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VOL II
Elaborado por:
Dra. Ma. Soledad Quesada M.
Dra. Marcela Garita Hernández.
Dr. Andrés Fernández
Farmacéuticos
Elaborado por:
Farmacéuticos internos
INDICE ……………………………………………………………………………...… 1
ICTERICIA ………………………………………………………………………...…21
CIRROSIS …………………………………………………………………………….32
HEPATITIS ……………………………………………………………………..……68
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HÍGADO Y VESÍCULA BILIAR
La bilis formada en los lóbulos hepáticos es secretada a una compleja red de canalículos,
conductos biliares grandes y pequeños que corren junto con los vasos linfáticos y ramas de
la vena porta y la arteria hepática situada entre los lóbulos hepáticos. (1)
Diagrama de un lóbulo hepático. La vena central se sitúa en el centro del lóbulo, las placas de
células hepáticas se disponen en forma radial. Las ramas de la vena porta y de la arteria hepática
se sitúan en la periferia del lóbulo y la sangre de ambas perfunden en los sinusoides. Los
conductos biliares localizados periféricamente drenan los canalículos biliares que discurren entre
los hepatocitos (4).
Los conductos biliares interlobulares se unen para formar conductos biliares de mayor
tamaño, los cuales se unen a su vez para formar los conductos hepáticos derecho e
izquierdo. Éstos conductos hepáticos se fusionan y dan lugar a un conducto hepático
común. (1)
El conducto hepático común se une con el conducto quístico de la vesícula biliar para
formar el conducto biliar común (CBC), el cual llega hasta el duodeno. (1)
La bilis hepática es un fluido isotónico con una composición electrolítica similar al plasma.
La concentración de electrolitos en la bilis de la vesícula biliar difiere de la anterior en que
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la mayoría de los aniones como el cloruro y el bicarbonato han sido removidos por
reabsorción a través del epitelio de la vesícula biliar. (1,9)
Los componentes mayoritarios de la bilis son el agua (82%), los ácidos biliares (12%),
lecitina y otros fosfolípidos (4%) y colesterol no esterificado (0.7%). Otros constituyentes
incluyen la bilirrubina conjugada, proteínas (IgA, metabolitos de hormonas, y proteínas
metabolizadas por el hígado), electrolitos, mucus y a menudo drogas y sus metabolitos.
(1,9)
La secreción biliar hepática diaria basal total es aproximadamente de 500 a 600 mL.
Muchas de las sustancias que son recaptadas y sintetizadas por el hepatocito son secretadas
a los canalículos biliares. (1,9)
Anterior a su secreción en la bilis, muchas de éstas sustancias recaptadas por los
hepatocitos son conjugadas mientras que otras como los fosfolípidos, una porción de los
ácidos biliares y algo de colesterol es sintetizado de novo dentro del hepatocito. (1,9)
El flujo de la bilis se ve regulada por tres mecanismos:
1. El transporte activo de los ácidos biliares desde el hepatocito hacia los
canalículos biliares.
2. El transporte activo de otros aniones orgánicos
3. La secreción colangiocelular.
Los ácidos biliares no se encuentran en la dieta pero son sintetizados por el hígado a partir
del colesterol. (1,9)
Los ácidos biliares primarios son aquellos que son sintetizados directamente a partir del
colesterol; entre ellos están el ácido cólico y el ácido quenodesoxicólico, sintetizados en el
hígado mediante conjugación con glicina y taurina y son excretados a la bilis. (1,9)
Los ácidos biliares secundarios, incluyen el desoxicolato y el litocolato, los cuales son
producidos en el cólon a partir de los ácidos biliares primarios por acción de las bacterias
colónicas, por lo que se dice que son metabolitos de los primeros. El ácido litocólico es
absorbido mucho menos eficientemente que el ácido desoxicólico por el cólon. Otro ácido
biliar secundario encontrado en bajas concentraciones es el ácido urodesoxicólico (UDCA),
un estereoisómero del ácido quenodesoxicólico.
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El colesterol por sí mismo es pobremente soluble en ambientes acuosos, y su solubilidad en
bilis depende de la concentración de lípidos total y la molaridad relativa de ácidos biliares y
lecitina. Las proporciones de éstos ácidos biliares favorecen la formación de micelas
mixtas, mientras que las concentraciones anormales promueven la precipitación de los
cristales de colesterol en bilis. (1,9)
En adición a los beneficios de la excreción biliar del colesterol, los ácidos biliares son
necesarios para absorción intestinal de las grasas de la dieta a través de un mecanismo de
transporte micelar. (1,9)
Otra función de los ácidos biliares es colaborar con el flujo biliar hepático y ayudar en el
transporte de agua y electrolitos a través del intestino delgado y el colon. (1,9)
En resumen las funciones principales de los ácidos biliares son:
1. Promover el flujo de la bilis.
2. Solubilizar el colesterol y los fosfolípidos en la vesícula biliar mediante la
formación de micelas mixtas.
3. Aumentar la digestión de los lípidos provenientes de la dieta, así como su
absorción, mediante la formación de micelas mixtas en el intestino delgado
proximal. (1,9)
La Circulación enterohepática.
Los ácidos biliares son conservados eficientemente bajo condiciones normales. Los ácidos
biliares sin conjugar, y aunque en menor cantidad también los conjugados, son absorbidos
por difusión pasiva a lo largo del intestino. (1,9)
Las sales biliares sufren recirculación enterohepática por un mecanismo de transporte
activo para los ácidos biliares conjugados en el íleon distal. Los ácidos biliares
reabsorbidos entran a la circulación portal y son tomados eficiente y rápidamente por los
hepatocitos, reconjugados y resecretados a bilis, lo que se conoce como circulación
enterohepática. (1,9)
El “pool” normal de ácidos biliares es de 2-4 g. (1) El “pool” completo de ácidos biliares
recircula de 1 a 2 veces en el curso de una digestión normal, dependiendo del tamaño y de
la composición de la comida. (1,5,9)
Aproximadamente un 20% (0.3-0.6 g/dl) de los ácidos biliares son excretados diariamente
en heces, siendo repuestos por la síntesis hepática de nuevos ácidos biliares. (1,5,9) Los
ácidos biliares que retornan al hígado suprimen la síntesis de novo de los ácidos biliares
primarios a partir del colesterol en el hígado, por inhibición de la enzima colesterol 7α-
hidroxilasa. La 7α-hidroxilasa es la enzima que inicia el proceso de degradación del
colesterol. (1,9)
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Cualquier defecto en alguno de los pasos de la circulación enterohepática de los ácidos
biliares puede resultar en la disminución de la concentración de los ácidos biliares y dar por
tanto lugar a una esteatorrea. La esteatorrea puede ser causada por una anormalidad en la
síntesis de ácidos biliares o en su excreción, su estado físico una vez alcanzado el lumen
intestinal y su reabsorción. (1,9)
La vesícula biliar
Entre las comidas, la bilis se deriva a la vesícula biliar donde es concentrada a través del
siguiente mecanismo: durante el ayuno, el esfínter de Oddi ofrece una zona de alta presión
de resistencia para el flujo de la bilis desde el conducto biliar común hasta el duodeno. Ésta
contracción sirve para prevenir el reflujo de contenido duodenal a los conductos
pancreáticos y biliares. Se promueve el llenado de la vesícula biliar.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Hallazgos de Laboratorio
La relación entre aspartato transferasa y la alanina transferasa, AST y ALT, en suero puede
ser útil para el diagnóstico diferencial. En la mayor parte de lesiones hepáticas agudas dicha
relación es igual o menor a 1, mientras que en hepatitis alcohólica típicamente es superior a
2. La elevación puede resultar en parte por la deficiencia de piridoxina, que con frecuencia
complica el alcoholismo crónico; el piridoxil-5-fosfato es un coenzima requerida por ambas
aminotransferasas, pero la síntesis de ALT es inhibida en mayor grado por dicha deficiencia
que la de AST. Además, el alcohol causa daño mitocondrial, lo que libera la isoenzima de
AST. (21)
Una vez excluidos el abuso de alcohol, una relación por encima de 1 asociada a enfermedad
hepática conocida puede sugerir la presencia de cirrosis. (21)
Otra entidad, mucho menos común, que se acompaña de incremento desproporcionado de
AST en comparación con ALT es la enfermedad de Wilson, siendo una relación AST ALT
de más de 4, en el contexto clínico apropiado, altamente sugestiva de enfermedad
fulminante. (21)
En pacientes asintomáticos, las elevaciones leves de ALT y AST pueden ser debidas a
abuso de alcohol, hepatitis B, hepatitis C u otros posibles diagnósticos.
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Reciententemente, ha sido reportado un nuevo marcador de lesión hepatocelular. Se trata de
la enzima destoxificante glutatión S-transferasa a 1-1 (GSTA1-1), que cataliza la adición de
glutatión a varios xenobióticos. La enzima está presente en el citosol de hepatocitos. (21).
La concentración de GSTA1-1 parece ser un marcador más específico, pues la enzima es
rápidamente liberada en gran cantidad tras lesión hepatocelular aguda: debido a la vida
media plasmática corta (menos de 1 hora), sus valores siguen un patrón temporal más
exacto de lesión y recuperación que aquellos de AST, cuya vida media es de 17 horas. Esto
ha sido comprobado en hepatitis viral, tóxica, inducida por medicamentos e hipoxia. (21)
Bilirrubina
Resulta de la ruptura enzimática del grupo hem. La bilirrubina no conjugada se une a ácido
glucurónico en hepatocitos (conjugación) para aumentar su solubilidad en agua y es
transportada rápidamente en la bilis. Los niveles séricos de bilirrubina conjugada no
aumentan hasta que el hígado ha perdido al menos la mitad de su capacidad excretora, por
lo que un paciente puede presentar obstrucción del conducto hepático derecho o izquierdo
sin incremento en la bilirrubina. (1,12,21)
Albúmina
Si bien la cifra sérica de albúmina puede servir como índice de capacidad sintética del
hígado, varios factores influyen en su interpretación. El hígado puede producir albúmina a
dos veces la tasa basal normal y así compensar de forma parcial una disminución de la
capacidad de síntesis o pérdidas aumentadas. Por otra parte, la vida media plasmática de la
albúmina es de 3 semanas, por lo que las concentraciones séricas cambian lentamente en
respuesta a alteraciones de la síntesis. Además, puesto que dos terceras partes de la cantidad
corporal de albúmina están localizadas en el espacio extravascular extracelular, cambios en
dicha distribución pueden alterar los valores séricos. (12,21)
En la práctica, pacientes con bajos niveles circulantes de albúmina, sin otras alteraciones de
las pruebas hepáticas, muy probablemente muestran una causa no hepática del hallazgo,
como proteinuria o enfermedad inflamatoria aguda o crónica (quemaduras, trauma, sepsis,
enfermedades reumáticas activas, malnutrición). (5,8,21)
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Tiempo de protrombina
Amonio
Si bien el amonio contribuye a la encefalopatía hepática, sus niveles son más altos en
cerebro que en sangre, por lo que no se correlacionan con el estado mental. Así, no es
infrecuente encontrar niveles de amonio normales en sujetos con coma hepático. (14,19,21)
Las cifras de amonio, que deben determinarse en sangre arterial, pues la concentración
venosa puede elevarse por el metabolismo muscular de aminoácidos, son más útiles para
evaluar pacientes en coma de origen desconocido. (19,21)
Ultrasonido
El ultrasonido normal muestra ecogenicidad mixta con clara visualización de las venas
porta, hepáticas y cava inferior, así como de la aorta. Así mismo, puesto que pueden
observarse los conductos biliares intrahepáticos, hepático derecho e izquierdo, el común y
la vesícula. Es el método de elección para la evaluación de colestasis. (8,19,21) Lesiones
focales de 1 cm de diámetro o menos pueden identificarse en el ultrasonido, así como
quistes simples o hidatídicos. Las neoplasias malignas pueden aparecer como áreas hiper o
hipoecoicas con un borde claro o un patrón infiltrativo y cuando muestran necrosis se
asemejan a quistes o abscesos. (6,19,21) La enfermedad difusa del hígado es más difícil de
detectar con ultrasonido, si bien pueden estar presentes ecos característicos de hígado graso,
así como borde hepático mal delimitado, lo que junto con ecogenicidad irregular del
parenquima apoyan el diagnóstico de cirrosis. (6,21)
Otras Pruebas
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citoplasmáticos antineutrófilos periféricos, pANCA), hepatitis autoinmune (anticuerpos
antinucleares, microsomales y anti músculo liso). (1,14)
1. Hepatotóxicos directos
Las toxinas directas producen hepatotoxicidad de forma casi predecible en individuos
expuestos al agente nocivo y es dosis dependiente. (1,14,16)
El período de latencia entre la exposición y la lesión hepática es usualmente corto, a
menudo horas, aunque las manifestaciones clínicas pueden tardar de 24 a 48 horas en
hacerse evidentes. (1,14) as hepatotoxinas directas producen anormalidades morfológicas
que son características y reproducibles para cada toxina. La lesión hepática, la cuál es solo
una etapa de la toxicidad producida por las hepatotoxinas directas, puede pasar inadvertida
hasta la aparición de ictericia. (1,14)
2. Hepatotóxicos idiosincráticos
Con las reacciones idiosincráticas, la ocurrencia de hepatitis es usualmente infrecuente e
impredecible, la respuesta es no dosis dependiente, y puede ocurrir en cualquier momento
durante o algún tiempo después de la exposición a la droga. (1,14)
Las manifestaciones extrahepáticas de hipersensibilidad, tales como rash, artralgias, fiebre,
leucocitosis y eosinofilia, ocurren en cerca de una cuarta parte de los pacientes que
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producen una reacción idiosincrática hepatotóxica; ésta observación y lo poco predecibles
que son las reacciones idiosincrásicas contribuyen a la hipótesis de que éste tipo de
reacciones están mediadas por un mecanismo inmunológico. (1,14,16,20)
Evidencia más reciente, sugiere que en la mayoría de los casos, aún las reacciones
idiosincráticas producen hepatotoxicidad de forma directa, pero ésta se produce por un
metabolito del compuesto original. La mayoría de estos metabolitos son producidos en el
hígado a partir de la molécula intacta. Aún los prototipos de tóxicos que se saben
productores de reacciones idiosincráticas, como el halotano y la isoniazida, asociados
frecuentemente con manifestaciones de hipersensibilidad, se sabe que están mediadas por
metabolitos tóxicos que dañan las células hepáticas de forma directa. (1,14) Algunas
autoridades en el tema clasifican las reacciones idiosincráticas en reacciones de
hipersensibilidad o alérgicas y reacciones metabólicas. A pesar de muchas excepciones
inusuales, una verdadera etiología alérgica es difícil de sustentar en la mayoría de los casos
de lesión hepática inducida por una reacción idiosincrática a alguna droga. (1,14)
Tratamiento
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Acetaminofén (Toxina Directa)
Cuando las cantidades de NABQI son excesivas o los niveles de glutatión son muy bajos,
no hay suficiente glutatión para unir NABQI, por lo que ésta se une de forma covalente con
las macromoléculas de hepatocito. Éste proceso mediante el cuál se genera la necrosis de
los hepatocitos, el mecanismo y la secuencia precisa son desconocidos. (1,14) La lesión
hepática puede verse potenciada por el consumo previo de alcohol u otras drogas o
fármacos o por condiciones especiales, como la inanición, que reducen los niveles del
glutatión hepático. La cimetidina inhibe la citocromo P450 y por tanto tiene el potencial de
reducir la síntesis del metabolito tóxico. (13) El alcohol por el contrario induce la
citocromo P450 2E1, y consecuentemente aumenta los niveles del metabolito. Niveles
aumentados de la NABQI son producidos en alcohólicos crónicos tras la ingesta de
acetaminofén. En adición a lo anterior, el alcohol suprime la producción del glutatión
hepático. Por lo tanto, en alcohólicos crónicos, la dosis tóxica de acetaminofén puede ser
tan baja como los 2 g y se debe prevenir a los pacientes alcohólicos sobre los peligros que
representan aún las dosis usuales de la droga para ellos. (1,14)
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Efectos de acetaminofén sobre la función hepática en pacientes alcohólicos
Una de las poblaciones con restricción la constituyen los pacientes alcohólicos, quienes
frecuentemente se hacen ajustes o se cambian los tratamientos. Con el objetivo de poner en
evidencia la relación del acetaminofén en pacientes alcohólicos con la falla hepática, un
grupo de investigadores en Denver realizó un estudio de control con una población de 201
personas (alcohólicos en proceso de rehabilitación), 102 recibieron acetaminofén en dosis
de 4g día, mientras que el grupo restante recibió placebo. (4)
El control se realizó mediante la determinación de los niveles de enzimas hepáticas, INR y
pruebas renales.
Concluyen los autores que con los datos presentados no hay evidencia para guardar algún
tipo de restricción con el uso de acetaminofén en pacientes alcohólicos. (4)
A pesar de los resultados de éste estudio existen muchos otros que aseguran la mayor
toxicidad inducida por la droga (acetaminofén) y de su mayor efecto hepatotóxico en
pacientes con historia de etilismo, razón por la cual se debe procurar evitar la
administración de acetaminofén en pacientes alcohólicos.
Tratamiento
La terapia debe iniciarse en las siguientes 8 horas después de la ingestión, pero podrían ser
efectivas incluso hasta unas 24 a 36 horas después de la sobredosis. La administración
posterior de compuestos de sulfhirilo es de valor desconocido. El uso de rutina de la N-
acetilcisteína ha reducido la ocurrencia de fatalidades en la hepatotoxicidad del
acetaminofén. (1,14,17)
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Una dosis de carga de 140 mg/kg está indicada seguida de 70 mg/kg cada 4 horas hasta
completar de 15 a 20 dosis. (1,14,17)
Los sobrevivientes de una sobredosis con acetaminofén usualmente no presentan secuelas
hepáticas. En algunos pacientes sin embargo, la administración prolongada o repetida de
acetaminofén, aún en dosis terapéuticas conlleva al desarrollo de hepatitis crónica y
cirrosis. (1,14)
La falla hepática en humanos es rara y la lesión hepática aparece con cierto retraso, por lo
que se sospecha que el halotano actúa como una toxina indirecta o mejor dicho como un
agente sensibilizante. Sin embargo, las manifestaciones de hipersensibilidad se han visto
en menos de un 25% de los casos. Una predisposición genética que conlleva a una
reactividad metabólica idiosincrática ha sido postulada como el principal mecanismo por el
cual se produce hepatotoxicidad con el halotano. Los adultos, las personas obesas y las
mujeres son más susceptibles. (1,14,16,20)
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En menos de un 1% de los pacientes, la lesión hepática produce hepatitis crónica o viral o
en raras ocasiones puede provocar una reacción colestásica la cual se presenta de 1 a 20
semanas después de iniciar la terapia con metildopa.
En un 10% de los pacientes que inician terapia antituberculosa con el antifímico isoniazida,
es común la elevación de las aminotransferasas después de las primeras semanas de terapia.
Esto pareciera representar una respuesta adaptativa un metabolito tóxico de la droga. Se
continúe o no la terapia con isoniazida los valores de las enzimas hepáticas vuelven a la
normalidad después de algunas semanas. En cerca de un 1% de los pacientes, se puede
desarrollar una enfermedad que es indistinguible de la hepatitis viral; aproximadamente la
mitad de éstos casos se presentan en los primeros 2 meses del tratamiento mientras que la
enfermedad clínica puede tardar varios meses en desarrollarse. (1,14,16)
Los cambios morfológicos observados en la biopsia son similares a los que se observan en
una hepatitis viral o necrosis hepática. Solo un 10% de los casos son fatales. Las lesiones
hepáticas importantes están relacionadas con la edad, aumentando su severidad después de
los 35 años. La mayor frecuencia se da en pacientes mayores de 50 años y la menor en
pacientes menores de 20 años. La hepatotoxicidad de la isoniazida se ve potenciada por el
uso concomitante de alcohol y de rifampicina, fármaco que se usa concomitantemente con
la isoniazida en la terapéutica antituberculosa. (1,11,13)
La fiebre, rash, eosinofilia y otras manifestaciones alérgicas a la droga son inusuales. Un
metabolito de la isoniazida llamado acetilhidrazina podría ser el responsable de la lesión
hepática y los acetiladores rápidos podrían estar más propensos a sufrir tales lesiones. Un
cuadro que asemeja la hepatitis crónica se ha visto en unos pocos pacientes. (1,14,20)
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En casos raros donde se hace evidente ictericia acompañada de encefalopatía y falla
hepática, el examen del tejido hepático revela grasa microvesicular y necrosis. Los
conductos biliares también podrían verse afectados. Tal parece que el valproato sódico no
es tóxico por acción directa, sino por acción de uno de sus metabolitos llamado, ácido 4-
pentenoico. (1)
La lesión histológica por uso de la fenitoína es muy semejante a la producida por una
hepatitis viral. En raras ocasiones la lesión de los conductos biliares podría ser un rasgo
sobresaliente en la hepatotoxicidad por fenitoína. Se han observado elevaciones
asintomáticas de las aminotransferasas y de la fosfatasa alcalina en pacientes en tratamiento
con fenitoína por largo tiempo. Éstas alteraciones en la funcionalidad hepática se cree
pueden estar provocadas por la potente actividad inductora enzimática de la droga y son
reforzadas histológicamente por la inflamación de los hepatocitos en ausencia de actividad
necroinflamatoria o evidencia de insuficiencia hepática crónica. (1)
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La ictericia y el prurito usualmente cesan después de 4 a 8 semanas de la interrupción del
tratamiento sin dejar secuelas. La coletiramina puede ser efectiva para tratar el prurito. En
un pequeño número de pacientes la ictericia puede prolongarse de meses a años. (1)
Del 15 al 50% de los pacientes en tratamiento con éste potente agente antiarrítmico, sufren
una elevación de los niveles de las aminotransferasas, los cuales permanecen estables o
disminuyen un poco después de la suspensión de la terapia. Dicha alteración puede aparecer
días o meses después del inicio del tratamiento. Una proporción de los individuos con los
niveles de aminotransferasas elevados tienen además hepatomegalia y enfermedad hepática
clínicamente importante que se desarrolla en menos del 5 % de los pacientes. (1,14)
El efecto adverso más importante asociado con el uso de eritromicina y el cual es más
común en niños, es la infrecuente reacción colestásica. Aunque la mayoría de éstas
reacciones han sido asociadas con el estolato de eritromicina, otras eritromicinas podrían
también ser responsables. (1)
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Anticonceptivos Orales (Reacción Colestásica)
Mujeres que presentaron ictericia idiopática durante el embarazo o prurito intenso o que
tienen un historial familiar de éstos desórdenes son especialmente susceptibles. (1) La
biopsia revela colestasis con obstrucción biliar y coloración de los hepatocitos por la
bilirrubina. La lesión es reversible con la suspensión del tratamiento. Los dos esteroides
parecieran actuar de forma sinergística en la función hepática, aunque los estrógenos
parecieran ser los principalmente responsables. Los anticonceptivos orales están
contraindicados en pacientes con una historia de ictericia gestacional recurrente. (1)
Con el mayor uso de los anticonceptivos orales, su ocasional hepatotoxicidad se vuelve más
frecuente. Las probabilidades son impredecibles, pero cuando se presenta, la
hepatotoxicidad por cotrimoxazol, normalmente sigue un período de latencia uniforme de
varias semanas y comúnmente se acompaña de eosinofilia, rash y otros rasgos de
hipersensibilidad. (1)
La necrosis hepatocelular aguda predomina pero los rasgos cloestásicos son algo
frecuentes. Ocasionalmente, ocurre colestasis sin necrosis y muy rara vez se observan
lesiones hepáticas de patrón colangiolítico. (1)
En la mayoría de los casos, la lesión es autolimitante, pero raras fatalidades han sido
reportadas. La hepatotoxicidad es atribuible al sulfametoxazol y a otras sulfonamidas,
podría también presentarse eosinofilia y granulomas. (1)
Una disfunción excretoria es el defecto predominante, pero el mecanismo preciso por el que
se produce se desconoce. La ictericia, la cual pareciera ser dosis dependiente, se desarrolla
en sola una minoría de los pacientes u podría ser la única manifestación clínica de
hepatotoxicidad, aunque podrían presentarse anorexia, náuseas y malestar general. El
prurito no es una característica prominente. Los niveles de aminotransferasas son
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usualmente inferiores a las 100 unidades y la fosfatasa alcalina es normal, levemente
elevada o en menos del 5% de los pacientes es de 3 ó más veces superior al valor normal.
(1)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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11. Drug Information for the Health Care Professional (USP.DI). Volumen I 1996.
16thEdition. Massachusettes,USA. Rand Mc Nally.
17. Martindale. The Complete Drug Reference. 1999 Ed. by. Parfitt, J.E.F. 32nd
Edition. London, England. The Pharmaceutical Press.
18. Webter´s Medical Desk Dictionary. 1986. Merriam-Webters Ins Publisher. USA.
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ICTERICIA
GENERALIDADES
La bilirrubina es un pigmento biliar rojizo, producto final de la degradación del hem, que
se encuentra formando parte de la bilis y en la vesícula biliar. La bilirrubina puede hallarse
en la orina y en los tejidos orgánicos cuando hay ictericia. (17, 2) La ictericia resulta del
depósito de la bilirrubina en los tejidos y dicho depósito solo ocurre en presencia de
hiperbilirrubinemia sérica, es decir, de una cantidad excesiva de bilirrubina en el suero, lo
cual es señal de enfermedad hepática o evidencia de algún desorden hemolítico pero esto es
menos común.
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En el síndrome de Gilbert, los valores de bilirrubina aumentan ligeramente pero no lo
suficiente para provocar ictericia. Ésta afección a menudo hereditaria, suele diagnosticarse
con análisis de función hepática pero no se acompaña de otros síntomas ni causa mayores
problemas. (1)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
En la ictericia tal y como lo indica su definición, la piel y la esclerótica de los ojos se torna
amarillenta. (1) Otro indicador del aumento de la bilirrubina sérica puede ser la coloración
oscura de la orina, debido a que la misma se excreta en su mayoría por vía renal (su forma
conjugada). Los pacientes con frecuencia refieren que la apariencia de la orina es de color
té o Coca Cola®. (2) Pueden aparecer otros síntomas dependiendo de la causa de la
ictericia. Por ejemplo: inflamación del Hígado (hepatitis), puede causar falta de apetito,
náuseas, vómitos y fiebre. (1)
TRATAMIENTO
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Fototerapia
Exsanguíneo-transfusión
No existe certeza acerca de los niveles específicos de bilirrubina total en los cuales está
indicada la exanguíneo-transfusión. Al principio, si los niveles están en el rango de
exanguíneo-transfusión se recomienda fototerapia intensiva mientras se prepara todo para
realizar el procedimiento. La fototerapia intensiva debe producir una disminución de 1 a 2
mg/dl de bilirrubina total en 4 a 6 horas, si no sucede esto y los niveles permanecen dentro
del rango de exanguíneo-transfusión, los expertos recomiendan realizarla. La incapacidad
de la fototerapia intensiva para disminuir los niveles de bilirrubina total, sugieren
fuertemente la presencia de enfermedad hemolítica o de otro proceso patológico que
amerite investigación. (17)
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mediante un enlace covalente reversible con la albúmina. Una vez unida a la albúmina la
bilirrubina sin conjugar es transportada al hígado, donde es captada por los hepatocitos libre
de la albúmina, a través de un mecanismo de transporte facilitado. (2)
Figura # 10.
La concentración normal de la bilirrubina sérica es < 1 mg/dL. Mas del 30% de ésta
(0.3mg/dL) corresponde a bilirrubina directa (bilirrubina conjugada). (2)
Algunos de los hallazgos, resultado del desarrollo de nuevas técnicas distintas del método
de van Bergh, se detallan a continuación:
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• En pacientes con ictericia y enfermedad hepatobiliar, los monoglucurónidos
de bilirrubina predominan sobre lo diglucurónidos.
• Parte de la fracción de bilirrubina directa incluye a la bilirrubina unida
covelentemente a la albúmina (fracción delta o biliproteína) la cual es
principalmente importante en pacientes con colestasis o desórdenes
hepatobiliares. (2)
La misma razón pareciera explicar por qué en pacientes con desórdenes hepatobiliares los
niveles séricos de bilirrubina disminuyen mas lentamente de lo esperado, a pesar de que en
apariencia su estado de salud está mejorando, la lentitud del proceso se debe a la larga vida
media de la albúmina. (2)
Exámenes de laboratorio
Cuando se evalúa a un paciente con una ictericia inexplicable, hay una serie de pruebas de
laboratorio que se deben practicar, entre ellas la determinación de los valores de las
enzimas hepáticas, aminotranferasa, fosfatasa alcalina, así como los valores de la
bilirrubina total y de la bilirrubina directa, albúmina y el tiempo de protrombina.
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Un elevado valor de la albúmina puede sugerir un proceso crónico tal como una cirrosis o
un cáncer. Un valor normal es indicativo de un proceso más agudo como podría ser una
hepatitis viral o una coledocolitiasis. (2) Un valor elevado del tiempo de protrombina
implica la deficiencia de vitamina K o una severa disfunción hepatocelular. Lo anterior se
puede corroborar si tras la administración parenteral de vitamina K, el tiempo de
protrombina no se corrige (2).
Intrahepática
Hepatitis Viral
Hepatitis A,B,C y E
Virus Epstein-Barr
Citomegalovirus
Herpes simplex
Alcohol
Toxicidad asociada a Drogas
Predecible o dosis dependiente (Acetaminofén)
Impredecible o idiosincratica (Isoniazida)
Toxinas ambientales
Cloruro de vinilo
Té de Jamaica bush ( alcaloides de pirrolizidina)
Setas silvestres (Amanita phalloides o verna)
Enfermedad de Wilson
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
Nutrición parenteral total
Sepsis no hepatobiliar
Colestasis post operatoria
Síndrome paraneoplásico
Hepatitis Autoinmune
Extrahepáticas
Malignidades:
Colangiocarcinoma
Cáncer pancreático
Cáncer de la vesícula biliar
Benignidades
Coledocolitiasis
Colangitis esclerosante primaria
Pancreatitis crónica
Colangiopatía asociada al SIDA
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ICTERICIA NEONATAL
Todos los neonatos desarrollan niveles elevados de bilirrubinas séricas en un grado mayor o
menor, en la primera semana de vida. Esto es debido a una producción aumentada
(destrucción acelerada de eritrocitos), disminución del metabolismo de la bilirrubina
(insuficiencia transitoria de las enzimas hepáticas) y aumento de la reabsorción de la
bilirrubina (circulación enterohepática). (22)
ICTERICIA FISIOLÓGICA
La ictericia fisiológica tanto en el niño como en el adulto ocurre tanto por aumento de la
producción de los eritrocitos (hemólisis fisiológica) como por inmadurez fisiológica.
Habitualmente se inicia al 2º-3º día, prolongándose hasta el 7º-10º día. Suelen ser cifras
moderadas (< 15 mg %), manteniendo en todo momento buen estado general, no hay
alteraciones en el desarrollo, las heces y la orina tienen un aspecto normal y el hematocrito
es estable. No puede ser considerada fisiológica si dura más de 2 semanas (3 niños a
pretérmino) o si la BRD es mayor de 2 mg %.
Es debida a ciertos componentes de la leche materna humana. Se produce a partir del 3º-4º
día de lactancia, en todo momento el niño mantiene un buen estado de salud. (19) Los
valores de la bilirrubina indirecta son los principalmente afectados, sin sobrepasar
habitualmente los 20mg. No se afectan heces, orina ni hematocrito. Aunque tiende a
autolimitarse en 1-2 semanas, en ocasiones puede prolongarse 1-2 meses.
Tratamiento
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ICTERICIA EN NIÑOS MAYORES
Otras causas menos frecuentes: coledocolitiasis, crisis hemolíticas, fallo hepático agudo
(tóxicos, metabolopatías), neoplasias (hepatoblastoma y hepatocarcinoma) y Síndrome de
Gilbert. (20) En niños mayores de 5 días, nacidos a término y con diagnóstico de ictericia
fisiológica o inducida por lactancia materna, sólo precisarán ingreso para fototerapia si el
nivel de BRI es > 20 mg %. Si es inferior a dicha cifra se realizarán controles ambulatorios
para constatar su descenso progresivo. La exsanguinotransfusión se reserva para los casos
más severos. Para niños en período neonatal inmediato, pretérmino o de bajo peso
gestacional existen tablas específicas con las indicaciones de fototerapia y
exsanguinotransfusión. (20,21,22)
Bajo ciertas circunstancias, la bilirrubina puede ser tóxica para el sistema nervioso central
aún en recién nacidos a término. (22)
Kernicterus es un tipo de daño cerebral que causa parálisis cerebral atetoide 1 y pérdida de
la audición. También causa problemas de la visión y la dentadura, y a veces puede producir
retardo mental. En algunos recién nacidos, el hígado produce demasiada bilirrubina y como
consecuencia. la piel y la esclera del ojo del recién nacido se tornan amarillentos. (23)
Gran parte de los neonatos con ictericia se recuperan solos, si su piel está muy amarillenta,
podrían necesitar tratamiento de fototerapia. Si la fototerapia no disminuye los niveles de
bilirrubina del bebé, éste puede necesita una transfusión. (23)
Prematuridad
Los bebés nacidos antes de las 37 semanas, u 8 meses y medio, de embarazo pueden
contraer ictericia porque su hígado puede no estar totalmente desarrollado. El hígado
1
Parálisis cerebral atetoide: daño cerebral que causa movimiento incontrolable de la cara, el
cuerpo, los brazos y las piernas.
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inmaduro puede no estar en condiciones de eliminar tanta bilirrubina. De forma que, si
muchas células de la sangre se descomponen al mismo tiempo, el bebé puede ponerse muy
amarillento o incluso puede aparecer anaranjado. (23)
Grupo A.
Factor RH.
Grupo B.
Otros sub-grupos.
3. Infecciones:
4. Hemorragias internas:
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5. Causas metabólicas:
6. Causas obstructivas:
Hepatitis neonatal.
Atresia de vías biliares.
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
TRATAMIENTO
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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CIRROSIS
GENERALIDADES
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La cirrosis alcohólica suele caracterizarse por cicatrización fina y difusa, pérdida bastante
uniforme de hepatocitos y aparición de pequeños nódulos de regeneración. Ésta es solo una
de las múltiples consecuencias de la ingestión crónica de alcohol, y con frecuencia
acompaña a otros tipos de lesión hepática inducida por el alcohol. Las tres lesiones
hepáticas más importantes que induce el alcohol se denominan: 1) hígado graso alcohólico;
2) hepatitis alcohólica, y 3) cirrosis alcohólica. Estas alteraciones no se pueden encontrar
de forma aislada, y cada paciente puede presentar una combinación variable de todas ellas.
(2,3)
El hecho de que sólo del 10 al 15% de los alcohólicos presentan cirrosis sugiere que otros
factores pueden influir sobre el impacto del alcohol sobre el hígado. Las mujeres, como
grupo, parecen presentar lesión hepática inducida por alcohol, con niveles de consumo
menores que los varones, lo que sugiere un posible papel de factores hormonales en el
grado de susceptibilidad. El hígado graso alcohólico aparece en la mayoría de los grandes
bebedores, pero es reversible al interrumpir el consumo de alcohol y no se le considera
como precursor inevitable de hepatitis alcohólica o de cirrosis. (2,3,5,9)
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Tabla # 2. Riesgo Relativo para el Desarrollo de Enfermedad Hepática Alcohólica en
Diferentes Niveles del Consumo de Alcohol.
Enfermedad Hepática
Unidades semanales Cirrosis Alcohólica ______Alcohólica________
de alcohol * Hombres Mujeres Hombres Mujeres
>1 3.7 1.09 1.8 1.0
1-6 1.0 1.0 1.0 1.0
7-13 0.9 4.1+ 1.1 2.9+
+
14-27 1.6 3.1 1.4 2.9+
28-41 7.0+ 16.8+ 3.8+
7.3+ 42-69 13.0+
NR 5.9+
+
NR >70 18.1 NR 9.1+
NR
*Unidad significa de 10 a 12 g de alcohol (12 oz de cerveza, 4 oz de vino)
+Representa un riesgo elevado estadísticamente significativo para el desarrollo de enfermedad alcohólica
hepática. NR= No reportado.
Tomado de 9.
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Aunque la cirrosis alcohólica suele ser una enfermedad progresiva, el tratamiento adecuado
y la abstención absoluta del alcohol puede detener el avance de la enfermedad en la mayoría
de sus fases evolutivas y permitir una mejoría funcional. (2,3)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La cirrosis produce algunos rasgos peculiares de la causa (p. ej. el prurito en la cirrosis
biliar primaria) y complicaciones importantes: hipertensión portal con hemorragia de las
várices, ascitis o insuficiencia hepática que conducen a insuficiencia renal y coma.
Muchos pacientes con cirrosis son asintomáticos durante años. Otros presentan debilidad
generalizada, anorexia, calambres, malestar y pérdida de peso. En caso de obstrucción al
flujo biliar, destacan la ictericia, el prurito y los xantelasmas. La desnutrición es común,
secundaria a la anorexia con ingesta escasa, malabsorción de grasas y deficiencia de
vitaminas liposolubles causada por los efectos de la menor excreción de sales biliares. Es
posible que haya anormalidades menstruales (por lo general amenorrea), impotencia,
pérdida de la libido, esterilidad y crecimiento doloroso de las mamas en los varones. La
atrofia testicular puede ser consecuencia de alteraciones hormonales o del efecto tóxico del
alcohol sobre los testículos. En las mujeres pueden detectarse ocasionalmente signos de
virilización. En un 15 a 25% el síntoma de presentación es la hematemesis. (1,4)
En el 70% de los pacientes, el hígado está crecido, es palpable, firme si no es que duro,
nodular y puede predominar el lóbulo izquierdo. Las manifestaciones cutáneas consisten de
angiomas en araña (por lo general solo en la parte superior del cuerpo), eritema palmar,
tumefacción de las glándulas parótidas. En una etapa tardía se observan ascitis, derrame
pleural, esplenomegalia, hipotrofia muscular, edema periférico y lesiones equimóticas.
También se producen muy tardíamente encefalopatía caracterizada por reversión día-noche,
asterixis, temblores, disartria, delirio, somnolencia y finalmente coma, excepto cuando se
precipita por alguna agresión hepatocelular aguda o un episodio de hemorragia
gastrointestinal. (4)
Las manifestaciones clínicas del hígado graso alcohólico suelen ser mínimas o fatales por
completo, y el trastorno no se detecta hasta que otra enfermedad (a menudo también
relacionada con el alcohol) lleva al paciente a buscar asistencia médica. La hepatomegalia,
a veces algo dolorosa, puede ser el único hallazgo. La ictericia, la ascitis y los edemas sólo
se observan con grados más graves de afectación hepática.
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tercera parte de los pacientes. Los casos más graves pueden complicarse con ascitis,
edema, tendencia hemorrágica y encefalopatía.
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PRONÓSTICO
El factor más importante en la supervivencia a corto y largo plazo en los pacientes con
enfermedad hepática alcohólica es la abstinencia del alcohol. Los pacientes que se
recuperan de la hepatitis alcohólica y mantienen la abstinencia van a evidenciar una
continua mejoría en las secuelas clínicas y variables de laboratorio por un período de hasta
6 meses. El consumo continuado de alcohol es muy perjudicial, con un porcentaje de
supervivencia a 7 años de un 50% en aquellos pacientes que continúan tomando y de un
80% en los que lo dejan. (9)
TRATAMIENTO
A los pacientes se les debe hacer conciencia en el hecho de que no existe medicamento
alguno que proteja el hígado contra los efectos de un consumo continuado de alcohol.
De esta manera, el consumo de alcohol debe ser absolutamente prohibido. Un componente
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importante del cuidado de estos pacientes es estimularlos a ingresar en algún programa de
consejo sobre el alcoholismo.
Todos los medicamentos deben ser administrados con precaución a los pacientes con
cirrosis, especialmente aquellos eliminados o modificados a través de las vías de
metabolismo hepático o biliar. Particularmente, se debe tener el cuidado de evitar el uso de
drogas que vayan, directa o indirectamente a precipitar complicaciones de la cirrosis.
Corticosteroides
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esta enfermedad. Una explicación alternativa es el desarrollo de NFκ-B citotóxicos en
presencia del alcohol.
Ciertas líneas de evidencia clínica experimental en pacientes sugieren que el TNF puede
tener un papel crítico en la patogénesis de la lesión hepática asociada a la hepatitis
alcohólica. En apoyo a este concepto, las acciones biológicas del TNF-α incluyen fiebre,
neutrofilia e hipotensión, siendo estas manifestaciones clínicas también observadas en los
pacientes con hepatitis alcohólica aguda. La producción de TNF-α por parte de los
monolitos de la sangre periférica y de las células de Kupffer se encuentra aumentada en los
pacientes con hepatitis alcohólica, lo cual sugiere que estos pacientes podrían tener un
menor umbral para la liberación de TNF en presencia de endotoxinas.
Propiltiouracilo
Se ha evaluado la utilidad del propiltiouracilo en los pacientes con hepatitis alcohólica para
reducir el consumo hepático de oxígeno. Ésto debido a que la lesión hepática inducida por
el alcohol corre en parte por estrés oxidativo con ciertos oxidantes claves derivados de la
NADPH oxidasa y/o del citocromo P-450 2E1. Adicionalmente, la cantidad de algunos
antioxidantes, incluyendo la S-adenosil-L-metionina y el glutatión se encuentra reducida, lo
cual va exacerbar un desbalance entre oxidantes y antioxidantes.
GENERALIDADES
La cirrosis postnecrótica es la vía final común de muchos tipos de lesión hepática avanzada.
Las denominaciones cirrosis macronodular, posthepática y multilobulillar son sinónimos de
cirrosis postnecrótica. El nombre de cirrosis criptogénica se ha utilizado con el mismo
significado que el de cirrosis postnecrótica, pero debe reservarse para aquellos casos en los
que no se conoce la etiología de la cirrosis (aproximadamente el 10% del total de enfermos
cirróticos).
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La cirrosis postnecrótica se caracteriza morfológicamente por: 1) pérdida amplia y
confluente de hepatocitos; 2) colapso de la estroma y fibrosis que dan lugar a la aparición
de anchas bandas de tejido conectivo que engloban los restos de muchas tríadas portales, y
3) nódulos irregulares de hepatocitos en regeneración, cuyo tamaño varía desde el
microscópico hasta un diámetro de varios centímetros.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
En los enfermos con cirrosis de etiología conocida en los que se produce a progresión a la
fase postnecrótica, las manifestaciones clínicas son una continuación de las originadas por
el proceso patológico inicial. Generalmente, los síntomas clínicos están en relación con la
hipertensión portal y sus secuelas: ascitis, esplenomegalia, hiperesplenismo, encefalopatía y
hemorragia por várices esofágicas. Las alteraciones hematológicas y de las pruebas de
función hepática son similares a las observadas en otros tipos de cirrosis.
TRATAMIENTO
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De forma similar que en la hemocromatosis, la cirrosis puede ser desencadenada por la
quelación del cobre con D-penicilamina en la fase precirrótica. El desarrollo de la cirrosis
es generalmente más rápido y ocurre a edad más temprana que en la hemocromatosis. (5)
TRASTORNOS HEREDITARIOS
Déficit de α1-antitripsina
Síndrome de Fanconi
Galactosemia
Enfermedad de Gaucher
Enfermedades por depósito de glucógeno
Hemocromatosis
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Tirosinemia hereditaria
Enfermedad de Wilson
MEDICAMENTOS Y TOXICOS
Arsenicales
Isoniacida
Metotrexato
Metildopa
Anticonceptivos orales
Oxifenisatina
Maleato de perhexelina
Alcaloides pirrolidicínicos
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CIRROSIS BILIAR
GENERALIDADES
SIGNOS Y SÍNTOMAS
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un síntoma relevante y de aparición precoz. Al cabo de meses o años aparece ictericia y un
oscurecimiento parcial de las zonas expuestas de la piel (melanosis). Otras manifestaciones
clínicas precoces ponen de manifiesto el trastorno de la eliminación biliar: esteatorrea y
malabsorción de vitaminas liposolubles, que suelen facilitar la aparición de equimosis (por
déficit de vitamina K), dolor óseo debido a osteomalacia (déficit de vitamina D), que
aparece asociada de forma característica a osteoporosis, y ocasionalmente ceguera
nocturna (déficit de vitamina A) y dermatitis (posiblemente por déficit de vitamina E, de
ácidos grasos esenciales o de ambos). La elevación sostenida de los lípidos séricos,
especialmente del colesterol produce un depósito de lípidos alrededor de los ojos
(xantelasmas) o sobre articulaciones y tendones (xantomas). Otra forma posible de
manifestación va a ser los dedos en forma de “palillo de tambor”. Gradualmente a lo largo
de meses o años empeoran el prurito, la ictericia y la hiperpigmentación. En un momento
dado aparecen signos de deficiencia hepatocelular y de hipertensión portal, y se produce
ascitis. La evolución puede ser bastante variable. (1,2,3,5)
La presencia clínica de síndrome seco puede detectarse hasta en el 75% de los pacientes, y
hay manifestaciones serológicas de alteración autoinmune de la tiroides en el 25%. Otras
enfermedades cuya frecuencia está aumentada en la cirrosis biliar primaria son la artritis
reumatoide, el síndrome CREST, la esclerodermia, la anemia perniciosa y la acidosis
tubular renal. Con frecuencia, las alteraciones óseas constituyen un problema importante
durante el curso de la enfermedad. En tanto que la osteomalacia se debe a una reducción en
la absorción de vitamina D, la osteoporosis acelerada de este grupo de enfermos (la
mayoría de los cuales son mujeres posmenopáusicas) es aún más frecuente. (2,3,5)
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
Mientras que no existe un tratamiento específico para la cirrosis biliar primaria, el ursodiol
ha demostrado que mejora factores bioquímicos e histológicos y pueden mejorar la
supervivencia, particularmente la supervivencia sin transplante hepático. El ursodiol debe
ser administrado en dosis de 10 a 15 mg/kg por día, pero dosis más bajas a veces son igual
de efectivas en la reducción de la fosfatasa alcalina sérica y los niveles de aminotransferasa.
El ursodiol se debe administrar junto con las comidas y puede ser tomado en una única
dosis diaria. Los efectos secundarios son raros e incluyen intolerancia gastrointestinal
(sensación de llenura, indigestión) y salpullidos en la piel que son poco comunes. El
ursodiol posiblemente actúa reemplazando ácidos biliares hidrofóbicos producidos
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endógenamente con ursodeoxicolato, un ácido biliar hidrofílico y relativamente poco
tóxico.
GENERALIDADES
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas y signos de la cirrosis biliar secundaria son similares a los de la CBP. La
ictericia y el prurito suelen ser los rasgos predominantes. Además, son típicos la fiebre, el
dolor en el cuadrante abdominal superior derecho, o ambos, como reflejo de accesos de
colangitis o de cólico biliar. Las manifestaciones de hipertensión portal se producen sólo en
casos avanzados. (2)
TRATAMIENTO
• Hipertensión Portal
Definición y patología
La circulación portal es un sistema de baja presión (<10 mm Hg) formado por el drenaje
venoso desde las vísceras intraperitoneales, incluyendo el tracto gastrointestinal luminal,
vejiga y páncreas. Como el sistema venoso portal carece de válvulas, la resistencia al flujo
en cualquier punto situado entre el corazón y los vasos esplácnicos se traduce en la
transmisión retrógrada de un aumento de presión. (2,5)
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La hipertensión portal ocurre cuando la presión venosa portal excede a la presión en las
venas abdominales no portales (p. ej. vena cava inferior) en al menos 5 mm Hg; venas
colaterales del sistema portal aparecen por un esfuerzo para equilibrar presiones entre estos
dos sistemas venosos. Estas venas colaterales, o várices, se desarrollan más comúnmente
en el esófago y en el estómago proximal y pueden causar sangrados clínicamente
significativos. La hemodinámica portal también puede llevar al desarrollo de ascitis y
contribuye a la encefalopatía hepática. (5)
El aumento de las resistencias puede producirse a tres niveles diferentes en relación con los
sinusoides hepáticos: 1) presinusoidal; 2) sinusoidal, y 3) postsinusoidal. La obstrucción en
el compartimiento puede estar fuera de los límites anatómicos del hígado (p. ej. trombosis
de la vena porta) o en su interior pero en un nivel funcional a los sinusoides hepáticos, de
modo que el parénquima hepático no queda expuesto al aumento de presión venosa (p. ej.
esquistosomiasis). La obstrucción postsinusoidal puede localizarse también fuera del
hígado, en las venas suprahepáticas, la vena cava inferior, o bien, con menor frecuencia,
dentro del hígado.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
TRATAMIENTO
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la reducción de la presión portal y del riesgo de sangrado de várices esofágicas en pacientes
cirróticos. En este caso la reducción en la presión portal generalmente es pequeña.
TRATAMIENTO
La hemorragia por várices es una situación de emergencia que pone en peligro la vida del
paciente. La determinación rápida del volumen de sangre perdido y su reposición intensiva
para mantener el volumen intravascular son medidas prioritarias sobre la práctica de
exploraciones diagnósticas o de intervenciones más específicas para detener la hemorragia.
Es importante aportar factores de coagulación mediante la administración de plasma fresco
o congelado en aquellos pacientes con coagulopatía.
Alrededor de la mitad de los episodios de hemorragia por várices cesa espontáneamente,
aunque el peligro de nuevas hemorragias es muy elevado. El tratamiento médico de la
hemorragia aguda por várices se basa en el empleo de vasoconstrictores (vasopresina o
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somatostatina), el colapso de las várices mediante una sonda de balón en el esófago y la
esclerosis endoscópica de las várices (escleroterapia) o ligadura endoscópica de las várices
y bloqueo beta adrenérgico. La inyección intravenosa de vasopresina a una velocidad de
0.1 a 0.5 unidades por minuto produce una vasoconstricción generalizada que reduce el
flujo sanguíneo del árbol venoso portal. Se logra el control de la hemorragia hasta en el
80% de los casos, pero en más de la mitad de las ocasiones, la hemorragia recidiva al
reducir o suspender la administración de vasopresina. Además, el tratamiento con
vasopresina puede complicarse con diversos efectos colaterales graves, tales como isquemia
miocárdica y del aparato gastrointestinal, insuficiencia renal aguda e hiponatremia. Parece
que la administración simultánea de vasodilatadores, como nitroglicerina en infusión
intravenosa o dinitrato de isosorbide por vía sublingual, puede aumentar la eficacia de la
vasopresina y reducir sus complicaciones. La somatostatina es también un vasodilatador
esplácnico directo. En algunos estudios, este péptido, administrado en una dosis de choque
de 250 µg seguida de una infusión continua de 250 µg/hora, se ha mostrado tan eficaz como
la vasopresina. (2)
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diversos estudios indican que pueden ser útiles para reducir el riesgo de hemorragia
gastrointestinal alta recurrente en los enfermos con hipertensión portal. Además, el
tratamiento profiláctico con propanolol o nadolol en enfermos con várices grandes que
nunca han sangrado puede reducir la incidencia de hemorragia y prolongar la supervivencia.
Los enfermos con hipertensión portal en los que no haya contraindicaciones específicas
deben ser tratados con propanolol en las dosis necesarias para reducir la frecuencia cardiaca
en reposo en un 25%. En enfermos cirróticos, el propanolol puede prevenir también la
hemorragia recidivante que se produce a consecuencia de la hipertensión portal grave. (2)
• Esplenomegalia
• Ascitis
Patogenia
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hipertensión portal y a la subsiguiente disminución del volumen sanguíneo circulante
eficaz. De acuerdo con esta teoría, un descenso evidente en el volumen intravascular
(defecto de llenado) es detectado por el riñón, el cual responde reteniendo sal y agua. La
teoría del “rebosamiento” sugiere que la alteración fundamental consiste en una retención
de agua y sal por el riñón en ausencia de reducción de volumen. Se ha propuesto una
tercera teoría, la hipótesis de la vasodilatación arterial periférica, para explicar la
constelación constituida por hipotensión arterial y un aumento del gasto cardíaco junto con
concentraciones elevadas de sustancias vasoconstrictoras que se detectan habitualmente en
los enfermos con cirrosis y ascitis. Una vez más, se considera que la retención de sodio es
secundaria al llenado arterial insuficiente, pero éste sería consecuencia de un aumento
desproporcionado del compartimiento intravascular por vasodilatación arteriolar en lugar de
deberse a una disminución del volumen intravascular. De acuerdo con esta teoría, la
hipertensión portal origina vasodilatación arteriolar esplácnica que a su vez genera un
llenado insuficiente del espacio vascular arteriolar y un estímulo mediado por
barorreceptores del sistema renina-angiotensina, de la actividad del simpático y de la
liberación de hormona antidiurética.
(2)
Figura # 12. Múltiples factores implicados en le desarrollo de la ascitis. Los conceptos actuales sugieren
que el factor desencadenante puede ser la retención primaria de sodio (rebosamiento), la disminución del
volumen intravascular (llenado suficiente) o la vasodilatación arteriolar. Tomado de (2)
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Cuando la hipertensión portal es moderada, el trastorno hemodinámico sistémico
ocasionado por la vasodilatación arteriolar esplácnica se corrige a través de períodos
transitorios y clínicamente indetectables de retención renal de sodio y agua. El líquido
retenido por los riñones se mantiene en el compartimiento intravascular, aumenta el
volumen plasmático y el gasto cardíaco, rellena el árbol vascular arterial dilatado, suprime
los estímulos que activan los sistemas vasoactivos endógenos y normaliza la excreción renal
de sodio y agua. Estos trastornos se presentan en los pacientes con cirrosis hepática
compensada. Los pacientes cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal representan un
estadio más avanzado. En este momento el aumento del gasto cardiaco y del volumen
plasmático secundario a la retención renal de sodio y agua no es por más tiempo suficiente
para mantener la homeostasis circulatoria. La progresión de la enfermedad hepática
determina una vasodilatación arteriolar esplácnica más intensa y un aflujo de sangre al
territorio portal más alto, lo cual, por una parte, agrava el trastorno hemodinámica sistémico
y, por otra, aumenta la presión portal. Este último trastorno, junto con una más que
probable alteración al coeficiente de permeabilidad capilar, secundaria a la vasodilatación
arteriolar esplácnica, determina la extravasación del líquido en la cavidad peritoneal,
impidiendo que el líquido retenido en los riñones produzca una adecuada expansión del
volumen extravascular. (6)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Una ascitis masiva puede causar molestias abdominales inespecíficas y disnea, pero
cantidades menores suelen ser asintomáticas. En los casos avanzados el vientre está
distendido, el ombligo está plano o evertido. La exploración clínica diferencia
habitualmente la ascitis de la obesidad, la distensión gaseosa, el embarazo o los tumores
ováricos y otras manifestaciones intraabdominales, pero en ocasiones pueden requerirse
métodos de imagen o paracentesis diagnóstica.
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TRATAMIENTO
Figura # 13: Abordaje del paciente con ascitis [y peritonitis bacteriana espontánea (SBP)]. PMN,
leucocitos polimorfonucleares; TIPS, desvío portosistémico transyugular intrahepático; UNa, sodio
urinario; Uk, potasio urinario; BUN, urea nitrógeno sanguínea.
El reposo en cama y la restricción del sodio en la dieta son los pilares principales del
tratamiento. Una dieta con 800 mg de sodio (2 g de NaCl) es frecuentemente adecuada
para inducir un balance negativo de sodio y permitir la diuresis. La respuesta a la
restricción de sal se da más comúnmente en la ascitis de reciente desarrollo, en la
enfermedad hepática subyacente es reversible. Un factor predisponerte puede ser corregido,
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el paciente va a tener una alta excreción urinaria (>25 mmol/d) y una función renal normal.
La restricción de fluidos en aproximadamente 1000 mL/d hace muy poco en la ayuda a la
diuresis pero puede ser necesario para corregir la hiponatremia. Si la restricción de sal por
sí sóla falla en la producción de diuresis y pérdida de peso, se deben prescribir diuréticos.
Debido al papel del hiperaldosteronismo favoreciendo la retención de sal, la
espironolactona y otros diuréticos que actúen sobre el túbulo distal (triamtereno,
amilorida) son las drogas de elección. Estos agentes también se prefieren debido a su suave
acción y sus propiedades desplazantes del potasio. La espironolactona se administra
inicialmente en una dosis de 100 mg por día se aumenta según sea necesario en 100 mg/d
por cada varios días hasta una dosis máxima que no debe exceder los 400 mg/d. Se puede
obtener una indicación de la dosis mínima efectiva de espironolactona mediante un
monitoreo de las concentraciones de electrolitos en orina para un aumento en el sodio y una
caída en los niveles de potasio, reflejando la inhibición competitiva de la aldosterona. El
desarrollo de azotemia o hiperkalemia puede ser dosis limitante o hasta debido a una
disminución en la cantidad de este medicamento. En algunos pacientes, la diuresis no
puede ser iniciada a pesar de estar administrando las dosis máximas de agentes que actúen
sobre el túbulo distal (p. ej., 400 mg de espironiolactona) debido a la ávida absorción de
sodio por parte del túbulo proximal. En este caso, se deben agregar de forma cuidadosa al
régimen, diuréticos más potentes y de acción más próxima (furosemida, tiazida y ácido
etacrínico).
Los pacientes con cirrosis y ascitis pueden desarrollar peritonitis bacteriana aguda sin una
fuente primaria de infección obvia. Los pacientes con enfermedad hepática avanzada son
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abdominal de rebote. Sin embargo, los síntomas clínicos pueden ser mínimos, y algunos
pacientes manifiestan solamente ictericia o encefalopatía en ausencia de quejas
abdominales localizadas. Un conteo leucocítico en el fluido ascítico de más de 500
células/L (con una proporción de leucocitos polimorfonucleares de >50%) o más de 250
leucocitos polinmorfonucleares debieran sugerir la posibilidad de peritonitis bacteriana. La
presencia de más de 10,000 leucocitos por litro, múltiples organismos, o la inhabilidad para
mejorar después de una terapia por 48 horas sugieren que la peritonitis puede ser secundaria
una infección en alguna otra parte del cuerpo.
TRATAMIENTO
• Síndrome Hepatorrenal
GENERALIDADES
El síndrome hepatorrenal es una seria complicación en los pacientes con cirrosis y ascitis y
se caracteriza por azotemia severa con una ávida retención de sodio y oliguria en ausencia
de causas específicas de insuficiencia renal. La causa exacta para este síndrome aún no está
clara, pero parece que una alteración en la hemodinámica se encuentra envuelta. Los
riñones se encuentran estructuralmente intactos, y el análisis de orina y la pielografía
generalmente se encuentran normales. Hay indicaciones de que un desbalance en algunos
metabolitos del ácido araquidónico (prostaglandinas y tromboxano) podría jugar un papel
importante en la patogenia.
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
TRATAMIENTO
• Encefalopatía Hepática
GENERALIDADES
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aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica a algunas de estas sustancias
puede ser un factor adicional envuelto en la patogénesis de la encefalopatía hepática. (3)
Un aumento en el GABA del SNC va a reflejar una falla en la capacidad del hígado para
extraer eficientemente precursores de aminoácidos o para remover el GABA producido en
el intestino. En apoyo a ésto, también existe evidencia de que las benzodiacepinas
endógenas, que actúan a través del receptor del GABA, también pueden contribuir al
desarrollo de encefalopatía hepática. Esta evidencia incluye el aislamiento de 1,4
benzodiacepinas del tejido cerebral de pacientes con insuficiencia hepática fulminante, así
como la respuesta parcial observada en algunos pacientes y animales de experimentación
después de la administración de flumazenil, un antagonista de benzodiacepinas. Sin
embargo, el inconsistente efecto del flumazenil en los pacientes con encefalopatía, así como
potenciales errores metodológicos en la medición de benzodiacepinas endógenas, excluye la
atribución definitiva a que estas sustancias jueguen un papel en la patogénesis de la
encefalopatía hepática. El hallazgo de una ayuda directa a la cautivación del receptor
GABA por medio del amonio sugiere que varios de los factores mencionados anteriormente
pueden estar funcionando mediante una vía final común para producir la depresión
neuronal de la encefalopatía hepática. Finalmente, la observación de hipersensibilidad en el
ganglio basal por medio de imágenes de resonancia magnética en los pacientes cirróticos
sugiere que la deposición excesiva de manganeso también puede contribuir a la patogénesis
de la encefalopatía hepática. (3)
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Tabla # 3. Precipitantes más comunes de encefalopatía hepática
En los pacientes con encefalopatía aguda, las deficiencias neurológicas son completamente
reversibles a partir de la corrección de factores precipitantes y/o mejoramiento de la función
hepática, pero en los pacientes con encefalopatía crónica, las deficiencias pueden ser
irreversibles y progresivas. El edema cerebral frecuentemente se encuentra presente y
contribuye al cuadro clínico y a la mortalidad global en los pacientes con encefalopatía
aguda y crónica. (3)
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al paciente a extender sus brazos y flexionar sus manos. El asterixis no es específico,
también se presenta en pacientes con otras formas de enfermedad cerebral metabólica.
Desórdenes en el sueño con reversión de los ciclos sueño/despierto se encuentran dentro de
los primeros signos de la encefalopatía. Alteraciones en la personalidad, en el estado de
ánimo, confusión, deterioro en el cuidado personal y en la escritura, y somnolencia durante
el día son algunos de los signos clínicos de la encefalopatía. El “fetor hepaticus” es un olor
húmedo en el aliento y orina que se cree es debido a mercaptanos, puede notarse en
pacientes con estados variables de encefalopatía hepática. (3)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El clasificar las etapas de la encefalopatía hepática es generalmente útil para seguir el curso
de la enfermedad y para controlar la respuesta a la terapia. Una clasificación útil se
muestra a continuación. (3)
Tratamiento
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La absorción de amonio puede ser reducida mediante la administración de lactulosa, un
disacárido no absorbible que actúa como laxante osmótico. El metabolismo de la lactulosa
por las bacterias colónicas también puede resultar en un pH ácido que favorece la
conversión de amonio a amoniaco que es pobremente absorbido. Adicionalmente, la
lactulosa también puede minimizar la producción de amonio mediante sus efectos directos
sobre el metabolismo de las bacterias. En casos agudos, el jarabe de lactulosa se puede
administrar en una dosis de 30 a 60 mL cada hora hasta que se de la diarrea, luego la dosis
se ajusta (usualmente 15 a 30 mL tres veces al día) de manera que el paciente tenga de dos a
cuatro deposiciones aciosas por día. La
producción de amonio intestinal por parte de las bacterias puede también ser disminuido
con la administración oral de un antibiótico no absorbible como la neomicina (en
concentraciones de 0.5 a 1.0 g cada 6 horas). Sin embargo, aparte de su pobre absorción,
las concentraciones de neomicina en el torrente pueden causar toxicidad renal. Iguales
beneficios pueden ser alcanzados con antibióticos de amplio espectro como el metronidazol.
El uso de agentes como el levodopa, bromocriptiona, keto análogos de aminoácidos
esenciales y formulaciones intravenosas de aminoácidos ricas en especies de cadenas
ramificadas en el tratamiento de la encefalopatía aguda aún no se encuentra demostrado en
el beneficio del cuadro. El flumazenil puede tener algún papel en el manejo de la
encefalopatía hepática precipitada por el uso de benzodiacepinas, en caso de requerir terapia
inmediata. (3)
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• Otras Secuelas de la Cirrosis
Coagulopatía
Los pacientes con cirrosis frecuentemente demuestran una variedad de anormalidades en las
funciones coagulantes celular y humoral. La trombocitopenia puede resultar del
hiperesplenismo. En el paciente alcohólico, puede existir depresión directa de la médula
ósea debida al etanol. Una síntesis proteica disminuida puede llevar a una reducción en la
producción de fibrinógeno (factor I), protombina (factor II) y factores V,VII, IX y X. Una
reducción en los niveles de todos los factores excepto el V puede ser agravado por la
malabsorción concomitante del cofactor vitamina K debido a la colestasis. (3)
En la cirrosis, el factor VII es el primer factor que es eliminado, y debido a su corta vida
media, su reemplazo con plasma generalmente no corrige el elevado tiempo de protombina.
Estudios preliminares sugieren que el reemplazo selectivo con factor VII puede corregir el
tiempo de protombina en pacientes cirróticos. (3)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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LITIASIS BILIAR
GENERALIDADES
Los cálculos biliares están compuestos principalmente por colesterol, bilirrubina y sales de
calcio, con una pequeña cantidad de proteínas y otros materiales. En los países occidentales
el colesterol es el principal constituyente de más de tres cuartas partes de dichos cálculos.
(4)
Se distinguen dos tipos de litiasis biliar según su composición, cuya diferenciación no sólo
es importante desde el punto de vista epidemiológico y etiológico, sino también desde el
terapéutico:
• La litiasis de colesterol: representa más del 75% de los cálculos en los países
occidentales y está relacionada con anomalías del metabolismo de las sales
biliares y el colesterol.
• La litiasis pigmentaria: representa el 25% restante y está relacionada con
alteraciones del metabolismo de la bilirrubina. (3)
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Con respecto a la regulación del proceso de formación de cristales de colesterol
monohidratado se conoce que en la bilis de la vesícula con propiedades litogénicas (es
decir, propensa a la formación de cálculos) existe una sobresaturación de colesterol y una
nucleación relativamente rápida de los cristales. La interacción dinámica de las fuerzas a
favor y en contra de la nucleación y el crecimiento de cristales en la vesícula biliar
comprenden las acciones de proteínas y apoproteínas específicas, el contenido de mucina y
la estasis de la vesícula biliar. (1)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas y manifestaciones clínicas de este padecimiento son variables y van desde un
cuadro completamente asintomático hasta el íleo biliar.
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TRATAMIENTO
- Tratamiento quirúrgico:
La recomendación para realizar la colecistectomía está basada en la presencia de 3 factores:
(5)
- Tratamiento farmacológico:
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condiciones, el cálculo de colesterol se va disolviendo lentamente hasta que el tamaño
permite su expulsión.
Esto implica los siguientes condicionantes:
1 El tratamiento es efectivo únicamente en cálculos de colesterol (un 80% de
los casos). No lo es en cálculos de pigmentos biliares. La eficacia disminuye
mucho si el cálculo está calcificado.
2 La vesícula debe ser funcional y las vías biliares no deben estar obstruidas.
3 El tiempo de disolución es proporcional al tamaño del cálculo.
La forma tradicional de tratamiento es la administración de ácidos biliares. La introducción
en terapéutica de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (lovastatina, simvastatina,
etc.) ha proporcionado otro mecanismo para reducir la concentración biliar de colesterol. La
acción es aditiva con los ácidos biliares y se está experimentando con tratamientos
combinados.
En cualquier caso, la aplicación de la litotricia y el perfeccionamiento de las técnicas
quirúrgicas han obligado a replantearse el papel de la terapia farmacológica, que se emplea
ahora más selectivamente de lo que se solía hace unos años.
ACIDOS BILIARES
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Figura # 15. Abordaje de la colelitiasis. Tomado de Miño, G; Naranjo, A. Litiasis Biliar.
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el 50% de los pacientes vuelven a tener cálculos a los cinco años, pasado ese tiempo el
riesgo de recaída es muy inferior.
No existe tratamiento preventivo de las recurrencias, pero muchos casos son asintomáticos.
La repetición del tratamiento suele tener el mismo éxito que el inicial.
OTROS TRAMIENTOS
Colagogos
Son los medicamentos que estimulan la expulsión de la bilis retenida en la vesícula. Este
efecto se consigue provocando la relajación del esfínter de Oddi y/o estimulando la
contracción de la vesícula. Los colagogos pueden ser de acción directa (peptona, sulfato de
magnesio) o bien de acción indirecta (grasas), que inducen la liberación de la hormona
colecistocinina, contractora de la vesícula.
La peptona es una mezcla de polipéptidos y aminoácidos obtenidos por digestión de la
carne, merced a las enzimas pancreáticas y la pepsina.
El sulfato de magnesio relaja el esfínter de Oddi, seguido de una contracción de la vesícula
biliar, probablemente de carácter reflejo.
Coleréticos
Son los medicamentos que aumentan la producción de bilis. Tienen esta propiedad ciertos
ácidos biliares (dehidrocólico, etc.), extractos de plantas (alcachofa, boldo, fumaria) y
algunos productos sintéticos. Aunque las acciones colagoga y colerética son claramente
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evidenciables farmacológicamente, existen dudas sobre si realmente tienen aplicación
aprovechable en la práctica clínica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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HEPATITIS
GENERALIDADES
La hepatitis se caracteriza por ser un cuadro de necrosis focal o difusa a nivel de ácidos
hepáticos y consecuente inflamación hepática. La hepatitis puede ser aguda o crónica según
el agente etiológico. (1)
Algunos factores que puede causar hepatitis son: el uso de ciertos medicamentos como
la isoniazida, metildopa, ciertos virus, bacterias y parásitos (amebiasis, paludismo,
toxoplasmosis). (7)
Dentro de los virus que son capaces de ocasionar hepatitis están:
• Virus de la hepatitis A (HVA)
• Virus de la hepatitis B (HVB)
• Virus de la hepatitis C (HVC)
• Virus de la hepatitis D y E (HVD y HVE). (7) (Ver tabla # 2)
Todos los tipos de virus de hepatitis pueden ocasionar la enfermedad aguda, con la
aparición de síntomas y signos como anorexia, fatiga, ictericia. Sin embargo, en muchos
casos la enfermedad es asintomática. Es importante establecer el diagnóstico diferencial
con virus Epstein–Barr, el virus del herpes simple y el citomegalovirus, particularmente en
los pacientes inmunocomprometidos. (7)
SÍNTOMAS Y SIGNOS
La hepatitis se presenta ya sea como una afección leve con síntomas similares al resfriado,
así como una insuficiencia hepática fulminante. (1) En general, se definen tres etapas de la
enfermedad:
Estos síntomas aparecen, por lo general, dos semanas antes de la ictericia. (1,7) En la fase
temprana de la infección aguda pueden manifestarse exantemas, artritis, o enfermedad del
suero y en los fumadores el rechazo hacia el cigarro. (1,7)
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Fase ictérica: Después de 5 a 10 días se presenta ictericia clínica. La ictericia aparece en
la esclerótica o en la piel cuando se alcanzan concentraciones séricas superiores a los 2.5
mg/dl, aunque los niveles séricos pueden aumentar hasta los 20 mg/dl. (3,7)
HEPATITIS CRÓNICA
Es una reacción inflamatoria del hígado, con duración mayor a 6 meses, donde las con
concentraciones de aminotransferasas en suero son anormales. Además tiene datos
histológicos característicos. Los virus de la hepatitis que producen cronicidad son los de
tipo B, C, D. (7,13)
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Tabla # 5. Valores normales de enzimas hepáticas (7)
ALT 5 a 35 U/ L Aumentada
AST 5 a 40 U/L Aumentada
HEPATITIS VIRALES
HEPATITIS A
GENERALIDADES
La prevalencia de la hepatitis A es baja en zonas como América del Norte (Estados Unidos
y Canadá) y al noreste de Europa. En la zona del Caribe y al sureste de Europa, la
prevalencia es baja, mientras que en América del Sur y Centroamérica, en África, al sureste
Asia, Australia la prevalencia es alta. (6,9) (Ver mapa # 1)
El antígeno del virus se encuentra en el suero, las heces y el hígado durante la infección
aguda. El anticuerpo IgM se desarrolla al inicio de la infección aguda, específicamente una
semana después del establecimiento de los síntomas de la infección, por lo que funciona
como marcador de la infección aguda. A los 3 meses se observa la concentración máxima
de este anticuerpo, mientras que a los 6 meses la concentración disminuye totalmente.
(1,5)
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El anticuerpo IgG protector, conocido como anti- HVA, se mantiene toda la vida, es un
indicador de exposiciones anteriores y no señala una infección actual. (1,5)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Fase prodrómica: El inicio puede ser abrupto con síntomas generales como:
• Anorexia
• Fiebre
• Dolor abdominal
• Síntoma de vías respiratorias superiores (rinorrea, faringitis )
• Astenia
• Náusea
• Cefaleas
• Diarrea o estreñimiento
• Sensación de malestar
• Artralgias, mialgias
• Malestar general mialgias, artralgias
• Vómito
• Fotofobia. (1,7)
Antes del desarrollo de los síntomas ocurre un pico de eliminación fecal del virus (HVA).
(5)
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Tabla # 6 . Características de los virus de hepatitis.
Fuente: Isselbacher, K.J.; Braunwald, E.; Wilson, J. 1994. Harrison: Principios de Medicina Interna. 13ava Edición
HEPATITIS B
GENERALIDADES
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• Pacientes de hemodiálisis
• Personas con trastornos de la coagulación que requieren productos sanguíneos.(2)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Fase prodrómica:
El inicio es insidioso con la aparición de síntomas generales de la hepatitis como:
• Anorexia
• Afecciones de vías respiratorias superiores (rinorrea, faringitis )
• Astenia
• Náuseas
• Vómito
• Cefaleas
• Diarrea o estreñimiento
• Sensación de malestar
• Artralgias, mialgias
• Malestar general, mialgias, artralgias
• Fotofobia. (1,7)
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La hepatitis crónica por virus B afecta principalmente a hombres. Además, puede ser una
consecuencia de la hepatitis aguda. En la fase inicial hay presencia de antígenos Anti-HBc,
en un 70% de los pacientes y antígenos HBeAg y DNA, lo que implica replicación. (7)
HEPATITIS C
GENERALIDADES
Se sabe actualmente que el virus de la hepatitis C (VHC) causa la mayoría de los casos de
la entidad que se denominaba antes hepatitis noA-noB (NANB) postransfusionales o
esporádicas. También está implicado en muchos casos de hepatitis crónica, cirrosis
criptogénica y carcinoma hepatocelular no relacionado con el VHB.
La hepatitis crónica C ofrece muy escasa tendencia a la remisión espontánea y, cuando ésta
ocurre, no siempre es definitiva puesto que puede reactivarse después de un período más o
menos prolongado de quiescencia. La transición a la cirrosis se produce en una proporción
sustancial de los pacientes con hepatitis crónica C, que parece incrementarse a medida que
se prolonga la enfermedad. (16)
La infección se adquiere con mucha frecuencia a través de la sangre, ya sea por transfusión
o por uso de fármacos i.v. Puede haber transmisión sexual y vertical de la madre al
lactante. La prevalencia de la hepatitis C, entre pacientes con hepatitis fulminante oscila
entre el 24 y el 44 %. Muchos de estos pacientes presentan formas de hepatitis fulminantes
de inicio tardío con mortalidad importante. (16)
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El VHC se asocia con crioglobulinemia mixta esencial, porfiria cutánea tarda (alrededor de
un 60-80% de los pacientes con porfiria tienen el VHC, sin embargo, sólo unos pocos
pacientes con VHC desarrollan porfiria) y quizá glomerulonefritis, además otros trastornos
inmunitarios. Los mecanismos por los cuales esto sucede son inciertos. Adicionalmente,
hasta un 25% de los pacientes con hepatopatía alcohólica albergan también el VHC, no
estando claras las razones de esta frecuente asociación. (17)
La mayoría de los casos de hepatitis C son subclínicos, incluso en el estado agudo. La
infección tiene una incidencia de cronicidad (alrededor de un 75%) muy superior a la de la
hepatitis B; por esta razón, la hepatitis C se descubre a menudo por la detección fortuita del
anti-VHC en personas aparentemente sanas. Muchas personas son portadoras crónicas del
VHC y tienen, a menudo, ya hepatitis crónica subclínica o incluso cirrosis. La prevalencia
varía con la geografía y otros factores epidemiológicos (17)
TRATAMIENTO
La dosis es de 3 a 6 millones de U tres veces por semana, durante 3 a 6 meses, con lo que
se observa una disminución en los casos típicos del nivel de ARN del virus y mejora las
pruebas de función hepática y la histología del hígado en el 10 al 25% de los pacientes.
Los efectos adversos comprenden fiebre, escalofríos, debilidad y mialgia, que en los casos
típicos comienzan de 7 a 10 horas después de la primera inyección y duran hasta 12 horas.
Sin embargo, la dosis más baja utilizada contra el VHC conduce a menos efectos adversos
graves, sin embargo, se ha descrito empeoramiento de la hepatitis. (17,18)
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Lamentablemente, estos efectos benéficos se mantienen al interrumpir el tratamiento sólo
en una proporción relativamente reducida de los pacientes con buena respuesta inicial. No
se ha logradon identificar todavía los factores que determinan una respuesta favorable y
duradera al tratamiento con interferón. Una aplicación subcutánea de 3 millones de
unidades de interferón α-2b tres veces por semana, durante tres meses, se acompaña de una
cifra aproximada de un 50% en la normalización de las enzimas hepáticas, la desaparición
del RNA viral en plasma y la mejoría en el cuadro histopatológico. El tratamiento
prolongado por 12 meses incrementa la posibilidad de normalización sostenida de los
valores de enzimas hepáticas (16,18)
OTROS TIPOS
El virus de la hepatitis D es un virus defectuoso que sólo aparece en forma conjunta con el
virus de hepatitis B. Su prevalencia varía según la zona geográfica (cuenca del
Mediterráneo, Oriente Medio, algunos países de Sudamérica). (1,12)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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11. Carey Ch, Lee H, Woeltje K. Manual Washington de Terapéutica Médica. Masson
Pp. 381-85
12. Gonzalez M, Lopera W, Arango A. Fundamentos de terapéutica. Corporación para
investigaciones biológicas. Colombia.
13. Lacy C, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook 2001-
2002. 8 ed Edición Internacional. American Pharmaceutical Association. Lexi
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Barcelona, España
15. Beers, M y Berkow, R. El Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento. 1999.
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