JOURNAL READING

Penilaian Warna Kulit dan Kadar Zat Besi pada Pasien Anak dengan
Thalassemia-b Mayor Menggunakan Bagan Visual Warna Kulit

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan

Pendidikan Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Dr. Soedono Madiun

Disusun Oleh :

Latifah (13711112)

Yudhistira Rizky Ridhallah (12711044)

Pembimbing :

dr. Meddy Romadhan, Sp.A., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. SOEDONO MADIUN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

2018
Penilaian Warna Kulit dan Kadar Zat Besi pada pasien anak dengan
Thalassemia-b Mayor Menggunakan Bagan Visual Warna Kulit

Ibrahim H. Bucaka, Habip Almisa, Samet Benlia dan Mehmet Turgutb

Abstrak

Pasien dengan thalassemia-b mayor (b-TM), yaitu penyakit yang muncul akibat
gangguan sintesis hemoglobin (Hb), pada pasien ini membutuhkan tranfusi eritrosit
seumur hidup. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi warna kulit dan
kadar zat besi pasien pada b-TM menggunakan bagan visual warna kulit. Masing-
masing warna kulit pasien dibandingkan dengan bagan warna kulit di bawah lampu
fluorescent oleh 1 dokter pada setiap pemeriksaan. Kadar zat besi, kapasitas
kemampuan mengikat zat besi (TIBC), ferritin dan hitung darah lengkap (DL) didata
dan diteliti untuk setiap pasien terdaftar. Warna yang telah ditandai pada bagan warna
kulit visual kemudian dibandingkan dengan hasil laboratorium. Sebanyak 35 pasien
yang dipantau di rumah sakit ini, terdiri dari 19 laki-laki (54,3%) dan 16 perempuan
(45,7%). Warna-warna yang ditandai pada grafik gelap sebagai pasien berusia
(p=0.002, r=0.49), frekuensi transfusi pertahun (p=0.022, r=0.385), kadar feritin (p
<0,001, r=0.72) dan peningkatan kadar zat besi (p=0.001, r=40.538) dan penurunan
TIBC (p <0,001, r=-0.709). Berdasarkan, deposisi besi pada pasien dengan b-TM
berkorelasi dengan warna pada grafik.

Kata Kunci: b-Thalassemia (b-thal); anak-anak; feritin; besi; warna kulit

Pendahuluan

Thalassemia-b mayor (b-TM) adalah penyakit autosomal resesif banyak yang sering
ditemukan di wilayah Mediterania,Timur tengah dan bagian barat daya Asia. Penyakit
ini ditandai dengan adanya kerusakan di rantai b-globin hemoglobin (Hb). Gejala klinis
terparah dari penyakit ini adalah b-TM. Kerusakan terjadi pada 2 gen b-globin yang
diperlukan untuk sintesis Hb yang normal. Oleh karena itu, anemia berat dapat terjadi
di pada awal bulan kehidupan pasien. Pasien yang didiagnosis dengan b-TM
memerlukan transfusi eritrosit pada interval tertentu . Adanya zat besi yang berlebihan
dapat terjadi pada pasien yang mendapat transfusi eritrosit, ditambah lagi penyerapan
zat besi di duodenum juga meningkat karena gangguan hemostasis zat besi pada pasien
dengan b-TM . Kelebihan zat besi merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas
dan mortalitas pada pasien yang mempunyai gejala b-TM . Biopsi hati adalah metode
gold standard untuk kasus ini, tetapi karena sifatnya invasif, metode ini jarang
digunakan. Selain teknik tersebut, metode lain seperti mendeteksi kadar zat besi di
ginjal, hati dan jantung dengan menggunakan magnetic resonance imaging (MRI),
menentukan pengeluaran zat besi dalam urin, pemeriksaan darah untuk menentukan
kadar ritin dan non-transferin bound iron (NTBI) juga dilakukan, Metode yang paling
umum dilakukan dalam memantau kadar zat besi adalah pengukuran kadar feritin
darah. Namun, karena feritin merupakan reaktan fase akut, zat ini dipengaruhi oleh
dapat berubah dalam beberapa.

Warna kulit manusia ditentukan dengan menggunakan alat yang dinamakan

spectrophotometer, tapi karena alat ini cukup mahal, jarang fasilitas klinis yang
mempunyai alat ini. Pasien dengan b-TM memiliki warna kulit yang gelap karena
adanya overload dari zat besi. Penelitian ini mengevaluasi warna kulit dan kadar zat
besi dari pasien anak dengan b-TM menggunakan warna bagan visual warna kulit
(VSCC), yang merupakan teknik non invasif.

Bahan dan metode

Penelitian ini merupakan penelitian berbasis prospektif dan melibatkan 35 pasien

dengan b-TM yang secara teratur, diikuti perkembangannya di sebuah rumah sakit
universitas tersier. Persetujuan untuk studi ini diperoleh dari Ethical Komite Penelitian
Biokimia. Persetujuan tertulis juga diperoleh dari orang tua semua pasien yang terdaftar
saat penelitian akan dilakukan.

Data demografi (usia dan jenis kelamin), berapa kali transfusi eritrosit pada 1 tahun
dan zat besi sebelumnya menggunakan rekam medis untuk semua pasien dikumpulkan.
Data pasien untuk transfusi eritrosit diperiksa oleh dokter yang sama sebelum transfusi
untuk menghindari bias. Warna bagian tubuh yang dipilih untuk diperiksa
menggunakan VSCC (grafik warna kulit Felix von Luschan) adalah bagian kulit perut
pemeriksaan warna kulit perut karena bagian ini jarang terkena sinar matahari.
Berbagai jenis warna dicatat (dari 1, yang paling ringan, 36, yang paling gelap). Kadar
zat besi, kapasitas untuk mengikat besi, kadar ferritin dan penghitungan lab darah
lengkap (CBC) disperiksa dari menggunakan darah vena sebelum transfusi eritrosit
untuk setiap pasien yang telah terdaftar. Kadar zat besi dan kapasitas mengikat besi
dipelajari menggunakan alat Arsitek C8000 (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL,
USA), sedangkan kadar feritin menggnakan DXi 600 (Beckman Coulter Inc-,
Pasadena, CA, USA) di bawah lampu fluorescent di ruangan yang tidak terkena sinar
matahari (Gambar 1).
Hasil

Sebanyak 35 pasien mengikuti penelitian ini, terdiri dari 19 laki-laki (54,3%)

dan 16 perempuan (45,7%). Usia rata-rata pasien adalah 111,7 ± 39,7 (48-180) bulan.
Semua pasien mendapatkan obat enteral chelators besi. Rata-rata frekuensi transfusi
eritrosit di Indonesia pada 12 bulan terakhir adalah 14 ± 2,7 (10-18) / tahun. Hasil dari
pemeriksaan pasien meliputi darah lengkap dan kadar fe, TIBC, dan feritin ditunjukkan
pada Tabel 1.

Analisis warna menggunakan VSCC didapatkan nomor warna paling ringan

adalah 14 dan paling gelap 26. Distribusi warna terdiri dari satu pasien masing-masing
dengan nomor warna 13, 15, 16 dan 17 (2,9%), masing-masing dua dengan angka 18,
19 dan 22 (5,7%), tiga masing-masing dengan angka 20 dan 23 (8,6%), enam dengan
angka 24 dan 26 (17,1%) dan tujuh dengan nomor 25, yaitu paling banyak (20,0%).

Analisis korelasi antara penanda warna pada VSCC dan usia, frekuensi
transfusi dan feritin, besi dan TIBC yaitu memperlihatkan warna pada VSCC lebih
gelap. Dengan kata lain, hasil nomor pada VSCC pada pasien hasilnya sama tinggi
dikorelasikan dengan usia (p = 0.002, r =0.49), frekuensi transfusi dalam satu tahun (p
= 022, r = 0,385), nilai feritin (p <0,001, r = 0,7) dan lebih tinggi jika dikorelasikan
dengan nilai besi (p = 001, r=0,538) dan lebih rendah jika dikorelasikan dengan TIBC
(p <0,001, r= -0,709) (Gambar 2).

Diskusi

Thalassemia-b mayor merupakan defek sintesis rantai b-globin yang mengenai

pada 1,5% populasi dunia. Kondisi tersebut mengakibatkan anemia, sehingga pasien
dengan thalassemia-b mayor memerlukan transfusi eritrosit berulang. Jika pasien
thalassemia-b mayor tidak menerima transfusi eritrosit, mereka mengalami masalah-
masalah yang berhubungan dengan anemia. Sedangkan pasien yang menerima
transfusi eritrosit juga mungkin mengalami masalah masalah seperti infeksi yang
ditularkan melalui darah (seperti virus hepatitis dan infeksi bakteri), overload besi, dll.

Kondisi yang paling berbahaya bagi pasien dengan thalassemia-b mayor yaitu
kelebihan akumulasi zat besi. Pada pasien dengan thalassemia-b mayor zat besi
terakumulasi dalam dua cara yitu pertama, karena kadar hepcidin rendah pada pasien
ini, penyerapan zat besi duodenal meningkat. Kedua, pengendapan zat besi terjadi
karena seringnya transfusi eritrosit. Kelebihan zat besi dalam tubuh terakumulasi di
beberapa organ tubuh, termasuk hati, jantung, ginjal, pankreas dan kulit. Komplikasi
yang terjadi sebagai akibatnya, termasuk gagal jantung dan aritmia, gangguan fungsi
ginjal, anomali endokrin (seperti hipoparatiroidisme, hipotiroid, pubertas dini,
perawakan pendek, kekurangan vitamin D dan penurunan desitas mineral tulang).
Terapi Chelation besi digunakan untuk melindungi pasien thalesemia mayor dari
akumulasi besi. Kitazawa dkk menyatakan bahwa akumulasi zat besi dalam tubuh
melindungi terhadap oksigen reaktif dan melaporkan bahwa pasien dengan
thalassemia-b mayor dapat terlindungi dari photoaging dengan terapi chelation besi.

Metode seperti NTBI, pengukuran kadar ferritin darah, biopsi hati, MRI ginjal,
hati dan kecenderungan pengeluaran besi pada urine digunakan dalam follow- up besi
yang overload atau follow-up terapi chelation. Namun, penggunaan metode ini di
bermasalah, karena beberapa bersifat invasif (misalnya biopsi hati) dan beberapa tidak
tersedia di setiap pusat pelayanan kesehatan. Selain itu, pemeriksaan MRI mahal dan
tidak tersedia di semua rumah sakit.

Studi dermatologis melaporkan bahwa beberapa chart dapat digunakan untuk

mengevaluasi warna kulit, dan hampir semuanya digunakan dalam menilai reaksi kulit
dan respons terhadap perawatan dermtologis/ kosmetik, luka dan paparan sinar
ultraviolet. VSCC yang digunakan pada penelitian ini menunjukkan korelasi dengan
evaluasi warna kulit yang sehat menggunakan spektrofotometri (dengan menilai
eritema dan melanin). Treesirichod dkk., membuktikan bahwa VSCC merupakan;
bagan warna kulit yang andal, akan tetapi tidak ada grafik warna kulit disiapkan khusus
untuk pasien b-TM. Semua referensi menunjukkan bahwa akumulasi dari besi pada
kulit, pada pasien dengan b-TM diketahui warna kulitnya mengalami lebih gelap.
Namun, tingkat kualitatif warna kulit yang gelap belum dapat dibandingkan dengan
jumlah kuantitatif akumulasi besi dalam penelitian sebelumnya. Youssry dkk,
menunjukkan kulit itu kadar zat besi (dengan biopsi kulit dan spektrofotometri serapan
atom) secara signifikan berkorelasi dengan kadar zat besi hepatik pada pasien dengan
b-TM.

Gorodetsky dkk, menggunakan spektrometri untuk mengkonfirmasi deposisi

besi tinggi di kulit pasien dengan b-TM. Penelitian kami menunjukkan temuan yang
signifikan antara VSCC dan parameter besi b-TM pasien. Warna kulit pasien dalam
penelitian ini menjadi gelap seperti feritin (p <0,001) dan kadar besi (p=0.001)
meningkat. Warna kulit juga terbukti menjadi gelap seiring bertambahnya usia
(p=0.002) dan frekuensi transfusi tahunan (p=0.022). Review kami literatur
mengungkapkan tidak ada penelitian sebelumnya yang menggunakan VSCC untuk
mengevaluasi warna kulit dan parameter zat besi pada pasien dengan b-TM, dan
penelitian ini adalah yang pertama di bidang ini.

Bagan warna kulit visual adalah metode dengan penerapan klinis tinggi. Salah
satu keterbatasan tekniknya adalah adanya tergantung pada individu menggunakan
grafik. Penelitian ini sekarang diperlukan apakah VSCC berkorelasi dengan atau tidak.
Metode lain yang digunakan untuk menentukan deposisi besi, seperti keterlibatan
jantung, terutama MRI, besi dan besi NTBI pengeluaran dengan urine. Penelitian ini
merupakan penelitian pertama untuk mengevaluasi warna kulit dan tubuh kadar zat besi
pada pasien dengan b-TM menggunakan VSCC. Itu menunjukkan bahwa warna yang
cocok pada VSCC gelap seperti tingkat zat besi peningkatan pada pasien dengan b-
TM. Kita perlu menemukan yang paling sederhana dan metode yang paling tidak
invasif untuk evaluasi tingkat zat besi parameter pada pasien b-TM.

Pernyataan penutup

Tidak ada potensial konflik kepentingan yang dilaporkan oleh penulis.

ANALISIS PICO

Patient : Pediatric Patients with β-Thalassemia Major

Intervention : Assessment of Skin Color

Comparation : the laboratory results

Outcome : iron deposition in patients with b-TM was correlated with the
colors on the chart

DISKRIPSI JURNAL

Teknik pencarian : Menggunakan Google scholar

Judul Tulisan : The Assessment of Skin Color and Iron Levels in Pediatric
Patients with b-Thalassemia Major Using a Visual Skin Color
Chart

Penulis : Ibrahim H. Bucaka, Habip Almisa, Samet Benlia and Mehmet

Turgutb

Nama jurnal : Hemoglobin international journal for hemoglobin research

Tahun terbit : Didapatkan pada tanggal 29 March 2017

Revisi 7 May 2017

Diterima pada 7 May 2017

 CRITICAL APPRAISAL

No. Question Answer

1 Did the study address a clearly focused question / issue? Yes
Ya. Pada penelitian ini dibahas secara jelas
page 1 “Iron overload is the main cause of morbidity and mortality
in patients with b-TM [5,6]. Liver biopsy is the gold standard
method for showing iron deposition, but due to its invasive nature
its use is limited..”and “Human skin color is determined using a
spectrophotometer device, but since these are expensive they are not
available in all clinics [11,12]. Patients with b-TM have a darkened
skin color due to iron overloading [2,3]. This study evaluated the
skin color and iron levels of pediatric patients with b-TM using a
visual skin color chart (VSCC), a noninvasive technique.”
2 Is the research method (study design) appropriate for answering Yes
the research question?
Ya. Penelitian ini menggunakan desain penelitian cohort
prospective.
on the page 1 “This prospective study involved 35 patients with b-
TM being regularly followed-up at a tertiary university hospital.
Approval for the study was obtained from the Biochemical Research
Ethical Committee (approval no. 2016/6-2)...”
3 Were there enough subjects (employees, teams, divisions, can’t
organizations) in the study to establish that the findings did not tell
occur by chance?
Tidak dijelaskan.
“(45.7%) females. The mean age of the patients was 111.7 ± 39.7
(48–180) months. All patients were using enteral iron chelators.
 Mean frequency of erythrocyte transfusions in the preceding 12
months was 14 ± 2.7 (10–18)/years. The patients’ CBC results and
iron, iron binding capacity and ferritin values are shown in...
4 Was the selection of the cohort / panel based on external, objective Can’t
and validated criteria? tell
Tidak dijelaskan.
5 Was the cohort/ panel representative of a defined population? Yes

Ya. Cukup representatif dilihat dari distribusi populasinya.

On the page 2 “(45.7%) females. The mean age of the patients was
111.7 ± 39.7 (48–180) months. All patients were using enteral iron
chelators. Mean frequency of erythrocyte transfusions in the
preceding 12 months was 14 ± 2.7 (10–18)/years. The patients’
CBC results and iron, iron binding capacity and ferritin values are
shown in...”
6 Was the follow up of cases/subjects long enough? Yes

Ya.Tidak dijelaskan mengenai follow up. Hanya menjelaskan

bahwa pengambilan dari data pada 1 tahun sebelumnya.
Yes on the page 1 “Demographic data (age and sex), the frequency
of erythrocyte transfusions in the previous year and iron chelators
use status were recorded for all patients..”
7 Were objective and unbiased outcome criteria used? Cant
tell
Tidak dijelaskan meneai kriteria obyektif dan bias
8 Are objective and validated measurement methods used to No
measure the outcome?”
 Tidak. Dijelaskan bahwa salah satu keterbatasan penelitian adalah
pengukuran alatnya tergantung pada individu dalam menggunakan
grafik.
“ One limitation of the technique is that it is dependent on the
individual using the chart.”(page 3)
9 Is the size effect practically relevant?
Penelitian ini menunjukkan temuan yang signifikan antara VSCC
dan parameter besi b-TM pasien. Warna kulit pasien dalam
penelitian ini menjadi gelap seperti feritin (p <0,001) dan kadar besi
(p=0.001) meningkat. Warna kulit juga terbukti menjadi gelap
seiring bertambahnya usia (p=0.002) dan frekuensi transfusi
tahunan (p=0.022).
10 How precise is the estimate of the effect were confidence Yes
intervals given?
Ya. Tidak dijelaskan mengenai ketepatan etimasi effek CI tetapi
disebutkan bahwa dikatakan signifikan jika p<0,05
A p value of <0.05 was considered to be significant.
11 Could there be confounding factors that haven’t been accounted Cant
for? tell

Tidak dijelaskan tentang faktor pembaur dan tidak diperhitungkan.