HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA

I.- ANAMNESIS
Fecha:…………………………….. Hora:…………………………. Sala:…..…………………… Cama:………………………
1.- Filiación:
a) Nombre y apellido: …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) Edad: ……………….. c) Sexo: ………………………………….. d) Estado Civil: ………………………………………….
e) Ocupación: …………………………………………………………………………………………………………………………………
f) Procedencia y residencia actual: ......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
g) Grado de instrucción: ………………………………………………………………………………………………………………….
h) Idioma: ………………………………………………………… i) Religión: ………………………………………………………….
j) Fuente de información: ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.- Motivo de internación: ……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.- Enfermedad Actual: ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.- Antecedentes personales no patológicos: ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.- Antecedentes personales patológicos:
a) Antecedentes de la Infancia: ……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b) Antecedentes Quirúrgicos: …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c) Antecedentes Traumáticos: …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
d) Antecedentes Alérgicos: ……………………………………………………………………………………………………………..
e) Antecedentes Farmacológicos: ……………………………………………………………………………………………………
f) Tuberculosis: …………………………………… Chagas: …………………………….. Diabetes: ……………………………
Hipertensión Arterial: …………………………………………………………………… Otros: …………………………………
6.- Antecedentes Patológicos Familiares:
a) Padre: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Madre: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
c) Hermanos: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
d) Hijos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e) Esposo/a: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
f) Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7.- Antecedentes Gineco-Obstétricos:
a) Inicio de relaciones sexuales: ………………………………………………………………………………………………………
b) FUM y Características: ………………………………………………………………………………………………………………..
c) Gesta: ……………………………………… Para: ……………………………………………. Abortos: ………………………….
Cesárea: ……………………………………………………….. Nacidos vivos: ………………………………………………………..
d) Métodos Anticonceptivos: ………………………………………………………………………………………………………….
e) Menopausia: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
f) Quirúrgicos: …………………………………………………………………………………………………………………………………
II.- EXAMEN FISICO.
1.- Examen físico general:
a) examen neurológico básico y estado general: …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b) Actitud: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Biotipo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
d) Facies: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
e) Estado Nutricional
Talla: …………………………………………………. Peso: …………………………………………. IMC: …………………………….
f) Piel, Mucosas y Faneras: ……………………………………………………………………………………………………………..
g) Tejido celular Subcutáneo: ………………………………………………………………………………………………………….
h) Sistema osteo mioarticular: ………………………………………………………………………………………………………..
Signos vitales: PA: ………………………… T°: ……………………… FR: …………………………. SaO2: ………………………
 P: ……………………………………………
2.- Examen físico regional:
a) Cráneo:
Ojos: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nariz: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oídos: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Boca: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) Cuello:
Inspección: …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Palpación: …………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………….
Auscultación: ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
c) Tórax:
Región posterior:
Inspección: …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Palpación: …………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………….
Auscultación: ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
Región anterior:
Inspección: …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Palpación: …………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………….
Auscultación: ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
Soplos: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………
d) Abdomen:
Inspección: …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Palpación: …………………………………………………………………………………………………………………….......
 ………………………………………………………………………………………………………………………….
Percusión: ………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Auscultación: ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
e) Región lumbar:
Inspección: …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Palpación: …………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………….
Percusión: ………………………………………………………………………………………………………………………….
f) Región ano – perineal: …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
g) Región inguino – genital: …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
h) Extremidades:
Superiores: …………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Inferiores: …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………......
i) Examen neurológico: ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
III.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
IV.- DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
V.- CONSENTIMIENTO INFORMADO:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….