Manejo de Quemados

¿Qué aporta la nueva evidencia?

Jaime Andrés Silva Apolón
Medico General
Servicio de Urgencias
 Objetivo

Revisar la guía actual de manejo de

los pacientes adultos quemados en
la Fundación Clínica Shaio a la luz de
la mejor evidencia actual disponible.
 Contenido
• Introducción
• Clasificación
• Manejo Inicial
• Intervención
• Historia Clínica
• Manejo de la vía aire
• Resucitación con fluidos
• Cuidados inmediatos de la
quemadura
• Manejo de dolor
• Manejo secundario
• Mortalidad
• Aspectos éticos
 Introducción

Colombia
50,000 por año

10% Hospitalización

1% Mueren
 Introducción

Colombia
37 Hospitalizaciones
2,6 Fallecidos por quemaduras
por cada 100,000 habitantes
Diciembre 2014
 Introducción
• En Estados Unidos cada año 1 millón de pacientes
acuden a urgencias por lesiones derivadas de
quemaduras. La mayoría de estas patologías no
requieren hospitalización.
• Centro Nacional de Reporte de Quemados.
• Sub-registro 1,6%
 Introducción

American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

 Introducción

American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

 Introducción

American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

 Clasificación

Primer Grado
Epidermis únicamente
• Eritema de la piel y dolor
• Desaparece con la presión
• No hay flictenas
• Los síntomas desaparecen
en más de 2-3 días
• Descamación epitelial a los 4
días
 Clasificación

Segundo Grado
Superficial:
• Dermis papilar sin anexos cutáneos
• Dolorosa
• Desaparece con la presión
• Flictenas aparecen hasta 12-24 horas
después de la quemadura.
Curación dentro de 3 a 4 semanas a
través de las células madre de
apéndices de la piel sin cicatrices
hipertróficas.
 Clasificación

Segundo Grado
Profundas
• Dermis reticular con pérdida de anexos
cutáneos
• Disminución de la sensibilidad
• No llenado capilar
• Flictenas
• Curación en 3-9 semanas, cicatrización
hipertrófica común, por lo general se trata
con la escisión y el injerto.
 Clasificación

Tercer Grado
• Totalidad de Dermis y anexos
cutáneos
• Ausencia ampollas
• Consistencia coriácea.
• Hipostesia.
• El color varía con el mecanismo de la
quemadura.
• Síndrome Compartimental.
• Extremidades
• Tórax.
 Regla de Pulasky y Tennison
• Cabeza y cuello: 9%
• Tronco: 36%
• Extremidades
• Superior 18%
• Inferior 36%
• Periné: 1%
Total 100%
 Clasificación

American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

 Clasificación

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 Clasificación

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 Clasificación

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 Pronóstico
Puntuación de Baux Rango de edad Puntos
0 – 16 años 10
17 – 27 años 20
• SCQ % * Profundidad + Factor de 28 – 38 años 30
Corrección 39 – 49 años 40
• Superficial o 2° Grado superficial * 1 50 – 60 años 50
• Intermedia o 2° Grado profundo * 2 61 – 71 años 60
• Profunda o 3° grado * 3 71 – 82 años 70
83 – 93 años 80
Mas de 94 años 90
 Pronóstico
Ejemplo: Puntos Tipo de Quemadura Tipo Secuela
0 a 40 Leve Ligera secuela estética
SCQ 40% 41 a 70 Moderada Secuelas estéticas con leve
Grado 3 alteración funcional
71 a 100 Grave Alteraciones funcionales
Edad 24 años (Fx Corrección 20) severas
101 a 150 Critica Perdida de parte anatómica
> 151 Mortal
Índice de Baux:
40 * 3 + 20 : 140 Puntos
 Pronóstico

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 Criterios de Referencia

American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

 Manejo Inicial

Errores
durante las
primeras 24
> 24 h Unidad horas
de quemados o directamente
UCI proporcionales
al pronóstico
Urgencias 24
horas
 Manejo Inicial
Historia Clínica
• Causa y mecanismo de la lesión
• Fecha y hora
• Quemadura eléctrica: Voltaje
• Quemadura Química: Identificación de la sustancia y
recomendaciones de descontaminación
• Trauma mecánico: Caída, Accidente vehicular, exposiciones.
• Pérdida de conciencia
• Potencial de abuso a niños y ancianos
• Signos vitales iniciales y manejo pre-hospitalario
 Evaluación Primaria
• ABCDE
A: Vía Aérea
• Intubación temprana
• Grandes quemados > 40%
• Lesión sintomática por
inhalación
• Quemadura facial de la
cavidad oral y orofaringe
• Edema facial masivo: > 48
horas pos-quemadura.
 Evaluación Primaria
Cinemática
del
trauma

Escenario Protección
de alto
de la Alto
columna voltaje
riesgo cervical

Caídas
 Evaluación Primaria
Lesión por inhalación
• Lesión de la vía aérea superior
• Lesión de la vía aérea inferior y
parénquima pulmonar
• Efectos sistémicos de los gases
tóxicos
Disfonía, estridor, tos, esputo
carbonaceo, aumento de trabajo
respiratorio.
 Evaluación Primaria
B: Ventilación
• Radiografía Tórax
• Quemadura Circunferencial
• Síndrome de Escara torácica.
• VBM: Grandes presiones
Presión
× Volumen
• Ventilación presión alta frecuencia.
• Broncodilatadores (B2 - Epinefrina)
• Neumonía
• > 72 horas
 Evaluación Primaria
Gases Tóxicos Hb CO HbCO
• Monóxido de Carbono
• Unión ávida a la Hg
• Desviación de la curva a la
izquierda
• Medición
Carboxihemoglobina (COHb)
• Tto:
• Oxigeno 100%: COHb < 10%
• Cámara Hiperbárica.
 Evaluación Primaria
Gases Tóxicos
• Cianuro (Seda, Nylon, plástico)
• Citocromoxidasa terminal de
cadena transportadora de
electrones
• Acidosis láctica
• Tto:
• Vitamina B12. (Quelacion)
• Tiosulfato de sodio
(Catalizador)
 Evaluación Primaria
C: Circulación
• SCQ > 20%
• Adultos: 500ml/h
• Niños: 250ml/h
• Bebes: 100ml/h
• Bolo: Innecesario
• Hipotensión
• Hipovolemia severa
 Evaluación Primaria
D: Déficit neurológico y
estado de conciencia:
Glasgow: Normal
Lesiones asociadas
Hipotermia
Eliminación de ropa y
joyas
 Evaluación Primaria
E: Exposición
Evaluación de reanimación
Lesiones asociadas, no quemadura
Sonda vesical
Sonda nasogástrica
Laboratorios
Imágenes
 Reanimación con Fluidos
24 a 48 horas
Mortalidad 13% en las primeras 48h.
Síndrome Compartimenta l Abdominal
Diagrama de Burn > Tabla de Lund-
Browder
Fórmula Modificada de Brooke
(2ml* Kg* SCQ)
• ½ 8 horas y ½ 16 horas
Fórmula de Parkland (4ml* Kg* SCQ)
Ejemplo:
• Paciente 70kg con 40% SCQ
• 2 * 70* 40: 5600 ml / 2: 2800ml
• Inicial: 350ml/h por 8 horas
• Continuar: 175ml/h por 16 horas
Reanimación con fluidos
 Ajuste de LEV cada hora
LEV: 20%
Gasto Urinario:
Adultos: 30 a 50 ml/h
Niños: 0,5 a 1ml/h
Bebes: 1 a 2ml/h
> 200ml/Kg > Síndrome Compartimental Abdominal
Tto: Paracentesis, Laparotomía Descompresiva
Mortalidad: 90%

Quemadura Alto voltaje

Mioglobinuria
Aumenta 70 a 100ml/h
Manitol y/o Bicarbonato de Sodio
Síndrome Ccmpartimental
Fasciotomía – Desbridamiento muscular
 Reanimación con Fluidos

Reanimación Difícil
• Gasto Urinario
• Hipotensión
• Soporte vasoactivo
• Fluidos 200ml/kg
 Reanimación con fluidos
Ree valuar el ABCDE
• Trauma Mecánico oculto (Sangrado)
• Presión Vejiga > SCA
• Función Cardiaca y Volúmenes Ecocardiograma
• Sobre reanimación
• Albumina 5% o plasma
• Vasopresores (Vasopresina o Norepinefrina)
• Inotropía
• Dosis alta Vitamina C
• Terapia de reemplazo renal
• Plasmaféresis
 Reanimación con Fluidos
Albumina
SCQ 30 a 49% 50 a 69% 70 a 100 %
Dosis 0,3 0,4 0,5

Ejemplo:
Paciente de 70 kg con SCQ 40%
Dosis: 0,3 * 40 * 70: 840 ml.
Infusión: 840 ml / 24 h: 35 ml / h.
 Reanimación con Fluidos
Ecocardiograma
Función Cardiaca y Estado
volúmenes
• Disminución Gasto Cardiaco
• Aumento de contractilidad
• Aumento resistencia vascular
periférica
• Hipovolemia
Vasopresores
• Vasopresina 0,4u/h
• Norepinefrina 1mg/min
 Reanimación con Fluidos
Vitamina C
• Dosis: 66mg/Kg/h
Terapia de remplazo renal
• Eliminación citoquinas proinflamatorias
y mediadores.
Plasmaféresis
En una revisión retrospectiva, Klein y
colegas.
Antes de las 17 horas después de lesión se
asoció a una reducción de la tasa de
infusión de líquidos y una mejoría del
gasto urinario.
 Reanimación con Fluidos

Albúmina
Pilar de la reanimación
Fórmula Modificada de Brooke
Crislaloides (1,5ml*Kg*SCQ) 24 h
Coloides (0,5ml* Kg* SCQ) 24h
 Reanimación con Fluidos

1971 Pruitt y colegas

No tiene efecto sobre volumen intravascular
Microvasculatura es muy permeable a las proteínas en
este periodo
1983 Goodwin y colegas
Aumento agua pulmonar extravascular
Aumento de mortalidad
Dosis: < 4ml*kg*SCQ
Restauran gasto cardiaco
Disminuye el riesgo de SCA
 Reanimación con Fluidos
Pennsylvania Western

Plasma fresco congelado

• Procoagulantes
• Anticoagulantes
• Antiinflamatorios
 Reanimación con Fluidos
Morbilidad de la reanimación
Prevenir
Detectar
Tratar lo efectos de la MR
Isquemia de las extremidades
Síndrome escara y/o compatimental
• Dx: Doppler (Venosos > Arterial)
• Dx: Presión 30 mm Hg es indicación
• Tto: Escarectomia y/o fasiotomia
Elevación de la extremidad.
 Reanimación con Fluidos
Quemadura Corneal
Quemaduras Faciales y/o
inhalación
Dx: Fluoresceína – Oftalmología
Síndrome Compartimental
intraocular
Dx: Presión Intraocular
Tt: Cantotomía lateral y cantolisis.
 Reanimación con Fluidos
Gastrointestinal
• Sonda Nasogástrica
• Descompresión y úlcera
• Nutrición Enteral (Polémica)
• SCQ > 20% en las 24h
• Cautela hemodinamicamente
inestable
Presión Vejiga
• Fluidos acumulados 200ml/kg
 Antibioticoterapia
Conversion de 2° a 3°
• Isquemia, inflamación y/o edema.
Antibiótico
Sistémico vs Tópico
Desbridamiento quirúrgico agresivo
Gluconato de Clorhexidina.
Sulfadiazina de Plata o Acetato
Mafenida
Biobrane: Grado 2
 Alternativas Terapéuticas Farmacológicas

• Analgésicos opioides
• Analgésicos no opioides
• Ansiolíticos
• Anestésicos
 • Fentanilo • Dexmedetomidina -
Ketamina
• Hidromorfona • Sedacion, Ansiolisis y
Analgesia
• Morfina • AINES

Opioides No opioides

Anestésicos Ansiolíticos

• Anestesia General o sedación

profunda.
• Benzodiazepinas
• Oxido Nitroso • 1° Elección:
• Propofol + Remifentanilo Haloperidol
• Regional: Bupivacaina –
Lidocaina
• 2° Elección:
• Neuraxial: Bupivacaina – Quetiapina
Lidocaina + Analgesico
 Complicaciones

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 Conclusión
La evaluación inicial y la reanimación de un paciente con
quemaduras en más del 20% la superficie corporal total es el
primero de una larga serie de pasos, que incluye cuidados
críticos, la cicatrización de heridas,
y la rehabilitación.

El concepto más importante es que la estrategia de

reanimación con líquidos debe ir acompañada de
intervenciones para reducir el edema y el riesgo de
Morbilidad de la reanimación en estos pacientes.
Gracias