Kepada Yth.

Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan proses telaah untuk

memperoleh persetujuan etik (ethical approval) atas protokol penelitian
kami:

Nama Peneliti Utama/Ketua

Peneliti
NIM / NIP

Keperluan Penelitian Karya Tulis

Ilmiah/Skripsi/Tesis/Disertasi/Penelitian
Risbinakes/Mandiri/Penelitian yang didanai

Judul Penelitian

Rancangan Penelitian

Tempat Penelitian

Subjek Penelitian

Pembimbing/Promotor

Sebagai pertimbangan:

1. Saya menyatakan bahwa kegiatan penelitian (pengambilan data)

belum/sedang berjalan atau telah selesai.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

………………, ………………………

Pemohon,

………………………………………..