HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS

A. FILIACION:
TIPO: Directa
NOMBRE: H.L.S
EDAD: 71 años
SEXO: masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 25/4/46
LUGAR DE NACIMIENTO: Huánuco
RELIGION: católica
DIOMA: español
RAZA: mestiza
GRADO DE INSTRUCCIÓN: primaria incompleta
ESTADO CIVIL: casado
OCUPACION: comerciante - venta de comida
PROCEDENCIA: SJL
PERSONA RESPONSABLE: M.L
PARENTESCO: hija
FECHA DE INGRESO: 10/08/17
MODALIDAD: emergencia

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 meses
INICIO: insidioso
CURSO: progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
- Dolor abdominal
- Náuseas y vomito
- Sensación de alza termica
- Pérdida de conciencia
RELATO CRONOLOGICO
Paciente refiere que hace 5 meses aproximadamente presentaba pérdida de
apetito y pérdida de peso.
Hace 2 meses paciente refiere haber tenido dolor abdominal en hipocondrio
de tipo intermitente de intensidad 8/10 sin irradiarse, asociado a náuseas,
vómitos y sensación de alza térmica; posterior al episodio de dolor abdominal
hay perdida de la conciencia y al recuperarla el paciente se encuentra agresivo,
motivo por el cual es trasladado al centro de salud de Huaycan, en donde se le
realizan TEM abdominal con contraste, ecografía abdominal, de tórax y
colangiografia; el paciente es diagnosticado con absceso hepático, derrame
pleural izquierda, edematización de paredes de estómago y asas intestinales;
además en el transcurso de su hospitalización se manifiestan escleras y mucosa
ictericas; por todo lo descrito antes se requiere proceso quirúrgico y es derivado
al HNHU.
Además el paciente fue diagnosticado en el centro de salud de Huaycan de
diabetes mellitus, hiperplasia benigna prostática y hernia inguinal.
 FUNCIONES BIOLOGICAS:
- SED: conservada
- HAMBRE: disminuida
- SUEÑO: aumentado
- ORINA: coluria
- HECES: disminuida en frecuencia

2. ANTECEDENTES

A. GENERALES:
VIVIENDA: material noble
N° DE PERSONAS: 7
N° DE HABITACIONES: 5
AGUA POTABLE: si
VESTIDO: adecuada para la estación
ALIMENTACION: predominio de carbohidratos
TRABAJO: comerciante
OCUPACIONES ANTERIORES: estibador de madera

B. PERSONALES:
PRENATAL: no refiere
NATAL: no refiere
LACTANCIA MATERNA: no refiere
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: no refiere
INMUNIZACIONES: no refiere
C. PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: no refiere
ENFERMEDADES HEREDITARIAS: niega
ANTECEDENTES CLINICOS: DM2 Y HBP (2017)
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: TBC Pulmonar (a los 18 años,
con tto completo)
ALERGIAS:
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: colecistectomía y derivación bilio digestiva
(1999), apendicectomia (1999)
TRANSFUSIONES: no refiere
HABITOS NOCIVOS: alcohol 1 vez por semana durante 40 años aprox.

D. FAMILIARES:
11 hijos aparentemente sanos

3. EXAMEN FISICO
ESTADO GENEAL:
- FASCIES: ictérica
 - ACTITUD: decúbito dorsal
- CONSTITUCION: normosomico
ESTADO DE NUTRICION: AREG
ESTADO DE HIDRATACION: AREH
CONCIENCIA: LOTEP
FUNCIONES VITALES:
- FC: 100
- FR: 20
- T: 37°C
- PA: 130/80
SOMATOMETRIA:
- PESO: 71
- TALLA: 1.68
- IMC: 25.1
TCS: no signos de flogosis
CABEZA: normocéfalo, sin alteraciones
APARATO RESPIRATORIO: no tirajes, MV ausente en HTD, disminuido en HTI y
movilización de secreciones
APARATO CARDIOVASCULAR: sin alteraciones
ABDOMEN: cicatriz mediana supraumbilical, sin circulación colateral, blando,
depresible, tumoración inguinal izquierda de aprox. 6 cm móvil sin cambio de
coloración; matidez conservada y RHA (+)
EXAMEN NEUROLOGICO: sin alteraciones

4. DIAGNOSTICO

A. DIAGNOSTICO SINDROMICO:
- Sd. Ictérico obstructivo
B. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
- Absceso hepático
- Coledocolitiasis

5. EXAMENES A SOLICITAR
- Hemograma completo
- Riesgo cardiológico
- Riesgo neumológico
- Rx. Tórax
- colangioresonancia
- VIH, hepatitis
- Exámenes serológicos
- Tiempo de coagulación

6. PLAN TERAPEUTICO:
- ATB
- Analgésico
- Control glicémico
- Diurético de asa
COMENTARIO
Paciente de edad que presenta nauseas, vomitos, dolor abdominal en hipocondrio e ictericia
con diagnostico presuntivo de colédocolitiasis.
Es característico, en el síndrome obstructivo por cálculos, la presencia de dolor abdominal
de tipo cólico ubicado en epigastrio o hipocondrio derecho, que precede a la aparición de
coluria e ictericia de piel y escleras. Posteriormente, puede aparecer hipocolia. Se asocia a
estado nauseoso y vómitos. Se le puede confundir con un cólico ureteral derecho; es útil
tener presente en este caso que el paciente se encuentra muy inquieto, mientras que si el
dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en la cama. La coluria precede a la
ictericia y el paciente ictérico orienta a etiología obstructiva extrahepática, ya que esta se
produce debido a que se elimina bilirrubina directa o conjugada a través de la orina.
En este caso el paciente tiene como antecedente haber tenido una colecistectomía en el
año 1999, por lo que la formación del cálculo fue en el mismo colédoco, lo cual es poco
frecuente, la mayoría de las coledocolitiasis son cálculos que se encontraban en la vesícula
biliar que luego de pasar por la via biliar se obstruye la luz y genera la ictericia.
Se observa en casos de estenosis del hepático común o el colédoco en los que se
desarrollan cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenómeno desaparece si se
corrige la estrechez (dilatación endoscópica) o se deriva la vía biliar dilatada al duodeno o
yeyuno. En un paciente colecistectomizado puede detectarse coledocolitiasis en el
postoperatorio alejado, lo cual se debe a que durante la operación no se sospechó ni se
diagnosticó una coledocolitiasis concomitante. En este caso hablamos de Coledocolitiasis
residual cerrada. Cuando se detecta la coledocolitiasis en el post operatorio de un paciente
sometido a una colecistectomía y además coledocostomía y por lo tanto, portando una
sonda T situada en el colédoco, hablamos de Coledocolitiasis residual abierta. Cuando han
pasado varios años después de realizada la colecistectomía en un paciente y se detecta
coledocolitiasis, hablamos de coledocolitiasis cerrada de neoformación.
Existen factores de riesgo que se han asociado a la formación de cálculos a nivel de las
vías biliares en este paciente serian no modificables como la edad y modificables como la
diabetes, la cual predispone a un cuadro evolutivo más grave.
Para el diagnostico se debe solicitar: Hemograma, en el contexto de un síndrome de
obstrucción litiásica la leucocitosis con desviación izquierda; sedimento de orina por el
aumento de excresión de urobilinógenos; Pruebas de función hepática revela un patrón
obstructivo que se caracteriza por hiperbilirrubinemia total con predominio de bilirrubina
directa o conjugada y aumento de las fosfatasas alcalinas; estudios con imágenes, como:
Ecografía abdominal, Colangioresonancia, Tomografía computarizada,
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPER), este último es el “gold estándar”
por su precisión diagnóstica de prácticamente el 100%, pero es una prueba invasiva.
Si no se cuenta con CPER o el paciente tiene contraindicación para cirugía laparoscópica,
se puede resolver ambas situaciones con una cirugía clásica, realizando una
coledocostomía intraoperatoria para extraer los cálculos. Esta alternativa requiere dejar en
la vía biliar un drenaje (sonda T) para evitar una complicación post operatoria (biliperitoneo).
Si el paciente tiene una coledocolitiasis, pero no tiene vesícula biliar in situ (colecistectomía
previa), la forma más conveniente de extraer los cálculos de la vía biliar es por vía
endoscópica (CPER + papilotomía y extracción de cálculos). Si no es posible extraer los
cálculos por CPER (cálculos muy grandes, limitaciones técnicas, etc.) o no se dispone de
esta técnica en el centro respectivo, deberá procederse a una cirugía clásica abierta. Si no
existe la evidencia clínica de infección no se recomienda el uso de antibióticos profilácticos
previo a CPER.