ANEXO N° 4

DECLARACION JURADA

Yo ,……………………………………………………… identificado con D.N.I./C.E. Nº ………………….

con domicilio en ……………………………………………………………………………………………….,

Declaro bajo juramento:

1. No estar inhabilitado administrativa y/o judicialmente para contratar con el Estado.

2. No tener impedimento para ser postor o contratista conforme a lo previsto en las

disposiciones legales sobre la materia.

3. No percibir otro ingreso por el estado.

4. No estar incurso en las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el decreto supremo

Nº 019-2002-PCM.

5. No tener antecedentes penales ni policiales.

6. No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Sanciones, de Destitución y Despido de

SERVIR.

7. No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Deudores Alimentarios Morosos.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley Nº

27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, ………………………. de ……………………… 20…..

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FIRMA
D.N.I.