Nyeri terus-menerus (yaitu rasa sakit yang berlangsung selama .

6 bulan) adalah
sangat
masalah umum pada orang dewasa yang lebih tua. Diperkirakan lebih banyak
dari 116 juta orang dewasa Amerika menderita terus-menerus
pain.1 Dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih muda dan setengah baya,
gigih
kondisi nyeri jauh lebih mungkin mempengaruhi yang lebih tua
dewasa.2 Orang dewasa yang lebih tua memiliki rasa sakit yang persisten lebih
bersifat fisik
cacat dan cenderung tidak dapat mempertahankan independen
dan gaya hidup yang berfungsi secara efektif daripada mereka yang
bebas rasa sakit.3 Pada orang dewasa yang lebih tua, tingkat nyeri yang lebih
tinggi
juga dikaitkan dengan fungsi kognitif yang lambat, peningkatan psikologis
marabahaya, dan risiko yang lebih besar didiagnosis
dengan gangguan kecemasan atau gangguan mood.4–7
Dengan semakin banyak bukti tentang dampak rasa sakit terus-menerus
fungsi psikologis dan sosial, telah meningkat
minat dalam penggunaan intervensi psikososial untuk dikelola
rasa sakit. Tujuan artikel ini adalah untuk memberikan gambaran umum
dari pendekatan psikososial untuk mengelola rasa sakit pada yang lebih tua
orang dewasa. Makalah ini dibagi menjadi tiga bagian: (i) konseptual
latar belakang untuk intervensi psikososial; (ii) deskripsi
dari intervensi psikososial yang paling khas
digunakan untuk mengelola rasa sakit pada orang dewasa yang lebih tua dan
ringkasan dari
data dari studi hasil pengujian intervensi ini; dan
(iii) arah masa depan untuk penelitian di bidang ini
Latar belakang konseptual
Secara historis, manajemen nyeri pada orang dewasa yang lebih tua memiliki
didominasi oleh model medis yang memandang nyeri sebagai
tanda peringatan cedera atau kerusakan jaringan. Praktisi klinis,
peneliti, dan ahli kesehatan masyarakat yang bekerja
dengan orang dewasa yang lebih tua semakin tidak puas dengan
model medis karena gagal menjelaskan beberapa pengamatan:
(i) nyeri yang dilaporkan oleh orang dewasa yang lebih tua sering menunjukkan
hal yang sangat
korelasi buruk dengan bukti patologi jaringan; (ii) perawatan
dirancang untuk menghilangkan atau memperbaiki cedera jaringan sering gagal
untuk menghilangkan rasa sakit; dan (iii) faktor non-biomedis (misalnya psikologis
dan faktor sosial) dapat memainkan peran penting dalam
pengalaman rasa sakit. Ketidakpuasan dengan model medis
telah menjadi salah satu faktor terpenting yang memicu minat
dalam model baru nyeri (misalnya teori kontrol gerbang nyeri, neuromatriks
teori nyeri, dan pandangan nyeri sebagai homeostasis
emosi).
Selama dekade terakhir, model biopsikososial memiliki
memperoleh pengakuan sebagai pendekatan yang berguna untuk konseptualisasi
nyeri pada orang dewasa yang lebih tua. Model ini menyatakan bahwa rasa sakit
adalah a
pengalaman kompleks yang dapat dipengaruhi oleh biologisnya,
psikologis, dan konteks sosial. Biopsikososial
model menggambarkan sistem dinamis di mana, misalnya, berkontribusi
faktor (mis. aktivitas penyakit) dalam satu konteks (mis.
biologis) dapat mempengaruhi faktor dalam konteks lain (misalnya
keyakinan tentang rasa sakit dalam konteks psikologis, sosial
dukungan dalam konteks sosial). Sistemnya dinamis dan
saling berhubungan; Oleh karena itu, intervensi ditujukan pada satu konteks
(mis. perawatan untuk mengurangi depresi) dapat memengaruhi lainnya
konteks (misalnya peningkatan manajemen diri, peningkatan sosial
interaksi).

Konteks biologi Seperti yang diharapkan, pasien dengan penyakit yang lebih lanjut
(Mis. osteoarthritis berat, kanker stadium lanjut) cenderung melapor tingkat nyeri
yang lebih tinggi, meskipun korelasi antar indikator aktivitas penyakit dan laporan
nyeri biasanya sederhana.8 9 Biomarker peradangan (misalnya profil ekspresi gen
di leukosit darah perifer) telah ditemukan terkait dengan peningkatan nyeri dan
perkembangan penyakit di usia lanjut orang dewasa menderita osteoartritis.10
Bukti peradangan telah ditunjukkan juga untuk memprediksi respon terhadap
intervensi medis dirancang untuk mengurangi rasa sakit (misalnya kortikosteroid
intra-artikular suntikan untuk nyeri lutut artritis) .11 Ada pertumbuhan bukti bahwa
variasi genetik dapat mempengaruhi individu untuk mengembangkan kondisi nyeri
kronis seperti meluas nyeri tubuh.12 13 Kondisi komorbiditas umum terjadi pada
usia lanjut dewasa dan dapat meningkatkan risiko nyeri dan mempersulit
manajemen nyeri. 14 Studi terbaru juga menunjukkan bahwa ada mungkin
perbedaan dalam struktur dan fungsi otak orang dewasa yang lebih tua yang
memiliki rasa sakit terus-menerus. Sebagai contoh, Moayedi dan rekannya
melaporkan bahwa, dibandingkan dengan individu bebas rasa sakit, pasien
memiliki temperomandibular persisten rasa sakit jauh lebih mungkin menunjukkan
abnormal atrofi seluruh otak terkait usia. Ada sejumlah tantangan yang terkait
dengan penggunaan a
pendekatan biomedis ketat untuk manajemen nyeri pada yang lebih tua
orang dewasa. Penggunaan obat nyeri dapat menjadi tantangan
karena perubahan fisiologis yang berkaitan dengan usia yang berubah
penyerapan obat, bioavailabilitas, dan waktu transit.5 Selanjutnya,
faktor psikologis (misalnya keengganan pasien untuk
melaporkan rasa sakit, pandangan fatalistik tentang rasa sakit, ketakutan akan efek
samping,
dan kecanduan) dan faktor perilaku (pengobatan variabel
kepatuhan) dapat berdampak pada efektivitas
regimen obat nyeri
Konteks psikologis
Tekanan psikologis (misalnya depresi, kecemasan, gangguan suasana hati)
telah lama dikaitkan dengan peningkatan rasa sakit pada yang lebih tua
orang dewasa. Baru-baru ini, ada pengakuan yang semakin meningkat
bahwa faktor-faktor perilaku kognitif (misal: rasa sakit yang menggejala,
rasa takut yang berhubungan dengan rasa sakit) penting dalam memahami rasa
sakit dan
kecacatan pada orang dewasa yang lebih tua. Nyeri katastrofisasi mengacu pada
kecenderungan untuk fokus dan memperbesar sensasi nyeri, dan untuk
merasa tidak berdaya dalam menghadapi rasa sakit.16 Banyak penelitian yang
dilakukan
menunjukkan hubungan yang signifikan antara nyeri katastrofisasi
dan meningkatkan intensitas dan kecacatan nyeri.17-20 Penelitian
menunjukkan bahwa nyeri katastrofi mungkin berbeda
dampak pada individu yang lebih tua vs yang lebih muda. Misalnya, Ruscheweyh
dan rekan-rekan19 menemukan bahwa rasa sakit adalah malapetaka
lebih kuat terkait dengan komponen afektif
nyeri (misalnya kemarahan, kecemasan, kesedihan) pada individu yang lebih muda
dan lebih tua,
tetapi malapetaka lebih terkait erat dengan
komponen sensorik nyeri (misalnya intensitas nyeri) pada yang lebih tua
individu. Studi-studi secara konsisten menunjukkan bahwa rasa sakit menjadi
malapetaka
terus menjadi faktor risiko depresi pada usia lanjut
orang dewasa
Finnish

Ada bukti bahwa nyeri yang terkait dengan malapetaka

baik konteks biologis maupun sosial dari rasa sakit. Sebagai contoh,
dalam sebuah penelitian fMRI, Seminowicz dan Davis23 menemukan hal itu
katastrophizers terkena rasa sakit yang lebih intens menunjukkan
kemampuan berkurang untuk melibatkan daerah kortikal prefrontal itu
dapat memodulasi rasa sakit dan memungkinkan seseorang untuk melepaskan diri
dari dan
menekan rasa sakit. Ia juga telah mengusulkan bahwa sakit katastrofisasi
dapat mewakili pendekatan sosial untuk mengatasi hal itu
berfungsi untuk memperoleh dukungan dan perhatian dari orang lain, tanggapan
yang pada gilirannya berkontribusi terhadap peningkatan rasa sakit dan
kecacatan.16
Kami menemukan bahwa pasien kanker yang terlibat dalam bencana katastrofisasi
memang melaporkan tingkat dukungan sosial yang lebih tinggi;
Namun, mereka juga melaporkan tingkat nyeri yang lebih tinggi dan
kualitas hidup yang lebih buruk dan mitra mereka dilaporkan lebih tinggi
tingkat stres pengasuh.24
Variabel psikologis penting lainnya untuk orang dewasa yang lebih tua
adalah rasa takut yang berhubungan dengan rasa sakit gerakan, yang mengacu pada
berlebihan
dan melemahkan rasa takut terhadap gerakan dan aktivitas fisik
akibat dari perasaan rentan terhadap rasa sakit.25 Terkait dengan nyeri
takut gerakan dapat menyebabkan orang dewasa yang lebih tua untuk menghindari
aktivitas dan
sehingga meningkatkan depresi dan kecacatan.17 Individu dengan
rasa takut yang berhubungan dengan rasa sakit yang tinggi juga lebih banyak
cenderung menimbulkan bencana tentang rasa sakit.26 Untuk orang dewasa yang
lebih tua, sakit terkait
takut pergerakan dan penghindaran aktivitas mungkin
lebih rumit karena takut jatuh
Konteks sosial
Nyeri terus-menerus terjadi dalam konteks sosial. Variasi dalam
lingkungan keluarga, komunitas, pekerjaan, dan perawatan kesehatan
dapat memainkan peran dalam bagaimana orang dewasa yang lebih tua
menyesuaikan diri dengan rasa sakit. Penelitian
menunjukkan bahwa isolasi sosial dan status sosial-ekonomi adalah
dua faktor yang memiliki dampak yang sangat penting
nyeri dan kecacatan pada orang dewasa yang lebih tua. Mereka sering menghadapi
signifi-
tidak bisa kehilangan sosial (misalnya kematian orang yang dicintai, kehilangan
sosial
status, kehilangan kemerdekaan) dan kesulitan mempertahankan
hubungan sosial, yang dapat berkontribusi pada eksaserbasi
kondisi nyeri terus-menerus.26 Pada gilirannya, persisten
rasa sakit berkontribusi pada isolasi sosial yang lebih besar, sebagai orang dewasa
yang lebih tua
dengan sakit kronis menghabiskan lebih sedikit waktu dalam peran sosial,
pengalaman
pembatasan yang lebih besar dalam kegiatan sosial dan rekreasi, dan
melaporkan kurang puas dengan fungsi peran sosial mereka.29–31
Status sosial ekonomi rendah (SES) juga memiliki
dampak luas pada kesehatan dan dikaitkan dengan percepatan
usia biologis.32–34 Individu dalam SES rendah
kelompok memiliki gejala nyeri yang lebih kronis dan berada pada
risiko yang lebih besar dari nyeri yang melumpuhkan.35–38
Intervensi psikososial
Beberapa intervensi psikososial untuk nyeri secara empiris
diuji pada orang dewasa yang lebih tua: (i) CBT; (ii) pengungkapan emosional;
dan (iii) intervensi pikiran-tubuh (Tabel 1).
Terapi perilaku kognitif
Fokus dari CBT adalah membantu pasien mengubah rasa sakit yang relevan
pikiran, emosi, dan perilaku dengan melatih pasien
BJA Keefe dkk.
90
Didownload dari https://academic.oup.com/bja/article-abstract/111/1/89/332585
oleh tamu
pada 03 Mei 2018
berbagai keterampilan, termasuk relaksasi, gangguan, aktivitas
mondar-mandir, restrukturisasi kognitif, dan pemecahan masalah. SEBUAH
sejumlah penelitian telah meneliti intervensi CBT untuk
orang tua. Dalam satu studi awal, 99 pasien (usia rata-rata 64)
memiliki nyeri lutut osteoarthritis yang persisten secara acak
ditugaskan ke salah satu dari tiga kondisi: (i) keterampilan mengatasi rasa sakit
pelatihan (PCST) protokol berdasarkan prinsip-prinsip perilaku kognitif;
(ii) informasi / pendidikan radang sendi; atau (iii) standar
kontrol perawatan.39 Pasien dalam kondisi PCST diterima
pelatihan dalam keterampilan mengatasi rasa sakit, termasuk relaksasi otot
progresif,
citra, penetapan tujuan, mondar-mandir aktivitas, mengidentifikasi
dan menantang pikiran negatif, dan pemecahan masalah.
Mereka yang berada dalam kondisi informasi / pendidikan arthritis
menerima informasi rinci tentang penyakit mereka dan biomedisnya
pengelolaan. Hasil menunjukkan bahwa pasien yang
menerima PCST menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam rasa sakit dan
cacat psikologis. Pasien-pasien yang menunjukkan
meningkatkan kemampuan mereka untuk mengatasi rasa sakit selama kursus
pengobatan menunjukkan perbaikan jangka pendek dan jangka panjang terbaik
kesakitan, cacat fisik, dan cacat psikologis.40
Studi selanjutnya dari protokol PCST untuk mengelola
rasa sakit pada orang dewasa yang lebih tua menderita nyeri arthritis juga
mendukung
manfaat dari pendekatan ini.41–45 Pendekatan yang dibantu mitra
untuk PCST telah dievaluasi dalam beberapa penelitian yang lebih tua
orang dewasa, dan satu studi yang berfokus pada mitra pengajaran untuk
membimbing pasien dalam penggunaan keterampilan mengatasi rasa sakit untuk
dikelola
nyeri kanker pada akhir masa hidup.42 44 46 47
Meta-analisis dan tinjauan sistematis telah dilakukan
untuk menguji efek CBT untuk sejumlah rasa sakit
kondisi yang sering mempengaruhi orang dewasa yang lebih tua (nyeri artritis,
nyeri kanker, nyeri punggung bawah, dan migrain dan sakit kepala tegang) .48-52
Secara umum, mereka menunjukkan bahwa protokol CBT menghasilkan
penurunan nyeri yang signifikan (biasanya, kecil hingga sedang
ukuran efek) dan perbaikan signifikan dalam indeks penyesuaian
rasa sakit, seperti ukuran depresi, kecemasan,
nyeri katastrofi, self-efficacy, dan tingkat aktivitas. Tidak semua
Studi mendukung kegunaan CBT untuk manajemen nyeri di
orang dewasa yang lebih tua, tetapi mereka dengan hasil nol sering bergantung
pada yang tidak berpengalaman
atau terapis minimal terlatih, gunakan yang lebih didaktik /
pendekatan berbasis informasi, atau keduanya untuk pelatihan keterampilan.
Kelompok riset kami telah memiliki pengalaman luas dalam menggunakan
Pendekatan berbasis CBT dengan orang dewasa yang lebih tua. Salah satu yang
paling penting
pelajaran yang telah kita pelajari adalah untuk menekankan pengalaman
belajar dalam pelatihan, karena kami telah menemukan bahwa orang dewasa yang
lebih tua
belajar jauh lebih mudah dari pendekatan pelatihan yang aktif seperti itu
dari pendekatan yang lebih didaktik. Pelajaran kedua
pelajari adalah efek menguntungkan dari melibatkan yang signifikan
lainnya dalam proses pelatihan, karena pendekatan ini memberi manfaat
tidak hanya kepada pasien tetapi sering kepada pasangan dan mereka
hubungan.42 44 47 Dalam merancang CBT untuk pasien yang lebih tua, dokter
juga harus mempertimbangkan memberikan alasan-alasan, latihan yang dipandu,
dan tugas praktik rumah secara tertulis dan verbal
membentuk dan menggunakan rekaman audio untuk memandu praktik rumah
untuk menghilangkan kebutuhan untuk menghafal.
Pengungkapan emosi
Intervensi pengungkapan emosi untuk nyeri didasarkan pada
premis bahwa ketidakmampuan pasien untuk mengalami, mengidentifikasi,
menyatakan, dan memproses emosi negatif dapat menyebabkan eksaserbasi
rasa sakit dan tekanan psikologis. Secara emosional
protokol pengungkapan, peserta diminta untuk menulis atau
berbicara untuk beberapa sesi (sekitar 4-6) 15-30 menit tentang
pikiran dan perasaan terdalam mereka terkait dengan pengalaman yang membuat
stres.
Dalam satu penelitian, 75 pasien (usia rata-rata 51) dengan keduanya
rheumatoid arthritis atau lupus diacak ke salah satunya
tiga kondisi: (i) intervensi pengungkapan emosional tradisional
di mana mereka menulis tentang pemikiran dan perasaan mereka
tentang penyakit mereka; (ii) pengungkapan manfaat-temuan
kondisi di mana mereka menulis tentang pikiran positif mereka
dan perasaan tentang penyakit mereka; atau (iii) kondisi kontrol
di mana mereka menulis tentang fakta terkait penyakit.54 Hasil
menunjukkan bahwa pasien ditugaskan untuk emosional tradisional
intervensi pengungkapan melaporkan tingkat nyeri yang lebih rendah pada
1 bulan pasca-intervensi dibandingkan dengan yang ada di
kondisi kontrol. Pasien dalam kedua kondisi pengungkapan
dilaporkan kurang kelelahan pada 3 bulan dibandingkan dengan
kondisi kontrol.
Hasil dari literatur yang lebih luas dicampur.55 Lagi
pasien dengan rheumatoid arthritis, satu studi menemukan itu
menulis tentang stres menyebabkan peringkat dokter yang lebih baik
penyakit daripada menulis kontrol, sedangkan penelitian lain
menunjukkan manfaat terbatas atau hasil nol.55-60 Di antara pasien
dengan fibromyalgia, ada dua penelitian terkontrol yang menunjukkan
pengungkapan emosi itu menyebabkan manfaat dalam rasa sakit dan
gejala lainnya.61 62 Ada beberapa indikasi bahwa
efek pengungkapan emosi mungkin tergantung pada karakteristik pretreatment,
seperti tingkat kecemasan, negatif
mempengaruhi, ambivalensi atas ekspresi emosional, dan rasa sakit.55
Intervensi pikiran-tubuh
Ada minat yang meningkat dalam penggunaan pikiran-tubuh
intervensi [mis. pengurangan stres berdasarkan mindfulness
(MBSR), yoga] untuk orang dewasa yang lebih tua yang memiliki rasa sakit terus-
menerus.
Hasil menyarankan pendekatan ini mungkin membantu, tetapi
jumlah penelitian secara acak pada orang dewasa yang lebih tua adalah kecil.
Satu studi tentang orang dewasa yang lebih tua memiliki nyeri punggung kronis
yang rendah
menemukan bahwa MBSR menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam
penerimaan nyeri dan fungsi fisik dibandingkan dengan
kontrol; Namun, itu tidak memiliki efek signifikan pada rasa sakit atau
hasil kualitas hidup.63 Sebuah studi tentang yoga berbasis kursi
intervensi untuk orang dewasa yang lebih tua dengan osteoarthritis (usia rata-rata
80) menemukan bahwa pendekatan ini menghasilkan perbaikan yang signifikan
dalam fungsi fisik tetapi tidak memiliki efek pada rasa sakit, kekakuan,
atau gejala depresif.64 Lebih besar, acak
studi terkontrol diperlukan untuk menguji secara definitif
efek dari intervensi pikiran-tubuh seperti itu pada rasa sakit pada yang lebih tua
orang dewasa
Implikasi klinis
Dokter harus sadar bahwa ada semakin banyak bukti
bahwa intervensi psikososial dapat membantu orang dewasa yang lebih tua
menderita sakit terus-menerus. Dari ketiga intervensi tersebut
Ulasan, basis bukti untuk CBT dalam mengelola rasa sakit di
orang dewasa yang lebih tua adalah yang terbesar dan memberikan dukungan yang
baik untuk
keampuhan pendekatan ini. Intervensi pengungkapan emosional
telah diuji dalam sejumlah studi yang disertakan
orang tua; Namun, hasilnya beragam. Studi terkontrol
dari dua intervensi pikiran-tubuh yang paling umum di
orang dewasa yang lebih tua (MBSR dan yoga) relatif sedikit
nomor, sehingga sulit untuk mengevaluasi keampuhannya. Meskipun
ada tantangan dalam menerapkan intervensi psikososial
untuk nyeri pada populasi yang lebih tua (misalnya komorbiditas medis,
kelemahan ekstrim), orang dewasa yang lebih tua sering memiliki lebih banyak
waktu tersedia
untuk terlibat dalam intervensi, memiliki janji yang sering
dengan penyedia medis di mana ini
Intervensi dapat direkomendasikan atau disediakan, dan sering
memiliki akses ke program yang mengajarkan manajemen rasa sakit
(mis. pengelolaan mandiri arthritis) di komunitas
pengaturan. Arah masa depan
Ada beberapa petunjuk penting untuk pekerjaan di masa depan dalam hal ini
daerah.
Pengobatan nyeri dan kondisi komorbiditas
Orang dewasa yang lebih tua sering mengalami rasa sakit dalam konteks
komorbiditas
kondisi seperti obesitas, depresi, diabetes, atau
kanker. Dalam beberapa kasus, masalah komorbid yang berkontribusi
rasa sakit perlu ditangani jika manajemen nyeri psikososial
Intervensi harus sukses. Bersama ini
baris, kami baru-baru ini membandingkan yang terpisah dan gabungan
efek dari pelatihan keterampilan mengatasi rasa sakit dan perilaku
intervensi manajemen berat pada pasien yang mengalami osteoarthritis
nyeri yang juga kelebihan berat badan atau obesitas.65 Kami
menemukan bahwa peserta yang menerima intervensi itu
menggabungkan pelatihan keterampilan dan perilaku mengatasi rasa sakit
manajemen berat badan memiliki hasil yang jauh lebih baik bila dibandingkan
dengan intervensi saja atau perawatan standar.
Pasien dalam intervensi gabungan ini mengalami penurunan yang signifikan
kesakitan, berat badan, cacat fisik, dan kekakuan
peningkatan aktivitas dan self-efficacy. Hasil ini sangat kuat
menunjukkan bahwa pada pasien dengan kelebihan berat badan atau obesitas
dengan
rasa sakit, penting untuk melakukan intervensi dengan cara yang tidak hanya
alamat rasa sakit tetapi juga manajemen berat badan.
Menggunakan profesional kesehatan lainnya untuk memberikan perawatan
Intervensi psikososial secara tradisional telah disampaikan
oleh psikolog. Ada minat yang meningkat untuk memiliki ini
intervensi yang disampaikan oleh profesional perawatan kesehatan lainnya
(mis. perawat, ahli terapi fisik), terutama karena lebih tua
orang dewasa sering memiliki kontak dengan mereka dalam perjalanan mereka
peduli. Sebuah penelitian oleh Ahles dan rekan-rekan66 perawatan primer
pasien dengan masalah nyeri menguji efek a
protokol pemecahan masalah / penanganan keperawatan yang dibantu perawat
dibandingkan
dengan perawatan biasa. Intervensi yang dihasilkan signifikan
penurunan nyeri dan perbaikan fisik dan psikologis
berfungsi. Meskipun keterlibatan perawat
terbatas (tiga panggilan telepon), perbaikan dipertahankan
pada 12 bulan follow-up.
Cara alternatif untuk menyampaikan pengobatan
Sebuah penghalang untuk perawatan psikososial untuk orang dewasa yang lebih
tua
masalah mobilitas adalah bahwa intervensi ini biasanya
dikirim dalam pengaturan rumah sakit spesialis. Ada yang tumbuh
tertarik pada cara-cara alternatif untuk memberikan perawatan ini, untuk
contoh melalui telepon atau Internet dan kesehatan seluler
modalitas pengiriman (mHealth). Sejumlah studi yang sedang berlangsung
sedang menguji intervensi psikososial untuk mengelola rasa sakit
orang dewasa yang lebih tua menggunakan modalitas pengiriman baru seperti
intervensi tatap muka melalui konferensi video, gunakan
pesan instan dan teks, program berbasis web,
percakapan telepon seluler, dan kombinasi dari ini.
Pendekatan semacam ini memegang janji untuk membuat psikososial
intervensi untuk rasa sakit jauh lebih banyak tersedia untuk
populasi orang dewasa yang lebih tua yang membutuhkan mereka