a través de las denominadas estrategias de
emparejamiento humano. Según dicha teoría, que es muy extensa para explicarla en forma
completa, los hombres tienden a seleccionar, para emparejarse, a las mujeres con signos de
fertilidad (ya que la selección de mujeres sin dichos signos reduciría sus posibilidades de
transmitir sus genes a su descendencia), siendo los dos más importantes la edad (mujeres
jóvenes) y la relación cintura-cadera (con la cintura más pequeña que la cadera)(26)(27). Es a
partir de esta selección masculina de pareja, que también ha sido observada en numerosas
culturas(26)(27), que las mujeres desarrollan una mayor tendencia que los hombres a
preocuparse por la imagen corporal, tendencia que actualmente es aumentada
enormemente por el mercado y que significa una gran presión social, como fue mencionado
anteriormente. No es casual que los productos y servicios para rejuvenecerse y para
adelagazar constituyan de los más vendidos a las mujeres. Asimismo no es casual que la
relación mujer a hombre de los Trastornos de la Conducta Alimentaria sea de 9 a 1 y que
entre los hombre con Trastornos de la Conducta Alimentaria haya una proporción alta de
homosexuales (influenciados por la elección masculina) y vigoréxicos (un Trastorno de la
Conducta Alimentaria No Especificado donde se le da mucha importancia a la masa
muscular, algo que sí es relevante en la selección femenina de pareja, aunque está muy
lejos de ser lo más relevante en dicha selección, materializado en la llamada relación
hombro-cintura, con el hombro mucho mayor que la cintura)(26)(27)

Aunque vamos a precisar las características clínicas de los diferentes cuadros en

el próximo módulo, ahora creemos que se imponen algunas aclaraciones

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 17

Llamamos...

Anorexia Nerviosa tipo Restrictivo: Anorexia Nerviosa tipo Compulsivo –

Si se cumplen los criterios para anorexia,
pero la paciente no incurre regularmente
en descontroles alimentarios (“atracones”),
ni en conductas compensatorias purgativas
(vómitos autoprovocados por ejemplo)
Purgativo:
Si se cumplen los criterios para anorexia,
y la paciente incurre regularmente en
descontroles alimentarios (“atracones”),
y/o en conductas compensatorias purgativas
(vómitos autoprovocados por ejemplo)

Terminamos este primer módulo… y le proponemos que:

Discuta en el foro con sus colegas

1. ¿Cuáles son las características culturales que facilitan la aparición de trastornos de la

conducta alimentaria?

2. ¿Son diferentes esas características en el presente en relación con el pasado?

3. Exprese comparta y argumente su postura en relación con la siguiente afirmación:

“Cada vez es más frecuente que el diagnóstico proceda de la inquietud despertada en una
familia, por los medios de comunicación, más que por la apreciación objetiva de la peculiar
forma de alimentarse una paciente. La tolerancia social al bajo peso ha aumentado e incluso
la amenorrea de las anoréxicas no parece despertar mayor recelo en las madres.”

Reiteramos: después de reflexionar sobre las cuestiones planteadas, comparta esos

pensamientos con sus colegas y los docentes en el espacio del foro. ¡Esperamos la
participación de TODOS!

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 18

 Bibliografía Especialmente Recomendada

1. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with
Eating Disorders, Third Edition, USA, American Psychiatric Association, 2006
(http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm)

Bibliografía Recomendada

1. Lasègue Ch: La Anorexia Histérica. Publicado originalmente en “Archives Générales de

Medicine” en Paris en abril de 1873 (la cita completa del original se encuentra en
Bibliografía Recomendada). Actualmente se lo puede encontrar traducido en numerosas
revistas nacionales e internacionales. Como ejemplo se puede mencionar la siguiente
cita: Lasègue Ch: La Anorexia Histérica. Revista Vertex diciembre 1990/enero y febrero
de 1991; I (2): 58-64. (Dossier "Anorexia, bulimia, fenómenos en expansión", Traducción
de J.C. Stagnaro)

2. Kaplan AS, Olmsted MP: “Partial Hospitalization” in Garner David M, Garfinkel Paul E:
Handbook of Treatment for Eating Disorders, Second Edition, New York, New York, USA,
The Guilford Press, 1997, page 355 and 356.

3. American Psychiatric Association: Eating Disorders, en Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders, fourth edition, Text Revision (DSM-IV-TR), Washington DC,
American Psychiatric Association, 2000

4. Morton R: Phthisiologia, seu exercitationes de phthisi, London, S. Smith, 1689

5. Morton R: Phthisiologia, or, a treatise of consumptions, London, Smith & Walford, 1694

6. Maré, L-V: On a form of hypochondriacal delirium occurring consecutive to dyspepsia,

and characterized by refusal of food. Journal of Psychological Medicine and Mental
Pathology 1860; 13: 264-266

7. Lasègue C: De l´anorexie hystèrique. Archives Générales de Médicine 1873; 1: 384-403

8. Gull W: Anorexia Nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica). Transactions of the

Clinical Society of London 1874; 7: 22-28

9. Lasègue C: On hysterical anorexia. Medical Times and Gazette 1873; 2: 265-266

(traducción de los autores del Proyecto)

10. Simmonds M: Ueber embolische Prozesse in der Hypophysis. Archives of Pathology and
Anatomy 1914; 217: 226-236

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 19

11. Berkman JM: Anorexia Nervosa: anorexia, inanition and low basal metabolic rate.
American Journal of Medical Science 1930; 180: 411-424

12. Ryle JA: Anorexia Nervosa. Lancet 1936; II 893-899

13. Bruch H: Perceptual and conceptual disturbances in Anorexia Nervosa. Psychosomatic

Medicine 1962; 24: 187-194

14. Bruch H: The Golden Cage, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978.

15. Russell GFM: Bulimia Nervosa: an ominous variant of Anorexia Nervosa. Psychological
Medicine 1979; 9: 429-448.

16. Russell GFM: The Changing Nature of Anorexia Nervosa: An introduction to the
conference. Journal of Psychiatric Research 1985; 19: 101-109.

17. Russell GFM: The History of Bulimia Nervosa in Garner David M, Garfinkel Paul E:
Handbook of Treatment for Eating Disorders, Second Edition, New York, New York, USA,
The Guilford Press, 1997, page 11-24

18. Touyz SW, Beumont PJ, Glaun D, Phillips T, Cowie I: A comparison of lenient and strict
operant conditioning programmes in refeeding patients with Anorexia Nervosa. Br J
Psychiatry 1984; 144:

19. Ramsay RR, Ward A, Treasure J, Russell GFM: Compulsory treatment in anorexia:
short-term benefits and long-term mortality. Br J Psychiatry 1999; 175: 147-153

20. Parry-Jones B, Parry-Jones WL: Bulimia: An archival review of its history in

psychosomatic medicine. International Journal of Eating Disorders 1991; 10: 129-143

21. Braguinsky J: Obesidad, clínica y tratamiento, Ed. El Ateneo, Buenos Aires, República
Argentina, 1997, pág. 163.

22. Raimbault G, Eliacheff C: Las indomables figuras de la Anorexia, Ed. Nueva Visión,
Buenos Aires, República Argentina, 1991.

23. Papadopoulos FC, Ekbom A, Brandt L, Ekselius L: Excess mortality, causes of death and
prognostic factors in anorexia nervosa. Br J Psychiatry 2009; 194: 10-17

24. Lowe B, Zipfel S, Buchholz C, Dupont Y, Reas DL, Herzog W: Long-term outcome of
anorexia nervosa in a prospective 21-year follow-up study. Psychol Med 2001; 31: 881–
890.

25. Fichter MM, Quadflieg N, Hedlund S: Twelve-year course and outcome predictors of
anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2006; 39: 87–100.

26. Buss DM: Evolutionary Psychology, The New Science of the Mind, Ed Pearson
Education Inc, Boston, USA, 2008.

27. Buss DM: The Evolution of Desire, Ed Basic Books, New York, USA, 2003.

Módulo 1 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 20